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邵彬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 乳腺腫瘤內(nèi)科 得。 嗯，我乳腺切除五年多了，一直口服托爾米粉，半年來內(nèi)膜增厚達22毫米。 嗯，如果說托爾米芬內(nèi)膜增厚達，你以前有沒有增厚呀，我覺得這些如果說以前都不增厚，現(xiàn)在突然增厚到22毫米，而且沒有月經(jīng)的話，那這時候還是要到到婦科去看一下。 如果說本身你期間就比較厚，現(xiàn)在只不過是略厚了一點，那么說也是要關(guān)注一下，那么去婦科排除一下是沒有伴有其他的問題，我們最擔(dān)心的就是。 托瑞米芬，他莫西芬引起的這個我們叫這個子宮內(nèi)膜增厚導(dǎo)致的這樣的一個我們說的子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險，實際上多數(shù)患者啊。 并沒有完全這樣的一個風(fēng)險。 但是2.2個厘米呢，就還是要到婦科去看一下，還是到婦科去看一下。 因為你已經(jīng)吃了五年的荼仁米粉了，五年涂仁米粉，嗯，如果是就是風(fēng)險比較低的患者也是可以的，也是可以的，如果說風(fēng)險比較高的患者。 那么這時候我們再來看啊。 要不要換用其他的，換用其他的藥再說。 也就是說，你吃五年夠不夠，要根據(jù)你當(dāng)時手術(shù)的風(fēng)險來決定。 那么現(xiàn)在出現(xiàn)了這樣一個問題，如果不需要吃了，就可以準備停了，反正風(fēng)險低的話。 如果說風(fēng)險比較高，那么還要考慮要不要換藥，當(dāng)然現(xiàn)在這么厚2023年02月19日89
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高文主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 血液科 第64屆美國血液學(xué)會（ASH）年會于2022年12月10日~13日召開。在陳文明教授的大力支持下，由北京朝陽醫(yī)院高文教授、北京協(xié)和醫(yī)院李劍教授共同牽頭發(fā)起的多中心II期研究（泊馬度胺聯(lián)合硼替佐米和地塞米松治療新診斷多發(fā)性骨髓瘤伴腎損害患者的腎臟緩解情況:（n=61）：一項前瞻性、開放標(biāo)簽、多中心、II期研究），以poster形式發(fā)表在第64屆ASH年會。由于多發(fā)性骨髓瘤（MM）患者經(jīng)常出現(xiàn)腎功能損傷（RI），預(yù)后差、早期死亡風(fēng)險高，且以硼替佐米為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法已被推薦為有RI的MM的一線療法，泊馬度胺也在這些特殊患者中被證明具有顯著的療效，因此該研究聯(lián)合全國30家中心，聚焦于新診斷多發(fā)性骨髓瘤伴腎損害患者，探討泊馬度胺聯(lián)合硼替佐米和地塞米松（PVD）對患者的腎臟緩解情況，結(jié)果表明PVD三聯(lián)療法對新診斷多發(fā)性骨髓瘤患者的安全性和療效均很好，與最初在歐洲血液年會（EHA）的報告一致，腎臟緩解高，MRD陰性率明顯。2023年02月19日229
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黃睿副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 血液科 1.?????如何多發(fā)性骨髓瘤診斷？多發(fā)性骨髓瘤診斷是基于臨床癥狀（貧血、骨痛、腎臟損害、高鈣血癥等）、血和尿M蛋白（血清固定電泳、血清蛋白電泳、血清游離輕鏈）、骨髓涂片和活檢、影像學(xué)（平片或CT或MRI或PET-CT），來進行診斷。2.?????如何診斷高危多發(fā)性骨髓瘤？高危多發(fā)性骨髓瘤在不同單位、不同學(xué)術(shù)組織，定義不一樣。總的來說，骨髓的FISH檢查可以提供染色體高危信息，t(4;14),t(14;16),t(14;20),del(17/17p),1q21擴增（4個及4個以上拷貝數(shù)）為細胞遺傳學(xué)高危骨髓瘤。3.?????多發(fā)性骨髓瘤可以治愈嗎？多發(fā)性骨髓瘤不可以治愈，但是經(jīng)過規(guī)范治療，生存期比較長。即使出現(xiàn)復(fù)發(fā)，針對復(fù)發(fā)的方案也非常多。多發(fā)性骨髓瘤的治療不是百米沖刺，而是馬拉松長跑。4.?????多發(fā)性骨髓瘤患者可以活多久？多發(fā)性骨髓瘤患者的生存與患者年齡、合并癥、是否高危以及接受治療的方案有關(guān)。以VRD方案為例，4療程硼替佐米+來那度胺+地塞米松誘導(dǎo)治療，加自體移植，加來那度胺維持，中位無進展生存（從開始治療到第一次復(fù)發(fā)的時間）是65個月，標(biāo)準危險度（非高危）患者是76.5個月，高危患者40.3個月。中位生存為126.6個月，標(biāo)危尚未達到（在中位74個月的隨訪期間，一半以上患者還存活），高?；颊?8.2個月。5.?????初次治療的多發(fā)性骨髓瘤患者用什么方案？蛋白酶體抑制劑+免疫調(diào)節(jié)劑+地塞米松的三聯(lián)用藥是標(biāo)準方案。