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錢永軍主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 心臟大血管外科 華西房顫錢永軍教授團隊四川大學華西醫(yī)院心臟大血管外科錢永軍團隊于2024年12月在EuropeanHeartJournal發(fā)表文章“What‘stherelationshipbetweensecondarymitralregurgitationandsecondarytricuspidregurgitationinatrialfibrillationpatientsandhowtotreatthem”（點擊二維碼閱讀原文）。該研究介紹了使用胸腔鏡微創(chuàng)外科射頻消融治療心房顫動（房顫）伴功能性瓣膜瓣反流的相關研究成果，揭示了房顫與功能性二尖瓣反流、三尖瓣反流的潛在關系，并提出針對房顫合并功能性瓣膜反流患者以房顫優(yōu)先的華西治療策略。功能性瓣膜反流是指在瓣膜結構正常的情況下，由腱索應力增加（整體和/或局灶性左心室擴張，乳頭肌位移和/或功能障礙）和瓣膜關閉力量下降（左心室收縮性和/或同步性降低）之間的不平衡導致的二尖瓣反流和/或三尖瓣反流。房顫和功能性瓣膜反流之間存在復雜的相互作用，房顫既可能是功能性瓣膜反流的原因，也可能是功能性瓣膜反流的結果。我們團隊在廣泛開展胸腔鏡微創(chuàng)外科射頻消融治療房顫的過程中，注意到有部分患者術前存在瓣膜反流，其反流程度在竇性心律恢復后有所降低，且該術式具有術后竇性心律恢復率高的優(yōu)勢。目前臨床上對于房顫合并重度繼發(fā)性瓣膜反流患者大都采用體外循環(huán)下房顫消融同期行瓣膜手術的方法進行治療，而我們結合臨床發(fā)現(xiàn)與文獻查閱提出了華西方案：胸腔鏡微創(chuàng)外科房顫射頻消融術可降低房顫患者的功能性瓣膜反流程度，在一些患者中可采用房顫優(yōu)先的治療策略，從而避免額外的瓣膜修復或置換手術，提高患者健康水平與生活質量。為此，我們回顧性納入89例房顫伴功能性二尖瓣反流和/或三尖瓣反流患者，所有患者僅接受胸腔鏡微創(chuàng)外科房顫射頻消融治療，并進行1年的隨訪，以術后反流程度變化為主要結局指標，房顫復發(fā)率及心臟逆向重構情況為次要結局指標。我們發(fā)現(xiàn)，術后功能性二尖瓣反流程度顯著降低，左心也發(fā)生了顯著的逆向重構，對房顫伴功能性二尖瓣反流患者采取房顫優(yōu)先的華西治療策略具有可行性。雖然房顫伴三尖瓣反流患者中也有相當一部分術后反流程度降低，但差異無統(tǒng)計學意義，右心重構差異亦無統(tǒng)計學意義，這與此前研究存在差異，并引起了我們的關注。進一步探索發(fā)現(xiàn)，在65例同時診斷為房顫伴功能性二尖瓣及三尖瓣反流的患者中，三尖瓣反流程度的降低與二尖瓣反流程度的降低顯著相關（OR=4.567，P＜0.05）（圖1）。同時我們也發(fā)現(xiàn)，術前功能性二尖瓣反流越嚴重的患者術后反流程度越容易降低。由此我們推測，部分功能性三尖瓣反流的緩解可能繼發(fā)于功能性二尖瓣反流緩解，結論的差異可能是由于我們?yōu)榕懦昴な中g干擾，納入的人群功能性二尖瓣反流程度普遍較低。綜上所述，我們的研究揭示了房顫與功能性二尖瓣反流、三尖瓣反流間的潛在關系，隨著對房顫合并功能性瓣膜反流患者以房顫優(yōu)先的治療策略認可度的逐漸提升，我們提出的華西治療策略在未來可能改變對此類疾病的認知及診療方案。專家點評安琪教授：對房顫伴功能性瓣膜反流患者應采取什么樣的治療策略是近年來得到較多關注的話題。該研究通過回顧性分析僅接受胸腔鏡微創(chuàng)外科射頻消融的患者，巧妙地排除了瓣膜手術對反流的干擾，提供了對于房顫合并功能性瓣膜反流患者采用房顫優(yōu)先的華西治療策略效果良好的證據(jù)。這為房顫合并功能性瓣膜反流患者是否可以僅通過胸腔鏡微創(chuàng)外科射頻消融治療，從而避免額外的瓣膜手術這一問題提供了重要參考，并可能在未來指導臨床實踐。該研究基于對與類似研究結論差異的深入探索，在一定程度上對房顫與功能性二尖瓣反流、三尖瓣反流是否存在關聯(lián)這一目前仍存在爭議的問題提供了新穎的解答，對進一步探索并理解房顫與功能性二尖瓣反流、三尖瓣反流的復雜關系提供了新的角度。