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車旭主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 我們都知道，肝癌的形成有三步“肝炎-肝硬化-肝癌”，由此可見(jiàn)，肝硬化是肝癌的最后一道防線。有數(shù)據(jù)顯示，肝硬化患者轉(zhuǎn)化成肝癌的比例為10%，所以及時(shí)治療肝硬化，阻止它惡化，是遠(yuǎn)離肝癌的重要手段。肝硬化是什么？顧名思義，肝硬化就是肝臟變硬了。正常的肝臟跟嘴唇一樣軟、有彈性，而硬化的肝摸上去就如同鼻尖一樣，有韌性卻沒(méi)有彈性。而且病程越長(zhǎng)，肝臟則越硬。肝硬化其實(shí)就是各種不良因素使肝細(xì)胞破裂死亡，進(jìn)一步觸發(fā)機(jī)體的自發(fā)修復(fù)機(jī)制所導(dǎo)致的結(jié)果。就像皮膚一樣，肝臟受損后只能做到瘢痕修復(fù)，表現(xiàn)為肝纖維化，纖維化持續(xù)發(fā)展，漸漸使肝臟失去彈性，慢慢變硬，就成了肝硬化。其中，約有10%的肝硬化患者是由乙肝轉(zhuǎn)化而來(lái)。肝硬化嚴(yán)不嚴(yán)重，三個(gè)地方一看就知初起的肝硬化并不存在癌變的可能，但如果持續(xù)不治療，甚至對(duì)它進(jìn)行不良刺激，肝硬化愈加嚴(yán)重，癌變的幾率也會(huì)加大。肝硬化嚴(yán)不嚴(yán)重，可以從以下三方面來(lái)看。1、肝臟形態(tài)可通過(guò)B超或CT查看肝臟形態(tài)。如果檢查顯示肝臟縮小、表面凹凸不平、邊緣變鈍、肝回聲不均勻、呈結(jié)節(jié)狀、肝靜脈變細(xì)、腹腔內(nèi)有液體，提示肝硬化嚴(yán)重。2、有無(wú)并發(fā)癥如果患者只出現(xiàn)輕度乏力、腹脹、食欲減退現(xiàn)象，還沒(méi)有出現(xiàn)腹水、肝性腦病等并發(fā)癥，這在醫(yī)學(xué)上被稱為“代償期肝硬化”，屬于肝硬化的最輕級(jí)。但如果患者已經(jīng)出現(xiàn)肝性腦病、腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血、alt和ast都升高，這在醫(yī)學(xué)上稱為“失代償期肝硬化”，說(shuō)明肝硬化比較嚴(yán)重了。3、肝功能情況如果患者肝功能基本正常，無(wú)明顯黃疸、白蛋白和凝血酶原活動(dòng)度也基本正常，代表肝硬化的病情相對(duì)穩(wěn)定，醫(yī)學(xué)上把它稱為“靜止期肝硬化”。如果患者肝功能異常、凝血酶原活動(dòng)度和白蛋白較低，膽紅素有顯著升高，這就屬于“活動(dòng)性肝硬化”，病情較為嚴(yán)重。肝硬化癌變?nèi)笮盘?hào)信號(hào)一：肝區(qū)疼痛肝臟一旦出現(xiàn)腫瘤，肝包膜被拉扯，就會(huì)引起肝區(qū)疼痛。疼痛部位多在右肋，可不定時(shí)或持續(xù)發(fā)作。另外，如果有肝硬化或肝炎病史，突然出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，也可能是肝癌征兆。信號(hào)二：急速消瘦短期內(nèi)體重極速下降、總是疲憊不堪、精神不集中，應(yīng)引起足夠重視。這是由于肝功能下降引起消化吸收障礙所致。另外，肝功能受損也會(huì)引發(fā)凝血障礙，從而引起出血，所以發(fā)生出血也是肝硬化癌變征兆。信號(hào)三：甲胎蛋白升高看肝臟是否癌變的最佳方法就是做檢查，只需做個(gè)血清甲胎蛋白（AFP）和腹部B超即可。如果有肝癌，AFP通常會(huì)超過(guò)400納克。臨床發(fā)現(xiàn)，血清甲胎蛋白升高8個(gè)月后，肝癌患者才發(fā)現(xiàn)明顯癥狀，所以不應(yīng)該單純用癥狀來(lái)判斷肝癌，應(yīng)把檢查作為判斷的第一方法。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院肝膽外科車旭主任建議，有肝炎病史、肝癌家族史、5-8年酗酒史、肝硬化史的人群，最好每3-6個(gè)月查一次甲胎蛋白，每半年做一次B超，以便早發(fā)現(xiàn)早治療。即使不是高危人群，也建議每年體檢時(shí)增加一項(xiàng)AFP，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝癌。2021年04月30日
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葉春艷主任醫(yī)師 常州三院 肝病科 門診上經(jīng)常會(huì)有病人問(wèn)我肝功能一直正常，為什么還要查肝臟的彩超呢，首先呢，我們要了解一下這兩種檢查的作用。 通過(guò)肝功能檢查，我們能夠了解肝臟的功能情況以及肝臟的損傷情況。 通過(guò)肝臟的彩超檢查，我們能夠了解肝臟的形態(tài)，比如有無(wú)肝硬化或者是否發(fā)生肝癌等等。 這兩種檢查是不能夠相互替代的。 我在門診上常常看見(jiàn)平時(shí)只做肝功能檢查，并且都是正常的，但是肝臟的彩超檢查下來(lái)卻是晚期肝硬化或者是晚期肝癌的病人。 如果肝硬化或者是肝癌能夠早發(fā)現(xiàn)早治療，那么預(yù)后是不一樣的，所以，千萬(wàn)不要忽視了肝臟的彩超檢查多長(zhǎng)時(shí)間檢查一次呢，肝功能正常的慢性肝病患者半年檢查一次。 如果有肝硬化，則要三個(gè)月檢查一次，不是隨診。2021年04月17日1255
