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劉愛軍主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 血液科 有利的一個(gè)藥物啊，在誘導(dǎo)治療當(dāng)中去逆轉(zhuǎn)腎功能不全的問(wèn)題，嗯，那么我們的指南也讓我們看到了，就是。 我們要通過(guò)有效的藥物去降低血清，用離清片啊，如果降低，呃，這個(gè)血清清片能夠迅速降低50%以上的話，病人的這個(gè)腎功能的一個(gè)恢復(fù)是不太一樣的，那么期望我們的病人通過(guò)我們的有效的治療，能夠有一個(gè)非常好的腎臟的一個(gè)完全環(huán)境，這樣是一個(gè)這這目前依然是我們的一個(gè)理想啊，還不能夠完全實(shí)現(xiàn)，我想我們就需要我們呃更多的藥物來(lái)在這里面做貢獻(xiàn)啊，對(duì)沒有腎損害的這個(gè)藥物都有哪些呢？ 那么既往曾經(jīng)用的一些化療藥物，包括環(huán)磷酰胺阿霉素啊，對(duì)腎臟都是安全的，那我們常用的蛋白酶體抑制劑膨替佐米，伊沙佐米、卡啡佐米都對(duì)腎臟的安全性比較好啊，免疫調(diào)節(jié)劑呢，沙多安和博馬多安對(duì)腎臟的安全性也是比較好的，那來(lái)阿多安還是要根據(jù)我們腎臟情況去做適當(dāng)?shù)膭┝空{(diào)整，呃，C38單抗啊，達(dá)雷普單抗和伊薩妥單抗呢，都對(duì)腎臟的安全性是很好的，三里一索這樣的新藥，它的腎臟安全性也很好。 嗯，那現(xiàn)在我們?cè)谶?，我們拿能拿到的比較，呃就是呃像目前比較療效比較好的藥物，當(dāng)是這里是也是有相應(yīng)的研究支持的，那么這個(gè)研究呢，是呃在13例伴有炎癥腎損害的2023年05月09日
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朱巍主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 影像科 六毫米的浸潤(rùn)性某玻璃結(jié)節(jié)，40%貼壁，60%微線泡和12毫米的微浸潤(rùn)，60%的貼40%的線泡哪個(gè)好？哎，真是蠻有意思啊，這個(gè)這個(gè)問(wèn)題問(wèn)的通常現(xiàn)在微浸潤(rùn)腺癌啊，微浸潤(rùn)腺癌當(dāng)中，其實(shí)它這個(gè)浸潤(rùn)成分基本上病理科都不打的，因?yàn)槲覀冊(cè)\斷的時(shí)候就打微浸潤(rùn)，微浸潤(rùn)的話，當(dāng)然它微浸潤(rùn)就是有很少的浸潤(rùn)的部分，這個(gè)浸潤(rùn)部分是什么樣的一個(gè)病理亞型呢？通常都不打的，所以你是怎么知道它是有40%限泡的，而且你去問(wèn)他哪個(gè)好，我想告訴您的就是，嗯，我覺得這個(gè)問(wèn)題問(wèn)的挺好，但是其實(shí)還是有點(diǎn)鉆牛角尖了啊。 你說(shuō)。 哪個(gè)好我跟你說(shuō)，呃對(duì)我認(rèn)為對(duì)壽命都是沒有影響的，首先呢，我們認(rèn)為判斷其實(shí)判呃單純的拋開所謂的微浸潤(rùn)浸潤(rùn)，呃微浸微浸潤(rùn)治愈啊，浸潤(rùn)的話需要去分別的話，一般來(lái)說(shuō)，嗯，判斷它結(jié)節(jié)的性質(zhì)，主要要看到它預(yù)后啊，你的哪個(gè)好就是看他預(yù)后嘛，預(yù)后其實(shí)就是看他。 模影像上的表現(xiàn)和病理結(jié)果，那病理上就是看它的病理分型或亞型，那影像上就是看它是個(gè)純膜還是混膜，就是或者膜玻璃成分的多少，是這樣來(lái)來(lái)評(píng)估預(yù)后的，那我想告訴你的就是你這個(gè)結(jié)節(jié)六毫米浸潤(rùn)，那么而且還有一個(gè)就是說(shuō)你去判斷這個(gè)結(jié)節(jié)的浸潤(rùn)的成分的時(shí)候啊，它并不是單純的2023年05月07日82
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王亞非副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 血液科 有病友會(huì)問(wèn)到啊，都聽說(shuō)多發(fā)性骨髓瘤這些年療效提高的很快，那么整體上現(xiàn)在是怎么樣一種情況呢？應(yīng)該說(shuō)在多發(fā)性骨髓瘤的治療上啊，從2000年以后，我們說(shuō)骨髓瘤的治療呢，進(jìn)入了一個(gè)所謂的靶向藥物治療的時(shí)代，主要有代表性的藥物呢，包括蛋白酶體抑制劑，免疫調(diào)節(jié)劑，以及這些年出現(xiàn)的CD38單抗，以及馬上在中國(guó)都要上市的bcma的卡T等等這些靶向藥物免疫治療的藥物和T這樣免疫細(xì)胞治療的方法的出現(xiàn)呢，使得骨髓瘤的療效不管是國(guó)外還是國(guó)內(nèi)都在突飛猛進(jìn)的進(jìn)展，那么在傳統(tǒng)藥物治療的時(shí)代呢，骨髓瘤中位的生存期大概就是三年左右，那么現(xiàn)在這些新型的靶向藥物和免疫治療的方法出現(xiàn)之后，在聯(lián)合上自體干細(xì)胞移植之后，一般來(lái)講，我們說(shuō)。 中位生存期大概七到十年左右，這個(gè)已經(jīng)是一個(gè)巨大的提高了，所以說(shuō)整體上來(lái)講，骨髓瘤呢，目前治療效果在所有腫瘤里頭都是一個(gè)比較領(lǐng)先的。 所以說(shuō)呢，我們各位病友呢，也不用過(guò)于焦慮。2023年05月05日116
