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方咸宏主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心內(nèi)科 如何做好房顫全程管理？專家為你劃重點(diǎn)2022-06-0615:58羊城晚報?羊城派房顫是一種常見的快速心律失常，癥狀因人而異，常見的有心悸、乏力、胸悶、運(yùn)動耐量下降等。但也有完全沒有癥狀，很容易就忽視了這種病。6月6日“中國房顫日”到來之際，廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)二科主任方咸宏提醒，要警惕房顫高危因素，積極預(yù)防，重視體檢，盡早發(fā)現(xiàn)，盡早干預(yù)，不要讓房顫成為健康的“隱形殺手”。別小瞧房顫！據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國房顫的發(fā)病率為0.77％，40-50歲人群的發(fā)生率為0.5%，65-75歲人群的發(fā)生率為7.2%，75歲以上人群的發(fā)生率可達(dá)5%-15%。“受吸煙飲酒、熬夜焦慮等不良生活方式的影響，房顫也有了年輕化的趨勢?！狈较毯曛魅伪硎?，除了不良生活方式外，高血壓、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸暫停、甲亢、心衰等也是房顫的高危因素。一旦發(fā)生房顫，就要當(dāng)心中風(fēng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，20%的中風(fēng)患者與房顫相關(guān)，和健康人相比，房顫后中風(fēng)的風(fēng)險增加了5倍。方咸宏主任解釋道，房顫是心源性腦卒中重要相關(guān)因素，房顫時心跳失去正常節(jié)奏，使血液淤滯在心房形成血栓，當(dāng)血栓隨血液流到腦部，就容易造成腦血管堵塞，進(jìn)而發(fā)生中風(fēng)。房顫可防可治“雖然如今的智能手機(jī)以及電子穿戴設(shè)備也可以監(jiān)測心律，但感覺不適時，最好前往醫(yī)院做一個24小時動態(tài)心電圖。”方咸宏主任說，預(yù)防房顫要保持積極的態(tài)度，重視常規(guī)體檢中的心電圖，早發(fā)現(xiàn)，早治療，戒煙限酒，保證充足睡眠和良好心態(tài)，保持運(yùn)動。如何治療房顫？“藥物治療是很重要的方面，射頻、冷凍、脈沖等房顫導(dǎo)管消融手段也成為和藥物治療并列的重要治療方式。”方咸宏主任表示。如何做好房顫全程管理？可掌握最簡單易記的“ABC”管理方案。A是抗凝，除低風(fēng)險患者外，其余患者應(yīng)進(jìn)行抗凝治療，預(yù)防腦卒中發(fā)生。B是癥狀管理，通過一些藥物對心室率和節(jié)律進(jìn)行控制。C是心血管合并癥及危險因素管理，提倡對心血管合并癥如高血壓、糖尿病等，以及生活方式的管理。如戒煙、限酒、減肥、適當(dāng)運(yùn)動等。房顫患者怎樣運(yùn)動為“適當(dāng)”？方咸宏建議可在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下制定運(yùn)動處方，控制好血壓、血糖前提下進(jìn)行運(yùn)動?！耙话慊颊叩倪\(yùn)動心率比平時高20-30次/分鐘左右，是相對安全的心率范圍?！?更多新聞資訊，請關(guān)注羊城派pai.ycwb.com)來源|羊城晚報·羊城派責(zé)編|何寧2022年07月16日
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方咸宏主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心內(nèi)科 ??房顫日，您知道嗎？2013年中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等學(xué)會聯(lián)合發(fā)起成立中國房顫聯(lián)盟，將每年的6月6日定為“中國房顫日”，并定期發(fā)布《中國房顫卒中報告》，提出規(guī)范防治房顫相關(guān)卒中的建議和可行性措施。以專病設(shè)立這個特殊的日子，不是為了慶祝，而是向全社會呼吁重視這種疾病，向廣大醫(yī)務(wù)工作者和病友宣傳關(guān)注房顫的預(yù)防和規(guī)范化治療。今年的6月6日是第10個房顫日，宣傳的主題是“關(guān)注房顫，預(yù)防卒中”。???房顫，是心房顫動的簡稱，是一種隨著年齡增長而發(fā)病率不斷增加的疾病，發(fā)作時正常有序的竇性心跳被心房異常部位無序紊亂的高頻顫動波取代，從而產(chǎn)生極不規(guī)則的快速心跳，心音強(qiáng)度不一，脈搏出現(xiàn)少于心跳的短絀現(xiàn)象。正常人心跳靜息時，心房率和心室率一致，大約每分鐘60-100次，而房顫時心房率可達(dá)到每分鐘300-600次，心室率大多數(shù)超過每分鐘100次。????據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，估計(jì)我國約有1000萬房顫人群，而且這一數(shù)字還在不斷攀升。一方面是因?yàn)橐驗(yàn)槿丝诶淆g化，重要的另一方面是因?yàn)槿巳褐蟹款澃l(fā)病的高危因素日益增加。近40年來改革開放，韜光養(yǎng)晦，國民生活水平提高了，但是生活方式卻不健康了，吃得多，運(yùn)動少，體重增加，失眠焦慮成為現(xiàn)代人的常態(tài)，加上吸煙飲酒等不良習(xí)慣，都是高血壓、糖尿病和冠心病等慢性疾病的高危因素，也是房顫發(fā)生或伴發(fā)的重要因素。???房顫，可能無不適感覺或癥狀輕微，部分起病隱匿，體檢時心電圖檢查發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)有心悸胸悶感，眩暈暈厥，乏力氣促，活動耐力下降，去醫(yī)院檢查常規(guī)心電圖或動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)診斷的。不論有無癥狀，房顫時不規(guī)則的心跳，易導(dǎo)致心房尤其是左心耳內(nèi)血流淤滯，形成血塊，然后隨著血流流向周身動脈，隨機(jī)性可造成身體各部位的栓塞，最嚴(yán)重的是腦栓塞，即我們通常說的卒中，偏癱，半身不遂，中醫(yī)稱之為“中風(fēng)”，輕者致殘，重者致命?？芍^“一人中風(fēng)，全家發(fā)瘋”，給個人家庭社會帶來極大的危害和沉重的負(fù)擔(dān)。所以房顫的抗凝治療預(yù)防卒中始終是第一位的。房顫診斷一經(jīng)確立，根據(jù)卒中風(fēng)險（充血性心衰、高血壓、年齡、糖尿病、既往卒中史、血管性疾病和性別）來進(jìn)行綜合評分，總共為9分，2分以上的男性和3分以上的女性就要及時啟動抗凝治療。400多年前英國著名劇作家莎士比亞，一代文豪，所著的《羅密歐與朱麗葉》、《哈姆雷特》、《李爾王》等傳世經(jīng)典中描繪了各種各樣的人物死法，自己52歲英年早逝，死因成謎。長期的創(chuàng)作，莎翁精神始終處于亢奮狀態(tài)，嗜好飲酒，經(jīng)常睡眠不足。曾在47歲時關(guān)于不適癥狀，他有一段這樣的優(yōu)美描述，“我的身體在顫抖，我的心在瘋狂地舞動，但這并沒有讓我感到快樂?！?年后一場生日豪飲后突然離世，留下了“凡是過去，皆為序曲”、“黑夜無論怎么悠長，白晝總會到來”、“凡事需多聽但少言；聆聽他人的意見，但保留自己的判斷”、“人生苦短，若虛度年華則短暫的人生就太長了”等至理名言，其女婿兼醫(yī)生判斷其死于腦卒中。據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的穿越診斷，所描述的正是房顫的不適癥狀，死因?yàn)榉款潓?dǎo)致的心源性腦卒中。?????一旦明確得了房顫，要及時尋找房顫?？七M(jìn)行專業(yè)的詳細(xì)評估，早防早治，盡早用藥控制癥狀，預(yù)防卒中。房顫發(fā)作頻繁或持續(xù)性，可長期因心率過快影響心功能，導(dǎo)致心力衰竭，甚至猝死。如果藥物控制效果不佳，可以考慮微創(chuàng)經(jīng)導(dǎo)管射頻消融或者冷凍消融手術(shù)，陣發(fā)性或者短程持續(xù)性房顫，手術(shù)成功率達(dá)到百分之八九十，少數(shù)復(fù)發(fā)的可以再次進(jìn)行鞏固性消融。????凡藥三分毒，房顫抗凝治療藥物也同樣如此。啟動抗凝治療的同時，要權(quán)衡利弊，對病人的整體狀態(tài)進(jìn)行全面評估，用出血風(fēng)險因素（高血壓、肝腎功能異常、既往卒中史、出血史、凝血指標(biāo)不穩(wěn)定、年齡和合并抗血小板用藥）評分，3分及以上為高危出血并發(fā)癥人群。