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2022年08月28日
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鄭黎暉主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心律失常一病區(qū) 房顫是臨床上最常見的心律失常，它屬于一種心臟病，由于心跳快、亂，引起心房收縮不規(guī)律。流行病學(xué)資料顯示，房顫是引起腦卒中（俗稱，中風(fēng)）最常見的原因之一，患者可能引起偏癱、半身不遂，流涎（流口水）等一些中風(fēng)的表現(xiàn)，導(dǎo)致殘疾，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。???可是，房顫作為一種心臟病，怎么會引起腦內(nèi)的疾病中風(fēng)呢？??其實(shí)，房顫的時(shí)候，心跳快而且紊亂，可引起心這些房血流紊亂，心房擴(kuò)大、心房功能下降，血流在肌肉發(fā)達(dá)且粗糙的左心耳的結(jié)構(gòu)內(nèi)，容易引起血流緩慢從而附著在心耳結(jié)構(gòu)內(nèi)形成血栓。這些血栓與左心耳內(nèi)的結(jié)構(gòu)貼附不緊密、脫落后，隨著血流沖刷，可進(jìn)入左心室，并被泵入心臟的大血管——主動脈，主動脈進(jìn)一步是發(fā)出血管給大腦、心臟、全身的其他組織供血；這樣，這些血栓可能隨著血流進(jìn)入大腦、卡在比它細(xì)的血管處，引起該部位組織的缺血、壞死。從而引起中風(fēng)，患者就會出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。??因此，對于房顫患者，中風(fēng)的預(yù)防是至關(guān)重要的。根據(jù)全球的房顫治療指南，要對患者進(jìn)行中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的評估，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)高低選擇抗凝藥治療，包括華法林、達(dá)比加群酯、利伐沙班、艾多沙班等。2022年08月27日211
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2022年08月25日93
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沈迎主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 心內(nèi)科 什么是房顫？房顫的全名叫做心房顫動，是最常見的心律失常之一。房顫時(shí)，心房喪失規(guī)則有序的電活動，變成快速無序的顫動波，導(dǎo)致心房收縮和舒張功能紊亂，心房泵血功能惡化或喪失，還會引起心室產(chǎn)生不規(guī)則的跳動。高血壓、冠心病、心肌病、瓣膜病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)是房顫常見的病因。情緒激動、飲酒、過度勞累時(shí)也會發(fā)生房顫。房顫的癥狀因人而異，最常見的是感到心慌，胸悶；部分患者還會發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭。房顫最大的危險(xiǎn)是并發(fā)血栓栓塞，尤其是腦栓塞，嚴(yán)重影響患者的日常生活，甚至危及生命。房顫的射頻消融術(shù)房顫的治療主要包括藥物治療和手術(shù)治療，藥物治療有時(shí)無法獲得理想效果，也無法根治疾病。而射頻消融術(shù)是通過電極導(dǎo)管釋放電流，在特定的心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌部位轉(zhuǎn)化為熱能，使局部的心肌組織變性、壞死，?從而阻斷該部位心肌的異常電活動，達(dá)到治療心律失常的目的。射頻消融手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)射頻消融手術(shù)屬于微創(chuàng)介入性治療，不用開刀，操作過程多數(shù)不需要全身麻醉，風(fēng)險(xiǎn)相對較小，損傷小。而且射頻消融手術(shù)針對的是局部病灶心肌，不會影響周圍的正常心肌組織。整個(gè)手術(shù)過程時(shí)間較短，大多在1-2個(gè)小時(shí)左右，術(shù)后患者恢復(fù)較快，一般2-3天就能出院。對于癥狀明顯、藥物治療無效的陣發(fā)性房顫，射頻消融術(shù)是一線治療手段，成功率能達(dá)到90%，且復(fù)發(fā)率低。2022年08月24日888
