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申銀霞副主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 精神心理科 嗯，我們看一下下一位居民朋友的問題，他說女性30歲，焦慮癥四年，停藥了一年半，偶爾犯病呢，吃氯硝西泮和辛德安，呃，這次吃完了卻沒有太大的一個作用，還是有一個瀕死感，想問一下主任。 嗯，你好，這位朋友30歲，焦慮癥已經(jīng)四年了，備受這個疾病的折磨了，已經(jīng)停藥一年半，那你現(xiàn)在偶爾還有發(fā)作嘛，就是其實并沒有說是達到一個完整的臨床痊愈，你吃的這兩個藥物，氯硝西泮，它是一個苯二氮濁類比較長效的藥物，那它其實苯二氮卓類的藥物呢，像艾斯唑隆，阿卜唑隆，嗯，氯硝西泮，勞拉西泮，地西泮，這些所有所謂的大家經(jīng)常來開的鎮(zhèn)靜睡眠藥物呢，它都有一定的成癮性，為什么是金二處方國家管控藥量呢？就是因為它有一定的成癮性，那么它除了成癮，還損傷我們的認知功能，然后呢，嗯。 不建議，尤其氯硝烯盤，它的肌肉松弛作用是很強的，它容易造成一個摔倒啊，容易摔傷，所以我們不建議你長時間去吃，也不建議你用這類藥去管理控制你的這個焦慮癥狀，那辛德安呢，它是一個，嗯，普奈洛爾就是普奈洛爾貝特受體阻滯劑，是心率太快的時候啊，吃上以后就能迅速的緩解心率，但是這一類的藥物現(xiàn)在也不作為，在最新版的這個焦慮障礙指南中也不作為，也不把它作為首2022年08月25日
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2022年07月29日254
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張慶彬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 心理咨詢科 中國成人失眠伴抑郁焦慮診治專家共識作者：學協(xié)會[1]單位：學協(xié)會[1]隨著人們生活節(jié)奏的加快，失眠和抑郁、焦慮的發(fā)生率日趨升高。失眠是最常見的睡眠障礙之一，長期失眠不僅會降低生活質(zhì)量、影響社會功能，還會引發(fā)一系列軀體和精神疾病，如心腦血管疾病、代謝性疾病、腫瘤等。失眠是抑郁障礙獨立的危險因素。失眠與焦慮存在共同的病理生理機制且易于“共病”，在治療上也應重視“同治”的原則。失眠和抑郁、焦慮既可以獨立發(fā)生，也可以相伴存在，在癥狀學和疾病的層面密不可分。失眠伴抑郁、焦慮在臨床表現(xiàn)、治療和預后方面與單純失眠有很大差別，且預后更差、危害更嚴重，需要高度重視及積極處理。為此，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會睡眠障礙學組及神經(jīng)心理與行為神經(jīng)病學學組共同組織相關(guān)專家撰寫了本共識。一、失眠與抑郁、焦慮的定義（一）失眠的定義臨床上常使用的失眠概念包括“失眠癥狀”“失眠障礙”（或失眠癥）。“失眠癥狀”是指患者對睡眠時間和（或）質(zhì)量不滿意，包括入睡困難、睡眠維持困難或晨間早醒等?！笆哒系K”是指失眠癥狀達到了疾病的診斷標準，并引起具有臨床意義的痛苦，導致社交、職業(yè)、學業(yè)或其他重要功能的損害，且不能解釋為其他睡眠障礙、精神障礙、軀體疾病及物質(zhì)濫用所造成的效應。根據(jù)《國際疾病分類》第11版（InternationalClassificationofDiseases,11thedition；ICD-11），失眠障礙分為3類：慢性失眠障礙（chronicinsomniadisorder）、短期失眠障礙（short-terminsomniadisorder）和未分類的睡眠減少（hyposomnia，notelsewhereclassified）。本共識中的“失眠”特指“失眠障礙”。（二）抑郁的定義臨床上常使用的抑郁概念包括“抑郁情緒”“抑郁狀態(tài)”和“抑郁障礙”?！耙钟羟榫w”可以是一種正常的生理過程，持續(xù)時間短，不需要醫(yī)學處理?！耙钟魻顟B(tài)”是一組以顯著的抑郁心境為主要特征的綜合征，往往表現(xiàn)為病理性情緒、行為和軀體化癥狀，持續(xù)時間較生理性抑郁情緒略長，需要醫(yī)學處理?！耙钟粽系K”即精神醫(yī)學中所指的“抑郁癥”，是指由各種原因引起、以顯著而持久的心境低落為主要特征的一類心境障礙，持續(xù)時間超過2周，對患者社會功能有顯著影響，達到臨床診斷標準，需給予積極治療。抑郁障礙的診斷標準主要參考《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版》（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,FifthEdition,DSM-5）。本共識中的“抑郁”包括“抑郁狀態(tài)”和“抑郁障礙”。（三）焦慮的定義臨床上常使用的焦慮概念包括“焦慮情緒”“焦慮狀態(tài)”和“焦慮障礙”?！敖箲]情緒”的主觀體驗是緊張和擔心；客觀表現(xiàn)可以為運動性不安，如搓手、來回走動等。焦慮情緒可以是一種正常的生理過程，持續(xù)時間短，不需要醫(yī)學處理?！敖箲]狀態(tài)”常伴有多種軀體癥狀的主訴，包括肌肉緊張、頭部不適，以及口干、出汗等自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀。焦慮狀態(tài)需要醫(yī)學處理?！敖箲]障礙”即精神醫(yī)學中所指的“焦慮癥”，表現(xiàn)為過度的害怕和焦慮，導致了個體、家庭、社會、教育、職業(yè)或者其他重要領域的功能顯著受損，需要積極進行臨床處理。本共識中的“焦慮”包括“焦慮狀態(tài)”和“焦慮障礙”。二、失眠與抑郁、焦慮的關(guān)系（一）失眠與抑郁的關(guān)系失眠和抑郁在癥狀學和疾病層面密切相關(guān)。失眠和抑郁可單獨發(fā)生，也可同時出現(xiàn)，互為因果。失眠的發(fā)展過程中可出現(xiàn)抑郁，失眠也可以是抑郁的臨床表現(xiàn)。失眠和抑郁的某些癥狀相互重疊，如動力或精力下降、心境惡劣、認知活動遲緩、社交功能損害及軀體化癥狀等。臨床上往往很難判斷失眠與抑郁（癥狀或障礙）之間的因果關(guān)系。只要失眠和抑郁的癥狀嚴重到具有主觀痛苦并影響社會功能，均應給予積極的臨床干預。（二）失眠與焦慮的關(guān)系失眠與焦慮兩者之間的關(guān)系復雜且交互，一般包括3種情況，即失眠引發(fā)的焦慮，焦慮促發(fā)的失眠或失眠與焦慮共病，因果難分。廣義上，失眠與焦慮共病可以包含單純的失眠與焦慮障礙的部分癥狀，是單純失眠與焦慮的臨床癥狀的并集。（三）失眠與抑郁、焦慮的關(guān)系失眠不僅表現(xiàn)為生理紊亂，也表現(xiàn)為心理紊亂?；颊咭蜷L期受失眠折磨容易出現(xiàn)抑郁、焦慮癥狀；而抑郁、焦慮的出現(xiàn)又會助長患者對失眠的錯誤認知，造成失眠長期存在。