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白文坤主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 超聲診斷科 我們都知道，“肝炎-肝硬化-肝癌”是肝癌的形成的三個(gè)階段。肝硬化如不及時(shí)治療，極有可能最終轉(zhuǎn)變成肝癌。肝硬化的早發(fā)現(xiàn)早治療是阻止其進(jìn)一步發(fā)展的重要手段。那么，如何才能夠防患于未然呢？如何做到肝臟硬度的早期無(wú)創(chuàng)定量識(shí)別呢？ 知己知彼首先最主要的是了解什么是肝硬化？肝硬化通俗講就是肝臟變硬了。正常的肝臟柔軟而富有彈性，而硬化的肝臟摸起來(lái)有韌性卻沒(méi)有彈性，并且隨著病程的發(fā)展，肝臟則會(huì)更硬。肝硬化是在肝細(xì)胞廣泛變性和壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導(dǎo)致正常的肝小葉結(jié)構(gòu)和血管遭到破壞。早期肝硬化可逆，晚期假小葉形成后則不可逆。是一種常見(jiàn)的由不同原因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。肝硬化就是各種不良因素使得肝實(shí)質(zhì)長(zhǎng)期反復(fù)被破壞，機(jī)體的自發(fā)修復(fù)機(jī)制發(fā)揮作用所導(dǎo)致的結(jié)果。就像傷口愈合留疤一樣，肝臟受損后就只能做到瘢痕修復(fù)，表現(xiàn)為肝纖維化，無(wú)法完好如初，纖維化持續(xù)發(fā)展，肝臟則漸漸失去彈性，慢慢變硬，就形成了肝硬化。尋根溯源那么肝硬化是由何因素導(dǎo)致的呢？目前在我國(guó)，病毒性肝炎（尤其是慢性乙型、丙型肝炎）、自身免疫性肝病等是引起肝硬化的主要因素。長(zhǎng)期大量酗酒、營(yíng)養(yǎng)障礙、工業(yè)毒物或藥物、循環(huán)障礙、代謝障礙、膽汁淤積、血吸蟲(chóng)病等因素可直接或者間接導(dǎo)致肝硬化，同時(shí)也有部分肝硬化原因不明，被稱為隱源性肝硬化?；鹧劢鹁θ绾卧绨l(fā)現(xiàn)呢？就診于消化內(nèi)科、普外科、肝病科等門診，進(jìn)行常規(guī)檢查，可以行血液檢查（肝功能、病原學(xué)、免疫學(xué)等）及影像學(xué)檢查（腹部超聲、CT、MRI），也可行肝活檢檢查，肝穿刺活檢是診斷肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，但具有創(chuàng)傷性。超聲新技術(shù)---瞬時(shí)彈性成像技術(shù)瞬時(shí)彈性成像技術(shù)是一種超聲彈性成像技術(shù)，具有非創(chuàng)傷性、快速、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)?？梢酝ㄟ^(guò)檢測(cè)肝臟硬度值來(lái)判斷肝纖維化狀態(tài)，是定量測(cè)定肝硬化程度的一種無(wú)創(chuàng)技術(shù)，已先后在歐洲、亞太地區(qū)及美國(guó)被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。可以無(wú)創(chuàng)測(cè)定出肝臟的硬度值，肝臟纖維化程度越高，則肝臟硬度值越大。定量檢測(cè)肝臟硬度有助于慢性肝病的轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)；有助于慢性肝病的治療決策。 張艷，白文坤（部分圖片均來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，侵刪）2021年03月15日1847
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張玉姣主治醫(yī)師 中日醫(yī)院 感染疾病科 臨床上，總有臨床大夫推薦患者做肝穿，初次聽(tīng)到總是怕怕的，到底肝穿是怎么做的呢？到底疼不疼？是否影響生活？花費(fèi)多不多？今天張大夫給大家科普一下。為什么要做肝穿？若不是為了診斷疾病/判斷病情，誰(shuí)愿意挨一針呢？一般情況下，當(dāng)遇見(jiàn)長(zhǎng)期不明原因的肝功能異常、黃疸等情況，建議肝穿來(lái)明確診斷。畢竟，肝穿是好多疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，比如，自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化等。當(dāng)然，一個(gè)慢乙肝患者，不知道到底該不該吃抗病毒藥，與其反復(fù)求醫(yī)聽(tīng)各位專家推斷，穿一針是最能給你答案的了。肝穿是怎么做的？目前最常見(jiàn)的手術(shù)方法是超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢。優(yōu)點(diǎn)是安全、快速、準(zhǔn)確。手術(shù)時(shí)間一般10~30分鐘。第一步，大夫會(huì)超聲定位（肝臟上布滿了大大小小的血管，定位要避開(kāi)血管）；這一步是最耗費(fèi)時(shí)間的；第二步：消毒，鋪上無(wú)菌布；1分鐘；第三步：打麻藥，這一步是最疼的，你猜到了嗎？