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2020年09月11日
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查洋主治醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 耳鼻喉科 經(jīng)常有患者抱怨，某某鼻噴劑藥物效果不好，但為何該藥物對別人有效，對自己就不行呢，有可能是用藥方法不對造成了這種差異?？诜幬锏氖褂米⒁馐马椫饕怯盟帟r間點和藥物的食物的配伍禁忌。但鼻噴劑是外用藥，使用方法對藥物的效果影響非常大，在此，我簡單聊一下鼻噴藥物的使用方法和細節(jié)。用藥步驟如下：噴藥前使鼻腔潔凈噴藥前輕輕地擤鼻或沖洗鼻腔，使鼻腔黏膜表面潔凈，使藥物能直達黏膜而不是噴在鼻涕或者鼻痂上，試想鼻腔黏膜接觸不到藥物，藥效是否會大打折扣？噴藥前使鼻腔通氣更有利于藥物分布如果鼻甲腫大鼻塞嚴重，可以洗熱水澡促使鼻腔通氣改善后再用藥，以便藥物盡可能到達多的鼻腔部位。例如過敏性鼻炎或急性發(fā)作鼻塞嚴重，可以先使用鼻腔收縮劑或口服含偽麻黃素的感冒藥，使鼻腔通氣后再噴激素類藥物（需注意鼻腔收縮劑不要長期使用）。否則，藥物只能噴在腫大的鼻甲前表面，作用范圍有限。噴藥前使噴劑藥物達到最佳工作狀態(tài)1.使用前晃動藥瓶，保證混懸液均勻(尤其是長期不使用的噴劑)。2.打開瓶蓋，先對著空氣噴1噴，注意觀察噴出的藥物，確認其為均勻的霧狀，而不是水珠或水柱狀；如果不是，再對著空氣噴一下，使藥物達到最佳工作狀態(tài)。保證后續(xù)對著鼻子噴的藥物是足量的（鼻噴藥物每一噴都是定量的）和便于在鼻腔均勻分布的。不要怕浪費藥物。無效的噴藥才是最大的浪費藥物和延誤治療。正確的噴藥姿勢非常重要1.先略低頭，使下巴與胸口接近，鼻梁接近于垂直于地面的角度。將噴嘴插入鼻孔，藥瓶此時也是盡量的垂直于地面，噴嘴向上。2.慢性鼻竇炎、鼻息肉、鼻內(nèi)鏡術后的患者，噴嘴在鼻孔內(nèi)應對準鼻孔同側的內(nèi)眥（內(nèi)眼角）附近方向噴一下，再對著兩個耳垂連線的中點偏外側噴一下。過敏性鼻炎患者或者只需一噴的鼻噴藥物，可以對著下眼瞼內(nèi)側的方向噴一下。一個比較有效的方法為交叉噴藥法，即左手持藥瓶噴右鼻，右手持藥瓶噴左鼻。3.噴藥后立即緩緩地吸氣，使藥物均勻分布在鼻腔，用藥后5分鐘內(nèi)盡量不要擤鼻涕或打噴嚏，避免藥物流失。如果連續(xù)噴藥有過量的藥物到達了口腔，可以漱口。4.激素類藥物的副作用是噴藥處黏膜干燥，所以需要避免對著鼻中隔同一位置長期噴藥（引起鼻出血，嚴重的可能引起鼻中隔穿孔）。因此，鼻中隔偏曲的患者，狹窄一側的鼻孔噴藥時需要更向外側，以避讓偏曲的鼻中隔。例如鼻中隔左偏的患者可能需要對著左側耳廓上極的方向，右側鼻孔正常噴藥即可，反之亦然。注意以上細節(jié)后，鼻噴藥物的作用效果就會大大提高啦。2020年09月06日8155
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唐林甫主任醫(yī)師 遂寧市第三人民醫(yī)院 耳鼻喉科 過敏性鼻炎能根治嗎？——在過敏性鼻炎的高發(fā)期，往往有不少小廣告聲稱可以通過手術『根治過敏性鼻炎』，而且微創(chuàng)、療程短、見效快。并配以各種天花亂墜高科技的詞匯像『激光』『射頻』『紅外線』等等，利用患者對于『根治』二字的執(zhí)念吸引他們來治療。其實并沒有什么『根治』的方法，手術治療只算是過敏性鼻炎的輔助治療手段而已，手術的類型主要包括以改善鼻腔通氣功能為目的的下鼻甲成形術，以減低鼻粘膜高敏感性為目的的某些神經(jīng)切斷術。臨床上真正需要手術治療的并不多，只有常規(guī)治療無效且十分影響生活質(zhì)量，或者是鼻腔有明顯解剖變異的情況下才建議手術治療。手術一定要遵從正規(guī)醫(yī)院醫(yī)生的建議，在進行充分的術前評估后進行，不要輕信什么手術能『根治』等不科學的宣傳。什么是過敏性鼻炎？——過敏性鼻炎，又稱變應性鼻炎。通俗來講，就是過敏體質(zhì)的人和過敏原二者相遇而產(chǎn)生的疾病。它不僅有鼻部癥狀，還會出現(xiàn)頭暈、頭疼、注意力不集中、倦怠。過敏性鼻炎是一個全球性的健康問題，可導致許多疾病和勞動力喪失。過敏性鼻炎按過敏原種類可分為常年性和季節(jié)性。常年性過敏性鼻炎的發(fā)病時間與季節(jié)無關，過敏原如室內(nèi)灰塵、動物皮毛、螨蟲等。季節(jié)性過敏性鼻炎最常見的過敏原是花粉，因此此類患者每當春暖花開或秋季植物枯萎時便開始發(fā)病，春秋季節(jié)過后癥狀也自然不治而愈，所以與季節(jié)相關的這種過敏性鼻炎也被稱作花粉癥或枯草熱。過敏性鼻炎患者有多少？——調(diào)查顯示，我國成人過敏性鼻炎患病率從2005年的11.1%上升到2011年的17.6%。保守估計，全球過敏性鼻炎患者已超過10億。過敏性鼻炎長期遷延，是哮喘、慢阻肺、心腦血管疾病、糖尿病等系統(tǒng)慢病的源頭性疾病。過敏性鼻炎與感冒有啥區(qū)別？