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梅舉主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 心胸外科 心房顫動，簡稱房顫,是最常見的心律失常之一。我國成年人中房顫患病率為1.6%，其中43.8%是新診斷房顫，老年人居多，男性多于女性，年齡增加、既往心血管病史是房顫的危險因素。房顫不僅影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者還可發(fā)生血栓栓塞、心臟衰竭等并發(fā)癥，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腦卒中，具有高致死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計，我國每年大約有52萬腦卒中患者由房顫引起。病例概況患者范先生，男，70歲，因“反復(fù)頭暈、心悸10天余”入合肥高新心血管病醫(yī)院治療，門診心電圖檢查提示“心律失常、房顫、室性期前收縮”，患者有高血壓病史約10年，口服降壓藥控制。根據(jù)癥狀和檢查結(jié)果，診斷患者為“心律失常、心房顫動、高血壓3級（很高危）”，收住心外科后，經(jīng)彩超+左心功能測定顯示：左、右房增大，二尖瓣少量反流，冠脈造影顯示存在冠脈病變。手術(shù)過程7月29日，由梅舉院長主刀，為患者成功施行了梅氏房顫消融術(shù)治療，該手術(shù)是在全胸腔鏡下，應(yīng)用消融鉗對左心房進(jìn)行透壁隔離消融，使房顫轉(zhuǎn)為正常的竇性心律，同時切除左心耳，以避免血栓形成及防止卒中的發(fā)生。術(shù)后情況術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，現(xiàn)恢復(fù)良好，癥狀改善。梅氏房顫消融術(shù)是如何治療房顫的？房顫常見的手術(shù)治療包括心臟射頻消融術(shù)和外科迷宮手術(shù)。?射頻消融術(shù)治療房顫效果顯著，且有微創(chuàng)、痛苦小、恢復(fù)快等特點(diǎn)。隨著射頻消融技術(shù)及微創(chuàng)外科的發(fā)展，雙極射頻消融鉗越來越多地被應(yīng)用到房顫消融手術(shù)中，可在全胸腔鏡下應(yīng)用消融鉗進(jìn)行消融治療。2005年，Wolf教授發(fā)明了微創(chuàng)迷宮手術(shù)，在左右兩側(cè)胸壁上各打3個2厘米的孔就可完成左右肺靜脈隔離手術(shù)，同時切除左心耳。2009年，梅舉教授獨(dú)創(chuàng)梅氏房顫消融術(shù)，在臨床治療上具有如下優(yōu)勢：1、手術(shù)所用消融線是在內(nèi)鏡下使用消融鉗完成，消融線精確、透壁、完整，達(dá)到理想治療效果。2、術(shù)中同時切除最易形成血栓的左心耳，大幅度降低因房顫而形成血栓及發(fā)生栓塞的風(fēng)險。3、從心外膜去除自主神經(jīng)節(jié)等影響房顫發(fā)作的主要因素。4、僅需在左側(cè)胸背部打3個1~2cm的小孔即可完成，創(chuàng)傷小，不影響身體美觀。5、術(shù)中患者無需接受X射線照射，安全性較高。2022年08月05日
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魏勇副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 房顫發(fā)作后，心房喪失收縮運(yùn)動，加之左心耳的盲端結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，容易導(dǎo)致左心耳里的血液淤滯和凝固，血栓形成后發(fā)生脫落，進(jìn)而堵塞腦、心、腎等重要臟器的供血動脈，突發(fā)腦梗、心梗等急性栓塞事件，臨床后果非常嚴(yán)重。