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王亞非副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 血液科 目前嚴(yán)峻的新型冠狀病毒肺炎疫情形勢下,盡量減少外出避免交叉感染的同時(shí),多發(fā)性骨髓瘤患者的治療方案該如何進(jìn)行調(diào)整。多發(fā)性骨髓瘤患者本身免疫力低下,而醫(yī)院又是人流密集的場所,因此如何正確把握本病治療以及防疫情況是目前的重中之重。多發(fā)性骨髓瘤是相對惰性的血液系統(tǒng)惡性腫瘤,原則上來講針對這類相對惰性的血液系統(tǒng)惡性腫瘤可以短時(shí)間內(nèi)暫緩本病的治療,此外,全口服方案的安全性和療效得到驗(yàn)證的前提下,院外居家全口服治療是目前的一大治療選擇。這里需要提醒的是后續(xù)擬行自體造血干細(xì)胞移植的患者注意來那度胺的用量。2020年02月10日
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林全德副主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 血液科 多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞疾病一種,血液系統(tǒng)第二大惡性腫瘤,以其隱匿的發(fā)病,遷延的病程,嚴(yán)重危害著人們的健康。漿細(xì)胞的異常增生,并不僅僅發(fā)生在骨髓腔內(nèi),機(jī)體的其他部位也是漿細(xì)胞增殖的好發(fā)場所,異常增殖的漿細(xì)胞,導(dǎo)致單克隆免疫球蛋白大量生成,成為高粘滯血癥的罪魁,而正常免疫球蛋白生成受到抑制,則會引起機(jī)體免疫功能下降,繼而引發(fā)各種感染。 骨痛、腎功能不全、高鈣血癥、貧血和反復(fù)感染是多發(fā)性骨髓瘤的常見癥狀。在我國,多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率已超過急性白血病,位居血液系統(tǒng)惡性腫瘤第二位,本病在老年群體中高發(fā),人口老齡化情況的加劇,其發(fā)病率將也呈持續(xù)上升態(tài)勢,隨著檢查手段的不斷完善,在年輕群體中也檢測出越來越多的多發(fā)性骨髓瘤患者。 一、多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)有哪些? 多發(fā)性骨髓瘤起病隱匿,早期無明顯癥狀,不易察覺,容易被誤診。進(jìn)展到活動性多發(fā)性骨髓瘤時(shí),臨床表現(xiàn)多樣,主要有骨痛、腎功能不全、貧血、感染、出血、神經(jīng)癥狀、高鈣血癥和淀粉樣變等。 1. 骨痛、骨骼變形和病理骨折:骨骼疼痛,往往是最常見、最早期出現(xiàn)的癥狀,也是多發(fā)性骨髓瘤患者繞不開的話題。約70%的患者都經(jīng)歷著不同程度的骨痛,又以腰骶部、胸骨、肋骨等部位為常見,程度輕重不等,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致病理性骨折,易誤診為骨質(zhì)疏松、腰椎間盤突出、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。 2. 貧血:是多發(fā)性骨髓瘤的另一個(gè)常見癥狀,主要癥狀表現(xiàn)為頭昏、乏力、牙齦出血和皮膚紫癜等,易誤診為再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征等。 3. 腎功能損害:單克隆免疫球蛋白是腎功能損害的禍?zhǔn)祝?0%-70%的病人尿檢有蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型等,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腎功能衰竭,易誤診為腎病。 4. 繼發(fā)感染:由于正常免疫球蛋白的生成減少,感染成為了多發(fā)性骨髓瘤患者的常見并發(fā)癥,不僅僅是常見的細(xì)菌感染,真菌和病毒也成為感染的常見病原體,多表現(xiàn)為肺炎、泌尿系感染。 5. 高黏滯綜合征:單克隆球蛋白的異常升高,嚴(yán)重的話會導(dǎo)致高粘滯血癥的發(fā)生,可出現(xiàn)血液透析造瘺管梗塞、深靜脈血栓、腦梗塞或心肌梗塞等表現(xiàn),表現(xiàn)為頭暈、眼花、視力障礙,并伴有突發(fā)暈厥、意識障礙等癥狀。 