——鼻癢、鼻塞，噴嚏連連、清涕橫流，很多人認為是感冒 。其實未必是感冒，可能是過敏性鼻炎。普通感冒：由病毒或細菌引起的急性上呼吸道感染，常伴有發(fā)熱、頭疼、全身酸痛等癥狀，病程6~7天痊愈。多在秋冬和季節(jié)交替時，以鼻塞為主，打噴嚏為2到3個，一般不超4個，鼻涕開始為清水樣，逐漸變成黏膿性。過敏性鼻炎：對某種物質(zhì)過敏所致，臨床表現(xiàn)很像“感冒”，但沒有先驅(qū)癥狀和全身表現(xiàn)，病程較長。打噴嚏多為3個以上，有的甚至超過10個，流鼻涕多為清水樣，不隨時間改變，且沒有全身低熱乏力等表現(xiàn)。常伴有鼻癢、眼睛癢等。過敏性鼻炎不治行不行？——不少人認為，過敏性鼻炎忍忍就過去了。這是一種誤區(qū)。過敏性鼻炎長期得不到正確治療會誘發(fā)鼻息肉，還可能引發(fā)咽喉炎、鼾癥、中耳炎等。過敏性鼻炎久拖不治，甚至會引發(fā)心、肺等臟器功能損害。哪些東西容易引起過敏性鼻炎發(fā)作？——接觸吸入性過敏原是過敏性鼻炎癥狀的主要誘因：尤其是空氣過敏原，包括室外和室內(nèi)過敏原是最常見的過敏原。室外過敏原：主要包括花粉和真菌。室內(nèi)過敏原：通常包括螨蟲、動物皮屑、蟑螂和真菌。為什么要做過敏原檢測？——在實際臨床中，有些人認為就算測出過敏原，生活中也沒有辦法完全避免，還有很多患者做了過敏原檢測，但出現(xiàn)檢測的過敏原是陰性的情況。其實，檢測過敏原是為了進一步明確導致我們鼻部癥狀的可能原因，如果是對塵螨和某些花粉過敏，目前我們已經(jīng)有針對這些過敏原的脫敏治療，可以對因治療。同時我們還可以有針對性地進行少接觸或者不接觸，可以有效減輕鼻部癥狀。由于過敏原眾多，我們在臨床上的過敏原檢測也只是囊括其中的很小一部分，所以會出現(xiàn)檢測陰性的情況。大家其實也不用灰心，可以通過觀察記錄生活中的飲食和接觸物品自行摸索疑似的過敏原。醫(yī)生也會根據(jù)檢測結果進行綜合判斷，并采取針對性治療。用洗鼻器清洗有用嗎？——通過鼻沖洗的方法可以減少鼻腔過敏原的含量，從而進一步減輕癥狀。首先找一個杯子，加入200ml溫開水。取一平勺食鹽，約3g左右加入杯中，攪拌均勻就制成了鹽水。用大號注射器抽取鹽水，頭偏向一側，從上方鼻孔沖入鹽水，從另一側流出。如果購買專門的鼻腔沖洗裝置，效果會更好。如果通過上述方法仍然不能控制病情，就需要來到醫(yī)院，讓醫(yī)生根據(jù)病情開藥，減輕身體的敏感性。過敏性鼻炎會傳染嗎？——不會傳染。因為過敏性鼻炎的發(fā)病沒有傳染源。傳染病是由傳染源攜帶的病原體，通過一定的傳播途徑進行播散的疾病。過敏性鼻炎會遺傳嗎——是不是父母有一方有過敏性鼻炎，孩子就一定會出現(xiàn)過敏性鼻炎？不一定。過敏性鼻炎有一定的遺傳性，但不是單基因遺傳，是多基因遺傳病。多基因遺傳病不是只由遺傳因素決定，而是遺傳因素與環(huán)境因素共同起作用。父母一方或雙方有過敏性鼻炎，孩子出現(xiàn)過敏性鼻炎的幾率相對要高一些。過敏性鼻炎需要應用抗生素類藥物治療嗎？——不需要。過敏性鼻炎是一種鼻粘膜的慢性非感染性炎癥性疾病，非感染性炎癥，即不是由致病微生物（細菌、病毒、衣原體等）引起的炎癥。過敏性鼻炎的治療中用糖皮質(zhì)激素，這種藥物應用多了會不會對人體具有很大的副作用？——大家談激素色變，其實不必過于擔心。鼻用糖皮質(zhì)激素屬于局部用藥，其全身生物利用度低，安全性和耐受性良好。有些患者一聽到『激素』就會覺得對人體會有很不好的副作用。但其實所謂的『激素』副作用是指長時間的、大劑量的通過口服或注射(靜脈輸液）的情況下才可能出現(xiàn)。鼻噴劑中的激素含量很低，噴一個月可能也就相當于口服大概一片激素的量，且鼻噴劑更多只是作用于鼻腔局部，進入全身的量很少，所以只要規(guī)范使用都是安全有效的。過敏性鼻炎會癌變嗎？——目前的研究顯示不會癌變。但可誘發(fā)多種疾病，如過敏性性眼結膜炎、慢性鼻竇炎、鼻息肉、滲出性中耳炎、腺樣體肥大、哮喘等。因此，一旦診斷為過敏性鼻炎還需及時治療。脫敏治療適合所有人嗎？——還有一類價格相對較高的『脫敏治療』，它就類似于注射疫苗一樣，把過敏原以超微劑量注射給患者，讓身體一點一點地逐漸適應，最終讓身體不再對過敏原產(chǎn)生過敏反應。但實際中，這種治療有苛刻的前提條件，就是患者的過敏原一定是明確而且最好是單一的，比如患者單獨對螨蟲過敏，或者是比較難治性的病人等，并不推薦給所有人。治療周期比較長，一般需要三年才能真正達到脫敏效果。過敏性鼻炎如何預防？——◆注意工作、生活環(huán)境的空氣潔凈，避免接觸灰塵及化學氣體特別是有害氣體◆加強鍛煉，提高身體素質(zhì)◆及時矯正一切鼻腔的畸形，如鼻中隔偏曲等◆根治病灶，徹底治療扁桃體炎、鼻竇炎等慢性疾病◆減少冷空氣對鼻粘膜的刺激，適當時候注意戴上口罩過敏性鼻炎怎么防治？——過敏性鼻炎防治原則是：環(huán)境控制，藥物治療，免疫治療，健康教育。對于過敏性鼻炎患者來說這里重點講講環(huán)境控制及健康教育。環(huán)境控制：避免接觸過敏原 室外過敏原不能完全避免，室內(nèi)過敏原則可以避免。