既然房顫時心房里的血液容易凝，那為了預(yù)防和降低上述風(fēng)險，房顫病人往往就需要用一些讓血液不太容易凝固的藥物，即抗凝藥。抗凝藥通過口服吸收，它發(fā)揮全身血液抗凝作用，而不是只局限于左心房。?談到這里，大家肯定會想：“全身的血都抗凝了，是不是別的地方就容易出血了？”有這種顧慮是理所當(dāng)然的，臨床上也的確如此，在抗凝治療的過程中不可避免地會增加潛在的出血風(fēng)險。要使抗凝藥發(fā)揮抑制心源性血栓形成的作用，又不至于導(dǎo)致出血，這就需要詳細(xì)的評估和全病程管理。我們醫(yī)生需要綜合評估患者的栓塞和出血風(fēng)險，然后對栓塞風(fēng)險高危的患者進(jìn)行抗凝治療，力求個體化地為每一名房顫患者選擇一種“用得起，買的著，抗凝好，出血少”的藥物。目前國內(nèi)最常用的口服抗凝藥物包括新型口服抗凝藥（NOAC，又稱非維生素K依賴的口服抗凝藥）和傳統(tǒng)的華法林（維生素K依賴的口服抗凝藥）。當(dāng)然，不管是何種類型的抗凝藥，也不管是如何精細(xì)化地評估和管理，臨床上還是偶爾會碰到一些房顫抗凝出血的案例?，F(xiàn)在，我來講一講陳阿婆的故事。??陳LJ阿婆是我的一個老病人，一直在門診看了差不多4年。4年前，她是77歲，因為陣發(fā)性房顫在某院做了射頻消融手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)。嘗試過口服胺碘酮、索他洛爾、心律平等藥物均沒有明顯效果。有一次發(fā)作比較厲害，人直接暈過去，她被送到該醫(yī)院急診搶救，電除顫過幾次。隨后被收到該院的心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，期間又發(fā)作了一次嚴(yán)重心律失常并再次被除顫治療過來。第二天，醫(yī)生告訴家屬病人需要進(jìn)行植入式除顫器安裝手術(shù)，以防止心源性猝死。一聽到又要手術(shù)，家屬怕得要命。因為上一次消融手術(shù)后病人一直狀態(tài)不好，房顫還是有發(fā)作，還越搞越嚴(yán)重。她們心里直犯嘀咕，并暗自決定換家醫(yī)院看看，就算要安裝除顫器，也要換家醫(yī)院手術(shù)。隨后，她們托熟人把病人直接轉(zhuǎn)診到我們醫(yī)院來。??我看了看陳阿婆的出院資料，她女兒也拿出來一張陳阿婆搶救時心電圖，是當(dāng)時醫(yī)生用手機(jī)拍的心電監(jiān)護(hù)，醫(yī)生跟她談話時發(fā)給她看的。這張圖看上去確實是“尖端扭轉(zhuǎn)型室速”。我告訴家屬，她的這種惡性心律失常有可能是抗心律失常藥物所導(dǎo)致。目前的抗心律失常藥物多是一把雙刃劍，能抑制某種心律失常發(fā)生，但同時可以促進(jìn)另外一些心律失常發(fā)生。目前臨床研究表明，除B受體阻斷劑以外，其它抗心律失常藥物均不降低或甚至增加病人死亡率。所以，對于抗心律失常藥物的使用，我歸納起來就一句話，那就是“能不用盡量不要用，能短期使用盡量不要長期使用”。??陳阿婆平時吃的索他洛爾就有導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的副作用。鑒于此，我把她的所有抗心律失常藥物都停了，心電監(jiān)護(hù)下觀察了四五天。之后又給她復(fù)查了動態(tài)心電圖，結(jié)果提示基礎(chǔ)心率偏慢，記錄到短陣房顫發(fā)作后有心臟停搏。我告訴她們還可以再做一次房顫消融。家屬認(rèn)為陳阿婆上一次房顫消融手術(shù)后就一直沒有緩過勁來，這次差點(diǎn)丟了命，她們堅持認(rèn)定房顫消融后還是會復(fù)發(fā)，說什么也不同意再次消融手術(shù)。??我又告訴她們：“如果不消融，陳阿婆的房顫還是會經(jīng)常發(fā)，還會發(fā)作暈厥。要解決心跳慢的問題，就需要裝起搏器了。結(jié)合她之前發(fā)過室速，雖然說估計是藥物引起的可能性大，但也不能排除是心臟自身原因?qū)е碌目赡?，所以最好植入帶除顫功能的起搏器，即雙腔ICD?！??