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柴星星副主任醫(yī)師 連云港市第二人民醫(yī)院 血液科 自體造血干細(xì)胞適應(yīng)癥：目前自體造血干細(xì)胞移植適用于惡性血液系統(tǒng)疾病，如多發(fā)性骨髓瘤、惡性淋巴瘤、低危的急性白血病等疾病，還適用于自身免疫系統(tǒng)疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病，還有對(duì)化療敏感的實(shí)體瘤，如小細(xì)胞肺癌、乳腺癌等。需要強(qiáng)調(diào)的是，所有小于65歲的多發(fā)性骨髓瘤患者，只要前期經(jīng)過(guò)化療達(dá)到部分緩解就應(yīng)該考慮自體移植，這些患者均能通過(guò)移植獲益。2023年05月02日141
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賈晉松主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 血液病研究所 一、概述多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma,MM）骨?。∕Mbonediseases,MBD）是MM的特征性表現(xiàn)之一，初診MM患者中高達(dá)80%存在溶骨性損害。2014年國(guó)際骨髓瘤工作組（IMWG）更新了MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中MBD的定義是：骨放射學(xué)檢查（X線、CT、低劑量CT、MRI或PET-CT）上可見一個(gè)或一個(gè)以上穿鑿樣溶骨性骨破壞病灶（≥5mm）[1]。這些患者發(fā)生骨相關(guān)事件（skeletal-relatedevents，SRE，包括病理性骨折、脊髓壓迫等）的風(fēng)險(xiǎn)極高。MBD嚴(yán)重影響MM患者的生活質(zhì)量和生存。中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)與中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)血液腫瘤專業(yè)委員會(huì)于2011年制定了《多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南（2011版）》[2]；國(guó)際骨髓瘤基金會(huì)中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤工作組外科治療專家委員會(huì)2016年制定了《多發(fā)性骨髓瘤骨病外科治療中國(guó)專家共識(shí)》[3]，有力地推動(dòng)了我國(guó)MBD的規(guī)范診療。近年來(lái)，隨著MBD領(lǐng)域的發(fā)展，特別是靶向NF-κB配體的受體激活子（receptoractivatorofNF-κBLigand，RANKL）的單克隆抗體地舒單抗的臨床應(yīng)用，優(yōu)化了MBD的治療[4]。為此，我們對(duì)原指南的相應(yīng)內(nèi)容進(jìn)行了更新，以更好地指導(dǎo)MBD診療的臨床實(shí)踐。二、MBD臨床表現(xiàn)及SREMBD的臨床特征為骨痛，常為疾病的首發(fā)癥狀和患者就醫(yī)的主要原因之一，1/2~2/3的MM患者因骨痛就診。骨痛部位以腰骶部最為常見，其次是胸背部。早期疼痛較輕，可為游走性或間歇性，易被誤認(rèn)為"風(fēng)濕痛"、神經(jīng)痛；后期疼痛較劇烈，活動(dòng)、負(fù)重或咳嗽時(shí)加重。部分患者可無(wú)骨痛癥狀，僅在骨骼X線攝片時(shí)發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)破壞。骨髓瘤細(xì)胞骨質(zhì)浸潤(rùn)嚴(yán)重時(shí)還可形成局部腫塊和骨骼變形。骨質(zhì)破壞可發(fā)生在疾病的整個(gè)病程中，可導(dǎo)致多種SRE。SRE是指骨侵犯、骨破壞或骨損傷所致的病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥，以及為緩解骨疼痛需要進(jìn)行放射治療和為預(yù)防或治療需進(jìn)行手術(shù)的脊髓壓迫或病理性骨折等。