6. 淀粉樣變:免疫球蛋白輕鏈沉積組織器官則引起淀粉樣變,常發(fā)生的部位為舌、皮膚、心臟、胃腸道等,臨床表現(xiàn)取決于所累及的器官,如蛋白尿,血尿或腎病綜合征;心肌肥厚,心臟擴(kuò)大,傳導(dǎo)阻滯,心律紊亂和頑固性心功能不全;言語困難,舌疼痛;胃腸運(yùn)動功能異常,胃張力低,吸收不良,假性腸梗阻和出血;皮膚丘疹,結(jié)節(jié),紫癜等。 二、多發(fā)性骨髓瘤的病因有哪些? 病因是病人與醫(yī)生首要關(guān)心的問題,但遺憾的是,多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素仍不明確,流行病學(xué)資料顯示其發(fā)病與性別、年齡和種族相關(guān),除此之外,職業(yè)環(huán)境、生活方式、電離輻射、化學(xué)物質(zhì)、慢性抗原刺激、自身免疫病、藥物、病毒感染等均在多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病中起到作用,但具體機(jī)制仍不明朗。 三、多發(fā)性骨髓瘤需要做的檢查有哪些? 多發(fā)性骨髓瘤的起病較為隱匿,當(dāng)有上述癥狀時(shí),應(yīng)及時(shí)有到血液病??凭驮\,生化檢查是首先要考慮的,血常規(guī)、血沉、肝腎功能還有就是血β2微球蛋白以及免疫球蛋白、固定電泳、尿本周蛋白、血清游離輕鏈等檢測也是必不可少的, X線檢查,簡單而又經(jīng)濟(jì),在多發(fā)性骨髓瘤的檢查中仍是基礎(chǔ),核磁、CT、PETCT等影像學(xué)檢查,則利于發(fā)現(xiàn)更早期、更輕微的病灶。骨髓/組織活檢、免疫組化、流式細(xì)胞、漿細(xì)胞的標(biāo)記、FISH、染色體分析、基因檢測等檢查則完善了多發(fā)性骨髓瘤的全面評估,有助于完成診斷、分期及預(yù)后分層,對指導(dǎo)治療起著重要作用。 四、多發(fā)性骨髓瘤的診斷和分期有哪些標(biāo)準(zhǔn)? 在有經(jīng)驗(yàn)的血液科醫(yī)師面前,分析上述常見的多發(fā)性骨髓瘤癥狀,借助常用的檢查手段,完成多發(fā)性骨髓瘤的診斷并不困難。目前采用的多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括:1.骨髓瘤克隆性漿細(xì)胞超過10%;檢測出單克隆免疫球蛋白。2.“螃蟹”,英文名字CRAB,國民餐桌上的美食,卻被利用在多發(fā)性骨髓瘤的診斷體系里,令人望而生畏!“螃蟹”癥狀,即高鈣血癥(C)、腎功能不全(R)、貧血(A)、骨質(zhì)病變(B);3.游離輕鏈比值超過100;4.核磁共振顯示一個(gè)以上的5毫米骨損傷。 疾病的分期,也是關(guān)乎病人治療效果的一個(gè)重要因素。多發(fā)性骨髓瘤目前臨床上常用的有三套分期系統(tǒng):1、DS分期:這個(gè)分期系統(tǒng)最早是從60年代提出來的,主要是反映的是體內(nèi)的腫瘤負(fù)荷,分期標(biāo)準(zhǔn)也是主要看血紅蛋白,如果血紅蛋白低于85g/L,就是Ⅲ期,血紅蛋白超于超過100g/L是Ⅰ期的,在中間是Ⅱ期,另外還有看看骨質(zhì)破壞的情況,主要反映體內(nèi)腫瘤負(fù)荷的情況;2、國際預(yù)后分期系統(tǒng):就是ISS分期系統(tǒng),和DS分期明顯不同,ISS分期系統(tǒng)主要反映預(yù)后情況,主要的指標(biāo)就是血的β2-微球蛋白和白蛋白水平。如果β2-微球蛋白超過5.5mg/L,這個(gè)就是Ⅲ期,如果是<3.5mg/L,并且白蛋白也是≥35g/L的,這個(gè)是Ⅰ期,介于中間的是Ⅱ期。Ⅲ期的患者預(yù)后相對要差,Ⅰ期的患者預(yù)后較好,Ⅰ期的中位生存能夠在5年甚至更長,Ⅲ期的患者中位生存不足2年,所以這個(gè)系統(tǒng)主要反映預(yù)后和生存狀態(tài)有關(guān);3、R-ISS分期系統(tǒng):這個(gè)分期系統(tǒng)從名字上就可以看到,是在ISS分期系統(tǒng)上提出來的。因?yàn)镮SS分期系統(tǒng)提的比較早,沒有納入細(xì)胞遺傳學(xué)指標(biāo),隨著檢測手段和對疾病的認(rèn)識程度的提高,提出了R-ISS分期系統(tǒng),就是修正的ISS分期系統(tǒng),就主要把和預(yù)后有關(guān)系的細(xì)胞遺傳學(xué)的指標(biāo)加進(jìn)去了,如t(4;14),17p13等指標(biāo)。 