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徐文江主任醫(yī)師 廊坊市中醫(yī)院 血液科 一、診斷1、診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：①組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤或骨髓涂片檢查：漿細(xì)胞>30%，常伴有形態(tài)改變。②單克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中單克隆K或λ輕鏈>1g/24小時(shí)，并排除淀粉樣變。 次要標(biāo)準(zhǔn)：①骨髓檢查：漿細(xì)胞10%～30%。②單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述標(biāo)準(zhǔn)。③X線檢查有溶骨性損害和（或）廣泛骨質(zhì)疏松。 ④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L, IgA<1.0g/L, IgG<6.0g/L。凡滿足下列任一條件者可診斷為MM： 主要標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)+第2項(xiàng)；或第1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn)② ③ ④中之一；或第2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn)① ③ ④中之一；或次要標(biāo)準(zhǔn)① ②+次要標(biāo)準(zhǔn) ③ ④中之一。2、最低診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列二項(xiàng)）①骨髓惡性漿細(xì)胞≥10%或雖<10%但證實(shí)為克隆性和/或活檢為漿細(xì)胞瘤且血清和/或尿出現(xiàn)單克隆M蛋白；如未檢測(cè)出M蛋白，則需骨髓惡性漿細(xì)胞≥30%和/或活檢為漿細(xì)胞瘤②骨髓瘤相關(guān)的器官功能損害（至少一項(xiàng)，詳見(jiàn)表1）[其他類(lèi)型的終末器官損害也偶可發(fā)生，并需要進(jìn)行治療。如證實(shí)這些臟器的損害與骨髓瘤相關(guān)則其也可用于骨髓瘤的診斷] 3、有癥狀MM診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②出現(xiàn)任何ROTI。4、無(wú)癥狀MM診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②沒(méi)有任何ROTI的癥狀與體征。二、分型依照增多的異常免疫球蛋白類(lèi)型可分為以下八型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。根據(jù)輕鏈類(lèi)型分為κ、λ型。三、分期Durie-Salmon分期體系以及國(guó)際分期體系(ISS)均可用。ISS分期體系分期ISS分期標(biāo)準(zhǔn)中位生存期（月）Iβ2-MG＜3.5mg/L，白蛋白≥35g/L； 62II不符合I和III期的所有患者45IIIβ2-MG≥5.5mg/L。29Durie-Salmon分期體系 分期Durie-Salmon分期標(biāo)準(zhǔn)I血紅蛋白＞l00g/L血清鈣水平≤3.0mmol/L[12mg/dL]骨骼X線：骨骼結(jié)構(gòu)正?；蚬铝⑿怨菨{細(xì)胞瘤血清骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率低IgG＜50g/L IgA＜30g/L本周氏蛋白＜4g/24h瘤細(xì)胞數(shù) ＜0.6x1012/m2體表面積II不符合I和III期的所有患者瘤細(xì)胞數(shù) 0.6-1.2x1012/m2體表面積III血紅蛋白＜85g/L血清鈣＞3.0mmol/L[12mg/dL]血清或尿骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率非常高IgG＞70g/LIgA＞50g/L本周氏蛋白＞12g/24h骨骼檢查中溶骨病損大于三處瘤細(xì)胞數(shù) ＞1.2x1012/m2體表面積亞型標(biāo)準(zhǔn)A腎功能正常（血清肌酐水平< 176.8mol/L[2mg/dL]）B腎功能異常（血清肌酐水平≥ 176.8mol/L [2mg/dL]） 徐文江 廊坊市中醫(yī)醫(yī)院血液科 副主任中醫(yī)師，電話：139306290222010年11月16日
