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王魯群主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 血液科 腰腿痛是中老年人常見的到醫(yī)院就診的原因之一。隨著年齡的增長，骨骼出現(xiàn)退行性改變，導致骨質增生或骨質疏松，這是中老年人腰腿痛最常見的原因。正因如此，出現(xiàn)腰腿痛時，一方面中老年人往往不夠重視，常常是自服一些止痛、補鈣的藥物而延遲就醫(yī)；另一方面醫(yī)生在接診時，也容易忽視對誘發(fā)腰腿痛少見病因的深究，導致誤診誤治。骨髓瘤即是少見的病因之一。骨髓瘤又稱多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma,MM）是一種漿細胞的惡性疾病。這種惡性轉化的漿細胞，一方面無節(jié)制的增生，廣泛的浸潤，另一方面分泌單一的、無功能的免疫球蛋白（稱為M蛋白），在抑制正常漿細胞增殖，分泌功能性免疫球蛋白的同時，導致廣泛的骨質破壞、血液粘稠、血鈣升高和腎功能損害等一系列不良后果，同時由于機體免疫功能下降，易出現(xiàn)反復感染。骨髓瘤多見于中老年人，屬中老年疾病，男性患者常多于女性患者。在我國高峰發(fā)病年齡在45~55歲，小于30歲者極為罕見。在人群中的發(fā)病率約為0.6~0.9/10萬人口，約占全部惡性腫瘤的1%，占造血系統(tǒng)惡性腫瘤的10%。與其他腫瘤一樣，骨髓瘤的病因尚不明確，總的來說是多因素參與、多基因作用、多步驟轉化所造成的結果，既有外在因素，如長期接觸有害物質，放射線及病毒感染等，又有遺傳物質可能發(fā)生突變等內在因素。骨髓瘤早期的表現(xiàn)多種多樣，常由于缺乏特征性的表現(xiàn)，而容易造成誤診或漏診。骨痛是本病的主要表現(xiàn)之一，疼痛的程度輕重不一，最初往往是間斷性的輕度疼痛，隨著疾病的發(fā)展，逐漸演變成持續(xù)性的嚴重疼痛，最常見的骨痛部位是腰骶部，其次為胸肋骨和四肢長骨。若骨痛突然加劇，需警惕可能發(fā)生了病理性骨折。除骨痛和病理性骨折外，還常見多發(fā)的骨骼腫物，好發(fā)部位是胸肋骨、鎖骨、頭顱骨、鼻骨、下頸骨等扁骨系統(tǒng)。除了骨骼的表現(xiàn)以外，貧血是骨髓瘤另一種常見的癥狀，絕大多數(shù)患者在整個病程中會出現(xiàn)輕重不一的貧血，部分患者正是由于貧血癥狀而首次就珍。反復感染也是常見的表現(xiàn)之一，尤其是肺炎球菌感染引起的肺炎多見，其次是泌尿系感染，多見于女性患者。也常出現(xiàn)病毒感染，如帶狀皰診，周身性水痘等。感染是由于正常的免疫球蛋白生成減少，致使機體免疫力下降，致病菌乘虛而入。此外，有些患者因得不到及時的診治，而發(fā)生腎臟功能損害，這是由于一種被稱為輕鏈的物質在骨髓瘤時過多的生成，其質量較小而由腎臟過濾、排泄并會重新吸收，導致腎臟受損，加之骨質破壞造成血鈣升高、血液粘稠，又會加重對腎臟的損害，因此，嚴重者會出現(xiàn)急性腎功能衰竭，危及患者的生命。正是由于骨髓瘤的表現(xiàn)無特征性，而首發(fā)的表現(xiàn)可以僅僅是不明原因的腰腿痛、貪血、反復的肺部感染，甚至是在健康查體時發(fā)現(xiàn)不明原因的血沉快、蛋白尿等，加之臨床醫(yī)生對本病的認識和警惕不足，造成本病的誤診率高達60%以上，常被誤診為腰椎退行性變、腰肌勞損、慢性腎炎、營養(yǎng)性貧血、老年性肺炎等而久治不愈。因此，中老年人出現(xiàn)不明原因的上述表現(xiàn)時，需考慮本病的可能性，應盡早到醫(yī)院就醫(yī)，進行必要的檢查，如血液生化、免疫球蛋白測定、骨髓穿刺及骨骼的影像學檢查等，以盡早明確診斷，及早治療。一旦被確診骨髓瘤，患者本人應保持樂觀的情緒，豎立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)生制定系統(tǒng)的治療計劃，并盡可能嚴格按照計劃進行治療，患者家屬應照顧好患者的飲食起居，協(xié)助醫(yī)生做好患者的思想工作，提高患者的生活質量。在疾病的早期，鼓勵患者進行適當?shù)慕洺Ｐ曰顒?，但需避免受傷，預防感冒，保持口腔等個人衛(wèi)生。骨痛限制活動時，可給予鎮(zhèn)痛藥物治療，必要時也可局部放療止痛。對已發(fā)生腰椎等病理性骨折的患者，應臥床限制活動，睡鋪有軟墊的硬木板床，防止脊柱彎曲過度引起骨折加重而損傷脊髓。對于貧血較重者可輸血以改善患者的一般情況，已出現(xiàn)肺部感染者，應盡早選用有效抗生素控制感染?；熓潜静〉闹饕委熓侄?，新的化療藥物的臨床應用和用藥方法的改進使得本病的療效不斷提高。包括單一藥物的治療和各種藥物的聯(lián)合化療，雖可取得臨床緩解，但化療很難達到根治的目的。近幾年隨著蛋白酶體抑制劑硼替佐米（萬珂），免疫調節(jié)劑沙利度胺（反應停）和雷利度胺的臨床應用，顯著的改善了骨髓瘤患者的療效、無進展生存和總生存期，為骨髓瘤患者帶來了長期生存的希望。在化療的基礎上序貫應用沙利度胺、雷利度胺和干擾素等生物反應調節(jié)劑，以及萬珂的維持治療，緩解期可以獲得進一步的延長。造血干細胞移植（俗稱骨髓移植）是乞今為止有可能根治本病的有效方法，包括異體（同基因、異基因）和自體造血干細胞移植，前者的要求較高（如年齡小于55歲，有配型相合的供體等），危險性較大，但有治愈的可能；后者的風險性較小，但移植后復發(fā)率較高，療效有限。目前已經有許多針對不同靶點的新藥在進行臨床試驗，初步的結果已顯示出令人振奮的療效。相信，隨著醫(yī)學科學技術的不斷發(fā)展和進步，人類最終會戰(zhàn)勝骨髓瘤，還患者一個燦爛的明天。2011年09月12日
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鄭紅光主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎內科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 發(fā)病時間：兩年，不能干體力活！全身表現(xiàn)為：行走困難，全身骨頭疼痛，睡不著覺！ 在北京301醫(yī)院初步診斷！ 了解到你這里也能治這個病，想聽聽你的見解?。?！沈陽軍區(qū)總醫(yī)院腎內科鄭紅光：這個疾病的主要治療還是對癥，防治離子紊亂和骨病等問題，但是切記監(jiān)測要跟得上。患者：非常感謝鄭大夫，在百忙當中能給我回復！我想問一下鄭大夫：讓您給診斷一下！怎么聯(lián)系您呢？謝謝！沈陽軍區(qū)總醫(yī)院腎內科鄭紅光：經過我們的努力檢查，患者已經診斷清楚，原發(fā)病為多發(fā)性骨髓瘤，目前已經開始化療。祝早日康復！鄭紅光。2011年08月16日3980
