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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 2016年4月11日，選擇性BCL-2抑制劑Venetoclax（維奈克拉）獲得美國FDA批準上市，單藥用于至少接受過1種治療的del(17p)慢性淋巴細胞白血病患者。維奈克拉是首個獲批的BCL-2抑制劑，也是首個獲批的以蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用為靶點的小分子藥物。大量研究已表明單用或聯(lián)用維奈克拉對其他血液系統(tǒng)腫瘤同樣表現(xiàn)出抗腫瘤活性。筆者在此對其在血液系統(tǒng)腫瘤中的應用進行匯總。 1.慢性淋巴細胞白血?。–LL） BCL-2抑制劑維奈克拉在復發(fā)/難治CLL中療效顯著。II期臨床試驗中，維奈克拉單藥治療復發(fā)/難治CLL的總緩解率（ORR）達79%，達首次緩解的中位時間為0.8個月，達完全緩解（CR）的中位時間為8.2個月，無進展生存（PFS）率為72%，總生存（OS）率為87.6%。CR率達20%，且5%的患者達到微小殘留病陰性（uMRD）。另一項采用維奈克拉治療107例攜帶del(17p)的復發(fā)/難治CLL患者的II期臨床試驗中，ORR為79%，CR率為8%。 MURANO研究對比了BCL-2抑制劑維奈克拉聯(lián)合利妥昔單抗（VR）和苯達莫司汀聯(lián)合利妥昔單抗（BR）對至少經(jīng)過1種免疫化學治療的復發(fā)CLL患者的療效。該試驗中利妥昔單抗使用6個月，維奈克拉服用2年后停藥。VR組PFS、OS獲益均明顯，預計3年P(guān)FS率和OS率分別為71.4%和87.9%，而BR組僅為15.2%和79.5%。且多項研究表明，伊布替尼治療后進展的患者對維奈克拉的反應優(yōu)于其他激酶抑制劑。 2.彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）和濾泡性淋巴瘤（FL） 在一項評估維奈克拉單藥治療復發(fā)難治非霍奇金淋巴瘤的I期臨床試驗中，DLBCL患者（n=34）的ORR為15%，DLBCL-Richter’s轉(zhuǎn)化患者（n=7）的ORR為43%，F(xiàn)L患者（n=29）的ORR為34%。FL組在緩解持續(xù)時間（DOR）方面明顯優(yōu)于DLBCL組（中位DOR為10個月 vs 3.3個月)。 3.套細胞淋巴瘤（MCL） 一項入組24例復發(fā)難治MCL的II期臨床研究結(jié)果顯示，維奈克拉聯(lián)合伊布替尼治療該部分患者的ORR為71%，CR率為62%，流式細胞術(shù)評估CRs患者，其中有93%達到uMRD，18個月的PFS率和OS率分別估計為57%和74%。 4.多發(fā)性骨髓瘤（MM） 一項入組66例復發(fā)難治MM患者的I期臨床研究結(jié)果顯示，維奈克拉單藥治療該部分患者的ORR為21%（14/66），15%達到非常好的部分緩解或更好（VGPR），其中大多數(shù)患者（12/14，86%）存在t(11;14)。在存在t(11;14)的12例患者中，ORR為40%，有27%的患者達到VGPR。且生物標志物分析證實，BCL-2高表達與維奈克拉的反應率相關(guān)。 5.急性髓系白血?。ˋML） 一項II期臨床試驗結(jié)果表明，維奈克拉單藥治療復發(fā)或難治性AML或不適合密集化療的患者，CR/CRi率為19%，在存在IDH1/2突變的患者中觀察到更高的應答率。一項入組145例65歲以上初治AML患者的Ib期研究結(jié)果顯示，維奈克拉與去甲基化藥物（HMA）地西他賓或阿扎胞苷聯(lián)合使用的總體CR/CRi率為67%，其中維奈克拉400mg/d聯(lián)合HMA的療效最好，CR/CRi率為73%。所有患者CR/CRi的中位持續(xù)時間為11.3個月，中位OS為17.5個月。值得注意的是，維奈克拉400mg/d組患者的中位OS未達到。2020年12月18日