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魏勇副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 又把這首歌送給房產(chǎn)的你世界是難，塵緣注定，不埋怨不幸。就把這首歌送給房產(chǎn)的你中風(fēng)興衰，老年癡呆，都是房產(chǎn)的禍。啦啦啦啦啦啦吧吧啦啦啦啦啦哎呀呀。 當(dāng)又把這首歌送給房產(chǎn)的人口服康拼真取笑容你恢復(fù)到健康，就把這首歌送給無謂的人，一人中風(fēng)，全家把風(fēng)雨呼死了就后悔啦啦啦啦啦啦啦啦啦啦啦啦。 房產(chǎn)又發(fā)了，又一夜無眠，不要辜負(fù)一生的堅(jiān)毅，你不負(fù)心意料。人的余生啊，一堆堆坎坷，做荒唐的奴隸，不做心在的人。啦啦啦啦啦啦啦吧啦啦啦啦啦啦啦呀呀呀啦啦啦啦啦啦啦啦啦啦啦啦啦啦啦啦。2022年08月23日172
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劉興鵬主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 心臟中心 呃，這個(gè)問題問我，他說劉醫(yī)生目前陣發(fā)性房顫成功率，呃，手術(shù)成功率是多少？是這樣，呃，咱們說起手術(shù)成功率啊，它取決于什么呢？大家知道在醫(yī)學(xué)上來講，有這么幾個(gè)指標(biāo)，一年成功率啊，五年成功率啊，還有的地方是報(bào)三年成功率啊，一般來講會有這么，呃幾個(gè)指標(biāo)，特別是一年跟五年挺常用，那么目前看來啊，正方型房顫。 一年成功，現(xiàn)在的這個(gè)技術(shù)進(jìn)步以后啊，大約量都能達(dá)到90%左右，我給大家講啊，我們曾經(jīng)我們自己中心呢，做過一個(gè)非常細(xì)致的一個(gè)研究了，就是就是花，就是用我們現(xiàn)在的技術(shù)啊，然后看一看我們的這種成功率是多少，我們成為大約93%左右，嗯，就是比整個(gè)的國際上報(bào)養(yǎng)的還稍微的多那么一點(diǎn)點(diǎn)。 最主要的是我們家里在消融完以后呢，我們對于這個(gè)顫點(diǎn)的這個(gè)搜尋工作做的多一點(diǎn)啊，肺靜脈隔離以后，我們再仔細(xì)搜一搜，有沒有其他地方的一些顫點(diǎn)。 呃，所以一年是這樣，但是你說五年能有多少呢？五年沒有這么多了，五年的話呢，大約的陣發(fā)性房的成功率呢，我們現(xiàn)在就我們自己現(xiàn)在的觀察，大約呢，可能會在70%左右。 甚至說還要再低一點(diǎn)啊，那也就是說呢，還是有一些病人會復(fù)發(fā)，呃，他為什么復(fù)發(fā)呢？往往呢，就是說你特別是那些晚期2022年08月18日327
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趙奕凱醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 心內(nèi)科 心房顫動是最常見的老年人心律失常，對于70歲以上的人來說，每100個(gè)人中間就會有1個(gè)房顫患者。對于已經(jīng)確診心房顫動的患者，需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行“A-B-C”原則的房顫綜合管理。A原則，是卒中預(yù)防，需要配合醫(yī)生完成卒中和出血的風(fēng)險(xiǎn)評分，如果具有較高的腦梗風(fēng)險(xiǎn)，那就得長期服用抗凝藥物預(yù)防。