抑郁合并焦慮顯示出更多的精神病理癥狀，有慢性化傾向，表現(xiàn)出較重的社交和職業(yè)功能損害、較高的自殺概率，且預后較差。失眠與抑郁、焦慮三者之間的關(guān)系錯綜復雜，失眠患者常同時合并有抑郁和焦慮狀態(tài)。在實際工作中，臨床醫(yī)生是難辨因果的，可以肯定的是，三者共存時將會產(chǎn)生額外的不良影響，嚴重損害健康，生活質(zhì)量更差，因此需要更加積極的干預。臨床常見的同時存在失眠和抑郁、焦慮的患者大致可分為以下幾類：1.失眠伴抑郁癥狀：失眠是患者的主要臨床診斷，控制失眠癥狀可改善抑郁癥狀。2.失眠伴焦慮癥狀：失眠伴焦慮癥狀多由心理應激事件引發(fā)，與失眠造成的主觀痛苦、日間功能損害和對失眠的錯誤認知等有關(guān)。治療失眠可改善患者的焦慮癥狀。3.失眠與抑郁障礙共病：失眠和抑郁均達到疾病診斷標準，失眠與抑郁的起病和病情演變相對獨立。4.失眠與焦慮障礙共?。菏吆徒箲]均達到疾病診斷標準，并且二者的起病和病情演變相對獨立。5.失眠與抑郁障礙和焦慮障礙共?。夯颊呒扔惺叩脑\斷，抑郁和焦慮也都分別達到疾病的診斷標準，并且起病和病情演變相對獨立。6.軀體疾病等伴發(fā)的失眠與抑郁、焦慮癥狀：軀體疾病相關(guān)的心理應激及腦功能、神經(jīng)生化、內(nèi)分泌等改變均可引起失眠和抑郁、焦慮癥狀。腦卒中、帕金森病、癡呆、甲狀腺功能障礙、糖尿病、動脈粥樣硬化、睡眠呼吸暫停綜合征、不寧腿綜合征等，可明顯增加失眠和抑郁、焦慮的風險。三、流行病學流行病學研究結(jié)果顯示，40%~92%的失眠癥狀由精神疾病引發(fā)，失眠、抑郁和焦慮均為常見的臨床癥狀。全世界約有1/3的人有失眠癥狀，并伴有日間功能障礙，其中約50%的患者為慢性病程。綜合醫(yī)院抑郁的終身患病率高達12%，失眠是抑郁發(fā)作的危險因素。一項長達20年的隨訪研究結(jié)果提示，失眠患者在長期隨訪中出現(xiàn)了抑郁發(fā)作。約70%以上的抑郁患者伴有失眠癥狀。伴有持續(xù)失眠的抑郁患者有65%復發(fā)，而無失眠患者的復發(fā)率僅為13%。部分抑郁患者在情緒癥狀緩解后仍殘留失眠，且殘留有失眠癥狀的抑郁患者生活質(zhì)量更差，更易產(chǎn)生自殺觀念。失眠伴焦慮的患者占20%~30%。雖然失眠常與焦慮共病，但卻有相對獨立且疊加的特點。失眠可以是焦慮的獨立危險因素，反之亦然。四、失眠伴抑郁、焦慮的評估和診斷（一）臨床特點失眠癥狀主要表現(xiàn)為睡眠起始困難（入睡困難）、睡眠維持困難、早醒，以及日間功能損害，如疲勞、注意力損害、社交能力下降等。抑郁主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣及愉快感下降，嚴重者有消極觀念或自殺行為。多伴有思維遲鈍、注意力不集中、記憶力下降、精力不足或疲勞感、食欲減退、體重減輕、軀體疼痛、性功能下降等癥狀。焦慮以持續(xù)性的緊張、煩躁、恐懼情緒為主要特征，伴有運動性不安（緊張不安、不能靜坐、肢體肌肉緊張等）、軀體化癥狀（消化系統(tǒng)：腹脹、惡心，呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、胸部壓迫感，心血管系統(tǒng)：心悸）等。（二）評估方法失眠和抑郁、焦慮均為主觀感受，對失眠和抑郁、焦慮進行病史采集、量表及客觀評估有助于更全面、準確地了解患者的病情。病史采集是評估的第一步，量表評估是癥狀量化和疾病嚴重程度評估的途徑，客觀檢查是排查共病的可靠手段。需要強調(diào)的是，評估失眠的同時需要評估抑郁、焦慮，并且在治療過程中需持續(xù)動態(tài)評估，通常每2周進行1次評估，癥狀緩解后每個月進行1次評估。病情波動、換藥和停藥時，需對患者的睡眠情況和情緒狀況進行全面評估。此外，還需對患者的一般狀況和軀體狀況進行評估和必要的檢查。中止治療后一段時間內(nèi)仍需要定期進行評估。持續(xù)性評估有助于分析治療效果和指導制定下一步治療方案。問診技巧：發(fā)現(xiàn)失眠和抑郁、焦慮的線索，應進一步問診以明確癥狀。需要注意，臨床上如發(fā)現(xiàn)有失眠，需詢問患者有無抑郁、焦慮癥狀，因為相對失眠來說，抑郁、焦慮癥狀似乎危害性更大，因此需有較強的問診技巧。應先詢問患者的睡眠和軀體癥狀，由淺入深，充分考慮患者對情緒心理癥狀的病恥感，盡量避免直截了當?shù)卦儐柶淝榫w癥狀。具體的問診要點及技巧包括以下幾個方面：（1）詢問是否存在主觀體驗的失眠及其表現(xiàn)形式，如是否有入睡困難、多夢、睡眠淺、早醒，其持續(xù)時間、發(fā)生頻率如何。（2）詢問是否存在非特異性軀體癥狀，如頭痛、頭暈、耳鳴、肢體麻木、頸肩部不適、食欲減退、體重減輕、乏力、心悸等。（3）詢問是否存在日間功能損害，如困倦、注意力不集中、記憶力下降、疲勞、動力下降、社交或職業(yè)能力下降等。（4）詢問睡眠衛(wèi)生習慣、有無酒精藥物等精神活性物質(zhì)的使用。（5）詢問抑郁、焦慮的核心癥狀，包括：是否有情緒低落、興趣下降或缺乏，有無消極念頭或自殺行為；是否存在無價值感、自責、絕望感；是否存在緊張、擔心、煩躁、易生氣、恐懼、坐立不安等情緒和行為；詢問上述癥狀的持續(xù)時間，發(fā)病前有無心理應激事件。（6）既往是否存在神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，是否存在其他慢性不穩(wěn)定性軀體狀況，是否存在精神分裂癥、雙相情感障礙、躁狂癥等其他精神疾病；了解親屬中是否有精神異常史。（7）問診時應注意觀察患者的表情和動作，如是否有表情憂傷、唉聲嘆氣、動作遲緩、言語緩慢、注意力不集中、主動性減退、手抖、出汗、坐立不安等。睡眠日記與量表：1.睡眠日記：臨床常使用睡眠日記評估患者的失眠嚴重程度，發(fā)現(xiàn)導致失眠遷延不愈的行為，并監(jiān)測治療效果?？捎杉胰藚f(xié)助患者完成，連續(xù)記錄2周。記錄患者的每日上床時間、總臥床時間、早晨覺醒時間、夜間覺醒次數(shù)及每次覺醒的持續(xù)時間，估計睡眠潛伏期（開始睡覺到入睡的時間），計算睡眠效率（即實際睡眠時間/臥床時間×100%），記錄夜間異常癥狀（異常呼吸、行為和運動等）、日間精力與社會功能受影響程度、午休情況、日間用藥情況和自我體驗。睡眠日記臨床實用性強、敏感度高，可在2~3min內(nèi)完成，且不受地點的限制，所提供的報告及行為信息有助于指導臨床管理。2.失眠量表評估：推薦使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PittsburghSleepQualityIndex，PSQI）、阿森斯失眠量表（AthensInsomniaScale，AIS）、Epworth嗜睡量表（EpworthSleepinessScore，ESS）、失眠嚴重程度指數(shù)量表（InsomniaSeverityIndex，ISI）對失眠進行評估。