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黃睿副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 血液科 1.?????如何多發(fā)性骨髓瘤診斷？多發(fā)性骨髓瘤診斷是基于臨床癥狀（貧血、骨痛、腎臟損害、高鈣血癥等）、血和尿M蛋白（血清固定電泳、血清蛋白電泳、血清游離輕鏈）、骨髓涂片和活檢、影像學(xué)（平片或CT或MRI或PET-CT），來進(jìn)行診斷。2.?????如何診斷高危多發(fā)性骨髓瘤？高危多發(fā)性骨髓瘤在不同單位、不同學(xué)術(shù)組織，定義不一樣。總的來說，骨髓的FISH檢查可以提供染色體高危信息，t(4;14),t(14;16),t(14;20),del(17/17p),1q21擴(kuò)增（4個(gè)及4個(gè)以上拷貝數(shù)）為細(xì)胞遺傳學(xué)高危骨髓瘤。3.?????多發(fā)性骨髓瘤可以治愈嗎？多發(fā)性骨髓瘤不可以治愈，但是經(jīng)過規(guī)范治療，生存期比較長(zhǎng)。即使出現(xiàn)復(fù)發(fā)，針對(duì)復(fù)發(fā)的方案也非常多。多發(fā)性骨髓瘤的治療不是百米沖刺，而是馬拉松長(zhǎng)跑。4.?????多發(fā)性骨髓瘤患者可以活多久？多發(fā)性骨髓瘤患者的生存與患者年齡、合并癥、是否高危以及接受治療的方案有關(guān)。以VRD方案為例，4療程硼替佐米+來那度胺+地塞米松誘導(dǎo)治療，加自體移植，加來那度胺維持，中位無進(jìn)展生存（從開始治療到第一次復(fù)發(fā)的時(shí)間）是65個(gè)月，標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)度（非高危）患者是76.5個(gè)月，高危患者40.3個(gè)月。中位生存為126.6個(gè)月，標(biāo)危尚未達(dá)到（在中位74個(gè)月的隨訪期間，一半以上患者還存活），高?；颊?8.2個(gè)月。5.?????初次治療的多發(fā)性骨髓瘤患者用什么方案？蛋白酶體抑制劑+免疫調(diào)節(jié)劑+地塞米松的三聯(lián)用藥是標(biāo)準(zhǔn)方案。蛋白酶體抑制劑包括硼替佐米、伊沙唑米、卡非佐米，免疫調(diào)節(jié)劑包括來那度胺、泊馬度胺、沙利度胺。在三聯(lián)的基礎(chǔ)上加上CD38單抗（目前國(guó)內(nèi)的藥物是達(dá)雷妥尤單抗），療效更好，不良反應(yīng)和費(fèi)用也增加。伊沙唑米、來那度胺、泊馬度胺、沙利度胺均為口服藥物，可以和地塞米松組合成全口服方案，是老年或異地就醫(yī)患者的一個(gè)便利方案。如何選擇方案，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者特點(diǎn)、疾病特點(diǎn)、患者意愿、經(jīng)濟(jì)能力綜合做出選擇。6.?????多發(fā)性骨髓瘤患者復(fù)發(fā)了怎么辦？多發(fā)性骨髓瘤患者復(fù)發(fā)不可避免，復(fù)發(fā)后仍然有很多藥物可以選擇。首次復(fù)發(fā)患者的治療原則仍然是爭(zhēng)取最大程度緩解，以達(dá)雷妥尤單抗+來那度胺+地塞米松方案為例，即便出現(xiàn)復(fù)發(fā)，中位生存長(zhǎng)達(dá)6.5年。7.?????多次復(fù)發(fā)怎么辦？患者如果出現(xiàn)對(duì)現(xiàn)有藥物都耐藥或不耐受的情況，可以考慮參加臨床試驗(yàn)。CD3/BCMA單抗、BCMACART細(xì)胞治療，在我院均開展了臨床試驗(yàn)，如果符合入組條件，試驗(yàn)藥物免費(fèi)提供。2023年02月10日
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劉愛軍主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 血液科 在呼吸道感染性疾病頻發(fā)的冬季，如何平衡骨髓瘤的診治與感染性疾病，考驗(yàn)著醫(yī)生和患者。周三就診的一位骨髓瘤患者，口服三藥治療結(jié)束時(shí)(一周前)出現(xiàn)發(fā)熱，自測(cè)新冠抗原陽性，發(fā)熱僅存在一天，同時(shí)伴咽痛咳嗽。隨后咳嗽逐漸加重伴乏力加重，無呼吸困難。周二在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)，中性粒細(xì)胞0.610^9/L,淋巴細(xì)胞0.910^9/L,，血紅蛋白、血小板正常。胸部CT顯示多發(fā)斑片影?？紤]診斷化療后骨髓抑制粒細(xì)胞減低肺炎(混合感染)?我們的骨髓瘤患者多數(shù)沒有注射過新冠疫苗，還需要應(yīng)用抑制免疫功能、降低血細(xì)胞的靶向治療或化療，最重要的原則還是這句話：在可能的情況下適當(dāng)降低治療強(qiáng)度是避免出現(xiàn)嚴(yán)重新冠病毒感染的最重要措施。治療過程中監(jiān)測(cè)血常規(guī)，若出現(xiàn)粒細(xì)胞減少、血小板減少及時(shí)加用促進(jìn)血細(xì)胞生長(zhǎng)藥物。如果確定感染了新冠病毒，不要恐慌也不能掉以輕心。發(fā)熱的程度和時(shí)間長(zhǎng)短并不能全面反映病毒復(fù)制水平(免疫抑制治療后出現(xiàn)感染經(jīng)常體溫不升高或升高不明顯)，咳嗽嚴(yán)重程度及體能狀況、精神狀況更能反映疾病嚴(yán)重程度，有條件者可監(jiān)測(cè)指尖血氧飽和度。