B原則，是癥狀管理，如果經(jīng)常感到心慌、心悸、胸悶或者暈厥，需要進(jìn)行藥物或手術(shù)來治療。C原則，是降低風(fēng)險(xiǎn)，控制血壓血糖、戒酒、減重、規(guī)律鍛煉、減輕壓力對于防治房顫復(fù)發(fā)都有幫助。ABC原則，你做好了幾條呢？最令房顫患者想不通的問題，恐怕是“為什么我會得房顫？”是遺傳？是心臟老化？是高血壓？是冠心??？是肥胖？這些其實(shí)都是房顫發(fā)生的危險(xiǎn)因素。房顫的具體機(jī)制十分復(fù)雜，起關(guān)鍵作用的是“種子”和“土壤”，心房和肺靜脈連接部位存在許多發(fā)放異常電沖動的“種子”，電沖動到了作為“土壤”的重構(gòu)心房里持續(xù)維持。炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等也參與到房顫的發(fā)生發(fā)展當(dāng)中。所以，房顫是一種多因素參與的老年疾病。許多房顫患者想不明白，我明明得的是心臟病，為什么會有腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)呢？實(shí)際上，正常搏動的心房和心室里的血并不會凝固，然而房顫患者的左心房從肉眼來看是緩慢蠕動甚至停止跳動的，血液在這樣的環(huán)境下極易形成血凝塊。心臟泵出的血液要流向各個(gè)臟器提供營養(yǎng)和氧分，一旦血凝塊被沖進(jìn)大腦血管，就會形成局部的擁堵，導(dǎo)致腦梗死（中風(fēng)）的發(fā)生。因此，對于卒中風(fēng)險(xiǎn)評分較高、高血栓風(fēng)險(xiǎn)外科手術(shù)后、以及植入機(jī)械瓣的房顫患者，需要吃抗凝藥來防止中風(fēng)。張阿姨的老伴患有房顫，經(jīng)常覺得心慌，而張阿姨本人最近也出現(xiàn)了一陣陣心慌的情況，她覺得自己肯定也得了房顫。其實(shí)，房顫的臨床表現(xiàn)多種多樣，可以表現(xiàn)為心慌、可以是胸悶、可以是頭暈乏力，雙眼發(fā)黑，也可能完全沒有任何癥狀。另一方面，除了房顫，室上速、甲亢、貧血、焦慮也都有可能有心慌的表現(xiàn)。因此，如果您出現(xiàn)了心慌的癥狀，一定不要自己嚇自己，盡早到心內(nèi)科診室，讓我們來為您評估。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生搭搭脈搏就能診斷出房顫，那是因?yàn)榉款澔颊叩男奶徽R，脈搏也變得紊亂沒有規(guī)律。但是要百分百確診房顫，必須拿到心房顫動的心電圖證據(jù)。一旦12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖發(fā)現(xiàn)房顫，或者單導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄到超過30秒的房顫，無論有沒有相關(guān)的癥狀，都可以做出臨床房顫的診斷。下期劇透：心房顫動十問十答（下）房顫分幾種類型？我患了房顫為何一點(diǎn)感覺都沒有？哪些房顫患者更容易中風(fēng)？房顫患者可以拔牙嗎？房顫患者量血壓需要注意什么？2022年08月07日744
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魏勇副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 房顫發(fā)作后，心房喪失收縮運(yùn)動，加之左心耳的盲端結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，容易導(dǎo)致左心耳里的血液淤滯和凝固，血栓形成后發(fā)生脫落，進(jìn)而堵塞腦、心、腎等重要臟器的供血動脈，突發(fā)腦梗、心梗等急性栓塞事件，臨床后果非常嚴(yán)重。既然房顫時(shí)心房里的血液容易凝，那為了預(yù)防和降低上述風(fēng)險(xiǎn)，房顫病人往往就需要用一些讓血液不太容易凝固的藥物，即抗凝藥?？鼓幫ㄟ^口服吸收，它發(fā)揮全身血液抗凝作用，而不是只局限于左心房。?談到這里，大家肯定會想：“全身的血都抗凝了，是不是別的地方就容易出血了？”有這種顧慮是理所當(dāng)然的，臨床上也的確如此，在抗凝治療的過程中不可避免地會增加潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)。