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2011年08月28日
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薛濤副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 變應(yīng)性鼻炎患病率高且呈上升趨勢，已成為國際關(guān)注的全球性疾病之一。我國針對中心城市人群的初步研究表明，平均自報(bào)患病率約為11.1%，不同地區(qū)間差異很大。為提高我國變應(yīng)性鼻炎診療的總體水平，自1990年開始，中華耳鼻咽喉科雜志編委會和中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會共同制訂了變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，至2004年已經(jīng)完成了3個(gè)版本。2008年底啟動了新版的修訂工作，經(jīng)過學(xué)科同道近1年的共同努力，重點(diǎn)參考國外現(xiàn)有指南的疾病分型、診斷方法和治療原則，經(jīng)過專家起草、專題討論、全國巡講、修改完善和大會通過等五個(gè)階段的工作，最終形成了2009年版《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》(簡稱《指南》)。與國外同類文件相比，《指南》省略了對相關(guān)文獻(xiàn)的綜合分析，遵從“宜粗不宜細(xì)，宜簡不宜繁”的指導(dǎo)原則，主要目的是方便臨床推廣應(yīng)用。由于國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域研究方興未艾，《指南》制訂中直接參考的國內(nèi)文獻(xiàn)不多。隨著對疾病研究的不斷深入，必將產(chǎn)生愈來愈多的符合國人疾病特征的科學(xué)數(shù)據(jù)。 1、臨床定義 變應(yīng)性鼻炎(allergicrhinitis，AR)，即過敏性鼻炎，是機(jī)體接觸變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病。 2、分類與分度 2.1 根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間分為間歇性變應(yīng)性鼻炎和持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎。間歇性：癥狀＜4天/周，或＜連續(xù)4周；持續(xù)性：癥狀≥4天/周，且≥連續(xù)4周。 2.2 根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度，以及是否影響生活質(zhì)量(包括睡眠、日常生活、工作和學(xué)習(xí))，將變應(yīng)性鼻炎分為輕度和中-重度。輕度：癥狀較輕，對生活質(zhì)量尚未產(chǎn)生影響；中-重度：癥狀明顯或嚴(yán)重，對生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。 3、診斷 3.1臨床癥狀：噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等癥狀出現(xiàn)2項(xiàng)以上(含2項(xiàng))，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1小時(shí)以上?？砂橛醒郯W、結(jié)膜充血等眼部癥狀。 3.2體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物。酌情行鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT等檢查。 3.3皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(skinpricktest，SPT) 使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑，在前臂掌側(cè)皮膚點(diǎn)刺，20分鐘后觀察結(jié)果。每次試驗(yàn)均應(yīng)進(jìn)行陽性和陰性對照，陽性對照采用組胺，陰性對照采用變應(yīng)原溶媒。按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑說明書判定結(jié)果。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)應(yīng)在停用抗組胺藥物至少7天后進(jìn)行。 