睡眠信念與態(tài)度量表（DysfunctionalBeliefsandAttitudesaboutSleepscale，DBAS）用于評估睡眠相關(guān)的認知情況。3.抑郁量表評估：推薦采用9條目患者健康問卷（PatientHealthQuestionnaire，PHQ-9）進行評估。PHQ-9是抑郁評估的篩查量表，應用簡便、可自評，可用于抑郁的快速篩查。其他自評和他評量表推薦：抑郁自評量表（Self-ratingDepressionScale，SDS）、Beck抑郁問卷（BeckDepressionInventory，BDI）。他評量表最常用的是漢密爾頓抑郁評定量表（HamiltonDepressionRatingScale，HAMD）。4.焦慮量表評估：推薦使用漢密爾頓焦慮評定量表（HamiltonAnxietyRatingScale，HAMA）、抑郁焦慮壓力量表（DepressionAnxietyStressScale，DASS）、廣泛性焦慮障礙量表（GeneralizedAnxietyDisorder，GAD-7）、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷（State-TraitAnxietyInventory，STAI）。（三）客觀評估患者對睡眠狀況的自我評估容易出現(xiàn)偏差，必要時可采取客觀檢查甄別，尤其是慢性失眠。多導睡眠圖（polysomnography，PSG）主要用于睡眠障礙的評估和鑒別診斷，了解睡眠參數(shù)和睡眠結(jié)構(gòu)，確定失眠的類型或原因。體動記錄儀（actigraphy）可在不影響日常生活的情況下連續(xù)監(jiān)測睡眠-覺醒狀態(tài)，包括對失眠、周期性腿動等不同形式的睡眠障礙進行診斷和療效評價。目前尚無針對抑郁、焦慮的特異性客觀檢查工具?？陀^評估還應包括對可能導致失眠和抑郁、焦慮的軀體疾病如神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病的檢查。五、診斷標準本共識中失眠診斷參見ICD-11，抑郁障礙和焦慮障礙診斷參考DSM-5，相關(guān)診斷標準如下。（一）失眠診斷標準ICD-11中將失眠分為慢性失眠、短期失眠及未分類的睡眠減少3類：1.慢性失眠：是一種頻繁和持續(xù)的睡眠起始或睡眠維持困難，盡管有足夠的睡眠機會和環(huán)境，仍會出現(xiàn)總體睡眠不滿意和某種形式的日間功能損害。日間癥狀通常包括疲勞、情緒低落或易怒、全身不適和認知障礙。睡眠障礙和相應的日間癥狀至少每周出現(xiàn)數(shù)次，并且至少持續(xù)3個月。有些慢性失眠的患者可能表現(xiàn)出更加間斷的病程：在數(shù)年內(nèi)，反復發(fā)作的睡眠/覺醒障礙每次持續(xù)數(shù)周。沒有日間功能損害的情況下報告睡眠相關(guān)癥狀的個體不視為有失眠。2.短期失眠：短期失眠的特點是盡管有足夠的睡眠機會和環(huán)境，仍存在睡眠起始或睡眠維持困難，病程不足3個月，導致總體睡眠不滿意和某種形式的日間功能損害。白天的癥狀通常包括疲勞、情緒下降或易怒、全身不適和認知障礙。3.未分類的睡眠減少：不符合上述兩種的失眠被劃歸為未分類的睡眠減少。（二）抑郁障礙診斷標準參考DSM-5，抑郁障礙診斷標準如下：1.在2周內(nèi)，出現(xiàn)與以往功能不同的明顯改變，包含以下8項中4項以上，其中（1）和（2）至少包含1項[即（1）和（2）為核心癥狀]：（1）每天大多數(shù)時間存在心境抑郁；（2）明顯的喪失興趣或樂趣；（3）顯著的體重下降或增加；（4）精神躁動或遲滯；（5）虛弱或精力不足；（6）感覺沒有價值感或過度自責；（7）思考能力減弱；（8）反復想到死亡（注：癥狀的誘因不可歸為一般軀體疾?。?。2.這些癥狀產(chǎn)生了顯著的痛苦煩惱，或在社交、職業(yè)或其他重要方面的功能缺損。3.排除某種物質(zhì)或由于一般軀體性疾病所導致的（直接）生理效應。4.此重度抑郁發(fā)作不能歸于分裂情感性障礙、精神分裂癥、精神分裂癥樣障礙、妄想障礙或其他注明的或未注明的精神障礙。5.從未發(fā)生過躁狂發(fā)作或輕躁狂發(fā)作。目前臨床存在大量的失眠伴抑郁患者，如嚴格按照DSM-5中抑郁障礙的標準，則有很多患者因病程或病情嚴重程度不符合診斷標準而不能明確診斷，但是這些患者的失眠和抑郁癥狀交互影響，引起顯著的具有臨床意義的痛苦，導致功能損害，如不加以早期識別和干預，可能會進一步發(fā)展，遷延不愈或病情加重，并可能影響軀體狀況。（三）焦慮障礙診斷標準參考DSM-5中對于廣泛性焦慮的診斷標準，焦慮障礙需滿足以下標準：1.至少6個月的多數(shù)日子里，諸多時間或活動（如工作或者學校表現(xiàn)），表現(xiàn)出過分的焦慮和擔心（焦慮性期待）。2.個體難以控制的擔心。3.這種焦慮和擔心包含下列5種癥狀中的至少2種（在過去6個月中，至少一些癥狀在多數(shù)日子里存在）：（1）坐立不安或感到激動緊張；（2）容易疲倦；（3）注意力難以集中或頭腦一片空白；（4）易怒/易激惹；（5）肌肉緊張。4.這種焦慮擔心或軀體的癥狀引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他重要功能方面的損害。5.這種障礙不能用其他精神障礙更好地解釋。推薦意見：臨床評估失眠的同時應進行抑郁、焦慮的評估，評估過程需要重視問診技巧。睡眠日記有助于失眠的評估和臨床管理。推薦PSQI、AIS、ISI、ESS等量表用于失眠的評估，PHQ-9、SDS、BDI、HAMD等量表用于抑郁的評估，HAMA、STAI等量表用于焦慮的評估。需要與其他睡眠障礙進行鑒別診斷時應考慮使用PSG、體動記錄儀等客觀評估方法。只要失眠和抑郁、焦慮引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃弧⒙殬I(yè)或其他方面的功能損害，就應該加以重視和及時干預。六、失眠伴抑郁、焦慮的治療本共識的治療推薦參考了美國睡眠醫(yī)學會、歐洲睡眠研究協(xié)會、美國內(nèi)科醫(yī)師學會、美國精神病協(xié)會等制定的失眠和抑郁、焦慮的治療指南，并檢索國內(nèi)外的主要電子數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)文獻，結(jié)合了國內(nèi)失眠和抑郁、焦慮治療的臨床實踐并經(jīng)過了專家的充分討論。（一）治療目標１.總體目標盡早控制失眠和抑郁、焦慮癥狀，增加有效睡眠時間和（或）改善睡眠質(zhì)量；緩解或消除抑郁、焦慮癥狀，減少殘留癥狀，預防復燃和復發(fā)；降低失眠和抑郁、焦慮對軀體健康的影響，提高治療依從性，改善生活質(zhì)量，維持良好的社會功能；減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病共病的風險；避免藥物干預帶來的負面影響。２.具體目標（１）失眠伴抑郁、焦慮癥狀：盡快控制失眠癥狀，防止失眠慢性化，降低其對情緒的影響，治療失眠的同時消除抑郁、焦慮的癥狀。（２）失眠與抑郁、焦慮障礙共?。