穿刺最疼的一步是打麻藥。我們的神經(jīng)分布在皮膚、肋間隙、肝包膜比較豐富，肝臟里面是沒(méi)有管疼痛的神經(jīng)的。打麻藥比拔牙的疼痛要小很多，很打預(yù)防針的疼痛感差不多。1~2分鐘第四步：最關(guān)鍵得一步，穿刺活檢，這一步你需要聽(tīng)大夫的指揮，配合好呼吸，1~2秒鐘就結(jié)束了。第五步：包扎，穿刺結(jié)束。是不是沒(méi)有想象中那么“疼”？肝穿要穿多少組織？成人肝臟大致3斤重，穿刺組織只有0.3g左右，非常非常少的組織，不夠塞牙縫的。穿刺點(diǎn)跟護(hù)士的采血針眼差不多，創(chuàng)傷非常非常小。肝穿是否影響生活？肝穿后一般來(lái)說(shuō)，1周內(nèi)不能劇烈活動(dòng)，如跑步、跳繩等，所以還是要合理安排生活。肝臟血管豐富，主要是預(yù)防出血。肝穿需要住院多久？一般肝穿都是住院做，在我科一般住院1天，門診大夫評(píng)估好之后，血常規(guī)、凝血等沒(méi)有穿刺禁忌，入院當(dāng)天手術(shù)，觀察一晚上，第二天出院。肝穿花費(fèi)多不多？肝穿費(fèi)用包括三方面：①化驗(yàn)檢查費(fèi)，懷疑不同的疾病是不一樣的，如果是乙肝評(píng)估是否需要抗病毒治療的，那門診的化驗(yàn)就足夠了；如果是不明原因肝硬化的，那篩查的指標(biāo)就相對(duì)較多；②手術(shù)費(fèi)：1000元~1500元；③病理費(fèi)：1500左右（北京的標(biāo)準(zhǔn)）。這都是醫(yī)保報(bào)銷前的費(fèi)用，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策的不同，醫(yī)保對(duì)住院有不同的報(bào)銷比例，北京的一般是70%~90%。肝穿要選擇什么樣的醫(yī)院？肝穿技術(shù)不是最難的，最難的是穿出來(lái)組織后，病理的解讀。肝臟病理是非常?？频牟±恚簩?duì)病理大夫要求比較高，要求病理科大夫能夠懂臨床；對(duì)臨床大夫要求也比較高，能夠讀懂病理科大夫?qū)懥耸裁?。許多醫(yī)院局限于此，建議您選擇知名的肝臟病理比較強(qiáng)的醫(yī)院。在北京，中日友好醫(yī)院、友誼醫(yī)院、佑安醫(yī)院都是比較好的選擇。中日友好醫(yī)院有王泰齡教授，是我國(guó)肝臟病理的奠基人，在疑難肝病的診治方面，有非常多的經(jīng)驗(yàn)，每天接收多例來(lái)自全國(guó)各地的肝臟病理會(huì)診。中日友好醫(yī)院肝穿有什么特點(diǎn)？①快：1天左右出院，我科由臨床大夫進(jìn)行穿刺操作，沒(méi)有繁瑣的預(yù)約流程，適應(yīng)癥相對(duì)放寬；②經(jīng)驗(yàn)豐富：我科每年肝穿刺在300例以上，對(duì)于肝硬化、移植后肝臟、凝血異常等肝臟有豐富的經(jīng)驗(yàn)；我們做過(guò)的患者最小6歲，最大82歲；③強(qiáng)有力的肝臟臨床病理支持，穿刺后不怕病理科看不懂、不怕臨床大夫讀不懂。大家有什么問(wèn)題，歡迎留言咨詢。2021年02月05日3138
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劉保池主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 線上診療科 引起谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高是原因有很多，病毒性肝炎，肝硬化，脂肪肝，酒精肝以及肝性腦病等都會(huì)引起谷丙轉(zhuǎn)氨酶的升高，所以要找出導(dǎo)致谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的原因，才能對(duì)癥治療。那么到底什么是轉(zhuǎn)氨酶呢?谷丙轉(zhuǎn)氨酶偏高有哪些原因呢?1、什么是轉(zhuǎn)氨酶?轉(zhuǎn)氨酶是人體代謝過(guò)程中必不可少的“催化劑”，主要存在于肝細(xì)胞內(nèi)。當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生炎癥、壞死、中毒等，造成肝細(xì)胞受損時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶便會(huì)釋放到血液里，使血清轉(zhuǎn)氨酶升高。轉(zhuǎn)氨酶的正常值一般是0-40U/L之間，超過(guò)40個(gè)單位就可確認(rèn)為肝功能異常。一般臨床上按照超出轉(zhuǎn)氨酶正常范圍的多少，大致可以分為三個(gè)階段：1、當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶在40-120之間為輕度升高2、轉(zhuǎn)氨酶在120-400之間為中度升高3、轉(zhuǎn)氨酶大于400時(shí)，為重度升高2、谷丙轉(zhuǎn)氨酶偏高的8大原因1、如果在谷丙轉(zhuǎn)氨酶檢查前劇烈運(yùn)動(dòng)、熬夜、休息不好、過(guò)度勞累等，以及在谷丙轉(zhuǎn)氨酶檢查前飲酒，吃過(guò)于油膩的食物，或者檢查前沒(méi)有保持空腹4—8個(gè)小時(shí)，這些生理性原因都會(huì)引起谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。