要使抗凝藥發(fā)揮抑制心源性血栓形成的作用，又不至于導(dǎo)致出血，這就需要詳細(xì)的評估和全病程管理。我們醫(yī)生需要綜合評估患者的栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)，然后對栓塞風(fēng)險(xiǎn)高危的患者進(jìn)行抗凝治療，力求個(gè)體化地為每一名房顫患者選擇一種“用得起，買的著，抗凝好，出血少”的藥物。目前國內(nèi)最常用的口服抗凝藥物包括新型口服抗凝藥（NOAC，又稱非維生素K依賴的口服抗凝藥）和傳統(tǒng)的華法林（維生素K依賴的口服抗凝藥）。當(dāng)然，不管是何種類型的抗凝藥，也不管是如何精細(xì)化地評估和管理，臨床上還是偶爾會碰到一些房顫抗凝出血的案例。現(xiàn)在，我來講一講陳阿婆的故事。??陳LJ阿婆是我的一個(gè)老病人，一直在門診看了差不多4年。4年前，她是77歲，因?yàn)殛嚢l(fā)性房顫在某院做了射頻消融手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)。嘗試過口服胺碘酮、索他洛爾、心律平等藥物均沒有明顯效果。有一次發(fā)作比較厲害，人直接暈過去，她被送到該醫(yī)院急診搶救，電除顫過幾次。隨后被收到該院的心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，期間又發(fā)作了一次嚴(yán)重心律失常并再次被除顫治療過來。第二天，醫(yī)生告訴家屬病人需要進(jìn)行植入式除顫器安裝手術(shù)，以防止心源性猝死。一聽到又要手術(shù)，家屬怕得要命。因?yàn)樯弦淮蜗谑中g(shù)后病人一直狀態(tài)不好，房顫還是有發(fā)作，還越搞越嚴(yán)重。她們心里直犯嘀咕，并暗自決定換家醫(yī)院看看，就算要安裝除顫器，也要換家醫(yī)院手術(shù)。隨后，她們托熟人把病人直接轉(zhuǎn)診到我們醫(yī)院來。??我看了看陳阿婆的出院資料，她女兒也拿出來一張陳阿婆搶救時(shí)心電圖，是當(dāng)時(shí)醫(yī)生用手機(jī)拍的心電監(jiān)護(hù)，醫(yī)生跟她談話時(shí)發(fā)給她看的。這張圖看上去確實(shí)是“尖端扭轉(zhuǎn)型室速”。我告訴家屬，她的這種惡性心律失常有可能是抗心律失常藥物所導(dǎo)致。目前的抗心律失常藥物多是一把雙刃劍，能抑制某種心律失常發(fā)生，但同時(shí)可以促進(jìn)另外一些心律失常發(fā)生。目前臨床研究表明，除B受體阻斷劑以外，其它抗心律失常藥物均不降低或甚至增加病人死亡率。所以，對于抗心律失常藥物的使用，我歸納起來就一句話，那就是“能不用盡量不要用，能短期使用盡量不要長期使用”。??陳阿婆平時(shí)吃的索他洛爾就有導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的副作用。鑒于此，我把她的所有抗心律失常藥物都停了，心電監(jiān)護(hù)下觀察了四五天。之后又給她復(fù)查了動態(tài)心電圖，結(jié)果提示基礎(chǔ)心率偏慢，記錄到短陣房顫發(fā)作后有心臟停搏。我告訴她們還可以再做一次房顫消融。家屬認(rèn)為陳阿婆上一次房顫消融手術(shù)后就一直沒有緩過勁來，這次差點(diǎn)丟了命，她們堅(jiān)持認(rèn)定房顫消融后還是會復(fù)發(fā)，說什么也不同意再次消融手術(shù)。??我又告訴她們：“如果不消融，陳阿婆的房顫還是會經(jīng)常發(fā)，還會發(fā)作暈厥。要解決心跳慢的問題，就需要裝起搏器了。結(jié)合她之前發(fā)過室速，雖然說估計(jì)是藥物引起的可能性大，但也不能排除是心臟自身原因?qū)е碌目赡埽宰詈弥踩霂С澒δ艿钠鸩?，即雙腔ICD。”??她們同意了這個(gè)治療方案，并說上家醫(yī)院的醫(yī)生跟她們談過，只是她們覺得需要換家醫(yī)院再聽聽醫(yī)生怎么建議。我告訴她們起搏器只管慢，不管快，也治不了房顫。她們還是拒絕消融。后面我給她安裝了一個(gè)雙腔ICD，心跳慢的問題得以解決，我就敢給她加上倍他樂克來預(yù)防房顫發(fā)作。