骨髓瘤所致骨骼病變及SRE不僅嚴(yán)重影響患者自主活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，甚至?xí)s短患者生存時(shí)間[5]。三、MBD的病理生理機(jī)制MBD的發(fā)生是骨髓瘤細(xì)胞與骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞相互作用，最終導(dǎo)致骨代謝和骨重塑失衡的結(jié)果。其中，RANKL/RANK/OPG（osteoprotegerin，護(hù)骨素）通路是調(diào)節(jié)骨重塑的關(guān)鍵通路。一方面，骨髓瘤細(xì)胞和骨髓基質(zhì)細(xì)胞過(guò)度分泌RANKL，過(guò)多的RANKL與破骨細(xì)胞前體上的RANK受體結(jié)合后，促進(jìn)破骨細(xì)胞的募集、分化及激活。另一方面，骨髓瘤細(xì)胞分泌dickkopf-1（DKK1）等細(xì)胞因子，骨髓基質(zhì)細(xì)胞（BMSC）及成骨細(xì)胞OPG表達(dá)抑制，抑制成骨細(xì)胞功能。此外，破骨細(xì)胞降解骨并釋放刺激骨髓瘤生長(zhǎng)的因子，促進(jìn)骨髓瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。骨髓瘤細(xì)胞與骨髓微環(huán)境相互作用，最終造成骨破壞[6,7,8,9]。對(duì)MBD機(jī)制的深入研究也促進(jìn)了新藥的研發(fā)[10,11]。四、MBD的診斷MBD的診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查[12]。全身骨掃描應(yīng)用锝[99mTc]亞甲基二膦酸鹽注射液（99mTc-MDP），主要反映成骨細(xì)胞功能，已經(jīng)不再推薦用于MBD的評(píng)估。對(duì)于頭顱、四肢長(zhǎng)骨的MBD，目前X線仍是首選。全身低劑量CT掃描可早期發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)破壞及新發(fā)的溶骨性病變。PET-CT及全身MRI作為功能性影像檢查也越來(lái)越多地用于MBD的評(píng)價(jià)。這些檢查各有優(yōu)缺點(diǎn)。1．全身X線檢查：過(guò)去廣泛用于MBD的診斷評(píng)估。但其敏感性欠佳，當(dāng)骨量丟失達(dá)50%~75%時(shí)才能檢測(cè)到病變。四肢長(zhǎng)骨部位的病變檢出敏感性與CT相比無(wú)明顯差別[13]。X線檢查價(jià)格低廉、可及性高。對(duì)于頭顱、四肢長(zhǎng)骨的MBD，目前X線仍可作為首選檢查。2．CT掃描：全身低劑量CT掃描（3.2~4.8mSv）可早期發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)破壞及新發(fā)的溶骨性病變，尤其對(duì)脊柱和骨盆病變的敏感性明顯高于X線。肋骨CT三維成像有助于發(fā)現(xiàn)肋骨病變[14]。但CT對(duì)骨髓的早期浸潤(rùn)敏感性低，不能區(qū)分陳舊骨質(zhì)破壞病變部位是否存在活動(dòng)性骨髓瘤病變。3．MRI檢查：全身MRI（wholebodyMRI，WB-MRI）無(wú)電離輻射，可一次全身大范圍成像，是目前最敏感的骨髓成像技術(shù)[15,16]，也是評(píng)估MM骨髓浸潤(rùn)的金標(biāo)準(zhǔn)。WB-MRI在可疑溶骨或骨質(zhì)疏松部位是否存在骨髓浸潤(rùn)的診斷上具有重要意義。IMWG推薦所有骨髓瘤患者可應(yīng)用WB-MRI檢查。對(duì)于冒煙型骨髓瘤（smolderingmultiplemyeloma,SMM）和意義未明的單克隆免疫球蛋白增多癥（monoclonalgammopathyofundeterminedsignificance,MGUS）患者，需常規(guī)行WB-MRI檢查。在MM的診斷、治療反應(yīng)[17]、微小殘留病（MRD）[18]、預(yù)后評(píng)估[19]中，MRI均有重要的指導(dǎo)價(jià)值。擴(kuò)散加權(quán)序列（DWI）和水脂分離序列（Dixon）可以反映MBD的骨髓細(xì)胞密度、組織水分和脂肪含量的細(xì)微變化[20]。表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparentdiffusioncoefficient,ADC）和脂肪分?jǐn)?shù)（fatfraction，F(xiàn)F）可定量評(píng)估MM患者不同的骨髓浸潤(rùn)模式[21]。4．PET-CT檢查：PET檢查可早期發(fā)現(xiàn)全身活動(dòng)性病灶，是檢測(cè)MM伴骨骼破壞的良好手段，也可評(píng)估髓外疾病及MRD。五、MBD的鑒別診斷當(dāng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)全身多發(fā)溶骨性病變時(shí)需注意與其他腫瘤骨轉(zhuǎn)移相鑒別。