安琪，教授，主任醫(yī)生，博士生導師，四川大學華西醫(yī)院心臟大血管外科學科主任。中華醫(yī)學會胸心血管外科分會主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科醫(yī)師分會先心病學術委員會副主任委員。從事心臟外科臨床工作近三十年，有豐富的心臟外科臨床經(jīng)驗。2001年后重點從事復雜先天性心臟病的外科臨床與基礎研究工作，曾經(jīng)多次在國外短期及中期進修，先后獲得多項國家級、省部級科研項目。在國內外知名專業(yè)學術期刊上先后發(fā)表80余篇學術論文，論文多次在國外學術會議上報道。作者心得2024年7月，Naser等在EuropeanHeartJournal雜志上發(fā)表了題為“Secondarytricuspidregurgitation:incidence,types,andoutcomesinatrialfibrillationvs.sinusrhythm”的研究論文，深入揭示了繼發(fā)性三尖瓣反流與房顫之間的聯(lián)系。彼時我們剛剛初步完成數(shù)據(jù)分析工作，正對我們研究中功能性三尖瓣反流程度沒有顯著降低這一結論存在不解。Naser等的工作揭示了繼發(fā)性三尖瓣反流可能有著并不單一的成因，并特別提到了有關肺動脈壓的內容，對我們產生了極大的啟發(fā)。于是我們進一步提出了“功能性三尖瓣反流的緩解可能繼發(fā)于功能性二尖瓣反流緩解后肺動脈壓的降低”這一假說，并由此進行了更加深入的分析，為這一假說尋得了初步的數(shù)據(jù)支持。因此我們迅速向EuropeanHeartJournal進行了相關投稿。該研究于2024年9月投稿，歷時兩個月的審稿，于2024年11月接收，并于12月4日發(fā)表。期間編輯與審稿人提出了許多富有建設性的寶貴意見，使得我們能夠進一步改進稿件內容，提高研究質量。本研究的靈感源自于對臨床工作中觀察發(fā)現(xiàn)的深入探索，通過回顧性分析為臨床實踐中觀察到的“房顫合并瓣膜反流患者的反流程度在消融術后有所降低”這一潛在規(guī)律提供數(shù)據(jù)支撐，形成了有臨床實踐意義的科學研究。本研究與臨床實踐的緊密結合可能是獲得期刊青睞的原因之一。另一方面，本研究雖然與其他研究存在不同，但隨著我們的探索，對該差異提出了合理的假說，并進行了驗證，同時在一定程度上為繼發(fā)性二尖瓣與三尖瓣反流之間是否存在關聯(lián)提供了證據(jù)，這或許是該研究最終得以發(fā)表的另一個原因。由于投稿的時效性，我們深知該研究還遠遠不夠完善，在稿件接收后我們也重新審視了我們的工作，團隊內部討論并提出了可行的改進方案，例如對肺動脈壓數(shù)據(jù)的補錄與進一步研究等。團隊將繼續(xù)深入探索并完善研究，為房顫合并功能性瓣膜反流患者以房顫優(yōu)先的華西治療策略提供更加科學、完善的證據(jù)支持，希望在未來能對此類疾病的診療提供多方案的選擇。通信作者錢永軍，四川大學華西醫(yī)院心臟大血管外科主任醫(yī)師，研究生導師。美國克利夫蘭醫(yī)學中心及德國斯圖加特心臟中心訪問學者。中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科分會十佳青年醫(yī)師、中華醫(yī)學會胸心血管外科分會Lillehei最高獎菁英獎、中華醫(yī)學會胸心血管外科分會厄爾·巴肯獎第一名獲得者。四川省學術和技術帶頭人后備人選；四川省衛(wèi)健委專業(yè)學術和技術帶頭人后備人選；國家衛(wèi)生應急處置指導專家；國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心專家?guī)鞂＜?。專注于心臟病尤其是房顫、瓣膜病的腔鏡微創(chuàng)治療等，擁有7項華西醫(yī)院微創(chuàng)心臟手術新技術。主持科研項目14項，發(fā)表SCI論文30余篇，已授權國家發(fā)明專利12項。現(xiàn)為JTCVS特約翻譯，并擔任國內外多本學術期刊編委、審稿人。共同第一作者孫伊人，四川大學華西臨床醫(yī)學院2019級臨床醫(yī)學（八年制）專業(yè)，心臟大血管外科方向博士在讀。已發(fā)表SCI論文6篇，其中以第一作者身份在EurHeartJ、AnnEmergMed等雜志發(fā)表SCI論文3篇，中文核心論文3篇，獲發(fā)明專利授權6項，實用新型專利3項，國際會議壁報展示2篇。共同第一作者王政捷，四川大學華西臨床醫(yī)學院心臟外科2021級科學型碩士研究生，現(xiàn)博士就讀于東京大學。以第一作者身份發(fā)表SCI論文3篇，北大核心1篇，獲國家級發(fā)明專利2項，國際會議壁報展示1篇。04月08日