定期的門診隨訪和監(jiān)測是必不可少的。輕微的少許出血，可以短暫停用對癥處理，然后及時恢復(fù)是可以的。如果出現(xiàn)消化道和泌尿道等大出血，或者需要外科緊急手術(shù)的特殊情況，可及時停用抗凝并應(yīng)用相應(yīng)的特殊拮抗劑糾正，如口服的是傳統(tǒng)藥物華法林，可應(yīng)用維生素K對抗，如口服的是新型抗凝藥物達(dá)比加群加群或者沙班類，可以應(yīng)用特異性的依達(dá)賽珠單抗或者X因子拮抗劑。????一些高卒風(fēng)險兼高出血風(fēng)險的房顫病人，抗凝治療可能是個兩難選擇。吃吧害怕出血，不吃又擔(dān)心卒中。這種情況下，建議微創(chuàng)經(jīng)導(dǎo)管左心耳封堵術(shù)，也可以考慮直接外科胸腔鏡下切除或縫扎左心耳，因?yàn)?0％以上心源性腦卒中的血栓來源于左心耳。同樣是房顫病人的施瓦辛格，相比400多年前的薩士比亞則幸運(yùn)的多，得益于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的保駕護(hù)航。施瓦辛格，是名符其實(shí)的＂明星＂＂官員＂，好來塢動作巨星，前加州州長，《終結(jié)者》中的鐵血硬漢，酷愛戶外運(yùn)動，不能也不愿長期口服抗凝藥物，十年前因房顫頻繁發(fā)作做了左心耳封堵術(shù)和導(dǎo)管消融術(shù)，免于長期服藥的出血顧慮。今年早些時候，這位75歲的老漢，仍然拍動作片，偶爾洛杉磯街頭飚車，直接撞傷一位年輕女子，而自己卻絲毫未損。????目前針對房顫這一常見病多發(fā)病，國內(nèi)大中醫(yī)院近年來紛紛成立房顫中心、卒中中心，門診部設(shè)置房顫專家門診隨訪，急診設(shè)置綠色通道，以確保專病專治。早發(fā)現(xiàn)早診治，相信專業(yè)的力量。積極就診，針對房顫的不同階段不同類型選擇個體化治療方案，達(dá)到最佳的癥狀控制和預(yù)防卒中，一直是我們追求的目標(biāo)。????六月六房顫日，六六大順，寓意吉祥。關(guān)注房顫，預(yù)防卒中，健康生活！2022年07月16日211
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 李主任，房顫應(yīng)該吃什么藥預(yù)防血栓？ 房產(chǎn)。 兩大危害。 一容易引起腦血栓栓塞形成，腦栓塞形成，二。 反復(fù)發(fā)作啊。 增加心臟的負(fù)擔(dān)，引起心衰啊，還有心律失常本身的對人的危害啊。 本身對人的難受等等的危害癥狀。 這個房顫的時候，為了預(yù)防腦栓塞。 和其他。 這個全身的栓塞。 需要服用。 抗血栓的藥物。 又叫抗凝藥。 比抗凝藥。 分靜脈的抗凝藥，肝素類的。 也分口服的，抗瘧藥。 在院外，一般是口服的。 口服的藥又分兩大類啊，一類是華法令，還有一類呢，是叫新型口服抗瘧藥，它的機(jī)制不一樣。 這個花法令呢啊，一般來講每天需要吃啊，它這個。 有效的。 和到出血的這個之間的差別比較小，有重疊啊，這個有效的，這個有效性啊，隨著食物啦，各方面情況老波動。 非常便宜。 另外一道鏈子呢？ 是新型口服抗瘧藥，不同的機(jī)制啊，機(jī)制跟原來不一樣了。 這類藥呢？ 效果和副作用重疊比較少。 所以實(shí)物的話，效果不太波動。 比較貴。 這個。 立發(fā)上班了，把筆加拳了啊。 百多，上班了??？ 都是這，都是這類的2022年07月16日199
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吳力主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科(心病科) 心房顫動患者應(yīng)該知道的知識點(diǎn)什么是心房顫動？心房顫動簡稱房顫，是指有規(guī)律的心房電活動喪失，代之以快速無序的心房顫動波，是目前臨床上最常見的心律失常之一。哪些人容易發(fā)生心房顫動？正常人在情緒激動、劇烈運(yùn)動、過度疲勞、大量飲酒、吸煙后也可出現(xiàn)房顫。老年、冠狀動脈疾病、男性、高血壓、肥胖、吸煙、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停、父母親、兄弟姐妹有房顫史，發(fā)生房顫的概率增大。房顫對人體的危害有哪些？引起患者心慌乏力，影響心情及睡眠。由于心房喪失泵血功能，心排血量降低，造成心臟功能減退。房顫導(dǎo)致正常的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，容易形成血栓，血栓脫落引起腦血栓，造成極高的致殘率。所以，房顫患者的卒中、心力衰竭以及癡呆風(fēng)險均顯著增加。男性和女性房顫患者的死亡風(fēng)險分別增加2.4倍和3.5倍。新發(fā)現(xiàn)的房顫患者中，超過2/3為陣發(fā)性房顫，但每年有5％-10％發(fā)展為持續(xù)性房顫。持續(xù)性房顫并成功進(jìn)行心臟復(fù)律的患者中，高達(dá)20％的患者反復(fù)發(fā)生房顫，以致難以維持竇性心律，治療失敗的可能性比較大。顫癥狀可輕可重，也有些患者沒有癥狀。房顫可能會導(dǎo)致疲勞、運(yùn)動耐力下降和心悸。心率過快可能會導(dǎo)致低血壓、暈厥、心絞痛或肺水腫，因此可能需要緊急治療。房顫可引起左心室射血分?jǐn)?shù)降低，在適當(dāng)?shù)乃俾士刂苹蚋]性心律恢復(fù)后，射血分?jǐn)?shù)可以改善或者完全逆轉(zhuǎn)。房顫誘發(fā)的心肌病通常在心室率持續(xù)超過110次/分時發(fā)生，但是心率較慢時也可能會發(fā)生。房顫發(fā)生的機(jī)制是什么？房顫發(fā)生的機(jī)制目前還不是很明確，尚存在爭議，并且可能因人而異，年齡越大發(fā)病率越高，有基礎(chǔ)心臟病，心臟擴(kuò)大，高血壓，糖尿病，慢性肺源性心臟病，風(fēng)濕性心臟病，心肌病等患者，房顫發(fā)病率明顯增大。研究表明心房結(jié)構(gòu)形態(tài)改變，心肌纖維化，退行性改變和心房肌細(xì)胞電生理異常是房顫發(fā)生的基礎(chǔ)。房顫依據(jù)什么診斷？房顫的診斷主要依據(jù)心電圖，如果在檢查當(dāng)中發(fā)生了房顫就可以確診。如果是陣發(fā)性發(fā)作，根據(jù)癥狀發(fā)生頻率，需要多次檢查心電圖才能捕捉到。24小時或者一周長程動態(tài)心電圖檢查，可以記錄偶發(fā)的不易覺察到的房顫，對確定陣發(fā)性房顫意義最大。房顫患者需要做哪些常規(guī)檢查？對于房顫患者，需要仔細(xì)詢問病史并查體，包括血壓測量，以評估相關(guān)的危險因素和并存疾病。飲酒過量、暴飲暴食均會誘發(fā)房顫。應(yīng)該檢測患者的血糖、血脂、電解質(zhì)、肌酐和促甲狀腺激素水平；常規(guī)檢查超聲心動圖；應(yīng)識別可逆的危險因素，篩查有無呼吸睡眠暫停、睡眠障礙。房顫怎么治療？房顫的治療包括控制心室率、預(yù)防血栓栓塞和卒中、減輕或緩解癥狀以及治療可逆的危險因素?？梢酝ㄟ^預(yù)防房顫發(fā)作或降低心室率來控制癥狀。一年以內(nèi)的房顫通常要嘗試維持竇性心律。1.心室率控制β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米和地爾硫?）是一線藥物。起始可以選擇β受體阻滯劑，逐漸滴定劑量，通過降低心率來控制癥狀。通?？刂菩氖衣实哪繕?biāo)是平均靜息心率低于80次/分，但如果心室功能保持正常且無癥狀，可以接受更快的靜息心率。如果單獨(dú)使用β受體阻滯劑還不夠，可以聯(lián)合鈣通道阻滯劑，但是在老年人中需注意低血壓。地高辛可減慢靜息心率，但通常無法控制運(yùn)動時的心率。一些房顫試驗(yàn)的事后分析顯示，地高辛與死亡率增加相關(guān)?？梢允褂眯┝康馗咝良佑闷渌渴医Y(jié)阻滯藥物，以改善心室率控制，尤其是心衰患者。對于使用了房室結(jié)阻滯藥物但心室率控制仍不充分、持續(xù)出現(xiàn)癥狀、年齡較大的患者，房室結(jié)消融+永久起搏器是一種合理的選擇。2.抗凝治療預(yù)防卒中抗凝是預(yù)防血栓栓塞的一線治療方法，應(yīng)根據(jù)CHA2DS2-VASc評分估算卒中風(fēng)險來指導(dǎo)用藥。具有至少2個風(fēng)險因素，即年卒中風(fēng)險＞2.2％的患者，應(yīng)給予抗凝治療；具有1個風(fēng)險因素（除女性外），即年卒中風(fēng)險≥1.3％的患者，考慮給予抗凝治療。年卒中風(fēng)險為4.0％的房顫患者，長期服用華法林治療可將這一風(fēng)險降低至1.4％。近期的大型隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)，新型口服抗凝劑不劣于華法林，應(yīng)作為抗凝首選藥物。