悍e極治療失眠和抑郁、焦慮，促使失眠和抑郁、焦慮癥狀持續(xù)緩解，減少殘留癥狀，預防復燃與復發(fā)；抑郁、焦慮應按照急性期、鞏固期、維持期及停藥期全病程治療，同時兼顧失眠的規(guī)范治療，防止失眠與抑郁、焦慮相互影響。（３）軀體疾病伴發(fā)的失眠與抑郁、焦慮癥狀：治療原發(fā)疾??；開展針對失眠和抑郁、焦慮的治療，降低失眠和抑郁、焦慮對原發(fā)疾病治療和預后的影響。（二）治療原則1.無論是失眠還是抑郁、焦慮，既與生物學因素有關(guān)，又與患者人格特征、認知方式、應激事件、社會支持等心理、社會因素有關(guān)，應考慮綜合性治療。2.短期失眠伴抑郁、焦慮主要與心理應激事件有關(guān)，應及時處理應激事件，輔以睡眠衛(wèi)生教育和失眠的認知行為療法（cognitivebehavioraltherapyforinsomnia，CBT-I），盡早控制失眠，防止出現(xiàn)不良應對模式而導致失眠慢性化。3.慢性失眠伴抑郁、焦慮癥狀，與患者人格特征和對失眠的非理性信念等認知偏差有關(guān)，應及時給予CBT-I，改變患者對于睡眠問題的非理性信念和態(tài)度，改變錯誤的睡眠衛(wèi)生行為，根據(jù)情況予以藥物治療。慢性失眠共病抑郁、焦慮的患者應首先考慮藥物治療或藥物聯(lián)合CBT-I治療或物理治療。慢性失眠伴以下情況如重度抑郁發(fā)作、復發(fā)或難治性抑郁、雙相情感障礙的抑郁發(fā)作、共病藥物濫用妊娠期和產(chǎn)后婦女的嚴重抑郁、焦慮，或者患者伴有精神病性癥狀、存在自殺風險時，應請精神科醫(yī)師會診或轉(zhuǎn)診。4.藥物治療應注意選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selectiveserotoninreuptakeinhibitors，SSRIs）/選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（selectiveserotoninandnorepinephrinereuptakeinhibitors，SNRIs）等藥物對睡眠的影響。使用鎮(zhèn)靜催眠藥物應選擇最低有效劑量，并根據(jù)睡眠需求“按需”給藥（每周3~5次）、短期用藥（常規(guī)不超3~4周）。若需要長期用藥，也應每月評估療效，酌情調(diào)整劑量，停藥時宜緩慢逐步減藥至完全停藥。鎮(zhèn)靜催眠藥物的選擇宜個體化，入睡困難者服用起效快、半衰期較短的藥物；睡眠不深且早醒者可服用半衰期相對略長的藥物；兼有入睡困難、睡眠不深和早醒者使用半衰期中等的藥物。同時需要關(guān)注患者的日間功能，選擇藥物應充分考慮適應證和禁忌證。（三）治療策略１.失眠伴抑郁癥狀建議首先選用非藥物治療，如睡眠衛(wèi)生教育、CBT-I，如失眠較嚴重可輔助使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物或具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥。鎮(zhèn)靜催眠類藥物能夠迅速緩解失眠癥狀，提高治療依從性，但是尚缺乏證據(jù)表明其能夠為患者帶來持續(xù)獲益。當失眠癥狀緩解，應逐步減量至停用鎮(zhèn)靜催眠藥物。上述治療無效者應考慮更換物理治療或啟動聯(lián)合療法。２.失眠伴焦慮癥狀失眠伴焦慮的治療策略與失眠伴抑郁的大致相同，首先推薦CBT-I，在無效的情況下，使用藥物療法，若仍無效，應考慮更換物理治療或應用聯(lián)合療法。３.失眠和抑郁障礙共病在治療失眠的基礎上同步抑郁的治療。失眠首選非藥物治療，如CBT-I，必要時應用鎮(zhèn)靜催眠藥物治療；抑郁應按照急性期、鞏固期、維持期及停藥期進行全病程藥物治療觀察，必要時可以合并應用物理治療等。４.失眠和焦慮障礙共病應結(jié)合患者的疾病特點和藥物作用機制給出合理的治療方案，推薦在CBT-I基礎之上的藥物治療；可以配合物理治療等。５.失眠和抑郁、焦慮障礙共病本著失眠與抑郁、焦慮同時治療的原則，在CBT-I的基礎上推薦鎮(zhèn)靜催眠類藥物或抗抑郁焦慮藥聯(lián)合使用，需注意藥物對睡眠的影響。藥物治療效果不佳者可以應用物理治療等措施。６.軀體疾病等伴發(fā)的失眠與抑郁、焦慮癥狀治療軀體疾病應作為首要原則，對于失眠和抑郁、焦慮癥狀明顯者，可輔助使用抗抑郁焦慮藥或鎮(zhèn)靜催眠藥，用藥時尤其要注意與原發(fā)病治療藥物間的相互作用。（四）治療措施１.心理治療失眠的心理治療：（1）睡眠衛(wèi)生教育：根據(jù)睡眠衛(wèi)生教育指南，可給予患者以下宣教：只需睡到第2天精力恢復即可；每天同一時刻起床，1周7d全是如此。規(guī)律鍛煉；確保臥室很舒適且不受聲音和光線干擾；確保臥室夜間溫度適宜。規(guī)律進餐，不要空腹上床；夜間避免過度飲用飲料，減少咖啡類物品的攝入；避免飲酒，尤其在夜間；吸煙可能影響睡眠。別把問題帶到床上；在難以入睡時，不要試圖入睡；把鬧鐘放到床下或轉(zhuǎn)移它，不要看到它；避免白天打盹。不推薦將睡眠衛(wèi)生教育作為孤立的干預方式進行，需與其他心理行為治療方法聯(lián)合運用。（2）CBT-I：CBT-I通常是認知治療與行為治療（刺激控制療法、睡眠限制療法）的結(jié)合，還可以聯(lián)合松弛療法。因CBT-I產(chǎn)生可靠且持久的療效，并減少鎮(zhèn)靜助眠藥的使用，推薦CBT-I作為成人慢性失眠的一線和初始治療。CBT-I幫助患者建立起關(guān)于睡眠的積極、合理的觀念，建立良好的睡眠衛(wèi)生習慣，重建正常的睡眠模式和睡眠結(jié)構(gòu)。針對入睡時間、睡眠連續(xù)性、休息感及睡眠時長等睡眠指標，CBT-I可產(chǎn)生中到高度的效應。CBT-I治療需要接受過培訓的醫(yī)師或心理治療師的參與。對于失眠伴抑郁的患者，接受CBT-I治療可使抑郁緩解率顯著升高。（3）失眠簡明行為治療（BBTI）：源自CBT-I，易于操作。BBTI僅包括單次的啟動課程及2~3次面對面或電話隨訪，通過增強睡眠動機，強化睡眠的規(guī)律性、降低喚起程度及增強床與睡眠的相關(guān)性來改善失眠?；颊呷〉玫倪M步應通過睡眠日記、每周電話或電子通訊記錄來監(jiān)測。CBT-I可作為獨立的干預措施。失眠伴抑郁的心理治療：CBT、人際心理治療（interpersonalpsychotherapy，IPT）、行為治療（行為激活）等方法對抑郁有效。CBT幫助患者學會識別負性自動思維，改善功能失調(diào)性認知，在現(xiàn)實生活中學習新的適應性行為模式，增加控制感和愉悅感，進而改善失眠與抑郁心境。IPT是一種側(cè)重調(diào)整和抑郁發(fā)作相關(guān)的人際因素的心理治療。CBT、IPT和行為治療對輕到中度抑郁的療效與抗抑郁藥相仿，可根據(jù)治療方法的可獲得性及患者的偏好選擇其中一種。對中重度抑郁、抗抑郁藥應答不良或用藥依從性差的患者，推薦抗抑郁藥聯(lián)合心理治療。