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李登舉主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 血液內(nèi)科 中國MM患者的年齡特征數(shù)據(jù)顯示，患者的中位發(fā)病年齡為57.9歲.老年較虛弱者的功能、機體、心理與營養(yǎng)障礙的發(fā)生率較高。此外骨髓瘤本身異質(zhì)性很大，其異質(zhì)性隨年齡增長更加顯著。因此，老年MM患者的生存改善不佳，諸多因素也使得老年及虛弱狀態(tài)MM患者的治療面臨了較大挑戰(zhàn)。老年骨髓瘤患者治療前需要進行綜合評估，臟器功能和生活自理能力是重要的評價指標，這對于治療的選擇至關(guān)重要。 老年骨髓瘤患者初診時一線治療選擇需要慎重，需兼顧療效與可耐受的毒副作用，還要考慮患者的依從性等。治療的目標是爭取用更短的誘導周期、更低劑量、密度更低的治療，維持較長的治療時間，以達到長期緩解。 在治療策略選擇方面，需要依據(jù)患者的虛弱程度予以個體化治療策略，虛弱的需要減量，考慮兩藥聯(lián)合方案（硼替佐米聯(lián)合地塞米松；或者來那度胺聯(lián)合地塞米松或者予以最佳支持治療措施）；耐受性好的患者則可以選擇足量的化療（VRD、IRD或者MPT方案）部分患者也可以考慮自體移植，尤其是對于>65歲但全身體能狀態(tài)評分良好的患者，經(jīng)有效的誘導治療后應將ASCT作為首選。。有學者研究發(fā)現(xiàn)將硼替佐米由每周兩次減至每周一次，來那度胺由25mg減至15mg，地塞米松由40mg減至20mg，形成VRd-lite方案，老年患者對該方案的耐受性非常好。因此，對于年齡特別大，尤其伴隨疾病較多的患者而言，VRd-lite方案是非常好的治療選擇，緩解率和耐受性均優(yōu)，可以保證老年患者能夠得到更好的療效。與VMP方案對比，VRD-lite明顯更佳。 新藥CD38單抗（達雷妥尤單抗）聯(lián)合以V/R為基礎(chǔ)的方案進行治療，患者無病生存期獲益更多，生活質(zhì)量改善的時間也更長。 老年患者治療后的維持治療如何選擇呢？ 研究者對7個研究中納入的5073例患者進行了數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示，來那度胺為基礎(chǔ)的方案顯示出最優(yōu)HR（來那度胺-強的松HR，0.39[95%CI: 0.28-0.53]）；4個研究方案（沙利度胺-干擾素，沙利度胺-硼替佐米，硼替佐米-強的松，沙利度胺單藥）顯示出維持治療更優(yōu)的HR ( HR范圍0.50-0.73）；僅1個維持治療方案（干擾素）并未顯示出獲益。在OS方面，來那度胺單藥是最優(yōu)選擇，其次是沙利度胺-硼替佐米與硼替佐米-強的松，其他的方案未顯示出獲益。 參考：https://mp.weixin.qq.com/s/2JsNrRJZadxMF3kRGGq2LA Haematologica. 2020 Jul;105(7):1937-1947. Leukemia. 2018 Aug;32(8):1697-1712. Curr Opin Oncol. 2017 Sep;29(5):315-321. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2017;37:575-585.2020年10月07日2394