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楊洪涌主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血液科 骨蝕是指因先天稟賦不足，腎氣虧虛，主水無(wú)能，水濕內(nèi)停；復(fù)因藥毒或其他理化因素傷正，邪毒郁阻，郁而化火，煉液為痰，致腎虛而水濕、痰飲、瘀血互結(jié)，以骨痛、病理性骨折、出血、貧血、全血細(xì)胞減少、高粘血癥、腎損害、淀粉樣變，易感染為主要表現(xiàn)的一種造血系統(tǒng)惡性腫瘤。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的多發(fā)性骨髓瘤。 1.診斷依據(jù) 1.1本病診斷需具備下列1項(xiàng)主要指標(biāo)和1項(xiàng)次要指標(biāo)，或者具備下列三項(xiàng)次要指標(biāo)，但其中必須包含第1項(xiàng)和第2項(xiàng)次要指標(biāo)，而且患者應(yīng)有MM相關(guān)臨床表現(xiàn)。 1.2主要診斷指標(biāo) 1.2.1骨髓中漿細(xì)胞增多大于30%。 1.2.2活檢證實(shí)為漿細(xì)胞瘤。 1.2.3 M成分：血清IgG大于35g/L；IgA大于20g/L；尿本周蛋白1g/24h。 1.3 次要診斷指標(biāo) 1.3.1骨髓中漿細(xì)胞增多：10%-30%。 1.3.2 M成分存在但水平低于主要診斷指標(biāo)。 1.3.3有溶骨性病變。 1.3.4正常免疫球蛋白減少（正常小于50％）：IgG小于6g/L；IgA小于1g/L；IgM小于0.5g/L。 2.證候分類(lèi) 2.1.肝腎虧虛：腰膝酸痛，骨痛不止，肢體屈伸不利，或骨蒸潮熱、眩暈耳鳴、顴紅盜汗、五心煩熱，咽干口燥，或見(jiàn)形體削瘦，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)甚則經(jīng)閉，舌質(zhì)暗紅、舌體瘦，或有瘀斑瘀點(diǎn)，苔少，脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)。 2.2.氣血兩虧：起病緩慢，骨痛綿綿不止，痛處固定，遇勞則甚，伴面色蒼白，疲倦乏力，頭暈心悸，動(dòng)則尤甚，氣短懶言，或納呆便溏，舌質(zhì)淡胖而暗，或有瘀斑，苔薄白，脈沉細(xì)澀。 2.3.痰瘀痹阻：腰背、胸脅、頭部、四肢劇痛，痛處固定，拒按，或有腫塊，伴面色蒼黃而晦暗，脘腹脹滿，納差，善太息，唇舌淡暗，苔厚膩，脈沉弦細(xì)澀。2.4.熱毒內(nèi)伏：骨痛劇烈，壯熱發(fā)斑，鼻衄、齒衄，息高氣粗，煩躁便秘，或咳嗽痰黃，甚則神昏譫語(yǔ)，口舌糜爛，小便短赤，舌質(zhì)紅絳，苔黃膩或少苔，脈大。2.5.脾腎陽(yáng)衰：腰背冷痛，膝軟肢腫，伴面色晄白或黧黑，疲乏倦臥，畏寒肢冷，納呆便溏，尿少或清長(zhǎng)，惡心欲吐，舌質(zhì)淡暗而胖嫩，苔白滑，脈沉細(xì)。 3.并發(fā)癥 多發(fā)性骨髓瘤的并發(fā)癥主要是感染、病理性骨折、慢性腎功能不全和出血，這些并發(fā)癥又是其主要致死原因。 4.入院指征 4.1.多發(fā)性骨髓瘤初治、誘導(dǎo)緩解期、維持、鞏固、強(qiáng)化期，或再誘導(dǎo)或需中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合化療者。 4.2.多發(fā)性骨髓瘤合并骨折者。 4.3.合并感染、高熱，或腎功能不全尿毒癥，或內(nèi)臟（包括胃腸、眼底等）出血或顱內(nèi)出血傾向者。 5.治療方案 5.l.辨證治療 5.l.1.肝腎虧虛。治法：滋補(bǔ)肝腎，壯骨填精。方藥：知柏地黃湯或左歸丸加減。 5.l.2.氣血兩虧。治法：補(bǔ)養(yǎng)氣血，填精壯骨。方藥：八珍湯合左歸飲加減。 5.l.3.痰瘀痹阻。治法：祛痰化瘀，補(bǔ)腎填精。方藥：安腎丸合二陳湯合活絡(luò)效靈丹加減。5.l.4.熱毒內(nèi)伏。治法：氣血兩清，益氣養(yǎng)陰。方藥：清營(yíng)湯合竹葉石膏湯加減。5.1.5.脾腎陽(yáng)衰。治法：健脾溫腎，化濁降逆。方藥：溫脾湯和濟(jì)生腎氣丸加減。 5.2.其他治療 5.2.l.