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤往往可以找到原發(fā)病灶，常伴有血清堿性磷酸酶（ALP）升高，影像學(xué)顯示溶骨病灶和成骨形成同時(shí)存在，局部活檢有助于明確診斷。對(duì)于高鈣血癥，按照甲狀旁腺素（PTH）是否升高可與原發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)或其他骨轉(zhuǎn)移瘤、其他血液疾病等鑒別。同時(shí)注意與骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷。六、MBD的治療MBD治療的目標(biāo)包括：①緩解疼痛，降低血鈣，改善生活質(zhì)量；②治療和預(yù)防SRE；③控制腫瘤進(jìn)展，延長(zhǎng)生存期。原發(fā)病的規(guī)范化整體治療是MBD治療的基石[22,23]。通過(guò)有效的抗骨髓瘤治療，可以阻斷或延緩MM的病理進(jìn)程，避免骨質(zhì)破壞的進(jìn)一步加重，起到治療骨病的作用。針對(duì)MBD的主要治療藥物包括：雙膦酸鹽和RANKL的人源化單克隆抗體——地舒單抗。1．一般治療：除非脊柱骨折的急性期，一般不建議患者絕對(duì)臥床，否則更容易發(fā)生鈣丟失，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如步行和游泳等，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)或?qū)剐赃\(yùn)動(dòng)。有脊柱病變的患者應(yīng)使用加有軟墊的硬板床。2．雙膦酸鹽：（1）作用原理：雙膦酸鹽是焦磷酸鹽分子的穩(wěn)定類似物。破骨細(xì)胞聚集于礦化骨基質(zhì)后，通過(guò)酶水解作用溶骨。在其骨吸收過(guò)程中，雙膦酸鹽與羥基磷灰石晶體的暴露部分結(jié)合。破骨細(xì)胞內(nèi)吞雙膦酸鹽，后者是細(xì)胞內(nèi)法尼基焦磷酸合成酶的強(qiáng)抑制劑，可誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，抑制溶骨[24]。（2）適應(yīng)證：所有接受抗骨髓瘤治療的MM患者，無(wú)論影像學(xué)檢查是否存在溶骨性病變，均應(yīng)使用雙膦酸鹽。對(duì)于骨髓瘤相關(guān)的高鈣血癥，唑來(lái)膦酸優(yōu)于帕米膦酸[25]。對(duì)于MGUS、SMM、孤立性漿細(xì)胞瘤患者，僅在伴有骨質(zhì)疏松的情況下推薦雙膦酸鹽，雙膦酸鹽的應(yīng)用方法參照骨質(zhì)疏松指南[26]。這些患者需要應(yīng)用高敏的成像技術(shù)（包括全身低劑量CT、全身MRI，必要時(shí)PET-CT）以除外活動(dòng)性MM。孤立性漿細(xì)胞瘤的治療主要是放療。如果放療失敗，需要按照活動(dòng)性MM進(jìn)行治療，雙膦酸酸鹽的推薦則參照MM。對(duì)于高危的SMM，或SMM伴MRI或PET-CT的單個(gè)局限性損害，或在全身低劑量CT上有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)（如在全身低劑量CT發(fā)現(xiàn)<5mm的溶骨性損害，或MRI發(fā)現(xiàn)兩個(gè)小的局限性損害），需要考慮應(yīng)用雙膦酸鹽治療。治療的周期及療程與活動(dòng)性MM相同。（3）雙膦酸鹽的選擇、給藥方式：由于雙膦酸鹽化學(xué)結(jié)構(gòu)中與中心碳原子連接的側(cè)鏈不同，因此雙膦酸鹽類藥物的臨床活性和功效亦有所不同。第一代雙膦酸鹽以氯膦酸二鈉為代表；第二代是含氮的雙膦酸鹽，以帕米膦酸、阿侖膦酸鈉為代表；第三代是含氮雜環(huán)結(jié)構(gòu)的雙膦酸鹽，代表藥物為唑來(lái)膦酸。唑來(lái)膦酸由于其特有的含氮雜環(huán)結(jié)構(gòu)，在用藥方法和療效上均有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于活動(dòng)性MM，推薦應(yīng)用雙膦酸鹽預(yù)防SRE，每3~4周給藥1次。需要注意的是，無(wú)論是診斷時(shí)還是在治療過(guò)程中都需要根據(jù)患者的腎功能調(diào)整雙膦酸鹽的劑量。常用雙膦酸鹽的劑量和用法見表1。與帕米膦酸相比，唑來(lái)膦酸具有更方便的給藥方式。與氯屈膦酸相比，唑來(lái)膦酸在降低SRE及改善生存方面均有優(yōu)勢(shì)[27]。與安慰劑或者空白對(duì)照相比，僅唑來(lái)膦酸組的無(wú)進(jìn)展生存（PFS）和總生存（OS）獲益[28]。對(duì)于門診及家庭給藥的患者，也優(yōu)先推薦唑來(lái)膦酸。（4）療程：從MM初始治療即開始使用雙膦酸鹽。每月應(yīng)用唑來(lái)膦酸，至少12個(gè)月。如果12個(gè)月后獲得≥非常好的部分緩解（VGPR）的療效，可以減少給藥頻率為每2~3個(gè)月1次，或者根據(jù)骨病嚴(yán)重程度適當(dāng)延長(zhǎng)給藥間隔。