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陳寶安主任醫(yī)師 東南大學附屬中大醫(yī)院 血液內科 一 多發(fā)性骨髓瘤的基礎知識1什么是多發(fā)性骨髓瘤？發(fā)病原因是什么？多發(fā)性骨髓瘤是一種起源于血液系統(tǒng)中漿細胞的惡性增殖性腫瘤。骨髓瘤細胞在骨髓內克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破壞；同時骨髓瘤細胞分泌大量單克隆免疫球蛋白，過多的免疫球蛋白輕鏈隨尿液排出，稱為本周蛋白尿，大量單克隆免疫球蛋白又抑制了正常的多克隆免疫球蛋白的合成，易造成感染。常伴發(fā)貧血，腎功能損害和骨髓外漿細胞瘤。關于骨髓瘤確切的發(fā)病機制尚不明確，但隨著各種生物技術的發(fā)展，人們對骨髓瘤的發(fā)病機制的認識也有了進步。骨髓瘤的發(fā)病可能與基因突變導致的染色體異常有關。2多發(fā)性骨髓瘤會傳染么？雖然在部分骨髓瘤患者中發(fā)現(xiàn)了某些基因的異常，但這些異常大多為后天突變而得，所以一般不會傳染給他人或后代。3多發(fā)性骨髓瘤分哪些型？是如何區(qū)分的？根據(jù)多發(fā)性骨髓瘤細胞分泌的單克隆免疫球蛋白的不同，可以把多發(fā)性骨髓瘤分為以下8型：IgG型，IgD型，IgA型，IgE型，IgM型，輕鏈型，雙克隆型和不分泌型。其中輕鏈型又根據(jù)分泌的輕鏈的種類分為κ，λ型。IgG，IgA，輕鏈型，IgD型較多見。4多發(fā)性骨髓瘤致命么？得了還能活多久？多發(fā)性骨髓瘤目前仍是一種不可治愈的疾病，但自從自體干細胞移植成功應用于多發(fā)性骨髓瘤患者以來，療效及生存期有了較大的改善。自20世紀90年代末免疫調節(jié)藥特別是21世紀蛋白酶體抑制藥成功在骨髓瘤患者中的應用，顯著提高了總體的長期生存。多發(fā)性骨髓瘤是一種異質性疾病，不同的患者對治療的反應，并發(fā)癥的發(fā)生和生存期均有很大差別。生存期變化很大，短者僅生存數(shù)月，長者可存活10年以上。5哪些人易患多發(fā)性骨髓瘤？我國多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病率約為1/10萬，低于西方工業(yè)發(fā)達國家（約4/10萬），發(fā)病年齡多在50—60歲之間，40歲以下者較少見，男女之比為3:2。故相對而言，老年人、特別是有腫瘤家族史或腫瘤易感因素（如特殊職業(yè)）者易患多發(fā)性骨髓瘤。6特殊職業(yè)是否會引起多發(fā)性骨髓瘤？已經證實電離輻射是急性髓細胞白血病的危險因素，但沒有證據(jù)表明慢性低劑量輻射暴露對多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病的作用。在現(xiàn)代工業(yè)保護和嚴格的規(guī)章制度下，職業(yè)輻射暴露不太可能明顯增加多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)生。對有機溶劑，除草劑和其他化學制劑的調差研究也未能發(fā)現(xiàn)其對骨髓瘤發(fā)病的作用。7多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病機制MM的多種多樣的臨床表現(xiàn)是由于惡變克隆漿細胞無節(jié)制地增生，浸潤及其分泌的大量單克隆免疫球蛋白所引起：瘤細胞在原發(fā)部位骨髓的過度增生，導致骨髓造血功能抑制;瘤細胞廣泛浸潤可累及淋巴結，脾臟，肝臟，呼吸道及其他部位，引起受累組織器官的功能障礙：瘤細胞分泌的一些因子引起溶骨性病變及相關的癥狀;瘤細胞分泌的大量單克隆免疫球蛋白出現(xiàn)于血中引起血液黏度增高及凝血因子功能障礙，而過量輕鏈自腎臟排泄引起腎臟損害，輕鏈沉積于組織器官造成淀粉樣變性損害，而同時正常多克隆漿細胞增生和多克隆免疫球蛋白合成受到抑制，使機體免疫力減低，易招致繼發(fā)感染。二 多發(fā)性骨髓瘤的檢查/診斷1多發(fā)性骨髓瘤如何診斷需結合骨髓涂片檢查中的骨髓瘤細胞百分比、血或尿中的M蛋白量、X線檢查的溶骨性損害等指標結合患者臨床表現(xiàn)進行診斷。一般骨髓中漿細胞增多(>30%)、血或尿中的M蛋白量分別大于35g/L或1g/24h、X線檢查有溶骨性損害即應考慮多發(fā)性骨髓瘤的診斷。4多發(fā)性骨髓瘤的臨床分期標準臨床分期反映病程的早晚，而MM病程的早晚主要取決于患者體內骨髓瘤細胞的總數(shù)量(瘤負荷)，當瘤細胞數(shù)量有限時不引起臨床癥狀，患者可無察覺，稱臨床前期，此期一般為1～2年，少數(shù)病例的臨床前期可長達4～5年或更長時間，當瘤細胞總數(shù)量≥1×1011時，開始出現(xiàn)臨床癥狀，隨著瘤細胞數(shù)量增加，病情逐漸加重，當瘤細胞數(shù)量增至相當大時將導致死亡。5多發(fā)性骨髓瘤的病理分型(1)IgG型：最常見，約占MM的50%左右，此型具有MM的典型臨床表現(xiàn)(2)IgA型： IgA型約占MM的15%～20%，除具有MM的一般表現(xiàn)外，IgA易聚集成多聚體而引起高黏滯血癥，易有高鈣血癥和高膽固醇血癥等特點，(3)輕鏈型：其單克隆免疫球蛋白是單克隆κ鏈或單克隆λ鏈，而重鏈缺如，此型約占MM的15%～20%，此型瘤細胞常分化較差，增殖迅速，骨骼破壞多見，腎功能損害較重。 (4)IgD型：、約占MM的8%～10%，除具有MM的一般表現(xiàn)外，尚具有發(fā)病年齡相對較年輕，髓外浸潤，骨質硬化病變相對多見等特點。 (5)IgM型：、少見，僅占MM的1%左右，除具有MM的一般臨床表現(xiàn)外，因其分子量較大(分子量950000)且易形成五聚體而使血液黏滯性增高，故易發(fā)生高黏滯綜合征是其特點。 (6)IgE型：、此型罕見(7)雙克隆或多克隆型：此型少見，僅占MM的1%以下(8)不分泌型：此型約占MM的1%，患者有骨髓中漿(瘤)細胞增生顯著，骨痛，骨質破壞，貧血，正常免疫球蛋白減少，易發(fā)生感染等MM的典型臨床表現(xiàn)，但血清中無M成分，尿中無單克隆輕鏈(尿本-周蛋白陰性)，7多發(fā)性骨髓瘤的鑒別診斷本病誤診率很高，患者可因發(fā)熱，尿改變，腰腿疼被誤診為呼吸系統(tǒng)感染，腎炎，骨病而延誤病情。遇到老年患者有腎臟損害的同時還有骨骼疼痛或與腎功能不全并不平行的貧血時（腎性貧血與腎功能不全程度平行），應進行有關骨髓瘤的檢查。腰痛是多發(fā)性骨髓瘤的主要癥狀之一，常是患者求醫(yī)的主訴之一，可能選擇普外科，骨科就診。常被誤診為腰肌勞損，腰椎結核，骨質疏松等疾病，應注意鑒別，此外還應與反應性漿細胞增多癥，意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）及其他產生M蛋白的疾病如慢性感染，慢性肝病，自身免疫性疾病鑒別。8多發(fā)性骨髓瘤的X線檢查X射線檢查在本病診斷上具有重要意義，本病的X射線表現(xiàn)有下述4種：①彌漫性骨質疏松：脊椎骨，肋骨，盆骨，顱骨常表現(xiàn)明顯，也可見于四肢長骨，②溶骨性病變：呈多發(fā)性圓形或卵圓形，邊緣清晰銳利似穿鑿樣溶骨性病變是本病的典型X射線征象，常見于顱骨，盆骨，肋骨，脊椎骨，偶見于四肢骨骼，③病理性骨折：最常見于下胸椎和上腰椎，多表現(xiàn)為壓縮性骨折，其次見于肋骨，鎖骨，盆骨，偶見于四肢骨骼，④骨質硬化：此種病變少見。三 多發(fā)性骨髓瘤的治療1多發(fā)性骨髓瘤的主要治療方法化療是本病的主要治療手段，新化療藥物的應用和用藥方法的改進是近年來本病療效提高的關鍵因素。對于年齡65歲，體質虛弱或自身選擇等原因不能接受干細胞移植的病人，血Cr>176mmol/L者推薦VAD，TD，PAD，DVD方案。對于血Cr造成的，為安全起見，應進行排除骨髓瘤的相關檢查。十五、老人貧血當心多發(fā)骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤典型的臨床表現(xiàn)有骨痛、貧血、腎功能損害和感染等。貧血的發(fā)生率在初診患者達70%，隨著疾病的進展，幾乎所有患者最終均出現(xiàn)貧血。多發(fā)性骨髓瘤所致貧血通常也是正細胞正色素性貧血，其主要原因為大量的骨髓腔被骨髓瘤細胞侵占紅系生成受抑、腎功能受損、化療引起的骨髓抑制及伴發(fā)的自身免疫性溶血、出血等。老年人在檢查時如果發(fā)現(xiàn)了貧血，不能忽視，認為僅僅是牙口不好，營養(yǎng)不良造成的，應警惕是否是骨髓瘤細胞抑制了紅細胞的生成。