五、多發(fā)性骨髓瘤的治療方法有哪些? 不是所有的多發(fā)性骨髓瘤患者都需要治療的,一般情況下,無癥狀多發(fā)性骨髓瘤患者,密切隨訪就行,無需治療;癥狀性骨髓瘤才開始治療。治療體系包括一般治療、化療(含新藥方案治療)、干細(xì)胞移植治療、生物靶向治療、局部放療等。 一般治療是針對多發(fā)性骨髓瘤患者出現(xiàn)的癥狀,對癥支持治療是必要的。貧血嚴(yán)重時(shí),輸注紅細(xì)胞或必要時(shí)皮下注射促紅細(xì)胞生成素治療;高鈣血癥發(fā)生時(shí)等滲鹽水水化,強(qiáng)的松,降鈣素,雙膦酸鹽藥物,原發(fā)病治療;高尿酸血癥時(shí)水化,別嘌呤醇口服;高黏滯血癥則在必要時(shí)進(jìn)行血漿置換可起到不錯(cuò)的效果;腎功能衰竭嚴(yán)重時(shí)則需要血液透析治療;感染的治療則需要聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療。 六、多發(fā)性骨髓瘤需要化療嗎? 化療,人們聞之色變,其不良反應(yīng)嚴(yán)重,并發(fā)癥較多,使人難以接受,但多發(fā)性骨髓瘤的化療不同于傳統(tǒng)化療,目前針對多發(fā)性骨髓瘤的新藥層出不窮,多發(fā)性骨髓瘤就是采用新藥聯(lián)合方案,顯著提高了治療效果,降低了化療的不良反應(yīng),給多發(fā)性骨髓瘤的治療帶來了新的希望。常用藥物包括:①靶向藥物:目前主要為蛋白酶體抑制劑(硼替佐米、伊沙佐米、卡非佐米)、免疫調(diào)節(jié)劑(沙利度胺、來那度胺或泊馬度胺)和單抗類藥物(CD38單抗—達(dá)雷木單抗、SLAMF7單抗—埃羅妥珠單抗)這三種;②傳統(tǒng)化療藥物 包括馬法蘭、阿霉素和環(huán)磷酰胺等;③糖皮質(zhì)激素 如地塞米松、強(qiáng)的松等。已證明,含有蛋白酶體抑制劑/免疫調(diào)節(jié)劑新藥的方案的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)化療方案。故MM患者應(yīng)盡量采用包含蛋白酶體抑制劑/免疫調(diào)節(jié)劑新藥的方案治療,單抗類藥物的應(yīng)用,則使多發(fā)性骨髓瘤的療效更上一個(gè)臺階。 局部放療并不適用于所有多發(fā)性骨髓瘤患者,但對于髓外病灶,孤立性漿細(xì)胞瘤、局部骨痛及有脊髓壓迫癥狀者,局部放療也會起到一定的作用。 七、多發(fā)性骨髓瘤需要造血干細(xì)胞移植嗎? 雖然新藥的應(yīng)用,使多發(fā)性骨髓瘤的療效得到顯著改善,但干細(xì)胞移植仍然可以幫助多發(fā)性骨髓瘤患者獲得更深層次的緩解,延長患者緩解時(shí)間,因此,對于年齡小于 65 歲的癥狀的多發(fā)性骨髓瘤患者,均應(yīng)盡早選擇造血干細(xì)胞移植,以自體干細(xì)胞移植為首選。對于年齡相對較小、診斷時(shí)歸為高危組、首次選擇自體干細(xì)胞移植失敗或病情進(jìn)展的患者,可以選擇異體干細(xì)胞移植。異體干細(xì)胞移植相對于自體干細(xì)胞移植,疾病的復(fù)發(fā)率明顯降低,但最大的弊端是多發(fā)性骨髓瘤患者多為老年患者,體質(zhì)較差,HLA配型存在一定局限性,患者排異反應(yīng)較重,移植相關(guān)死亡率較高,令多發(fā)性骨髓瘤患者望而卻步。 自體干細(xì)胞移植,具體實(shí)施分為幾個(gè)步驟,第一步就是病人自己體內(nèi)的造血干細(xì)胞采集出來,這個(gè)過程叫做動員和采集,第二步就是大劑量化療,目的是殺死體內(nèi)的惡性漿細(xì)胞,這個(gè)過程叫做預(yù)處理,第三步就是在把采集出來的干細(xì)胞回輸?shù)交颊唧w內(nèi),從而恢復(fù)造血重建。雖然最后回輸?shù)淖泽w造血干細(xì)胞當(dāng)中,還會有少量的惡性造血細(xì)胞,但是其中也還有腫瘤的殺傷細(xì)胞,相對未移植之前病人體內(nèi)的惡性造血細(xì)胞會大大減少,而且腫瘤殺傷細(xì)胞也有很好的發(fā)揮作用,因此能夠延緩骨髓瘤的復(fù)發(fā)情況。 八、多發(fā)性骨髓瘤造血干細(xì)胞移植后還需要治療嗎? 對于多發(fā)性骨髓瘤的治療,目前難以找到一個(gè)合適的停藥節(jié)點(diǎn),雖然新藥和大劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植的應(yīng)用使多發(fā)性骨髓瘤患者生存期顯著延長,但由于骨髓瘤生物學(xué)特性及初始治療后微小殘留病的存在,大部分多發(fā)性骨髓瘤患者的病程都呈現(xiàn)為一系列"緩解-復(fù)發(fā)"循環(huán)模式。