CBT在抑郁急性期治療中可有效減輕抑郁癥狀，慢性重度抑郁則推薦藥物聯(lián)合心理治療；在鞏固期和維持期治療中，CBT可有效預防或減少復燃與復發(fā)，但對嚴重抑郁患者療效欠佳。失眠伴焦慮的心理治療：睡眠衛(wèi)生教育和CBT對于成人失眠與焦慮具有良好效果，相關(guān)研究結(jié)果和系統(tǒng)綜述表明，CBT對于失眠合并焦慮的治療是可行的。主要的方法包括：認知矯正、松弛訓練、刺激控制和睡眠限制等技術(shù)。認知矯正是要給患者講解焦慮的基本知識包括精神癥狀和軀體癥狀，使患者思想向積極方面轉(zhuǎn)化，正確認識適度焦慮是人體的正常生理機能。松弛訓練可以改善患者的焦慮心境以及失眠，主要目的是通過放松軀體肌肉，漸漸緩解心理緊張情緒，降低臥床時的警覺性，該技術(shù)可作為獨立的干預措施用于治療。刺激控制也可單獨使用，其具體內(nèi)容是：在有睡意時上床；若臥床20min不能入睡，起身離開臥室做一些簡單活動，等有睡意時再返回；不要在床上做與睡眠不相關(guān)的事情；不論前晚睡眠多長，保持規(guī)律起床時間；避免日間小睡。失眠伴抑郁、焦慮的心理治療：推薦CBT-I作為慢性失眠伴輕、中度抑郁和焦慮的初始治療；對于失眠伴中重度抑郁、焦慮患者，除了抗抑郁焦慮藥物和針對抑郁、焦慮的心理治療外，要提供針對失眠的CBT。推薦意見：推薦CBT-I作為慢性失眠伴輕、中度抑郁和焦慮的初始治療，對于睡眠指標和抑郁、焦慮癥狀均可產(chǎn)生中到高度的效應。CBT、BBTI、IPT、刺激控制療法、松弛療法也可作為獨立的干預措施。中重度抑郁、焦慮、藥物應答不良或存在用藥依從性問題的患者，推薦心理治療與抗抑郁焦慮藥聯(lián)合應用。２.藥物治療失眠伴抑郁的藥物治療：主要包括鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥及合劑/中藥治療。（１）鎮(zhèn)靜催眠藥：主要包括苯二氮類藥物（benzodiazapine，BZDs）、非苯二氮類藥物（non-BZDs）、褪黑素受體激動劑等。BZDs種類較多，如艾司唑侖、氟西泮、夸西泮、替馬西泮、阿普唑侖、地西泮、勞拉西泮等，在國內(nèi)均納入二類精神藥品管理。這些BZDs可縮短睡眠潛伏期、增加總睡眠時間。不良反應包括：日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認知功能減退等。老年患者應用時尤須注意藥物的肌松作用和跌倒風險。使用中短效BZDs治療失眠時有可能引起反跳性失眠。持續(xù)使用BZDs后，在停藥時可能會出現(xiàn)戒斷癥狀。對于有物質(zhì)濫用史的失眠患者需考慮潛在的藥物濫用風險。BZDs禁用于妊娠或哺乳期婦女、肝腎功能損害、重癥肌無力、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者及重度通氣功能缺損者。在早期（一般是開始治療的4周以內(nèi)）與抗抑郁藥聯(lián)合使用有一定益處，特別是對有焦慮癥狀的抑郁患者，但長期來看，聯(lián)合運用抗抑郁藥和BZDs藥物并沒有比單用抗抑郁藥帶來更大療效，相反，可能會增加一些不良反應。但BZDs并非抗抑郁劑，不可作為治療抑郁的主要用藥，更不能單藥治療抑郁。non-BZDs主要包括：唑吡坦、唑吡坦控釋劑、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來普隆。non-BZDs具有與BZDs類似的催眠療效，可用于治療睡眠起始及睡眠維持困難。由于non-BZDs半衰期短，次日殘余效應較低，一般不產(chǎn)生日間困倦，因此藥物依賴的風險較傳統(tǒng)BZDs低，治療失眠安全、有效，但突然停藥可能發(fā)生一過性的失眠反彈。盡管non-BZDs不良反應較BZDs少，但是單獨使用并不會緩解抑郁，因此不建議non-BZDs單藥治療抑郁。褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，可改善晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。褪黑素受體激動劑包括雷美爾通、阿戈美拉汀等。雷美爾通是褪黑素受體MT1和MT2激動劑，可縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時間，用于治療以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。阿戈美拉汀既是褪黑素受體激動劑，也是5-羥色胺受體拮抗劑，具有催眠和抗抑郁的雙重作用，能夠改善抑郁相關(guān)的失眠，縮短睡眠潛伏期，增加睡眠連續(xù)性。（２）抗抑郁藥：常用藥物包括SSRIs、SNRIs、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）及特異性5-羥色胺能抗抑郁劑（NaSSA）、5-羥色胺受體拮抗和再攝取抑制劑（SARIs）、NE和多巴胺再攝取抑制劑（NDRIs）、三環(huán)類抗抑郁劑（tricyclicantidepressants，TCAs）等。部分抗抑郁藥有鎮(zhèn)靜作用，尤其適用于抑郁伴發(fā)失眠的治療。SSRIs中的帕羅西汀、舍曲林、氟西汀和西酞普蘭及SNRIs中的文拉法辛、度洛西汀可能在使用初期會出現(xiàn)降低睡眠效率、縮短快速眼球運動期（REM）睡眠時間、延長REM睡眠潛伏期，增加覺醒，損害睡眠連續(xù)性等，因此建議抑郁患者在早晨服用，避免晚上服藥影響睡眠。SSRIs中的氟伏沙明能夠改善睡眠，推薦晚上使用。在應用抗抑郁藥治療的開始階段，聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜催眠藥物有助于盡快改善失眠，提高依從性，隨著抗抑郁療效的顯現(xiàn)，失眠癥狀可逐漸改善。具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥包括米氮平、曲唑酮和部分三環(huán)類抗抑郁劑。NaSSA的代表藥物米氮平可顯著減少睡眠片段化，提高睡眠效率和主觀睡眠質(zhì)量，縮短睡眠潛伏期，對抑郁患者的早醒有一定改善作用，但米氮平可能會導致體重增加。SARIs的代表藥物曲唑酮可顯著減少夜間覺醒次數(shù)、縮短入睡潛伏期、增加夜間睡眠時間，并可增加慢波睡眠、調(diào)節(jié)睡眠結(jié)構(gòu)。曲唑酮還可以修復SSRIs導致的睡眠紊亂，可單獨使用或作為SSRIs的輔助治療，其不良反應主要為嗜睡、頭暈、疲乏等，老年人應該注意防跌倒。三環(huán)類抗抑郁藥可顯著減少覺醒次數(shù)、縮短入睡潛伏期、增加總睡眠時間，且沒有明顯的后遺效應，可用于以睡眠維持障礙及早醒為主的睡眠障礙的治療。但三環(huán)類抗抑郁藥有抗膽堿能等不良反應，并且容易誘發(fā)癲癇、出現(xiàn)體位性低血壓等，因此通常不作為首選。