六 多發(fā)性骨髓瘤的護理一、多發(fā)性骨髓瘤飲食指導多發(fā)性骨髓瘤患者由于機體免疫功能降低和蛋白質的大量丟失，加之化療時胃腸反應大，消化吸收功能差，進食量少易出現(xiàn)營養(yǎng)失衡，低于機體需要量，導致機體抵抗力進一步下降。因此，應補充高蛋白、高熱量、高維生素、易消化軟食或半流質，就餐前多征求患者對飲食的要求，盡量予以滿足。保持飲食新鮮可口，注意色、香、味，促進患者食欲，并做到少量多餐，避免堅硬、刺激性食物。防止長期臥床而消化不良，產生腹脹，影響食欲。經常予以腹部按摩以增加腹肌肌力，減少腹脹、便秘、尿潴留發(fā)生。二、多發(fā)性骨髓瘤護理問題及措施1.疼痛護理：多發(fā)性骨髓瘤患者被迫體位，骨骼疼痛，應給予關心，向病人解釋疼痛的原因，遵醫(yī)囑給予止痛藥，及時有效的止痛。骨質疏松時限制運動量，不能用猛勁；骨折時某些部位需要制動。2.軀體移動障礙：患者因骨質疏松、胸腰椎破壞性壓縮、壓迫骨髓導致癱瘓，病人采取被動體位長時間臥床時，一定要做好受壓部位按摩，防止褥瘡和血栓的發(fā)生；也要注意生活護理，協(xié)助病人洗漱、進食、大小便、個人衛(wèi)生、打電話與朋友、家人聯(lián)系等。3.預防感染：患者長期臥床易引起墜積性肺炎，給予拍背、更換臥位。囑患者深呼吸，保持室內空氣新鮮，經常對室內消毒，保持清潔。每日3餐后做口腔護理，清除口腔內食物殘渣，預防口腔感染?；颊甙l(fā)熱后，給予物理降溫，溫水擦浴。囑其多飲水，必要時給予消炎痛栓治療。4.骨折護理：夾板固定觀察末梢血運良好，局部無破潰，囑其適當活動。為防止骨折，病人睡硬板床，忌用彈性床。5.排便護理：長期臥床，胃腸蠕動慢，床上排便不適應，排便比較困難，所以要定時排便，保持良好的排便習慣。6.心理護理：患者長期臥床，被受折磨，出現(xiàn)焦慮、失眠、憂郁、易怒、孤獨、怕被家人丟棄。家人和醫(yī)護人員應主動與患者接觸，倍加關愛和照顧，消除陌生感、孤獨感，經常與患者溝通，使其保持良好心理狀態(tài)。三、多發(fā)性骨髓瘤預后和轉歸多發(fā)性骨髓瘤的預后，未經治療的病人中位生存期位6個月，化療后的中位生存期為3年。經綜合治療后中位生存期可達到5-10年，甚至更長。生存期與年齡，分型，分期以及治療措施有關。患者年齡大于60歲是其預后不良的影響因素，高齡患者預后不佳。外周血循環(huán)中出現(xiàn)骨髓瘤細胞和骨髓骨髓瘤細胞過多是多發(fā)性骨髓瘤的危險因素，腫瘤負荷過重的患者預后不佳。四、多發(fā)性骨髓瘤的康復指導1.生活調理飯前、飯后、睡前、晨起清潔口腔，保持良好的口腔衛(wèi)生。勞逸結合，尤其中老年人，注意不要過度勞累，保持心情舒暢。MM病人易出現(xiàn)病理性骨折，故應注意臥床休息，避免負重等勞動或運動。經常坐浴，保持肛周衛(wèi)生，防止感染。2.飲食調理應食用清潔食物，防止感染。飯前便后應洗手，保持良好的飲食衛(wèi)生習慣，勿吃生冷和過期食品，遵醫(yī)囑使用止瀉藥又助消化藥。鼓勵多飲水，每日飲水量在1500ml以上，以補充水分，利于毒素排泄。尿量多時，囑病人多食用含鉀的食物，如橘子汁、蘋果汁等。進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，增加營養(yǎng)，提高機體抵抗力。3.心理調理多與患者溝通，使其建立對抗疾病的信心。對患者保持熱情而真誠的態(tài)度，了解和掌握患者的心理狀態(tài)，有針對性地、耐心細致地做好心理疏導，使患者調整心態(tài)，保持樂觀情緒，面對現(xiàn)實，提高生存質量。五、多發(fā)性骨髓瘤預防與調理多發(fā)性骨髓瘤目前還不能治愈，應重視對其的預防工作。首先應加強環(huán)保意識，改善工作環(huán)境。經常應用殺蟲劑和除草劑的農民及某些職業(yè)工人，因工作環(huán)境污染，可能成為MM的高發(fā)人群，因此社區(qū)和企業(yè)的領導人及社區(qū)醫(yī)務工作者應把這部分人的防護工作作為工作的重點，不僅應加強環(huán)境保護意識，還應制定出切實可行的措施。其次應預防病毒感染，HHV-8和EBV感染尚不易預防，但針對丙型肝炎病毒和HIV感染可采取的措施是:堅持用一次性注射器和針頭，防止通過針刺等方式經血傳播，加強病毒傳播方式等知識的宣傳教育等。發(fā)現(xiàn)可疑感染者，應及時送醫(yī)院檢查、隔離和治療。最好應時刻保持對多發(fā)性骨髓瘤的警覺，早期診斷、早起治療。老年人出現(xiàn)了骨痛、貧血、發(fā)熱等骨髓瘤的癥狀應及時就診，給予正確的治療。六、多發(fā)性骨髓瘤的日常護理多發(fā)性骨髓瘤患者骨骼受到明顯破壞，容易發(fā)生骨痛和骨折。日常生活中，應給予關心，防止碰撞，發(fā)生骨折。某些患者被迫臥床，被動體位，一定要做好生活護理，保持個人衛(wèi)生?；颊唛L期臥床易引起墜積性肺炎，給予拍背、更換臥位?；颊唛L期臥床，容易產生心理問題，家人應對患者充分關系、愛護，消除患者的恐懼和孤獨感，使其保持樂觀的心情。七、多發(fā)性骨髓瘤的康復指導八、多發(fā)性骨髓瘤的預防與調理九、多發(fā)性骨髓瘤的家庭護理十、多發(fā)性骨髓瘤的康復指導十一、多發(fā)性骨髓瘤的飲食療法2011年08月16日16640
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張翼鷟主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 張工程師平時工作十分繁忙，經常加班加點。近半年來自覺全身不適，經常出現(xiàn)腰背酸痛，以為是勞累過度所致，吃一點止痛藥對付對付。近1個月來疼痛難忍，到醫(yī)院一檢查，發(fā)現(xiàn)腰椎壓縮性骨折，原因居然是多發(fā)性骨髓瘤。醫(yī)生告訴他，這種疾病的自然病程為6個月到1年，經治療后生存期明顯可延長或達到長期“帶病生存”。 多發(fā)性骨髓瘤是血液系統(tǒng)惡性腫瘤的一種，是骨髓的漿細胞惡性增生產生的疾病，50-60歲中老年男性中最多見，發(fā)病率占所有腫瘤的1%，占血液腫瘤的10%。此外，血液系統(tǒng)惡性腫瘤還有各類白血病和惡性淋巴瘤?！霭l(fā)現(xiàn)骨髓瘤的蛛絲馬跡目前大眾包括醫(yī)生對多發(fā)性骨髓瘤的認知度普遍偏低，誤診誤治率較高，當中老年人出現(xiàn)骨痛、貧血、蛋白尿、反復感染、手腳麻木等癥狀時，他們往往在骨科、內科、外科等就診，診斷不明時耽誤治療時間。多發(fā)性骨髓瘤病程進展較慢，起病隱匿，最早期患者無任何癥狀。隨病情發(fā)展一些典型癥狀開始顯現(xiàn)：1.骨痛：最常見的早期癥狀，最易侵犯人體的扁骨，如顱骨、肋骨、胸骨、脊椎及四肢長骨的近側端，疼痛部位以腰部最多見，其次為胸肋、四肢。最初發(fā)病時，疼痛時好時壞，疼痛可為間發(fā)性或游走性，疼痛部位不固定，之后逐漸加重呈持續(xù)性疼痛，骨骼局部多有壓痛，少數(shù)病人的胸骨、肋骨可摸到包塊。2.全身廣泛性骨質疏松、骨折： 骨折多發(fā)生在不負重的部位，常有幾處骨折同時發(fā)生。X光片檢查有助于早發(fā)現(xiàn)和早診斷。3.貧血：由于瘤細胞可抑制骨髓正常造血，90%的病人有貧血表現(xiàn)，并可出現(xiàn)血小板減少，出現(xiàn)出血傾向，以皮膚黏膜出血較多見，嚴重時可見內臟及顱內出血。4.肺和泌尿系統(tǒng)反復感染：瘤細胞破壞骨髓機能，還會引起機體免疫功能下降，使身體易受細菌、病毒感染。最常見的是細菌性肺炎、泌尿系感染反復發(fā)作，病毒感染表現(xiàn)為反復發(fā)作的帶狀皰疹。5.