2、乙肝、丙肝等病毒性肝炎，在病情發(fā)作時(shí)會(huì)造成肝臟受損，引起谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。3、肝硬化與肝癌活動(dòng)時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。4、服用了對(duì)肝臟有損害的藥物，也會(huì)導(dǎo)致肝臟損傷，引起谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。5、酒精肝、脂肪肝等其它肝臟疾病也都會(huì)引起谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。6、膽道疾病膽囊炎、膽石癥急性發(fā)作時(shí)，常有發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、黃疸、血膽紅素及谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。7、心臟疾病急性心肌梗塞、心肌炎、心力衰竭時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的情況。8、其他某些感染性疾病，如肺炎、傷寒、結(jié)核病、傳染性單核細(xì)胞增多癥等，都有谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的現(xiàn)象。3、谷丙轉(zhuǎn)氨酶偏高的危害1、病毒引起的谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高可以使患者出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、肝區(qū)不舒服和肝區(qū)疼痛，如果不及時(shí)治療，會(huì)有可能向肝硬化和肝癌發(fā)展。2、藥物或中毒引起的谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高這種情況對(duì)人體的危害只是短暫的，如果治療及時(shí)的話，對(duì)人體的影響不大。3、酒精引起的谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高如果不禁酒的話，會(huì)給肝臟造成很大的負(fù)擔(dān)，會(huì)引起酒精肝，嚴(yán)重的話也會(huì)導(dǎo)致肝硬化和肝癌的發(fā)生。4、其他身體器官異常引起的谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高會(huì)出現(xiàn)膽結(jié)石、膽囊炎、心肌梗塞和心肌炎等癥狀的發(fā)生。轉(zhuǎn)氨酶偏高在一定程度上意味著肝功能開(kāi)始出現(xiàn)問(wèn)題，這個(gè)時(shí)候大家一定要重視起來(lái)，做好診斷措施，以免因?yàn)槭韬龆鴮?dǎo)致的傷害。轉(zhuǎn)氨酶就是人體肝臟健康的晴雨表，一旦轉(zhuǎn)氨酶偏高，大家要做好相應(yīng)的降酶保肝措施。2021年12月29日3808
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劉保池主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 線上診療科 為了早期發(fā)現(xiàn)肝硬化，如下的一些檢查是必需做的，患者們應(yīng)當(dāng)配合。1、血常規(guī)上海市公共衛(wèi)生臨床中心普外科劉保池??發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板減少，提示有“脾功能亢進(jìn)”，對(duì)診斷肝硬化有幫助。2、肝臟功能及血清肝纖維化指標(biāo)檢查。特別注意肝功中轉(zhuǎn)氨酶（ALT及AST）、血清白蛋白、轉(zhuǎn)肽酶(GGT)等的改變，如AST/ALT>I，白蛋白正常值上限3-5倍，都是支持肝硬化的證據(jù)。血清肝纖維化指標(biāo)有：透明質(zhì)酸(HA)、Ⅲ型前膠原肽等，如明顯升高，也支持肝硬化。3、食管、胃的鋇餐X線檢查如發(fā)現(xiàn)食管、胃底有靜脈曲張，提示門靜脈高壓形成（側(cè)支循環(huán)），是肝硬化的重要佐證。4、必要時(shí)可進(jìn)行CT及磁共振檢查。近年新開(kāi)展的“瞬時(shí)成像”技術(shù)，是一種非創(chuàng)傷性檢查，對(duì)了解肝纖維化、肝硬化狀況有很大幫助。5、肝穿刺肝活體組織檢查這是診斷肝硬化的“金指標(biāo)”，比較安全。但它畢竟是一種創(chuàng)傷性檢查方法，病人都不愿意接受。其靈敏度約為70%。最后，B超檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)肝硬化大有幫助。此外，醫(yī)生還要對(duì)肝硬化病人進(jìn)行病因?qū)W檢查，如乙肝病毒、丙肝病毒、自身免疫抗體等等。2020年12月23日1759