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施海峰主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內科 好，這邊問的是房顫脈沖消融現(xiàn)在臨床進展如何？這個房顫脈沖消融現(xiàn)在臨床的研究呢，已經(jīng)，啊，這批病人已經(jīng)進到70多個的病例了啊，目前來看呢，效果都不錯啊，特別是手術以后，那個病人的那個乏力感，那個情況，確確實實要比普通的消融要少，然后呢，這個基本上呢，都達到了我們預想的目的，就是把我們看到。 我們認定這個房顫最容易發(fā)生的肺靜脈區(qū)域，把這個病灶消除，這個呢，基本上都能做到啊，但是呢，肺靜脈外的病灶這個問題呢，它的這個，它的這個效果并不取決于。 這個脈沖場也好，呃，射頻也好，或者是冷凍啊，這些能量它不取決于這個，它只取決于什么呢，只取決于這個能不能發(fā)現(xiàn)這個肺靜脈外的病灶。 如果你能發(fā)現(xiàn)，比方說他這個這個上腔靜脈的病灶，那這個時候呢，上腔靜脈用脈沖場去對付他，那極好，為什么極好呢？因為上腔靜脈我們用消融也好，用冷凍也好，我們主要擔心的一個是隔生筋的損傷，第二個是竇房結的損傷，是吧？你用脈沖廠完全不需要擔心，他就選擇性的去破壞這個病灶，它不太，它不影響隔申經(jīng)，也不影響竇房結，所以呢，這個效果就極好啊。還有心心臟其他部位，只要他能找到，你用這個脈沖場去指導消容，效果都會比較不錯的。2022年11月06日145
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錢永軍主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 心臟大血管外科 石桓旭1，何培宇1，童琪2，王政捷2，李濤2，錢永軍2，趙啟軍3，潘帆11.四川大學電子信息學院（成都?610065）；2.四川大學華西醫(yī)院心臟大血管外科（成都?610041）；3.四川大學計算機學院（軟件學院）（成都?610065）通信作者：潘帆，Email：panfan@scu.edu.cn；錢永軍，Email：qianyongjun@scu.edu.cn關鍵詞：心房顫動；機器學習；復發(fā)預測；風險因素引用本文：石桓旭,何培宇,童琪,王政捷,李濤,錢永軍,趙啟軍,潘帆.基于機器學習的瓣膜病心房顫動射頻消融術后復發(fā)預測及風險因素分析.中國胸心血管外科臨床雜志,2022,29(7).doi:10.7507/1007-4848.202204052022年05月28日561
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楊桂棠主任醫(yī)師 遼寧省人民醫(yī)院 心血管內科 【NCF2018】楊桂棠：冷凍球囊消融治療心房顫動進展原創(chuàng)365醫(yī)學網(wǎng)365醫(yī)學網(wǎng)訂閱號2018-06-19作者：楊桂棠 心房顫動（房顫）是最常見的心律失常，輕者可能無癥狀，或活動后胸悶、氣短、心悸，重者可直接引發(fā)腦卒中。房顫患者的中風風險是非房顫患者的5倍。房顫最主要的危害是腦卒中導致的高致殘、致死率，給患者及其家庭，社會造成了沉重的負擔。預計，全世界房顫發(fā)病人數(shù)超過3300萬，中國約有1000萬房顫患者。國、內外各大指南都已經(jīng)將導管消融作為了抗心律失常藥物治療無效或不耐受（≥1種 I類或III類AADs無效）的，反復發(fā)作的癥狀性陣發(fā)性房顫的IA類推薦治療，但符合導管消融適應癥的患者中，每年能接受消融治療的患者僅約占4%。 