腎功能損害：超過半數(shù)的病人尿中有蛋白、紅細胞、白細胞，有的還會出現(xiàn)慢性腎功能衰竭、高磷酸血癥、高鈣血癥、高尿酸血癥等。6.晚期病人出現(xiàn)肝、脾、淋巴結腫大，骨髓瘤細胞全身浸潤，壓迫脊神經根或侵犯腦、脊髓時，可引起感覺異常、視力下降、復視、嗜睡，甚至肢體癱瘓。骨髓瘤還可引起微循環(huán)障礙，患者會出現(xiàn)頭暈、手足麻木等，嚴重者可導致昏迷?！鰴z查和診斷1. 蛋白電泳：有典型的改變。2.肝生化檢查：球蛋白異常升高。3.骨穿：骨髓涂片中找到大量骨髓瘤細胞，骨髓象有明顯改變，例如增生減低活躍或明顯活躍。4．骨骼X線照相：骨骼因瘤細胞吞噬出現(xiàn)邊緣整齊的穿鑿樣改變。如果上述的情況出現(xiàn)2個以上，結合臨床表現(xiàn)就可以診斷?！霾荒芨蔚删徑?. 全身、廣泛、多部位的病變多采用聯(lián)合化療，適當使用激素。2. 造血干細胞移植：目前自體骨髓細胞體外凈化技術采用兩次移植的方式，能明顯延長患者的生存時間。異體的干細胞移植由于費用高、風險大，目前醫(yī)生不推薦使用。3. 分子靶向治療、蛋白酶體抑制劑、砷劑、免疫治療等多種方法的綜合治療，使患者的治療緩解率明顯提高，生存期明顯延長。當中年人發(fā)現(xiàn)有可疑癥狀時，應在排除常見疾病后，考慮多發(fā)性骨髓瘤的可能性，到正規(guī)醫(yī)院血液科進行相關檢查，及早明確病因，及早治療。經過早期的合理治療，絕大多數(shù)患者都能明顯延長生存期，有患者已“帶病生存”十余年，至今狀況良好。2011年07月04日7681
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徐文江主任醫(yī)師 廊坊市中醫(yī)院 血液科 多發(fā)性骨髓瘤（MM）是以漿細胞惡性增生，分泌單克隆免疫球蛋白，并伴有正常免疫球蛋白減少以及廣泛溶骨病變和骨質疏松為特征的腫瘤。本病多見于中老年人，故西醫(yī)治療模式，不主張大劑量化療，以常規(guī)化療為主要手段，一般情況下，化療持續(xù)一年，患者進入平臺期，此時疾病無進展，但繼續(xù)化療可繼發(fā)MDS 或急性白血病，不繼續(xù)化療會復發(fā)，致使重新治療。還有一些患者在初治過程中仍發(fā)生疾病進展，或盡管處于穩(wěn)定狀態(tài)，但對誘導治療無反應，繼用原方案仍發(fā)生疾病進展者，稱為原發(fā)耐藥；還有一些患者漿細胞快速增長，不斷復發(fā)，造成惡化，生存期縮短。鑒于上述情況，如何有效的控制病情，使MM 及早進入平臺期，且較長時間處于穩(wěn)定狀態(tài)，是臨床重點研究的問題。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)有些患者常規(guī)化療并不能有效的控制漿細胞及減輕骨損害和骨痛癥狀，采取中西醫(yī)結合方法利用個體化療方案殺傷骨髓瘤細胞的同時，采用益氣解毒補腎活血中藥，協(xié)同化療作用控制漿細胞的反彈，使之穩(wěn)定在平臺期，并有效地控制溶骨病變，促使成骨細胞的產生，使骨病癥狀得以緩解。同時解毒活血中藥還可抑制促骨髓瘤細胞生長因子，從另一個途徑使止痛細胞分化生長，同時具有免疫調節(jié)作用。通過治療大部分患者可獲得長期緩解，并能迅速控制骨痛等癥狀，使患者生存質量得到提高。 一、中醫(yī)病因病機: 由于古今認識的差異以及多發(fā)性骨髓瘤臨床表現(xiàn)的多樣化，至今中醫(yī)對本病的認識尚不夠統(tǒng)一，綜合諸醫(yī)家的論述，一般認為本病多屬中醫(yī)“腰痛”、“骨痹”、“虛勞”等范疇。其病因病機主要由于六淫、飲食、情志、房勞等因素使陰陽氣血失調，臟腑虧損，致氣血失和，痰瘀互結，熱毒內蘊而成。痰瘀搏結，痹阻經絡，經脈筋骨失于濡養(yǎng)而致骨痹、周身痛；老年人腎精虧虛，或病久氣血不足，肝腎失調，臟虛毒瘀，故腰痛、貧血；熱毒內蘊，耗傷氣血亦可致發(fā)熱、貧血。 二、中醫(yī)診斷要點: （一）臨床表現(xiàn) 多發(fā)性骨髓瘤早期癥狀不明顯，有的甚至無自覺癥狀，當出現(xiàn)癥狀時，其臨床表現(xiàn)也是多種多樣，常見的有： 1、骨骼疼痛：為多發(fā)性骨髓瘤最主要的癥狀。疼痛程度一般由輕到重，初起為間歇性微痛，隨著病情的進展而發(fā)展為連續(xù)性劇痛。疼痛部位以腰背部脊椎為最多，其次為胸肋、四肢。少數(shù)患者可無疼痛，而較多患者以骨骼疼痛為首發(fā)癥狀。疼痛的突然加劇常發(fā)生了病理性骨折。 2、骨骼腫物：多在扁骨，尤以胸骨、肋骨、頭顱骨、下頜骨等處多見。 3、發(fā)熱：多發(fā)性骨髓瘤患者常有不同程度的發(fā)熱。部分病人以此為首發(fā)癥狀，但多數(shù)為晚期表現(xiàn)，主要由于機體免疫缺損，感染引起。 4、貧血：多發(fā)性骨髓瘤約1／3病人有頭暈、心悸、乏力、消瘦等貧血癥狀，有的以此為首發(fā)癥狀。 5、出血：少數(shù)病人可出現(xiàn)消化道、牙齦、鼻腔、皮膚出血?；蛟陆涍^多，也有以出血為首發(fā)癥狀。 6、共他：本病晚期可出現(xiàn)消化、呼吸、泌尿、神經等系統(tǒng)的癥狀和惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、咳嗽氣短、截癱、大小便失禁等。 （二）實驗室檢查 1、紅細胞及血紅蛋白均低于正常值，約90%的患者有不同程度的貧血，1／3患者血紅蛋白＜7g%；血涂片可見到中晚細胞。 2、白細胞減少，約40%的患者白細胞低于正常值。 3、紅細胞沉降率＞20mm／h. 4、骨髓穿刺涂片檢查骨髓象內骨髓瘤細胞一般＞1.0%.少數(shù)患者不易檢出，當臨床高度懷疑本病時，應進行多部位穿刺，因腫瘤的分布并不均勻。 5、白蛋白和球蛋白比例常倒置。 6、血清蛋白電泳常在r或β部位出現(xiàn)高峰，這些高峰所代表的球蛋白稱之為M成份。 7、尿檢查表現(xiàn)為蛋白尿、鏡下血尿，具有一定特異性意義的是尿中可有凝溶蛋自（本周蛋白）。 8、x線檢查表現(xiàn)為多發(fā)性圓形或橢圓形穿鑿樣溶骨性病變，周圍無骨膜反應、多見于顱骨、盆骨、肋骨和脊椎，骨質疏松，常發(fā)生病理性骨折。 總之，本病診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，其中骨髓象內的骨髓瘤細胞＞10%，x線檢查有溶骨性損害，血清蛋白電泳M蛋白，尿凝溶蛋白陽性具有決定性意義。 三、中醫(yī)辨證治療： 本病臨證，首當辨別虛實，虛責之肝腎、氣陰，實則熱毒、痰凝、血瘀、絡阻。臨床往往虛實夾雜，當分清孰輕孰重，決定補腎、益氣養(yǎng)陰，解毒、化痰、祛瘀、通絡等藥物用藥多少及用量大?。黄浯文I虛的辨證中，多以腎陰虛為主，伴有陽虛者，治療本陰中求陽原則，補腎益陰同時佐溫陽散寒藥物，肝腎同源，治療中應兼補肝陰、調肝氣、補肝血；再次解毒化痰祛瘀藥物，有一定的毒性及付作用，臨證當根據(jù)病人的體質情況，佐益氣、健脾藥物。 1、瘀熱阻絡證： 主證：胸脅疼痛，腰痛尤甚，輕則俯仰不便，重則痛劇而活動受限，面色黧黑，或萎黃無澤，發(fā)熱口干。舌質紫暗，舌苔黃膩或薄苔，脈象細數(shù)或弦。 治法：補益肝腎、活血通絡。 方藥：芍藥二白湯加減（《中醫(yī)雜志》1981，5：26） 赤芍15g，白芍15g，桃仁9g，制狗脊15g，炒續(xù)斷15g，補骨脂9g，白花蛇舌草30g，雞血藤30g，公英15g，徐長卿15g，炒桑枝12g，川石斛9g，膽南星5g，炒谷芽12g. 熱甚加蛇莓、連翹，痛甚加炙乳沒、延胡索、地龍等。 