腎功能不全的患者服用直接口服抗凝劑通常需要調(diào)整劑量。華法林仍用于二尖瓣狹窄或機(jī)械性心臟瓣膜患者。對于房顫持續(xù)時間＜48小時，血栓栓塞風(fēng)險較低的患者，通常進(jìn)行心臟復(fù)律前無需先抗凝。若房顫持續(xù)時間不確定或≥48小時，建議在心臟復(fù)律前3周、后4周進(jìn)行抗凝治療。如果需要盡快進(jìn)行房顫的心臟復(fù)律，可以開始抗凝治療，并進(jìn)行經(jīng)食道超聲心動圖檢查。在沒有左心房血栓的情況下，持續(xù)抗凝下的心臟復(fù)律具有良好的安全性。心臟復(fù)律后，對于有卒中危險因素的患者，一般應(yīng)無限期地繼續(xù)抗凝治療。3.維持竇性心律對于新發(fā)現(xiàn)的無癥狀房顫，嘗試復(fù)律和維持竇性心律通常是合理的。早期的節(jié)律控制策略與心血管死亡、卒中、心衰住院或急性冠脈綜合征風(fēng)險顯著降低相關(guān)。繼續(xù)使用β受體阻滯劑可能會減少部分患者的房顫發(fā)作，但其效果弱于抗心律失常藥物。據(jù)報道，在接受β受體阻滯劑治療的患者中，有43％～67％的患者發(fā)生房顫。如果能夠改善癥狀，減少房顫發(fā)作頻率和持續(xù)時間通常是合理的目標(biāo)。不良反應(yīng)和禁忌證是選擇藥物時的重要考慮因素。無結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，可選擇氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾和多非利特。必須密切監(jiān)測索他洛爾和多非利特的校正QT間期延長，以防發(fā)生致命的室性心動過速，即TdP。胺碘酮是一種高效的抗心律失常藥物，但長期使用應(yīng)謹(jǐn)慎。對于陣發(fā)性房顫，射頻或冷凍消融維持竇性心律的效果優(yōu)于抗心律失常藥物。持續(xù)性房顫患者維持竇性心律的效果通常不如陣發(fā)性房顫患者。射頻消融手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥少見，包括血管通路相關(guān)不良事件（3.9％）、心臟穿孔導(dǎo)致心包填塞（0.8％）、神經(jīng)損傷（0.1％）以及腦栓塞導(dǎo)致的短暫性腦缺血發(fā)作（0.3％），晚期并發(fā)癥少見；手術(shù)相關(guān)的死亡發(fā)生率低于0.1％。房顫消融后前三個月期間，約50%的患者可能發(fā)生房速或房撲，盡管可能需要抗心律失常藥物或者心臟復(fù)律，但通?？梢宰孕芯徑狻Ｍㄟ^治療可改變的危險因素，可以改善竇性心律維持效果。AHA科學(xué)聲明建議的方法包括：①減重：BMI≥28的患者減重10%；②常規(guī)運(yùn)動；③糖尿病、高血脂癥和睡眠呼吸暫停的管理；④適度飲酒。房顫與潛在的心臟疾病相關(guān)，患者的死亡、卒中、心衰以及癡呆風(fēng)險升高。以下疾病或危險因素與房顫風(fēng)險升高相關(guān)：高血壓、高脂血癥、糖尿病、睡眠呼吸暫停、肥胖和過量飲酒。對上述因素進(jìn)行干預(yù)可能會降低房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險。需根據(jù)卒中風(fēng)險評估結(jié)果來確定是否進(jìn)行抗凝治療。房顫持續(xù)≥48小時或持續(xù)時間未知，并計(jì)劃進(jìn)行擇期電復(fù)律時，即使沒有卒中危險因素，也應(yīng)在電復(fù)律前后進(jìn)行抗凝治療。心動過速如不進(jìn)行控制可導(dǎo)致左心室功能惡化。對于持續(xù)不超過1年的房顫或癥狀性陣發(fā)性房顫，應(yīng)考慮維持竇性心律。導(dǎo)管消融比抗心律失常藥物治療效果更好，特別是陣發(fā)性房顫。2022年07月13日263
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施海峰主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 71歲啊，71歲發(fā)過一次房顫。 華為視房顫瓣膜并關(guān)閉不全，再進(jìn)展吃。 想換換索他洛爾。 你換唄，這個這個好像沒什么。 索薩洛爾，你也等于是你吃的這個索薩洛爾，長期去預(yù)防它的房顫發(fā)作是吧？ 這么這么治，到底好處多還是壞處多啊，暫時沒有定論啊，所以我我倒是覺得你還，你你不一定非得吃藥控制啊，除非你不吃索塔洛爾，洛爾這藥犯的特別頻繁，吃了以后，誒，馬上迅速緩解，就明顯減少啊，這樣的話我還能接受，否則的話，你長期比方說你吃一年的索塔洛爾啊，預(yù)防它可能會出現(xiàn)了一次房顫發(fā)作這種。 個人就并不覺得這是劃算的。2022年07月12日158
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魏勇副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 2021年九月初，我接手了兩例外院房顫“一站式”手術(shù)后復(fù)發(fā)的病人。所謂“一站式”，就是同期進(jìn)行了導(dǎo)管消融手術(shù)和左心耳封堵手術(shù)。非專業(yè)內(nèi)的人士可能對這兩種手術(shù)的性質(zhì)、治療機(jī)理分不清楚。我給大家打個形象的比方，心臟發(fā)房顫了，就像一個國家的首都被恐怖分子占領(lǐng)了，恐怖分子最不聽話，目無法紀(jì)，到處亂跑亂拱，燒殺搶掠。他們最喜歡占領(lǐng)和扔炸彈的地方是哪里？當(dāng)然是這個國家的中央銀行金庫。國家好比是一個人，國家的首都好比是人的心房，首都中央銀行金庫就是人心房中的心耳了。我想問問大家，咱們該怎么對付這些可惡的恐怖分子呢？第一種策略，派兵把這些恐怖分子趕出首都，圍剿在他們的老巢內(nèi)。想把他們斬盡殺絕是做不到的，那就畫地為牢，把他們?nèi)ζ饋恚蛔屗麄兂鰜淼満?。“?dǎo)管消融”治療房顫的機(jī)理和與之相類似。它是利用導(dǎo)管進(jìn)入到左心房里面進(jìn)行放電消融，點(diǎn)連成線，線形成圈，最終把房顫的觸發(fā)病灶隔離在消融圈內(nèi)。由此可見，導(dǎo)管消融是治療房顫的“本”，是以治愈好房顫，讓房顫不發(fā)為目的。第二種策略，既然恐怖分子喜歡搶劫銀行金庫，那就做一個堅(jiān)固無比的鋼鐵塞子將金庫徹底堵死，恐怖分子進(jìn)不去也炸不爛它，只能對著金庫望洋興嘆。當(dāng)然，倘若哪一天恐怖分子被打跑或圍剿了，首都恢復(fù)了正常的秩序，這時解放軍想從金庫里拿錢來重建家園和恢復(fù)民生，但金庫已被徹底封堵死，解放軍也進(jìn)不去，金庫就這樣永久地被封存或者說是被廢置，永遠(yuǎn)不可再利用?！白笮亩舛隆钡闹委煓C(jī)理就是通過導(dǎo)管將金屬封堵器，俗稱“瓶塞”，送到左心耳內(nèi)，釋放封堵器把左心耳徹底堵死，這樣左心耳內(nèi)就不會有血液流進(jìn)去，也就不會有心耳血栓形成。由此可見，左心耳封堵是針對房顫后容易導(dǎo)致左心耳血栓這一后果進(jìn)行治療，是治療房顫的“標(biāo)”，是以預(yù)防左心耳血栓形成為目的。如果只單純做左心耳封堵，那么心房還是在顫，只是左心耳不太容易長血栓而已。也就是說，首都還是被恐怖分子占領(lǐng)，只是讓他們找不到銀行金庫去扔炸彈而已。第三種策略，把以上兩種方法一起做，就是所謂的“一站式”。既然房顫消融術(shù)后有部分患者會復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后就又回到從前，左心耳內(nèi)又會容易長血栓，那就在消融的同時把左心耳也堵了。這好比是派軍隊(duì)圍剿了恐怖分子，解放了首都，但因擔(dān)心恐怖分子死灰復(fù)燃，就一不做二不休，同時把央行金庫也徹底堵死，就算是恐怖分子再來也絕沒有再次占領(lǐng)金庫的機(jī)會。但付出的代價是，萬一恐怖分子被徹底剿滅或被壓制很多年，這金庫原本可以被再利用以改善民生和重建城市，但因徹底堵死而被荒廢，豈不是有點(diǎn)可惜！劉M阿姨就有這樣一番經(jīng)歷，她是一名68歲的陣發(fā)房顫患者，房顫發(fā)的比較頻繁，經(jīng)?？醇痹\，在再三思想掙扎后，還是最終選擇在國內(nèi)某三甲醫(yī)院進(jìn)行了“射頻消融+左心耳封堵”的一站式手術(shù)。然而，術(shù)后一個月房顫又復(fù)發(fā)了，而且發(fā)作依然很頻繁。每一次發(fā)作，他都是心驚肉跳，渾身瑟瑟發(fā)抖?？墒莿傋鲞^手術(shù)，她害怕要再次手術(shù)，甚至害怕去醫(yī)院，她一直強(qiáng)忍著、苦憋著。