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何建桂主任醫(yī)師 中山一院 心血管內(nèi)科 什么是房顫？哪些人容易發(fā)生房顫？房顫，醫(yī)學(xué)上叫心房顫動(dòng)，它是臨床上一種非常常見(jiàn)的心律失常，特別是老年人多見(jiàn)。 它是指心房里面產(chǎn)生了一種非?？臁⒐?jié)律非常不規(guī)則的電活動(dòng)，導(dǎo)致心房各部位的肌纖維不規(guī)律、不協(xié)調(diào)的顫動(dòng)，使得心房失去了有效地收縮。房顫會(huì)導(dǎo)致卒中，也會(huì)導(dǎo)致患者心功能的減退。 造成房顫的原因，目前還不是十分的確切。臨床上，導(dǎo)致心房擴(kuò)大或者心房肌纖維化的原因都有可能導(dǎo)致心房顫動(dòng)。 房顫的高危人群主要包括這幾類(lèi)： 1、年齡比較大，高齡。 2、心臟本身有結(jié)構(gòu)病變，如高血壓、冠心病、心肌病、心臟瓣膜病等。 3、心臟外的病變，如甲狀腺功能亢進(jìn)，也容易導(dǎo)致房顫。 4、不良的生活習(xí)慣，如大量的飲酒、體重超標(biāo)、抽煙、生活不規(guī)律、焦慮等。 還有一些患者既沒(méi)有心臟結(jié)構(gòu)的病變，也沒(méi)有其他的原因可循，叫做特發(fā)性的房顫。 房顫有什么癥狀？需要做什么檢查？房顫的癥狀可輕可重。取決于兩個(gè)方面，一是房顫發(fā)生時(shí)心室率的快慢，二是原有心臟病變的心功能狀況。 房顫剛發(fā)生時(shí)，患者心跳快，會(huì)感覺(jué)心慌不舒服，隨著時(shí)間延長(zhǎng)變成慢性房顫后，患者心室率不是很快的情況下，常常會(huì)沒(méi)有感覺(jué)，或者容易被忽視。 房顫心室率快，心跳不規(guī)則會(huì)使得原有的心功能減退，表現(xiàn)出心功能減退的癥狀，如氣短、活動(dòng)后呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難等等。 房顫的診斷很容易，普通的心電圖甚至單導(dǎo)聯(lián)的心電圖，只要在發(fā)作時(shí)抓到房顫信號(hào)，就可以診斷。 但是，房顫常常是陣發(fā)性的，所以，需要?jiǎng)討B(tài)的心電圖監(jiān)測(cè)，甚至長(zhǎng)程的心電圖監(jiān)測(cè)，才能捕捉到發(fā)作時(shí)的心電圖。 沒(méi)癥狀或癥狀輕的房顫，可以不治嗎？臨床上，有一部分房顫患者確實(shí)沒(méi)有明顯的癥狀，容易被患者忽視，患者會(huì)覺(jué)得“哎呀，我沒(méi)什么不舒服，等我不舒服的時(shí)候再治療”,這種觀點(diǎn)是不正確的。 房顫是一種進(jìn)展性的疾病，即使沒(méi)有癥狀，隨著房顫的發(fā)生會(huì)越來(lái)越加重，比如陣發(fā)性的房顫可能會(huì)慢慢發(fā)展成為持續(xù)性的房顫。 另外，房顫雖然沒(méi)有癥狀，但是患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)比較高，如有高血壓、糖尿病、年齡比較大等，容易導(dǎo)致中風(fēng)的發(fā)生。 所以，只要有房顫，我們就應(yīng)該及早治療，可以防止疾病進(jìn)展，使得房顫發(fā)生減少，可以減少房顫對(duì)心功能的破壞，預(yù)防卒中的發(fā)生。 房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)高5倍，如何預(yù)防？房顫為什么會(huì)容易發(fā)生卒中？ 心房顫動(dòng)的時(shí)候，心房各個(gè)部位的肌纖維亂顫，失去了規(guī)律的收縮，會(huì)導(dǎo)致心耳里面的血液流動(dòng)緩慢甚至瘀滯。 這種緩慢的血流容易生長(zhǎng)附壁血栓，附壁血栓一旦脫落，隨著血流進(jìn)入腦動(dòng)脈，導(dǎo)致卒中。房顫患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性是正常人的5倍以上。 應(yīng)該如何預(yù)防卒中發(fā)生？ 對(duì)于所有的房顫患者，我們首先要對(duì)其卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，臨床常用的評(píng)估方法叫做CHA2DS2-VASc，包括有沒(méi)有高血壓、有沒(méi)有心衰、是否高齡、有沒(méi)有糖尿病、有沒(méi)有卒中病史、有沒(méi)有外周血管病史、是否女性等等。 這個(gè)評(píng)分系統(tǒng)總共有9分，如果患者得分大于等于2分，就應(yīng)該進(jìn)行抗凝治療；對(duì)于不適宜抗凝治療或抗凝治療后仍然發(fā)生中風(fēng)的患者，建議可以進(jìn)行左心耳封堵，減少卒中風(fēng)險(xiǎn)。 房顫有哪些治療方法？房顫的治療主要包括3個(gè)方面： 1、抗凝治療，預(yù)防卒中。 卒中是房顫最大的危害，所有的房顫患者都應(yīng)評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)藥物或非藥物的辦法防止卒中發(fā)生。 2、控制房顫時(shí)心室率的快慢，將其控制在70-110次之間。 可以采取藥物的辦法，如藥物控制不理想，可以采用非藥物的辦法，進(jìn)行房室結(jié)消融。 