分析：本方主要由補益肝腎強筋骨、活血通絡而止痛以及清熱解毒抗腫瘤三方面藥物組成，其中狗脊、續(xù)斷、補骨脂補益肝腎，強壯筋骨；赤芍、白芍、丹參、桃仁、雞血藤、炒桑枝、徐長卿活血祛瘀，通絡止痛；白花蛇舌草，公英清熱解毒，并抗腫瘤；輔以膽南星清火化痰、專治痰入經絡所引起的各種證候，并有抗腫瘤作用；石斛、谷芽則生津和胃。主要功效為補益肝腎、活血通絡，意在標本兼顧而治療多發(fā)性骨髓瘤本虛標實之證。 2、氣陰兩虛證： 主證：面色少華，頭暈乏力，心悸氣短，自汗盜汗，口干而渴，或有潮熱，骨痛酸軟，腰酸肢腫，舌質淡紅，苔少乏津，或舌胖苔薄，脈象細弦。 治法：益氣養(yǎng)陰，補益肝腎。 方藥：黃芪枸杞湯加減（《遼寧中醫(yī)雜志》1986，12：19） 黃芪30g，北沙參30g，狗脊12g，枸杞子12g，續(xù)斷12g，生地15g，熟地15g，）川石斛15g，麥冬15g，補骨脂15g，白蒺藜15g. 分析：主方重用黃芪、北沙參而益氣養(yǎng)陰，石斛、麥冬助北沙參養(yǎng)陰生津而止渴；生熟地、枸杞子補血滋陰而善肝益腎；狗脊、續(xù)斷、補骨脂益腎而強筋骨；白蒺藜平肝疏肝而除暈。 3、熱毒熾盛證： 主證：高熱不解，口干氣促，鼻衄齒衄，骨骼疼痛，舌絳起刺，脈象細數(shù)。 治法：清營泄熱、涼血解毒。 方藥：涼血解毒湯加減（《中醫(yī)雜志》1981，（5）：26） 鮮生地30g，鮮茅根（去芯）30g，涼膈散15g（包煎），全瓜蔞12g，炒丹皮9g，赤芍9g，銀花9g，連翹9g，大青葉9g，知母9g，人中黃5g. 分析：本方由涼膈散合犀角地黃湯加減而成，涼膈散清熱解毒，瀉火通便，通過下的手段而達清的目的，能瀉上中二焦之邪火，清胸膈之熾熱；犀角地黃湯中的犀角，雖藥效頗佳，但價格昂貴而貨源日少，故棄而不用，改用鮮茅根、大青葉與生地、丹皮、赤芍合用，清熱解毒，涼血散瘀；輔以銀花、連翹、知母、人中黃，增強清熱解毒的功效，全瓜蔞化痰散結，潤腸通便，兼抗腫瘤。 附：為了提高療效，在臨床上一般多采取化療與中醫(yī)藥結合的方法進行治療多發(fā)性骨髓瘤。 1、化療期間應用中醫(yī)藥配合化療： 化療期間配合中醫(yī)藥治療，此法可增強化療的效果，減少化療的毒付作用，恢復骨髓造血功能，提高免疫機能，此階段中醫(yī)治療以補氣陰、健脾為主，活血化痰為輔，基本處方為：太子參、黃芪、女貞子、枸杞子、五爪龍、金鵲根、靈芝、絞股藍、浙貝、丹參、當歸、半夏、生苡仁、山甲珠?；蚺浜峡鄥Ⅺ|、六神丸、犀黃丸等。 2、化療后間歇期配合中藥治療： 有些病人化療期間胃腸反應較大，不宜服用中藥，應在骨髓恢復后積極配合中藥治療，此期間中藥的作用旨在不間斷的打擊骨髓瘤細胞，消滅殘存的骨髓瘤細胞，不讓其死灰復燃。此階段中醫(yī)藥以解毒祛瘀為主，益氣養(yǎng)陰補腎為輔，基本處方為：白花蛇舌草、豬殃殃、水紅花子、狗舌草、冬凌草、鱉甲、三七、全蝎、桃仁、紅花、西洋參、黃芪、女貞子、旱蓮草、麥冬、天冬、炒杜仲、川牛膝、薏苡仁、生山藥。并可配合反應停、維甲酸、干擾素等應用。 3、中醫(yī)藥治療多發(fā)性骨髓瘤并發(fā)癥： （1）骨痛、骨質疏松：病機為腎虛邪毒瘀阻，經脈失養(yǎng)所致，治以補腎解毒祛瘀、強筋壯骨。用藥原則：偏于腎陽虛者應選用溫腎補陽之品，如補骨脂、鹿角霜、狗脊、細辛、杜仲、巴戟天；偏于腎陰虛者應選用滋陰補腎瀉熱之品，如生熟地、龜板、鱉甲、枸杞子、女貞子、石斛、青蒿、白薇；兩種類型均可加用強筋壯骨之品，如千年健、川斷、桑寄生、五加皮、鹿含草。還應加入化痰活血通絡之品，如僵蠶、膽南星、全蝎、穿山甲、地鱉蟲、姜黃、五靈脂、牛膝、骨碎補、血竭、馬錢子等。 （2） 蛋白尿：其病機為脾腎虧虛、封藏失職所致，治以調補脾腎、益氣固攝。常用藥物：人參、黃芪、紫河車、肉蓯蓉、巴戟天、菟絲子、桑椹子、枸杞子、懷山藥、山芋肉、蓮子、金櫻子、玉米須等，脾氣健運，統(tǒng)攝有權，腎氣充沛，精關得固。若蛋白尿經久不消，纏綿難愈，可加用三七、益母草、白芨等。伴有血尿者，可加白茅根、藕節(jié)、仙鶴草、茜草、苧麻根；伴尿素氮、肌酐升高可加滑石、車前草、扁蓄、石葦、大黃、土茯苓、澤蘭等。 徐文江 廊坊市中醫(yī)醫(yī)院血液科副主任中醫(yī)師，電話：139306290222010年02月24日14046
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黃仲夏主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 血液與腫瘤科 ——中國全科醫(yī)學,2004,7(8):546-547.100020 首都醫(yī)大附屬朝陽醫(yī)院血液科 黃仲夏 陳世倫多發(fā)性骨髓瘤為發(fā)生于B淋巴細胞的惡性漿細胞病。好發(fā)于中老年，但近年發(fā)病率有增高及發(fā)病年齡有提前趨勢。病因與發(fā)病機制不清楚?？赡芘c電離輻射、慢性抗原刺激、EB病毒或卡氏肉瘤相關的皰疹病毒感染誘發(fā)C-MYC、N-RAS或K-RAS或H-RAS等癌基因高表達有關。也可能與一些細胞因子有關。IL-6為多發(fā)性骨髓瘤的生長和分化因子。溶骨性病變的發(fā)生可能與IL-1、IL-6、TNF等溶骨因子有關[1]。本病誤診率很高，患者可因發(fā)熱、尿改變、腰腿痛被誤診為呼吸系統(tǒng)感染、腎炎、骨病而延誤病情[1]。在診治中應予足夠重視。一．易誤診的一些臨床表現(xiàn)[2]： （一）感染由于正常免疫球蛋白減少，異常免疫球蛋白增多但無免疫活性；白細胞減少、貧血及放化療等影響正常免疫功能，故易于反復感染?；颊呖梢园l(fā)熱作為首發(fā)癥狀就診。易發(fā)生上感、肺炎等呼吸道感染或泌尿系統(tǒng)感染，女性患者更易于發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。在病程晚期，感染是致死的主要原因之一。故對于中老年患者反復發(fā)生感染，不應僅局限于抗感染治療，應在抗感染治療的同時，積極尋找是否有原發(fā)病。若患者合并有骨痛、貧血、出血等應考慮到本病的可能。 （二）骨髓瘤骨病 骨痛和溶骨性骨質破壞是本病的突出臨床表現(xiàn)。骨痛部位以腰背部最多見，其次為胸骨、肋骨和下肢骨骼。 由于本病患者常有嚴重骨質疏松，常在稍用力或不經意情況下即可發(fā)生病理性骨折，可造成的機械性壓迫引起神經系統(tǒng)癥狀，嚴重者造成截癱。若截癱時間過久即使經過有效治療，患者也很難恢復行走，極大地影響患者的生存質量。 也可出現(xiàn)骨骼腫物，瘤細胞由骨髓向外浸潤骨質、骨膜及臨近組織形成腫塊。 局限于一個部位的孤立性漿細胞瘤較少見，最終可演變?yōu)槎喟l(fā)性骨髓瘤。 X線檢查在本病診斷中具有重要意義。陽性病變部位主要在顱骨、骨盆、肋骨、脊椎骨，也可見于四肢骨。典型表現(xiàn)為以下三種：①穿鑿樣溶骨性病變，為多發(fā)性類圓形透亮區(qū)，為本病的特殊X線表現(xiàn)。以顱骨、骨盆最易發(fā)現(xiàn)。②彌漫性骨質疏松。③病理性骨折，最常見于下胸椎及上腰椎，也見于肋骨等處。對疑似病例可行核磁共振檢查以明確溶骨性病變的部位。患者可因骨痛或腰腿痛不予重視，或就診于骨科，被誤診扭傷、骨折、骨結核或骨腫瘤而延誤病情。故對于中老年患者嚴重骨質疏松或發(fā)生骨折的患者，在診斷時應考慮到本病。注意查血免疫球蛋白和血清蛋白電泳等以早期明確診斷。（三）骨髓瘤腎病腎臟病變?yōu)楸静〕Ｒ姸匾牟∽儭ＥR床表現(xiàn)以蛋白尿最常見，其次為血尿。晚期可發(fā)展為慢性腎功能不全或尿毒癥，為本病致死的主要原因之一。國外研究發(fā)現(xiàn)，MM腎病患者在病理上腎小球病變較輕，而小管-間質病變嚴重，故患者臨床上很少出現(xiàn)高血壓。