熬過了術(shù)后半年，她實(shí)在忍受不住這心亂如麻心慌、心如刀割的痛苦，又慢慢積累起勇氣。終于在某一天，她鼓足了勇氣，決心換家醫(yī)院再看看，看這房顫還能不能治。劉阿姨又四處打聽，才最后決心到上海市第一人民醫(yī)院劉少穩(wěn)教授的門診再看一次。劉教授了解了劉阿姨的發(fā)病和手術(shù)過程，建議她再做一次手術(shù)。她猶豫了，上一次手術(shù)的陰影還歷歷在目，再做一次，萬一又失敗了呢？“擔(dān)心失敗”是所有房顫患者在接受消融手術(shù)前的顧慮，特別是已經(jīng)做過一次手術(shù)的患者。劉教授讓劉阿姨回去再考慮考慮。再三思慮了一周，劉阿姨還是決心再做一次消融手術(shù)，這一次她把全部的希望都交給了我們劉少穩(wěn)教授手術(shù)團(tuán)隊(duì)。劉老師安排我來收治劉阿姨。術(shù)前進(jìn)行了肺靜脈增強(qiáng)CT和左心房三維重建，發(fā)現(xiàn)封堵的左心耳還是有殘余漏。2021年9月2日，在劉老師的指導(dǎo)下，由我對劉阿姨進(jìn)行了再次房顫消融手術(shù)。我首先評估了外院上一次消融的質(zhì)量情況，雙側(cè)肺靜脈均沒有隔離，而且肺靜脈開口的前庭部位的電位很大。通常情況下，肺靜脈內(nèi)及前庭是房顫觸發(fā)病灶的最常見部位，約占80%，所以肺靜脈前庭電隔離是所有房顫消融手術(shù)術(shù)式的基礎(chǔ)。經(jīng)過仔細(xì)地評估，基本上可以判定上一次消融的完成質(zhì)量不高，肺靜脈前庭沒有得到充分干預(yù)。所以這一次，我重新進(jìn)行了環(huán)肺靜脈前庭大環(huán)消融。在消融過程中，我慶幸地發(fā)現(xiàn)左上肺靜脈是他房顫發(fā)作的觸發(fā)病灶，結(jié)合既往的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，這種情況下的消融手術(shù)效果應(yīng)該是相當(dāng)不錯。在完成高質(zhì)量的肺靜脈前庭電隔離后，我反復(fù)給予藥物及快速起搏刺激，誘發(fā)出一陣房速，經(jīng)高精密度標(biāo)測，找到起源位置是上腔靜脈，又繼續(xù)給予上腔靜脈隔離后房速終止。上腔靜脈是房顫肺靜脈外觸發(fā)灶的最常見位置。經(jīng)過再次仔細(xì)的評估和誘發(fā)，不能再誘發(fā)出心律失常，這才信心滿滿地結(jié)束手術(shù)。術(shù)后第二天查房，劉阿姨就迫不及待地詢問這次手術(shù)的情況。我笑著回答了她：“基本上找了房顫復(fù)發(fā)的病灶了，效果應(yīng)該不錯。不敢保證百分之百，90%以上的成功率?！薄斑@次做了這么長時間，肯定做得比上次仔細(xì)多了。上次從進(jìn)去到出來，不到兩個小時，這次都4個多小時了。魏醫(yī)生辛苦了！我相信這一回會成功！”劉阿姨興高采烈地說?！跋Ｍ@次成功，三個月后見分曉。”我囑咐劉阿姨明天出院要堅(jiān)持門診隨訪。三個月轉(zhuǎn)眼而至，劉阿姨之前頻繁發(fā)作的房顫再也沒有發(fā)過。復(fù)查了動態(tài)心電圖，結(jié)果也很好。劉阿姨有些激動地問我：“我是不是手術(shù)成功了？”“理論上是的。憑經(jīng)驗(yàn)，這次應(yīng)該會成功的！”我沒有說百分之百成功，給自己留了些余地。術(shù)后六個月，劉阿姨又來隨訪了，結(jié)果依舊很好。這次我自信地告訴她，她的房顫基本上算是治愈了。劉阿姨非常高興，突然拋出一個問題，“醫(yī)生，我現(xiàn)在沒有房顫了，是不是我的心耳就不容易長血栓了，那心耳是不是白封堵了？”我沒有正面回答，只是告訴她這次手術(shù)前的心臟增強(qiáng)CT檢查發(fā)現(xiàn)他的左心耳封堵處還有殘余漏，可能需要堅(jiān)持口服抗凝藥物。這天手術(shù)日的第二個病例也非常有意思。我表現(xiàn)得非常興奮，下面的技術(shù)支持伙伴們也打趣地說：“每次接手這種復(fù)發(fā)的病例，魏主任都表現(xiàn)得很’雞血’。”說實(shí)話，做復(fù)發(fā)病例的壓力挺大的，也是非常有挑戰(zhàn)的，可我就喜歡這種迎難而上的感覺，喜歡絕處求生的豪情。這也是一個復(fù)發(fā)病例。老鄧，67歲的老先生，是持有綠卡的中國人，第一次房顫發(fā)作是在澳大利亞，當(dāng)時是去女兒那里探親。發(fā)了幾次房顫，在國外看了幾次急診后還是決心把消融手術(shù)做了。于是，2019年9月他在悉尼大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行了冷凍消融手術(shù)。然而，術(shù)后沒有多久就復(fù)發(fā)了。我尋思國外看病很貴，試探性問了句：“國外做這個手術(shù)花了不少錢吧？”他突然有些神采奕奕地回答：“國外的醫(yī)院就是服務(wù)好，每天醫(yī)生護(hù)士輪番噓寒問暖，出院了還給送束花。自己有綠卡，一分錢沒有花，全走的保險。遺憾的是術(shù)后一個多月復(fù)發(fā)了。”“怎么沒有考慮在國外繼續(xù)做第二次消融，而是想著回國了？”我又問了問。國外求醫(yī)的失敗經(jīng)歷，讓老何突然發(fā)覺“國外的月亮也不一定圓”。于是，他又回到國內(nèi)四處求診。剛好他有一朋友認(rèn)識上海某三甲醫(yī)院主任，遂于2020年12月在該院做了第二次手術(shù)。醫(yī)生告訴他這次采取的是國際最前沿的“一站式”手術(shù)。我問老鄧搞沒有搞懂什么叫“一站式”手術(shù)。他倒是輕描淡寫地回答：“不就是導(dǎo)管消融+左心耳封堵，兩個手術(shù)一起做嘛?！崩相囌f：“這次手術(shù)除了醫(yī)保報銷部分，還花了不少錢。原以為手術(shù)成功了也就值了。可后來還是復(fù)發(fā)了，而且現(xiàn)在心慌的比以前更厲害，心率都在120次/分鐘以上?！彼群髧L試過大劑量倍他樂克聯(lián)合地爾硫卓來壓制心率，都無濟(jì)于事。這前前后后折騰了八個多月，最后還是找到我的老師劉少穩(wěn)教授。劉老師看了看他的心電圖，判斷目前發(fā)作的是非典型房撲，心室率在130次/分鐘左右。他建議老鄧到我們這里再做一次手術(shù)，因?yàn)榉款澬g(shù)后復(fù)發(fā)房撲，如果再次手術(shù)成功率是蠻高的。老鄧之前是做過大量工作的，也知道只有再次手術(shù)這一條路，這次來看門診也是做了十足的心理準(zhǔn)備，他欣然同意了再嘗試一次手術(shù)。他同時也默默地告訴自己，“這是最后一次！如果再好不了就認(rèn)命了！”。劉老師還是安排我來收治老鄧。我術(shù)前也給他安排了肺靜脈增強(qiáng)CT和左心房三維重建，也同樣發(fā)現(xiàn)他封堵過后的左心耳還是有殘余漏。這一天要干兩臺復(fù)發(fā)病例，我是做好大干一場的思想準(zhǔn)備的。劉阿姨那臺手術(shù)，前前后后搞了4個多小時，臺上做得熱火朝天，下臺意猶未盡。囫圇吞了個中飯，我又匆忙地跑到手術(shù)間盯著下面的助手準(zhǔn)備老鄧的手術(shù)。還是按照我們團(tuán)隊(duì)的手術(shù)風(fēng)格，一如既往地嚴(yán)格評估外院的消融情況。這次還是考慮前兩次的消融環(huán)太小，重新進(jìn)行了肺靜脈前庭大環(huán)消融?；颊呱吓_一直是房撲心律，經(jīng)過仔細(xì)標(biāo)測和電生理檢查，它的基質(zhì)搞得很清楚，是繞二尖瓣峽部的房撲。話說房撲與房顫的差別與關(guān)系。房顫呢，就是一群土匪在心房里面群魔亂舞，毫無章法可言。房撲呢，是一對反動派士兵，在心房里修了一個環(huán)形戰(zhàn)壕，他們躲在里面跑圈圈。哪一天他們跑煩了，跑暈了，就會沖出跑道來燒殺搶掠，禍害百姓，儼然就變成土匪了。所以說，房撲發(fā)作的時間長了就會轉(zhuǎn)成房顫。房撲是有規(guī)律的心房跑圈圈，只要把這個圈挖斷了它就跑不起來了，房撲就能終止。所以，房撲消融起來比房顫容易得多，成功率也高的多，難點(diǎn)是你怎么去精準(zhǔn)地找到這個隱蔽的圈圈，還要盡一切努力去徹底地把它炸斷。老鄧的圈圈輕而易舉地就被我鎖定了，后面就是選擇這個圈的薄弱處-二尖瓣峽部進(jìn)行重點(diǎn)消融。想把它搞斷還真不容易，內(nèi)膜消了外膜消，反復(fù)驗(yàn)證標(biāo)測，幾經(jīng)周折，費(fèi)了九牛二虎之力才最終實(shí)現(xiàn)二尖瓣峽部阻滯。也就是把反動派士兵修的戰(zhàn)壕挖斷了，他們只能原地休息，然后束手就擒。消融過程中，老鄧的心律一下子恢復(fù)到了正常，心跳也由130次/分鐘驟然降到七十幾次每分鐘。他頓時也感受到了這一變化，并對我說：“魏醫(yī)生，我的心一下子不慌了，怎么回事？”。我告訴他放心，房撲剛才已經(jīng)打停了，恢復(fù)到正常心律了，并叮囑他繼續(xù)躺在手術(shù)臺上不要動，配合我完成后面的收尾工作。