對于經(jīng)常暴露于高濃度室內(nèi)過敏原的過敏性鼻炎患者，在環(huán)境評估之后，建議采用多方面措施避免接觸過敏原。對花粉過敏的患者，最好避開致敏花粉播散的高峰期，以減少癥狀發(fā)作。健康教育：健康教育在過敏性鼻炎的防治體系中具有十分重要的意義。健康教育可以分為3個方面： 首診教育、 強化教育（隨診教育）以及家庭和看護人員教育。主要內(nèi)容包括： （1）過敏知識的普及，了解過敏性鼻炎的病因、 風險因素、 疾病進程以及潛在危害； （2）告知過敏原檢查的必要性和主要檢測方法； （ 3）指導患者或監(jiān)護人如何進行良好的環(huán)境控制， 避免接觸或盡可能少接觸過敏原； （4）介紹藥物和免疫治療的療效、 療程和潛在的不良反應，指導患者用藥以及治療方案的調(diào)整。2020年08月31日2306
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高宏飛副主任醫(yī)師 延安市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科 過敏性鼻炎典型癥狀就是連續(xù)打噴嚏、鼻癢、流鼻涕及眼睛癢等癥狀，但單純癥狀很難明確診斷過敏性鼻炎，因為還有其他類型鼻炎和過敏性鼻炎癥狀類似，如血管運動型鼻炎、嗜酸性粒細胞增多性鼻炎、急性鼻炎早期癥狀等等！ 過敏性鼻炎現(xiàn)在治療比較完善，我們提倡階梯型的治療，對于輕癥患者，我們建議用一線抗過敏藥物治療，一般單一的藥物治療，如噴鼻用糖皮質(zhì)激素如內(nèi)舒拿或輔舒良等噴霧劑，也可以加上抗白三烯受體拮抗劑如孟魯司特鈉咀嚼片。如果患者癥狀厲害，這兩種效果不理想，可以加上抗組織胺藥物治療如氯雷他定等！ 過敏性鼻炎通過早期規(guī)范性治療大多數(shù)患者可以治愈，也就是患者沒有過敏癥狀，可以說達到痊愈目的！但很難做到根治目的，過敏性鼻炎也沒有根治一說，當我們治療周期不長，盲目停藥，或再次接觸過敏源后，很容易再次發(fā)作！2020年08月25日2499
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2020年08月10日1883
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歐陽順林主任醫(yī)師 廣醫(yī)三院 耳鼻喉科 隨著鼻內(nèi)鏡技術的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下進行翼管神經(jīng)切斷術，具有微創(chuàng)，有效的優(yōu)點。其適應癥主要包括：（1）中-重度持續(xù)性變應性鼻炎伴或不伴哮喘，經(jīng)規(guī)范藥物和/或免疫治療，鼻部癥狀無明顯改善，影響生活工作；（2）中-重度序貫運動性鼻炎，經(jīng)規(guī)范藥物治療，鼻塞和流涕癥狀無明顯改善；（3）中-重度持續(xù)性變應性鼻炎，不愿或不能長期藥物治療。目前翼管神經(jīng)切斷術的手術方法也比較成熟，全麻下應用鼻內(nèi)鏡進行手術是最常用的術式，術中辨明翼管神經(jīng)進行切斷，鼻腔填塞少許止血材料，整個手術過程就結束，手術時間短，術后反應輕，術后一兩天患者就可以出院。手術療效肯定，目前有大量的文獻表明鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術可明顯改善患者的短期癥狀，有效率可達80%以上。手術的主要并發(fā)癥為干眼和硬腭麻木感，其中干眼是最常見的并發(fā)癥，對于絕大多數(shù)患者，干眼和硬腭麻木感都無需特別處理，干眼癥狀大部分在2個月后得到好轉(zhuǎn)，硬腭麻木感大部分在3至6個月可以恢復。盡管目前翼管神經(jīng)切斷術還未成為變應性鼻炎的常規(guī)治療方式，但臨床上對于手術方式、術后并發(fā)癥、手術短期有效率等方面已經(jīng)有了較明確的認識，并且已經(jīng)有研究提示單側翼管神經(jīng)切斷，雙側受益。2020年08月10日3422
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王衛(wèi)華副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 過敏性鼻炎，又稱變應性鼻炎，是耳鼻咽喉科常見疾病之一。近年來，隨著人們對過敏性鼻炎發(fā)病機制的深入了解，神經(jīng)免疫調(diào)控在鼻炎發(fā)病過程中的重要作用被證實。與身體其他部位相同，我們的鼻黏膜內(nèi)也分布各種類型的神經(jīng)組織，發(fā)揮不同作用。神經(jīng)纖維中部分神經(jīng)遞質(zhì)釋放的增加與過敏性鼻炎的臨床癥狀密切相關，比如鼻癢、流清水鼻涕、打噴嚏等。這是因為這些遞質(zhì)可以引起鼻黏膜血管擴張和通透性增加，因此過敏性鼻炎又被稱為“神經(jīng)源性炎癥”。除此之外，鼻黏膜中的神經(jīng)遞質(zhì)還可以促使炎癥細胞釋放炎癥介質(zhì)，進一步加重炎癥反應。