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 肝臟是人體含酶最豐富的器官，其病理狀態(tài)常導(dǎo)致酶的血清濃度發(fā)生改變，肝臟生化試驗(yàn)（LBT，俗稱肝功能試驗(yàn)）是判斷有無(wú)肝損害、評(píng)估肝病嚴(yán)重程度、追蹤肝病進(jìn)展以及判斷治療效果和預(yù)后的重要方法。 肝功能檢查指標(biāo)具有不同的臨床意義，組合起來(lái)可綜合反映肝細(xì)胞受損情況、膽汁淤積情況及肝纖維化程度等。今天我們一起來(lái)詳細(xì)了解一下吧！ 1、 反映肝細(xì)胞損傷的指標(biāo)： 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）是臨床應(yīng)用最廣泛的反映肝細(xì)胞損傷的生化指標(biāo)。 ALT主要分布于肝細(xì)胞胞漿，肝內(nèi)濃度較血清高3000倍，是肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)；AST主要分布于肝細(xì)胞線粒體，少數(shù)分布于胞漿，如果肝功能試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)AST濃度升高，可能說(shuō)明肝細(xì)胞損傷的比較重，或者說(shuō)主要侵犯肝細(xì)胞的線粒體，比如說(shuō)酒精。 因此，測(cè)定血清AST、ALT水平及AST/ALT比值有利于肝功能異常的診斷和鑒別。 『參考范圍』 對(duì)于血清ALT和AST的正常值上限（ULN），目前尚無(wú)一致意見(jiàn)。正常情況下，血清ALT和AST的濃度低于30-40U/L。一般按照國(guó)際慣例，ALT ULN：男40 U/L，女35 U/L。 『臨床意義』 急性肝炎和慢性肝炎的輕型：肝細(xì)胞雖有損傷，但細(xì)胞內(nèi)的線粒體仍保持完整，故釋放入血的主要是存在于肝細(xì)胞漿內(nèi)的ALT和AST，以ALT的升高為主，AST/ALT＜1。 重型肝炎和慢性肝炎的中型和重型：肝細(xì)胞內(nèi)的線粒體也遭到了破壞，AST從線粒體漏出，因而表現(xiàn)出AST/ALT＞1。但是當(dāng)肝臟損傷發(fā)展到一定嚴(yán)重程度，癥狀惡化時(shí)，肝細(xì)胞大量壞死導(dǎo)致ALT枯竭，而膽紅素進(jìn)行性升高，表現(xiàn)為黃疸進(jìn)行性加深，即出現(xiàn)“酶膽分離”現(xiàn)象，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重破壞，預(yù)后不佳。 肝硬化和肝癌患者：線粒體的破壞程度更加嚴(yán)重，AST升高更加明顯，AST/ALT＞1，甚至＞2。 酒精性肝病患者：AST升高明顯，ALT可正常，AST/ALT常＞2，可伴γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）明顯升高。 自身免疫性肝炎：ALT、AST明顯升高，同時(shí)γ-球蛋白或IgG≥1.5倍正常值上限。 2、反映膽紅素代謝的指標(biāo)： 膽紅素由肝臟產(chǎn)生，經(jīng)膽道排泄，肝在膽紅素代謝中具有攝取、結(jié)合和排泄作用。膽紅素測(cè)定包括總膽紅素（TBIL）和直接膽紅素（DBIL），二者之差為間接膽紅素（IBIL），多種致病因素可引起血清膽紅素升高，導(dǎo)致黃疸。 『黃疸』 正常紅細(xì)胞的平均壽命約為120天，血液中衰老的紅細(xì)胞被降解并在酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)镮BIL，經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為DBIL，隨膽汁被排入膽道，最后大部分經(jīng)大便排出，小部分經(jīng)腸道吸收，經(jīng)血液循環(huán)重回到肝內(nèi)。若血清中膽紅素升高則會(huì)致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃，稱為黃疸。 根據(jù)病因，可將黃疸分為溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸及梗阻性黃疸。 『臨床意義』 溶血性黃疸：當(dāng)發(fā)生血管內(nèi)溶血或紅細(xì)胞大量破裂時(shí)，體內(nèi)產(chǎn)生大量IBIL而超過(guò)肝臟的攝取和代謝能力，血中IBIL顯著升高，引起溶血性黃疸，而此時(shí)DBIL、ALT、AST和ALP基本正常。 肝細(xì)胞性黃疸：當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí)，一方面肝臟無(wú)法完全攝取和結(jié)合IBIL，另一方面肝細(xì)胞內(nèi)的DBIL會(huì)從受損的肝細(xì)胞釋出，因此導(dǎo)致血液中DBIL和IBIL均升高，同時(shí)轉(zhuǎn)氨酶也顯著升高，即導(dǎo)致肝細(xì)胞性黃疸。 梗阻性黃疸：當(dāng)膽道因?yàn)榻Y(jié)石、腫瘤或周圍腫物壓迫致其梗阻時(shí)，肝細(xì)胞分泌的DBIL排出受阻，由于膽管內(nèi)壓增高致使DBIL逆流入血液，因此出現(xiàn)血中DBIL顯著升高，IBIL不升高或輕度升高，且伴肝臟酶學(xué)改變，此為梗阻性黃疸。 表1：TBIL、DBIL及2者的比值在3種類型黃疸中的特點(diǎn) 3、反映膽汁淤滯的指標(biāo)： 膽汁淤積是指肝內(nèi)外各種原因造成膽汁形成、分泌和排泄障礙，膽汁不能正常流入十二指腸而進(jìn)入血液的病理狀態(tài)。 臨床可表現(xiàn)為瘙癢、乏力、尿色加深和黃疸等，早期常無(wú)癥狀僅表現(xiàn)為血清堿性磷酸酶（ALP） 和 GGT水平升高，病情進(jìn)展后可出現(xiàn)高膽紅素血癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝衰竭甚至死亡。 『參考范圍』 ALP的正常值參考范圍為：40-110 U；GGT的正常值參考范圍為：2020年08月24日8646