3、節(jié)律的控制，盡可能使患者恢復(fù)并維持竇性心律。 同樣也有藥物和非藥物的辦法。非藥物的治療，有外科消融、經(jīng)導(dǎo)管消融等。 通過(guò)積極治療，很大一部分患者可以維持竇性心律。 導(dǎo)管消融適用于什么樣的房顫？房顫的導(dǎo)管消融在很多地方已經(jīng)開(kāi)展，很多臨床研究證實(shí)，房顫的導(dǎo)管消融在改善患者癥狀，維持竇性心律，減少住院率等方面明顯優(yōu)于藥物治療。 國(guó)內(nèi)外的指南推薦，有癥狀的陣發(fā)性房顫、有癥狀的持續(xù)性房顫、甚至有癥狀的長(zhǎng)程持續(xù)性房顫都推薦到有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行導(dǎo)管消融。 導(dǎo)管消融對(duì)陣發(fā)性房顫效果是比較好的，做完手術(shù)后一年，70%的陣發(fā)性房顫患者可維持竇性心律，持續(xù)性房顫效果就會(huì)差一些。 所以，對(duì)于房顫，應(yīng)該盡早進(jìn)行治療，在其處于陣發(fā)性階段時(shí)即進(jìn)行處理，防止它進(jìn)一步發(fā)展，變成持續(xù)性房顫、變成長(zhǎng)程持續(xù)性房顫，這時(shí)候治療效果會(huì)打折扣。 房顫可以預(yù)防嗎？房顫是可以預(yù)防的。 首先要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持愉悅的心情。如：肥胖人士，要適當(dāng)?shù)乜刂企w重，增加有規(guī)律的體育活動(dòng)；大量喝酒的人要戒酒；抽煙的人要戒煙；熬夜的，作息習(xí)慣要盡可能的改善。 第二方面，要治療危險(xiǎn)因素。如有高血壓病，要控制血壓，經(jīng)常監(jiān)測(cè)，讓血壓盡可能的少波動(dòng)；糖尿病，要采取飲食控制、體育鍛煉、藥物治療等辦法使血糖控制在合理的范疇。 有冠心病，要應(yīng)用改善心臟缺血、他汀類(lèi)等藥物，減少房顫發(fā)生；嚴(yán)重的心臟瓣膜疾病，如二尖瓣狹窄的患者，要及早考慮外科手術(shù)糾正；心臟外的疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)，也要及早控制治療。 臨床上還有研究發(fā)現(xiàn)，有一些藥物可減少房顫的發(fā)生。如血管緊張素受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、他汀類(lèi)藥物、不飽和脂肪酸等，但還有待于大規(guī)模的臨床研究證實(shí)它們的效果。2019年12月12日
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 房顫患者不論有癥狀、沒(méi)癥狀、癥狀大和癥狀小，對(duì)人都是有危害的。 第一個(gè)方面，容易造成血栓栓塞。這是房顫對(duì)人危害最嚴(yán)重的方面。研究發(fā)現(xiàn)，在所有的缺血性腦卒中當(dāng)中，也就是缺血造成的半身不遂、口眼歪斜、言語(yǔ)不利的腦卒中當(dāng)中，有20%到25%的患者就是因?yàn)榉款澰斐傻难撀湓斐傻?。一般?lái)講，如果房顫持續(xù)48小時(shí)以上就容易形成血栓。目前發(fā)現(xiàn)，房顫發(fā)作有時(shí)候不到48小時(shí)也可以形成血栓，照樣可以脫落下來(lái)，沖到腦血管，而出現(xiàn)腦卒中。除此之外，這些血栓還可以被沖到體循環(huán)的任何其他地方，產(chǎn)生血栓。包括常見(jiàn)的腎動(dòng)脈出現(xiàn)腎梗死，腰痛腹痛，也可以沖到腸系膜上動(dòng)脈出現(xiàn)腹痛，引起腸梗阻腸壞死。也可以沖到冠狀動(dòng)脈而出現(xiàn)急性心肌梗死，沖到視網(wǎng)膜上動(dòng)脈，可以出現(xiàn)失明等等。雖然這些體循環(huán)的動(dòng)脈都可以出現(xiàn)急性的栓塞事件，仍然是以腦栓塞最為常見(jiàn)。 第二種情況，就是心臟擴(kuò)大。房顫持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，越可能造成心臟的擴(kuò)大，這往往是逐漸發(fā)生的。一般來(lái)講，心房先擴(kuò)大，之后是心室。所以房顫的患者我們最常發(fā)現(xiàn)的是兩個(gè)心房都擴(kuò)大，一般左心房開(kāi)始的比較早，心房擴(kuò)大之后，心房本身的收縮功能往往是降低的，即使是非房顫狀態(tài)，心房的收縮功能也往往是降低的。這就大大的增加心臟功能衰竭的可能。 第三，心力衰竭。慢性房顫患者如果沒(méi)有采取有力的措施來(lái)控制心室率，完全任憑心臟快慢不同的在亂跳。數(shù)年之后就容易出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，誘發(fā)心衰。 第四，患者有癥狀影響生活和工作。盡管部分房顫患者沒(méi)有任何癥狀，但是有相當(dāng)多的患者在房顫發(fā)作的時(shí)候，在持續(xù)性房顫患者心室率加快的時(shí)候，會(huì)出現(xiàn)心悸、氣短、頭暈等等的癥狀，更有一部分患者在出現(xiàn)這種癥狀的時(shí)候，伴有焦慮、驚恐，有的時(shí)候驚恐的還比較厲害，有瀕死感，快要不行的感覺(jué)。所以為此而反復(fù)去急診，大大的增加了自己的負(fù)擔(dān)，因?yàn)榉磸?fù)去急診，因房顫而就診。所以有一些患者在發(fā)作的頻繁期，甚至?xí)徽垓v出來(lái)驚恐癥，稍有風(fēng)吹草動(dòng)就害怕得不得了，這些情況也是房顫的癥狀和房顫癥狀引發(fā)的相應(yīng)心理家庭和社會(huì)問(wèn)題。2019年12月05日1295