她們同意了這個治療方案，并說上家醫(yī)院的醫(yī)生跟她們談過，只是她們覺得需要換家醫(yī)院再聽聽醫(yī)生怎么建議。我告訴她們起搏器只管慢，不管快，也治不了房顫。她們還是拒絕消融。后面我給她安裝了一個雙腔ICD，心跳慢的問題得以解決，我就敢給她加上倍他樂克來預(yù)防房顫發(fā)作。同時給她開了利伐沙班，囑咐她長期口服以預(yù)防卒中。??陳阿婆裝ICD后一直都比較好，未再發(fā)生過黑蒙或暈厥，只是時常還有陣發(fā)性心悸發(fā)作，持續(xù)十幾分鐘或半小時能自己好轉(zhuǎn)，做了兩次心電圖都是陣發(fā)房顫。這點(diǎn)心慌，陳阿婆還能忍受，就這樣堅持治療了近兩年。去年初，陳阿婆的心慌發(fā)作明顯頻繁了，而且一次持續(xù)的時間也顯著延長，有時可以是一整天。有一天，她女兒帶著她來問怎么辦，我給的建議是再做一次消融。令我很驚訝的是，這一次她居然爽快答應(yīng)了。我問了問為什么現(xiàn)在又同意再消融了。??她說：“房顫發(fā)作比以前厲害了，心慌得難受?？吹侥汩T診很多比我年紀(jì)大的病人都做的很好，我又有信心了?！蓖ㄟ^這兩年的隨訪，大家都比較熟悉了，就變成老朋友一樣，所以她們比較信任我。我又給她做了一次射頻消融，隨訪下來效果不錯，多次程控ICD都沒有記錄到房顫發(fā)作。后面陳阿婆就不怎么來門診了，都由她的女兒來給她配藥。??去年底，她女兒來門診開藥時說她媽近一月的情況又不太好，稍微走一走就覺得吃力，常常頭暈，也不怎么想吃飯。我原初以為是房顫復(fù)發(fā)或心衰了，連忙叫她下次帶陳阿婆來看一下。??2022年春節(jié)前，陳阿婆來了，現(xiàn)在是八十一歲的“八零后”啦！她的臉色不太好，寡白寡白的，一臉憔悴，比上一次見到她老了許多。我按了按她的小腿，沒有水腫。聽了聽她的心音，很整齊。雙下肺也沒有啰音。從這些簡單的體格檢查來判斷，陳阿婆不像有心衰。我又程控了一下她的ICD，沒有放電事件和房顫發(fā)作。這下我就徹底放心了。我問她還有什么其它的不舒服，食欲大小便怎么樣？她說其它還好，就是沒有精神，還有最近大便有點(diǎn)黑。聽到大便是黑的，我豁然開朗，連忙翻了翻她的眼皮，果然是瞼結(jié)膜蒼白，沒有血色。我告訴她們很可能是消化道出血引起的貧血，要立即查一個大便隱血和血常規(guī)。她們住在嘉定江橋，離市區(qū)很遠(yuǎn)，在這里做要等到很晚才拿到結(jié)果。她們決定先回嘉定，然后到我們醫(yī)院新開的江橋分院那里去做。我叫陳阿婆先停一?？鼓幚ド嘲?。臨走前，我再三叮囑她們一定要去檢查。??當(dāng)天晚上陳阿婆就去江橋醫(yī)院的急診檢查了。她女兒微信告訴我真的是大便隱血陽性，血常規(guī)提示貧血很厲害，只有56克的血色素。當(dāng)晚就收進(jìn)去住院了，并予以輸血治療。貧血得到一定的糾正后，我告訴她們要積極尋找消化道出血的原因。因為常規(guī)劑量的抗凝藥，一般不會引起原發(fā)性消化道出血，多是消化道有病變的情況下，如腸息肉、潰瘍、腫瘤等，再用上抗凝藥就會增加出血機(jī)會，而且一旦出血就不太容易自止。后面陳阿婆接受了胃腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃底部巨大潰瘍，并進(jìn)行了病理活檢檢查?；顧z結(jié)果提示是炎癥病變。分院的消化科醫(yī)生給了她正規(guī)的抗?jié)冎委?，黑便很快就消失了??一個月后，陳阿婆又來到了我的專家門診。這時，她的臉上再次泛起了憨實的笑容，似乎又回到了從前。她問我抗凝藥還要不要吃，停得太久也怕中風(fēng)。我細(xì)細(xì)思索了一下，告訴陳阿婆先不用太著急，要等復(fù)查胃鏡明確胃潰瘍治愈后再決定。目前還是以治療胃病為主，并多吃些豬血、豬肝、瘦肉等補(bǔ)血的食物。??再過了一個月，陳阿婆復(fù)查了胃鏡，潰瘍治愈了。她又來到我的門診，問抗凝藥還需不需要吃？我告訴她現(xiàn)在可以吃了，并將利伐沙班的劑量由15mg降到10mg每天，同時囑咐她平時要注意大便，一旦變黑要及時報告。