蛋白酶體抑制劑包括硼替佐米、伊沙唑米、卡非佐米，免疫調(diào)節(jié)劑包括來那度胺、泊馬度胺、沙利度胺。在三聯(lián)的基礎(chǔ)上加上CD38單抗（目前國內(nèi)的藥物是達雷妥尤單抗），療效更好，不良反應(yīng)和費用也增加。伊沙唑米、來那度胺、泊馬度胺、沙利度胺均為口服藥物，可以和地塞米松組合成全口服方案，是老年或異地就醫(yī)患者的一個便利方案。如何選擇方案，醫(yī)生會根據(jù)患者特點、疾病特點、患者意愿、經(jīng)濟能力綜合做出選擇。6.?????多發(fā)性骨髓瘤患者復(fù)發(fā)了怎么辦？多發(fā)性骨髓瘤患者復(fù)發(fā)不可避免，復(fù)發(fā)后仍然有很多藥物可以選擇。首次復(fù)發(fā)患者的治療原則仍然是爭取最大程度緩解，以達雷妥尤單抗+來那度胺+地塞米松方案為例，即便出現(xiàn)復(fù)發(fā)，中位生存長達6.5年。7.?????多次復(fù)發(fā)怎么辦？患者如果出現(xiàn)對現(xiàn)有藥物都耐藥或不耐受的情況，可以考慮參加臨床試驗。CD3/BCMA單抗、BCMACART細胞治療，在我院均開展了臨床試驗，如果符合入組條件，試驗藥物免費提供。2023年02月10日855
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徐瑞榮主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 血液病科 一、簡介多發(fā)性骨髓瘤(multiplemyeloma，MM)是一種血液系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，起病緩慢，早期無明顯癥狀，但隨病情進展會誘發(fā)貧血、高鈣血癥、腎功能不全等并發(fā)癥，病死率較高。目前，臨床主要采用化療及后續(xù)支持治療抑制MM患者疾病進程，緩解患者臨床癥狀并延長其生存結(jié)局。但因患者個體因素、化療藥物、環(huán)境因素等影響，部分患者接受化療后無明顯效果，并發(fā)癥難以得到有效控制，預(yù)后差、病死率高。一、?臨床表現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤的M的臨床表現(xiàn)多樣，主要有貧血、骨痛、腎功能不全、感染、出血、神經(jīng)癥狀、高鈣血癥、淀粉樣變等。新診斷為多發(fā)性骨髓瘤的患者中，約3.3%存在為髓外疾病（定義為橫斷面成像顯示存在1個或多個骨外漿細胞瘤）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累或漿細胞白血病。不管診斷時還是復(fù)發(fā)時，多發(fā)性骨髓瘤髓外病變均與更具侵襲性的病程相關(guān)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累一般表現(xiàn)為軟腦膜疾病或顱神經(jīng)受累，其治療包括阿糖胞苷、甲氨蝶呤或兩者鞘內(nèi)化療給藥，生存期通常較短（約7個月）；漿細胞白血病定義為外周血中存在≥20%的漿細胞，即使接受自體造血干細胞移植4年生存率也僅有28%。約10%-15%的多發(fā)性骨髓瘤患者可并發(fā)免疫球蛋白輕鏈淀粉樣變性，其特征是錯誤折疊的輕鏈（淀粉樣蛋白）沉積在重要器官，例如淀粉樣心肌病或腎病導(dǎo)致的重要器官受損是輕鏈淀粉樣變性的已知并發(fā)癥。對于存在腎病范圍蛋白尿(Nephrotic-RangeProteinuria)、巨舌癥、眶周瘀斑、頜下腺腫大、不明原因心肌病的多發(fā)性骨髓瘤患者，應(yīng)考慮存在輕鏈淀粉樣變性；此外對于具有上述特征的多發(fā)性骨髓瘤患者，應(yīng)對骨髓和腹部脂肪進行活檢以及剛果紅染色以尋找淀粉樣蛋白。二、?病例【初診2023-01-11】患者女，76歲，確診為多發(fā)性骨髓瘤3個月，化療2周期，第3周期進行一半因食不下而停止，就診時感染新冠2周余，現(xiàn)患者乏力，咳嗽、白痰?；颊咴\斷經(jīng)過：患者于2022-10-18日因白細胞減少16年，貧血10年入院。神志清，精神可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清，無干濕性啰音。腹軟，無壓痛、反跳痛。雙下肢無水腫，2022-10-10肺部CT雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，建議隨診觀察，主動脈及冠狀動脈鈣化。2022-10-10血常規(guī)WBC：2.97x10^9/L，N：1.24x10^9/L，RBC：3.08x10^12/L，MCV：107.1f1，HB：109g/L。2022-10-12抗核抗體譜陰性。貧血三項：維生素B12>2000pg/ml，鐵蛋白及葉酸正常范圍。入院診斷：1、白細胞減少2、貧血。入院后給予完善輔助檢查評估病情，2022-10-18血細胞形態(tài)分析，血常規(guī)(RT五分類）全血白細胞計數(shù)1.72x10^9/L，中性粒細胞計數(shù)0.79x10^9/L，血紅蛋白100.00g/L，全血紅細胞計數(shù)2.92x10^12/L，紅細胞平均體積106.20fL，血小板計數(shù)192.00x10^9/L，免疫球蛋白G?29.42g/L，免疫球蛋白A?0.16g/L，免疫球蛋白M0.12g/L。