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 血液科 對于這個多發(fā)性骨髓瘤，因為他好發(fā)于也是老年人，很多是在60歲，70歲甚至80歲以上啊，那么家屬總是擔心啊，這個化療效果，這個雖然能夠保證啊，但是患者有可能會經(jīng)受不住這個化療的這個影響啊，我們說在這種情況之下，我們其實還是建議中西醫(yī)結(jié)合治療，單純的中藥在多發(fā)骨髓瘤的早期階段不足以阻止啊，或者說盡快阻止這個疾病的發(fā)展，還是建議配合化療，那么對化療的藥物的選擇上，因為膨替佐米啊，這些藥可能需要住院治療啊，另外費用相對偏貴，那么對于那些經(jīng)濟條件。 比較差啊，或者說不能耐受的啊，蛋白酶體抑制劑的患者，可以選擇像沙利多安萊納多胺配合地塞米松，另外就是加用中藥相當多的患者啊，效果還是不錯的。2020年09月21日1375
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龐文正主治醫(yī)師 中山大學附屬第五醫(yī)院 血液內(nèi)科 8個月前，38歲的王先生感覺到自己的雙膝關(guān)節(jié)，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)部位時不時疼痛，起初并未在意，但是慢慢的癥狀越來越重，影響行走，他在當?shù)蒯t(yī)院做了核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)雙膝關(guān)節(jié)，雙側(cè)髂骨，多個腰椎顯示多發(fā)骨質(zhì)信號異常，醫(yī)生建議需要排除多發(fā)性骨髓瘤，一時間盧先生覺得難以接受，于是在當?shù)匮簝?nèi)科接受了骨髓穿刺檢查以及血液生化檢查，證實了醫(yī)生的判斷，骨髓中有大量的骨髓瘤細胞，血液中出現(xiàn)一種異常的球蛋白，這種球蛋白被稱為M蛋白，可以損害腎臟，造成血流緩慢，甚至可以沉積在心肌細胞上造成心功能衰竭。王先生及時調(diào)整了心態(tài)，聽從醫(yī)生的建議接受了4個療程的化療，療效評估達到了完全緩解，骨髓里的漿細胞不見了，血液中M蛋白也消失了，王先生本人也更加有信心，從醫(yī)生和病友那里得知，這個病需要接受一種叫做自體造血干細胞移植的治療，可以使得目前的緩解狀態(tài)維持更長的時間，多方打聽下來到我院。多發(fā)性骨髓瘤屬于血液科的常見病，目前預計的發(fā)病率在2-3/10萬，在血液腫瘤中僅次于白血病，大多數(shù)發(fā)病年齡大于40歲，特別是60歲以上的老年人，向盧先生這樣年輕就發(fā)病的尚屬少數(shù)，現(xiàn)有的經(jīng)驗提示我們年輕患者往往具有不良的基因突變，有快速進展的風險，我們立即對他進行重新評估，利用骨髓進行了染色體核型分析，熒光原位雜交（FISH），流式細胞術(shù)等各種手段查找殘存的腫瘤細胞，以及可能影響這個疾病預后的一些基因突變，沒有發(fā)現(xiàn)異常，這說明前期的治療很成功，為移植打下了堅實的基礎(chǔ)。按照自體造血干細胞移植流程，術(shù)前各項評估，排查潛在感染，摸清心肺肝腎等重要臟器功能情況，精確評估目前疾病緩解程度，一切都過關(guān)后，我們給王先生安排了動員治療，這個過程的目的是將骨髓中的造血干細胞激發(fā)并釋放到外周血液當中，目前常用的有3種方式：粒細胞集落刺激因子；化療+粒細胞集落刺激因子；plerixafor（一種趨化因子受體4的類似物）+粒細胞集落刺激因子。第一種常用于健康供者，第二種適用范圍較廣，是多發(fā)性骨髓瘤最常用的方法，第三種起初用于諸多動員失敗的挽救治療，后證實在一線使用同樣具有良好的作用和安全性，是一種較新的方式。根據(jù)我院的實際，我們選擇了較為成熟第二種方式，一共使用3天，在普通病房完成，患者要經(jīng)歷短暫粒細胞缺乏階段，按照要求表達CD34+（造血干細胞標志）細胞至少要到達200萬個/公斤體重，一共采集2次移植所需的干細胞數(shù)量，并給與凍存。這時患者再接受一次大劑量的馬法蘭化療，目的是清除體內(nèi)的惡性腫瘤細胞，為接下來造血干細胞的植入提供足夠的生長空間。