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 我們心臟分泌一種內(nèi)分泌激素，叫腦利鈉肽，也叫心房利鈉肽。這種激素在血液當(dāng)中，通過(guò)腎臟的作用，將身體內(nèi)多余的鈉多余的水排出體外。這種激素許多器官可以分泌，但是一般來(lái)講，心臟的心房是分泌腦利鈉肽的的主要器官。 心房在受到擠壓、擴(kuò)張，張力增加的情況下等等情況下，心房利鈉肽會(huì)分泌增加。心房顫動(dòng)時(shí)，心房處于一種不規(guī)律的抖動(dòng)、顫動(dòng)、蠕動(dòng)狀態(tài)。心房的每一個(gè)部位，收縮舒、張也是完全不一致的。這種情況下可以將心房的心肌細(xì)胞內(nèi)的儲(chǔ)存的心房利鈉肽，在短時(shí)間之內(nèi)大量的釋放入血。通過(guò)血液，這些心房利鈉肽到達(dá)腎臟，作用于腎臟。使多余的鈉排出，同時(shí)帶出水分，形成尿液。所以，在心房顫動(dòng)發(fā)作過(guò)后，容易產(chǎn)生較多的尿液，從而使我們的小便量和次數(shù)會(huì)比較多。 不過(guò)，如果患者心房顫動(dòng)發(fā)作的次數(shù)比較多，或者是持續(xù)的時(shí)間比較長(zhǎng)，我們心房肌細(xì)胞內(nèi)的心房利鈉肽，已經(jīng)被釋放較多，儲(chǔ)存的量已經(jīng)被釋放完畢，儲(chǔ)存在心臟的心房利鈉肽處于耗竭狀態(tài)。在這種情況下，心房利鈉肽只能夠邊合成，邊釋放。它釋放入血的量就不會(huì)像陣發(fā)性房顫一樣釋放的量會(huì)在短時(shí)間之內(nèi)突然增加，而是持續(xù)小量釋放。所以，頻繁發(fā)作的陣發(fā)性房顫或者是持續(xù)性房顫小便多的感覺(jué)也不會(huì)太明顯，或者是沒(méi)有小便多的情況發(fā)生。2019年12月01日3065
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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 心血管內(nèi)科 “無(wú)癥狀”，其實(shí)最可怕。沒(méi)什么不舒服，你折騰我干啥？每次遇到這樣的“無(wú)癥狀”患者，都意味著哈大夫又要苦口婆心多絮叨幾句。舉個(gè)例子，最近在CCU（冠心病重癥監(jiān)護(hù)室）遇到這樣一位患者：55歲的中年男性患者，因急性廣泛前壁心肌梗死住進(jìn)CCU，又是抽血又是檢查又是監(jiān)護(hù)，還做手術(shù)給冠脈里放了兩枚支架，可謂大動(dòng)干戈。他對(duì)此有些不滿，多次找醫(yī)生抗議。他表示：“我只是有些胸悶，沒(méi)什么其他特別的癥狀，連這次來(lái)醫(yī)院瞧病都是自己親自開(kāi)車(chē)來(lái)的，怎么一眨眼就給自己整進(jìn)CCU了呢？我的病有這么嚴(yán)重嗎？是不是太小題大做了？”有這種想法的人，哈大夫遇到不少。也可以理解，畢竟按照大多數(shù)人的思維來(lái)看，癥狀輕代表有點(diǎn)兒小病，癥狀重才意味生了大病。但有些時(shí)候，就是存在著一些特殊情況：有些患者癥狀輕微，甚至根本沒(méi)有癥狀，就像前文中住在CCU的患者一樣，僅有輕微的胸悶癥狀，但冠脈病變卻很?chē)?yán)重，癥狀和病情二者并不匹配。所以，我們不能單純以癥狀的嚴(yán)重程度來(lái)判定疾病的嚴(yán)重程度，以免耽誤病情，造成嚴(yán)重后果。這里要特別提到兩種慢性病，有這兩種疾病的患者一定要注意：2. 房顫房顫，哈粉們應(yīng)該都很熟悉了。由于房顫發(fā)病時(shí)心房不規(guī)則亂跳、全身供血不足，大多數(shù)人會(huì)出現(xiàn)心慌（心悸）、胸悶、乏力、暈厥和呼吸困難等不適癥狀。但同時(shí)也有一些患者表示：我什么癥狀都沒(méi)有，就是體檢時(shí)做心電圖發(fā)現(xiàn)的，人家說(shuō)我是房顫，我才過(guò)來(lái)看病的。其實(shí)，臨床上這種情況并不少見(jiàn)，我們稱之為“無(wú)癥狀房顫”。一項(xiàng)研究表明，約12%的房顫患者無(wú)癥狀，且多見(jiàn)于男性。與有癥狀房顫相比，無(wú)癥狀房顫患者腦卒中和腦供血不足的發(fā)病率更高！但因其發(fā)病隱匿，多數(shù)人不會(huì)及時(shí)治療，發(fā)生中風(fēng)或心衰的可能性就更大，因而顯得更加危險(xiǎn)。不少患者都是發(fā)生腦梗死以后才發(fā)現(xiàn)房顫的，但嚴(yán)重后果已經(jīng)造成，實(shí)在令人惋惜。定期做心電圖檢查或佩戴帶有心電監(jiān)測(cè)功能的智能手表等設(shè)備將有利于人們發(fā)現(xiàn)這類(lèi)無(wú)癥狀卻有危險(xiǎn)的房顫。通過(guò)今天的講述，你明白了嗎？癥狀有時(shí)候并不可信，并不是只有癥狀重才意味著病情嚴(yán)重。多數(shù)情況下，“癥狀”只是我們的主觀感受罷了，在疾病診斷時(shí)不能完全參照癥狀作答。在這種情況下，定期體檢，了解自身情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)就醫(yī)，才是對(duì)自己負(fù)責(zé)的表現(xiàn)。2019年11月20日1462