2022-10-21骨盆MRI腰椎退行性變；諸椎間盤突出、黃韌帶肥厚并椎管狹窄；腰背側(cè)筋膜炎；腰椎、雙側(cè)股骨、骶髂骨信號不均，請結(jié)合病史；雙髓關(guān)節(jié)積液。建議隨診復(fù)查。骨髓細胞形態(tài)學(xué)：1.胸骨取材，涂片，染色良好。2.骨髓增生減低，粒：紅＝1.21。3.粒系增生減低，各階段比值及形態(tài)大致正常。4.紅系增生減低，以中晚幼紅細胞為主，形態(tài)未見異常。5.淋巴細胞占53.5%，形態(tài)正常。6.骨髓瘤細胞占10%，體積較小，分化良好。7.片尾可見非造血團，網(wǎng)狀細胞等非造血細胞較多見。8.全片見到巨核細胞8個，其中見到產(chǎn)板巨核細胞2個，血小板成堆易見。診斷為多發(fā)性骨髓瘤，予抗骨質(zhì)疏松、移植骨破壞治療，硼替佐米、地塞米松化療治療，病情穩(wěn)定后出院。為求進一步中西醫(yī)結(jié)合治療，特來就診?！咎幏健?.中藥：黃芩9?陳皮9?清半夏9?黃連9?甘草6?紅參片9?干姜6?內(nèi)金9?元胡9?川楝子9?靈芝30?浮小麥30?黃芪30?防風(fēng)9?五味子6??14劑水煎服。2.中成藥：芪連益髓清毒顆粒3.中醫(yī)膏方：甘草60?砂仁30?白芍200?炒麥芽60?炒谷芽60?山慈菇150?蜂房150?炒僵蠶200?雞內(nèi)金100?麥冬150?天冬150?連翹100?女貞子150?墨旱蓮200?白花蛇舌草300?蒲公英200?小薊300?半枝蓮300?重樓200?荔枝核300?漏蘆200?夏枯草300焦三仙各150?蓮子90?高良姜90?小茴香90?龜板膠200?飴糖200三、?分析中醫(yī)學(xué)中無多發(fā)性骨髓瘤之名，《靈樞．刺節(jié)真邪》說："虛邪之中人也……其入深，內(nèi)搏于骨，則為骨痹。"指出患者正氣虛弱，衛(wèi)外不固，外邪乘虛而入，深傳至骨，病邪閉阻，血行不暢，骨失所養(yǎng)而致骨痛。重則麻木，甚則癱瘓?！端貑枴分姓f："病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名日骨痹。"這些癥狀與多發(fā)性骨髓瘤的骨痛癥狀相似?！赌I主骨生髓，腎陽虛衰，不能溫運脾陽，且化療進一步損傷腎陽、脾陽，終至脾腎俱虧。腰府及四肢失于溫養(yǎng)則腰膝酸軟，氣化無力，則形寒肢冷、浮腫。陽虛水停，聚濕成痰，痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)則肢體麻木，甚或骨痛有包塊。該患者為老年人，氣血漸衰，又因化療所傷，致脾胃運化功能失常，氣血化生不足，導(dǎo)致乏力體虛，感染新冠，疫毒侵襲于肺，肺氣虛而咳嗽。中藥方以半夏瀉心湯治療多發(fā)性骨髓瘤，且寒熱平調(diào)，恢復(fù)脾胃運化功能，內(nèi)金、元胡、川楝子活血行氣散結(jié)，靈芝、浮小麥、黃芪、防風(fēng)、五味子益氣固表以扶正，加快新冠后康復(fù)。芪連益髓清毒顆粒益髓補氣養(yǎng)陰，清熱解毒止血。中醫(yī)膏方補腎健脾，顧護先后天之本，清熱涼血止痛，恢復(fù)骨髓造血功能。2023年02月08日405
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李亞軍主任醫(yī)師 湖南省腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 1.???什么是骨髓瘤？骨髓瘤發(fā)病情況怎么樣？多發(fā)性骨髓瘤（也被簡稱為骨髓瘤）是一種漿細胞來源的惡性疾病(可以理解為淋巴血液系統(tǒng)的惡性腫瘤)，惡性漿細胞在人體內(nèi)持續(xù)增殖并且不受控制。在健康人群中，漿細胞能產(chǎn)生抵抗感染的正常免疫球蛋白，而骨髓瘤患者體內(nèi)的惡性漿細胞會產(chǎn)生功能不良的大量單克隆性免疫球蛋白（稱為“M”蛋白），同時惡性漿細胞在骨髓中大量增生,從而引起廣泛骨質(zhì)破壞、反復(fù)感染、貧血、高鈣血癥、腎功能損害等一系列臨床表現(xiàn)并導(dǎo)致不良后果。骨髓瘤發(fā)病約占血液腫瘤10%，在很多國家是僅次于惡性淋巴瘤的第二常見的血液惡性腫瘤。骨髓瘤年發(fā)病率為（3~6）/10萬，在不同地區(qū)和種族差異比較明顯，亞洲人群發(fā)病率在（1~2）/10萬左右。中國每年新發(fā)病人數(shù)約為2萬人左右。80%的患者在60歲以后發(fā)病，近年來，我國及世界其他國家骨髓瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。隨著對骨髓瘤發(fā)病機制和生物學(xué)行為的深入研究，多種有效治療藥物和治療方法進入臨床應(yīng)用，骨髓瘤已成為一種治療反應(yīng)率高，可以獲得深度、持久緩解的腫瘤，但目前仍然難以治愈。2.骨髓瘤的病因與預(yù)防????至今尚未完全闡明多發(fā)性骨髓瘤的病因，它可能與電離輻射、環(huán)境污染、接觸毒物、慢性病毒感染（包括EB病毒、卡氏肉瘤相關(guān)的皰疹病毒）、慢性抗原刺激、遺傳（多發(fā)性骨髓瘤患者的一級親屬中，該病的發(fā)病風(fēng)險呈3~6倍增加）、基因突變或過表達（例如C-MYC、N-RAS或K-RAS或H-RAS等癌基因）等多種因素有關(guān)。