多發(fā)性骨髓瘤的完整治療模式包括誘導(dǎo)治療、強(qiáng)化治療(移植治療)、鞏固及維持治療。對移植后進(jìn)行鞏固、維持治療,對高齡、不適合移植的多發(fā)性骨髓瘤患者進(jìn)行持續(xù)治療也是非常必要的,通過強(qiáng)化抑制骨髓瘤細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡等途徑進(jìn)一步清除微小殘留病灶,有望延長患者的無進(jìn)展生存期和總生存期。 目前維持治療多采用包括沙利度胺、來那度胺、硼替佐米等單藥或聯(lián)合的治療方案,對伴細(xì)胞遺傳學(xué)預(yù)后不良因素的患者則建議采用硼替佐米維持治療。在維持治療期間,病情監(jiān)測通常第一年每3個(gè)月復(fù)查骨髓瘤相關(guān)指標(biāo),進(jìn)行病情評估;第二年開始每6個(gè)月評估一次。檢查項(xiàng)目包括:M蛋白水平、免疫固定電泳、輕鏈檢測、骨髓涂片、流式細(xì)胞學(xué)微小殘留病檢測等。維持治療的時(shí)間多推薦持續(xù)治療,直至疾病進(jìn)展,當(dāng)然,病人耐受性及經(jīng)濟(jì)因素也是不得不考慮的因素。 九、嵌合抗原受體細(xì)胞(CAR-T)治療能治愈多發(fā)性骨髓瘤嗎? CAR-T細(xì)胞,其精準(zhǔn)、快速、高效的特性,給腫瘤的治療帶來希望,是近年來發(fā)展非常迅速的一種新的細(xì)胞免疫治療技術(shù),通過將抗原抗體的高親和性與T淋巴細(xì)胞的殺傷作用相結(jié)合,構(gòu)建特異性嵌合抗原受體,經(jīng)基因轉(zhuǎn)導(dǎo)使T淋巴細(xì)胞表達(dá)這種嵌合抗原受體,從而起到特異性地識別靶抗原從而殺傷靶細(xì)胞作用。近年來,CAR-T 細(xì)胞治療技術(shù)在治療血液腫瘤領(lǐng)域取得了突破性的進(jìn)展,靶向kappa免疫球蛋白輕鏈、CD19和B細(xì)胞成熟抗原(BCMA)的CAR-T細(xì)胞療法已用于治療難治復(fù)發(fā)性多發(fā)性骨髓瘤患者,其中抗BCMA CAR-T療效最佳。雖然靶向CD19、BCMA以及雙靶點(diǎn)的CAR-T細(xì)胞療法已在難治復(fù)發(fā)性多發(fā)性骨髓瘤患者顯示出令人矚目的效果,但不能將MM最終治愈,相當(dāng)一部分病人仍然復(fù)發(fā),CAR-T治療仍具有相當(dāng)大的發(fā)展空間,如何延長療效的持久性并減少不良反應(yīng)仍值得人們期待。 十、多發(fā)性骨髓瘤如何進(jìn)行護(hù)理? “三分治療,七分護(hù)理”,雖然聽起來稍有過分,但護(hù)理在多發(fā)性骨髓瘤中的整體治療中異常重要。如何對多發(fā)性骨髓瘤患者進(jìn)行全面的、精心的照顧,幾乎是每一位患者家屬都面臨的難題,因?yàn)槎喟l(fā)性骨髓瘤患者的護(hù)理,較實(shí)體腫瘤來說,略顯繁雜。 1. 飲食照護(hù):由于多發(fā)性骨髓瘤患者較低的免疫力,必須保證患者的飲食安全,干凈衛(wèi)生,容易消化是原則。生冷、刺激性大的、隔夜的食物則需要完全戒除,避免出現(xiàn)消化道的感染;對于合并腎病的患者,蛋白的攝入又要格外小心。 2. 住所照護(hù):房間的通風(fēng)清潔與消毒,則是每天都要完成的任務(wù),對于避免交叉感染來說是一個(gè)不錯(cuò)的措施,必要時(shí)則需要隔離保護(hù),限制探視。 3. 自身衛(wèi)生:加強(qiáng)個(gè)人防護(hù),口腔的清潔衛(wèi)生對于預(yù)防感染來說是至關(guān)重要的。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣,勤漱口、勤洗澡,保持口腔、皮膚、肛周及眼鼻等部位的清潔衛(wèi)生有助于預(yù)防感染的發(fā)生。 4. 骨痛照護(hù):由于骨病的高發(fā),因此骨痛是絕大多數(shù)患者都要承受的痛苦,疼痛劇烈的病人,止痛劑的按時(shí)應(yīng)用,則會減輕痛苦;對于病理性骨折的病人,使用腰部模具固定,避免彎腰及做劇烈運(yùn)動,必要時(shí)則需要進(jìn)行手術(shù)治療;癱瘓臥床患者,住院期間進(jìn)行被動肢體運(yùn)動,勤翻身拍背,預(yù)防壓瘡的發(fā)生及繼發(fā)感染又尤為重要。 多發(fā)性骨髓瘤起病隱匿,診斷困難,治療繁雜,效果差異,但人們探索多發(fā)性骨髓瘤的腳步,從未停止,從多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病機(jī)制的研究,到新藥的研發(fā);從細(xì)胞治療的探索,到多發(fā)性骨髓瘤的整體治療策略,人們和多發(fā)性骨髓瘤的斗爭,從不曾停歇……2019年12月28日