如果12個(gè)月時(shí)仍未達(dá)到VGPR，則需持續(xù)每月應(yīng)用唑來(lái)膦酸直至療效≥VGPR，然后可以考慮降低給藥頻率或停用。停用唑來(lái)膦酸前需全面評(píng)估發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)，包括性別、年齡、人種、體重指數(shù)、骨密度、與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松相關(guān)的全身疾病狀態(tài)（MM以外）、每日及累積糖皮質(zhì)激素劑量。帕米膦酸的應(yīng)用療程根據(jù)上述相關(guān)因素決定。當(dāng)疾病出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)后，需要重新開始唑來(lái)膦酸或帕米膦酸治療以降低新的SRE風(fēng)險(xiǎn)。具體用量用法見表2。3．地舒單抗：地舒單抗是針對(duì)RANKL的完全人源化且高度特異的單克隆IgG2抗體。地舒單抗模仿OPG（又稱為TNFRSF11B）的生理效應(yīng)，抑制RANKL與RANK的相互作用，最終減少骨吸收[5]。（1）適應(yīng)證：具有MBD證據(jù)的MM。在延遲發(fā)生第一次SRE的時(shí)間上，地舒單抗與唑來(lái)膦酸相當(dāng)。對(duì)于伴有MBD的適合移植的初診MM（NDMM），地舒單抗可延長(zhǎng)PFS時(shí)間。對(duì)于伴有腎損害的MM，地舒單抗優(yōu)于唑來(lái)膦酸。在密切監(jiān)測(cè)下，即使內(nèi)生肌酐清除率低于30ml/min，仍可應(yīng)用地舒單抗[29,30]。MM相關(guān)的高鈣血癥，特別是唑來(lái)膦酸難治的患者，也可應(yīng)用地舒單抗[31]。對(duì)于SMM、MGUS或孤立性漿細(xì)胞瘤，僅在患者同時(shí)存在骨質(zhì)疏松時(shí)推薦應(yīng)用地舒單抗（60mg皮下注射，每6個(gè)月1次）。（2）給藥方式、方案及持續(xù)時(shí)間：地舒單抗120mg皮下注射，每月1次，持續(xù)至給藥后2年。皮下注射給藥方便，門診即可完成。當(dāng)給藥超過(guò)24個(gè)月，且MM療效達(dá)到≥VGPR時(shí)，可以考慮降低給藥頻次甚至停藥。在骨髓瘤患者中尚缺乏停藥與反彈效應(yīng)的相關(guān)證據(jù)，基于其治療骨質(zhì)疏松的經(jīng)驗(yàn)，目前仍然建議最后一次地舒單抗給藥后至少6個(gè)月應(yīng)用1次靜脈雙膦酸鹽（如唑來(lái)膦酸）以預(yù)防潛在的反彈效應(yīng)。具體用量用法見表2。4．其他方法（骨水泥/椎體充填擴(kuò)張術(shù)、放療及外科手術(shù)）：所有患者均應(yīng)基于病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)及影像學(xué)檢查全面評(píng)估發(fā)生SRE的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生SRE高風(fēng)險(xiǎn)的NDMM患者在給予抗骨病藥物的同時(shí)還要考慮早期進(jìn)行外科干預(yù)。術(shù)前建議進(jìn)行脊柱穩(wěn)定性評(píng)分[32]。疼痛性脊柱壓縮性骨折的患者推薦進(jìn)行經(jīng)皮椎體球囊擴(kuò)張成形術(shù)（percutaneouskyphoplasty，PKP）或椎體成形術(shù)（percutaneousvertebroplasty，PVP）。脊髓壓迫或病理性骨折導(dǎo)致的不能控制的疼痛也可以考慮手術(shù)治療或放療。外科手術(shù)可預(yù)防及治療長(zhǎng)骨病理性骨折、脊柱不穩(wěn)、脊髓壓迫、髓外漿細(xì)胞瘤、周圍神經(jīng)卡壓等。由于骨髓瘤導(dǎo)致長(zhǎng)骨病理性骨折，特別是對(duì)于系統(tǒng)性抗骨髓瘤治療反應(yīng)微小或無(wú)反應(yīng)的患者，可進(jìn)行臨近部位的放療。（1）骨水泥/椎體充填擴(kuò)張術(shù)：包括PVP和PKP，可有效緩解疼痛。微創(chuàng)手術(shù)的時(shí)機(jī)一般在椎體骨折后4~8周內(nèi)，一次手術(shù)一般最多不超過(guò)3個(gè)椎體。所有的椎體都可以進(jìn)行骨水泥填充術(shù)，但需根據(jù)所處脊柱節(jié)段選擇不同術(shù)式[33]。（2）手術(shù)治療：長(zhǎng)骨骨折、脊髓壓迫或椎體不穩(wěn)等需要手術(shù)治療。發(fā)生長(zhǎng)骨病理性骨折需要行骨折復(fù)位、病灶刮除或切除、骨水泥填充及鈦板螺釘內(nèi)固定術(shù)等。外科手術(shù)能夠快速緩解癥狀，改善生活質(zhì)量[34]。但由于大多數(shù)患者為NDMM，需要盡快開始全身治療，因此需要多學(xué)科的協(xié)作。