這臺手術(shù)也做了三個多小時，我居然沒有感覺到絲毫疲倦，下了臺還饒有興致地跟下面的進(jìn)修醫(yī)生分享自己的手術(shù)心得。術(shù)后三個月、六個月，老鄧都如期地隨訪，結(jié)果都很好。對于這兩個病例，我經(jīng)常拿到學(xué)術(shù)會上去交流討論，大家都反響深刻。至于我自己，最深的體會是，“雖然任何術(shù)者都不能保證每一例房顫都能消融成功，但只要去努力，絕大多數(shù)房顫還是能消融成功的。我要求自己竭盡全力地將房顫消融終止，而不要輕易地去嘗試封堵左心耳！”魏勇醫(yī)生科普：認(rèn)識左心耳，正確認(rèn)識左心耳封堵左心耳是心臟的正常解剖結(jié)構(gòu)，它是胚胎時期原始左心房的殘余，呈狹長、彎曲的管狀形態(tài)，有一狹窄尖頂部的盲端結(jié)構(gòu)。與發(fā)育成熟的左心房不同，左心耳內(nèi)有豐富的梳狀肌及肌小梁，這些結(jié)構(gòu)讓左心耳的主動收縮功能和順應(yīng)性遠(yuǎn)強(qiáng)于其余的左心房部分。左心房的血液從左心耳開口處流進(jìn)心耳里面，在心耳這個盲端結(jié)構(gòu)里溜一圈又從左心耳開口處流出來。正常竇性心律時，左心耳具有正常的收縮能力，能把心耳里的血液擠壓出來，從而不會形成血栓。一旦發(fā)生房顫，心耳就發(fā)地震了，心耳里面就群魔亂舞了，從而心耳就喪失了正常的收縮能力。沒有心耳收縮的擠壓排空，心耳里面的血液就會流動很緩慢，甚至瘀滯，從而易于左心耳血栓形成。這血栓一旦脫落，就容易堵塞全身的動脈，堵到腦動脈就是腦梗，堵到冠狀動脈就是心梗，堵到消化道動脈就是腸系膜動脈栓塞，可引起急性腸缺血壞死。左心耳是心臟的一個附屬結(jié)構(gòu)，但并不是意味著它是可有可無的。左心耳充當(dāng)了大部分的左房容積，是重要的左房容量和壓力調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)。在病理狀態(tài)下，左房壓力增高，左心耳可通過增大內(nèi)徑及加強(qiáng)主動收縮來緩解左房壓力，保證左心室的血液充盈。所以說左心耳對心臟內(nèi)的血流動力學(xué)具有重要的調(diào)節(jié)作用。其次，左心耳還具有內(nèi)分泌作用。左心耳是分泌心房鈉尿肽(atrialnatriureticpeptideANP)的主要部位之一，約占總量的30%。當(dāng)左心房壓力負(fù)荷增加時，左心耳除了擴(kuò)張以減輕左心房壓力外，還通過釋放ANP產(chǎn)生利尿排鈉的作用降低左房壓力。心臟外科行雙心耳切除的患者就出現(xiàn)ANP分泌減少和水鈉潴留，從而導(dǎo)致心衰加重。左心耳的解剖特點(diǎn)和血流動力學(xué)重建是形成血栓的重要原因。有研究提示，60％的風(fēng)濕性心臟病房顫患者心源性血栓來自左心耳，非瓣膜病房顫患者中90％以上血栓形成于左心耳。因此，干預(yù)左心耳預(yù)防房顫患者血栓栓塞，具有一定的理論依據(jù)和臨床意義。盡管左心耳封堵術(shù)近年在我國迅速普及，對其臨床效果和潛在弊端的爭議一直存在。目前歐美指南均明確指出經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)僅限于“有長期抗凝禁忌且卒中風(fēng)險較高的房顫患者可以考慮（IIb推薦）”。我對這句話的理解是，要進(jìn)行左心耳封堵必須要滿足三個必要條件：①房顫不能被有效終止或預(yù)防發(fā)作，譬如患者拒絕導(dǎo)管消融手術(shù)或消融手術(shù)失敗。如果患者有機(jī)會進(jìn)行導(dǎo)管消融手術(shù)并獲得成功，能恢復(fù)到原來正常的心律，自然就沒有再進(jìn)行左心耳封堵的必要；②CHA2DS2-VASc評分提示高卒中風(fēng)險，有抗凝治療適應(yīng)癥；③有長期抗凝禁忌。是不是房顫患者在服用抗凝劑的過程中一旦出現(xiàn)出血就可以被認(rèn)定為“長期抗凝禁忌”？對于一些小的出血，比如皮膚瘀斑、牙齦出血，通過減少劑量或更換抗凝劑種類（如把華法林換成新型口服抗凝劑）就可以控制。另外，部分抗凝劑相關(guān)的出血是存在可糾正誘因的，譬如出現(xiàn)消化道出血時，應(yīng)積極行胃腸鏡檢查，如果明確是息肉或腫瘤引起的出血，積極進(jìn)行外科切除等處理后即可糾正出血誘因，那么患者還是可以繼續(xù)口服抗凝劑。在沒有明確患者是否存在可糾正的出血誘因前，就不能草率地認(rèn)定“長期抗凝禁忌”。實(shí)際上，絕大部分房顫患者是能夠耐受口服抗凝劑的，特別是新型口服抗凝劑出現(xiàn)后，極大地提高了房顫患者使用抗凝劑的依從性。決不能因?yàn)橐粫r不想吃藥而進(jìn)行左心耳封堵，也絕不支持用左心耳封堵來替代吃口服抗凝藥。左心耳封堵對于小部分患者肯定是有治療意義的。然而，在當(dāng)前證據(jù)不足的情況下，應(yīng)避免過度推廣和盲目擴(kuò)大適應(yīng)癥。2022年07月12日232
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劉興鵬主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 心臟中心 他說這個劉主任，他說53歲的女性，陣發(fā)性房顫，消融以后四個月啊，那么。 心率91次，先服用心律平六片，貝特樂克半天，多久不吃藥才能恢復(fù)正常啊？我想呢，您可能是之前的心跳呢偏慢對吧，那么這個做了消聲以后呢，心跳偏快啊，呃，現(xiàn)在呢，心率91次，可能還是有點(diǎn)快，通常來講，這是一個正常的生理的現(xiàn)象啊，正常生理現(xiàn)象，那么大概多久能恢復(fù)到正常呢？ 呃，通常有的時候半年到一年之間，絕大多數(shù)病人就會恢復(fù)正常，他道理呢，就是在消融的時候啊，把那些讓心臟跳的慢的那些神經(jīng)給它消融掉，所以呢，在消融后的早期呢，你道心臟跳的快的那組神經(jīng)就占優(yōu)勢，但是咱們這個心臟呢，它有一個這個神經(jīng)的，它有個再生的作用，就是它會那個消容慢的那那組神經(jīng)呢，它慢慢的會再長出來啊。 那再長出來，所以最終呢，還會回到一個平衡狀態(tài)，所以呢，你可能要是有癥狀的話，你可能還需要再吃點(diǎn)這個藥，再吃吃這個藥啊，那么呃，慢慢的它就能夠能恢復(fù)了，不會永遠(yuǎn)再快下去，特別是這個竇性的心率。2022年06月30日284
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劉興鵬主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 心臟中心 這個患者問的他是我，呃，58歲，房顫消融術(shù)后常年歇2.17秒，消融后。 仍然是房顫，沒有轉(zhuǎn)腹斗率，為了轉(zhuǎn)腹斗率在起搏器保護(hù)下啊，我猜我明白了啊，您這個應(yīng)該是一個臨時起搏器啊，臨時起搏器就是說呢，醫(yī)生呢，怕轉(zhuǎn)腹的時候呢，您的心臟停頓的時間很長啊，所以現(xiàn)在要給您做墊復(fù)率啊，所以呢，臨時裝一個起搏器，因?yàn)榇蠹抑肋@個房顫病人在復(fù)率的時候啊，呃，有兩種情況，一種呢，就是復(fù)率以后啊，房顫復(fù)過來了，哎，接著正常的心跳就恢復(fù)了啊，正常心車就就恢復(fù)了，所以這個呢，他沒有問題，他沒有沒有什么問題。但是還有另外一種情況，就是我復(fù)綠了。 我復(fù)利之后呢。 他心跳很慢，就就就說這個正常心跳沒有及時出來，這個時候就會出現(xiàn)一個常見歇，呃，嚴(yán)重的時候呢，可能還是有點(diǎn)小危險啊，所以這個時候我有個臨時起搏器放在這兒，誒，這個時候呢，它就能夠臨時起搏兩下，然后呢，讓心臟不至于過慢，哎，然后OK，過一段時間你自己的恢復(fù)了，那就把它拔掉，這叫臨時起搏器。 好，我們再來看啊。 那么。2022年06月30日392
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姜偉峰副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心內(nèi)科 房顫術(shù)為什么還需要吃藥？有些疾病當(dāng)?shù)揭欢ǖ碾A段，單純的手術(shù)只是治療的一部分，它是一個綜合性的治療啊，除了手術(shù)，它需要藥物治療，它需要調(diào)整生活的一些習(xí)慣啊，要戒除不良生活習(xí)慣，另外呢，要控制好其他的基礎(chǔ)疾病，比方說高血壓、糖尿病、肥胖，這些都是導(dǎo)致房顫再復(fù)發(fā)的一個危險因素，所以說房顫的藥要針對每個人不同的情況，針對不同的基礎(chǔ)病去治療。當(dāng)然有些房顫，比方說非常早期的情況下，比方說陣發(fā)性況顫，在做完手術(shù)之后，很長一段時間他都沒有發(fā)作，他得到了緩解，這個時候他的血栓栓塞的評分又比較低的情況下，癌是可以停用一些抗凝藥。2022年06月28日234