中成藥：肝腎虧虛型可選用清毒片4片，每日2～3次，加服六味地黃丸6g，每日3次；氣血兩虧型可選用養(yǎng)正片4～6片，每日3次，或歸脾丸6g，每日3次，或十全大補(bǔ)丸6g，每日3次；痰瘀痹阻型還可用溫膽片4片，每日3次，加瘀毒清丸6g，每日3次；熱毒內(nèi)伏型可用用清開(kāi)靈口服液10～20ml，每日3次，或用清開(kāi)靈注射液30～40ml，靜脈滴注，出血者合用紫地合劑50ml，每日3次，口服；脾腎陽(yáng)衰型可選用龜鹿補(bǔ)腎液10～20ml，每日3次。 5.2.2.單方驗(yàn)方：生胡蘿卜，每日用500～1,000g，榨汁，需長(zhǎng)期飲用；雞血藤30～60g，山慈菇15g，三七片10g，補(bǔ)骨脂30g，黃精30g，菟絲子20g，水煎服；山水烏龜，數(shù)量不拘，每個(gè)用黃泥包好，外面用鐵絲加固，置木材火上煅烤，龜殼用手能折斷為度，研磨備用，每次3g，早晚各服一次。 5.3.西醫(yī)治療對(duì)于多發(fā)性骨髓瘤，應(yīng)配合化療，可根據(jù)病情選用MP，M2，VAD等方案；還可配合使用沙利度胺，有條件者采用硼替佐米+地塞米松等為基本方案，有助于減少多藥耐藥，提高療效。5.4.危重癥搶救治療外周血白血胞＜1.0×109／L時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)入隔離病房；白細(xì)胞＜0.5×109／L時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)入層流室隔離治療。酌情輸血，多發(fā)性骨髓瘤病人宜維持血紅蛋白在60～80g／L以上，以保證重要器官供血供氧；血小板＜15×109／L，有顱內(nèi)出血傾向者，可輸濃縮血小板，并配合使用止血藥。合并感染時(shí)，宜選用敏感、足量、具有殺菌力的抗生素2～3種聯(lián)合靜脈給藥，及時(shí)控制感染；合并敗血癥，最好配合使用靜脈用丙種球蛋白、G－CSF或GM－CSF等；腎功能不全、尿毒癥者，應(yīng)酌情予以血液透析，或予復(fù)方大黃灌腸液保留灌腸等腹膜透析；合并骨折者應(yīng)予固定或絕對(duì)臥床休息。 6.出院指征 6.1.血紅蛋白≥70g／L，白細(xì)胞＞2.0×109／L，血小板＞30×109／L。 6.2.發(fā)熱已退，感染控制，內(nèi)臟出血已止，皮膚粘膜出血基本停止，尿毒癥得到有效控制，骨折基本康復(fù)。 7.隨訪計(jì)劃 7.1.且出院后患者宜堅(jiān)持門(mén)診治療1.5～3年以上，直至臨床治愈，期間定期每1～2周隨訪一次，以利觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整治療用藥。 7.2.定期返院化療；貧血、出血、骨折、腎功能不全等癥狀者復(fù)發(fā)或再次加重，或合并感染、高熱者，隨時(shí)返院治療。 8.療效標(biāo)準(zhǔn)8.1.直接指標(biāo)8.1.1.血清或尿中M蛋白比治療前減少50%以上。8.1.2.漿細(xì)胞腫瘤兩個(gè)最大直徑之積縮小50%以上。8.1.3.溶骨性損害再鈣化。8.2.間接指標(biāo)8.2.1.骨髓中漿細(xì)胞減少80%以上或降至＜5%。8.2.2.血紅蛋白上升20g/L或紅細(xì)胞壓積上升0.06（不輸血情況下）持續(xù)1個(gè)月以上。8.2.3.高血鈣（＞2.982mmol/L）降至正常。8.2.4.血尿素氮（≥10.71mmol/L）降至正常。8.2.5.日常生活自理狀況改善兩級(jí)以上。8.3.療效標(biāo)準(zhǔn)8.3.1.部分緩解：具有如下1和2兩個(gè)條件。8.3.1.1.直接指標(biāo)至少有一項(xiàng)達(dá)到要求。8.3.1.2.間接指標(biāo)至少有兩項(xiàng)達(dá)到要求。8.3.2.進(jìn)步：下列各項(xiàng)中至少有一項(xiàng)合乎條件者。8.3.2.1.只有一項(xiàng)直接指標(biāo)達(dá)到要求。8.3.2.2.血清或尿中M蛋白比治療前減少20～50%。8.3.2.3.漿細(xì)胞腫瘤縮小20～50%。8.3.2.4.至少有兩項(xiàng)間接指標(biāo)達(dá)到要求。8.3.3.無(wú)效：符合以下兩個(gè)條件者。8.3.3.1.異常值均未達(dá)到進(jìn)步要求。8.3.3.2.只有一項(xiàng)間接指標(biāo)達(dá)到要求。2010年09月27日7181