（3）局部放療：對(duì)于化療和雙膦酸鹽治療后仍無(wú)法緩解的頑固性疼痛、椎體不穩(wěn)、即將發(fā)生的病理性骨折和脊髓壓迫，可采用局部放療，可以有效迅速緩解骨病和軟組織病變的疼痛。推薦劑量為8~10Gy/次。局部放療可有效控制疼痛，并有可能促進(jìn)骨折愈合[35]。（4）止痛劑的使用：若患者出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛時(shí)需選擇止痛藥物。止痛藥的用藥劑量應(yīng)作為臨床治療正式記錄的一部分。這些記錄可以作為疼痛治療評(píng)估的一個(gè)半定量指標(biāo)。止痛需求的減少往往意味著治療有效。處方類止痛藥的應(yīng)用應(yīng)遵照世界衛(wèi)生組織的"止痛階梯"原則，但盡量避免使用或要小心使用非甾體類抗炎藥，因?yàn)槠溆心I功能損害及胃腸道刺激等不良反應(yīng)。七、雙膦酸鹽及地舒單抗的安全性管理雙膦酸鹽類藥物常見不良反應(yīng)包括感冒樣癥狀、胃腸道癥狀（主要是口服制劑）、低鈣血癥、頜骨壞死、貧血、腎功能損傷、皮疹、藥物熱等。其中頜骨壞死和腎臟損害尤其應(yīng)重視。維生素D為鈣吸收及正常骨重塑所必需。接受雙膦酸鹽治療的患者在血鈣水平正常后均應(yīng)補(bǔ)充鈣片及維生素D。MM患者的具體劑量參照健康老年人推薦的鈣攝入量：51~70歲的男性1000mg/d，50歲以上女性及70歲以上男性1200mg/d，最大劑量2000mg/d。維生素D：51~70歲600IU/d，70歲以上800IU/d，最大劑量4000IU/d。伴有腎功能不全的患者補(bǔ)鈣需密切監(jiān)測(cè)腎功能。每月監(jiān)測(cè)內(nèi)生肌酐清除率、電解質(zhì)、尿白蛋白，并相應(yīng)作出劑量調(diào)整。雙膦酸鹽可能誘發(fā)急性腎衰竭，因此用藥過(guò)程中常規(guī)監(jiān)測(cè)腎功能非常重要[36,37]。推薦每次使用雙膦酸鹽前及在用藥過(guò)程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能，尤其是在每次給藥前、后要保持水化狀態(tài)；在雙膦酸鹽使用過(guò)程中盡可能避免或減少使用非甾體類藥物等可能損害腎功能的藥物，如果必須使用非甾體類藥物，應(yīng)在使用雙膦酸鹽24h后使用；應(yīng)避免滴注過(guò)快；推薦每月監(jiān)測(cè)患者肌酐清除率（CrCl），根據(jù)CrCl調(diào)整藥物劑量（具體參考表1）。接受地舒單抗治療的患者，尤其是伴有腎功能損害的患者，均需要補(bǔ)充鈣片及維生素D；血鈣高的患者在血鈣水平降至正常后開始補(bǔ)充。定期監(jiān)測(cè)血清鈣、維生素D、磷及鎂的水平，以評(píng)估是否需要額外補(bǔ)充。頜骨壞死（osteonecrosisofthejaw，ONJ）是一種少見但嚴(yán)重的雙膦酸鹽/地舒單抗相關(guān)不良事件。文獻(xiàn)報(bào)道，長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽治療的MM患者的ONJ發(fā)病率為1.8%~12.8%[38,39,40]。地舒單抗發(fā)生ONJ的風(fēng)險(xiǎn)與唑來(lái)膦酸無(wú)明顯差別[41]。治療前及治療期間要全面評(píng)估口腔健康狀況并進(jìn)行必要的預(yù)防。在拔牙及任何口腔侵入性操作前后均應(yīng)暫停雙膦酸鹽及地舒單抗，且操作前要進(jìn)行抗生素的預(yù)防性治療。發(fā)生ONJ的患者應(yīng)停止使用雙膦酸鹽。大多數(shù)ONJ中位4（2~6）個(gè)月能夠獲得愈合，后續(xù)可以重新開始雙膦酸鹽/地舒單抗治療[42]。對(duì)于需要接受侵入性牙科操作的MM患者，推薦6個(gè)月（操作前3個(gè)月及操作后3個(gè)月）的無(wú)雙膦酸鹽/地舒單抗圍手術(shù)期。侵入性牙科操作前1d至操作后3d需要應(yīng)用抗生素預(yù)防性抗感染治療，可以選用青霉素聯(lián)合或不聯(lián)合β內(nèi)酰胺酶抑制劑及甲硝唑[43]。根據(jù)疼痛、骨質(zhì)暴露及齒齦腫脹程度、對(duì)抗生素沖洗的反應(yīng)、是否需應(yīng)用清創(chuàng)術(shù)及靜脈抗生素，將ONJ分為三期：Ⅰ期：骨暴露無(wú)臨床癥狀無(wú)軟組織感染；Ⅱ期：骨暴露有臨床癥狀，如疼痛或腫脹，有或無(wú)軟組織/骨感染；Ⅲ期：病理性骨折、骨暴露、軟組織感染。對(duì)于ONJ尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化治療準(zhǔn)則?？股亍⒖谇磺逑磩?、暫時(shí)停用雙膦酸鹽/地舒單抗和去除松動(dòng)的壞死骨片對(duì)一些患者有一定效果，但廣泛使用的壞死組織外科切除或清創(chuàng)術(shù)目前證明是無(wú)效甚至有害的。Ⅰ期患者可以予保守治療，推薦每天用0.12%葡萄糖氯己定溶液漱口，至少每3個(gè)月復(fù)查1次。Ⅱ期患者需要根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果抗感染，并予止痛治療。