這一階段按照以往要在百級層流倉內(nèi)完成，但是目前國內(nèi)外的多個移植中心不斷嘗試在倉外進行，當然有諸多好處，如費用的進一步降低，患者心理狀態(tài)改善，減少恐懼感，因此在綜合考慮后我們準備單獨開辟一間層流病房，為患者實施手術(shù)，并安排一位親人照顧其生活，第一個難度是要將156粒的馬法蘭在1天內(nèi)吃掉，眾所周知化療最常見的副作用就是惡心，嘔吐，一旦將藥物吐掉，還要繼續(xù)補充口服，患者往往比較辛苦，為了預防嘔吐，我們采用阿瑞比坦+地塞米松+托烷司瓊?cè)?lián)止嘔方案，患者順利完成服藥，幾乎沒有出現(xiàn)胃腸道反應。第二天給于造血干細胞回輸。第二個難度是口腔黏膜炎，這是大劑量化療的常見并發(fā)癥，疼痛劇烈影響進食，而且容易繼發(fā)感染，從而影響移植全局，護理團隊摸索出一套較成熟的預防方法，重點要保持口腔低溫及保持呈堿性，利用低溫鹽水和碳酸氫鈉不斷含漱，大大減少了化療后口腔潰瘍的發(fā)生率，提高患者的舒適性，在經(jīng)歷的12天的骨髓抑制期后，患者造血重建，并獲得穩(wěn)定造血，期間未發(fā)生感染，并順利出院。這樣的治療，給與患者極大的希望，同樣也給了醫(yī)生極大的信心，2020年新版中國多發(fā)性骨髓瘤專家共識一個重要的更新就是解除了自體造血干細胞移植的年齡限制，過去把65歲做為一條線，現(xiàn)在認為只要一般情況良好，超過65歲也不在是移植禁忌，作為一種老年性疾病，雖然目前仍然不能完全治愈，但是新藥的不斷涌現(xiàn)，移植技術(shù)的不斷優(yōu)化，多發(fā)性骨髓瘤患者會不斷從中獲益，得到的是更長的生存，是更高的生活質(zhì)量。2020年09月08日8033
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周芙玲主任醫(yī)師 武漢大學中南醫(yī)院 血液內(nèi)科 “移植”對于絕大多數(shù)的病人來說是一個陌生而又“高大上”的字眼，也是確診多發(fā)性骨髓瘤患者會從醫(yī)生、病友口中經(jīng)常聽到的高頻詞匯，往往又伴隨著許多的疑問：有多發(fā)性骨髓瘤病友做移植了，我能不能做？“移植”聽著挺嚇人的，到底怎么做？做完“移植”，多發(fā)性骨髓瘤就痊愈了嗎？很多很多類似的問題......“移植”在多發(fā)性骨髓瘤治療中通常是指“造血干細胞移植”，簡單來說就是健康細胞替換骨髓中的異?；蛉笔У募毎?，通過將正常的造血干細胞輸入，重建患者的造血功能和免疫功能。指南推薦年齡≤65歲，體能狀況好，或雖年齡>65歲但全身體能狀態(tài)評分良好的患者，經(jīng)有效的誘導治療后應將自體造血干細胞移植（以下簡稱ASCT）作為首選。年輕、高?；颊呖煽紤]異基因造血干細胞移植。腎功能不全及老年并非移植禁忌癥，年齡、體能及基礎(chǔ)疾病情況決定其移植條件的合適性，建議進行完善的體能狀態(tài)評估，若符合移植條件，盡早移植。目前國內(nèi)移植的比例低于國外。自體干細胞移植（ASCT）過程：1、誘導治療：國內(nèi)及美國NCCN指南均推薦靶向治療藥物以硼替佐米及來那度胺等為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，殺滅患者體內(nèi)的骨髓瘤細胞，快速降低腫瘤負荷；2、動員：化療藥物如環(huán)磷酰胺等應用，集落刺激因子促進干細胞的生長，約10天之后采集細胞。3、采集：血細胞單采包括分離外周干細胞、再將其余的血液回輸，約4～5個小時。4、預處理：摧毀骨髓瘤細胞及造血干細胞。5、移植：通過中心靜脈導管將之前患者體內(nèi)采集的干細胞移植入患者體內(nèi)。移植的干細胞通過血流定居到骨髓中并開始產(chǎn)生新的白細胞、紅細胞和血小板，這個過程稱為植入。植入通常在移植后的2～4周，新的骨髓需幾個月可完全發(fā)揮功能。因此，此段時間內(nèi)人體免疫防御力較低，進而容易產(chǎn)生感染與出血。所以建議在清潔的環(huán)境內(nèi)待一段時間，避免去人多封閉的場所，避免感染，幫助恢復免疫功能。