最后，我打趣地笑著對她說：“陳阿婆，我希望您一個月來看望我一次，咱們可是老朋友了！”陳阿婆爽朗地笑了，并點(diǎn)了點(diǎn)頭。???抗心律失常藥物不是治療房顫的首選目前用于治療房顫的抗心律失常藥物主要有B受體阻斷劑（如美托洛爾和比索洛爾）、普羅帕酮（商品名：心律平）、索他洛爾、胺碘酮（商品名：可達(dá)龍）、決奈達(dá)隆和伊布利特?？剐穆墒СＫ幬锸且话央p刃劍，它們具有抗心律失常的作用，但同時具有潛在的致心律失常作用。現(xiàn)有的臨床究表明，除B受體阻斷劑以外，其它抗心律失常藥物長期使用均不改善病人預(yù)后。胺碘酮不降低也不增加病人死亡率，但其有影響甲狀腺功能的副作用，有時會導(dǎo)致藥物性甲亢或甲減，還有極少數(shù)可能導(dǎo)致肺纖維化。余下的幾種抗心律失常藥物長期使用會增加病人死亡率。另外，合并心衰的患者不能使用心律平和決奈達(dá)隆。綜上所述，對于抗心律失常藥物的使用，我歸納起來就一句話，“能不用盡量不用，能短期使用盡量不長期使用”。隨著導(dǎo)管消融技術(shù)的成熟和普及，越來越多的研究表明導(dǎo)管消融在維持竇性心律（人的正常心律為竇性心律）上的作用明顯優(yōu)于抗心律失常藥物，特別是對于老年患者、房顫合并心衰的患者。所以，目前國內(nèi)外指南均把導(dǎo)管消融作為治療房顫的一線選擇。??說到此處，大家是不是覺得抗心律失常藥物就一無是處了呢？其實不然，對于一些不愿或者不能進(jìn)行消融手術(shù)的患者，或者做過多次消融手術(shù)失敗的患者，當(dāng)他們的癥狀十分明顯而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量時，我們可以短期給這些病人吃這些抗心律失常藥物，以犧牲部分預(yù)后為代價換取病人癥狀的減輕和生活質(zhì)量的提高?？偟膩碚f，目前抗心律失常藥物不是治療房顫的首選。??房顫抗凝有出血，該怎么處理？血栓和出血是房顫抗凝治療要踩的蹺蹺板，我們要做的是保持二者間的平衡，希望抗凝藥物發(fā)揮抑制心房血栓形成的作用，但又不導(dǎo)致出血。新型口服抗凝藥（NOAC）指的就是直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯以及直接Ⅹa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班與艾多沙班。與傳統(tǒng)抗凝藥華法林相比，NOAC起效快及失效也快，其在體內(nèi)的吸收和代謝比較穩(wěn)定，受飲食或其它藥物的影響相對較少。加之NOAC降低房顫的卒中風(fēng)險不遜于華法林，又不需要像華法林那樣要頻繁抽血化驗監(jiān)測，NOAC越來越成為房顫患者和醫(yī)生們的首選。??既往的研究已表明，NOAC所帶來的出血風(fēng)險比華法林更低，尤其是能夠更好地減少顱內(nèi)出血等致命性出血風(fēng)險。所以總的來說，NOAC能和華法林一樣地有效預(yù)防房顫引起的卒中，但其更安全。出血風(fēng)險減少并不意味著沒有風(fēng)險，NOAC還是可以導(dǎo)致出血的。??一旦發(fā)生了出血，應(yīng)首先積極評估出血的嚴(yán)重程度和是否為活動性出血。嚴(yán)重的大出血往往需要到醫(yī)院就診接受積極的處理，而普通的小出血，如鼻出血、牙齦出血往往是可控的。口服抗凝藥期間，常見的出血包括皮膚黏膜出血（如皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，眼睛球結(jié)膜出血、鼻出血、牙齦出血等等），消化道出血（如嘔血和便血，嘔血常表現(xiàn)為嘔吐物咖啡色胃內(nèi)容物；便血常表現(xiàn)為黑便，大便不成形且呈柏油色或暗紅色，痔瘡出血為鮮紅色）、泌尿道出血（如血尿，常表現(xiàn)為尿液呈現(xiàn)醬油色或洗肉水色）。顱內(nèi)出血相對少見，但危害巨大，常表現(xiàn)為突發(fā)頭痛頭暈、肢體活動不利或偏癱、惡心及劇烈嘔吐、視物障礙、暈厥及意識不清等）。