Ⅲ期患者因骨壞死的量較大，僅抗感染治療難以控制，需要外科清創(chuàng)術(shù)/切除術(shù)減少骨壞死數(shù)量。近年來(lái)歐美國(guó)家采用臭氧治療獲得了良好的臨床療效[RipamontiC等在35屆歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）上提出臭氧治療ONJ的有效率可達(dá)到79%]。八、小結(jié)有效治療MM是控制MBD的根本和關(guān)鍵所在。雙膦酸鹽及地舒單抗是目前MBD的標(biāo)準(zhǔn)治療。綜合考慮費(fèi)用、便利度、患者偏好、不良反應(yīng)等多方面的因素后選擇其中的一種。在獲得進(jìn)一步的研究數(shù)據(jù)之前，目前優(yōu)選唑來(lái)膦酸；對(duì)伴有腎損害的患者優(yōu)選地舒單抗。在應(yīng)用抗MBD藥物的同時(shí)必須注意預(yù)防腎功能損害、低鈣血癥及ONJ。某些特殊情況下，如脊柱骨折、難以控制的疼痛、承重骨的骨折，需要應(yīng)用PKP、PVP、放療及外科手術(shù)治療。轉(zhuǎn)自：中華血液學(xué)雜志,2022,43(12)?:979-985.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.12.0022023年04月30日1231
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張衛(wèi)東副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 胸外科 八毫米的亞實(shí)性膜布璃結(jié)節(jié)，三年多了沒變化，還能隨訪嗎？沒有，可以隨訪，只要沒有變化都可以隨訪。不過(guò)一般來(lái)說(shuō)，這種亞實(shí)性膜玻璃結(jié)節(jié)。 惡性早期惡性腫瘤的概率會(huì)比較大一些啊，如果考慮是不好的，又又又比較好切，那么建議你把它選擇個(gè)時(shí)間切掉就行了啊，當(dāng)然如果你覺得比較抗拒這個(gè)事兒，你繼續(xù)觀察吧，只要不不變化都是安全的啊。 還是一定要記得水房不能斷，你說(shuō)不定某某一段時(shí)間它就漲，你你不知道就麻就麻煩了。2023年04月21日27
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劉愛軍主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 血液科 ?患者丁某，男性，66歲，因“乏力3周”于2022-7于我院就診。?現(xiàn)病史：3周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，伴上腹部不適，無(wú)胸悶、氣短、咳嗽、惡心嘔吐，無(wú)腰背疼痛，無(wú)下肢水腫。生化：肌酐1192umol/L，淀粉酶926U/L，Ca1.96mmol/L，血常規(guī)：Hb52g/L，6天前行透析治療。?既往史：2年余前胃穿孔，行手術(shù)治療?；几哐獕?年，目前口服硝苯地平緩釋片10mg/bid，?個(gè)人史：長(zhǎng)期飲酒2兩/天白酒，無(wú)吸煙史。?家族史：無(wú)特殊。?入院檢查：血常規(guī)：RBC2.05×10^12/L，HB63g/L，PLT210×10^9/L，ESR61mm/h,手分：未見漿細(xì)胞;生化全項(xiàng)：TP65.3g/L，ALB33.1g/L，GLB32.2g/L，LDH196U/L，Ca2.01mmol/L，P2.35mmol/L，AST50U/L，ALT23U/L，TBIL3.6umol/L，尿素23.66mmol/L，肌酐947.1umol/L，尿酸515umol/L，血B2-MG34.4mg/L-M蛋白：免疫固定電泳：M成分IgAλ，“M”1300mg/dL，IgA1930mg/dL，IgG462mg/dl，尿λ輕鏈2.0g/24h。?骨穿涂片：幼漿細(xì)胞占45%。流式：異常細(xì)胞約占有核細(xì)胞的0.3%、表達(dá)CD38、CD138、CD56、CD269（約占異常細(xì)胞82.5%）、cLambda，CD38強(qiáng)表達(dá)，不表達(dá)CD19、CD45;為單克隆漿細(xì)胞。FISH：1q21擴(kuò)增陽(yáng)性（72%），IGH/CCND1陽(yáng)性（68%），17號(hào)染色體三體陽(yáng)性（63%）?核磁：頸椎核磁：頸椎退行性改變，C5-7椎間盤突出，硬膜囊受壓，雙側(cè)椎間孔狹窄；T1椎體異常信號(hào)。胸椎核磁：胸椎退行性改變，T5椎體內(nèi)異常信號(hào)改變，T7-10椎間盤略突出，相應(yīng)硬膜囊受壓。腰椎核磁：腰椎輕度退變，椎體彌漫性異常，L3/4、L4/5、L5/S1椎間盤膨出，雙側(cè)椎間孔狹窄；L4/5雙側(cè)神經(jīng)根受壓。盆腔核磁：膀胱壁略增厚；射精管囊腫可能；盆腔積液；盆部皮下軟組織腫脹。