同時(shí)給她開了利伐沙班，囑咐她長期口服以預(yù)防卒中。??陳阿婆裝ICD后一直都比較好，未再發(fā)生過黑蒙或暈厥，只是時(shí)常還有陣發(fā)性心悸發(fā)作，持續(xù)十幾分鐘或半小時(shí)能自己好轉(zhuǎn)，做了兩次心電圖都是陣發(fā)房顫。這點(diǎn)心慌，陳阿婆還能忍受，就這樣堅(jiān)持治療了近兩年。去年初，陳阿婆的心慌發(fā)作明顯頻繁了，而且一次持續(xù)的時(shí)間也顯著延長，有時(shí)可以是一整天。有一天，她女兒帶著她來問怎么辦，我給的建議是再做一次消融。令我很驚訝的是，這一次她居然爽快答應(yīng)了。我問了問為什么現(xiàn)在又同意再消融了。??她說：“房顫發(fā)作比以前厲害了，心慌得難受。看到你門診很多比我年紀(jì)大的病人都做的很好，我又有信心了?！蓖ㄟ^這兩年的隨訪，大家都比較熟悉了，就變成老朋友一樣，所以她們比較信任我。我又給她做了一次射頻消融，隨訪下來效果不錯(cuò)，多次程控ICD都沒有記錄到房顫發(fā)作。后面陳阿婆就不怎么來門診了，都由她的女兒來給她配藥。??去年底，她女兒來門診開藥時(shí)說她媽近一月的情況又不太好，稍微走一走就覺得吃力，常常頭暈，也不怎么想吃飯。我原初以為是房顫復(fù)發(fā)或心衰了，連忙叫她下次帶陳阿婆來看一下。??2022年春節(jié)前，陳阿婆來了，現(xiàn)在是八十一歲的“八零后”啦！她的臉色不太好，寡白寡白的，一臉憔悴，比上一次見到她老了許多。我按了按她的小腿，沒有水腫。聽了聽她的心音，很整齊。雙下肺也沒有啰音。從這些簡單的體格檢查來判斷，陳阿婆不像有心衰。我又程控了一下她的ICD，沒有放電事件和房顫發(fā)作。這下我就徹底放心了。我問她還有什么其它的不舒服，食欲大小便怎么樣？她說其它還好，就是沒有精神，還有最近大便有點(diǎn)黑。聽到大便是黑的，我豁然開朗，連忙翻了翻她的眼皮，果然是瞼結(jié)膜蒼白，沒有血色。我告訴她們很可能是消化道出血引起的貧血，要立即查一個(gè)大便隱血和血常規(guī)。她們住在嘉定江橋，離市區(qū)很遠(yuǎn)，在這里做要等到很晚才拿到結(jié)果。她們決定先回嘉定，然后到我們醫(yī)院新開的江橋分院那里去做。我叫陳阿婆先停一?？鼓幚ド嘲唷ＥR走前，我再三叮囑她們一定要去檢查。??當(dāng)天晚上陳阿婆就去江橋醫(yī)院的急診檢查了。她女兒微信告訴我真的是大便隱血陽性，血常規(guī)提示貧血很厲害，只有56克的血色素。當(dāng)晚就收進(jìn)去住院了，并予以輸血治療。貧血得到一定的糾正后，我告訴她們要積極尋找消化道出血的原因。因?yàn)槌Ｒ?guī)劑量的抗凝藥，一般不會引起原發(fā)性消化道出血，多是消化道有病變的情況下，如腸息肉、潰瘍、腫瘤等，再用上抗凝藥就會增加出血機(jī)會，而且一旦出血就不太容易自止。后面陳阿婆接受了胃腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃底部巨大潰瘍，并進(jìn)行了病理活檢檢查?；顧z結(jié)果提示是炎癥病變。分院的消化科醫(yī)生給了她正規(guī)的抗?jié)冎委?，黑便很快就消失了??一個(gè)月后，陳阿婆又來到了我的專家門診。這時(shí)，她的臉上再次泛起了憨實(shí)的笑容，似乎又回到了從前。她問我抗凝藥還要不要吃，停得太久也怕中風(fēng)。我細(xì)細(xì)思索了一下，告訴陳阿婆先不用太著急，要等復(fù)查胃鏡明確胃潰瘍治愈后再決定。目前還是以治療胃病為主，并多吃些豬血、豬肝、瘦肉等補(bǔ)血的食物。??再過了一個(gè)月，陳阿婆復(fù)查了胃鏡，潰瘍治愈了。她又來到我的門診，問抗凝藥還需不需要吃？我告訴她現(xiàn)在可以吃了，并將利伐沙班的劑量由15mg降到10mg每天，同時(shí)囑咐她平時(shí)要注意大便，一旦變黑要及時(shí)報(bào)告。最后，我打趣地笑著對她說：“陳阿婆，我希望您一個(gè)月來看望我一次，咱們可是老朋友了！”陳阿婆爽朗地笑了，并點(diǎn)了點(diǎn)頭。???抗心律失常藥物不是治療房顫的首選目前用于治療房顫的抗心律失常藥物主要有B受體阻斷劑（如美托洛爾和比索洛爾）、普羅帕酮（商品名：心律平）、索他洛爾、胺碘酮（商品名：可達(dá)龍）、決奈達(dá)隆和伊布利特?？