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魏勇副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 1、什么是房顫？房顫又稱心房顫動(dòng)，是臨床上最常見(jiàn)的一種心律失常。 房顫的發(fā)病率隨著年齡 的增加而逐漸增高，在70歲以上人群可達(dá)5-10% ，80歲以上人群中患病率達(dá)30% 以上。 預(yù)計(jì)我國(guó)房顫患者已超過(guò)千萬(wàn) 。 2、房顫有什么臨床表現(xiàn)？如心率不快，可無(wú)明顯癥狀。約30%的房顫病人無(wú)明顯癥狀，而于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。 如心率快，可有心悸、心慌氣短、胸悶、心臟亂跳、煩躁、乏力、黑曚及暈厥等。房顫發(fā)作時(shí)，自觸脈搏強(qiáng)弱不等，脈率不齊。 3、房顫有什么危害？房顫會(huì)使腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，20%以上的缺血性腦卒中都?xì)w因于房顫。房顫促進(jìn)心力衰竭的發(fā)生，后者表現(xiàn)為雙下肢水腫，活動(dòng)后氣促等。房顫發(fā)作時(shí)會(huì)引起心悸癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 4、哪些人易患房顫？總的來(lái)說(shuō)房顫在老年人常見(jiàn)。房顫常見(jiàn)的病因包括高血壓病、肺心病、冠心病、心臟外科手術(shù)、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動(dòng)脈栓塞、甲亢等，與飲酒、精神緊張有關(guān)。 5、房顫怎么進(jìn)行早期診斷？普通體表心電圖可以用于房顫篩查。陣發(fā)性房顫易被漏診，對(duì)于房顫易患者，可進(jìn)一步查動(dòng)態(tài)心電圖檢查或長(zhǎng)時(shí)程心電監(jiān)測(cè)進(jìn)行早期診斷。 6、房顫怎么分型？房顫主要分為： ① 首診房顫：首次確診的房顫； ②陣發(fā)性房顫：持續(xù)時(shí)間≤7天（?！?8h），可自行終止； ③持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間≥7天，不能自行終止； ④長(zhǎng)期持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間≥1年，患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望； ⑤永久性房顫：持續(xù)時(shí)間≥1年，不能終止或終止后又復(fù)發(fā)，且患者無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)愿望。 7、房顫該如何治療？8、房顫患者如何選擇抗凝藥物？抗凝藥物主要包括兩大類(lèi)： ①華法林，價(jià)格低廉，一月的費(fèi)用也不足30元，但患者需每月到醫(yī)院抽血化驗(yàn)INR，部分患者INR波動(dòng)大?；颊呤褂玫囊缽男圆?。 ②NOAC（非維生素K拮抗劑口服抗凝劑），包括利伐沙班、達(dá)比加群等，其價(jià)格貴，雖上海已進(jìn)醫(yī)保，但每月服用該藥患者自行負(fù)擔(dān)200-300元。 不要監(jiān)測(cè)INR。 出血風(fēng)險(xiǎn)較華法林低。 9、我國(guó)房顫防治的現(xiàn)況怎么樣？我國(guó)房顫患者存在嚴(yán)重的抗栓治療不足。2015年我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上海農(nóng)村房顫患者中（>60歲），只有5.9%服用抗凝藥物，61.1%未進(jìn)行任何抗栓治療，29.6%使用阿司匹林，2.9%使用氯吡格雷，0.5%使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷。而歐美發(fā)達(dá)國(guó)家房顫患者的口服抗凝藥物使用率可達(dá)80-90%。導(dǎo)致我國(guó)房顫患者未接受抗凝治療的主要原因是：25.5%是由于患者不知道自己患有房顫；34.9%是由于“患者知道自己患有房顫，但沒(méi)有癥狀就不需尋求治療或看心臟病專(zhuān)家門(mén)診”；21.7%是由于“患者知道自己患有房顫并因此就診，但醫(yī)生（門(mén)診、住院或體檢醫(yī)生）從未告知其有很高的發(fā)生腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)且需要抗栓治療”。 10、房顫導(dǎo)管消融手術(shù)有哪些好處？