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龔輝主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 血液科 中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南 多發(fā)性骨髓瘤是血液系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。近年由于新藥的不斷出現(xiàn)使療效不斷提高，多發(fā)性骨髓瘤在診斷、治療以及療效標(biāo)準(zhǔn)方面出現(xiàn)迅速進(jìn)展。鑒于此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì)召集全國(guó)部分專家制定了此指南。一、定義多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷（ROTI）。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、腎功能不全、感染等。二、臨床表現(xiàn) 多發(fā)性骨髓瘤最常見(jiàn)的癥狀是與貧血、腎功能不全、感染或骨破壞相關(guān)的癥狀。常見(jiàn)有：1.骨骼癥狀：骨痛，局部腫塊，病理性骨折，可合并截癱。2.免疫力下降：反復(fù)細(xì)菌性肺炎和/或尿路感染，敗血癥；病毒感染以帶狀皰疹多見(jiàn)。3.貧血：正細(xì)胞正色素性貧血；少數(shù)合并白細(xì)胞減少和/或血小板減少。4.高鈣血癥：有嘔吐、乏力、意識(shí)模糊、多尿或便秘等癥狀。5.腎功能損害：輕鏈管型腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的最常見(jiàn)原因。6.高粘滯綜合征：可有頭昏、眩暈、眼花、耳鳴，可突然發(fā)生意識(shí)障礙、手指麻木、冠狀動(dòng)脈供血不足、慢性心力衰竭等癥狀。此外，部分患者的M成分為冷球蛋白，引起微循環(huán)障礙，出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。7.其他：有淀粉樣變性病變者可表現(xiàn)為舌肥大，腮腺腫大，心臟擴(kuò)大，腹瀉或便秘，肝、脾腫大及外周神經(jīng)病等；晚期患者還可有出血傾向。表1 骨髓瘤相關(guān)器官或組織損害(ROTI)血鈣水平增高校正血清鈣高于正常上限值0.25mmol/L[1mg/dL]以上或>2.8 mmol/L[11.5mg/dL]腎功能損害血肌酐>176.8μmol/L[2mg/dL]貧血血紅蛋白＜100g/L或低于正常值20g/L以上骨質(zhì)破壞溶骨性損害或骨質(zhì)疏松伴有壓縮性骨折其他有癥狀的高粘滯血癥、淀粉樣變、反復(fù)細(xì)菌感染（≥2次/年）三、診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型、分期及鑒別診斷（一）、診斷1、診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：①組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤或骨髓涂片檢查：漿細(xì)胞>30%，常伴有形態(tài)改變。②單克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中單克隆K或λ輕鏈>1g/24小時(shí)，并排除淀粉樣變。 次要標(biāo)準(zhǔn)：①骨髓檢查：漿細(xì)胞10%～30%。②單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述標(biāo)準(zhǔn)。③X線檢查有溶骨性損害和（或）廣泛骨質(zhì)疏松。 ④正常免疫球蛋白量降低：IgM2010年06月21日5004
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楊旭東副主任醫(yī)師 沭陽(yáng)縣中心醫(yī)院 血液科 由于多發(fā)性骨髓瘤(MM)臨床表現(xiàn)的多樣性，首發(fā)癥狀不一，首診科室多，在臨床上誤診率很高，有報(bào)到達(dá)６０％以上。臨床醫(yī)師尤其是非血液科醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)和警惕不足,易局限于某一系統(tǒng)疾病的診斷而缺乏系統(tǒng)檢查；對(duì)于化驗(yàn)檢查發(fā)現(xiàn)的球蛋白異常結(jié)或貧血等異常疏于重視，對(duì)臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)檢查缺乏全面正確分析，這些都是MM易發(fā)生誤診的重要原因。另外，部分患者不愿意接受骨髓檢查也會(huì)延誤病情的及時(shí)診斷。 