骨髓瘤腎病由多種因素所致，輕鏈蛋白尿對腎小管的損傷和輕鏈在腎小球的沉積引起的淀粉樣變是主要原因，此外骨髓瘤細胞浸潤、高血鈣、高尿酸血癥等也參與發(fā)病。免疫分型與腎損害關系密切，輕鏈型腎損害率最高。患者可因血尿或蛋白尿就診于腎科或中醫(yī)科，被誤診為腎炎等而長期得不到有效治療，使病情進展至晚期或發(fā)展至尿毒癥。故對于中老年患者長期蛋白尿、血尿不能明確診斷者，應及時作腎活檢、骨髓穿刺或骨髓、血免疫球蛋白和血清蛋白電泳等骨髓瘤相關檢查。二．診斷與鑒別診斷：由于本病患者早期可無骨痛、貧血或血常規(guī)、尿常規(guī)改變，診斷主要依據(jù)以下三方面實驗室檢查[1]：（一）診斷標準：1．骨髓漿細胞>10%，并有異常漿細胞（骨髓瘤細胞主要為原始漿細胞或幼稚漿細胞）或組織活檢證實為骨髓瘤細胞；2．血清中出現(xiàn)大量單克隆免疫球蛋白（單克隆免疫球蛋白可在血清蛋白電泳的γ區(qū)或β區(qū)或α2區(qū)出現(xiàn)一窄底高峰，又稱M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgD>2.0g/L，IgE>2.0g/L，IgM>15g/L，或尿單克隆免疫球蛋白輕鏈（即尿本周氏蛋白）>1.0g/24h；3．無其他原因的溶骨性病變或廣泛骨質疏松。對于有條件的醫(yī)院應進一步作下列檢查：（1）免疫分型：用患者骨髓進行檢查，CD10、CD19、 CD20等B細胞標記單抗、 CD38 、CD138漿細胞標記單抗表達增高。（2）細胞遺傳學檢查：多表現(xiàn)為14q+、del（14）、t（11；14）；（3）β2微球蛋白：血或尿中均可升高，為預后不良的因素。特別是血的含量，不受腎功能的影響。（二）分型：在臨床上，根據(jù)血清中M成分的特點可把本病分為IgG、IgA、IgD、IgE、IgM、輕鏈型、雙克隆型和不分泌型等8種類型，其中以IgG型最常見，其次為IgA型。（三）鑒別診斷：、1．反應性漿細胞增多癥：見于結核、傷寒、自身免疫病等，一般骨髓漿細胞不超過10%，且均為成熟漿細胞。2．其他產生M蛋白的疾?。郝愿尾 ⒆陨砻庖卟?、惡性腫瘤如淋巴瘤等可產生少量M蛋白。3．意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）：血清中M蛋白低于30g/L，骨髓中漿細胞低于10%，無溶骨性病變、貧血、高鈣血癥和腎功能不全。M蛋白可多年無變化。約5%的患者最終發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤。4．骨轉移癌：多伴成骨形成，溶骨性缺損周圍有骨密度增加，且血清堿性磷酸酶明顯升高。有原發(fā)病灶存在。三．治療（一）治療原則：無癥狀穩(wěn)定期骨髓瘤無須治療，定期隨訪；血或尿中M蛋白進行性升高或出現(xiàn)臨床癥狀者，必須治療。年齡小于70歲的患者，若條件允許盡量進行造血干細胞移植。對于大多數(shù)治療有效的骨髓瘤患者，M蛋白等主要指標在一定時間內趨于穩(wěn)定，進入平臺期，可給予免疫治療、動態(tài)觀察等。（二）一般治療：1.健康宣教：① 骨髓穿刺是診斷本病必不可少的檢查之一，骨穿對人體無傷害，高齡老年患者也可進行；②本病發(fā)展不如急性白血病兇猛，大部分患者經有效治療病情可得到控制；③用于治療本病的化療方案比較溫和，惡心、嘔吐等胃腸道反應輕微，大部分患者均能耐受；④該病若不及時診治，發(fā)展至嚴重骨病甚至截癱或尿毒癥，將會給患者及家屬帶來極大的痛苦及經濟負擔。故家屬及患者應配合醫(yī)護人員積極治療。2. 一般治療：①無脊柱溶骨性病變者可適當活動，有脊柱病變者應限制活動量，以免發(fā)生壓縮性骨折。②適當補充蛋白質（有腎功能不全者應低蛋白、高熱量飲食）、維生素、電解質等。③化療期間及間歇期注意漱口和清洗會陰，防止口腔感染、會陰感染及肛周膿腫的出現(xiàn)。（三）化學治療：1．住院化療方案：馬法蘭和環(huán)磷酰胺對骨髓瘤細胞化療療效較好，但單藥療效不如聯(lián)合化療。馬法蘭常由腎臟排泄，且易損傷造血干細胞。故若有腎臟病變或準備行造血干細胞移植者，應盡量避免含此藥的方案。常用以下化療方案：（1） VAD方案：V（長春新鹼）：0.4mg/d,靜注，第1~4天；A（阿霉素）9mg/m2.d，靜注，第1~4天；D（地塞米松）40mg/d，靜注或口服，第1~4天，第9~12天，第17~20天。每4周一療程。多用于治療復發(fā)、難治性骨髓瘤的治療，有效率達30%左右。由于此方案有腎臟病變也可應用，不損傷造血干細胞，對初發(fā)骨髓瘤患者有效率達60%，故得到廣泛應用。（2） M2方案：長春新鹼1.2mg/m2，靜注，第1天；卡氮芥20mg/m2，靜注，第1天；環(huán)磷酰胺400mg/m2，靜注，第1天；馬法蘭8mg/m2.d，口服，第1~4天；強的松20mg/m2.d，第1~14天。間歇5周重復1療程。初發(fā)骨髓瘤患者有效率達60-80%。（3）MP方案：馬法蘭（M）5mg/m2.d，口服，第1~7天；強的松（P）40mg/m2.d，第1~7天。既往此方案被作為骨髓瘤治療的金標準方案，但由于強度較弱，僅用于年老體弱的患者。有效率達55-60%。2．出院后的指導： ①最好居單間，注意房間消毒；②臥床，少活動；③戴口罩，少去公共場所；④適當補鈣；⑤定期復查血常規(guī)和骨髓像，了解病情變化，并判斷療效。 3．門診治療方案：（1）MP方案：用法同上。由于此方案組合簡單，毒性低，易于門診實施。（2）口服反應停[3]：反應停具有調節(jié)免疫和抗血管新生作用，用于本病有效率30%左右。開始劑量為200 mg/d，漸加量，一般400-600 mg/d維持，最大用至800 mg/d。不能耐受大劑量者，可100-200 mg/d，也可取得較好療效。主要副作用為頭暈、便秘、手腳麻木等臨床表現(xiàn)?；颊呖砷T診用藥。（3） 三氧化二砷[4]：具有促進凋亡和抗血管新生作用， 10mg靜脈點滴，每日一次，28天一療程[1]。（四）放射治療：主要用于孤立性和髓外漿細胞瘤的局部放療。（五）免疫治療：1．干擾素：α-干擾素能提高患者的化療完全緩解率，延長無病生存率。劑量為：300萬U，皮下注射，隔天一次。最好用半年以上。注射過程中，患者可能出現(xiàn)發(fā)熱等流感樣癥狀，口服解熱藥即可緩解。易于門診應用。2．白細胞介素-2或抗白細胞介素-6抗體：主要用于清除殘留病灶。（六）造血干細胞移植：50歲以下患者應積極進行造血干細胞移植；50-70歲應酌情處理，原則上應盡量進行造血干細胞移植；70歲以上不宜進行[1，5]。1．自體造血干細胞移植：為多發(fā)性骨髓瘤治療的一大進步，其療效明顯優(yōu)于常規(guī)化療。且二次移植的療效更好?？尚凶泽w外周血干細胞移植，價格便宜，操作簡便，造血恢復快，已被廣泛采用。2．異基因造血干細胞移植：是根治本病的唯一方法，但相關死亡率高，主要用于有合適供者的年輕患者。（七）對癥處理：1．抗感染：需選擇抗G+菌和抗G-菌的抗生素,同時注意真菌感染的可能。2．糾正骨痛和高鈣：給予雙磷酸鹽90 mg/次靜脈點滴至少6小時，一月一次。腎功能不全者適當減量。 3．腎功能不全的治療：應低蛋白、高熱量飲食；避免感冒等感染；避免對腎有損害藥物的應用；糾正便秘、高鈣等，盡早行透析治療。四．病程和預后：自然病程6-12月，經有效化療后，中位生存期可達3年。死亡原因為感染、出血和腎功能不全。預后與許多因素有關。病程晚期、腎功能不全、幼稚漿細胞多、β2微球蛋白和IL-6高水平，CD56或CD138高表達、-13或13q-等均是預后不良的因素。參考文獻1多發(fā)性骨髓瘤及其相關疾病。候健，傅衛(wèi)軍主編，上海科技出版社，2002。2．.陳世倫，李燕郴，張鵬等。798例M蛋白陽性患者的臨床分析。中華內科雜志，2001，40：398-4003.Singhal S,Mehta J,Desikan K,et al.Antitumor activity of thalidomide in refractor multiple myeloma.N Engl J Med,1999,30;341:1565-15714..Miller INH Jr. Moleculer targets of arsenic trioxide in malignentmcells.Oncologist 2002;7 suppl 1:14-95.Anderson KC,Shanghnessy J D,Banlogie B,et al.Multipl Myeloma(Am Soc Hematol Educ Program),2002;214\40此為04年發(fā)表的方案，住院化療方案已有些過時，但診斷思路可供參考。謝謝閱讀，希望對您和家人有所幫助！ 黃仲夏 2010-2-42010年02月04日5194