需要指出的是，往往大多數(shù)患者遇到的是皮膚黏膜小出血，像牙齦出血及鼻出血，在家庭簡單壓迫處理就能解決，除非出現(xiàn)出血不止，通常不需要看急診。像消化道出血及尿路出血，還是要盡早來看。如果懷疑腦出血，那就要爭分奪秒地來看急診。當(dāng)然，如果患者和家屬無法準(zhǔn)確評估和處理出血情況，還得及時到醫(yī)院就診。???給房顫患者開具抗凝藥時，醫(yī)生應(yīng)告知患者有出血的可能和相應(yīng)的處理方法?；颊邩O其家屬應(yīng)該對目前服用的所有藥物做到心中有數(shù)，就診時應(yīng)把所有服用的藥物都告知醫(yī)生，或者帶上所有藥物的外包裝。要主動告知醫(yī)生最后一次服用抗凝藥物的時間以及劑量，有沒有同時使用其它的可能影響凝血功能的藥物，如中成活血藥、阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。如有基礎(chǔ)心臟病、腎病或者肝病，都應(yīng)在第一時間且毫無保留地報告給醫(yī)生。因為這些情況都有助于醫(yī)生快速和準(zhǔn)確地掌握病情，為下一步的正確處理爭取機(jī)會和時間。??此外，在處理出血事件的同時，應(yīng)積極尋找出血的原因。臨床上，很多房顫病人的出血原因是可糾正性的，例如胃潰瘍、腸息肉、尿路結(jié)石和部分早期腫瘤等。抗凝藥可以把某些疾病提前暴露出來。有研究表明，抗凝藥會增加早期腫瘤的發(fā)現(xiàn)率，縮短腫瘤的發(fā)現(xiàn)時間。對于這些存在可糾正出血原因的房顫患者，在糾正出血原因后還是可以繼續(xù)口服抗凝藥物的。強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，有高出血風(fēng)險或者已經(jīng)出過血的房顫患者，并不是抗凝藥物使用的絕對禁忌，只要出血危險因素或病因是可控或者可糾正的，在積極糾正它們后，還是可以繼續(xù)口服抗凝藥的，只是要加強(qiáng)更加細(xì)致和嚴(yán)密的隨訪。對于一些卒中風(fēng)險高，抗凝治療又出現(xiàn)過嚴(yán)重出血且不能徹底糾正出血原因的房顫患者，左心耳封堵是一個不錯的選擇。2022年08月01日497
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劉冰副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心臟起搏與CIED中心 不要緊張，做到以下兩點(diǎn)，房顫并不影響壽命。一個是預(yù)防血栓形成，房顫患者容易形成心房血栓，如果血栓脫落會導(dǎo)致栓塞。血栓栓塞是有危險的，所以大部分房顫需要抗凝治療。第二要控制好心室率，房顫心率加快易誘發(fā)心衰，通過藥物治療使心室率在合理范圍可以有效地預(yù)防心功能不全。在您就診時，最好攜帶發(fā)作時的心電圖，如果有超聲心動，甲狀腺功能結(jié)果最好都帶上，以方便大夫診治。治療首先應(yīng)找到房顫發(fā)作的誘因予以糾正，比如某些藥物影響，高血壓等。再根據(jù)具體情況選擇藥物治療或者射頻消融治療。如果發(fā)現(xiàn)房顫，越早治療效果越好。2022年07月28日773
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張劍波主治醫(yī)師 滄州市中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科 ???《2020年中國心血管健康與疾病報告》顯示，目前心血管死亡仍占城鄉(xiāng)居民總死亡原因首位[1]。而心房顫動（以下簡稱房顫）作為臨床最常見的心律失常疾病，其患病率也是隨年齡增加而增長。據(jù)估算，在2010年世界上有2090萬男性房顫患者，1260萬女性房顫患者;在歐洲，到2030年將會有1400萬~1700萬房顫患者，每年將新增加12萬~21.5萬確診房顫患者[2]。