管理鼻腔黏膜血管及腺體功能的神經(jīng)纖維主要來自翼管神經(jīng)，其中的副交感神經(jīng)纖維興奮可導致鼻黏膜血管擴張、腺體分泌增加，從而表現(xiàn)出鼻塞、清水樣鼻涕的臨床癥狀。同時三叉神經(jīng)感覺末梢受變應原或炎性介質(zhì)的刺激可引起鼻癢、噴嚏等鼻過敏癥狀。過去，翼管神經(jīng)切斷術作為過敏性鼻炎的外科治療手段，療效確切，臨床有效率顯著高于藥物保守治療；與感覺神經(jīng)相關的癥狀，如鼻癢、噴嚏等也在翼管神經(jīng)切斷后得到顯著改善。翼管神經(jīng)還有其他分支支配眼和口腔的腺體活動，因此過去提倡的完整切斷翼管神經(jīng)會產(chǎn)生干眼及上腭區(qū)麻木等潛在風險，故該手術方式并未得到廣泛推廣。 為避免上述并發(fā)癥發(fā)生，近年來演化出高選擇性翼管神經(jīng)分支切斷術，主要切斷翼管神經(jīng)在鼻腔內(nèi)的分支（鼻后神經(jīng)及翼管神經(jīng)的咽支），保留眼和口腔的分支，從而在高效控制鼻炎癥狀的同時避免非鼻腔并發(fā)癥的發(fā)生，這就是高選擇性翼管神經(jīng)分支切斷術。該手術僅局限在鼻腔內(nèi)，創(chuàng)傷小，術后短期（1-2周）即可見效，并且可長期穩(wěn)定控制療效，癥狀不易復發(fā)，目前正逐步在更多的臨床中心推廣應用。臨床上，我們對中-重度過敏性鼻炎和血管運動性鼻炎患者在規(guī)范化藥物治療后效果不滿意的、多次接受鼻息肉手術的患者及合并有哮喘的患者實施該手術，術后效果顯著。2020年07月28日1699
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劉侃副主任醫(yī)師 上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 耳鼻喉科 過敏是全身性的反應，可表現(xiàn)為過敏性鼻炎、哮喘、濕疹、蕁麻疹、胃腸道過敏反應。1、過敏性鼻炎發(fā)病機制三個不同階段患者的臨床癥狀致敏階段：特異性體質(zhì)的病人鼻黏膜接觸特異性變應原，使病人致敏，IL-4、13等誘導B細胞分化為漿細胞，漿細胞合成分泌IgE，這個階段病人沒有癥狀；滄州市人民醫(yī)院耳鼻喉科劉侃速發(fā)相：變應原再暴露數(shù)分鐘發(fā)生速發(fā)相反應， IgE與肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面高親和力受體結合、脫顆粒，釋放多種炎性介質(zhì)，刺激感覺神經(jīng)末梢，血管擴張、血管通透性增加，黏膜下腺體分泌增加，病人出現(xiàn)鼻癢、打噴嚏、流清水樣涕、鼻塞，如同疾風暴雨；遲發(fā)相：變應原再暴露2-4h開始啟動第三階段，遲發(fā)相反應，嗜酸性粒細胞在遲發(fā)相中起主要作用，導致炎癥持續(xù)和加重，癥狀持續(xù)，病人主要癥狀為鼻塞，如同淅瀝小雨。2、白三烯在過敏性鼻炎的發(fā)病機制中的扮演的角色白三烯是速發(fā)相反應的重要新合成介質(zhì)，在肥大細胞激活后5-30分鐘內(nèi)釋放，其引起的鼻塞程度約為組胺5000倍，持續(xù)時間>3倍，可以刺激黏膜腺、擴張血管，增加血管通透性，與鼻塞、流涕癥狀產(chǎn)生有關。白三烯在速發(fā)相和遲發(fā)相均發(fā)揮作用，但在遲發(fā)相中作用更為明顯。3、鼻用糖皮質(zhì)激素治療過敏性鼻炎的作用機制鼻用糖皮質(zhì)激素對速發(fā)相作用明顯，抑制速發(fā)相炎癥反應，可以對多種細胞如肥大細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、粘膜上皮細胞、樹突狀細胞等起作用，抑制炎癥介質(zhì)的合成與釋放，從而抑制黏膜炎癥。4、鼻用糖皮質(zhì)激素與白三烯受體拮抗劑協(xié)同應用鼻用糖皮質(zhì)激素不能有效抑制體內(nèi)白三烯的合成和釋放，必須與白三烯受體拮抗劑聯(lián)合使用。白三烯受體拮抗劑可阻斷白三烯的活性，補充鼻用糖皮質(zhì)激素不能覆蓋的那部分抗炎作用，迅速改善鼻部癥狀。過敏性鼻炎的診斷方法主要措施：皮膚點刺實驗（SPT）、血清特異性IgE測定。輔助措施：鼻竇CT、鼻激發(fā)試驗（NPT）、呼氣一氧化氮（FeNO）、中醫(yī)診斷。過敏性鼻炎的防治方法過敏性疾病的治療是一項系統(tǒng)工程，WHO推薦“四位一體”的治療方案：環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療、健康教育，其中藥物治療是最重要的手段。環(huán)境控制：避免或減少各種變應原和空氣污染物，但現(xiàn)有措施往往難以完全控制。藥物治療和免疫治療：是過敏性疾病的主要治療方法，雖然尚不能完全治愈過敏性疾病，但規(guī)范化的綜合治療可以最大程度地控制過敏性疾病，并顯著改善癥狀和生活質(zhì)量?；颊呓逃簜€體化的患者教育方法以及疾病管理和隨訪，對于提高過敏性疾病防治效果具有十分重要的意義。