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吳學賓主任醫(yī)師 世紀壇醫(yī)院 血液內科 在我們的日常生活中，幾乎每一個人都有過“骨痛”的經歷，腰痛、胸痛、背痛、腿痛等等，或輕或重，時間或長或短，有自行緩解的，也有經過醫(yī)生治療而緩解的。這些疼痛絕大多數(shù)都是良性過程，但有一種骨痛卻是我們不容忽視的，那就是多發(fā)性骨髓瘤引起的骨骼疼痛。多發(fā)性骨髓瘤是一種什么樣的疾??？這種疾病為什么會引起骨痛？這種疾病又有什么特點？我們普通人群如何提高對這種疾病的認識？多發(fā)性骨髓瘤是一種起源于漿細胞的惡性血液系統(tǒng)疾病，從發(fā)病的情況來看，有3個基本特點，一是起病有一個相對較緩的過程；二是普通人群發(fā)病率比較低，大約占所有惡性腫瘤疾病的1%，血液系統(tǒng)腫瘤的10%左右。人群年發(fā)病率在歐美國家約為4/10萬，我們國家的發(fā)病率明顯低于歐美各國，大約為0.8~1/10萬。三是本病發(fā)病年齡較高，平均發(fā)病年齡55歲左右，90%以上都大于40歲，小于40歲者僅約1~3%，發(fā)病年齡高峰在歐美國家為60~80歲，我們國家為45~57歲，我們國家多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病年齡與歐美國家相比較明顯提前。上海報告的最低年齡是14歲，北京協(xié)和醫(yī)院的是30歲，北京朝陽醫(yī)院為28歲，我院最低的年齡是31歲。隨著年齡的增加，發(fā)病率也逐漸增加，美國統(tǒng)計的不同年齡階段發(fā)病率的情況是：45~49歲年齡組為3/10萬，70~74歲年齡組為27/10萬，80~84歲年齡組為41/10萬。近年來，多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率有上升的趨勢，可能和診斷水平的提高，人群老齡化有關。正常人的免疫功能包括細胞免疫和體液免疫，簡單地說，細胞免疫通過T淋巴細胞分泌各種細胞因子或輔助B淋巴細胞而完成，體液免疫則是通過B淋巴細胞產生免疫球蛋白而完成。我們已經知道免疫球蛋白共有5種，分別被命名為IgA、IgD、IgE、IgG和IgM，它們在機體清除病原體、腫瘤監(jiān)控和平衡機體正常免疫功能等諸多方面都具有極其重要的作用。漿細胞作為B淋巴細胞的終末細胞，具有合成和分泌免疫球蛋白的功能，形態(tài)學上最早可辨認的分泌免疫球蛋白的細胞就是原始漿細胞。一株（一個）B細胞接受一種抗原刺激后，增生、分化、成熟為一組漿細胞（屬于一個克?。?，此克隆漿細胞只能合成一種與該抗原起反應的抗體（單克隆抗體）。因此，當漿細胞發(fā)生克隆性惡性病變的時候，機體就會產生大量的惡性漿細胞，正常的骨髓就會被惡性的漿細胞取代，隨之產生大量的異常的單克隆免疫球蛋白和骨質的破壞，造成相應的臨床癥狀和體征，多發(fā)性骨髓瘤也就發(fā)生了。要了解多發(fā)性骨髓瘤，就應當先了解M蛋白。何為M蛋白呢？它又是如何產生的？在多發(fā)性骨髓瘤中又具有什么意義呢？當漿細胞發(fā)生惡性病變時，往往是一株漿細胞前體細胞發(fā)生惡變，此株惡變細胞無節(jié)制地增生形成數(shù)目巨大的單克隆細胞群，其他成千上萬株漿細胞的正常增生受到抑制。同時，血清中出現(xiàn)上述單克隆細胞群所分泌的大量結構均一的免疫球蛋白或其多肽鏈亞單位，稱為單克隆免疫球蛋白，又稱M蛋白（Monoclonal protein），而其他正常免疫球蛋白常常減少。M蛋白在血清蛋白醋酸纖維薄膜電泳上表現(xiàn)為一窄底高峰，對M蛋白的檢測，也是我們臨床上診斷和隨訪多發(fā)性骨髓瘤的主要指標之一。是什么原因導致我們正常人群患多發(fā)性骨髓瘤呢？目前，多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病原因尚不清除，其可能的危險因素大概有以下幾種。⑴年齡因素，年齡可能是多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病最有意義的危險因素。本病在40歲以下人群中發(fā)病罕見，但為什么多發(fā)性骨髓瘤會隨著年齡的增加發(fā)病率會明顯增多呢，其原因仍不明確。⑵輻射接觸，有學者總結日本廣島、長崎原子彈爆炸幸存者在1950~1976年間，多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率明顯增加；但另有學者在1986年重新分析評估了所有既往病例否定了放射接觸與多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病率相關的結論。另外，與放射相關的職業(yè)工作者、診斷和治療性X線接觸以及核工業(yè)工作者也存在風險，但一項對27000例中國X線診斷工作者的研究顯示，多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病風險在有30年工齡的X線工作者較非X線接觸的其他醫(yī)學工作者中并未增加。⑶職業(yè)及環(huán)境因素，有資料顯示從事農業(yè)工作者（特別是農夫）患多發(fā)性骨髓瘤的風險明顯增加，這可能和接觸粉塵、黃曲霉素、某些人畜共患病毒、農用化學劑、殺蟲劑等有關；但也有持相反觀點者。其他如重金屬、苯及其他化學物質、石油及燃料燃燒、染發(fā)等也有增加患多發(fā)性骨髓瘤的風險性。⑷非職業(yè)性暴露，藥品如某些鎮(zhèn)靜劑、興奮劑、抗生素等可能與多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病風險相關，甚至有人認為吸煙喝酒也與多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病風險相關，但也有否定者。⑸家族和遺傳因素，不同民族、人種的多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病率是不同的，美國黑人的發(fā)病率是白人的2倍；日本人、中國人的多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率最低，即便是移民到歐美國家的日本人和中國人，仍長期保持著低水平的發(fā)病率。在有多發(fā)性骨髓瘤病史的患者一級親屬中，多發(fā)性骨髓瘤的風險呈3~6倍增加，雖然多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)生具有家族性，也有一些遺傳性標志的研究，但還沒有結論性證據(jù)表明多發(fā)性骨髓瘤是一種遺傳性疾病。