另外也可能與一些細胞因子有關(guān)，IL-6為多發(fā)性骨髓瘤的生長因子。由于病因不明確，因此保持良好的生活方式、生活習(xí)慣、避免接觸有毒有害物質(zhì)，避免感染致癌病毒是目前最好的預(yù)防方法。如有家族史，應(yīng)定期做腫瘤早篩體檢，以便早期發(fā)現(xiàn)和治療。2.骨髓瘤的常見癥狀和臨床表現(xiàn)???骨髓瘤發(fā)病比較隱匿，很多癥狀與其他疾病容易混淆，在日常生活中若出現(xiàn)以下情況應(yīng)提高警惕，并盡早到醫(yī)院就診排除是否為骨髓瘤：（1）不明原因的骨骼破壞，表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、骨折、骨痛等，病變主要位于扁骨（腰骶椎骨、胸骨、肋骨疼痛），可為多發(fā)骨破壞。（2）持續(xù)的貧血癥狀：頭暈、眼花、乏力、耳鳴。（3）不明原因的腎功能損害，主要表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿、急性腎衰等。（4）骨或骨外的軟組織腫塊，不明原因的肝、脾、淋巴結(jié)等器官腫大。（5）不明原因的抵抗力下降，反復(fù)感染。（6）不明原因的高鈣血癥及高尿酸血癥等，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、多尿，意識障礙，心律失常，腸鳴音見減弱等。4.確診骨髓瘤需要做的重要檢查、檢驗血常規(guī)、血清免疫球蛋白定量、血清蛋白電泳、血清免疫固定電泳、血清游離輕鏈檢測、血生化檢測（白蛋白、β2-微球蛋白、尿素、肌酐、乳酸脫氫酶、血鈣、尿酸、肝腎功能等）、尿液檢測（尿總蛋白、尿蛋白電泳、尿免疫固定電泳）。骨髓檢查（骨髓活檢、骨髓涂片、骨髓流式細胞學(xué)）、實驗室的其他檢查（免疫組化、病理復(fù)核、熒光原位雜交）、影像學(xué)檢查（CT、MRI、PET/CT）.5.多發(fā)性骨髓瘤的治療從理論上來說多發(fā)性骨髓瘤是一種不可治愈的疾病，但通過規(guī)范化治療后大多數(shù)患者都可以長時間控制病情而不影響日常生活。目前治療骨髓瘤的幾大類藥物、療法包括：蛋白酶體抑制劑（硼替佐米、卡非佐米、伊沙佐米）、免疫調(diào)節(jié)劑（泊馬度胺、來那度胺、沙利度胺）、激素（地塞米松、潑尼松）、單抗類（CD38單抗）、小分子抑制劑（塞利尼索、維奈克拉）、化療、造血干細胞移植（適合于小于等于65歲或大于65歲但身體機能狀態(tài)較好的患者）、CAR-T細胞治療、其他治療（放療、手術(shù)、支持治療、臨床試驗）等。近年來，治療骨髓瘤的新藥和療法不斷增加，為復(fù)發(fā)難治的多發(fā)性骨髓瘤患者帶來了新的希望。上述藥物或療法絕大多數(shù)在中國已經(jīng)上市，隨著新的藥物、療法出現(xiàn)，相信在不遠的將來，骨髓瘤無法治愈的難關(guān)終將被攻克。2023年01月19日1258
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李登舉主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 血液內(nèi)科 （一）概述免疫系統(tǒng)擁有一套高度先進和協(xié)調(diào)的機制，允許生命體區(qū)分“自我”和“非自我”。宿主可以同時利用先天和適應(yīng)性免疫應(yīng)答機制來識別和清除病原微生物。免疫球蛋白是由分化自B淋巴細胞的漿細胞產(chǎn)生的抗體，人免疫球蛋白是臨床上應(yīng)用最廣泛的血液制品。免疫球蛋白制劑是由數(shù)千名健康捐贈者匯集的人類血漿制成的，這使得免疫球蛋白制劑含有大量和不同的抗體庫。由于依賴捐贈的血漿，因此免疫球蛋白供應(yīng)是十分有限的。對免疫球蛋白治療的需求每年以6-8%的速度增長，繼發(fā)性免疫缺陷對免疫球蛋白需求增長尤為明顯。全球血漿采集存在嚴重的不平衡，其中65%來自美國。雖然部分患者適當(dāng)?shù)淖⑸涿庖咔虻鞍卓梢酝炀壬?，但臨床醫(yī)生必須熟悉如何管理與免疫球蛋白輸注相關(guān)的各種不良事件。開具免疫球蛋白處方的臨床醫(yī)生需要更好地認識免疫球蛋白治療的當(dāng)前臨床適應(yīng)癥和支持其用于免疫紊亂的證據(jù)水平。在過去的30年里，關(guān)于富含IgM的靜脈注射免疫球蛋白治療膿毒癥的益處，已經(jīng)發(fā)表了大量的文獻，存在相互矛盾的結(jié)論；因此，免疫球蛋白治療膿毒癥仍然是一個有爭議的話題。由于缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，目前最新版的《拯救膿毒癥行動指南》并不推薦在膿毒癥患者中使用靜脈注射免疫球蛋白。目前公認的免疫球蛋白適應(yīng)癥有：原發(fā)性免疫缺陷、繼發(fā)性免疫缺陷（多發(fā)性骨髓瘤或慢性淋巴白血?。⒋ㄆ榫C合征、免疫性血小板減少性癥、格林巴利綜合征、骨髓移植后移植物抗宿主病和兒童HIV相關(guān)性持續(xù)感染。免疫球蛋白應(yīng)用相對禁忌癥：1、對免疫球蛋白過敏或者有其它嚴重過敏史的患者。2、選擇性IgA缺乏且具有IgA抗體患者（有選擇性IgA缺乏癥的病人接觸血漿IgA或丙種球蛋白后,會產(chǎn)生抗IgA抗體,以后如再輸血或接觸免疫球便引起嚴重過敏反應(yīng)）。