在臨床實(shí)踐中應(yīng)注意以下幾個(gè)方面以降低誤診率:(1)不明原因骨痛或病理性骨折；查體有骨壓痛，扁骨有腫塊者；早期截癱癥狀(如下肢無(wú)力、排尿困難等)；(2)中老年病人原因不明的蛋白尿、氮質(zhì)血癥、貧血與腎衰程度不相平行，血壓不高，腎臟大小正常，伴有骨痛；(3)反復(fù)出現(xiàn)肺部感染或尿路感染，經(jīng)抗感染治療無(wú)效，尤其是合并貧血、骨痛、血沉增快而持續(xù)不降者；(4)原因不明的貧血伴骨痛；(5)實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)顯著的高球蛋白血癥或球蛋白明顯降低者。此外，進(jìn)一步改善低收入人群的就醫(yī)條件，提高基層醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，也可一定程度上減少誤診的發(fā)生。 對(duì)于高度懷疑MM的患者，應(yīng)及時(shí)檢查免疫球蛋白、尿本周氏蛋白、X線攝片及骨髓檢查。多部位的X線檢查對(duì)本病診斷有重要幫助，可發(fā)現(xiàn)大小不等多發(fā)性圓形骨質(zhì)破壞區(qū)(尤其是顱骨、肋骨、椎骨、骨盆)，必要性時(shí)行ECT、CT、MRI。有時(shí)，廣泛的骨質(zhì)疏松可以是骨髓瘤惟一的X線表現(xiàn)。由于MM呈灶性分布，一次骨髓檢查陰性結(jié)果并不能排除MM，需要多部位穿刺或骨髓活檢，以求早期明確診斷。2009年05月05日3925
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吳學(xué)賓主任醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 血液內(nèi)科 在我們的日常生活中，幾乎每一個(gè)人都有過(guò)“骨痛”的經(jīng)歷，腰痛、胸痛、背痛、腿痛等等，或輕或重，時(shí)間或長(zhǎng)或短，有自行緩解的，也有經(jīng)過(guò)醫(yī)生治療而緩解的。這些疼痛絕大多數(shù)都是良性過(guò)程，但有一種骨痛卻是我們不容忽視的，那就是多發(fā)性骨髓瘤引起的骨骼疼痛。多發(fā)性骨髓瘤是一種什么樣的疾?。窟@種疾病為什么會(huì)引起骨痛？這種疾病又有什么特點(diǎn)？我們普通人群如何提高對(duì)這種疾病的認(rèn)識(shí)？多發(fā)性骨髓瘤是一種起源于漿細(xì)胞的惡性血液系統(tǒng)疾病，從發(fā)病的情況來(lái)看，有3個(gè)基本特點(diǎn)，一是起病有一個(gè)相對(duì)較緩的過(guò)程；二是普通人群發(fā)病率比較低，大約占所有惡性腫瘤疾病的1%，血液系統(tǒng)腫瘤的10%左右。人群年發(fā)病率在歐美國(guó)家約為4/10萬(wàn)，我們國(guó)家的發(fā)病率明顯低于歐美各國(guó)，大約為0.8~1/10萬(wàn)。三是本病發(fā)病年齡較高，平均發(fā)病年齡55歲左右，90%以上都大于40歲，小于40歲者僅約1~3%，發(fā)病年齡高峰在歐美國(guó)家為60~80歲，我們國(guó)家為45~57歲，我們國(guó)家多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病年齡與歐美國(guó)家相比較明顯提前。上海報(bào)告的最低年齡是14歲，北京協(xié)和醫(yī)院的是30歲，北京朝陽(yáng)醫(yī)院為28歲，我院最低的年齡是31歲。隨著年齡的增加，發(fā)病率也逐漸增加，美國(guó)統(tǒng)計(jì)的不同年齡階段發(fā)病率的情況是：45~49歲年齡組為3/10萬(wàn)，70~74歲年齡組為27/10萬(wàn)，80~84歲年齡組為41/10萬(wàn)。近年來(lái)，多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率有上升的趨勢(shì)，可能和診斷水平的提高，人群老齡化有關(guān)。正常人的免疫功能包括細(xì)胞免疫和體液免疫，簡(jiǎn)單地說(shuō)，細(xì)胞免疫通過(guò)T淋巴細(xì)胞分泌各種細(xì)胞因子或輔助B淋巴細(xì)胞而完成，體液免疫則是通過(guò)B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白而完成。我們已經(jīng)知道免疫球蛋白共有5種，分別被命名為IgA、IgD、IgE、IgG和IgM，它們?cè)跈C(jī)體清除病原體、腫瘤監(jiān)控和平衡機(jī)體正常免疫功能等諸多方面都具有極其重要的作用。