天氣適宜的時候出去走走，逐漸適應環(huán)境。既往研究表明，自體造血干細胞可提高MM治療反應深度和反應率，并可轉(zhuǎn)化為無進展生存期（PFS）和總生存期（OS）的獲益。隨著MM治療方式的發(fā)展，新藥的不斷問世，在現(xiàn)代治療條件下，ASCT治療仍有更多獲益，其療效不容置疑。經(jīng)過1次自體造血干細胞移植治療，疾病控制率幾近100%，近1/3患者獲得完全緩解，預估中位PFS為18個月至2年。自體造血干細胞的安全性也有很大改善，治療相關(guān)死亡率＜1%，移植后的毒性也易于管理。鑒于此，多發(fā)性骨髓瘤目前仍無法治愈，自體造血干細胞這種治療手段是獲得長期生存的一條有效途徑。移植后進入維持治療期。目前，我國多發(fā)性骨髓瘤診治指南推薦維持治療階段選用來那度胺、硼替佐米或其他藥物單藥，或聯(lián)合糖皮質(zhì)激素。維持治療可以延長療效持續(xù)時間及疾病的無進展生存時間，有助于提高生活質(zhì)量。2020年09月06日3543
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朱駿主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 血液科 一直以來，很多血液病患者及家屬對移植充滿了疑問，什么情況下需要移植？移植的效果怎么樣？年齡大還能接受移植嗎？移植的費用會很高嗎？本期針對大家關(guān)心的多發(fā)性骨髓瘤的移植主題，我將一 一為大家解答！字幕內(nèi)容整理如下：任先生：朱主任，這兩次做了化療以后，覺得是非常非常好！朱主任：對，治療效果還不錯。任先生：對，恢復得很好，身上疼痛都沒了，以前咳嗽咳一塌糊涂，現(xiàn)在疼都沒有了，氣也不喘了，身體要直起來一點了。但是，我想問一下，下一步您那邊建議我這情況該怎么打算？朱主任：你之前接受的這兩次治療，我們叫做誘導緩解治療，誘導治療的目的就是把你身體里面骨髓瘤細胞盡可能的消滅掉，把腫瘤負荷把它降低。之所以你現(xiàn)在感覺這個癥狀已經(jīng)好很多了，是因為我們把骨髓里面的壞細胞已經(jīng)清除了一大部分了。那么接下來的治療我們是這樣的規(guī)劃，我們先進行4次的誘導和鞏固治療，也就是你現(xiàn)在在接受的方案。我們一般打4次，然后進行一個評估。假如說你的身體狀態(tài)不錯，那么骨髓瘤的細胞也有一個部分的緩解了。再接下來我們要做的事情，希望是進行一個自身的造血干細胞移植，來進行一個強化的鞏固治療。那么什么是自身的造血干細胞移植？它的原理是這樣的，多發(fā)性骨髓瘤，盡管現(xiàn)在有很多的新藥出現(xiàn)，治療效果也不錯，但總體來說骨髓瘤還是一個不可治愈的疾病。換句話說，骨髓瘤到了最后，時間長了，盡管現(xiàn)在效果還不錯，時間長了它還慢慢會復發(fā)出來，而且時間長了以后它還會產(chǎn)生一個耐藥，骨髓瘤細胞最終還會冒出來。所以我們現(xiàn)在希望做的一個事情就是想通過增加藥物的劑量，通過大劑量的化療，盡可能使骨髓瘤細胞它是把腫瘤負荷降到最低，這樣才能延長你的疾病的緩解期，延長你的生存時間，這個是我們治療的目的。但是我們大劑量化療打下去，一般情況下人是吃不消的。就像我們地里面打農(nóng)藥，殺蟲子一樣，大劑量農(nóng)藥打下去之后，不光蟲子死了，你的莊稼也同樣的被毒死了。光大劑量化療是不行的，所以我們現(xiàn)在用的自體造血干細胞移植的原理就是把你的造血系統(tǒng)里面的造血干細胞先拿出來，放到體外，經(jīng)過大劑量化療之后，再把你的造血干細胞回輸進去，使得你造血系統(tǒng)造血功能在體外得到了一個保護，沒有經(jīng)過大劑量化療的破壞，那么回輸之后，你的腫瘤細胞被清除掉了，但是你的造血系統(tǒng)功能還做到了一個保存?；剌斨髢芍?，你的造血系統(tǒng)又恢復出來，這樣的話就達到我們治療的目的了。