1、環(huán)境控制：變應原回避（1）我國塵螨變應原的地域分布。塵螨是一個全國性的過敏原，乃至在亞太地區(qū)到世界范圍，是上氣道和下氣道變態(tài)反應疾病的主要致敏原。（2）我國花粉變應原的地域分布?；ǚ劭梢苑譃榇杭镜臉淠净ǚ郏合暮颓锛镜牟蓊愔参锘ǚ?。春季樹木花粉：東北、華北、西北的主要為楊樹花粉，華東、華中為法國梧桐花粉。秋季草類植物花粉：蒿屬類花粉是我國秋季最主要的過敏原。2、藥物治療一線用藥：鼻用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑（1）鼻用糖皮質(zhì)激素：是治療過敏性鼻炎最有效的藥物，對噴嚏、鼻溢、鼻塞、鼻音、眼部癥狀均有較好療效，獲指南強烈推薦，在過敏性鼻炎所有階段都有較好的作用，可以很好緩解過敏性鼻炎各類臨床癥狀。鼻用糖皮質(zhì)激素長期治療時，建議使用全身生物利用度低的制劑，用藥時需注意藥品說明書的年齡限制和推薦劑量。鼻用糖皮質(zhì)激素的特點：鼻用糖皮質(zhì)激素起效比較慢（因為生物利用度低，所以起效比較慢），通常需要2-4小時才能起效，可持續(xù)10小時以上，連續(xù)使用1-2周后才能獲得穩(wěn)定的療效，可出現(xiàn)疲勞現(xiàn)象。建議睡前給藥，可以很好的覆蓋病人發(fā)病高峰期。鼻用糖皮質(zhì)激素的副作用：短期治療（療程2-12周）的鼻出血發(fā)生率不到10%，而長期治療（療程1年以上）的鼻出血發(fā)生率可達20%。輕度過敏性鼻炎的治療：鼻用糖皮質(zhì)激素按推薦劑量每天噴鼻1-2次，療程不少于2周。中-重度持續(xù)性過敏性鼻炎的治療：鼻用糖皮質(zhì)激素療程4周以上，完全控制癥狀后，再用1-2周，然后逐步減量，減到一個最低維持量，如由2次/日減到1次/日，癥狀控制得好，再減到1次/隔日，甚至是1次/3日。（2）抗組胺藥：起效快。口服抗組胺藥：口服后1-2h起效，對鼻涕、噴嚏、鼻癢有效，對鼻塞療效有限。常用的有西替利嗪、氯雷他定、左西替利嗪和地氯雷他定。地氯雷他定效果明顯優(yōu)于氯雷他定。鼻用抗組胺藥：平均起效時間為15-30min，常用的有鹽酸氮卓斯汀、鹽酸左卡巴汀；復方制劑：色甘酸鈉/鹽酸萘甲唑啉/馬來酸氯苯那敏。抗組胺藥不良反應：中樞抑制作用、嗜睡、口干、尿潴留、體重增加、體位性低血壓、Q-T間期延長、心律失常等。（3）白三烯受體拮抗劑：適用于鼻塞型和以鼻塞為主訴的混合型過敏性鼻炎患者。可全面改善季節(jié)性過敏性鼻炎患者鼻部和眼部癥狀；可全面改善常年性過敏性鼻炎患者日間鼻部癥狀；改善夜間癥狀（夜間癥狀評分定義為入睡困難、夜間覺醒和鼻塞癥狀評分的平均值）；在花粉季節(jié)來臨前使用有預防作用，建議提前2周使用。孟魯司特是妊娠B類藥物，在孕婦中易于管理，幼兒也可用。口服孟魯司特治療過敏性鼻炎療程一般為4W或8W，需4W或8W后再評價其療效，多數(shù)是遲發(fā)相起作用。癥狀控制良好可以停藥，癥狀復發(fā)時可重新啟用。白三烯受體拮抗劑用法見下表：二線用藥：肥大細胞膜穩(wěn)定劑 、鼻用減充血劑、抗膽堿藥鼻用減充血劑：鼻減充血劑收縮鼻腔后，鼻腔黏膜收縮，鼻腔開放，鼻用糖皮質(zhì)噴劑可以很好的和受體結合，發(fā)揮作用。因為鼻用糖皮質(zhì)激素起效需半個月左右，根據(jù)病人需求，可使用鼻減充血劑3-5天，平均使用一周停藥。鼻減充血劑一般用于嚴重鼻阻塞的病人，應控制使用，從少用逐漸過度到不用，能單鼻孔使用就不雙側同時使用，不追求過度通氣。小兒只可以在醫(yī)生的指導下使用低濃度劑型，嬰幼兒禁用。01臨床經(jīng)驗1如何安全迅速提高鼻用糖皮質(zhì)激素療效（1）給藥時機和順序不在發(fā)作時噴藥——而是睡前用藥鼻腔沖洗后給藥減充血劑后給藥噴嚏后給藥或補藥（2）聯(lián)合使用抗組胺藥口服：治療初期3-7天，彌補鼻用糖皮質(zhì)激素啟用初期療效時間差。鼻用：起效快，可早晚使用（比較重的初期用藥病人，可倍量使用），鼻用激素用量可減半或交替使用。（3）聯(lián)合使用白三烯受體拮抗劑伴有哮喘等氣道敏感及夜間鼻阻塞問題，可聯(lián)合使用白三烯受體拮抗劑。02臨床經(jīng)驗2如何控制亞臨床持續(xù)炎癥反應？最輕炎癥持續(xù)狀態(tài)（1）高發(fā)作季節(jié)前2周開始用藥。（2）低發(fā)作階段減量維持治療4-8周。停藥方式：每日絕對減量隔日給藥單鼻孔交替給藥聯(lián)合其它藥物（3）過敏原接觸前的預防性用藥：如游泳前預性用藥、通過花粉預報、霧霾預報在花粉季節(jié)和霧霾來臨前至少2周預防性用藥，可延遲癥狀出現(xiàn)。03臨床經(jīng)驗3過敏性鼻炎的階梯治療3、免疫治療：屬一線治療，對因治療，可與藥物治療結合，發(fā)揮協(xié)同作用。適應癥：過敏性鼻炎、結膜炎和/或過敏性哮喘的患者具有臨床相關變應原特異性IgE抗體的明顯證據(jù)，包括以下患者：（1）回避措施和藥物治療不能達到癥狀控制；（2）不愿意持續(xù)或長期的藥物治療；（3）藥物治療有不良反應；（4）合并全身變態(tài)反應性疾病。