如果此時(shí)您正值原發(fā)疾病治療過程中，一定要聯(lián)系主治醫(yī)生是否調(diào)整治療或暫停治療。發(fā)熱后2-3天仍咳嗽顯著建議即時(shí)就診查血常規(guī)了解血細(xì)胞狀況，給予相應(yīng)支持治療。必要時(shí)加用抗新冠病毒藥物。已有研究證明在免疫缺陷患者早期加用抗新冠病毒藥物可以有效抑制病毒復(fù)制，縮短新冠病毒感染的病程(新冠病毒感染的三天或五天內(nèi))。如果接受的是具有明顯免疫抑制作用的藥物盡量在新冠核酸轉(zhuǎn)陰后兩周再繼續(xù)進(jìn)行。最后再次提醒大家新冠病毒感染期間還需要注重房間通風(fēng)、消毒；加強(qiáng)蛋白質(zhì)、維生素補(bǔ)充，避免辛辣刺激、熱性食物攝入；充足睡眠。祝您早日康復(fù)！2022年12月23日751
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劉愛軍主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 血液科 冬季，北方又進(jìn)入了呼吸道疾病頻發(fā)季節(jié)，在多發(fā)性骨髓瘤的診治過程中，我們?cè)俅涡枰鎸?duì)大量的甲型流感病毒、乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒等流行性感冒，細(xì)菌性氣管炎肺炎、真菌性肺炎等等合并疾病，今年又多了一個(gè)傳播力更強(qiáng)的新冠病毒流感。在與今年的奧密克戎新冠病毒過招以后，首先可以告訴大家的是新冠感冒并不可怕，發(fā)幾天燒，咽痛鼻塞癥狀持續(xù)的時(shí)間略長(zhǎng)些。我們的多發(fā)性骨髓瘤患者多數(shù)都沒有注射過新冠疫苗，還需要面臨抑制免疫功能的治療，如何在未來的2-3個(gè)月安全地渡過？最重要的原則就是：在可能的情況下適當(dāng)降低治療強(qiáng)度，減少處于免疫缺陷的時(shí)間。早期誘導(dǎo)治療的患者：這個(gè)階段我們是必須要治療原發(fā)疾病的，疾病帶來的免疫缺陷，治療藥物疊加的免疫缺陷，再加上無孔不入的新冠病毒，確實(shí)比較艱難?；颊呒敖佑|患者的醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)充分做好防護(hù)及個(gè)人衛(wèi)生，患者居住的環(huán)境做到空氣消毒、物品消毒，根據(jù)患者免疫缺陷程度加用預(yù)防新冠病毒藥物，必要時(shí)加用阿茲夫定等治療新冠病毒藥物。誘導(dǎo)治療中疾病穩(wěn)定患者：降低治療強(qiáng)度，盡量門診口服藥物治療，減少患者處于免疫缺陷的時(shí)間。如果治療過程中患者感染了新冠病毒，暫停多發(fā)性骨髓瘤治療，待新冠感冒痊愈后再繼續(xù)治療原發(fā)疾病。維持治療階段患者：此階段患者疾病穩(wěn)定，如果出現(xiàn)新冠病毒感染，建議積極治療病毒感染，暫停維持治療中的激素類藥物。此外，骨髓瘤患者的新冠病毒感染不能用發(fā)熱來評(píng)估嚴(yán)重程度；新冠病毒感染期間還需要注重房間通風(fēng)、消毒；加強(qiáng)蛋白質(zhì)、維生素補(bǔ)充，避免辛辣刺激、熱性食物攝入；充足睡眠。最后希望在明年三月可以聽到大家的匯報(bào)：我已安全走過新冠病毒流感季！2022年12月20日2090
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黃睿副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 血液科 對(duì)于大多數(shù)骨髓瘤患者，復(fù)發(fā)不可避免。復(fù)發(fā)以后，還是要建立積極面對(duì)疾病的心態(tài)，目前對(duì)復(fù)發(fā)骨髓瘤有很多新藥治療。復(fù)發(fā)的患者，并不是都要馬上啟動(dòng)治療。如果沒有癥狀，僅僅是M蛋白陽性或升高，我們稱為生化復(fù)發(fā)。惰性生化復(fù)發(fā)，指的是距離上次治療結(jié)束2年以上，或者在維持治療期間，進(jìn)展緩慢。如果M蛋白上升速度緩慢，僅需要觀察，維持原有治療，建議3個(gè)月隨訪1次，必要時(shí)每個(gè)月隨訪1次。如果M蛋白增速加快，比如3個(gè)月內(nèi)增加1倍，才需要啟動(dòng)治療。伴隨癥狀的復(fù)發(fā)，均需要啟動(dòng)治療。癥狀包括：出現(xiàn)新的骨痛、出現(xiàn)新的軟組織漿細(xì)胞瘤，或原有漿細(xì)胞瘤增大、出現(xiàn)血鈣升高、血紅蛋白下降超過20g/L、血肌酐升高，且和骨髓瘤相關(guān)，以及其他和骨髓瘤相關(guān)的癥狀。對(duì)于首次復(fù)發(fā)患者，治療目的是達(dá)到深度緩解，盡可能延長(zhǎng)第二次緩解持續(xù)時(shí)間。原則上選擇既往沒有用過的藥物為基礎(chǔ)治療，進(jìn)行3-4藥聯(lián)合。比如既往以蛋白酶體抑制劑（硼替佐米、伊沙唑米）、免疫調(diào)節(jié)劑（沙利度胺、來那度胺）為基礎(chǔ)治療的患者，首次復(fù)發(fā)可以選擇CD38單抗為基礎(chǔ)的治療，聯(lián)合蛋白酶體抑制劑（硼替佐米、伊沙唑米、卡非佐米）或免疫調(diào)節(jié)劑（沙利度胺、來那度胺、泊馬度胺）或塞利尼索及地塞米松。盡量選擇新一代藥物的組合，療效更佳。復(fù)發(fā)的患者，如果治療有效，建議持續(xù)治療。一個(gè)比較經(jīng)濟(jì)的首次復(fù)發(fā)治療方案是DRD方案，CD38單抗、來那度胺、地塞米松。