導(dǎo)管消融旨在終止并預(yù)防房顫發(fā)作，目前大量研究表明：在維持竇律上，導(dǎo)管消融優(yōu)于抗心律失常藥物，導(dǎo)管消融降低房顫患者的卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)，特別是房顫合并心衰患者，導(dǎo)管消融能使全因死亡率降低47%、心衰進(jìn)展導(dǎo)致的再住院降低44%、心血管死亡率降低51%。所以，近年來(lái)導(dǎo)管消融在房顫治療上的地位越來(lái)越高，已成為陣發(fā)性房顫的一線治療，對(duì)于藥物治療無(wú)效的癥狀性持續(xù)性或長(zhǎng)久持續(xù)性房顫也應(yīng)積極盡早進(jìn)行導(dǎo)管消融，爭(zhēng)取恢復(fù)正常心律的機(jī)會(huì)。 11、如何正確認(rèn)識(shí)房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)？2003至2006年之間，全球182個(gè)中心接受調(diào)查，其中85個(gè)中心報(bào)告了16309例房顫患者進(jìn)行了20825臺(tái)導(dǎo)管消融術(shù)，陣發(fā)性房顫的單次手術(shù)成功率為84%，持續(xù)性房顫的成功率為75%，長(zhǎng)程持續(xù)性房顫的成功率為71%。結(jié)合上海市第一人民醫(yī)院房顫中心的經(jīng)驗(yàn)，隨著近年來(lái)導(dǎo)管消融技術(shù)和設(shè)備的改進(jìn)，正努力將陣發(fā)性房顫的單次手術(shù)成功率提高到90%，持續(xù)性房顫的二次手術(shù)成功率達(dá)到90%。 12、如何正確認(rèn)識(shí)左心耳封堵術(shù)？盡管左心耳封堵術(shù)近年在我國(guó)迅速普及，對(duì)其臨床效果和潛在弊端的爭(zhēng)議一直存在。目前歐美指南均明確指出經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)僅限于“有長(zhǎng)期抗凝禁忌且卒中風(fēng)險(xiǎn)較高的房顫患者可以考慮（IIb推薦）”。這句話包含三個(gè)必要條件： ①房顫不能被有效終止或預(yù)防發(fā)作，譬如患者拒絕導(dǎo)管消融手術(shù)或消融手術(shù)失敗。如果患者有機(jī)會(huì)進(jìn)行導(dǎo)管消融手術(shù)并獲得成功，能恢復(fù)到原來(lái)正常的心律，自然就沒(méi)有再進(jìn)行左心耳封堵的必要； ②CHA2DS2-VASc評(píng)分提示高卒中風(fēng)險(xiǎn)，有抗凝治療適應(yīng)癥； ③有長(zhǎng)期抗凝禁忌。是不是房顫患者在服用抗凝劑的過(guò)程中一旦出現(xiàn)出血就可以被認(rèn)定為“長(zhǎng)期抗凝禁忌”？ 對(duì)于一些小的出血，比如皮膚瘀斑、牙齦出血，通過(guò)減少劑量或更換抗凝劑種類(lèi)（如把華法林換成新型口服抗凝劑）就可以控制。另外，部分抗凝劑相關(guān)的出血是存在可糾正誘因的，譬如出現(xiàn)消化道出血時(shí)，應(yīng)積極行胃腸鏡檢查，如果明確是息肉或腫瘤引起的出血，積極進(jìn)行外科切除等處理后即可糾正出血誘因，那么患者還是可以繼續(xù)口服抗凝劑。在沒(méi)有明確患者是否存在可糾正的出血誘因前，就不能草率地認(rèn)定 “長(zhǎng)期抗凝禁忌”。實(shí)際上，絕大部分房顫患者是能夠耐受口服抗凝劑的，特別是新型口服抗凝劑出現(xiàn)后，極大地提高了房顫患者使用抗凝劑的依從性。左心耳封堵對(duì)于小部分患者肯定是有治療意義的。然而，在當(dāng)前證據(jù)不足的情況下，應(yīng)避免過(guò)度推廣和盲目擴(kuò)大適應(yīng)癥，杜絕濫用。2019年09月26日1936
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吳鋼主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 心內(nèi)科 雖然有很多房顫患者只有心悸、頭昏等癥狀，經(jīng)過(guò)治療后可以耐受，但是房顫帶來(lái)的危害是觸目驚心的。 房顫最直接的不良后果是中風(fēng)（腦卒中）和心力衰竭。此外，還可以導(dǎo)致老年癡呆，心動(dòng)過(guò)緩，壽命縮短等。 房顫患者的腦卒中（中風(fēng)）風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非房顫人群。非瓣膜性房顫患者，其發(fā)生卒中的比率要比普通人群高5倍；而瓣膜性房顫患者，其卒中發(fā)生比率高于普通人群7倍。在腦卒中的患者中，約四分之一患者的病因不是腦血管疾患，而是心房顫動(dòng)。 中國(guó)房顫患者腦卒中的發(fā)生率顯著高于歐美患者。房顫導(dǎo)致的卒中給國(guó)家和老百姓都帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在中國(guó)房顫相關(guān)腦卒中患者每年的直接成本達(dá)30,438元/人，間接費(fèi)用超過(guò)15,000元/人。中國(guó)在房顫相關(guān)腦卒中方面的治療成本每年達(dá)到49億元的巨額資金。 房顫導(dǎo)致患者心功能降低。房顫時(shí)，心房的收縮功能喪失，使整個(gè)心功能下降。房顫時(shí)心房纖維化加重，導(dǎo)致心肌病發(fā)生，心功能?chē)?yán)重受損。很多患者早期就出現(xiàn)心臟舒張功能不全的表現(xiàn)，發(fā)展到一定程度，出現(xiàn)收縮功能障礙，患者會(huì)有嚴(yán)重的呼吸困難和活動(dòng)受限。 此外，房顫患者老年癡呆發(fā)生率增加，可能和其反復(fù)發(fā)生腦部的微血栓栓塞有關(guān)。房顫的各種導(dǎo)致患者致殘率增加，生活質(zhì)量下降，死亡率增加，壽命縮短。2019年09月25日14755