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沈睿副主任醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 超聲科 王老伯退休了，離開(kāi)了工作了四十年的崗位，終于不再為工作操心，準(zhǔn)備養(yǎng)花遛鳥(niǎo)打拳養(yǎng)生。但是王老伯常年喜歡喝酒，還有乙肝，讓他的老伴兒趙阿姨非常擔(dān)心。趙阿姨陪他一起去醫(yī)院做了體檢，彩超的結(jié)果是“肝硬化，伴發(fā)增生結(jié)節(jié)”。增生結(jié)節(jié)是怎么回事??？王老伯的兒子小王同學(xué)上網(wǎng)查了一下，卻被嚇了一跳。“什么？！肝硬化結(jié)節(jié)會(huì)癌變？”“我家老王的肝臟癌變了？？”不要著急，且聽(tīng)我仔細(xì)道來(lái)。肝硬化是我國(guó)最常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。在我國(guó)，大多數(shù)為肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化和血吸蟲(chóng)性肝硬化。病理組織學(xué)可見(jiàn)廣泛的肝細(xì)胞壞死、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生與纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。肝硬化早期的表現(xiàn)在彩超上，可能僅僅提示“肝回聲粗糙”，但是，這個(gè)“粗糙”就意味著肝結(jié)構(gòu)的一些病理性的損傷了，當(dāng)影像學(xué)提示有“結(jié)節(jié)”的時(shí)候，必須要重點(diǎn)關(guān)注，因?yàn)榻Y(jié)節(jié)會(huì)有可能沿著“再生結(jié)節(jié)（RN）”→“異型增生結(jié)節(jié)（DN）”→“小肝癌（sHCC）”的這條路走下去。臨床上，除了通過(guò)甲胎蛋白（AFP）等實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)進(jìn)行肝癌的早期檢查之外，影像學(xué)檢查也非常的重要，但是如何區(qū)分結(jié)節(jié)有沒(méi)有變成癌呢？通常通過(guò)各種造影劑增強(qiáng)下的影像方法來(lái)診斷。然而，很多影像學(xué)方法是有輻射的，而且很多檢查，在DN轉(zhuǎn)變的極早期，也可能結(jié)節(jié)已經(jīng)出現(xiàn)部分癌變了，但是檢查卻表現(xiàn)為良性的情況，也就是我們常說(shuō)的假陽(yáng)性，這該怎么辦呢？這里，我們要講一下肝臟里面的一個(gè)特殊的細(xì)胞：枯否細(xì)胞，枯否細(xì)胞是肝臟中最重要的一種特殊巨噬細(xì)胞，在腫瘤的發(fā)生和傳播中，巨噬細(xì)胞可遏制和吞噬腫瘤細(xì)胞，簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是肝臟內(nèi)抗擊早期癌變的前哨站和吹哨人，當(dāng)一個(gè)結(jié)節(jié)癌變了，癌變的部位一定是沒(méi)有枯否細(xì)胞的。那么，有沒(méi)有一種辦法能夠看到這個(gè)哨兵呢？而現(xiàn)在，有一種超聲造影檢查，可以特異性的顯示枯否細(xì)胞的存在，有助于肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌的鑒別，可以明顯提高對(duì)小肝癌的檢出敏感性，顯著減少超聲對(duì)小肝癌病灶的漏診，為您解決后顧之憂。這個(gè)項(xiàng)目在2019年引入國(guó)內(nèi)，目前，上海市中醫(yī)醫(yī)院超聲科率先在開(kāi)展該項(xiàng)目，為患者服務(wù)。專家介紹：沈睿，上海市中醫(yī)醫(yī)院超聲科副主任醫(yī)師，擅長(zhǎng)肝臟、甲狀腺與乳腺良惡性腫瘤診斷、微創(chuàng)消融與介入治療?？傇簩＜议T診：周一上午、周四上午，地址：上海市靜安區(qū)芷江中路274號(hào)。2020年07月30日2552