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程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 對于神經(jīng)性疼痛的處理,在神經(jīng)保護(hù)劑治療的基礎(chǔ)上,建議采用以下順序治療: ①一線用藥:抗驚厥藥卡馬西平或普瑞巴林,三環(huán)類抗憂郁藥物如阿米替林或丙米嗪等也可選用; ②二線用藥:鹽酸曲馬多或阿片類止痛藥物,對于急性重度疼痛者也可作為一線用藥; ③三線用藥:抗癲癇藥或氯胺酮,特殊情況下也可作為二線用藥。 英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(BCSH)提出的建議包括:口服曲馬多治療中度疼痛;口服羥考酮或嗎啡治療慢性中重度疼痛;皮下注射阿片類藥物(羥考酮或嗎啡注射液)治療急性重度疼痛。此外,患者可著寬松衣服和鞋襪、溫水足浴或采用針灸等輔助治療。2019年12月11日
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 所謂骨髓瘤,其實(shí)就是多發(fā)性骨髓瘤,那么我們說這個(gè)問題的骨髓瘤能治好嗎,從呃醫(yī)生這個(gè)角度來講的話,這個(gè)病除了移植應(yīng)該是沒有治愈的可能,那么對于病人來講,如果血象恢復(fù)正常化療,停止服用中藥能夠維持生活狀態(tài),或者能加入到正常的工作或者生活當(dāng)中去應(yīng)該就是算是治好了,所以我覺得可以堅(jiān)定地講,有相當(dāng)一部分的骨髓瘤是可以治好的,那么通過前期的化療,包括后期配合中藥的治療,相當(dāng)一部分的骨髓瘤生存期會明顯的延長啊,這個(gè)是毋庸置疑的,另外隨著這個(gè)西醫(yī)的這個(gè)水平的他們這個(gè)藥物的層出不窮,也有助于提高患者整體的生存質(zhì)量,還有延長生存期,當(dāng)然這并這畢竟是一個(gè)惡性的血液系統(tǒng)的腫瘤,我們還是一定要充分的認(rèn)清和重視。2019年12月10日
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袁霆主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-骨腫瘤科 骨髓瘤是一種惡性腫瘤,也就是我們常說的癌癥。是一種起源于骨髓中漿細(xì)胞的惡性腫瘤。有單發(fā)性和多發(fā)性之分,多發(fā)性較為常見。骨髓瘤好發(fā)部位主要在脊柱,尤其是腰椎部位。其次是肋骨、顱骨、胸骨等。因發(fā)生部位在骨頭,部分病人會有持續(xù)的脊柱疼痛,故在門診有部分病人會來骨科,尤其是脊柱外科和骨腫瘤科就診。其實(shí)骨髓瘤是一種血液系統(tǒng)的內(nèi)科疾病。一般情況下病人有貧血,血沉增快。部分患者血清鈣增高,常伴有繼發(fā)甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)。血清總蛋白量增高。球蛋白增多,白蛋白減少或正常等血液化驗(yàn)指標(biāo)的改變。骨髓瘤相關(guān)的治療往往在血液內(nèi)科進(jìn)行。如化療,造血干細(xì)胞的移植等。那么骨髓瘤是否需要骨科的介入進(jìn)行手術(shù)治療呢?答案是有必要的。因?yàn)楣撬枇龅牟∪酥屑s40%~50%的患者伴有病理性骨折。若發(fā)生在脊柱則易出現(xiàn)截癱和神經(jīng)根受壓癥狀。發(fā)生在長骨如下肢的股骨脛骨等則會影響患者活動,大大降低生活質(zhì)量。因此,在有長骨病理性骨折或脊柱骨折壓迫脊髓時(shí),可行手術(shù)治療。同時(shí)伴以口服或靜脈雙膦酸鹽藥物等。2019年12月08日