這幾個(gè)藥物均為醫(yī)保藥物。CD38單抗第1-2月，每周一次，第3-6月，每2周一次，第7個(gè)月以后每月一次維持。來那度胺25mgd1-21/每周期。地塞米松40mg每周一次，年齡大于70歲患者，地塞米松減量為20mg每周一次。該方案持續(xù)進(jìn)行，直到不耐受或進(jìn)展。DRD方案的總應(yīng)答率為93%,中位無進(jìn)展生存（第2次緩解持續(xù)時(shí)間）為44.5個(gè)月，首次復(fù)發(fā)患者中位無進(jìn)展生存53.3個(gè)月，是目前報(bào)道的復(fù)發(fā)骨髓瘤方案里面最長(zhǎng)的無進(jìn)展生存。第2次及以后復(fù)發(fā)，稱為后線復(fù)發(fā)。目的是盡量延長(zhǎng)生存，每伴隨著一次復(fù)發(fā)，相應(yīng)的無進(jìn)展生存縮短。臨床試驗(yàn)：目前珠江醫(yī)院開展了2項(xiàng)針對(duì)復(fù)發(fā)難治骨髓瘤的臨床研究，分別是CD3/CD38特異性抗體的臨床研究，以及CART臨床研究。CART臨床研究是熱門的細(xì)胞治療，緩解率高，主要入組條件是既往接受過3線治療的難治復(fù)發(fā)骨髓瘤。2022年11月28日661
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朱學(xué)軍主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 血液科 對(duì)于初治的老年多發(fā)性骨髓瘤病人，我們研究創(chuàng)立了全新的“中藥開開頭，治療分步走”的治療模式，即針對(duì)老年體弱患者，放棄“畢其功于一役”的首戰(zhàn)目標(biāo)，確立“階梯式進(jìn)步”的目標(biāo)，最終實(shí)現(xiàn)療效最佳和毒副作用最小的雙贏模式。新治療模式的建立和應(yīng)用基于以下的事實(shí)：1.多發(fā)性骨髓瘤屬于漿細(xì)胞疾病，除了原發(fā)漿細(xì)胞白血病以外，絕大部分病人的疾病進(jìn)展較為緩慢。所以一旦確診之后，和急性白血病不同，絕大部分病人并不需要立即予以大劑量化療以阻止疾病迅速進(jìn)展。2.大部分為老年患者，體質(zhì)較弱，部分還患有高血壓、糖尿病、心臟病、貧血、腎功能不全等慢性基礎(chǔ)疾病。3.大部分患者診斷前已經(jīng)有數(shù)月到數(shù)年的潛伏病史，長(zhǎng)時(shí)間的骨髓瘤細(xì)胞侵犯，導(dǎo)致了患者的免疫力低下，尤其是抗體免疫功能嚴(yán)重缺失。4.目前的一線和二線的多發(fā)性骨髓瘤治療方案，基本忽略了上述的不利因素，一味追求治療緩解率，而大大增加了患者的治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，相應(yīng)也導(dǎo)致治療費(fèi)用大大增加。近年來我們推出的以中藥為主的、去化療的、口服為主的早期誘導(dǎo)治療方案，包括HTD、HRD等，治療3~4個(gè)月以后，大部分患者在不知不覺中，球蛋白下降至正常范圍，血色素恢復(fù)正常，腎功能改善，骨痛消失，體力和免疫力得到顯著提高，發(fā)病前的感染消失。其后再進(jìn)入下一階段的組合治療，這時(shí)患者的治療耐受力大大增加，治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)大為降低，這樣也保證了患者能夠接受后續(xù)的完整治療，獲得最佳的緩解深度，最大程度的減少疾病復(fù)發(fā)。為使這一新治療模式得到進(jìn)一步的推廣應(yīng)用，我們正在開展更大規(guī)模的臨床研究，以提供更多的臨床支持?jǐn)?shù)據(jù)。2022年11月21日530
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朱學(xué)軍主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 血液科 隨著越來越多的新藥和免疫治療的出現(xiàn)，多發(fā)性骨髓瘤的治療已經(jīng)進(jìn)入到追求治愈和慢病管理的時(shí)代，但當(dāng)前的臨床治療仍面臨兩大問題。一是對(duì)于初治病人，治療的并發(fā)癥高、毒副作用較大，部分患者經(jīng)過數(shù)次治療后很快出現(xiàn)手腳麻木，甚至出現(xiàn)癱瘓需要坐輪椅；另外一部分病人尤其是高齡老年患者首次治療就出現(xiàn)重度感染，導(dǎo)致呼吸衰竭需要進(jìn)入ICU搶救治療。二是對(duì)于復(fù)發(fā)難治病人，大部分新藥的價(jià)格昂貴，可望而不可及。針對(duì)這些問題，我們提出了“中西并舉，免疫優(yōu)先，化療撤減，居家口服”的總體治療原則，近五年來臨床初治多發(fā)性骨髓瘤的并發(fā)癥和毒副作用顯著減少，許多復(fù)發(fā)難治病人也得到了經(jīng)濟(jì)可及的組合治療并獲得有效的長(zhǎng)期緩解。2022年11月21日606