那么就是把盡可能的把腫瘤細胞把它清除掉，用這個辦法盡量延長你的生存期，這個是我們的一個治療的目的。任先生：可是我已經(jīng)70歲了，行嗎？朱主任：70歲都可以，還是在我們的治療的一個年齡范圍之內(nèi)，75歲以下針對狀態(tài)許可的情況下都是可以做治療的。這個是我們整個治療的規(guī)劃，那么做完移植之后，我們還可以通過幾次的鞏固治療，然后再進入一個維持治療，盡可能的就是讓這個疾病得到一個最佳的控制，這個是我們整個治療的一個規(guī)劃。任先生：朱主任，不好意思，畢竟是工薪階層，看起來干細胞移植是比較重點的東西，對費用可能要高一點，想關(guān)心一下費用怎么樣？朱主任：費用這方面我們是分成這么幾個部分，一部分就是你前面這幾次誘導治療的一個費用，那么這一部分的費用基本上都是藥物，還都是屬于醫(yī)保范圍之內(nèi)的。另一部分就是移植的費用，主要是造血干細胞動員采集，加上我們進到移植艙里面去進行的造血干細胞移植費用，兩者加起來，總體來說，大概如果你沒有醫(yī)保的情況下，那么是十幾萬，那么有醫(yī)保的話，大概自己要承擔大概五六萬塊錢左右。針對這個毛病的一些藥物，可能還是有一部分藥物不屬于醫(yī)保報銷范圍的，那么可能還是需要自己承擔的，但也是沒辦法，就是為了治療你這個病也是一些必需的藥物， 這個是整個一個費用的情況。任先生：那以后還需不需要長期吃藥？朱主任：要的，這個病通過這次移植后我們通過鞏固治療后，后面還要進入一個長期的維持治療，也就是要通過每天吃藥控制你的病情。當然，還要定期復查，最終的一個治療的目的，當然還是希望通過這一系列的治療，能夠使你的疾病得到一個穩(wěn)定的控制，這個是整個治療的情況。任先生：心里有點底了，對回去商量，我總是聽你們的，到醫(yī)院我就聽醫(yī)院的。朱主任：大家一起配合，咱們治療的目標都是一樣的，希望能夠把這個病控制住，盡可能的是長期健康的生活下去。任先生：謝謝，這是真得感謝。朱主任，我心里邊還有一點顧慮，就是做完移植以后，它的有效率或者成效率怎么樣？朱主任：進行造血干細胞移植的話，對治療你這個病來說，是一個能夠把療效達到最大化的一個治療手段。我們也有研究者做過統(tǒng)計分析，其中一組病人是和你現(xiàn)在一樣，用常規(guī)的一些治療藥物治療，另外一組病人是接受過造血干細胞移植的，那么兩種病人他整個疾病的一個緩解率，整個一個無病的生存的情況，還有總的生存期都是完全不一樣的。接受移植的這一部分病人，它整個的一個生存要比不做移植的要好很多，所以我們一般是建議只要你身體狀態(tài)許可，醫(yī)生通過評估也認為你這個是能夠接受這次造血干細胞移植的，那么我們還是建議你就積極的進行治療，對整個病情的控制，和生存期的延長也都是有好處的?？傮w來說，這個病整個治療還是比較安全的，也是很成熟的一個治療手段。一般來說，治療相關(guān)的風險我們是控制在5%以下，也就是說絕大部分人都能夠很順利的接受這次治療。任先生：好的，那我也放心了！2020年08月26日2443
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閆金松主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 血液科 一、自體造血干細胞移植是多發(fā)性骨髓瘤的關(guān)鍵治療手段既往幾十年間，多發(fā)性骨髓瘤（MM）的治療增添了很多新藥物和新方案，但是自體造血干細胞移植（ASCT）仍是新診斷/復發(fā) MM系統(tǒng)治療的重要環(huán)節(jié)之一。新的藥物如免疫調(diào)節(jié)劑、蛋白酶體抑制劑、單克隆抗體等，使MM的血液學反應達到了前所未有的深度。然而，無論MM 新治療模式，如治療的時間節(jié)點、療程、治療藥物的組合和治療順序如何演化，如果能夠結(jié)合自體造血干細胞的移植，這對于MM患者獲得更深層次的緩解和更高層次的療效、生存時間的獲益，都具有關(guān)鍵的作用。