更可怕的是，房顫患者發(fā)生卒中的風(fēng)險是正常人的5倍[3]。????不僅中國如此，國外房顫患者更是不在少數(shù)。據(jù)報道，每年有三分之一左右的歐洲人患房顫，房顫與人群高患病率、死亡率相關(guān)，給全球患者及醫(yī)生、醫(yī)療體系都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[4]。因此房顫患者與醫(yī)生都應(yīng)當(dāng)對房顫有更全面的認(rèn)識，以選擇高效的治療方案。?2016年在歐洲心臟病雜志上公布了房顫相關(guān)的心血管發(fā)病率和死亡率[5]。相關(guān)研究顯示，房顫也是卒中發(fā)生的獨(dú)立危險因素，且房顫患者發(fā)生的卒中危害高于非房顫患者。因此，積極治療房顫同時也有助于預(yù)防卒中的發(fā)生。??首先我們要了解如何診斷房顫，小編帶你一圖了解下吧????????在治療房顫的歷程中，抗凝治療是房顫管理的重要策略。2021年4月25日，歐洲心律學(xué)會（EHRA）發(fā)布了《2021EHRA房顫患者使用非維生素K拮抗劑類口服抗凝藥的實用指南》，對NOAC適應(yīng)證、隨訪管理、合并肝腎功能不全/冠心病/惡性腫瘤/卒中、并發(fā)出血、需要緊急或擇期手術(shù)、老年人/肥胖或低體重人群劑量調(diào)整等各個方面做了詳細(xì)描述及推薦。指南中提到，在利伐沙班治療瓣膜心臟病和房顫的RIVER試驗中，在1005例有生物瓣膜的房顫、房撲患者中，利伐沙班在12個月死亡、主要心血管事件或者大出血的復(fù)合終點(diǎn)不劣于華法林。因此，NOACs可以作為治療伴發(fā)房顫的有效選擇，特別是在術(shù)后8-12周[6]。?????利伐沙班屬于常見的NOAC藥品，可直接通過抑制凝血因子Xa的活性（包括游離的和結(jié)合的），從而抑制凝血酶形成，抑制血栓形成[7]?？捎糜诜前昴ば苑款澇赡昊颊?，從而降低卒中和體循環(huán)栓塞的風(fēng)險。?????此外，作為多家指南推薦的首選抗凝藥物，利伐沙班相較于華法林不需要頻繁抽血監(jiān)測凝血指標(biāo)，受其他藥物和食物的干擾較少，治療非瓣膜性房顫更具安全性，可有效降低患者出血事件發(fā)生率，減少栓塞發(fā)生[8]；另外，利伐沙班起效快，一般24小時內(nèi)起效，多次給藥后無蓄積。?????總體上，與華法林相比，利伐沙班在起到同樣的抗凝作用基礎(chǔ)上，使用方便，療效穩(wěn)定，所以目前臨床應(yīng)用非常廣泛。?敲重點(diǎn)啦！用法用量要格外注意：在非瓣膜性成年患者中，推薦劑量為20mg每日一次，該劑量同時也是最大推薦劑量，對于低體重和高齡（>75歲）的患者，醫(yī)師可根據(jù)患者的情況，酌情使用15mg每日一次。?切記：如果發(fā)生漏服，患者應(yīng)該立即服用利伐沙班，并于次日繼續(xù)接受每日一次給藥。不應(yīng)為了彌補(bǔ)漏服的劑量而在一日之內(nèi)將劑量加倍哦。?指南小課堂2019ACC/AHA/HRS指南指出：除中至重度二尖瓣狹窄或植入機(jī)械心臟瓣膜者外，房顫患者抗凝治療時，NOAC優(yōu)于華法林；并且在預(yù)防卒中或血栓栓塞方面，NOAC不劣于或優(yōu)于華法林，且NOAC可降低嚴(yán)重出血風(fēng)險。?2019美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會（AAN）非瓣膜性房顫患者卒中預(yù)防指南中提到：有TIA或卒中病史的NVAF患者應(yīng)常規(guī)抗凝治療（B級）；不愿或者不能定期監(jiān)測INR的患者，應(yīng)予以達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班治療（B級）。?2019美國心臟協(xié)會/美國卒中學(xué)會房顫卒中預(yù)防抗凝共識中提到：對于中高度卒中危險的非瓣膜性房顫患者（TIA/卒中/體循環(huán)栓塞病史或兩個及以上的卒中危險因素）,利伐沙班20mgqd作為華法林的一種替代治療是合適的(ClassIIa：證據(jù)等級B)。