3、發(fā)熱患者慎用。靜脈注射免疫球蛋白血栓發(fā)生情況：據(jù)估計每個療程的血栓發(fā)生率為0.15-1.2%。但2003年報告病例的大幅增加表明，真實發(fā)病率可能明顯更高。動脈血栓形成在IVIG治療后早期發(fā)生（49%在4h內(nèi)，77%在24h內(nèi)），并與高齡和動脈粥樣硬化性血管疾病有關(guān)；靜脈血栓形成發(fā)生較晚（54%在給予IVIG后24小時以上），并與導(dǎo)致靜脈淤滯的因素（肥胖和行動不便）有關(guān)。（二）免疫球蛋白使用歷史用抗體治療疾病的歷史始于19世紀，破傷風(fēng)和白喉毒素被發(fā)現(xiàn)后，人們認識到這些生物引起的感染，促使人體產(chǎn)生的免疫力可以通過免疫血清轉(zhuǎn)移。人類免疫球蛋白(IG)是在第二次世界大戰(zhàn)（1941-1945年）早期發(fā)展起來的，當(dāng)時由EJCohn和JLOncley領(lǐng)導(dǎo)的一個小組使用酒精分級人類血漿來開發(fā)用于戰(zhàn)爭傷員失血的濃縮白蛋白和用于預(yù)防感染的丙種球蛋白。1952年，Bruton首次使用IG治療第一例確診為無丙種球蛋白血癥的患者。然而，由于早期免疫球蛋白產(chǎn)品純度低，靜脈注射（IV）給麻疹兒童導(dǎo)致嚴重的不良反應(yīng)（AEs），包括抽搐、發(fā)熱、坐立不安、寒戰(zhàn)，甚至循環(huán)衰竭。安全輸注更大劑量免疫球蛋白的愿望導(dǎo)致了生產(chǎn)工藝的改進，這種進步也使得炎癥和自身免疫疾病成為了免疫球蛋白的另一個應(yīng)用的主戰(zhàn)場。更濃縮的免疫球蛋白制劑的出現(xiàn)，使得以家庭為基礎(chǔ)的皮下注射成為可能。Berger等人在1980年首次使用皮下輸注免疫球蛋白(SCIG)治療抗體缺乏。（三）免疫球蛋白在治療中的地位和使用證據(jù)1.原發(fā)性免疫缺陷疾病原發(fā)性免疫缺陷疾病是一組高度異質(zhì)性的影響先天和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)中不同組分的遺傳性疾病。這些組分可能是巨噬細胞、自然殺傷細胞、樹突狀細胞、中性粒細胞、補體蛋白、B淋巴細胞和T淋巴細胞等。原發(fā)性免疫缺陷相對少見，可能單獨發(fā)生或作為綜合征的一部分發(fā)生。原發(fā)性免疫缺陷往往在嬰兒期或兒童期變得明顯，但許多原發(fā)性免疫缺陷存在于成年期，估計原發(fā)性免疫缺陷的總發(fā)病率為每1200人中有1人。（1）無丙種球蛋白血癥（Agammaglobulinemia）：對無丙種球蛋白血癥患兒的歷史回顧性資料表明，與感染相關(guān)的并發(fā)癥的數(shù)量和嚴重程度與靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）劑量呈負相關(guān)。事實上，當(dāng)免疫球蛋白G的最低值保持在500mg/dL以上時，嚴重的細菌性疾病就可以預(yù)防。Orange等薈萃分析結(jié)果表明，IgG最低水平每升高100mg/dl,肺炎發(fā)病率下降27%。最低水平為1000mg/dl的患者的肺炎風(fēng)險是最低水平為500mg/dl的患者的五分之一。結(jié)論：較高的谷期IgG水平可以逐漸降低無丙種球蛋白血癥肺炎風(fēng)險。（2）低丙球蛋白血癥（Hypogammaglobulinemia）：免疫球蛋白替代適用于反復(fù)細菌感染和血清Ig水平降低的患者，這些患者對蛋白質(zhì)或多糖疫苗攻擊也沒有反應(yīng)。例如，患者可能無法產(chǎn)生針對破傷風(fēng)類毒素和/或肺炎球菌多糖疫苗的IgG抗體。（3）特異性抗體缺乏癥（SpecificAntibodyDeficiency）：如果已經(jīng)確定了嚴重的多糖無反應(yīng)（針對23價肺炎球菌多糖疫苗），并且有證據(jù)表明復(fù)發(fā)性細菌感染需要進行抗生素治療的患者應(yīng)接受免疫球蛋白替代治療（4）免疫機制不明導(dǎo)致的反復(fù)感染（RecurrentInfectionsDuetoUnknownImmuneMechanism）：一致認為，在這些疾病的免疫球蛋白治療是一個有用的輔助治療。數(shù)據(jù)表明，一些患有高IgE綜合征和反復(fù)呼吸道感染的患者從免疫球蛋白替代中受益。在一項對73個中心和507名患者的研究中，支持在WAS（Wiskott-Aldrichsyndrome）患者中使用預(yù)防性抗生素替代免疫球蛋白。估計12%至15%的共濟失調(diào)毛細血管擴張（AT）患者需要免疫球蛋白治療2．繼發(fā)性免疫缺陷免疫球蛋白替代療法已用于多種導(dǎo)致繼發(fā)性體液缺乏的疾病，包括惡性血液病、兒科艾滋病毒感染、早產(chǎn)、老年疾病、實體器官或骨髓移植相關(guān)的低丙種球蛋白血癥，以及接受B細胞耗竭藥物治療的患者（1）慢性淋巴細胞白血病（CLL）：復(fù)發(fā)性感染在CLL患者中造成大量的發(fā)病率和死亡率，導(dǎo)致30%-50%的死亡。低丙種球蛋白血癥是CLL的常見并發(fā)癥，來自CLL患者的研究數(shù)據(jù)證明了免疫球蛋白替代治療對預(yù)防感染的好處。