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劉愛軍主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 血液科 的，這樣短期的，短期應(yīng)用嗎啡類的藥物是不會(huì)成癮的，所以我們病人，呃，一定不要擔(dān)心這方的問題，但積極配合醫(yī)生去做治療。 那第二個(gè)問題呢，就是我們的骨髓瘤的感染問題，骨髓這個(gè)病呢，本身是一個(gè)體液免疫缺陷的一個(gè)疾病，病人是很容易出現(xiàn)各種感染的，包括我們的病毒感染，細(xì)菌感染，真菌感染，所以預(yù)防感染呢，就是我們骨髓瘤治療的整個(gè)全過程當(dāng)中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，嗯，感染是我們骨髓治療的一個(gè)相對(duì)禁忌癥，有比較明顯的感染的時(shí)候，是絕對(duì)啊要這個(gè)。 不能治療或者是減低量治療的話，這這就是會(huì)直接影響到療效，嗯，那嗯，怎么能減少感染，就是我們，嗯，一是這個(gè)呃做呃做這個(gè)物理預(yù)防非常重要的，這個(gè)房間的這個(gè)空氣緩空氣質(zhì)量，呃，周圍床邊的這個(gè)物品是不是比較繁雜，造成了房間內(nèi)的啊，這個(gè)細(xì)菌真菌的滋生，呃，以及這個(gè)環(huán)境當(dāng)中是不是有一些感染的病人，或者是感染的家屬，呃，房間當(dāng)內(nèi)房間內(nèi)的這個(gè)，呃人員的數(shù)量等等這些都會(huì)影響到啊，我們這個(gè)病人的感染的情況啊，還有呢，就是我們能夠做的事情，因?yàn)榉块g里嗯，沒有病人，這還是很困難的一件事情啊，我們的病房很多時(shí)候還是有多個(gè)病人，房間當(dāng)中啊，沒有感染的病人，這個(gè)時(shí)候有的時(shí)候也是相對(duì)起來2022年09月28日483
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 2021-10-30趙龍飛原創(chuàng)：聊聊血液 多發(fā)性骨髓瘤生活方式干預(yù) 隨著新藥的引入，多發(fā)性骨髓瘤患者的生存期得到了顯著提高，包括口服來那度胺/伊沙佐米的維持治療策略也增加了治療的持續(xù)時(shí)間且耐受性良好，但這同時(shí)也帶來了一個(gè)新的課題，那就是如何給予患者最優(yōu)的支持治療，從而在治療過程中提高患者的生活質(zhì)量和機(jī)體功能。 今天分享一篇Blood Cancer Journal雜志發(fā)表的文章， 作者描述了多發(fā)性骨髓瘤體育運(yùn)動(dòng)、體重控制、飲食、睡眠和物質(zhì)使用方面的報(bào)道，分享了如何將生活方式干預(yù)融入臨床實(shí)踐中，并探索了生活方式對(duì)未來研究的指導(dǎo)作用?？偟膩碚f，作者強(qiáng)調(diào)了健康的生活方式不但可以提高機(jī)體功能，還有利于改善多發(fā)性骨髓瘤患者的心理健康。 研究顯示多發(fā)性骨髓瘤患者同時(shí)存在高癥狀負(fù)荷和低生活質(zhì)量，且多發(fā)性骨髓瘤患者較其他血液腫瘤的癥狀更多，而健康相關(guān)生活質(zhì)量和機(jī)體功能評(píng)分較低。 隨著多發(fā)性骨髓瘤患者生存期的延長(zhǎng)和持續(xù)的維持治療，也為生活質(zhì)量帶來了一定的影響，需要生理和心理的長(zhǎng)期副作用，因此給予支持治療干預(yù)以改善患者生活質(zhì)量和機(jī)體功能極為重要。 對(duì)于多發(fā)性骨髓瘤患者，需要評(píng)估體育運(yùn)動(dòng)、體重控制、飲食、睡眠和減少物質(zhì)使用等健康生活方式對(duì)提高生活質(zhì)量的作用，從而減少疾病和治療相關(guān)的副作用，提高患者長(zhǎng)期預(yù)后。 體育運(yùn)動(dòng) 體育運(yùn)動(dòng)對(duì)于治療中/治療后的腫瘤患者是安全的，也是可靠的輔助治療措施。 2010年美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（American College of Sports Medicine，ACSM）發(fā)布的腫瘤患者體育運(yùn)動(dòng)指南指出，運(yùn)動(dòng)可以作為治療的一種形式，并對(duì)預(yù)后有積極意義；腫瘤患者既要避免不活動(dòng)，也應(yīng)避免過度活動(dòng)，同時(shí)根據(jù)疾病和治療的復(fù)雜性和限制性來調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃也非常重要。 2010版ACSM指南建議，腫瘤患者應(yīng)參與每周至少150分鐘的中度-高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每周≥2天的抗阻訓(xùn)練，以及每天進(jìn)行伸展運(yùn)動(dòng)。隨后更新的2019版指南更新的運(yùn)動(dòng)建議為，每周至少3次超過30分鐘的有氧運(yùn)動(dòng)，每周至少2次抗阻訓(xùn)練。 運(yùn)動(dòng)可以改善患者的疲勞感、肌肉力量、有氧適能、生活質(zhì)量、焦慮和自尊心，尤其對(duì)于乳腺癌、肺癌、結(jié)腸癌和前列腺癌患。運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)于血液腫瘤患者是可行的。 多發(fā)性骨髓瘤患者較其他腫瘤更為衰弱，因此體育運(yùn)動(dòng)參與率更低，從而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)干預(yù)的前景更為復(fù)雜。研究表明多發(fā)性骨髓瘤患者即使在初始治療后遠(yuǎn)期仍存在明顯的身體功能下降。 