3.4血清特異：IgE檢測 可作為變應(yīng)性鼻炎診斷的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一。確診變應(yīng)性鼻炎需臨床表現(xiàn)與皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清特異性IgE檢測結(jié)果相符。 4、治療 4.1避免接觸變應(yīng)原 4.2藥物治療：①抗組胺藥：推薦口服或鼻用第2代或新型H1抗組胺藥，可有效緩解鼻癢、噴嚏和流涕等癥狀。療程一般不少于2周。適用于輕度間歇性和輕度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎，與鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療中-重度變應(yīng)性鼻炎。②糖皮質(zhì)激素：推薦鼻用糖皮質(zhì)激素?？捎行Ь徑獗侨?、流涕和噴嚏等癥狀。對中-重度持續(xù)性患者療程不少于4周。對其他藥物治療無反應(yīng)或不能耐受鼻用藥物的重癥患者可采用口服糖皮質(zhì)激素進(jìn)行短期治療。不推薦鼻內(nèi)、肌肉及靜脈注射。③抗白三烯藥：對變應(yīng)性鼻炎和哮喘有效。④色酮類藥：對緩解鼻部癥狀有一定效果，滴眼液對緩解眼部癥狀有效。⑤鼻內(nèi)減充血?jiǎng)簩Ρ浅溲鸬谋侨Y狀有緩解作用，療程應(yīng)控制在7天以內(nèi)。⑥鼻內(nèi)抗膽堿能藥物：可有效抑制流涕。⑦中藥：部分中藥對緩解癥狀有效。兒童和老年人的治療原則與成人相同，但應(yīng)特別注意避免藥物的不良反應(yīng)。妊娠期患者應(yīng)慎用各種藥物。 4.3免疫治療：變應(yīng)原特異性免疫治療常用皮下注射和舌下含服。療程分為劑量累加階段和劑量維持階段，總療程不少于2年。應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗，由具備資質(zhì)的人員進(jìn)行操作。 4.3.1適應(yīng)證：主要用于常規(guī)藥物治療無效的成人和兒童(5歲以上)、由塵螨導(dǎo)致的變應(yīng)性鼻炎。 4.3.2禁忌證：①合并持續(xù)性哮喘；②患者正使用β受體阻斷劑；③合并其他免疫性疾??；④5歲以下兒童；⑤妊娠期婦女；⑥患者無法理解治療的風(fēng)險(xiǎn)性和局限性。 4.3.3不良反應(yīng)：可分為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)。全身反應(yīng)癥狀程度分級及處理措施見表。 4.4外科治療適應(yīng)證：①經(jīng)藥物或免疫治療鼻塞癥狀無改善，有明顯體征，影響生活質(zhì)量；②鼻腔有明顯的解剖學(xué)變異，伴有功能障礙；③合并慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉，藥物治療無效。 5、療效評定 采用視覺模擬量表(visualanaloguescale，VAS)對治療前后的總體癥狀和鼻部分類癥狀分別進(jìn)行臨床療效評定。免疫治療的遠(yuǎn)期療效評定應(yīng)在療程結(jié)束2年后進(jìn)行。2011年08月25日8609
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李長青主任醫(yī)師 北京老年醫(yī)院 耳鼻喉科 前段時(shí)間，朋友小張跟我說，他感冒總是不好，打噴嚏，流清鼻涕，鼻塞。吃上感冒藥，能緩解一點(diǎn)，一停藥又發(fā)作了，我當(dāng)時(shí)就懷疑他是不是得了過敏性鼻炎，結(jié)果到我這里一檢查，果然不是感冒，是很典型的過敏性鼻炎，而且一側(cè)鼻腔已經(jīng)有了小的息肉?，F(xiàn)在，春天已經(jīng)到了，春暖花開的季節(jié)越來越近了，這個(gè)時(shí)候也是過敏性鼻炎的高發(fā)季節(jié)，在這里我給大家簡單介紹一下如何診斷過敏性鼻炎以及如何避免過敏性鼻炎侵?jǐn)_的常識。過敏性鼻炎，是機(jī)體接觸變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、物質(zhì)生活的豐富，許多疾病，如營養(yǎng)不良、寄生蟲病和各種傳染病等日益減少以至消滅，而各種變態(tài)反應(yīng)性疾病卻日益增多。過去40年間，過敏性鼻炎的患病率明顯增長，過敏性鼻炎全球平均發(fā)病率在10-25%左右，而我國目前缺乏這方面全國性的流行病學(xué)調(diào)查和統(tǒng)計(jì),那么，我們?yōu)槭裁磿眠^敏性鼻炎呢？