Raanani等評估了CLL和多發(fā)性骨髓瘤患者的多項試驗，發(fā)現(xiàn)在免疫球蛋白治療的患者中，主要感染的發(fā)生顯著減少（相對風(fēng)險，0.45）。盡管在這項試驗中沒有發(fā)現(xiàn)生存益處，但研究人員得出結(jié)論，對于CLL和低丙種球蛋白血癥患者，應(yīng)該根據(jù)個體情況考慮免疫球蛋白替代治療。臨床醫(yī)生可能會考慮對CLL和復(fù)發(fā)性嚴重細菌感染的患者進行替代免疫球蛋白治療，這些患者在接受白喉、破傷風(fēng)或肺炎球菌疫苗后抗體水平低于保護水平。必須要強調(diào)的是，患者選擇免疫球蛋白治療應(yīng)基于經(jīng)證實的抗體產(chǎn)生缺陷，而不是僅基于低丙種球蛋白血癥。事實上，目前的治療指南明確指出，低丙種球蛋白血癥本身并不構(gòu)成啟動CLL治療的基礎(chǔ)。（2）多發(fā)性骨髓瘤：感染是MM患者發(fā)病率和死亡率增加的主要因素。來自MM患者研究的數(shù)據(jù)已經(jīng)證明了免疫球蛋白替代治療對預(yù)防感染的好處。多項試驗的結(jié)果表明，免疫球蛋白治療的MM患者的主要感染發(fā)生率顯著下降。最近對47例有復(fù)發(fā)性中重度細菌感染史的MM患者的分析表明，靜脈注射免疫球蛋白治療后感染率顯著下降。36對于MM患者、低丙種球蛋白血癥和已證實的抗體缺陷患者，應(yīng)根據(jù)個人情況考慮免疫球蛋白替代治療。3.在嚴重感染患者中，免疫球蛋白替代治療率從17%降至0%,中度感染患者從55%降至34%,輕度感染患者從28%降至21%。3.自身免疫性疾?。?）格林-巴利綜合征（GBS）是一種脫髓鞘性周圍神經(jīng)病變，這種疾病被認為是由周圍神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘或雪旺細胞的免疫破壞引起的，是一種感染后發(fā)生的綜合征，最常見的是空腸彎曲菌，盡管EB病毒、肺炎支原體和流感病毒也與GBS的發(fā)展有關(guān)?？焖俸瓦M行性虛弱是GBS的一個關(guān)鍵特征，通常在4周內(nèi)達到，隨后是持續(xù)數(shù)周至數(shù)月的平臺期。GBS可結(jié)合靜脈注射免疫球蛋白、皮質(zhì)類固醇和血漿置換進行治療。靜脈注射免疫球蛋白通常為0.4g/kg劑量連續(xù)5天。（2）川崎?。↘awasakidisease，KD）又稱粘膜皮膚淋巴結(jié)綜合征，發(fā)生于兒童。它的特點是發(fā)燒、皮疹、手足腫脹、眼睛發(fā)紅和發(fā)炎、口腔和喉嚨發(fā)炎以及頸部淋巴結(jié)腫大。在急性期給予靜脈注射免疫球蛋白和阿司匹林被認為是兒童KD的標(biāo)準護理，以防止心臟并發(fā)癥，特別是冠狀動脈瘤的發(fā)展。標(biāo)準的KD一線治療中心是在病情明顯時的前10天內(nèi)，推薦劑量為2g/kg的靜脈注射免疫球蛋白和80mg/kg至100mg/kg的口服阿司匹林。該方案在預(yù)防冠狀動脈瘤發(fā)展方面顯示出顯著的療效。然而，大約15%-20%的患者接受這種方案治療將需要二次靜脈注射免疫球蛋白治療來控制炎癥。（3）免疫性血小板減少癥（ITP），皮質(zhì)類固醇是ITP治療的基石。靜脈注射免疫球蛋白也被推薦用于一線治療。靜脈注射免疫球蛋白能迅速增加血小板計數(shù)，是那些活動性出血患者的首選治療方法。（4）慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。–IDP）表現(xiàn)為手臂和腿部進行性虛弱，并伴有四肢感覺功能受損。這種疾病與GBS密切相關(guān)。在過去的20年里，免疫球蛋白與皮質(zhì)類固醇和血漿置換一起成為CIDP治療方案的一部分。117例接受靜脈注射免疫球蛋白或安慰劑的CIDP患者，結(jié)果顯示，54%接受靜脈注射免疫球蛋白治療的患者調(diào)整后的殘疾評分有所改善，而接受安慰劑治療的患者為21%?？傊?免疫球蛋白治療是許多免疫性和炎癥性疾病的基本和標(biāo)準，也被確定用于其他疾病，而不僅僅限于本文討論的疾病。適當(dāng)使用免疫球蛋白可以降低疾病發(fā)病率，甚至挽救生命。隨著免疫球蛋白給藥適應(yīng)癥的日益增多，醫(yī)療保健專業(yè)人員必須充分理解該療法的最佳使用。免疫球蛋白治療需要應(yīng)用于有充分研究證據(jù)支持的地方，以及它將提供最大臨床益處的地方。當(dāng)然，是藥三分毒，免疫球蛋白也不例外，由于IgG分子本身的抗原性、大分子量的IgG聚集、補體激活或單個核細胞直接釋放細胞因子或存在對循環(huán)的微生物抗原或自身抗原的抗體等原因，輸注免疫球蛋白可能會發(fā)生一些不良反應(yīng)，發(fā)生概率大約5%到15%。最常見的即時反應(yīng)是發(fā)冷、發(fā)燒、頭痛和肌肉疼痛。大多可以通過口服預(yù)用藥來消除或預(yù)防，如苯海拉明等抗組胺藥和對乙酰氨基酚等非甾體抗炎藥。這些過敏反應(yīng)的風(fēng)險正在逐漸降低，從2009年的14.87%-10下降到2017年的4.39%-18，總體上很少，18歲以下的人過敏反應(yīng)的相對風(fēng)險增加。