隨著人口老齡化，房顫的發(fā)病率不可避免地會繼續(xù)升高，成為電生理醫(yī)生最主要的工作對象。房顫消融方法策略較多，基于房顫類型、醫(yī)療中心、術者經(jīng)驗及認知，可以采取不同治療策略，而環(huán)肺靜脈隔離則是不同類型房顫導管消融的基礎。近年來，冷凍能源及為其專門設計的球囊導管已應用于環(huán)肺靜脈隔離，并成為房顫治療領域的一項新技術。研究表明，冷凍消融技術不破壞正常組織結構，保留了組織細胞的超微結構，相鄰組織結構完整性好，提高了手術成功率；同時，瘢痕邊界連續(xù)均勻，減少心內膜表面的損傷和附壁血栓形成，因而減少并發(fā)癥的發(fā)生。此外，在冷凍消融過程中，球囊導管頭端黏附在消融組織上，不會發(fā)生導管移位，提高了術中消融的安全性。臨床研究和應用均證實，對于陣發(fā)性房顫患者來說，冷凍球囊消融是一種安全、有效的治療方式。 2005年，冷凍球囊消融技術在歐洲獲準應用于臨床，2010年底，獲準在美國正式展開應用。2013年12月一代冷凍球囊消融房顫首先由國內十家醫(yī)院開始應用，而后逐漸發(fā)展壯大。2016年8月二代球囊在中國上市。到目前為止，冷凍球囊消融房顫在中國已經(jīng)突破12000例，曾逐年快速增長的勢頭。冷凍消融技術具有操作簡單、學習曲線短、術中患者痛苦小及安全性高等優(yōu)點，在國內有良好的臨床應用前景。隨著冷凍消融技術的不斷提高，相比于大型醫(yī)療中心的導管射頻消融技術，未來冷凍消融治療或更適合在國內推廣，并且已有越來越多的國內醫(yī)院開始開展該技術。相信隨著技術的成熟和推廣，冷凍消融治療將承擔起中國房顫消融技術的普及任務。 越來越多的臨床研究，包括最大型、多中心、前瞻性、隨機對照的FIRE AND ICE研究證實，冷凍球囊消融治療陣發(fā)性房顫的有效性不劣于射頻消融，且手術時間更短，嚴重并發(fā)癥如心包填塞、肺靜脈狹窄、心房食道瘺等的發(fā)生率更低。其最常見并發(fā)癥為短暫性膈神經(jīng)麻痹，大部分患者在隨訪中恢復。與射頻消融相比，冷凍球囊消融可明顯降低再干預事件發(fā)生率，其可以減少21%的全因住院率，減少34%的心血管病因住院率，減少50%的直流電復律率以及減少33%的再消融率。由于冷凍球囊消融手術操作更直接、簡便，學習曲線更短，且不同經(jīng)驗的術者，手術成功率類似。13個不同經(jīng)驗的單中心研究發(fā)現(xiàn)：應用冷凍球囊進行房顫消融，單次手術，僅行PVI，隨訪1年，無房顫/AT/AFL的發(fā)生率均在80%以上。 對于成熟的房顫三維射頻消融術者，冷凍球囊和壓力監(jiān)測導管比較優(yōu)勢并不明顯，但對于未過學習曲線或不能熟練進行三維標測的術者，冷凍技術因其學習曲線短、操作流程簡單或能凸顯其優(yōu)勢。而且，隨著冷凍消融技術的不斷進步和臨床應用數(shù)量的增加，其治療房顫的有效性和安全性將進一步提高，優(yōu)效性將更加明顯。 本中心于2013.12在國內首批應用一代冷凍球囊消融治療房顫，于2016.8開始應用二代球囊，到目前為止完成手術近900例，術中發(fā)生膈神經(jīng)損傷10例（1.1％），9例術中恢復，1例術后3個月恢復，而且近一年未發(fā)生膈神經(jīng)損傷；術后出現(xiàn)少量咳血8例（0.9％）；無球囊相關的心包填塞等嚴重并發(fā)癥；無心房食道瘺。陣發(fā)性房顫患者術后1年隨訪成功率85％，持續(xù)性房顫術后1年隨訪成功率73％。本中心冷凍球囊消融預防并發(fā)癥的經(jīng)驗：掌握圍手術期并發(fā)癥發(fā)生的原因，術前詳細閱讀肺靜脈CT，如果肺靜脈與食道位置鄰近，術中應控制球囊的位置、溫度及冷凍時間。術前了解解剖、術中控制參數(shù)、術后積極用藥物重點預防心房食道瘺。這一經(jīng)驗在國內較多中心采納?？傊?，冷凍球囊導管是專門針對肺靜脈解剖結構而設計，目前主要用于肺靜脈隔離。二代冷凍球囊對病例的選擇更寬泛，消融相對更安全。將進一步推動新一代冷凍球囊消融技術在房顫治療中的應用，越來越多的房顫患者有望從冷凍球囊消融療法中獲益。2020年03月22日1408
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