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謝印法主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 介入科 肝硬化是由一種或多種病因長(zhǎng)期、反復(fù)刺激造成肝臟彌漫性損害，其特點(diǎn)為慢性彌漫性結(jié)締組織增生，肝細(xì)胞變性壞死、再生和肝小葉結(jié)構(gòu)損害及假小葉形成。早期肝功能尚可代償，肝硬化發(fā)展到一定程度，超出肝功能的代償能力，稱為肝硬化失代償期，主要臨床表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓所致的癥狀和體征。山東省腫瘤醫(yī)院介入科謝印法常見(jiàn)發(fā)?。焊闻K常見(jiàn)病因：病毒性肝炎、慢性酒精中毒、長(zhǎng)期膽汁淤積、化學(xué)毒物或藥物、營(yíng)養(yǎng)不良，以及肝靜脈回流受阻常見(jiàn)癥狀：肝細(xì)胞功能減退：乏力，蜘蛛痣，肝掌等。病因1.病毒性肝炎乙型肝炎、丙型肝炎等均可引起肝硬化。2.慢性酒精中毒長(zhǎng)期飲酒，致酒精代謝中間產(chǎn)物乙醛直接損害肝細(xì)胞，發(fā)展為酒精性肝硬化。3.長(zhǎng)期膽汁淤積肝外膽管梗阻可導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積，長(zhǎng)期膽汁淤積可引起膽汁性肝硬化。4.化學(xué)毒物或藥物可引起中毒性肝炎，最后演變?yōu)楦斡不?.營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良降低肝細(xì)胞對(duì)致病因子的抵抗力，成為肝硬化的間接原因。6.其他各種原因引起的肝靜脈回流受阻，均可使肝臟長(zhǎng)期淤血、缺氧，從而導(dǎo)致淤血性肝硬化以及血吸蟲(chóng)病性肝纖維化等。臨床表現(xiàn)肝硬化失代償期可出現(xiàn)明顯的肝細(xì)胞功能減退和門靜脈高壓癥兩類臨床表現(xiàn)。1.肝細(xì)胞功能減退臨床表現(xiàn)為不同程度的乏力、體重減輕、面色晦暗、蜘蛛痣、肝掌和毛細(xì)血管擴(kuò)張、雙下肢水腫以及厭食、腹脹，對(duì)脂肪、蛋白質(zhì)飲食耐受性差，易導(dǎo)致腹瀉，晚期可引發(fā)中毒性腸麻痹。因肝功能減退影響凝血酶原和其他凝血因子的合成，脾功能亢進(jìn)又引起血小板的減少，因此常出現(xiàn)牙齦、鼻出血，皮膚紫斑、出血點(diǎn)或有嘔血與黑便。男性可出現(xiàn)性欲減退、乳房增大，女性有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)等。2.門靜脈高壓癥臨床上以紅細(xì)胞、血小板減少及脾大為主要表現(xiàn)的脾功能亢進(jìn)，側(cè)支循環(huán)形成、腹壁靜脈怒張、食管-胃底靜脈曲張等，由此導(dǎo)致消化道出血及腹腔積液。消化道出血及腹腔積液是肝硬化失代償期最突出的表現(xiàn)。檢查1.體格檢查消瘦、面色黃褐、色素沉著、皮膚粗糙無(wú)華，常見(jiàn)蜘蛛痣、肝掌及黃疸等表現(xiàn)。腹壁靜脈曲張，肝質(zhì)地硬，表面不光滑、脾大。2.肝功能檢查顯示慢性肝損害一系列表現(xiàn)，白蛋白與球蛋白比值降低或倒置，血清蛋白電泳示白蛋白減少，-球蛋白顯著升高。凝血酶原時(shí)間不同程度延長(zhǎng)。3.免疫學(xué)檢查血清IgG、IgM均可升高，一般IgG增高最為顯著。HbsAg、HCV可呈陽(yáng)性反應(yīng)。4、 影像學(xué)檢查B超、CT及磁共振成像等可以發(fā)現(xiàn)肝纖維化的某些征象，B超檢查是早期肝硬化時(shí)評(píng)估肝硬化程度的依據(jù)，可發(fā)現(xiàn)患者的肝表面粗糙不均、肝回聲顯示增強(qiáng)、肝大等，可進(jìn)一步做肝臟增強(qiáng)CT掃描，提高診斷的準(zhǔn)確率。并發(fā)癥感染、上消化道出血、肝性腦?。ǜ位杳裕?、肝腎綜合征、門靜脈血栓形成、肝肺綜合征等。治療1、病因治療根據(jù)早期肝硬化的特殊病因積極給予治療。有病毒性肝炎病史的患者在疾病的早期采用藥物抗病毒治療，可使肝功能改善，脾縮小。酒精性肝病及藥物性肝病，應(yīng)中止飲酒及停用中毒性藥物。2、改善肝功能和抗肝纖維化轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素異常多揭示肝細(xì)胞損害，應(yīng)按照肝炎的治療原則給予治療。3、積極防治并發(fā)癥肝硬化失代償期并發(fā)癥較多，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。對(duì)于食管胃底靜脈曲張、腹水、肝性腦病、并發(fā)感染等并發(fā)癥，根據(jù)病人的具體情況，選擇行之有效的肝硬化的治療方法。4、飲食治療肝硬化患者合理飲食及營(yíng)養(yǎng)，有利于恢復(fù)肝細(xì)胞功能，穩(wěn)定病情。給予高蛋白(無(wú)肝性腦病者)飲食，可以減輕體內(nèi)蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)的合成，維持蛋白質(zhì)代謝平衡。足夠的熱量、高維生素及微量元素豐富的飲食，可以滿足機(jī)體需要，又增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。5、適量運(yùn)動(dòng)，心態(tài)健康肝臟與精神情志的關(guān)系密切，精神壓抑，暴怒激動(dòng)都會(huì)加速病情惡化。保持健康心態(tài)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，這都是極有利于肝硬化治療的。預(yù)防1.應(yīng)預(yù)防注射乙肝疫苗。2.注射用具采用一人一針制。3.積極治療慢性肝炎。4.避免長(zhǎng)期飲酒。5.避免使用肝毒性藥物。6、避免接觸有傳染性的肝病患者。2020年07月30日3221