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陳志鑫主治醫(yī)師 南陽市中心醫(yī)院 兒科 我在南陽市中心醫(yī)院小兒血液科臨床上,有很多的血液病患者以及家屬都會前來咨詢:化療西藥副作用太痛苦了!能不能選擇保守治療?能吃中藥嗎?對此,需要細(xì)節(jié)到每位患者的具體情況,不能一味的統(tǒng)一回答能或者不能。 我們先來看看目前主流治療惡性血液系統(tǒng)性腫瘤性疾病的西醫(yī)手段。主要分為幾大類,一是手術(shù),二是放療,三是化療。近些年來還包括十分廣泛活躍于臨床上的免疫治療。 有關(guān)于手術(shù)治療,這是針對于早期,以及中期的實(shí)體腫瘤(血液病患者并發(fā))比如在頭部,頸部,呼吸道,胃腸道,乳腺,宮頸等。這些會涉及到手術(shù)治療,但也需要患者符合先決條件,需要病人身體好,腫瘤沒有進(jìn)行遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移才可以! 有關(guān)于化放療,在惡性血液系統(tǒng)性腫瘤性疾病中屬于常見的方案,部分病例還作為一線主要的方案、先說說放射治療,這是一種同手術(shù)一樣的局部治療的方式。根據(jù)臨床上的不完全統(tǒng)計(jì),有百分之七十的惡性血液病腫瘤患者,在不同的時(shí)期上需要接受放療。在這里面也分為幾個(gè)階段的治療目的,分別是根治,輔助以及姑息!放療對血液病患者的身體條件要求會低一些,但不可忘卻的是,放療同樣是一種高強(qiáng)度的治療手段,在放療的同時(shí)也會損害到腫瘤周圍的組織或器官!可能引起并發(fā)癥以及降低病人的生存質(zhì)量,增加病痛。 再說說化療,很多惡性血液病患者都需要化療,比如白血病,多發(fā)性骨髓瘤,骨髓增生異常綜合征,淋巴瘤等,化療在獲得療效的情況下,早期可以控制病情的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及惡化進(jìn)展。是各種惡性血液病在西醫(yī)臨床上的主流治療手段。 關(guān)于免疫治療。近些年來特別火熱!但目前來說還不是主流的治療方式,還不夠成熟,還有費(fèi)用昂貴的問題(基本萬起步),讓很多病人望而卻步。需要引起關(guān)注的是,免疫治療中的藥物大多數(shù)基礎(chǔ)是要有惡性細(xì)胞相應(yīng)的基因突變才有可能獲得療效。所以并不是所有的患者都適合,都能獲得可觀的效果。并且免疫治療的復(fù)發(fā)率高也需要引起關(guān)注。 最后說到中醫(yī)治療,中醫(yī)對惡性血液病的治療有什么用呢? 有的醫(yī)生會說沒用,有的說有用,有的說:可以用中藥,但沒必要。對此,是站在不同的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域醫(yī)生角度上去發(fā)表言論,有的醫(yī)生懂中醫(yī)治療,有的不懂。首要肯定的是,中藥是有效的。但單純服用中藥而摒棄西醫(yī)并不是作為主流的惡性腫瘤性疾病的治療方式! 在臨床上,中藥主要用于惡性血液病的輔助治療,去配合西醫(yī)達(dá)到最佳的療效。這里面用藥,方劑很廣泛,并且細(xì)節(jié)到每一個(gè)患者的方案都不同,簡稱中西醫(yī)結(jié)合治療方案。在輔助治療的角度上,我們可以在患者接受化療的時(shí)候運(yùn)用中藥,去減少化療帶來的嘔吐,腹瀉等副作用。改善患者的血象,并發(fā)癥,發(fā)熱等情況,提高病人的生存質(zhì)量。在一定程度上服用對癥的中藥來調(diào)節(jié)患者的免疫,控制預(yù)防病情的復(fù)發(fā)。 這就是一個(gè)正規(guī)中醫(yī)對惡性血液病的治療主要作用。 而對于一些年齡比較大無法接受高強(qiáng)度西醫(yī)化療,無法耐受口服西藥,靶向藥毒副作用的病人,可以選擇以中醫(yī)為主流的偏保守治療。意義不在于治愈,而在于提高病人的生存質(zhì)量,最大化的延長生存期,盡可能的減少患者的病痛。如在病人無法耐受高強(qiáng)度西醫(yī)劑量給藥的同時(shí)進(jìn)行強(qiáng)行治療,可能加速死亡。2019年11月26日