多發(fā)性骨髓瘤患者中運(yùn)動(dòng)活躍人群的比例較低，治療期和治療后分別僅有6.8%和20.4%的患者可達(dá)到2010 ACSM 體育運(yùn)動(dòng)指南標(biāo)準(zhǔn)。 一項(xiàng)橫斷面研究也發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性骨髓瘤診斷前有38.9%的患者可達(dá)到指南建議的150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，而診斷后僅有20.1%；診斷前身體活躍的患者診斷后也更容易達(dá)到體育運(yùn)動(dòng)指南標(biāo)準(zhǔn)；此外，影響患者運(yùn)動(dòng)活躍度最常見的障礙有疲勞、外傷、疼痛、并發(fā)癥和年齡導(dǎo)致的身體機(jī)能下降等；而阻礙運(yùn)動(dòng)的因素中較容易糾正的因素包括缺乏安全運(yùn)動(dòng)知識(shí)、體能缺乏自信和擔(dān)心受傷等。但人際關(guān)系因素如缺乏同伴、缺乏時(shí)間、運(yùn)動(dòng)花費(fèi)高和惡心等，都不是影響患者運(yùn)動(dòng)的障礙因素。 研究顯示，僅有41.1%的多發(fā)性骨髓瘤患者傾向于參與專門為骨髓瘤設(shè)計(jì)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，這一比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他腫瘤（膀胱癌81.1%，淋巴瘤81%，腎癌70%）。但需要注意的是多發(fā)性骨髓瘤常發(fā)生于老年患者，中位診斷年齡70歲，老年患者比例的增加也是骨髓瘤患者參與體育運(yùn)動(dòng)的挑戰(zhàn)。 生理作用 多項(xiàng)研究顯示運(yùn)動(dòng)可以為多發(fā)性骨髓瘤帶來生理性獲益，如改變身體成分、降低疲勞、改善血細(xì)胞計(jì)數(shù)等?？偟膩碚f，當(dāng)前數(shù)據(jù)表明運(yùn)動(dòng)是安全可行的，可以改善改善患者生理功能、疲勞、情緒和睡眠，還可以降低患者不適和治療（如輸血）的時(shí)間負(fù)擔(dān)。 心理作用 運(yùn)動(dòng)還在多發(fā)性骨髓瘤患者的情緒和生活質(zhì)量改善也有著重要作用，見下圖。研究表明，運(yùn)動(dòng)不但可以改善生活質(zhì)量，還與社交健康、情感健康、功能健康和心理壓力改善相關(guān)。 生理學(xué)和心理學(xué)指標(biāo)有差異但也可以互補(bǔ)，研究也顯示將運(yùn)動(dòng)結(jié)合入治療方案后可以同時(shí)改善生理學(xué)和心理學(xué)指標(biāo)。心理學(xué)因素如生活質(zhì)量甚至是多發(fā)性骨髓瘤患者生存期的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。雖然數(shù)據(jù)有限，但研究顯示身體和心理因素均在多發(fā)性骨髓瘤的病程起到一定作用。 治療考慮 80%的多發(fā)性骨髓瘤患者存在溶骨性病變，骨骼損傷、病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)、慢性骨痛和肌肉減少癥是多發(fā)性骨髓瘤患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)的主要挑戰(zhàn)，因?yàn)閾?dān)心骨折，很多患者都會(huì)放棄體育運(yùn)動(dòng)和其他休閑活動(dòng)。 如果可以安全的將運(yùn)動(dòng)結(jié)合到腫瘤治療中，則仍可帶來很多潛在的生理和心理獲益，如改善生活質(zhì)量、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、身體成分、力量、焦慮和疲勞。 當(dāng)前的問題是需要給予醫(yī)師教育和訓(xùn)練，讓醫(yī)師在談話中鼓勵(lì)患者參與體育運(yùn)動(dòng)。醫(yī)師還需要的指導(dǎo)包括什么才是適合的運(yùn)動(dòng)，而這需要多學(xué)科的參與。 此外，所有的多發(fā)性骨髓瘤患者都需要給予唑來膦酸或地舒單抗的骨骼治療，目標(biāo)是降低骨相關(guān)事件。 身體成分和飲食 全球肥胖率越來越高，已經(jīng)成為腫瘤的第二大誘因，可導(dǎo)致超過13種腫瘤，包括多發(fā)性骨髓瘤，此外肥胖還可影響多發(fā)性骨髓瘤患者的生存，BMI指數(shù)增加伴隨著死亡率增加，BMI每增加 5 kg/m2，都會(huì)增加罹患多發(fā)性骨髓瘤的風(fēng)險(xiǎn)(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)= 1.1, p ＜ 0.0001)；過度肥胖還可增加MGUS轉(zhuǎn)化到多發(fā)性骨髓瘤的風(fēng)險(xiǎn)(p = 0.002)。 肥胖對(duì)于多發(fā)性骨髓瘤發(fā)生和預(yù)后的影響機(jī)制尚未可知。但幸運(yùn)的是，作為多發(fā)性骨髓瘤患者生存期的影響因素，肥胖是可糾正的。 BMI指數(shù)和多發(fā)性骨髓里發(fā)病率和預(yù)后存在關(guān)系，因此在治療中需要考慮體重降低和營(yíng)養(yǎng)的作用。 多發(fā)性骨髓瘤對(duì)體重的作用 多發(fā)性骨髓瘤廣泛存在的疾病和治療因素會(huì)導(dǎo)致體重管理困難。