參考文獻(xiàn)：[1]《中國心血管健康與疾病報告》編寫組.《中國心血管健康與疾病報告2020》概述[J].中國心血管病研究,2021,19(7):582-590.DOI:10.3969/j.issn.1672-5301.2021.07.002.[2]楊新春.《2016年歐洲心臟病學(xué)會心房顫動管理指南》解讀[J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2016,24(11):623-628.DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.11.007.[3]朱廣苓.房顫引發(fā)腦卒中應(yīng)引起重視[J].開卷有益（求醫(yī)問藥）,2018(10):15.DOI:10.3969/j.issn.1007-2950.2018.10.008.[4]段淑敏,楊亞平.遇到房顫不要慌,《2020ESC房顫診斷和管理指南》告訴你這么做.健康界,2020.[5]Kirchhof,Paulus,Benussi,etal.2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS[J].Europace:Europeanpacing,arrhythmias,andcardiacelectrophysiology.2016,18(11).[6]STEFFELJ,COLLINSR,ANTZM,etal.2021EuropeanHeartRhythmAssociationPracticalGuideontheuseofnonvitaminKantagonistoralanticoagulantsinpatientswithatrialfibrillation[J].Europace,(2021-04-25).DOI:10.1093/europace/euab065.[7]李河博.新型抗凝藥物利伐沙班的臨床研究和應(yīng)用[J].保健文匯,2020(24):68-69.DOI:10.3969/j.issn.1671-5217.2020.24.047.[8]單潔文.利伐沙班和華法林治療非瓣膜性房顫的臨床效果觀察[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志,2020,18(4):334-335.DOI:10.16485/j.issn.2095-7858.2020.04.009.2022年07月20日294
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梅舉主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 心胸外科 近日，合肥高新心血管病醫(yī)院梅舉院長帶領(lǐng)心外科團(tuán)隊成功為一名房顫合并擴(kuò)張型心肌病患者實施了左心耳夾閉手術(shù)。王先生今年50歲，房顫病史已有7年余，期間反復(fù)胸悶伴活動后氣短、心悸，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行保守治療后有所好轉(zhuǎn)，近一周上述癥狀加重來到合肥高心醫(yī)院就診。心外科討論病情后認(rèn)為應(yīng)采取手術(shù)治療，且其情況適合左心耳夾閉術(shù)。經(jīng)與患者及家屬充分溝通后，由梅舉院長主刀，為王先生施行了胸腔鏡下左心耳夾閉手術(shù)。手術(shù)僅用1小時即成功完成，術(shù)后3天王先生便能下床活動，癥狀明顯改善。房顫是一種常見的心律失常，不僅影響患者生活質(zhì)量，而且會導(dǎo)致血栓栓塞、心力衰竭，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腦卒中（俗稱中風(fēng)）。