診斷:多發(fā)性骨髓瘤lgAλ型DS:Ⅲ期B組ISS:Ⅲ期腎功能不全尿毒癥腎性貧血血液透析診療經(jīng)過(guò):?2022/7/17起行DVD方案(CD38單抗，硼替佐米，地塞米松)3療程化療。?貧血方面：輸血及聯(lián)合EPO治療?規(guī)律透析，至2022-9-14脫離透析(2月)，肌酐維持150umol/L(CrCI35.8)療效評(píng)估:?2022/10/21M蛋白：血尿免疫固定電泳陰性，F(xiàn)LC比值正常?2022/10/21骨髓：幼漿2%，二代流式MRD陰性療效評(píng)估：骨髓瘤達(dá)到MRD陰性腎臟PR?目前患者已完成自體干細(xì)胞移植治療。小結(jié)：本患者為初治嚴(yán)重腎損害多發(fā)性骨髓瘤患者，已達(dá)到血液透析狀態(tài)。經(jīng)CD38單抗、硼替佐米聯(lián)合地塞米松的誘導(dǎo)方案，在2月時(shí)間達(dá)到很好的血液學(xué)療效，且同時(shí)獲得了很好的腎臟恢復(fù)。因此對(duì)伴腎損害骨髓瘤患者建議采取快速降低血清輕鏈的聯(lián)合治療，以其獲得最佳血液學(xué)緩解及腎臟功能緩解。在治療早期可監(jiān)測(cè)血清游離輕鏈、M成分及24小時(shí)尿輕鏈定量協(xié)助判斷早期療效。注：北京朝陽(yáng)醫(yī)院血液科目前在開展一項(xiàng)針對(duì)伴腎損害骨髓瘤患者誘導(dǎo)治療前3周期治療期間免費(fèi)的1周2次的血清游離輕鏈檢測(cè)和1周1次的24小時(shí)尿輕鏈定量監(jiān)測(cè)，歡迎廣大病友參與研究。2023年03月21日248
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王亞非副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 血液科 跟你的病的類型早晚期都沒關(guān)系。有的病友問(wèn)，我已經(jīng)診斷多發(fā)性骨髓瘤晚期了，還有機(jī)會(huì)做移植嗎？實(shí)際上多發(fā)性骨髓瘤做干細(xì)胞移植的適應(yīng)征主要是看患者的年齡，如果患者在70歲以下，那么都是一線做自體干細(xì)胞移植的適應(yīng)征，甚至是70歲以上的患者，如果他身體狀態(tài)好，我們也會(huì)推薦他做自體干細(xì)胞移植的。至于說(shuō)早期和晚期，他并沒有對(duì)整個(gè)移植的選擇產(chǎn)生決定性的影響，甚至說(shuō)晚期的病人也不見得預(yù)后就一定比早期的病人差，即使是一個(gè)晚期的患者，也是完全可以做自體干細(xì)胞移植的。2023年03月18日58
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王亞非副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 血液科 那現(xiàn)在帶來(lái)一個(gè)問(wèn)題，既然做移植也復(fù)發(fā)，不做移植也復(fù)發(fā)，我為什么還要做移植，復(fù)發(fā)率是100%復(fù)發(fā)，100%復(fù)發(fā)，多發(fā)性骨髓瘤這個(gè)病啊，有一個(gè)非常著名的一個(gè)模式服務(wù)，這個(gè)是時(shí)間。 這個(gè)是你的腫瘤的大小，我們理解為腫瘤的大小，剛開始這塊是被發(fā)現(xiàn)的，這底下你沒發(fā)現(xiàn)這上頭的就是越往上流得越越大越嚴(yán)重，你所有的人在被發(fā)現(xiàn)之前。 你一定經(jīng)歷過(guò)一個(gè)很長(zhǎng)一段時(shí)間的體內(nèi)已經(jīng)有瘤的了，沒表現(xiàn)出來(lái)，這是醫(yī)學(xué)上已經(jīng)證明，各頂各都是這樣子的，好了你走，你你這個(gè)病在惡化，惡化到一個(gè)時(shí)間點(diǎn)來(lái)我們這兒看病了，就是診斷這個(gè)病叫診斷為多發(fā)性骨髓瘤了啊，那么你這個(gè)瘤的可能白的時(shí)候被發(fā)現(xiàn)的時(shí)候已經(jīng)在這個(gè)位置，已經(jīng)這么高了，隨著我們化療移植為食，誒下來(lái)了，下來(lái)可能是也許是在還能檢測(cè)到，也許甚至到了檢測(cè)不到都有可能，這是療效好壞的問(wèn)題，你持續(xù)這樣一段時(shí)間作為一個(gè)平臺(tái)期。 再過(guò)一段時(shí)間一定還會(huì)再上的。 在第二輪打發(fā)達(dá)車打下來(lái)，再等了一段時(shí)間再上來(lái)再下，那么整個(gè)這個(gè)時(shí)間從這被發(fā)現(xiàn)到這個(gè)時(shí)間，就是你能夠活的時(shí)間，也就是說(shuō)我們說(shuō)現(xiàn)在能中位生存期18，呃七到十年，中間反復(fù)治療，連治療帶步治療的時(shí)間，整個(gè)加起來(lái)七多十，那現(xiàn)在帶2023年03月16日116
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