剐穆墒СＫ幬锸且话央p刃劍，它們具有抗心律失常的作用，但同時(shí)具有潛在的致心律失常作用?，F(xiàn)有的臨床究表明，除B受體阻斷劑以外，其它抗心律失常藥物長期使用均不改善病人預(yù)后。胺碘酮不降低也不增加病人死亡率，但其有影響甲狀腺功能的副作用，有時(shí)會導(dǎo)致藥物性甲亢或甲減，還有極少數(shù)可能導(dǎo)致肺纖維化。余下的幾種抗心律失常藥物長期使用會增加病人死亡率。另外，合并心衰的患者不能使用心律平和決奈達(dá)隆。綜上所述，對于抗心律失常藥物的使用，我歸納起來就一句話，“能不用盡量不用，能短期使用盡量不長期使用”。隨著導(dǎo)管消融技術(shù)的成熟和普及，越來越多的研究表明導(dǎo)管消融在維持竇性心律（人的正常心律為竇性心律）上的作用明顯優(yōu)于抗心律失常藥物，特別是對于老年患者、房顫合并心衰的患者。所以，目前國內(nèi)外指南均把導(dǎo)管消融作為治療房顫的一線選擇。??說到此處，大家是不是覺得抗心律失常藥物就一無是處了呢？其實(shí)不然，對于一些不愿或者不能進(jìn)行消融手術(shù)的患者，或者做過多次消融手術(shù)失敗的患者，當(dāng)他們的癥狀十分明顯而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量時(shí)，我們可以短期給這些病人吃這些抗心律失常藥物，以犧牲部分預(yù)后為代價(jià)換取病人癥狀的減輕和生活質(zhì)量的提高?？偟膩碚f，目前抗心律失常藥物不是治療房顫的首選。??房顫抗凝有出血，該怎么處理？血栓和出血是房顫抗凝治療要踩的蹺蹺板，我們要做的是保持二者間的平衡，希望抗凝藥物發(fā)揮抑制心房血栓形成的作用，但又不導(dǎo)致出血。新型口服抗凝藥（NOAC）指的就是直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯以及直接Ⅹa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班與艾多沙班。與傳統(tǒng)抗凝藥華法林相比，NOAC起效快及失效也快，其在體內(nèi)的吸收和代謝比較穩(wěn)定，受飲食或其它藥物的影響相對較少。加之NOAC降低房顫的卒中風(fēng)險(xiǎn)不遜于華法林，又不需要像華法林那樣要頻繁抽血化驗(yàn)監(jiān)測，NOAC越來越成為房顫患者和醫(yī)生們的首選。??既往的研究已表明，NOAC所帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)比華法林更低，尤其是能夠更好地減少顱內(nèi)出血等致命性出血風(fēng)險(xiǎn)。所以總的來說，NOAC能和華法林一樣地有效預(yù)防房顫引起的卒中，但其更安全。出血風(fēng)險(xiǎn)減少并不意味著沒有風(fēng)險(xiǎn)，NOAC還是可以導(dǎo)致出血的。??一旦發(fā)生了出血，應(yīng)首先積極評估出血的嚴(yán)重程度和是否為活動性出血。嚴(yán)重的大出血往往需要到醫(yī)院就診接受積極的處理，而普通的小出血，如鼻出血、牙齦出血往往是可控的?？诜鼓幤陂g，常見的出血包括皮膚黏膜出血（如皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，眼睛球結(jié)膜出血、鼻出血、牙齦出血等等），消化道出血（如嘔血和便血，嘔血常表現(xiàn)為嘔吐物咖啡色胃內(nèi)容物；便血常表現(xiàn)為黑便，大便不成形且呈柏油色或暗紅色，痔瘡出血為鮮紅色）、泌尿道出血（如血尿，常表現(xiàn)為尿液呈現(xiàn)醬油色或洗肉水色）。顱內(nèi)出血相對少見，但危害巨大，常表現(xiàn)為突發(fā)頭痛頭暈、肢體活動不利或偏癱、惡心及劇烈嘔吐、視物障礙、暈厥及意識不清等）。需要指出的是，往往大多數(shù)患者遇到的是皮膚黏膜小出血，像牙齦出血及鼻出血，在家庭簡單壓迫處理就能解決，除非出現(xiàn)出血不止，通常不需要看急診。像消化道出血及尿路出血，還是要盡早來看。如果懷疑腦出血，那就要爭分奪秒地來看急診。當(dāng)然，如果患者和家屬無法準(zhǔn)確評估和處理出血情況，還得及時(shí)到醫(yī)院就診。???給房顫患者開具抗凝藥時(shí)，醫(yī)生應(yīng)告知患者有出血的可能和相應(yīng)的處理方法?