其中骨痛是多發(fā)性骨髓瘤最常見的癥狀，它可導(dǎo)致很多患者無法參與體育運(yùn)動(dòng)，從而引起肌肉萎縮、機(jī)體退化和體重增加，睡眠障礙也可導(dǎo)致體重增加，此外糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期大劑量暴露可導(dǎo)致肌肉流失、內(nèi)臟脂肪組織增加、食欲提高、體重增加、高血糖和高血脂，上述問題都是影響長(zhǎng)期生存和生活質(zhì)量的副作用，但也是可糾正和預(yù)防的。 糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期應(yīng)用、高齡和不活動(dòng)導(dǎo)致的機(jī)體退化這三個(gè)因素還會(huì)綜合起來，結(jié)果是多發(fā)性骨髓瘤患者廣泛的體重增加。 此外，內(nèi)分泌異常在多發(fā)性骨髓瘤中廣泛存在，包括甲狀腺功能減退（9%）、性腺功能減退（男性中65%）、催乳素高水平（19%）等，他們均與身體成分改變（如脂肪增加、肌肉流失）有關(guān)。 體重對(duì)多發(fā)性骨髓瘤預(yù)后的影響 研究認(rèn)為，身體脂肪成分不影響疾病活躍度因素（M蛋白、LDH、骨髓細(xì)胞），但不良細(xì)胞遺傳學(xué)和內(nèi)臟脂肪組織存在關(guān)聯(lián)，而治療緩解與腹部和盆腔內(nèi)臟脂肪組織相關(guān)。有趣的是，BMI指數(shù)與治療緩解或細(xì)胞遺傳學(xué)均無關(guān)，因此評(píng)估身體成分的價(jià)值高于單獨(dú)評(píng)估BMI。 對(duì)于接受自體造血干細(xì)胞移植的患者，肥胖和非肥胖患者在無進(jìn)展生存期、總生存期和非復(fù)發(fā)死亡率均無差異。 多發(fā)性骨髓瘤的營(yíng)養(yǎng)學(xué) 美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)建議，腫瘤患者的健康食譜應(yīng)以植物性食物為中心，每天包括至少2-3杯蔬菜和1.5-2杯水果，全谷物優(yōu)于精制谷物，應(yīng)限制紅肉或加工的肉類、咖啡因等，并鼓勵(lì)定時(shí)進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)以維持健康體重。 除了上述的常規(guī)建議，目前缺乏針對(duì)多發(fā)性骨髓瘤的飲食建議。 37.5%的多發(fā)性骨髓瘤患著存在維生素D缺乏(＜30 nmol/L)，另有21.5%為水平不足(30–50 nmol/L)；此外，14.1%-25%的患者存在葉酸缺乏，6%為維生素B12水平降低。 有學(xué)者回顧了多發(fā)性骨髓瘤的支持治療需求，認(rèn)為對(duì)患者的健康飲食教育應(yīng)放在首位，隨后是疾病預(yù)后信息，而患者感興趣的是如何調(diào)整飲食來改善疾病進(jìn)程和長(zhǎng)期預(yù)后。 治療考慮 飲食和營(yíng)養(yǎng)也是多發(fā)性骨髓瘤風(fēng)險(xiǎn)因素中可糾正的風(fēng)險(xiǎn)因素，因此必須重視，治療計(jì)劃中應(yīng)融入多發(fā)性骨髓瘤專有的體重和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。 多發(fā)性骨髓瘤患者因疾病和治療可發(fā)生發(fā)生食欲、嗅覺和味覺改變，從而造成患者進(jìn)一步的虛弱和疲勞，因此給予飲食和用餐計(jì)劃的指導(dǎo)可幫助患者接受健康飲食。 此外，藥物如地塞米松等可導(dǎo)致體重增加和身體成分改變（如肌肉流失和內(nèi)臟脂肪增加），因此建議在維持治療期間如果可能的話將地塞米松減少劑量或停藥，從而緩和上述不良反應(yīng)。 睡眠 腫瘤患者睡眠質(zhì)量差是常見問題，30-75%的腫瘤患者存在睡眠障礙，而足夠的睡眠質(zhì)量對(duì)于保持患者生理和心理健康至關(guān)重要。較差的睡眠質(zhì)量和時(shí)間可帶來一系列不良后果，如增加感染風(fēng)險(xiǎn)、心血管疾病、糖尿病、認(rèn)知障礙、代謝功能障礙和情緒相關(guān)障礙如抑郁和焦慮等。 此外，睡眠剝奪可影響食欲調(diào)節(jié)、降低瘦蛋白和提高饑餓素水平。白天小睡也會(huì)降低體育運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致身體退化和體重增加。 情緒紊亂與疲勞加重相關(guān)，且可能在抗骨髓瘤藥物如糖皮質(zhì)激素使用后進(jìn)一步加重。 除了上述影響，睡眠與生活質(zhì)量也顯著相關(guān)。 睡眠障礙的骨髓瘤特異性因素 多發(fā)性骨髓瘤患者的睡眠障礙可能來自疼痛、藥物和情感障礙（抑郁和焦慮）等因素。 骨痛是多發(fā)性骨髓瘤的主要癥狀，而糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期暴露也與失眠、日間嗜睡和疲勞相關(guān)。此外，周圍神經(jīng)病變是多發(fā)性骨髓瘤疾病和治療相關(guān)的癥狀，其相關(guān)感知癥狀如麻木、緊張、灼燒感和劇痛等常在晚間加重，從而進(jìn)一步導(dǎo)致睡眠障礙。 缺鐵性貧血、腎衰和周圍神經(jīng)病變是繼發(fā)睡眠障礙的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。多發(fā)性骨髓瘤的副作用可結(jié)合抗骨髓瘤治療，從而使睡眠時(shí)間和質(zhì)量變差。而識(shí)別上述因素對(duì)于減少睡眠障礙至關(guān)重要。 