腦卒中是中國居民第一死亡原因，具有高致殘率、高復(fù)發(fā)率和高死亡率。房顫是腦卒中的獨(dú)立危險因素，房顫患者比普通人發(fā)生腦卒中的風(fēng)險要高10倍以上。由于房顫最大的風(fēng)險在于易導(dǎo)致血栓栓塞，而左心耳是最容易產(chǎn)生血栓的部位，為防止血栓形成需進(jìn)行抗凝治療，但部分房顫患者不耐受抗凝藥物，所以宜采取手術(shù)方法封堵左心耳，可預(yù)防左心耳血栓的形成，進(jìn)而降低腦卒中發(fā)生風(fēng)險。左心耳夾閉術(shù)是微創(chuàng)介入的手術(shù)方式，在患者左肋間開5cm左右小切口，在胸腔鏡和食道超聲引導(dǎo)下，將閉合器械輸送到左心耳進(jìn)行夾閉，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，成功率高，且術(shù)后無需服用抗凝藥物。對于高卒中風(fēng)險且不適合行口服抗凝治療的患者，是預(yù)防房顫引發(fā)卒中風(fēng)險的有效治療手段。提示:如有房顫相關(guān)患者，可以和我溝通咨詢，或者預(yù)約掛號，共同解決困苦。2022年07月19日533
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李小榮主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心內(nèi)科 房顫是一種常見的心律失常，其發(fā)生率隨著年齡的增長而逐漸增高，≥45歲人群的房顫患病率約為1.8%，在≥75歲人群中高達(dá)5%，而在80歲以上的老年人中則可達(dá)8%-10%。中國房顫中心聯(lián)盟在2020年開展的全國房顫流行病學(xué)研究顯示，中國成人（≥18歲）房顫患病率為1.6%，我國房顫患病人群近2000萬。大量臨床研究已證實房顫導(dǎo)管消融顯著優(yōu)于藥物治療,可顯著改善癥狀和生活質(zhì)量。但是日常工作中還是有很多房顫患者可能有各種各樣的疑問，比如：“房顫消融手術(shù)到底有沒有必要做？”、“聽說房顫消融后還會復(fù)發(fā)”、“我才發(fā)病沒幾年，不想做消融”...這么多疑問，到底那些人該做那些人不該做，那我們一起來看看國內(nèi)最新最權(quán)威由中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會、中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會和中國房顫中心聯(lián)盟心房顫動防治專家工作委員會聯(lián)合發(fā)表的“心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議(2021)”的建議。1、專家一致認(rèn)為不能做消融手術(shù)的情況：①存在抗凝禁忌的房顫患者；②存在左心房/左心耳血栓的患者也就是說除了以上兩種情況外，其他房顫病人都可以考慮行射頻消融術(shù)。2、專家一致認(rèn)為應(yīng)該做、做了病人獲益多多，支持盡早做消融而不是繼續(xù)用藥的情況：①有癥狀的陣發(fā)性房顫患者；②有癥狀的持續(xù)性房顫患者,如果經(jīng)至少一種Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物（比如普羅帕酮、索他洛爾）治療后效果不佳或不能耐受者；③合并左心室射血分?jǐn)?shù)下降心衰的房顫患者,若高度懷疑為心律失常性心肌病,建議行導(dǎo)管消融；④新診斷房顫患者(1年內(nèi)),應(yīng)積極進(jìn)行導(dǎo)管消融。?節(jié)選并改編自“心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議(2021)”2022年07月16日1137
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