禁忌癥：（1）未控制或重癥哮喘的患者（絕對禁忌癥）；（2）使用受體阻滯劑的患者；（3）嚴重合并癥，例如心血管疾病；（4）特殊情況：5歲以下的兒童，妊娠期婦女，老年人，患有惡性腫瘤、免疫缺陷或自身免疫性疾病的患者。免疫治療特點：（1）起效慢，療程長達1-3年；（2）維持療效可長達10年；（3）價格昂貴；（4）有并發(fā)癥風險。免疫治療早期需與藥物治療配合：免疫治療前三月需配合藥物治療，控制癥狀，幫助病人平穩(wěn)渡過劑量累加期（免疫治療前3-4月為劑量累加期，藥物濃度低、效果不著），三月后，可停用鼻用糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑、抗組胺藥等對癥治療的藥物，如果患者出現(xiàn)癥狀波動，可按需用藥。即三個月以內(nèi)正規(guī)用藥，三個月后如果患者癥狀控制較好，可以停藥，停藥后，在免疫治療期間如果出現(xiàn)癥狀波動，可按需用藥。4、其他治療方法（1）鼻腔沖洗：安全、方便、價廉，通常用于鼻腔和鼻竇炎性疾病的輔助治療。短時間用高滲鹽水（2—3%，即10ml鹽配500ml水），滲透壓在適當?shù)姆秶鷥?nèi)，可以減輕鼻腔黏膜水腫，可用于治療輕度的鼻阻塞，該方法不含藥物成分，同樣適用于嬰幼兒、妊娠哺乳期婦女和老人等體弱特殊人群。但長期使用高滲鹽水，會損傷纖毛系統(tǒng)。長期鼻腔沖洗，生理鹽水(可用3.5ml鹽配500ml水）沖洗比較安全，一般1-2次/天，早晚各一次或晚上一次。（2）針灸：常用的穴位：風池穴、迎香穴、肺俞穴、太淵穴。（3）手術治療手術方式：下鼻甲減容術、翼管神經(jīng)切除術、鼻后神經(jīng)切除術注意要嚴控適應癥：a持續(xù)性過敏性鼻炎患者，經(jīng)藥物治療包括抗組胺藥、鼻用糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑和免疫治療至少2年，效果不佳，且癥狀對其生活質(zhì)量產(chǎn)生了顯著影響；b對長期用藥有抵觸；c患者鼻腔有明顯解剖結構的異常（鼻中隔偏曲、泡狀中鼻甲等），嚴重影響鼻腔通氣；d過敏原陰性，診斷為血管運動性鼻炎，藥物治療效果不好，也可以考慮手術治療。5、藥物治療和手術治療的選擇變態(tài)反應是全身性免疫系統(tǒng)的疾病，不是手術刀可以切得掉的，我們應該持綜合治療的理念。過敏性鼻炎以藥物治療為主，能解決99%的問題，如果病人藥物治療和免疫治療都無效，且癥狀比較重，才考慮手術治療。敏性鼻炎與鼻腔神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)密切相關，不同神經(jīng)支配鼻腔黏膜區(qū)域有限，單純神經(jīng)切斷只能解決一部分問題， 神經(jīng)切斷術對手術設備、醫(yī)生經(jīng)驗要求高，易產(chǎn)生并發(fā)癥，遠期療效有爭議。手術治療近期療效可以，遠期療效因人而異，三年以上療效需要重新評估。所以不要給病人錯覺：手術后就能根治。手術只是一種方法，不是根治性的手段，因為變態(tài)反應是全身性炎癥在鼻部的表現(xiàn)。如果要行手術治療，應掌握適應癥，和病人良好溝通，避免病人產(chǎn)生心理精神方面的影響。我國過敏性鼻炎的診療現(xiàn)狀2/3患者對治療效果不滿意，無論是患者對疾病的整體認識，還是?？漆t(yī)生的診療水平，均需要在現(xiàn)有基礎上盡快提高，我們應重視健康教育、加強行皮膚點刺實驗和血清特異性IgE檢查和復診隨訪。如何提高過敏性鼻炎患者的診療水平，首先區(qū)分季節(jié)性過敏性鼻炎還是常年性過敏性鼻炎，并針對兩者的不同特征選擇最合適的藥物。1、季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎的特征。季節(jié)性過敏性鼻炎患者常合并眼部癥狀（64.9%），常年性過敏性鼻炎患者以鼻塞為其主要癥狀。季節(jié)性過敏性鼻炎在3月-9月花粉季發(fā)病為主，常年性過敏性鼻炎的發(fā)作季節(jié)性相對不是特別明確。2、季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎的治療原則。季節(jié)性過敏性鼻炎應根據(jù)花粉的飄灑規(guī)律進行治療，花粉致敏高峰期，正規(guī)治療4-8周。如果采用預防性治療，則在往前推2周。其他時間，則根據(jù)環(huán)境暴露的情況、癥狀發(fā)作的特點以及疾病的嚴重程度選擇按需治療（根據(jù)癥狀選擇藥物，比如把鼻用激素作為主打藥，打噴嚏、流清涕、鼻癢癥狀明顯的加抗組胺藥，鼻塞癥狀明顯的加抗白三烯藥)。常年性過敏性鼻炎應根據(jù)環(huán)境暴露、接觸過敏原的程度來決定治療療程，一般 12-16周/年的正規(guī)治療，基本可較好控制病情，其他時間按需治療。2020年06月29日2205