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張志軍副主任醫(yī)師 山西白求恩醫(yī)院 心血管內(nèi)科 來(lái)源：山西白求恩醫(yī)院 心內(nèi)科 張志軍健康的心臟每天跳動(dòng)10萬(wàn)多次，如果心臟的律動(dòng)失去規(guī)律，生命必將受到威脅。心跳為何會(huì)“失控”？其中心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）是目前常見(jiàn)的一種導(dǎo)致“失控”原因之一。目前房顫已成為“高大上”的疾病?！案摺笔侵富疾÷矢?，我國(guó)患者人數(shù)達(dá)1000萬(wàn)以上；“大”是指危害大，它會(huì)增加腦卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)使心衰風(fēng)險(xiǎn)增加；“上”是指患病人數(shù)有快速上升的趨勢(shì)，40歲及以上人群中，將近1/4的人在一生中會(huì)發(fā)生房顫，隨著年齡增長(zhǎng)，房顫的發(fā)生率還會(huì)不斷增加。什么是房顫？正常情況下心臟的激動(dòng)是從竇房結(jié)開(kāi)始的，竇房結(jié)發(fā)出節(jié)律規(guī)整的電激動(dòng)（60-100次/分）并依次通過(guò)心房、房室結(jié)傳至心室，使整個(gè)心臟規(guī)律協(xié)調(diào)的收縮與舒張，從而保證心臟的泵血功能以滿足身體的需要，這種心律稱為竇性心律。▲正常的心臟節(jié)律是由竇房結(jié)發(fā)出規(guī)律性的電活動(dòng)，經(jīng)過(guò)房室結(jié)傳導(dǎo)至心室，引起心房、心室規(guī)律性的有序收縮與舒張?！]性心律的心電圖，表現(xiàn)為心跳規(guī)整。房顫是心房顫動(dòng)的簡(jiǎn)稱，是一種極為常見(jiàn)的快速心律失常。房顫時(shí)，心房?jī)?nèi)激動(dòng)傳導(dǎo)的方向不一致，頻率快而且不規(guī)整，這使心房喪失了有效的收縮功能。房顫時(shí)心房的激動(dòng)頻率高達(dá)300～600次/分， 雖然由于房室結(jié)的保護(hù)作用可使這些激動(dòng)不能全部到達(dá)心室， 但是心室率（ 心率） 仍然可達(dá)到100～160次/分，不僅比正常竇性心率快得多，而且節(jié)律絕對(duì)不整齊?！款澋男碾妶D，表現(xiàn)為心跳不規(guī)整，而且頻率較快。研究表明，我國(guó)房顫病人約1000萬(wàn)人， 成年人的房顫患病率從1％~6％不等，而且隨年齡增長(zhǎng)，房顫的患病率急劇升高，在75歲以上人群甚至已經(jīng)達(dá)到10％。房顫的原因有哪些？房顫相關(guān)的疾病或因素高血壓、冠心病、心臟外科手術(shù)、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動(dòng)脈栓塞、甲亢、心包炎、合并其它類(lèi)型心律失常、酗酒或嗜酒、長(zhǎng)期精神緊張、電解質(zhì)或代謝失衡、嚴(yán)重感染等。但是6％~15%的房顫患者臨床檢查未發(fā)現(xiàn)任何已知的基礎(chǔ)心臟疾病，也無(wú)其他常見(jiàn)觸發(fā)房顫的原因，這種房顫又被稱為特發(fā)性房顫。房顫的癥狀有哪些？心悸——感到心臟跳動(dòng)紊亂或心跳加快體力疲乏或者容易感到疲勞眩暈——頭暈眼花或者昏倒胸部不適——疼痛、壓迫或者不舒服氣短——在輕度體力活動(dòng)或者休息時(shí)感覺(jué)呼吸困難誘發(fā)或加重并存心臟疾患的癥狀，如心絞痛或心力衰竭★特別提醒——雖然一些房顫患者可能完全沒(méi)有或者僅有輕微的不適癥狀,但房顫的潛在危害——血栓栓塞并發(fā)癥卻仍然存在！房顫有哪些類(lèi)型？根據(jù)房顫的發(fā)作特點(diǎn)以及對(duì)復(fù)律治療的反應(yīng)，主要分為以下四種類(lèi)型：初發(fā)房顫——既往無(wú)房顫病史，初次發(fā)現(xiàn)的房顫陣發(fā)性房顫——7天內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者，一般持續(xù)時(shí)間<48小時(shí)持續(xù)性房顫——持續(xù)7天以上，需要藥物或電擊才能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律長(zhǎng)程持續(xù)性房顫——房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年如何診斷房顫？房顫的診斷并不困難，房顫發(fā)作時(shí)的心電圖就是確診的依據(jù)。如果發(fā)作時(shí)間短暫、頻繁者可進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查確診。