漿細(xì)胞作為B淋巴細(xì)胞的終末細(xì)胞，具有合成和分泌免疫球蛋白的功能，形態(tài)學(xué)上最早可辨認(rèn)的分泌免疫球蛋白的細(xì)胞就是原始漿細(xì)胞。一株（一個(gè)）B細(xì)胞接受一種抗原刺激后，增生、分化、成熟為一組漿細(xì)胞（屬于一個(gè)克?。丝寺{細(xì)胞只能合成一種與該抗原起反應(yīng)的抗體（單克隆抗體）。因此，當(dāng)漿細(xì)胞發(fā)生克隆性惡性病變的時(shí)候，機(jī)體就會(huì)產(chǎn)生大量的惡性漿細(xì)胞，正常的骨髓就會(huì)被惡性的漿細(xì)胞取代，隨之產(chǎn)生大量的異常的單克隆免疫球蛋白和骨質(zhì)的破壞，造成相應(yīng)的臨床癥狀和體征，多發(fā)性骨髓瘤也就發(fā)生了。要了解多發(fā)性骨髓瘤，就應(yīng)當(dāng)先了解M蛋白。何為M蛋白呢？它又是如何產(chǎn)生的？在多發(fā)性骨髓瘤中又具有什么意義呢？當(dāng)漿細(xì)胞發(fā)生惡性病變時(shí)，往往是一株漿細(xì)胞前體細(xì)胞發(fā)生惡變，此株惡變細(xì)胞無(wú)節(jié)制地增生形成數(shù)目巨大的單克隆細(xì)胞群，其他成千上萬(wàn)株漿細(xì)胞的正常增生受到抑制。同時(shí)，血清中出現(xiàn)上述單克隆細(xì)胞群所分泌的大量結(jié)構(gòu)均一的免疫球蛋白或其多肽鏈亞單位，稱為單克隆免疫球蛋白，又稱M蛋白（Monoclonal protein），而其他正常免疫球蛋白常常減少。M蛋白在血清蛋白醋酸纖維薄膜電泳上表現(xiàn)為一窄底高峰，對(duì)M蛋白的檢測(cè)，也是我們臨床上診斷和隨訪多發(fā)性骨髓瘤的主要指標(biāo)之一。是什么原因?qū)е挛覀冋Ｈ巳夯级喟l(fā)性骨髓瘤呢？目前，多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病原因尚不清除，其可能的危險(xiǎn)因素大概有以下幾種。⑴年齡因素，年齡可能是多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病最有意義的危險(xiǎn)因素。本病在40歲以下人群中發(fā)病罕見(jiàn)，但為什么多發(fā)性骨髓瘤會(huì)隨著年齡的增加發(fā)病率會(huì)明顯增多呢，其原因仍不明確。⑵輻射接觸，有學(xué)者總結(jié)日本廣島、長(zhǎng)崎原子彈爆炸幸存者在1950~1976年間，多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率明顯增加；但另有學(xué)者在1986年重新分析評(píng)估了所有既往病例否定了放射接觸與多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病率相關(guān)的結(jié)論。另外，與放射相關(guān)的職業(yè)工作者、診斷和治療性X線接觸以及核工業(yè)工作者也存在風(fēng)險(xiǎn)，但一項(xiàng)對(duì)27000例中國(guó)X線診斷工作者的研究顯示，多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)在有30年工齡的X線工作者較非X線接觸的其他醫(yī)學(xué)工作者中并未增加。⑶職業(yè)及環(huán)境因素，有資料顯示從事農(nóng)業(yè)工作者（特別是農(nóng)夫）患多發(fā)性骨髓瘤的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，這可能和接觸粉塵、黃曲霉素、某些人畜共患病毒、農(nóng)用化學(xué)劑、殺蟲(chóng)劑等有關(guān)；但也有持相反觀點(diǎn)者。其他如重金屬、苯及其他化學(xué)物質(zhì)、石油及燃料燃燒、染發(fā)等也有增加患多發(fā)性骨髓瘤的風(fēng)險(xiǎn)性。⑷非職業(yè)性暴露，藥品如某些鎮(zhèn)靜劑、興奮劑、抗生素等可能與多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，甚至有人認(rèn)為吸煙喝酒也與多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但也有否定者。