具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥作為另一種抗抑郁藥的輔助或增效治療時，劑量宜小，具體應結(jié)合個體特點。（３）合劑/中藥：氟哌噻噸美利曲辛合劑，其抗焦慮抑郁的作用主要是通過小劑量的氟哌噻噸對于突觸前膜D2受體的拮抗和美利曲辛抑制5-羥色胺和NE再攝取而實現(xiàn)的。氟哌噻噸美利曲辛協(xié)同作用，能同時提升多巴胺、5-羥色胺和NE在突觸間隙的含量，因此具有抗焦慮、抗抑郁作用，適用于失眠伴輕中度抑郁、焦慮患者。單獨使用中醫(yī)療法目前缺少循證醫(yī)學證據(jù)，推薦在有條件的單位可以在辯證的基礎上謹慎采用。推薦意見：失眠伴抑郁首選SSRIs/SNRIs/小劑量米氮平聯(lián)用SSRIs或SNRIs，必要時輔以鎮(zhèn)靜安眠藥。鎮(zhèn)靜安眠藥首選non-BZDs，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎來普隆或具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥如曲唑酮、米氮平等，可輔以有鎮(zhèn)靜、抗抑郁作用的合劑藥物或中成藥；失眠改善后non-BZDs/BZDs等鎮(zhèn)靜安眠藥應逐漸減量至停藥，以SSRIs/SNRIs/米氮平維持治療。鎮(zhèn)靜安眠藥應使用最低有效劑量，“按需”給藥、短期用藥，停藥時宜緩慢逐步減量至完全停藥。有條件的單位可以在辨證分型的基礎上謹慎采用中醫(yī)療法。藥物的選用應注意個體化原則。３.失眠伴焦慮的藥物治療對于失眠、焦慮均有其獨立的藥物使用指南，但兩者在藥物使用方面有重合之處，因此針對失眠伴焦慮患者，首先應當選擇兩者在獨立指南中共同推薦的藥物；其次，根據(jù)量表的結(jié)果及醫(yī)生的判斷，在失眠與焦慮的共病患者中，哪種疾病目前占據(jù)主要成分，在注意不良反應的前提下最大限度地選擇針對目前主要癥狀的藥物。根據(jù)患者的具體病情，選用以下3種方案：失眠伴輕度焦慮者，選用具有抗焦慮作用的苯二氮類藥物；焦慮突出者，選用具有鎮(zhèn)靜作用的抗焦慮/抑郁藥物；失眠與焦慮共病者聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜安眠藥和抗焦慮/抑郁藥物。（１）BZDs：此類藥物中的阿普唑侖、氯硝西泮、勞拉西泮、地西泮等，對失眠伴焦慮患者療效較好，可減少夜間覺醒頻率，但可顯著減少慢波睡眠，導致睡后恢復感下降。最常見的不良反應包括頭暈、口干、食欲不振、便秘、譫妄、遺忘、跌倒、潛在依賴性、次日殘留的鎮(zhèn)靜作用等，盡管藥物有其不良反應，但在失眠伴焦慮的患者中，BZDs有非常重要的作用。（２）具有鎮(zhèn)靜作用的抗焦慮/抑郁藥：尤其適用于焦慮伴發(fā)失眠的治療，以曲唑酮為代表的SARIs類藥物適用于失眠共病的焦慮患者，也可作為焦慮患者改善睡眠的輔助用藥，能明顯改善患者的睡眠質(zhì)量和睡眠結(jié)構(gòu)，延長患者的睡眠時間。（３）聯(lián)合使用BZDs/褪黑素激動劑和抗焦慮/抑郁藥：聯(lián)合使用藥物可以達到通過不同的睡眠-覺醒機制來提高療效的目的，同時降低高劑量單一用藥帶來的毒副作用，推薦可用于失眠與焦慮共病者。選擇坦度螺酮、文拉法辛等在治療初期更應該注意與鎮(zhèn)靜催眠藥物的聯(lián)合使用，方可有效改善癥狀。（４）合劑/中西藥聯(lián)合治療：氟哌噻噸美利曲辛對于改善失眠伴焦慮癥狀效果明確。國內(nèi)有比較多的使用中藥方劑或者中成藥治療失眠伴焦慮有效的臨床報道，但是總體缺乏嚴格的隨機對照研究。有條件的單位可以在辨證分型的基礎上謹慎采用中醫(yī)中藥及針刺治療。推薦意見：失眠伴焦慮的藥物治療應根據(jù)具體病情合理選用。以失眠為主者，選用BZDs類藥物等；以焦慮癥狀突出者，選用具有鎮(zhèn)靜作用的抗焦慮/抑郁藥物等；失眠與焦慮共病者應聯(lián)合使用BZDs類/褪黑素受體激動劑和抗焦慮/抑郁藥物。有條件的單位可以在辨證分型的基礎上謹慎采用中醫(yī)療法。４.失眠伴抑郁、焦慮的藥物治療失眠伴抑郁、焦慮的藥物治療建議在治療之前先區(qū)分抑郁和焦慮的主次，先針對主要問題進行治療；如果無法區(qū)分抑郁、焦慮的主次，建議根據(jù)具體情況采用BZDs類、抗焦慮/抑郁藥物、合劑或者中西藥聯(lián)合治療。推薦意見：失眠伴抑郁、焦慮，且無法區(qū)分抑郁、焦慮的主次時，藥物治療應根據(jù)具體情況甄別后合理選用抗抑郁、焦慮藥物。藥物的選用應注意個體化原則。５.物理治療（１）失眠伴抑郁的物理治療：①神經(jīng)刺激治療：針對失眠和抑郁的治療包括重復經(jīng)顱磁刺激治療（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）、經(jīng)顱直流電刺激（transcranialdirectcurrentstimulation，tDCS）、經(jīng)顱交流電刺激（transcranialalternatingcurrentstimulation，tACS）、迷走神經(jīng)刺激（vagusnervestimulation，VNS）治療等。rTMS在臨床上已用于治療失眠，rTMS單獨治療或與SSRIs聯(lián)合使用能夠有效治療抑郁，可用于治療對于抗抑郁藥應答不佳的成年抑郁患者。tDCS是一種無創(chuàng)腦刺激技術(shù)，通過對放置在頭皮的一對電極片（分別為陽極和陰極）施加恒定的微電流，改變大腦皮質(zhì)興奮性，從而調(diào)控大腦功能，有助于改善慢性失眠患者的睡眠。單獨tDCS治療或tDCS聯(lián)合藥物治療對輕中度抑郁有效。tACS原理是采用低強度微量電流刺激大腦，直接調(diào)節(jié)大腦的功能，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效應，從而有效改善睡眠。VNS是一種外科治療，需要在頸部植入刺激裝置，以電刺激迷走神經(jīng)，是難治性抑郁的輔助治療方法。傳統(tǒng)的VNS費用高，操作相對復雜，因此，近年來逐漸興起經(jīng)皮迷走神經(jīng)刺激（transcutaneousVNS，tVNS）的方法，tVNS具有費用低、簡單、無創(chuàng)、便攜等優(yōu)勢。rTMS、tDCS、tACS、tVNS作為神經(jīng)調(diào)控的無創(chuàng)技術(shù)，具有較高的安全性，在治療過程中，部分患者可能出現(xiàn)輕度的不適，但這些癥狀一般并不嚴重，且多為一過性。②光照療法：光照治療通過一定的光強度調(diào)節(jié)褪黑素分泌周期，從而改變睡眠-覺醒節(jié)律。光照療法對抑郁具有改善作用。（3）針灸治療：針灸療法對輕中度抑郁、原發(fā)性失眠有改善作用。（２）失眠伴焦慮的物理治療：對失眠伴焦慮患者rTMS可以改善癥狀。tDCS和tACS能明顯改善患者的焦慮。（３）失眠伴抑郁、焦慮的物理治療：主要是指針對失眠和抑郁、焦慮3個方面的物理治療，在進行物理治療之前，要甄別失眠、抑郁、焦慮哪個為主，參照失眠伴抑郁或焦慮的治療方案實施。推薦意見：失眠伴抑郁、焦慮患者，臨床醫(yī)生可以選擇rTMS、tDCS、tACS、VNS、光照、針灸等物理治療方法，建議在有條件的單位酌情開展。６.其他治療生物反饋治療是受試者借助電子儀器，通過相應訓練，患者學會在一定范圍內(nèi)有意識地調(diào)控自身的心理生理活動,達到調(diào)整機體功能和治療某些疾病的自我調(diào)節(jié)技術(shù)，已經(jīng)被充分證實能夠很好地治療多種疾病，包括抑郁、失眠、焦慮等。音樂療法、冥想療法、瑜伽和放松療法對改善睡眠和抑郁、焦慮情緒有積極作用。運動療法可與藥物聯(lián)合治療輕到中度的抑郁、焦慮。此外，催眠療法、矛盾意向法對改善失眠也有效。推薦意見：失眠伴抑郁、焦慮患者，生物反饋治療可作為一種輔助治療手段。冥想療法、瑜伽、音樂療法等治療技術(shù)也可酌情采用。2022年07月24日659