房顫的危害是什么？▲血栓形成與栓塞：是房顫最嚴(yán)重的危害所在！房顫時(shí)由于心房喪失收縮功能，所以，血液易在心房?jī)?nèi)淤滯而形成血栓。如果血栓脫落則可隨著血液至全身各處，從而導(dǎo)致腦栓塞（中風(fēng)、偏癱）、肢體動(dòng)脈栓塞（嚴(yán)重者甚至需要截肢）等。房顫患者的血栓栓塞事件發(fā)生率為正常人的5~17倍。非瓣膜病房顫患者不抗凝狀態(tài)下的年卒中發(fā)生率為5.3%，至少35％的患者在其一生中至少發(fā)生一次腦卒中。腦卒中具有較高的致殘率和一定的死亡率，而且現(xiàn)階段尚缺乏特效的治療?！款澔颊甙l(fā)生腦卒中的高危因素包括：以前有栓塞病史、合并高血壓病、糖尿病、心衰或年齡超過(guò)75歲等?！穆士旌凸?jié)律不整齊可使病人感到心悸，明顯降低患者的生活質(zhì)量?！姆渴湛s功能喪失和長(zhǎng)期心率增快引起心動(dòng)過(guò)速性心肌病，可導(dǎo)致或加重心力衰竭?！款澅旧砑纯稍黾铀劳雎?是健康人群的2倍)。因此，房顫是一種需要積極治療的心律失常！房顫治療目標(biāo)是什么？現(xiàn)階段房顫治療的目標(biāo)是——轉(zhuǎn)復(fù)房顫心律，使之恢復(fù)并且長(zhǎng)期維持竇性心律，是治本之策。控制房顫發(fā)作時(shí)快速的心室率，改善患者的生活質(zhì)量，是治標(biāo)之策。預(yù)防房顫的血栓栓塞或卒中并發(fā)癥，是防后果之策。目前治療房顫的方法有哪些？目前房顫的治療策略主要有藥物治療及非藥物治療兩方面?！幬镏委熤饕āD(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律，這類(lèi)藥物主要有胺碘酮（商品名：可達(dá)龍）、索他洛爾（商品名：施太可）、普羅帕酮（商品名：悅復(fù)隆、心律平）、莫雷西嗪等，轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的藥物長(zhǎng)期服用副作用明顯甚或增加死亡率，且長(zhǎng)期治療的成功率至多僅為50%左右；控制房顫發(fā)作時(shí)的快速心室率，這類(lèi)藥物主要有地高辛和β-受體阻滯劑（如倍他樂(lè)克）、鈣離子拮抗劑（如合心爽）等，控制心室率可以改善癥狀但是不改善預(yù)后，而且由于房顫依然存在故無(wú)法避免血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)血栓栓塞的高?；颊哌M(jìn)行抗凝治療，是非常有效、非常重要的治療。主要藥物包括華法林，但華法林抗凝治療期間是需要經(jīng)常抽血化驗(yàn)以減少抗凝治療過(guò)度導(dǎo)致出血或抗凝不足導(dǎo)致失去預(yù)防作用的風(fēng)險(xiǎn)。故目前出現(xiàn)了一些新型抗凝藥物達(dá)比加群、利伐沙班等?！撬幬镏委熤饕ā姀?fù)律治療：是通過(guò)直流電電擊的方法，使房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，其優(yōu)點(diǎn)是轉(zhuǎn)復(fù)成功率高，缺點(diǎn)是需要住院治療而且不具有維持竇性心律的作用。導(dǎo)管射頻消融治療房顫：這種手術(shù)在國(guó)內(nèi)外較大的心臟中心已開(kāi)展數(shù)年。相對(duì)傳統(tǒng)的藥物治療而言，這種手術(shù)屬微創(chuàng)，且能夠達(dá)到根治的目的。左心耳封堵術(shù)：通過(guò)封堵左心耳來(lái)預(yù)防房顫時(shí)在左心耳內(nèi)血栓的形成，從而降低血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，是一種新型的治療方案。外科手術(shù)：外科手術(shù)也可進(jìn)行房顫心外膜消融以及在左心耳切除術(shù)。某些疾病如甲亢、急性酒精中度、藥物、應(yīng)激所致的房顫，在祛除病因之后，房顫可能自行消失，仍多可持續(xù)存在。什么是房顫的導(dǎo)管射頻消融術(shù)？研究表明，房顫觸發(fā)灶大多起源于肺靜脈，少數(shù)可能來(lái)自肺靜脈外的一些位點(diǎn)，因此隔離肺靜脈的心電活動(dòng)可治療房顫。導(dǎo)管消融作用于心肌時(shí)可以截?cái)鄠鲗?dǎo)通路。打個(gè)比方，這就好比森林大火時(shí)拔除樹(shù)木和野草而制作的隔離帶。沿肺靜脈開(kāi)口周?chē)蜞徑淖笮姆勘谕ㄟ^(guò)消融組成隔離帶，將房顫病灶隔離開(kāi)來(lái)，使之不能向整個(gè)心臟傳導(dǎo)而達(dá)到治療目的。經(jīng)過(guò)這種消融治療，多數(shù)房顫可以消失。房顫導(dǎo)管消融術(shù)的成功率如何？單次消融３個(gè)月后約70-80%的陣發(fā)性房顫和60-70%的持續(xù)性/永久性房顫可恢復(fù)正常（竇性）心律；經(jīng)第二次或第三次消融后成功率可達(dá)90%具體診療方案，需具體評(píng)估。專(zhuān)家介紹及門(mén)診時(shí)間：https://www.sxbqeh.com.cn/Article/view/id/3664.html出診時(shí)間：張志軍主任門(mén)診時(shí)間如下：周一上午（心律失常及房顫門(mén)診）周三下午（心律失常及房顫門(mén)診）周五上午（心內(nèi)科門(mén)診）（必要時(shí)門(mén)診調(diào)整，具體可見(jiàn)山西健康app、好大夫網(wǎng)站）2019年09月15日1839