⑸家族和遺傳因素，不同民族、人種的多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病率是不同的，美國(guó)黑人的發(fā)病率是白人的2倍；日本人、中國(guó)人的多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率最低，即便是移民到歐美國(guó)家的日本人和中國(guó)人，仍長(zhǎng)期保持著低水平的發(fā)病率。在有多發(fā)性骨髓瘤病史的患者一級(jí)親屬中，多發(fā)性骨髓瘤的風(fēng)險(xiǎn)呈3~6倍增加，雖然多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)生具有家族性，也有一些遺傳性標(biāo)志的研究，但還沒(méi)有結(jié)論性證據(jù)表明多發(fā)性骨髓瘤是一種遺傳性疾病。⑹慢性抗原刺激與免疫功能紊亂，對(duì)免疫系統(tǒng)的反復(fù)或慢性抗原刺激可能會(huì)誘發(fā)多發(fā)性骨髓瘤。某些基礎(chǔ)性疾病如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率要增加2倍，一些病毒性感染如皰疹病毒，艾滋病毒等感染的患者，多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。⑺社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況，曾有人認(rèn)為，在生活水平較高的地區(qū)多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率亦較高，但目前已遭否認(rèn)。美國(guó)黑人家庭多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率并不能以家庭環(huán)境、經(jīng)濟(jì)收入狀況來(lái)解釋；近來(lái)人們普遍認(rèn)為生活水平較低的人群由于生活環(huán)境比較惡劣、危險(xiǎn)因素接觸較多或相對(duì)容易而成為易感人群。由于多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞的惡性克隆性增殖，產(chǎn)生異常的單克隆免疫球蛋白，因此，其主要表現(xiàn)為骨髓瘤細(xì)胞的增生、浸潤(rùn)和破壞骨組織以及骨髓外的其他組織，出現(xiàn)骨痛、骨折、貧血、出血和大量單克隆免疫球蛋白導(dǎo)致的感染、腎臟病變等。骨痛，常常是多發(fā)性骨髓瘤的首發(fā)癥狀，也是本病的最主要癥狀之一。大約有2/3的病人在就診時(shí)具有此癥狀。國(guó)內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)顯示，以骨痛為首發(fā)癥狀者占55.2%~73.9%。這種骨痛無(wú)特異性，輕重程度不一，早期的骨痛常常是輕度的、暫時(shí)的，可為游走性或間歇性，因此，在疾病的早期不少患者被誤診為風(fēng)濕癥、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肋軟骨炎、骨質(zhì)增生、椎間盤(pán)突出、骨質(zhì)疏松癥、腰扭傷、骨結(jié)核等等，不少病人初始并不到血液科就診，而是到骨科等其他科室就診，隨著疾病的進(jìn)展，骨痛可變?yōu)槌掷m(xù)性、劇烈性，甚至發(fā)生病理性骨折等。骨痛是由于多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致的溶骨性病變所致，是多發(fā)性骨髓瘤的重要特征之一。為什么多發(fā)性骨髓瘤會(huì)造成如此嚴(yán)重的溶骨病變而且在疾病之初就存在？目前的機(jī)制并不是十分清楚。腫瘤細(xì)胞對(duì)骨質(zhì)的直接侵蝕并不是主要的原因。目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為是由于腫瘤細(xì)胞分泌的一些細(xì)胞因子激活了破骨細(xì)胞所致。其中比較重要的細(xì)胞因子是破骨細(xì)胞激活因子（OAF），而OAF的活性卻需經(jīng)過(guò)其他一些細(xì)胞因子的介導(dǎo)，如白介素1β（IL-1β），淋巴細(xì)胞毒素、腫瘤壞死因子β（TNFβ）、白介素6（IL-6）等。這些細(xì)胞因子能夠 激活破骨細(xì)胞，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞。這些復(fù)雜的生物學(xué)機(jī)制，尚需要我們的科學(xué)工作者進(jìn)一步深入研究，逐步揭示其奧秘。那么，多發(fā)性骨髓瘤引起的骨痛究竟能不能得到普通人群比較早期的警覺(jué)呢？