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陳德文主治醫(yī)師 診所 中醫(yī)科 每次發(fā)布過敏性鼻炎的科普，都會有很多網(wǎng)友留言咨詢問題，現(xiàn)將一些問的比較多的問題做個匯總： 1、什么是過敏性鼻炎？ 很多鼻炎病友不太清楚自己是不是過敏性鼻炎，過敏性鼻炎也叫變應性鼻炎，它的典型癥狀是：陣發(fā)性噴嚏、清水樣鼻涕、鼻塞和鼻癢。陣發(fā)性噴嚏和清水樣鼻涕也是和其他鼻炎鑒別的最主要癥狀。 過敏性鼻炎噴嚏的特點是：少則三五個，多則十幾個甚至數(shù)十個，多在晨起、夜晚或者接觸過敏源后立刻發(fā)作。過敏性鼻炎鼻涕的特點是大量清水樣鼻涕，嚴重的會像水一樣不自覺的從鼻孔滴下。 如果僅有鼻塞、鼻癢、或者偶爾一兩個噴嚏、或者流黃膿鼻涕的，很可能不是過敏性鼻炎。 2、過敏性鼻炎到底能不能治愈或者根治： 這一問題是廣大患者非常關心的問題，要回答這一問題必須首先明確：過敏性鼻炎的發(fā)病取決于病人的過敏體質(zhì)和環(huán)境中過敏原的存在,二者缺一不可。 過敏體質(zhì)與遺傳相關，目前的醫(yī)學水平尚不能改變過敏體質(zhì)為不過敏體質(zhì)，從這一點來說過敏性鼻炎是難于根治的。 如果有一個醫(yī)師能回答出：服多長時間藥能根除過敏性鼻炎。相信這個世界上就不會再有過敏性鼻炎的病人。治療這個疾病一般只談控制，不談根除。如果能控制一輩子都不復發(fā)，就等同于根除吧。不過要達到這個目的是非常難得，而且在治療前沒有人能夠預測這一結果。在治療的過程中，向最高的目標努力吧。大多數(shù)情況下，過敏性鼻炎能夠得到控制。 3、鼻炎患者繞不開的話題:蒼耳子毒性到底可不可怕？ 蒼耳子是治療鼻炎的“要藥”，是中醫(yī)治療鼻炎幾乎是不可缺少的一味藥。但是，我們都知道蒼耳子有小毒，會不會在服用鼻炎藥時中毒呢？ 我們先來看蒼耳子如何才會中毒:在大量服用超過100g鮮品蒼耳子的時候容易出現(xiàn)中毒。注意幾個詞:大量、100克、鮮品，也就是你一次服用一百克剛摘下來的蒼耳子，才有可能導致中毒。 所以，雖然蒼耳子有小毒，但是在常規(guī)劑量，也就是國家藥典規(guī)定的劑量（也就是3-10克）下服用，是很安全的。但是，我們也需謹慎，請勿在沒有專業(yè)醫(yī)生的指導下自行服用蒼耳子，尤其是大量、連續(xù)的服用，很有可能導致腎功能衰竭甚至死亡。 4、長期用激素治療鼻炎行不行？有沒有什么副作用？ 長期使用抗生素，會使人體產(chǎn)生抗藥性，從而降低免疫機能長期使用激素、抗生素類藥物，危害極大： 1）由于刺激血管收縮，長時間使血管處于一收一縮的狀態(tài)，血管壁彈性減弱、變薄變脆形成出現(xiàn)血管硬化。 2）會損害鼻粘膜的纖毛結構，從而影響鼻粘膜的生理功能。血管收縮、后再擴張，反復刺激，粘膜纖毛停止運動甚至壞死，消失，粘膜下層血漿滲出，形成水腫，造成鼻腔反復性炎癥，出現(xiàn)組織粘連，病情加重。 3）由于激素的的作用，使人的內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)，特別是婦女，危害更甚。 4）由于激素、抗生素的濫用，血液循環(huán)不暢免疫機能受損，加之病毒抗藥性增強，鼻腔組織極易發(fā)生惡性病變。 5、為什么過敏性鼻炎的患者要少喝酒： 飲酒可以導致鼻炎發(fā)作，飲酒后，血液循環(huán)加快，導致鼻甲內(nèi)毛細血管擴張，血量增加，使通氣受阻，引起一些神經(jīng)肽釋放和鼻黏膜副交感神經(jīng)系統(tǒng)對這種刺激的過度反應，便出現(xiàn)了鼻塞、打噴嚏、流鼻涕等癥狀。 6、過敏性鼻炎患者如何應對塵螨: 我們知道過敏性鼻炎最常見的過敏原是塵螨，對于塵螨，可以采用以下方法進行應對 （1）用塑料布包裹床墊。 （2）每周一次將寢具以55℃的熱水浸泡十分鐘后再行清洗。 （3）清掃房間時，最好不要用掃把，以免塵土飛揚?？梢悦恐苡梦鼔m器吸塵一次，而且吸塵器要有雙層厚度的集塵袋或高效能的出風濾清器。經(jīng)常用吸塵器清掃床鋪。 （4）室內(nèi)相對濕度維持在50%以下。 （5）盡量避免使用地毯、填充類玩具及布質(zhì)窗簾。 （6）小件的玩具、枕頭，可放到冷凍室中冷凍24個小時，之后再用水洗去塵螨的尸體。 （7）換季收拾衣服、棉被時，最好戴上口罩，以免吸入過多的塵螨而引發(fā)噴嚏、流涕等表現(xiàn)。 7、過敏性鼻炎患者為什么要忌寒涼生冷食物？ 中醫(yī)認為，過敏性鼻炎是主要由于肺、脾、腎三臟虛所致，尤以氣虛為主。加上外感風寒侵襲鼻竅引發(fā)。 而寒涼生冷食物（如生冷瓜果、涼水、涼菜等）最易損傷肺脾陽氣，加重虛寒癥狀。 呼吸系統(tǒng)最忌寒涼與燥熱食物，在肺氣虛、脾氣虛、腎陽虛的患者，更應特別注意，應在飲食中忌食寒涼生冷食物。 8、過敏性鼻炎中醫(yī)治療好還是西醫(yī)治療好？ 西藥治療方案具有簡便、價廉、起效快、癥狀控制可靠等優(yōu)點。但是，在停藥以后，當再次接觸致敏變應原時，毫無疑問，肯定又會出現(xiàn)癥狀的重現(xiàn)。 