參考文獻：PerezEE.Immunoglobulinuseinimmunedeficiencyandautoimmunediseasestates.AmJManagCare.2019Jun;25(6Suppl):S92-S97.KBMegha,PVMohanan.Roleofimmunoglobulinandantibodiesindiseasemanagement.IntJBiolMacromol.2021Feb1;169:28-38.MartinezC,WallenhorstC,vanNunenS.Intravenousimmunoglobulinandthecurrentriskofmoderateandsevereanaphylacticevents,acohortstudy.ClinExpImmunol.2021Dec;206(3):384-394.PrevotJ,JollesS.Globalimmunoglobulinsupply:steamingtowardstheiceberg?CurrOpinAllergyClinImmunol.2020Dec;20(6):557-564.KakoullisL,PantzarisND,PlatanakiC,LagadinouM,PapachristodoulouE,VelissarisD.TheuseofIgM-enrichedimmunoglobulininadultpatientswithsepsis.JCritCare.2018Oct;47:30-35.ParanD,HerishanuY,ElkayamO,ShopinL,Ben-AmiR.Venousandarterialthrombosisfollowingadministrationofintravenousimmunoglobulins.BloodCoagulFibrinolysis.2005Jul;16(5):313-8.2023年01月07日1173
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易樹華主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 淋巴腫瘤診療中心 啊，這是一個骨髓瘤的患者，當(dāng)然我不知道他年齡呢，他是I型的三期應(yīng)該是拉姆達輕型，非有高危因素，有EQ21的擴增，有I重排，有十四十四的重排哈，那么這種的話要推薦一線的治療方案。 那么像這種情況的話，它是屬于一個偏高危的或者是高危的因素，因為這里有兩個遺傳學(xué)不好，預(yù)化不好的遺傳人因素異常，一是三期的病人應(yīng)該是高危的患者，對于高危的患者來來講，如果能耐受的話，我們是建議就用達理妥約單抗聯(lián)合VRD，呃，或者是我們說VRD聯(lián)合其他的方案吧，呃，有有經(jīng)濟條允許的話，聯(lián)合大理土一單抗，如果不允許的話，聯(lián)合環(huán)林酰胺或者聯(lián)合基的阿霉素。 這樣的方案來治療。當(dāng)然我不知道年齡多大。 還要考慮人耐受性狀況，那么患者之后做易經(jīng)干細胞移植，這是我們說標(biāo)準的一些治療方式，當(dāng)然這個我們還需要考慮有沒有髓外病變啊，或者是其他的一些合并癥的情況來綜合考慮啊，這個啊，我們就只能大概的這樣回答一下，謝謝。2023年01月04日49
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周芙玲主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 血液內(nèi)科 初診多發(fā)性骨髓瘤病人目前的主要治療手段是含新藥的化療和自體造血干細胞移植。適合移植的患者一般會先后經(jīng)歷誘導(dǎo)治療，自體移植，鞏固治療和維持治療，這一系列治療被稱為整體治療，規(guī)范化的整體治療是患者能夠獲得長期生存的有力保障。學(xué)習(xí)自體造血干細胞移植的相關(guān)知識有助于幫助患者加強疾病了解，保持良好心態(tài)，積極配合治療。一、為什么要做自體移植？通過多項大型隨機對照研究結(jié)果證實，對于適合移植的新診斷的多發(fā)性骨髓瘤病人，在包含新型藥物的初始誘導(dǎo)治療后，早期接受高劑量化療+自體干細胞移植，可以進一步提高緩解率，達到更深層次的緩解。二、什么是自體移植？自體移植是為防止因深度治療（大劑量化療）帶來致命性骨髓抑制，輸注事先保存的自體干細胞，以恢復(fù)正常造血和免疫功能的治療方法。自體造血干細胞移植本質(zhì)上是有自體造血干細胞支持的大劑量化療。首先，收集患者血液和骨髓中的造血干細胞；然后，將造血干細胞冷凍保存起來；同時，患者接受高劑量化療來殺滅體內(nèi)的骨髓瘤細胞；最后，將造血干細胞回輸給患者，到骨髓中生長為健康的新細胞。三、自體移植安全嗎？多發(fā)性骨髓瘤患者接受自體造血干細胞移植治療相關(guān)死亡率不到1%。自體移植治療的主要并發(fā)癥包括消化道反應(yīng)、黏膜炎、感染、出血等。自體移植出現(xiàn)的相關(guān)不良反應(yīng)通常在血液科中常見、可控。四、自體移植在什么時候開始做呢？經(jīng)過4-6個療程新藥誘導(dǎo)治療，疾病好轉(zhuǎn)后進行自體移植。為什么病情好轉(zhuǎn)，還要做自體移植？因為治療初期，經(jīng)過數(shù)月的誘導(dǎo)治療，消除了體內(nèi)大部分的腫瘤細胞，但仍有部分腫瘤細胞殘留在體內(nèi)。自體造血干細胞移植是通過大劑量化療，將患者體內(nèi)殘存的腫瘤細胞盡可能清除干凈，達到更深層次的緩解。