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吳冬燕主治醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 還有20歲以前，20歲，20歲以前焦慮癥，21歲突發(fā)癲癇，焦慮和癲癇有關(guān)系嗎？嗯，如果一個人他生了兩種神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，焦慮癥是，癲癇也是，那我們一定要查原因，是不是有什么內(nèi)在的病因?qū)е逻@兩種疾病的出現(xiàn)，比如說自身免疫性腦炎，要查原因，要查原因一定要查，嗯，如果查出來什么都沒有，那我們診斷兩個病，一個焦慮，一個癲癇，這兩個不會互為因果。 一般來說不會，但是有些情況下，比如說他得癲癇了，他很焦慮，誘發(fā)了一個焦慮癥，但是焦慮不會是癲癇發(fā)作的原因，但焦慮是癲癇誘發(fā)的因素。 就是說，嗯，你不焦慮也會有癲癇發(fā)作，但是你焦慮了，癲癇會發(fā)的更多，這就是癲癇發(fā)作的誘因。2022年06月28日168
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王峪主治醫(yī)師 北京回龍觀醫(yī)院 精神科 焦慮和抑郁關(guān)聯(lián)抑郁和焦慮是人們常遇到的心理問題。有人問，為什么我會感到壓抑和焦慮，或更確切地說，是無精打采和煩躁不安同時來臨?在抑郁狀態(tài)下，患者往往會表現(xiàn)出內(nèi)疚和自責，認為自己不夠好，認為自己做的事情沒有意義，對未來沒有希望，會覺得做事很難，想避免過去看似簡單或有趣的活動，對自己悲觀，越來越難以與外界溝通，可能會讓抑郁癥患者感到焦慮——害怕事情會變得比此刻更糟糕、更可怕。是焦慮還是抑郁?1.抑郁癥常伴有焦慮癥狀，但以抑郁為主。焦慮往往只是抑郁癥患者表現(xiàn)出來的一種情緒反應，并伴有其他情緒反應，如強迫、疑病、恐懼等。臨床癥狀量表可用于檢驗和區(qū)分主次癥狀。2.焦慮癥患者沒有自殺的念頭，雖然害怕，但不是靠死亡來逃避;抑郁癥患者往往會有自殺的念頭，甚至自殺的行為。3.焦慮癥的主要情緒表現(xiàn)是對未來可能發(fā)生的事情過度擔憂，并因此而痛苦;抑郁癥的主導情緒成分比較復雜，除了具有焦慮特征的情緒反應外，還包括自責、自責、自卑、自閉、敏感等。4.焦慮癥和抑郁癥患者有不同的軀體癥狀。焦慮癥的身體反應主要與自主神經(jīng)有關(guān)，如呼吸、心跳、出汗等。抑郁癥患者的軀體癥狀有一定的穩(wěn)定性，如兩側(cè)疼痛、全身沉重、性欲減退等。5.焦慮癥也出現(xiàn)因為焦慮而回避某些事情，但不是廣泛的興趣和意向降低;另一方面，抑郁是普遍的退縮和減少的意向。6.焦慮癥患者常處于不安、驚恐和緊張中，害怕災難，并伴有頭暈、出汗、潮熱、震顫、手腳麻木、胃腸不適等癥狀。與恐懼不同，焦慮所感受到的威脅和危險是不現(xiàn)實的或不明確的。7.焦慮癥往往與抑郁癥并存。臨床統(tǒng)計表明，80%以上的抑郁癥患者有焦慮癥狀。在臨床診斷中，有一個“抑郁癥優(yōu)先診斷”的原則，即當同時存在抑郁癥狀和焦慮癥狀時，無論多重焦慮癥狀，都應診斷為抑郁癥。這個原則是精神科醫(yī)生多年經(jīng)驗的總結(jié)，已經(jīng)成為國際標準。2022年06月22日454
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黃世敬主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 老年病科 親愛的朋友：您好！中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院將于2020年06月至2023年6月開展“廣泛性焦慮癥的中醫(yī)診療方案優(yōu)化及療效評價研究”，課題研究目的為：完成焦慮障礙中醫(yī)診療方案的優(yōu)化。故需招募滿足以下條件者參加研究：1.年齡18-65歲；2.符合DSM-5廣泛性焦慮癥的西醫(yī)診斷標準；3.符合肝郁化火型、瘀血內(nèi)阻型、心膽氣虛型的中醫(yī)證候標準；4.生命體征平穩(wěn)，神志清楚，有一定表達能力；5.簽定知情同意書，同意參加本次研究；如果您（或您的家人、朋友）滿足以上條件并自愿參加，請到我處了解研究詳情，您將獲得專業(yè)的咨詢評估和免費的藥物治療。歡迎上述條件的患者咨詢報名！聯(lián)系人：張醫(yī)生13203749912趙醫(yī)生15101668033微信：同聯(lián)系電話咨詢時間：周一到周日上午8點-下午5點就診地址：廣安門醫(yī)院（西城區(qū)北線閣街5號）周一上午8號樓2層260診室周一下午5號樓11層20診室周四下午5號樓12層05診室添加微信好友請備注：“廣泛性焦慮+姓名”2022年06月17日1321
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王峪主治醫(yī)師 北京回龍觀醫(yī)院 精神科 焦慮癥的誤解有哪些 每個人都有壓力，但在長期的壓力下，很容易影響情緒，出現(xiàn)焦慮、抑郁和其他心理問題。在許多有心理問題的人中，焦慮癥占了大多數(shù)。在生活中，許多人對焦慮癥有誤解。那么，焦慮癥的誤解有哪些?這些要注意了。1：焦慮癥主要是個人性格問題，焦慮癥患者通常比較內(nèi)向，只有扭轉(zhuǎn)個性，才能克服焦慮。真相：一些焦慮癥患者可能真的很內(nèi)向，但這只是一個可能的因素。此外，還有更多的先天或后天因素，如家庭遺傳、大腦中的化學遞質(zhì)分泌、長期壓力、個人思維方式和生活習慣。因此，沒有必要故意扭轉(zhuǎn)這個角色。2：不管焦慮癥有多嚴重，都可以靠個人意志克服。真相：如果你以堅強的意志面對當前的情緒問題，它確實會對緩解焦慮產(chǎn)生積極的影響，但你不能用自己的意志克服焦慮，你需要專業(yè)和系統(tǒng)的方法來完全克服它。3：只要定期按量服用精神藥物，就能治好焦慮癥。真相：藥物確實在一定程度上幫助了焦慮癥，但焦慮癥的病因不是由簡單的生理因素引起的，因此藥物治療和心理咨詢是相輔相成的。4：焦慮癥患者是因生活壓力太大，只要學會放松。真相：焦慮是一種正常的情緒表現(xiàn)，是由于壓力相對較大，或特別關(guān)心某些人和事情而產(chǎn)生的負面情緒。只要調(diào)整好自己的心態(tài)，這種情緒就會在短時間內(nèi)得到緩解或消失。但如果再次出現(xiàn)重復和持續(xù)的焦慮現(xiàn)象，也伴有一些心理和身體癥狀，很可能與焦慮癥有關(guān)，需要積極采取藥物治療。??2022年05月28日946