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徐佐廳主治醫(yī)師 興義市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 房顫病人發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)是不一樣的，高危病人包括：已經(jīng)發(fā)生過(guò)腦卒中、短暫腦缺血或外周動(dòng)脈栓塞的病人；75歲以上的老年人，尤其同時(shí)患高血壓和糖尿病的患者；瓣膜病性房顫或者換瓣的病人；患甲狀腺疾??；心衰病人或者超聲心動(dòng)圖示左心功能明顯減退的病人。 ★心房顫動(dòng)發(fā)生腦栓塞的時(shí)間有哪些規(guī)律？ 房顫引起腦栓塞的時(shí)間也有一定的規(guī)律性。栓塞通常集中發(fā)生于陣發(fā)性房顫發(fā)作不久或房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律時(shí)。在冠心病患者，40％栓塞發(fā)生于房顫初發(fā)時(shí)；在風(fēng)心病患者，1／3栓塞發(fā)生于房顫發(fā)作1月內(nèi)，2／3栓塞發(fā)生于1年內(nèi)。藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫或電復(fù)律重建竇性心律時(shí)，很容易發(fā)生動(dòng)脈栓塞。 ★如何防治血栓栓塞并發(fā)癥？ 房顫發(fā)生24 h后, 心房?jī)?nèi)即可能有血栓形成。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)14%的左心耳內(nèi)有血栓。為防治血栓栓塞并發(fā)癥： (1) 凡用各種診斷手段發(fā)現(xiàn)心房或心耳內(nèi)有血栓或過(guò)去有栓塞史者, 復(fù)律前給華法林, 使凝血酶原時(shí)間為正常的1.3 ～1.8 倍,國(guó)際正?；戎? INR) 達(dá)1.8~ 2.5, 3周后復(fù)律, 復(fù)律后繼續(xù)服藥3 ～4 周, 以防心房因頓抑而再形成血栓。 (2) 有風(fēng)心病、冠心病、高血壓、糖尿病、腦卒中史,年齡超過(guò)65歲、左房大、心力衰竭者為發(fā)生血栓栓塞的高危人群, 宜用華法林治療, INR控制在1.8~ 2.5, 如果INR < 1.5無(wú)效,> 3.0有出血危險(xiǎn)。年齡超過(guò)75歲、高血壓未能控制、肝功能不佳、有出血史或出血傾向、嗜酒等可增加出血危險(xiǎn)性。 (3) 對(duì)于需要給予抗房顫血栓治療，但不能耐受華法林，或者血栓風(fēng)險(xiǎn)低危的房顫患者可以考慮使用阿斯匹林治療，劑量100～300 mg/日。 (4) 新制劑Ximelagatran直接抑制凝血酶,其效果被認(rèn)為與華法林相當(dāng)而無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo), 但其對(duì)肝功能的毒性作用則大于華法林。 (5) 外科左心耳閉塞術(shù)和經(jīng)皮左心耳堵閉術(shù), 可消除發(fā)生血栓的空間。 阜外心電學(xué)苑2019年09月09日1874
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曾偉杰副主任醫(yī)師 中山六院 心血管內(nèi)科 1.什么是心房顫動(dòng)？ 房顫最為常見(jiàn)的是心律失常，特點(diǎn)是心房失去規(guī)律有序的電活動(dòng)，代之是規(guī)律無(wú)序的房顫波。心房因失去有效規(guī)律的舒張，泵血功能惡化或消失，并導(dǎo)致心室率不規(guī)則。 2.心房顫動(dòng)的分類(lèi) 陣發(fā)性房顫； 持續(xù)性房顫； 長(zhǎng)期持續(xù)性房顫； 永久性房顫； 非瓣膜性房顫。 3.房顫的危害 房顫發(fā)生時(shí)可使心臟內(nèi)血流速度減慢，甚至還有可能停止。 血液容易在左心房的左心耳部位滯留，從而形成血栓，血栓脫落后隨血流入腦動(dòng)脈，造成腦血管阻塞導(dǎo)致缺血性腦卒中。 4.房顫的合并癥 房顫合并最多的疾病是高血壓，其次是冠心病和糖尿病，同時(shí)高血壓顯著增加房顫風(fēng)險(xiǎn)。 5.房顫的治療 射頻/冷凍消融； 節(jié)律控制； 心率控制； 抗凝治療：華法林，新型的口服抗凝藥物； 介入治療。 6.房顫的上游治療的必要性 傳統(tǒng)抗心律失常治療藥物效率低，副作用大。 房顫會(huì)發(fā)生心房重構(gòu)，上游治療可減少心房重構(gòu)、肥大、擴(kuò)張、炎癥、纖維化等，并可能幫助改善房顫持續(xù)狀態(tài)的機(jī)制。 上游治療旨在控制房顫高危因素，預(yù)防房顫發(fā)生。 7.房顫治療的核心 高血壓是房顫的主要原因。 房顫的用藥：抗凝非常重要。 上游治療：抗高血壓的ACEI， ARB，貝塔受體阻滯劑，他汀。 抗心律失常藥物。2019年09月04日1922
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