多發(fā)性骨髓瘤診斷帶來的重度心理負(fù)擔(dān)也會(huì)對(duì)患者睡眠和生活質(zhì)量帶來不良影響，不管在治療前、治療中還是治療后，抑郁和焦慮都與睡眠障礙相關(guān)。 多發(fā)性骨髓瘤患者的睡眠 關(guān)于多發(fā)性骨髓瘤疾病進(jìn)程對(duì)睡眠質(zhì)量和時(shí)間影響的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠改善可以幫助患者維持日常生活，改善疲勞、情緒、機(jī)體功能和生活質(zhì)量。 睡眠呼吸障礙也與多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)，因此監(jiān)測(cè)睡眠和改善睡眠問題非常重要。 治療考慮 雖然很多研究證實(shí)睡眠對(duì)于多發(fā)性骨髓瘤患者的生理和心理健康非常重要，還會(huì)影響生活質(zhì)量、機(jī)體功能、情緒、疲勞和長(zhǎng)期預(yù)后，也有研究描述了多發(fā)性骨髓瘤的治療影響睡眠的機(jī)制，但尚無研究探索睡眠或改善睡眠對(duì)于骨髓瘤疾病進(jìn)程及進(jìn)展的影響。 不管是客觀還是主管的睡眠評(píng)估手段都應(yīng)進(jìn)行研究，以了解睡眠的重要性、抗骨髓瘤治療對(duì)睡眠的影響、睡眠喪失對(duì)患者日常功能和生活質(zhì)量的影響。 醫(yī)師應(yīng)鼓勵(lì)建立患者良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，如限制日間小睡、保持固定的睡眠安排、晚上避免咖啡因/酒精/高糖食物/高糖飲料、臥室避免噪音和燈光、睡覺前參與放松活動(dòng)等。此外，糖皮質(zhì)激素可影響睡眠，因此早晨給藥也有意義。 此外，非藥物措施也可降低疲勞和緩解睡眠障礙，例如運(yùn)動(dòng)、按摩療法、失眠的認(rèn)知行為療法（重建認(rèn)知、控制刺激、限制睡眠、訓(xùn)練松弛、睡眠教育和衛(wèi)生）、放松療法和冥想等，但尚未整合入治療實(shí)踐。 如果睡眠問題頑固，可以考慮藥物干預(yù)措施如降低糖皮質(zhì)激素劑量等，也可以睡眠誘導(dǎo)藥物使用，但多為短期或定期使用，且存在包括依賴性等副作用 物質(zhì)使用 煙草與多發(fā)性骨髓瘤風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)，但有關(guān)煙草成癮者骨髓微環(huán)境如何改變的研究較少。而酒精是多發(fā)性骨髓瘤的風(fēng)險(xiǎn)因素，也是很多腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)因素，如喉癌、肝癌和乳腺癌等，然而也有研究認(rèn)為飲酒可以降低多發(fā)性骨髓瘤風(fēng)險(xiǎn)。少量飲酒可以提高免疫反應(yīng)和DNA修復(fù)系統(tǒng)，但過量飲酒會(huì)降低免疫反應(yīng)并導(dǎo)致容易感染，因此美國(guó)腫瘤協(xié)會(huì)還是建議戒酒，或男性每天低于兩杯/女性低于一杯。 活躍性多發(fā)性骨髓瘤與煙草或酒精的關(guān)系尚無研究，但患者診斷后需要與病魔抗?fàn)?，存在享受人生的需要，而煙草和酒精可作為患者發(fā)泄壓力的出口。當(dāng)然，還應(yīng)繼續(xù)探索煙草和酒精與多發(fā)性骨髓瘤疾病進(jìn)程的關(guān)系。 討論 生活方式干預(yù)，包括調(diào)整體育運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等，都可以幫助腫瘤患者提高健康，甚至改善機(jī)體功能、疲勞、生活質(zhì)量、心理困擾和長(zhǎng)期預(yù)后。2021年10月30日830
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劉耀主任醫(yī)師 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 血液腫瘤中心 1.多發(fā)性骨髓瘤是良性疾病還是惡性疾病?是一種惡性血液系統(tǒng)疾病,惡性程度高,死亡率較高。 2.得了多發(fā)性骨髓瘤還能活多久？多發(fā)性骨髓瘤患者通過規(guī)范診斷治療后，相當(dāng)一部分病人可以獲得長(zhǎng)期生存，其生存期與以下幾個(gè)因素有關(guān)：多發(fā)性骨髓瘤發(fā)現(xiàn)與治療的及時(shí)與否:早發(fā)現(xiàn)、早治療可明顯改善預(yù)后。 臨床分期:期的預(yù)后相對(duì)較好,1期、Ill 期預(yù)后相對(duì)差。 細(xì)胞遺傳學(xué)指標(biāo): t (14; 16)(q32; q23)染色體的改變提示預(yù)后不良；13 號(hào)染色體丟失會(huì)導(dǎo)致p53 抑癌基因缺失,同樣提示預(yù)后不良。 對(duì)化療藥物的耐受程度以及是否存在對(duì)化療藥物的耐藥。 診治過程中并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)及處理是否及時(shí)。 能否進(jìn)行科學(xué)、健康的日常護(hù)理。 3.多發(fā)性骨髓瘤能根治么？多發(fā)性骨髓瘤經(jīng)治療后是可以達(dá)到長(zhǎng)期無病生存的一種疾病，特別是近年來自體造血干細(xì)胞移植技術(shù)的改善,進(jìn)一步提高了預(yù)后,許多患者可以長(zhǎng)期無病生存，部分患者可以治愈。 