根據(jù)多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病的基本機(jī)制，根據(jù)我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)提出有以下幾種骨痛的特點(diǎn)或與骨痛相關(guān)的臨床情況可供參考。⑴骨痛的部位，由于骨髓瘤細(xì)胞最初侵犯的是骨髓造血組織，因此，在造血豐富的骨髓組織內(nèi)骨髓瘤的細(xì)胞就多，骨組織破壞就嚴(yán)重，骨痛就容易發(fā)生，這些骨組織主要包括椎體、骨盆、肋骨、顱骨、肩胛骨等扁平骨組織，所以，多發(fā)性骨髓瘤的骨痛多發(fā)生在此處。⑵由于骨髓瘤細(xì)胞是隨骨髓呈彌漫性侵犯，由此而導(dǎo)致的骨損害是廣泛的，所以骨痛可能不是單一的而是多處地方都會(huì)產(chǎn)生骨痛，或開(kāi)始骨痛是一處，逐漸地變?yōu)槎嗵幑峭?。有資料顯示多發(fā)性骨髓瘤患者的骨病發(fā)生在單部位者約為18.06%，多部位（大于2處）者為81.94%。⑶由于扁平骨骨皮質(zhì)都比較薄，以及骨骼負(fù)重或受力等原因，骨痛以腰骶部為最多見(jiàn)，其次為胸肋部，四肢長(zhǎng)骨較少。⑷骨痛常常隨運(yùn)動(dòng)、負(fù)重、變換體位甚至咳嗽等而加重，待稍事休息或體位變換完畢，骨痛可減輕。⑸常規(guī)的對(duì)癥治療多無(wú)明顯療效，而且某些物理治療如按摩等往往會(huì)加重骨痛。⑹骨痛的同時(shí)，常常發(fā)生無(wú)明顯原因的骨折或輕微用力后也發(fā)生骨折，這種骨折也往往是多發(fā)的。⑺由于多發(fā)性骨髓瘤會(huì)產(chǎn)生大量異常的單克隆免疫球蛋白而出現(xiàn)其他臨床表現(xiàn)，如貧血、蛋白尿、感染等，因此，如果骨痛同時(shí)伴發(fā)有貧血、感染、腎功能不全等其他臨床表現(xiàn)時(shí)，要十分警惕多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)生?？傊?，如果我們出現(xiàn)了不能解釋的骨痛，或骨痛伴有其他不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡早去看醫(yī)生，讓有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生為我們的疾病做出一個(gè)正確的診斷。多發(fā)性骨髓瘤的最后確診需要靠骨髓穿刺以及單克隆免疫球蛋白的檢測(cè)甚至組織活檢。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，診斷本病并不十分困難，關(guān)鍵是普通人群，甚至是某些非血液科醫(yī)生要對(duì)本病提高認(rèn)識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，這樣才能夠及時(shí)早期對(duì)多發(fā)性骨髓瘤做出正確的診斷。雖然，目前多發(fā)性骨髓瘤尚不能夠根治，自然病程約6~12個(gè)月。但隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新藥新療法的應(yīng)用，使本病的治療取得了巨大的成就。目前，多發(fā)性骨髓瘤的治療手段主要是化學(xué)治療、生物治療、免疫治療、腫瘤的靶向治療和造血干細(xì)胞移植治療。初治緩解率可以達(dá)到70%~80%以上，5年生存率由28.8%提高到34.7%，10年生存率由11.1%提高到17.4%；中位無(wú)事件生存也由原來(lái)的18個(gè)月提高到現(xiàn)在的34個(gè)月，中位長(zhǎng)期生存由原來(lái)的40個(gè)月達(dá)到目前的72個(gè)月。我院最長(zhǎng)生存的患者已達(dá)10年以上。所有這些數(shù)據(jù)都顯示，多發(fā)性骨髓瘤并不是一個(gè)讓人談虎色變的疾病，只要我們能夠正確地認(rèn)識(shí)它，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療就會(huì)取得良好的效果，使病人的生命得以延長(zhǎng)，生活質(zhì)量得到提高，甚至最終徹底根治本病。本文系吳學(xué)賓醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2009年04月09日44451
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