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蔡遲副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心血管內(nèi)科 臨床研究射頻導(dǎo)管消融治療青年心房顫動的療效分析蔡遲，王靖，張妮瀟，黃灝，孫旭，華偉，楚建民，張澍摘要?目的：分析行射頻導(dǎo)管消融治療的青年（≤45歲）心房顫動（房顫）患者的臨床特點(diǎn)，探討射頻導(dǎo)管消融治療青年房顫患者的臨床療效。方法：回顧性收集中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院2017年1月至2019年1月間行射頻導(dǎo)管消融治療的358例房顫患者（≤60歲）的臨床資料，按年齡分為青年組（≤45歲）94例及非青年組（45歲<年齡≤60歲）264例，比較兩組基線臨床特點(diǎn)并對其隨訪。手術(shù)3個月后，經(jīng)心電圖或動態(tài)心電圖證實(shí)的房顫、心房撲動和（或）房性心動過速發(fā)作且持續(xù)時間大于30s定義為房顫復(fù)發(fā)。結(jié)果：青年組房顫患者平均年齡為（39.7±4.8）歲，男性76例(80.9%)。與非青年組相比，青年組房顫病程較短[（15.8±15.6）月vs.（27.5±34.0）月，P=0.001]，CHA2DS2-VASc評分[（0.74±0.83）分vs.（1.19±1.07）分，P<0.001]和HAS-BLED評分[（0.40±0.54）分vs.（0.63±0.65）分，P=0.002]更低，左心房內(nèi)徑更小[（38.2±5.6）mmvs.（40.0±5.4）mm，P=0.006]，合并心房撲動比例較高，而心腦血管疾病合并癥較低（P<0.05）。青年組患者行三尖瓣峽部線消融比例較高，而左心房后壁BOX線性消融比例較低（P<0.05）。青年組與非青年組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相似（1.1%vs.2.7%，P=0.513）。隨訪（26.5±10.9）個月，青年組房顫單次射頻導(dǎo)管消融術(shù)后成功率明顯高于非青年組（87.2%vs.75.0%，P=0.030）。青年組中陣發(fā)性房顫患者與持續(xù)性房顫患者射頻導(dǎo)管消融成功率均較高,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（88.1%vs.85.7%，P=0.754）。結(jié)論：射頻導(dǎo)管消融治療青年房顫患者成功率較高，且青年陣發(fā)性房顫患者與持續(xù)性房顫患者射頻導(dǎo)管消融成功率均較高。關(guān)鍵詞?射頻導(dǎo)管消融；心房顫動；青年；臨床特點(diǎn)；療效AnalysisoftheEffectofRadiofrequencyCatheterAblationforAtrialFibrillationinPatientsAged≤45YearsCAIChi,WANGJing,ZHANGNixiao,HUANGHao,SUNXu,HUAWei,CHUJianmin,ZHANGShu.ArrhythmiaCenter,NationalCenterforCardiovascularDiseasesandFuwaiHospital,CAMSandPUMC,Beijing(100037),ChinaCorrespondingAuthor:WANGJing,Email:doctorjing@126.comAbstract:Objectives：Toanalyseandinvestigatetheclinicalprofilesandefficacyofradiofrequencycatheterablationforatrialfibrillation(AF)inyoungpatientsaged≤45years.Methods：Thestudyincluded358consecutiveAFpatients(≤60years)whounderwentradiofrequencycatheterablationatFuwaihospital.Allpatientsweredividedtogroup1aged≤45years(n=94)andgroup2aged45-60years(n=264).Theclinicalcharacteristics,proceduralparametersandcomplicationswererecorded.Allpatientswerefollowedupatleast3months.PatientswiththepresenceofepisodesofAF/atrialtachycardialastingmorethan30secondsaftera3-monthblankingperiodwereclassifiedasrecurrence.Results：Themeanageofpatientscohortingroup1was(39.7±4.8)yearsand76patients(80.9%)weremale.Comparedtopatientsingroup2,patientsingroup1werepresentedwithshorterAFhistory([15.8±15.6]monthvs.[27.5±34.0]month),lowerCHA2DS2-VAScscore(0.74±0.83vs.1.19±1.07)andHAS-BLEDscore(0.40±0.54vs.0.63±0.65),andsmallerleftatrialdimension([38.2±5.6]mmvs.[40.0±5.4]mm),andhadhigherincidenceofatrialflutterandlesscomorbidities.Duringtheprocedure,morecavotricuspidisthmusablationandlessleftatrialposteriorwallboxablationwereachievedinpatientsingroup1.Therewasnosignificantdifferenceincomplicationsratebetweentwogroups.Afterameanfollow-upof(26.5±10.9)months,theoverallsuccessratewas87.2%ingroup1,whichwassignificantlyhigherthan75.0%ingroup2.Insubgroupanalysis,theoverallsuccessratesweresimilarbetweenparoxysmalandpersistentatrialfibrillationpatientsingroup1.Conclusions：Regardlessofparoxysmalandpersistentatrialfibrillation,radiofrequencycatheterablationforAFismoreeffectiveinyoungpatientsaged≤45years.Keywordsradiofrequencycatheterablation;atrialfibrillation;young;clinicalprofiles;efficacy(ChineseCirculationJournal,2022,37:.)心房顫動（房顫）嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，是導(dǎo)致心力衰竭、缺血性腦卒中等疾病的重要原因[1-2]。房顫發(fā)病率隨年齡增長而增加，60歲以上老年患者發(fā)病率顯著增加[3]。臨床上，45歲以下青年房顫患者未能引起足夠關(guān)注，其多伴明顯臨床癥狀，因多數(shù)不愿接受長期藥物治療而積極尋求更有效治療手段[4]。目前，射頻導(dǎo)管消融治療已成為房顫一線治療方式，但其有效性研究主要集中在60歲以上老年房顫患者，45歲以下青年房顫患者相關(guān)的研究較少[5-6]。本文旨在分析行射頻導(dǎo)管消融治療的青年房顫患者的臨床特點(diǎn)并對其隨訪，探討射頻導(dǎo)管消融治療青年房顫患者的臨床療效。1資料和方法病例資料：收集中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院2017年1月至2019年1月間行射頻導(dǎo)管消融治療的60歲及以下房顫患者的臨床資料，共358例。