從發(fā)病機(jī)制看，過敏性鼻炎屬于IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。當(dāng)變應(yīng)原進(jìn)入特應(yīng)性個(gè)體后，機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生相應(yīng)的免疫球蛋白E（IgE）抗體，并附著于介質(zhì)細(xì)胞（肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞）的表面，機(jī)體即處于致敏狀態(tài)。當(dāng)相同的變應(yīng)原再次進(jìn)入機(jī)體時(shí)，此變應(yīng)原則與介質(zhì)細(xì)胞表面的IgE“橋聯(lián)”，并激發(fā)細(xì)胞膜產(chǎn)生一系列生化變化，破裂并脫顆粒。從被排出的顆粒中和細(xì)胞內(nèi)釋放生物活性介質(zhì)，如組胺，白三烯、緩激肽等，這些介質(zhì)引起毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管通透性增加，平滑肌收縮和腺體分泌增多的病理變化，機(jī)體處于發(fā)敏狀態(tài)，臨床上則表現(xiàn)為噴嚏、清涕、鼻塞、鼻癢等典型癥狀。那么過敏性鼻炎如何診斷，怎么和感冒區(qū)別呢？感冒患者發(fā)病前數(shù)小時(shí)或1~2天鼻內(nèi)有干燥、灼熱感，或異物感、癢感，有時(shí)畏寒、全身不適。此后約2~7天內(nèi)出現(xiàn)鼻塞，逐漸加重，頻頻打噴嚏，流清水樣鼻涕，伴嗅覺減退，說話時(shí)有閉塞性鼻音，還可能出現(xiàn)鼻出血；同時(shí)全身癥狀達(dá)高峰，如發(fā)燒(大多為低燒)、倦怠、食欲減退、頭痛等。鼻粘膜呈彌漫性充血、腫脹，總鼻道或鼻腔底充滿水樣或粘液性分泌物。最后清鼻涕減少，逐漸變?yōu)檎骋耗撔?，全身癥狀逐漸減輕。如無并發(fā)癥，7~10天后痊愈。相比較，過敏性鼻炎則無發(fā)燒等全身癥狀，以鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、大量水樣鼻涕和鼻塞為主要特征。大多數(shù)患者感鼻內(nèi)發(fā)癢。有的患者可伴有眼癢和結(jié)膜充血，外耳道、軟腭等處發(fā)癢。噴嚏，為反射性動作。每天數(shù)次陣發(fā)性發(fā)作，每次多于3個(gè)，甚至連續(xù)10個(gè)或數(shù)10個(gè)。多在晨起或夜晚或接觸過敏原后立刻發(fā)作。鼻涕，大量清水樣鼻涕，有時(shí)可不自覺地從鼻孔滴下。鼻塞，程度輕重不一，間歇性或持續(xù)性，單側(cè)、雙側(cè)或兩側(cè)交替，表現(xiàn)不一。過敏性鼻炎由于鼻粘膜水腫明顯，鼻塞常很明顯。此外，由于鼻粘膜水腫明顯，部分患者尚有嗅覺減退。檢查鼻粘膜蒼白，水腫，鼻涕如清水樣；同時(shí)可合并支氣管哮喘等其他I型變應(yīng)性疾病。鼻腔分泌物細(xì)胞學(xué)檢查，皮膚試驗(yàn)，激發(fā)試驗(yàn)及特異性IgE抗體測定等有助于鑒別。目前國內(nèi)市場上的感冒藥產(chǎn)品多為口服抗組胺藥和減充血?jiǎng)┑暮蟿?，服用此類藥物能在控制過敏癥狀的同時(shí)緩解鼻堵，因此初犯過敏性鼻炎者常認(rèn)為自己是長時(shí)間的“感冒”。臨床上可見許多患者主訴“感冒一個(gè)多月還不好”，“吃感冒藥就好，不吃就犯”，極易將兩者混淆。由于感冒是自限性的疾病，如果患者“感冒”癥狀7~10天未愈，應(yīng)去醫(yī)院?？茩z查以除外過敏性鼻炎。那么如何才能避免過敏性鼻炎的侵?jǐn)_呢？主要是避免接觸過敏原，葉世泰教授總結(jié)了四個(gè)字：避，忌，替，移。避：即避開一切可疑或已明確的致敏原，包括一切致敏性吸入物、食物和接觸物。忌：就是忌服或忌用一切可疑或已知的致敏食物和藥物；替：就是用作用相同或相似而又不致敏的食物和藥物來替代那些可能或明知致敏的食物和藥物。移：就是將致敏原從患者的生活環(huán)境中移走，或患者移出不利的生活環(huán)境。（1）遠(yuǎn)離過敏原-花粉花粉種類中樹木花粉：始于3月中旬，4-6月達(dá)高峰，主要致敏花粉是榆、楊、柳等；草類花粉始于7月下旬，8-9月達(dá)高峰，主要致敏花粉是蒿屬、禾本科等。明確過敏原以后盡量在此其間減少戶外活動，如不可避免時(shí)盡可能佩戴眼鏡和口罩，外出回家后及時(shí)淋浴。如在室內(nèi)，注意關(guān)閉窗戶，使用有空氣清潔過濾功能的空調(diào)。（2）遠(yuǎn)離過敏原-塵螨 春秋兩季是出現(xiàn)塵螨種群的兩個(gè)密度高峰，秋季密度高于春季。