4、多發(fā)性骨髓瘤會(huì)遺傳么?與其他惡性腫瘤相似，本病具有遺傳易感性,家族成員患病的機(jī)會(huì)要比普通人群高,但并不是一種遺傳性疾病。 5.為什么會(huì)得多發(fā)性骨髓瘤？目前多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病原因尚不清楚。機(jī)體本身因素可能與慢性細(xì)菌、病毒感染、家族遺傳易感性、肥胖等因素相關(guān)。外界因素中的環(huán)境污染、輻射、藥物等常見致癌因素和多發(fā)性骨髓瘤發(fā)生的關(guān)系目前也沒有明確定論。 6.是否可以早發(fā)現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤？多發(fā)性骨髓瘤好發(fā)于 60 歲以上的老年人，臨床癥狀的產(chǎn)生往往是一個(gè)緩慢的過程，相當(dāng)一部分病人已經(jīng)診斷為多發(fā)性骨髓瘤，仍未出現(xiàn)明顯臨床癥狀。一部分病人是因?yàn)楣趋捞弁矗绕涫窍卵巢刻弁瓷踔凉钦鄄艁砭歪t(yī),一部分病人因?yàn)轭^暈乏力,顏面部或下肢浮腫就醫(yī)，檢查后發(fā)現(xiàn)貧血、血鈣增高、尿液改變等異常指標(biāo)。因此老年人定期常規(guī)體檢十分重要,如有上述癥狀出現(xiàn)時(shí)切勿拖延,應(yīng)該及早就醫(yī),以免耽誤病情。 7.多發(fā)性骨髓瘤患者平時(shí)生活中應(yīng)注意哪些問題?應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生和居住環(huán)境的整潔,防止感染,預(yù)防感冒。 適當(dāng)?shù)貐⒓右?guī)律性活動(dòng)，可以減少脫鈣，減輕骨病癥狀。但應(yīng)注意選擇正確的方式鍛煉身體,動(dòng)作輕緩,避免不當(dāng)運(yùn)動(dòng)造成的二次損傷。 注意調(diào)理情志，保持樂觀情緒。 臥具需軟硬的適中,注意坐姿和臥姿,必要時(shí)可使用腰托和頸托等護(hù)具。 有高血鈣癥狀者,應(yīng)低鈣飲食,并注意營(yíng)養(yǎng)和維生素?cái)z取平衡。 骨痛時(shí)可口服止痛藥 8.治療費(fèi)用多發(fā)性骨髓瘤患者治療費(fèi)用與化療方案的選擇、并發(fā)癥及化療敏感性等相關(guān)。如果患者選擇常規(guī)的藥物化療，治療過程中不出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，一年的治療費(fèi)用大約四萬元左右；如果患者選擇硼替佐米或來那度胺等對(duì)多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞有針對(duì)性的靶向藥物，通過中請(qǐng)慈善援助,一年的治療費(fèi)用需要二十萬左右。隨著各地靶向藥物進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)支付的政策落地，治療費(fèi)用會(huì)有進(jìn)一步的下降。 化療持續(xù)時(shí)間根據(jù)患者疾病分期和對(duì)化療藥物的反應(yīng)每個(gè)病人有所不同。但如果患者合并感染、腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，其治療費(fèi)用更加高昂。 9.無癥狀或無進(jìn)展的多發(fā)性骨髓瘤患者如何復(fù)查?建議按如下頻率復(fù)查： 每3個(gè)月復(fù)查以下相關(guān)指標(biāo):血常規(guī)、腎功、肝功、血鈣、血清免疫球蛋白及免疫球蛋白電泳、24小時(shí)尿蛋白及尿蛋白電泳、血清游離輕鏈( FLC )。 必要時(shí)每1年做1次骨髓穿刺檢查。 出現(xiàn)以下癥狀隨時(shí)就診:骨痛、非正常性骨折、頭暈、眼花、反復(fù)感染、角膜混濁等。 10.多發(fā)性骨髓瘤患者停藥后應(yīng)注意些什么?由于多發(fā)性骨髓瘤惡性程度極高,尤其對(duì)于高?；颊?停藥后存在較高的復(fù)發(fā)率,按時(shí)復(fù)診,監(jiān)測(cè)相關(guān)疾病指標(biāo)，生活中注意相關(guān)癥狀,出現(xiàn)問題及時(shí)就診。 做好飲食、護(hù)理工作,避免任何形式的感染,減輕機(jī)體應(yīng)激。 適當(dāng)活動(dòng),避免外傷。 11.多發(fā)性骨髓瘤治愈后還會(huì)復(fù)發(fā)么?由于本病惡性程度極高,現(xiàn)存的治療手段及特效藥物有限,相當(dāng)一部分病人存在較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 12.青壯年多發(fā)性骨髓瘤治愈后是否可以生育?本病存在一定的遺傳易感性,但絕不是一種遺傳性疾病,因此對(duì)于年齡較小的患者,停藥后可以選擇生育。但由于本病在治療的過程中會(huì)進(jìn)行較強(qiáng)的化療或放療,化療和放療對(duì)機(jī)體免疫力產(chǎn)生較強(qiáng)抑制,同時(shí)有些化療藥物對(duì)生殖細(xì)胞的功能產(chǎn)生暫時(shí)性抑制或損傷,需經(jīng)過一段時(shí)間恢復(fù),因此需經(jīng)停藥后行免疫功能檢查、夫妻雙方孕前生殖檢查正常后方可進(jìn)行生育準(zhǔn)備。2021年08月10日3191
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