按年齡分為青年組（≤45歲）94例及非青年組（45歲<年齡≤60歲）264例。所有患者均經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24小時動態(tài)心電圖檢查，明確記錄到房顫發(fā)作。所有患者均經(jīng)抗心律失常藥物治療失敗或不耐受，有意愿通過房顫射頻導(dǎo)管消融改善臨床癥狀[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）瓣膜性房顫或瓣膜置換術(shù)后房顫；（2）合并缺血性心肌病、擴(kuò)張型心肌病及肥厚型心肌病等；（3）既往行房顫射頻導(dǎo)管消融、冷凍消融或外科消融史；（4）嚴(yán)重肝腎功能不全史。術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者入院后行12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動圖和24小時動態(tài)心電圖檢查，同時完善心臟CT檢查以及食道超聲心動圖檢查排除心房內(nèi)血栓形成。持續(xù)性房顫（CAF）患者以及CHA2DS2-VASc評分≥2分的陣發(fā)性房顫(PAF)患者，術(shù)前需規(guī)范抗凝至少3周。服用華法林抗凝治療者，術(shù)前不停用華法林，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在2.0～3.0之間；服用達(dá)比加群酯或利伐沙班新型口服抗凝藥物者術(shù)前停用1次藥物。所有患者簽署書面知情同意書。本研究經(jīng)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會審批通過。手術(shù)過程：術(shù)中持續(xù)靜脈泵入芬太尼使患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。局麻下穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，放置十級冠狀竇電極。穿刺右側(cè)股靜脈，經(jīng)2次房間隔穿刺分別置入環(huán)肺電極與消融導(dǎo)管于左心房內(nèi)。房間隔穿刺后進(jìn)行肝素化，術(shù)中監(jiān)測激活凝血時間（ACT）并維持在250s～350s。在CARTO3（美國強(qiáng)生公司）或EnsiteNavx（美國雅培公司）三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)輔助下應(yīng)用環(huán)肺電極建立左心房及肺靜脈三維模型。所有患者均采用壓力鹽水灌注導(dǎo)管進(jìn)行消融，以功率控制模式，功率輸出45W，壓力范圍5～20g，鹽水流速25ml/min，溫度上限43℃。術(shù)中以量化損傷指數(shù)[（Lesionsizeindex,LSI）或(Ablationindex,AI）]指導(dǎo)消融雙側(cè)肺靜脈電隔離（PVI），左心房-肺靜脈前壁LSI4.5～5.0或AI450～500，余部位LSI4.0～4.5或AI350～450。PVI消融成功定義：消融后肺靜脈內(nèi)不再能記錄到傳入的肺靜脈電位，肺靜脈前庭消融線高電壓起搏無心肌奪獲，且至少觀察30min。若術(shù)前合并心房撲動（房撲）或術(shù)中新發(fā)房撲，則需進(jìn)一步標(biāo)測及消融。對于CAF患者,在PVI基礎(chǔ)上進(jìn)行左心房頂部線、后壁線性消融或上腔靜脈電隔離。消融后仍為房顫者，予雙相200J同步電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。記錄圍術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥，包括腹股溝區(qū)血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、心包積液或壓塞、腦梗塞、肺靜脈狹窄、膈神經(jīng)麻痹、心房食管瘺、死亡等并發(fā)癥發(fā)生情況?；€資料：基線臨床資料包括年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、病程、心律失常類型以及合并疾病等。對所有患者進(jìn)行CHA2DS2-VASc評分與HAS-BLED評分，以評估栓塞與出血風(fēng)險。使用VIVID7型心臟超聲儀(GE公司，美國)在胸骨旁長軸切面測量左心房內(nèi)徑（LAD）及左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd），采用改進(jìn)的Simpson法計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。根據(jù)心尖四腔切面二尖瓣及三尖瓣反流束大小判斷二尖瓣及三尖瓣反流嚴(yán)重程度并分為5個等級[7]。術(shù)后隨訪：患者術(shù)后門診常規(guī)復(fù)查時間為：術(shù)后3個月，6個月及1年，從第2年開始每6個月至少復(fù)查1次。復(fù)查內(nèi)容包括臨床癥狀、24小時動態(tài)心電圖及超聲心動圖，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整抗心律失常藥物及抗凝藥物。術(shù)后3個月，經(jīng)心電圖或動態(tài)心電圖證實(shí)的房顫、房撲和（或）房性心動過速發(fā)作且持續(xù)時間大于30s定義為房顫復(fù)發(fā)[1]。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS22.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)(%)表示，組間差異采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)法進(jìn)行分析。射頻導(dǎo)管消融遠(yuǎn)期成功率分析采用Kaplan-Meier法，組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)。通過Cox比例風(fēng)險回歸模型分析房顫射頻導(dǎo)管消融復(fù)發(fā)的預(yù)測因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1基線臨床資料本研究共納入358例基線及隨訪資料完整的房顫患者（表1），其中青年組（≤45歲）94例（26.3%），非青年組（45歲<年齡≤60歲）264例（73.7%）。青年組患者平均年齡為（39.7±4.8）歲，男性76例(80.9%)。與非青年組相比，青年組房顫病程較短[（15.8±15.6）月vs.（27.5±34.0）月，P=0.001]，CHA2DS2-VASc評分[（0.74±0.83）分vs.（1.19±1.07）分，P<0.001）]和HAS-BLED評分[（0.40±0.54）分vs.（0.63±0.65）分，P=0.002]更低，左心房內(nèi)徑更小[（38.2±5.6）mmvs.（40.0±5.4）mm，P=0.006]，2型糖尿病、高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及陳舊性腦梗塞等合并疾病比例較低，而合并心房撲動比例較高，BMI、射頻導(dǎo)管消融成功率較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。青年組中PAF患者與CAF患者的臨床資料比較（表2），在94例青年組患者中，59例（63.8%）為PAF，余35例（37.2%）為CAF。PAF患者較CAF患者左心房內(nèi)徑更小[（36.6±5.4）mmvs.（40.9±4.7）mm，P<0.001]，LVEF更高[（64.3±4.1）mmvs.（58.5±7.7）mm，P<0.001]。其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.2手術(shù)情況及并發(fā)癥（表3）所有患者均順利完成PVI。與非青年組相比，青年組患者合并典型房撲（三尖瓣峽部線消融）比例??較高，而左心房后壁BOX線性消融比例較低。兩組之間二尖瓣峽部線性消融、上腔靜脈隔離以及電復(fù)律比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。