這主要因為ASCT在新藥治療的基礎(chǔ)上，顯示出了額外的治療反應深度及更少的骨髓瘤細胞的殘留[1]二、來那度胺作為骨髓瘤ASCT移植后的維持治療具有良好的經(jīng)濟-療效比2020年7月23日由荷蘭、英國、瑞士學者于《歐洲血液病雜志》在線共同發(fā)表了一篇多發(fā)性骨髓瘤的維持治療文章，主要針對《多發(fā)性骨髓瘤自體造血干細胞移植后來那度胺作為維持治療的藥物-經(jīng)濟學評價》[2]。該文的發(fā)表，對于幫助血液科醫(yī)生、病人甚或家屬，優(yōu)化選擇治療方案，獲得更加的衛(wèi)生經(jīng)濟學收益，具有重要的現(xiàn)實意義。自體造血干細胞移植（ASCT）顯著延長了多發(fā)性骨髓瘤的無病生存時間以及總體的生存時間；然而仍有部分患者在ASCT后復發(fā)。而采用來那度胺作為ASCT后的維持治療，則顯著的延長了患者的生存時間，延緩了復發(fā)，也延緩了復發(fā)后隨之而來的高昂的二線藥物治療的費用。研究采取分區(qū)生存模型來評估MM患者的花費及生存獲益。 與不維持治療的患者相比，來那度胺具有2.46個生命年獲益，來那度胺維持治療本身，增加了3.0萬歐元的維持治療費用；但是，維持治療可節(jié)約7.7萬歐元的復發(fā)后二線治療費用。因此，自體造血干細胞治療骨髓瘤后，采用來那度胺維持治療，即可以延長 生存時間，又可以通過延長PFS，從而延緩MM的復發(fā)，以及復發(fā)后的一系列治療費用，1. Parrondo, R.D., et al., Autologous Stem-Cell Transplantation for Multiple Myeloma in the Era of Novel Therapies. JCO Oncol Pract, 2020. 16(2): p. 56-66.2. Uyl-de Groot, C.A., et al., Lenalidomide as maintenance treatment for patients with multiple myeloma after autologous stem cell transplantation: a pharmaco-economic assessment. Eur J Haematol, 2020.2020年08月12日3759
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周振環(huán)主任醫(yī)師 廊坊市中醫(yī)院 血液科 多發(fā)性骨髓瘤(MM)是我們血液科常見的第二大腫瘤，而且發(fā)病率近年來顯著增加。隨著國內(nèi)MM診療水平的不斷提高，骨髓瘤患者的長生存已經(jīng)大大提高，今天我們聊一聊現(xiàn)在多發(fā)性骨髓瘤治療的一些新的意見和臨床思路，給廣大患者朋友提供參考，如果患者朋友是基層醫(yī)院治療的，那么這些新的指南意見可能還沒有在您的醫(yī)療單位普及，而這些新的治療理念是可以改變您或者家人的生存的，所以，可以把這些內(nèi)容提供給您的醫(yī)生參考。因此，這篇文章免費提供，以供患者朋友和同行參考。初治MM患者怎么治療？和我們過去的治療方案相比較，現(xiàn)在治療中最大的改變在于去除了（自體造血干細胞移植）ASCT的年齡限制，同時對ASCT前的誘導方案（來那度胺的使用療程數(shù)≤4個，避免使用烷化劑）、采集細胞數(shù)目的要求，動員采集方案（包括新型動員劑的推薦）、預處理方案（馬法蘭140-200mg/m2）、移植后的鞏固、雙次ASCT的適用性均進行了規(guī)定，凸顯了ASCT在適于移植患者中的地位。也就是說MM患者的移植，在目前的理念中和新冠肺炎的核酸檢測一樣，是能做盡做，想做盡做的。除非那些基礎(chǔ)疾病嚴重，身體很差的老年患者，否則，自體移植應該是骨髓瘤患者治療的一站。