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徐瑞榮主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 血液病科 患者,男,64歲,因“確診多發(fā)性骨髓瘤4月余,反復(fù)發(fā)熱20余天”入院。入院就診見:反復(fù)發(fā)熱,體溫最高達(dá)39℃,咳嗽,胸悶憋喘,四肢遠(yuǎn)端肌肉無力,時(shí)有肌肉不自主攣縮,雙膝關(guān)節(jié)以下無知覺,納差,眠差,不能自主排尿,大便時(shí)干時(shí)稀?!局嗅t(yī)四診】患者面色晦黃,四肢痿軟無力,小便失禁,大便時(shí)溏時(shí)干,右脈滑數(shù),左脈滑數(shù)而弦,舌質(zhì)紫暗,苔厚膩。【輔助檢查】血常規(guī)+CRP:白細(xì)胞4.08×109/L,中性粒細(xì)胞2.88 ×109/L,紅細(xì)胞3.5×1012/L,血紅蛋白88g/L↓,血小板154×109/L,超敏C反應(yīng)蛋白18.92mg/l。血沉:40mm/hr↑。生化:白蛋白30.7g/L↓,球蛋白20.9g/L,鈣1.69mmol/L, β2微球蛋白4.8mg/L↑,乳酸脫氫酶187U/L,肌酐120μmol/L。骨髓細(xì)胞學(xué):骨髓增生明顯活躍,偶見一類細(xì)胞占1.5%,圓形或不規(guī)則形,胞體偏大,核圓形類圓形,多偏位,染色質(zhì)較致密,部分可見核仁,胞漿量豐富,藍(lán)紫色或紅紫色,考慮為骨髓瘤細(xì)胞。染色體:46,XY[12]。IgH重排:檢測到IgVH、IgDH、IgK基因重排克隆。FISH:17p、1q21、t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)。免疫固定電泳:IgG-KAP型M蛋白血癥;M:2.3%?!局嗅t(yī)辨證分析】患者西醫(yī)診斷為“多發(fā)性骨髓瘤”,屬中醫(yī)“骨痹病”范疇,“骨痹病”多由年老體衰,或情志失調(diào),又或房勞過度等使氣血陰陽失調(diào)、臟腑精氣虧虛,痰瘀毒搏結(jié),閉阻經(jīng)絡(luò),致經(jīng)脈筋骨失養(yǎng)而發(fā)病。該患者為初老年男性,年過半百,平素情志不遂,喜郁怒而不發(fā),加之多周期化療后,正氣耗傷,精血不足,肝郁氣滯,進(jìn)而損傷肝腎二臟。正如《諸病源候論》云“肝主筋而藏血,腎主骨而生髓,虛勞損血耗髓,故傷筋骨也?!泵纥S四肢痿軟為氣血虧虛之象,大小便失約俱為腎氣固攝無力之候,脈象數(shù)則為熱,弦滑弦為瘀為痰為飲,結(jié)合舌象,當(dāng)為痰瘀互結(jié)之征,辯證為“肝腎兩虛,痰瘀痹阻證”。肝腎兩虛為本,痰瘀結(jié)聚,氣血阻滯為標(biāo),當(dāng)以補(bǔ)益肝腎、祛瘀化痰、解毒為基本治療原則。【診斷】西醫(yī)診斷:1.多發(fā)性骨髓瘤(IgG-kappa型,DS- IIIB期,ISS- III期,R-ISS- III期);2.侵襲性真菌??;3.廣泛神經(jīng)病變中醫(yī)診斷:骨痹?。ǜ文I兩虛,痰瘀痹阻證)【中醫(yī)病史回顧】患者入院時(shí)反復(fù)發(fā)熱,晝?nèi)阵w溫37.0℃~37.5℃,夜間體溫38℃~39℃,無汗,不惡寒,口中干燥而不欲飲水,腹脹納呆,夜寐煩躁難眠,胸悶咳嗽,痰鳴陣陣,痰黏難咯,脈滑數(shù)而不浮?;颊呷朐呵安榉尾緾T示:支氣管炎;雙肺炎性病變,右肺上葉鈣化灶;雙側(cè)胸膜炎,右側(cè)隔膜胸膜鈣化,考慮肺部感染?!局嗅t(yī)治療思路】“急則治其標(biāo)”,先當(dāng)治療發(fā)熱,結(jié)合舌脈,患者非是外感表證之發(fā)熱,《金匱要略· 驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證治第十六》:“病人胸滿,唇痿舌青,口燥,但欲漱水,不欲咽,……為有瘀血?!?綜合四診資料,患者發(fā)熱為氣血運(yùn)行不暢,壅遏上焦,瘀痰結(jié)于胸腑而發(fā)熱,正如《醫(yī)門法律·虛勞淪》云:“血痹則新血不生,并素有之血,亦瘀積不行,血瘀則榮虛,榮虛則發(fā)熱。”,《靈樞·癰疽篇》曰:“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中, 則血泣而不行, 不行則衛(wèi)氣從之而不通, 壅遏不得行, 故熱”?!局蝿t方藥】治療當(dāng)以“化痰祛瘀,清熱利肺”為原則,方以血府逐瘀湯合葦莖湯加減,整方如下:桃仁12g 冬瓜仁15g 蘆根30g 薏苡仁30g 當(dāng)歸9g柴胡9g 紅花9g 赤芍9g 枳殼9g 牛膝9g 桔梗6g 焦三仙各9g 生甘草6g 川芎9g【組方思路分析】血府逐瘀湯為清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中所創(chuàng)立, 由桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝二藥而成。