五、自體造血干細胞移植的過程？1，采集和動員：通過藥物將造血干細胞從患者骨髓中釋放到外周血液中，再利用細胞分離機采集患者的造血干細胞。2，干細胞凍存：把采集到的造血干細胞在極低溫的環(huán)境或液氮中保存。3，大劑量化療（預(yù)處理）：由于自體移植的本質(zhì)就是自體造血干細胞支持下的大劑量化療（預(yù)處理），因此預(yù)處理方案和藥物的選擇對預(yù)期取得的療效及移植過程中的安全性尤為重要，目前認為美法侖200mg/m2?是自體移植預(yù)處理標(biāo)準方案。4，造血干細胞回輸：復(fù)蘇凍存的造血干細胞并輸回患者體內(nèi)。5，植入與恢復(fù)：回輸造血干細胞后，如果出現(xiàn)連續(xù)三天中性粒細胞計數(shù)≥0.5x109?/L，血小板計數(shù)≥20x109?/L,說明造血干細胞已成功植入并存活。六、推遲自體移植，復(fù)發(fā)后再做，好嗎？自體移植的最佳時間是誘導(dǎo)治療緩解后序貫進行，誘導(dǎo)后的早移植優(yōu)于復(fù)發(fā)后的晚移植。七、哪些患者適合做自體移植？中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2022年修訂）明確指出：年齡≤70歲，體能狀況好；或雖>70歲但全身體能狀態(tài)評分良好的患者；經(jīng)有效的誘導(dǎo)治療后都應(yīng)將自體移植作為首選。對于年齡在65~70歲的患者，應(yīng)在經(jīng)驗豐富的治療團隊進行仔細的體能狀態(tài)評估后再進行自體移植。八、什么樣的患者做二次自體移植？對于高?；颊叩谝淮巫泽w移植后建議在半年內(nèi)進行第二次自體移植。對于第一次自體移植后復(fù)發(fā)的患者，第二次的挽救自體移植也是一種安全有效的治療方式。因此，第一次誘導(dǎo)治療后（身體狀態(tài)最好時），需采集足夠2次移植的細胞數(shù)，以備二次移植使用。九、化療或移植后病情穩(wěn)定是否可以停止治療？病人在化療或移植后病情穩(wěn)定，可開始維持治療，而不建議停止治療。維持治療可以延長療效持續(xù)時間，以及無進展生存時間，延遲復(fù)發(fā)。十、造血干細胞移植期間有哪些注意事項？造血干細胞移植是一項高強度治療，建議病人及家屬事先充分了解整個治療過程，以及常見不良反應(yīng)，并與移植醫(yī)生做好充分溝通，如實而且詳細告知醫(yī)生既往病史，以便對移植過程中可能發(fā)生的合并癥做好提前應(yīng)對。移植前查體可以協(xié)助篩查移植禁忌癥及伴隨疾病，提前予以相應(yīng)處理。移植期間遵循醫(yī)生及護士的指導(dǎo)，積極配合治療。如存在胃腸道反應(yīng)，除了應(yīng)用止吐藥物，還可以嘗試做深呼吸進行調(diào)整減少嘔吐次數(shù)，清淡飲食等；做好個人護理及清潔，規(guī)律服用預(yù)防性抗感染藥物，減少感染的發(fā)生；如有血小板嚴重減少，建議臥床，避免劇烈活動，減少出血風(fēng)險；如有口腔黏膜炎，避免食用刺激性或粗糙的食物，待食物降溫后食用。住院及出院后，病人應(yīng)按要求完成相關(guān)化驗及檢查，出院后定期門診，以便醫(yī)生及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。十一、造血干細胞移植的常見不良反應(yīng)以及處理口腔黏膜炎是病人應(yīng)用抗腫瘤藥物的毒性反應(yīng)之一。口腔黏膜炎，也就是平時所說的口腔潰瘍，是大劑量放化療的常見合并癥之一，大劑量美法侖可以導(dǎo)致嚴重的黏膜炎高發(fā)。為降低口腔黏膜炎的發(fā)生率，可以采用冷療法防治，即在輸注美法侖期間采用冰水漱口，減少黏膜相應(yīng)部位的藥物分布?；熎陂g出現(xiàn)的惡心、嘔吐、腹瀉是常見的用藥不良反應(yīng)。嚴格遵醫(yī)囑做好預(yù)防，提前應(yīng)用止吐藥。即便食欲差，也吃一些米湯、面湯等流質(zhì)飲食，少食多餐。???2022年12月11日814
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張紅云主任醫(yī)師 臨汾市中心醫(yī)院 腫瘤科 地舒單抗（安加維）120mg（原名地諾單抗、美國安進）適應(yīng)癥：實體瘤骨轉(zhuǎn)移的治療、多發(fā)性骨髓瘤（皮下注射?28天一次）（地舒單抗還有60mg的規(guī)格，商品名是普羅力，用于治療骨質(zhì)疏松，適應(yīng)癥是不一樣的。）優(yōu)勢：精準強效安全便捷?改善免疫微環(huán)境?冷腫瘤變?yōu)闊崮[瘤雙重獲益?為腫瘤治療保駕護航??延長總生存使用方法：28天/次使用2ml注射器、1ml針頭可選擇注射于大腿、胳膊、肚皮，皮下注射。注意事項：1.?????使用地舒單抗期間建議補充500mg鈣，400IU的維D預(yù)防低鈣血癥。2.?????使用地舒單抗前注意口腔衛(wèi)生，若1周內(nèi)進行過拔牙等口腔手術(shù)建議推遲使用。（鈣：鈣爾奇/迪巧、維D：星鯊）常見不良反應(yīng)：1.?????低鈣血癥（可通過補鈣預(yù)防）2.?????下頜骨壞死（使用前注意口腔衛(wèi)生。發(fā)生率0.7%）2022年12月09日3982
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