目前在新診斷MM患者中誘導多以蛋白酶體抑制劑聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑及地塞米松的3藥聯(lián)合方案為主， 3藥聯(lián)合優(yōu)于2 藥聯(lián)合方案，這個在我其他的文章里面我已經(jīng)說的很多了，目前我們推薦使用VRD方案，這個方案我建議使用三周的uptodate推薦的用法，采用他們的方法，我們的患者神經(jīng)毒性的發(fā)生率非常低下，即使那些不做移植的患者連續(xù)應用9個療程VRD方案的患者，也沒有發(fā)生嚴重的神經(jīng)毒性，患者的生活質(zhì)量非常高，而對比過去那些靜脈應用1、4、7、11天應用的老方案，神經(jīng)毒性的發(fā)生就頻繁的多了。新的研究表明加入達雷妥尤單抗或可提高誘導治療療效。但目前在中國尚未獲批初治MM適應癥。一般這個藥在國內(nèi)我們放在復發(fā)難治的MM患者的治療中應用。維持治療：在原來硼替佐米、來那度胺、沙利度胺的基礎(chǔ)上主要增加了伊沙佐米維持治療，伊沙佐米也是可以報銷的，維持治療時因為是全口服應用，所以比較容易在臨床操作，一般情況下我們把它作為高?；颊叩木S持治療使用，非高?；颊呶覀円话銘脕砟嵌劝纷鼍S持治療就夠了，做完一次移植的患者，用來那度胺維持，我們觀察到已經(jīng)有的患者已經(jīng)4年仍然無進展生存！還有就是把伊沙佐米作為高?；颊叩穆?lián)合維持治療，高危患者不建議單獨使用沙利度胺，因為進展概率大、時間短，對于什么樣的病人是高危患者，需要采用強維持治療，我前面的文章里面已經(jīng)說得很詳細了，這里就不再贅述了。對維持治療的時間，很多患者朋友問這個問題，目前主流的觀點建議維持治療的時間在2年或以上。復發(fā)MM的治療復發(fā)患者治療的原則就是增加治療強度，如果原先是兩藥方案，那么復發(fā)后一定改為三藥方案，如果原先治療是比較正規(guī)的，仍然出現(xiàn)了復發(fā)、進展，那么新藥成為首選，在患者可以耐受的情況下，選用含蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑或達雷妥尤單抗的 3~4藥聯(lián)合化療。有條件者，可序貫 ASCT。多發(fā)性骨髓瘤患者最終都會復發(fā)，其實這是一場患者生命和新興醫(yī)藥科學進步的賽跑，我們感慨的看到，十多年前我剛工作時無藥可用的復發(fā)進展患者，在今天可以得到再次的緩解，從而再次延長數(shù)年的高質(zhì)量生存，這是科學的福利，也是我們醫(yī)生不斷學習給患者提供的福利，也是安慰我們內(nèi)心的有力武器，是我們面對這種目前還無法治愈的疾病能夠多做一些讓患者獲益的事情，不至于太崩潰。新的治療曙光MM的新的治療手段還在不斷豐富，自體干細胞移植的難度門檻在逐漸降低，現(xiàn)在基本上地市級的血液科都可以進行自體造血干細胞移植了，我其實建議患者沒必要都跑到北大人民醫(yī)院或者天津血研所做自體的造血干細胞移植，因為他們那里最牛的是對半相合患者排異反應的處理，自體移植是不涉及排異反應的，而且在地市級醫(yī)院由于干細胞移植患者比較少，這部分患者是醫(yī)院優(yōu)先照顧的部分患者，輸血、血小板等支持治療會比較優(yōu)先照顧，而在大型綜合醫(yī)院，大家一樣都是很嚴重，自體移植患者可能還要為異基因移植患者讓路，所以照顧不周的情況也是有可能發(fā)生的。另外達雷妥尤單抗為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案、 CAR-T治療，也被納入指南推薦中。我們甚至有一例漿細胞白血病的患者在經(jīng)歷了CAR-T治療后取得了2年的無進展生存，以上措施將在中國MM患者中的臨床應用將會越來越廣泛；而隨著越來越多新型治療方式的涌現(xiàn)，中國多發(fā)性骨髓瘤患者的生存預后將進一步得到改善。2020年07月11日2641
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