相比較而言，中醫(yī)藥治療方法的遠期療效應該是比較好的，但其起效速度緩慢、單次用藥的癥狀控制程度有限、服用藥物的制備程序不適應現(xiàn)代生活節(jié)奏等缺陷，也限制了其療效優(yōu)勢的充分發(fā)揮。 9、我有過敏性鼻炎，用了很多治療過敏性鼻炎的藥，卻效果不好，是什么原因？ 我在治療這么多過敏性鼻炎患者的過程中發(fā)現(xiàn)，有一部分過敏性鼻炎的病人，在治療后效果不如預期。而我在和這些病人深入交流后發(fā)現(xiàn)，這些病人基本上都合并有其他類型的鼻炎，比如鼻竇炎。另外，相對地，根據(jù)許多研究指出，鼻竇炎的病人中，患過敏性鼻炎的比率較一般人高出許多。過敏性鼻炎合并鼻竇炎，如果單純治療過敏性鼻炎，或者單純治療鼻竇炎，都無法取得滿意的療效。 因此，當大家在得了過敏性鼻炎或鼻竇炎時，千萬不要忽略了兩者之間密切的關系，綜合考慮、綜合治療，才能使治療更成功。 10、純中藥治療過敏性鼻炎貴不貴？ 對于過敏性鼻炎，沒有所謂用了就斷根的神藥，目前醫(yī)療界對過敏性鼻炎的認識就是只談控制不談治愈，那些號稱療效神奇、又死貴死貴的，多個心眼吧。純中藥的東西，再貴也不會貴到哪里去。 11、過敏性鼻炎按發(fā)病季節(jié)分為常年性和季節(jié)性兩種 常年性變應性鼻炎，隨時可發(fā)作，時輕時重，或每晨起床時發(fā)作后而逐漸減輕。一般在冬季容易發(fā)病，常同全身其他變應性疾病并存。 季節(jié)性變應性鼻炎，呈季節(jié)發(fā)作，多在春、秋季發(fā)病，迅速出現(xiàn)癥狀，發(fā)病時間可為數(shù)小時、數(shù)天至數(shù)周不等，發(fā)作間歇期完全正常。 根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，常年性的患者明顯多于季節(jié)性的患者。 12、得了過敏性鼻炎怎么辦? 雖然過敏性鼻炎不是一種嚴重疾病，但是過敏性鼻炎不僅會影響患者的日常生活、學習以及工作效率，還有可能會誘發(fā)支氣管哮喘、鼻竇炎、鼻息肉、中耳炎等，所以得了過敏性鼻炎一定要及時治療。 13、過敏性鼻炎如何預防？ 首先應盡量避免接觸過敏原或疑似的過敏原；第二、家中定期打掃；第三、室內(nèi)少種植物，保持干燥通風，有條件可以使用空氣凈化器；第四，花粉多的季節(jié)少出門，若出門時盡量帶口罩；第五，避免室內(nèi)外溫差過大；第六，均衡飲食，多吃富含維生素及礦物質(zhì)的食物；第七、注意鍛煉身體增強體質(zhì)。 14、過敏性鼻炎的錯誤認識！ 1）治不治無所謂：過敏性鼻炎會引起很多后遺癥，一定要及時治療； 2）把過敏性鼻炎當感冒：長期用感冒藥物治療鼻炎，只會讓鼻炎越來越重。 3）濫用減充血劑：有些患者因為鼻塞，喜歡用局部減充血劑緩解，很容導致藥物性鼻炎； 4）過早停藥：許多患者只在犯病時用藥，癥狀稍一緩解就停藥，導致過敏性鼻炎時好時壞，甚至愈來愈嚴重。 5）過敏性鼻炎可以一次徹底根治，過敏性鼻炎和過敏性體質(zhì)有關，一次性徹底根治的想法是不現(xiàn)實的。 15、過敏性鼻炎能不能吹空調(diào)？ 過敏性鼻炎，建議盡量不要吹空調(diào)，因為吹空調(diào)會導致室內(nèi)外溫差過大、空氣不流通、鼻腔干燥，從而誘發(fā)或者加重鼻炎發(fā)作。如果天氣太熱一定要吹空調(diào)，建議溫度不要調(diào)太低，保持在26-28℃以上，而且必須經(jīng)常清潔空調(diào)過濾網(wǎng)。 16、過敏性鼻炎中醫(yī)可以治療嗎？ 過敏性鼻炎是完全可以用中醫(yī)治療的，中醫(yī)治療過敏性鼻炎的方法有很多，包括中藥的口服和中藥、針灸、穴位按摩、敷貼、埋線、小針刀治療等等，都能起到很好的治療效果。 17、過敏性鼻炎用冷水清洗好不好？？？ 不建議用冷水洗鼻，一是冷水本身就含有不健康的細菌與雜質(zhì)，可能會誘發(fā)過敏性鼻炎的發(fā)作，二是雖然少量的刺激能夠增強鼻腔的敏感度，但是長期刺激也會使得鼻內(nèi)粘膜受損傷，反而得不償失。 18、激光可以治愈過敏性鼻炎嗎？ 激光治療過敏性鼻炎效果不太好，因為過敏性鼻炎是一種變態(tài)反應，是個人體質(zhì)決定的。激光治療可以減輕癥狀，但不能治愈。 19、過敏性鼻炎飲食上需要注意什么？ 1）忌食寒涼生冷食物； 2）忌煙、酒； 3）慎食魚、蝦、蟹類食物； 4）少吃辛辣、煎炸等刺激性油膩食物；5、對于已經(jīng)查明或可疑會引起過敏性鼻炎的有關食品，要盡量的避免。 20、過敏性鼻炎可以用食用鹽調(diào)配的鹽水清洗嗎？ 網(wǎng)上有很多人介紹過用鹽水洗鼻的方法，但是需要注意的是，這里說的鹽水并不是食用鹽調(diào)配出來的水，而是醫(yī)用生理鹽水，市場上食用鹽大多是含碘鹽，使用在鼻腔內(nèi)相當于給肌肉注射，對鼻腔內(nèi)毛細血管造成負荷，最終損傷鼻腔。 這20個問題是網(wǎng)友們問的比較多的問題，總結出來發(fā)給大家，希望大家對過敏性鼻炎有更好的認識。2020年06月16日2110
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