葦莖湯載于《外臺秘藥》,兩方合用可行血分之瘀, 解氣分之結(jié), 化胸中之痰,宣肺內(nèi)之壅,活血而不耗血,利而不傷正,涼而不寒,升降兼顧,祛瘀生新?!痉剿幣湮榻庾x】方中桃仁、紅花、蘆根為君藥,祛瘀行滯清熱并舉;冬瓜仁、薏苡仁,可排膿滲濕,清熱化痰,能清上徹下,配蘆根清肺宣壅,滌痰排膿,赤芍、川芎助君藥活血祛瘀,牛膝入血分而能引瘀熱下行,使血不郁于胸,熱不擾于上,共為臣藥;當(dāng)歸養(yǎng)血,祛瘀不傷正,赤芍涼血,以清瘀熱,為佐藥。焦三仙(焦山楂,麩神曲,炒麥芽)健脾益氣,改善食欲,旋中焦之樞機(jī)。桔梗、柴胡、枳殼,升降互伍,疏肝解郁,調(diào)氣血之開闔,亦為佐藥。甘草調(diào)和諸藥,可清熱止咳為使藥。【治療方案】西藥:伏立康唑 0.2g Q12H;哌拉西林他唑巴坦 4.5g Q8H中藥:血府逐瘀湯合葦莖湯加減【療效反饋】中西醫(yī)治療10天后,患者熱退,體溫37.0℃左右,中藥上方繼服。目前患者病情控制平穩(wěn),但仍有后續(xù)的發(fā)熱、廣泛神經(jīng)病變等問題需要治療。(根據(jù)《中華中醫(yī)藥學(xué)會血液病分會2019年會》山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血液病科年會報(bào)告整理)2019年11月18日
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周芙玲主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 血液內(nèi)科 臨床中會有病人反饋:感覺治療沒有效果了,又像最初得病時(shí)那樣,腰背疼的厲害,血常規(guī)再次出現(xiàn)貧血的一些改變,這時(shí)需要根據(jù)檢查結(jié)果判斷是不是MM復(fù)發(fā)了!多發(fā)性骨髓瘤(MM)復(fù)發(fā)定義:血清M蛋白水平的絕對值升高≧8g/l,并且尿輕鏈增加、絕對值≧200mg/24h骨髓漿細(xì)胞比例升高≧35%(絕對值增加≧10%),出現(xiàn)新的漿細(xì)胞瘤或原有的短徑≧1cm的病變其長軸增加≧50%多發(fā)性骨髓瘤早期復(fù)發(fā)如果沒有癥狀則不需要治療,有癥狀的臨床復(fù)發(fā)需要立即接受治療!多發(fā)性骨髓瘤臨床復(fù)發(fā)啟動治療的特征:1、出現(xiàn)新的骨病變或軟組織漿細(xì)胞腫瘤;2、已存在的骨病變或軟組織漿細(xì)胞瘤≧50%;3、高鈣血癥(≧11.5mg/dl;2.875mmol/l);4、由于骨髓瘤原因致血紅蛋白降低≧2g/dl(1.25mmol/l),或降低至<10mg/dl;5、由于骨髓瘤原因致血清肌酐升高≧2mg/dl或更高(≧177mmol/l);6、需要治療的高黏滯綜合癥多發(fā)性骨髓瘤臨床復(fù)發(fā)后治療方案的選擇,指南推薦如下:1、對于6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的患者,可換用其他作用機(jī)制的藥物聯(lián)合方案2、對于6-12個(gè)月復(fù)發(fā)的患者,首選換用其他作用機(jī)制的藥物聯(lián)合,也可使用原藥物再治療3、對于12個(gè)月以上復(fù)發(fā)的患者,可使用原方案再誘導(dǎo)治療,也可換用其他作用機(jī)制的藥物方案國內(nèi)目前治療多發(fā)性骨髓瘤復(fù)發(fā)的藥物主要有:一、蛋白酶體抑制劑:包括硼替佐米,伊沙佐米;二、免疫調(diào)節(jié)劑:來那度胺、沙利度胺;三、脂質(zhì)體阿霉素等化療藥。復(fù)發(fā)病人的藥物選擇要根據(jù)自身情況,除了藥物的療效,還要考慮患者的自身身體機(jī)能,藥物的不良反應(yīng)等,需要臨床醫(yī)生根據(jù)每個(gè)患者的個(gè)體情況制定相應(yīng)的治療方案??偨Y(jié)多發(fā)性骨髓瘤患者終將復(fù)發(fā),對于有癥狀的臨床復(fù)發(fā)應(yīng)積極接受治療,多發(fā)性骨髓瘤是一個(gè)慢性病,一般進(jìn)展緩慢,而且針對該疾病的治療手段越來越多,相信不久后,該疾病逐漸成為可治愈疾病,復(fù)發(fā)的多發(fā)性骨髓瘤患者應(yīng)該對治療充滿信心,規(guī)范化治療,定期復(fù)診。2019年10月11日
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