空調(diào)房間可全年繁殖，臥室內(nèi)的臥具和地毯是塵螨最適合的孳生地。 減少塵螨孳生首先臥室保持整潔衛(wèi)生無塵，采光良好、 經(jīng)常開窗保持空氣新鮮，避免潮濕，其次地板材料宜用易于清洗，如木、石等，不用地毯。 臥具的清洗消毒：被褥、枕頭、衣服、窗簾等勤洗勤曬；床鋪臥具等，將其中的塵土、皮屑和螨等暴曬拍打出來；隔10日左右用55℃以上熱水燙洗，100℃熱水可使致敏蛋白變性, 效果更佳。（3）遠(yuǎn)離過敏原-霉菌控制室內(nèi)霉菌和霉變的發(fā)生：首先保持室內(nèi)干燥、通風(fēng)避免長期陰暗潮濕，衣物發(fā)生霉變盡早扔掉，食物合理保存，防止霉變。如發(fā)現(xiàn)有霉變立即用漂白粉消毒。（4）遠(yuǎn)離過敏原-寵物a不接觸寵物是最好的辦法，這樣不但可以防止機(jī)體被致敏，也可以防止過敏性疾病的發(fā)作。b可喂養(yǎng)無皮毛的動物，如海龜，魚類等。c定期給動物清潔，可以請無過敏性疾病的人代為洗澡。其他治療，如藥物治療，免疫治療，手術(shù)治療，必須要到醫(yī)院，在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，就像我開頭提到的那位朋友，最后在醫(yī)院我通過手術(shù)去除了息肉，然后又通過規(guī)范的藥物治療才解決了他的病痛，所以得了過敏性鼻炎并不可怕，可怕的是自己不知道，甚至進(jìn)行了錯(cuò)誤的“治療”，結(jié)果當(dāng)然是越治越重，最終會嚴(yán)重影響自己的生活質(zhì)量。2011年03月10日7631
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趙蘭才主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 感染疾病科 臨床上許多人對過敏性鼻炎不了解，總是認(rèn)為過敏性鼻炎是小病，不需要治療，由其是小孩，長大就好了。這是完全錯(cuò)誤的觀點(diǎn)，臨床醫(yī)學(xué)研究結(jié)果已經(jīng)證實(shí)， 60-80%的過敏性鼻炎患者可發(fā)展成過敏性哮喘。由于上下呼吸道在解剖結(jié)構(gòu)上是連續(xù)的，過敏性鼻炎的上呼吸道炎癥極易向下蔓延，發(fā)展成哮喘，醫(yī)學(xué)上稱過敏性鼻炎-哮喘綜合癥，稱為“同一氣道，同一病變”所以一定要重視過敏性鼻炎的治療，以預(yù)防發(fā)展成哮喘。 而且過敏性鼻炎和感冒有很多相似之處，易在氣候變化時(shí)發(fā)生，而且多數(shù)有打噴嚏、流涕、鼻塞的癥狀，所以人們經(jīng)常將過敏性鼻炎當(dāng)成感冒進(jìn)行治療，服用抗感冒和抗生素，沒有療效，導(dǎo)致誤診誤治，延誤病情。 那么如何區(qū)別過敏性鼻炎與感冒呢？一般可以從以下幾方面進(jìn)行鑒別： 1、首先感冒具有較強(qiáng)的傳染性，所以多數(shù)為群發(fā)，如家庭、學(xué)校、工作環(huán)境等；過敏性鼻炎不傳染，但可以遺傳，所以如果有血緣關(guān)系的親屬有過敏性疾病，包括過敏性鼻炎、哮喘、皮膚過敏、藥物過敏等過敏史的家族，發(fā)作的可能性更大； 2、感冒的打噴嚏、流鼻涕和鼻塞等鼻部癥狀往往是持續(xù)性的，會連續(xù)幾天，隨感冒的控制，癥狀逐步減輕，最后緩解；而過敏性鼻炎發(fā)作則呈陣發(fā)性，一天中可能僅發(fā)作一次或數(shù)次，以清晨或異味等刺激后更為明顯，發(fā)作過后如常人；過敏性鼻炎一般不會伴有發(fā)燒，而感冒通常是伴有發(fā)燒的。3、過敏性鼻炎的噴嚏頻頻、流清水樣鼻涕，而感冒時(shí)噴嚏較少，鼻癢不明顯，鼻塞明顯而且持續(xù)，鼻分泌物可由清涕或粘性轉(zhuǎn)為膿性； 4、感冒時(shí)全身癥狀較重，如發(fā)冷、發(fā)熱、四肢無力、肌痛、頭痛、咽痛、胃腸道不適等，而過敏性鼻炎僅僅表現(xiàn)為鼻部癥狀或伴發(fā)哮喘或皮膚過敏；5 過敏性鼻炎有鼻癢、眼睛發(fā)紅發(fā)癢及流淚、眼眶下黑眼圈、鼻表皮破裂，常年性發(fā)作型鼻炎的病人亦可同時(shí)出現(xiàn)季節(jié)性的發(fā)作，部分過敏性鼻炎的病人可能同時(shí)伴有鼻息肉、哮喘、打鼾、鼻竇炎、過敏性咽喉炎等，感冒則不具有以上癥狀體征和并發(fā)癥。6、感冒的病程較短，通常1-2 周即可，而過敏性鼻炎則病程較長，常年反復(fù)發(fā)作。2010年11月29日10981
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2009年08月30日3016
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