；颊邩O其家屬應(yīng)該對目前服用的所有藥物做到心中有數(shù)，就診時(shí)應(yīng)把所有服用的藥物都告知醫(yī)生，或者帶上所有藥物的外包裝。要主動告知醫(yī)生最后一次服用抗凝藥物的時(shí)間以及劑量，有沒有同時(shí)使用其它的可能影響凝血功能的藥物，如中成活血藥、阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。如有基礎(chǔ)心臟病、腎病或者肝病，都應(yīng)在第一時(shí)間且毫無保留地報(bào)告給醫(yī)生。因?yàn)檫@些情況都有助于醫(yī)生快速和準(zhǔn)確地掌握病情，為下一步的正確處理爭取機(jī)會和時(shí)間。??此外，在處理出血事件的同時(shí)，應(yīng)積極尋找出血的原因。臨床上，很多房顫病人的出血原因是可糾正性的，例如胃潰瘍、腸息肉、尿路結(jié)石和部分早期腫瘤等?？鼓幙梢园涯承┘膊√崆氨┞冻鰜?。有研究表明，抗凝藥會增加早期腫瘤的發(fā)現(xiàn)率，縮短腫瘤的發(fā)現(xiàn)時(shí)間。對于這些存在可糾正出血原因的房顫患者，在糾正出血原因后還是可以繼續(xù)口服抗凝藥物的。強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，有高出血風(fēng)險(xiǎn)或者已經(jīng)出過血的房顫患者，并不是抗凝藥物使用的絕對禁忌，只要出血危險(xiǎn)因素或病因是可控或者可糾正的，在積極糾正它們后，還是可以繼續(xù)口服抗凝藥的，只是要加強(qiáng)更加細(xì)致和嚴(yán)密的隨訪。對于一些卒中風(fēng)險(xiǎn)高，抗凝治療又出現(xiàn)過嚴(yán)重出血且不能徹底糾正出血原因的房顫患者，左心耳封堵是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。2022年08月01日496
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姜偉峰副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心內(nèi)科 為什么有些心慌會變成腦梗？房顫最常見的癥狀就是以心慌為主，在發(fā)房顫的時(shí)候，心房的基本上沒有收縮力，血液相對是瘀滯，心臟某個(gè)地方血流本身就緩慢，比方說左心眼，當(dāng)發(fā)生房顫之后，左心眼的血流的速度會格外的緩慢，這個(gè)時(shí)候很容易在左心眼的這個(gè)結(jié)構(gòu)里面長血栓，如果血栓比較牢固，問題不大，但是血栓如果不牢固，隨著你心臟120次，130次的跳，如果像有些人得感冒，不小心打個(gè)噴嚏啊，一震他血栓掉下，順著血流，血管堵在腦袋，堵在四肢啊，堵在肚子，它都會造成急性的缺血，當(dāng)然堵在腦袋里頭最嚴(yán)重，這個(gè)叫腦梗。2022年07月26日172
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鄭黎暉主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心律失常一病區(qū) 若房顫突然發(fā)作，自覺心慌或者胸悶不適，該怎么辦？1.?????停下手上的工作，若正在駕車，建議馬上靠邊停車，最好可以立即平臥；2.?????放松心情，保持平和心情，因?yàn)檫^于緊張、焦慮可能誘發(fā)房顫心跳加快、加重房顫癥狀。3.?????若房顫癥狀不甚嚴(yán)重，可以根據(jù)自己既往經(jīng)驗(yàn)以及房顫發(fā)作特點(diǎn)；若房顫持續(xù)時(shí)間短、很快能自行緩解，可以先觀察；若既往每次房顫都需要持續(xù)較長時(shí)間，也有些許癥狀，可以考慮服用既往敏感的藥物。4.?????若房顫發(fā)作癥狀明顯，合并持續(xù)胸痛不能緩解，可以呼叫120急診就診。5.?????藥物治療：若房顫發(fā)作時(shí)心率快，心慌明顯，可以酌情服用倍他樂克，若依然無法緩解，就要考慮去急診處理。2022年07月25日1017
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