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 3.3 缺氧： 無(wú)論是肝硬化患者的門靜脈高壓、肝內(nèi)再生小結(jié)節(jié)的擠壓作用、還是肝內(nèi)血管的重建，都使肝臟內(nèi)血流量減少、氧氣量降低。膽囊壁對(duì)于缺氧十分敏感，肝硬化患者持續(xù)的缺氧使膽囊壁受到持續(xù)的刺激，膽囊壁發(fā)生反應(yīng)性增生、增厚。 3.4 膽汁作用：成人每日分泌約1000ml 膽汁。肝臟產(chǎn)生膽汁后儲(chǔ)存于膽囊中，當(dāng)人體進(jìn)食時(shí)，膽汁將由膽囊排出。膽囊受到硬化肝臟的毒性作用后，收縮功能降低和排空功能的延遲，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積和代謝障礙，最典型的是膽囊內(nèi)懸浮粒子幾乎充滿膽囊腔呈較強(qiáng)光點(diǎn)反射且不均質(zhì)，膽囊壁增厚。 3.5 肝炎病毒的直接損傷：肝炎病毒是一種泛嗜性病毒，不但侵犯肝臟，也廣泛侵犯許多肝外器官或組織。病毒作用于膽囊，使膽囊壁產(chǎn)生炎癥，膽囊在長(zhǎng)期刺激、反復(fù)發(fā)作的炎癥下膽囊壁逐漸增厚。 3.6 肝硬化膽囊壁增厚的超聲聲像圖表現(xiàn)： 肝硬化在超聲聲像圖上的特異性表現(xiàn)有：肝臟體積變小、包膜欠光滑、邊緣呈波浪狀、肝內(nèi)回聲增粗增強(qiáng)甚至結(jié)節(jié)感；門靜脈內(nèi)徑增寬，血流速度異常等。隨著患者肝硬化程度的加深，患者肝臟聲像圖表現(xiàn)異常更加明顯。肝硬化患者膽囊壁增厚也是一種常見(jiàn)的現(xiàn)象，有研究已經(jīng)表明，慢性乙型肝炎、肝硬化常見(jiàn)的并發(fā)癥是膽囊病變，并且不同的膽囊病變程度預(yù)示著肝臟疾病的發(fā)展?fàn)顩r不同，因此對(duì)膽囊的病變檢測(cè)成為輔助診斷和治療肝臟疾病的有效指標(biāo)之一。肝硬化患者的膽囊壁增厚是區(qū)別于普通的膽囊病變而存在的一種特殊的現(xiàn)象。其程度經(jīng)常較嚴(yán)重，整體呈現(xiàn)一種水腫增厚甚至出現(xiàn)“雙邊”征的現(xiàn)象。結(jié)合患者的臨床病史及肝功等生化指標(biāo)，不難將膽囊自身疾病與肝硬化膽囊壁增厚區(qū)別開(kāi)來(lái)。因此，合并膽囊病變是肝硬化的重要臨床特征，而且隨著肝實(shí)質(zhì)損傷程度的加重，膽囊病變的檢出率明顯提高，說(shuō)明膽囊的改變與肝實(shí)質(zhì)損傷關(guān)系密切。如肝硬化患者 B 超顯像發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚時(shí)，不能單純將其診斷局限于膽囊本身的疾病，而需進(jìn)一步綜合分析。隨著膽囊壁增厚程度的增加，患者的肝功能越差病情則越嚴(yán)重。 總之，肝硬化是一種臨床上常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，由于肝硬化并發(fā)癥比較多見(jiàn)，臨床上對(duì)于肝硬化患者的病程進(jìn)展程度的預(yù)估十分重視。肝硬化患者進(jìn)行超聲檢查時(shí)，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚的現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)“雙邊”征的特異性表現(xiàn)。將肝硬化患者的膽囊壁增厚現(xiàn)象與肝功能分級(jí)、相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行同一分析，研究其中的相關(guān)性，能夠提高超聲檢查在肝硬化患者隨訪及臨床病情預(yù)測(cè)中的地位，也為臨床醫(yī)師整體了解患者病情和及時(shí)調(diào)整治療方案提供重要信息。 本文引自：初旭，超聲測(cè)量膽囊壁厚度在乙肝肝硬化患者肝功能評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。2020年07月26日2249
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肝硬化相關(guān)科普號(hào)
許志營(yíng)醫(yī)生的科普號(hào)
許志營(yíng) 主治醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院
肝膽外科
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黃磊醫(yī)生的科普號(hào)
黃磊 主任醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院
肝膽外科
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魏屏醫(yī)生的科普號(hào)
魏屏 主任醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院
感染科
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