青年組與非青年組患者圍術(shù)期總手術(shù)并發(fā)癥相似（1.1%vs.2.7%，P=0.334），兩組之間腹股溝區(qū)血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺及心包積液等發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1例青年房顫患者術(shù)后第2天出現(xiàn)微量心包積液，無不適主訴，觀察5天后心包積液完全吸收。兩組患者圍術(shù)期無急性腦梗塞、肺靜脈狹窄、膈神經(jīng)麻痹、心房食管瘺及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。?2.3術(shù)后隨訪隨訪（26.5±10.9）個月，280例（78.2%）房顫患者單次射頻導(dǎo)管消融成功。圖1示青年組房顫消融成功率明顯高于非青年組（87.2%vs.75.0%，P=0.030）。青年組患者中PAF與CAF消融成功率均較高，兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（88.1%vs.85.7%，P=0.754，圖2）。矯正混雜因素后，Cox回歸分析（表4）顯示年齡≤45歲(風(fēng)險比：0.49，95%可信區(qū)間：0.26~0.90，P=0.022）及PAF(風(fēng)險比：0.43，95%可信區(qū)間：0.28~0.67，P<0.001）是房顫射頻導(dǎo)管消融低復(fù)發(fā)率的獨(dú)立預(yù)測因素。3討論本研究回顧性分析了經(jīng)射頻導(dǎo)管消融治療的青年房顫患者的基線與隨訪臨床資料。本研究得出的結(jié)論是：經(jīng)隨訪，青年組房顫消融成功率明顯高于非青年組，其中青年組中PAF與CAF消融成功率均較高且兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。青年患者（年齡≤45歲）是房顫射頻導(dǎo)管消融成功的獨(dú)立預(yù)測因素。此外，青年組與非青年組患者圍術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥相似且均較低。既往研究顯示，青年房顫（≤45歲）約占到總房顫人數(shù)的8.2%～15.0%[8-9]青年房顫患者多無器質(zhì)性心臟病，部分病例與房顫家族史密切相關(guān)[10]。青年房顫患者發(fā)病較早，更易出現(xiàn)明顯臨床癥狀，嚴(yán)重影響其日常生活質(zhì)量，且藥物依從性較差，尋求更有效治療方案的意愿較強(qiáng)[8]。本研究中青年組房顫患者平均年齡[（39.7±4.8）]歲較低，房顫平均病程[（15.8±15.6）]個月較短，左心房平均內(nèi)徑[（38.2±5.6）mm]較小，且心腦血管疾病等合并癥較少，CHA2DS2-VASc及HAS-BLED評分較低，而合并心房撲動比例較高。本研究發(fā)現(xiàn)，青年組患者房顫單次射頻導(dǎo)管消融效果較好，未用抗心律失常藥物的竇性心律維持比例約為87.2%，這與Leong-Sit等[8]報道相似。本研究青年房顫消融成功率較高的可能原因是：（1）青年房顫患者病程較短，左心房內(nèi)徑較小，心房電解剖重構(gòu)及心房間質(zhì)纖維化程度較輕，早期進(jìn)行射頻導(dǎo)管消融干預(yù)可在一定程度上逆轉(zhuǎn)心房電解剖重構(gòu)，減輕各向異性傳導(dǎo)，抑制房顫的觸發(fā)與維持。（2）既往研究顯示合并心腦血管疾病是PAF5年內(nèi)進(jìn)展為CAF的主要危險因素[11]。本研究青年房顫患者心腦血管疾病等合并癥較少，CHA2DS2-VASc評分較低，多數(shù)青年術(shù)前不需抗凝治療，故導(dǎo)致房顫進(jìn)展和消融復(fù)發(fā)的危險因素較少[12]。（3）雖然青年組與非青年組患者PAF與CAF所占比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但青年組患者房顫病程均較短，心房基質(zhì)較好，肺靜脈肌袖起源的異位激動仍是青年房顫的主要致病機(jī)制，故單純PVI是本研究絕大多數(shù)青年房顫患者主要的消融術(shù)式[13]。此外，青年房顫患者合并較高比例的典型房撲，三尖瓣峽部線消融比例較高。對于非青年組患者，房顫病程較長，左心房內(nèi)徑較大，左心房后壁線性消融及基質(zhì)改良消融比例較高，而后者是否能夠改善房顫的臨床預(yù)后尚不明確[14]。值得注意的是，青年組房顫患者中PAF與CAF消融成功率均較高且兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然，青年P(guān)AF患者較CAF患者左心房內(nèi)徑更小，但兩者房顫病程均較短，合并心腦血管疾病等合并癥均較少，推測青年P(guān)AF與CAF兩者心房電重構(gòu)及纖維化程度均較輕，故兩者射頻導(dǎo)管消融效果相似且成功率均較高。在并發(fā)癥方面，PVI是大多數(shù)青年房顫主要的消融策略，而無需額外基質(zhì)改良消融，從而避免過度消融，降低并發(fā)癥發(fā)生。本研究青年房顫患者中僅有1例（1.1%）出現(xiàn)微量心包積液，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于房顫消融平均發(fā)生率2.6%[2]。因此，射頻導(dǎo)管消融治療青年房顫的并發(fā)癥較低，更加安全。綜上所述，青年房顫患者單次射頻導(dǎo)管消融臨床效果較佳，其中PAF與CAF消融成功率均較高。與中老年房顫患者相比，青年房顫患者更能從射頻導(dǎo)管消融治療中獲益，且多數(shù)不需二次射頻導(dǎo)管消融。因此，對于合并PAF或CAF的青年患者，應(yīng)建議盡早行射頻導(dǎo)管消融治療。利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突參考文獻(xiàn)?[1]??????HindricksG,PotparaT,DagresN,etal.2020ESCGuidelinesforthediagnosisandmanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwiththeEuropeanAssociationforCardio-ThoracicSurgery(EACTS):thetaskforceforthediagnosisandmanagementofatrialfibrillationoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)DevelopedwiththespecialcontributionoftheEuropeanHeartRhythmAssociation(EHRA)oftheESC[J].EurHeartJ,2021,42(5):373-498.DOI:10.1093/eurheartj/ehaa612.?[2]??????胡志成,蔣超,鄭黎暉,等.2019年中國心房顫動醫(yī)療質(zhì)量控制報告[J].中國循環(huán)雜志,2020,35(5):427-437.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2020.05.003?[3]??????黃從新,張澍,黃德嘉,等.心房顫動:目前的認(rèn)識和治療建議(2018)[J].中華心律失常學(xué)雜志,2018,22(4):279-346.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-6638.2018.04.002.?[4]??????ChughSS,HavmoellerR,NarayananK,etal.Worldwideepidemiologyofatrialfibrillation:aGlobalBurdenofDisease2010Study[J].Circulation,2014,129(8):837-847.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005119.?[5]??????MorilloCA,VermaA,ConnollySJ,etal.Radiofrequencyablationvsantiarrhyth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心血管內(nèi)科
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王振華醫(yī)生的科普號
王振華 主治醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（西院）
心血管外科
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