⑹慢性抗原刺激與免疫功能紊亂，對免疫系統(tǒng)的反復或慢性抗原刺激可能會誘發(fā)多發(fā)性骨髓瘤。某些基礎性疾病如類風濕性關節(jié)炎患者的多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率要增加2倍，一些病毒性感染如皰疹病毒，艾滋病毒等感染的患者，多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病風險也會增加。⑺社會經濟狀況，曾有人認為，在生活水平較高的地區(qū)多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率亦較高，但目前已遭否認。美國黑人家庭多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率并不能以家庭環(huán)境、經濟收入狀況來解釋；近來人們普遍認為生活水平較低的人群由于生活環(huán)境比較惡劣、危險因素接觸較多或相對容易而成為易感人群。由于多發(fā)性骨髓瘤是漿細胞的惡性克隆性增殖，產生異常的單克隆免疫球蛋白，因此，其主要表現(xiàn)為骨髓瘤細胞的增生、浸潤和破壞骨組織以及骨髓外的其他組織，出現(xiàn)骨痛、骨折、貧血、出血和大量單克隆免疫球蛋白導致的感染、腎臟病變等。骨痛，常常是多發(fā)性骨髓瘤的首發(fā)癥狀，也是本病的最主要癥狀之一。大約有2/3的病人在就診時具有此癥狀。國內資料統(tǒng)計顯示，以骨痛為首發(fā)癥狀者占55.2%~73.9%。這種骨痛無特異性，輕重程度不一，早期的骨痛常常是輕度的、暫時的，可為游走性或間歇性，因此，在疾病的早期不少患者被誤診為風濕癥、類風濕性關節(jié)炎、肋軟骨炎、骨質增生、椎間盤突出、骨質疏松癥、腰扭傷、骨結核等等，不少病人初始并不到血液科就診，而是到骨科等其他科室就診，隨著疾病的進展，骨痛可變?yōu)槌掷m(xù)性、劇烈性，甚至發(fā)生病理性骨折等。骨痛是由于多發(fā)性骨髓瘤導致的溶骨性病變所致，是多發(fā)性骨髓瘤的重要特征之一。為什么多發(fā)性骨髓瘤會造成如此嚴重的溶骨病變而且在疾病之初就存在？目前的機制并不是十分清楚。腫瘤細胞對骨質的直接侵蝕并不是主要的原因。目前多數(shù)觀點認為是由于腫瘤細胞分泌的一些細胞因子激活了破骨細胞所致。其中比較重要的細胞因子是破骨細胞激活因子（OAF），而OAF的活性卻需經過其他一些細胞因子的介導，如白介素1β（IL-1β），淋巴細胞毒素、腫瘤壞死因子β（TNFβ）、白介素6（IL-6）等。這些細胞因子能夠 激活破骨細胞，導致骨質疏松、骨質破壞。這些復雜的生物學機制，尚需要我們的科學工作者進一步深入研究，逐步揭示其奧秘。那么，多發(fā)性骨髓瘤引起的骨痛究竟能不能得到普通人群比較早期的警覺呢？根據(jù)多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病的基本機制，根據(jù)我個人的經驗提出有以下幾種骨痛的特點或與骨痛相關的臨床情況可供參考。⑴骨痛的部位，由于骨髓瘤細胞最初侵犯的是骨髓造血組織，因此，在造血豐富的骨髓組織內骨髓瘤的細胞就多，骨組織破壞就嚴重，骨痛就容易發(fā)生，這些骨組織主要包括椎體、骨盆、肋骨、顱骨、肩胛骨等扁平骨組織，所以，多發(fā)性骨髓瘤的骨痛多發(fā)生在此處。⑵由于骨髓瘤細胞是隨骨髓呈彌漫性侵犯，由此而導致的骨損害是廣泛的，所以骨痛可能不是單一的而是多處地方都會產生骨痛，或開始骨痛是一處，逐漸地變?yōu)槎嗵幑峭?。有資料顯示多發(fā)性骨髓瘤患者的骨病發(fā)生在單部位者約為18.06%，多部位（大于2處）者為81.94%。⑶由于扁平骨骨皮質都比較薄，以及骨骼負重或受力等原因，骨痛以腰骶部為最多見，其次為胸肋部，四肢長骨較少。⑷骨痛常常隨運動、負重、變換體位甚至咳嗽等而加重，待稍事休息或體位變換完畢，骨痛可減輕。⑸常規(guī)的對癥治療多無明顯療效，而且某些物理治療如按摩等往往會加重骨痛。⑹骨痛的同時，常常發(fā)生無明顯原因的骨折或輕微用力后也發(fā)生骨折，這種骨折也往往是多發(fā)的。⑺由于多發(fā)性骨髓瘤會產生大量異常的單克隆免疫球蛋白而出現(xiàn)其他臨床表現(xiàn)，如貧血、蛋白尿、感染等，因此，如果骨痛同時伴發(fā)有貧血、感染、腎功能不全等其他臨床表現(xiàn)時，要十分警惕多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)生?？傊?，如果我們出現(xiàn)了不能解釋的骨痛，或骨痛伴有其他不良反應時，應當盡早去看醫(yī)生，讓有經驗的醫(yī)生為我們的疾病做出一個正確的診斷。多發(fā)性骨髓瘤的最后確診需要靠骨髓穿刺以及單克隆免疫球蛋白的檢測甚至組織活檢。隨著醫(yī)療技術的提高，診斷本病并不十分困難，關鍵是普通人群，甚至是某些非血液科醫(yī)生要對本病提高認識，及時發(fā)現(xiàn)，這樣才能夠及時早期對多發(fā)性骨髓瘤做出正確的診斷。雖然，目前多發(fā)性骨髓瘤尚不能夠根治，自然病程約6~12個月。但隨著醫(yī)學科學技術的發(fā)展，新藥新療法的應用，使本病的治療取得了巨大的成就。目前，多發(fā)性骨髓瘤的治療手段主要是化學治療、生物治療、免疫治療、腫瘤的靶向治療和造血干細胞移植治療。初治緩解率可以達到70%~80%以上，5年生存率由28.8%提高到34.7%，10年生存率由11.1%提高到17.4%；中位無事件生存也由原來的18個月提高到現(xiàn)在的34個月，中位長期生存由原來的40個月達到目前的72個月。我院最長生存的患者已達10年以上。所有這些數(shù)據(jù)都顯示，多發(fā)性骨髓瘤并不是一個讓人談虎色變的疾病，只要我們能夠正確地認識它，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療就會取得良好的效果，使病人的生命得以延長，生活質量得到提高，甚至最終徹底根治本病。本文系吳學賓醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2009年04月09日44451
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練詩梅主任醫(yī)師 大連理工大學附屬中心醫(yī)院 血液內科 近年來，骨髓瘤有日益增多的趨勢，起病又很隱匿，早期癥狀多不典型，因而很容易失去最佳治療機會。 骨髓瘤是惡性漿細胞疾病，在臨床上常常表現(xiàn)為貧血、病理性骨折、骨骼破壞及疼痛以及腎臟病變和免疫球蛋白異常等。由于此病發(fā)病緩慢，患者可以在相當長的一段時間內無明顯痛苦表現(xiàn)。因此，有的患者會因全身關節(jié)疼痛而一直當作風濕病或腰椎骨質增生來治療；有的又會因長期流鼻血、牙齦出血而一直當作單純性貧血來進行治療；有的因稍受外力或用力不當發(fā)生骨折后，誤以為是一般性骨折；有的是因為白蛋白降低而球蛋白升高(白球比例導致)，當作肝硬化進行治療；有的是因為尿蛋白陽性，腎功能不好而就診于腎內科等等，就是想不到多發(fā)性骨髓瘤這一點上來。其實，及時進行骨髓穿刺對診斷骨髓瘤是很重要的，以此可早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，部分患者通過造血干細胞移植或應用靶向治療可以明顯延長生存期。2008年11月13日4150
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