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王峪主治醫(yī)師 北京回龍觀醫(yī)院 精神科 焦慮癥會發(fā)展成抑郁癥嗎？焦慮和抑郁也是常見的精神疾病，這兩種精神疾病的治療是一個復雜的過程。很多人問，焦慮和抑郁有關(guān)系嗎?其實焦慮和抑郁是兩種不同的精神障礙。一般焦慮不會發(fā)展成抑郁，但抑郁可以和焦慮共存。焦慮是一種正常的情緒反應狀態(tài)。任何人都經(jīng)歷過這種焦慮。比如，當我們面對一個難題時，它是與心理因素有關(guān)的神經(jīng)癥，而抑郁癥是一種精神障礙。一般來說，焦慮癥不會發(fā)展成抑郁癥，但抑郁癥可以和焦慮癥并存。抑郁癥的主要表現(xiàn)有情緒低落、興趣下降、缺乏快感、自責、自我評價低、悲觀厭世等。部分抑郁癥患者還可能出現(xiàn)食欲不振、精神不振，或出現(xiàn)不同程度的睡眠障礙。焦慮的主要表現(xiàn)是人在面對陌生的環(huán)境時過于警覺而不能放松。有些人可能會心煩意亂，氣短，心率過快或出汗，手腳冰涼等。然而，抑郁和焦慮的伴隨或共病率非常高。從形象上看，抑郁和焦慮就像一對形影不離的戀人。正常人也會表現(xiàn)出焦慮，但往往對應真實事件，而焦慮患者往往沒有具體的觸發(fā)事件，其緊張程度與現(xiàn)實不符，有點“危言聳聽”。許多基礎研究數(shù)據(jù)支持焦慮癥狀先于抑郁癥狀。然而，大量關(guān)于抑郁和焦慮的研究認為，焦慮癥狀是抑郁的一部分或全部。所有的抑郁癥患者都有焦慮癥狀，所有的焦慮癥患者也都有抑郁癥狀。如果發(fā)現(xiàn)身邊的人有上述行為，要消除對疾病的恐懼，及時帶去看精神科。心理治療對疾病有很好的效果。如果治療及時，大多數(shù)人可以在幾周后好轉(zhuǎn)。2022年05月10日494
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學心理科 01焦慮和抑郁是青少年和年輕人面臨的兩個最常見的障礙，它在課堂上的學習造成嚴重影響。焦慮和抑郁對學業(yè)進步產(chǎn)生負面影響，并導致成績不佳。高度焦慮的學生在智商和成就測試中得分較低比他們的同齡人?；加羞@些疾病的學生面臨著學習成績不佳和抵制任何與學校相關(guān)的事物的風險。這可能包括在課堂上缺乏參與，與同齡人和老師的關(guān)系不佳，以及對追求激情和規(guī)劃未來不感興趣。他們的學習也受到影響，因為焦慮和抑郁會影響工作記憶，這使得保留新信息和回憶以前學習的信息變得很困難。尋找可能表明焦慮等疾病的細微跡象。這些跡象包括增加的不靈活性，過度反應，情緒強度，沖動，采取行動或逃避以避免某種情況。老師可能會把孩子解釋為只是一個搗蛋鬼或偷懶，而事實上，他們正感到強烈的焦慮，并試圖保護自己。焦慮和抑郁被稱為隱形疾病是有原因的。教師對這些問題應該有深刻的理解，否則很難在學生中發(fā)現(xiàn)這些問題并且確切地知道要尋找什么。因為改善這些狀況的最好方法是盡快解決它們。02不同人表現(xiàn)不同。當焦慮和抑郁沒有得到解決時會惡化，造成惡性循環(huán)，許多學生發(fā)現(xiàn)自己陷入其中。如此多的兒童和青少年患有未確診的焦慮或抑郁，這會對他們的學習能力和享受在校時光產(chǎn)生負面影響。當學生出現(xiàn)不為人知的焦慮和抑郁時，他們的心理健康就處于危險之中，這可能導致社會和行為問題、學習成績差、忽視衛(wèi)生、不良的自我護理習慣和自卑。像焦慮和抑郁這樣的疾病正在不斷地被研究，每年都有新的突破。然而，醫(yī)生仍然不能確定抑郁癥是遺傳的，還是僅僅是心理和生理上的精神疾病。當科學家和醫(yī)生繼續(xù)探索這個問題的證據(jù)表明抑郁癥可能是先天和后天共同作用的結(jié)果。另一方面，許多變量會導致焦慮癥。如果出現(xiàn)以下情況，焦慮癥可能會很普遍:。?·?(1)當對特定事件或生活領域的恐懼/擔憂出現(xiàn)·?(2)與同齡人經(jīng)歷的恐懼/擔憂相比，恐懼/擔憂是極端的，或者與年齡不相稱·?(3)恐懼/擔心導致回避事件·?(4)恐懼/擔憂會導致重大痛苦和/或嚴重干擾日?；顒咏處煈摿私獾慕箲]癥類型：有分離焦慮癥、社交恐懼癥、廣泛性焦慮癥、特異性恐懼癥、強迫癥、驚恐障礙和PTSD。03不可預測的行為通常是焦慮或抑郁的跡象焦慮和抑郁可能會很棘手，因為它們會導致學生以不可預測的方式行事，而教師沒有受過識別這些暗示的培訓。例如，李先生分享了一個關(guān)于他的學生馬克的故事，馬克通常心情很好。李先生回憶起具體的一天。馬克喜歡數(shù)學，班上的學生打算參加數(shù)學賓果游戲，他通常都很興奮。馬克總是在比賽前問他是否可以分發(fā)鉛筆，因為他喜歡有機會離開座位四處走動。然而，在這特殊的一天，當李先生問馬克是否想把鉛筆發(fā)給全班同學時，他得到了一個非常不同的反應。馬克從座位上跳起來，把桌子上的東西扔在地板上。他尖叫道:“我討厭這個學校！”當他跑出教室時。李先生很震驚，不知道哪里出了問題。焦慮和抑郁是復雜的疾病，它們?nèi)绾斡绊懭藗內(nèi)Q于許多變量。一分鐘前，學生可能看起來很好，下一分鐘，他們可能會經(jīng)歷爆發(fā)或恐慌發(fā)作。04不一致的學習成績可能是焦慮或抑郁的表現(xiàn)心理問題障礙也會導致不一致的學術(shù)結(jié)果。例如，一個學生可能某一天完成了令人難以置信的工作，第二天卻只能勉強完成一項任務。這種不可預測的行為是焦慮或抑郁可能存在的普遍跡象。05缺課可能是焦慮的表現(xiàn)當學生情緒低落或正在應對焦慮時，他們更有可能脫離課堂。這些障礙也會導致拒絕上學，或?qū)W?？謶职Y。這是當學生的焦慮或抑郁非常嚴重，以至于他們根本不去上學。這出現(xiàn)了缺課，早回家，呆在家里，但最終會導致輟學。麥考瑞大學情緒健康中心指出49%的成年人據(jù)報道，有焦慮的學生提前離開學校，24%的學生聲稱焦慮是他們離開學校的主要原因。06頭痛、疲勞、惡心和不明原因的疾病頭痛、疲勞、惡心和不明原因的疾病等身體癥狀也是未經(jīng)治療的焦慮和抑郁的風險。患有這些疾病的兒童靜息心率更快，血壓更高，皮質(zhì)醇水平更高，他們的身體更緊張。這些身體影響經(jīng)常導致錯過上學的日子，導致孩子落后。處理未確診的抑郁或焦慮會導致學生感覺他們不斷錯過機會，這可能導致藥物濫用，行為問題，進一步的心理健康問題，甚至自殺。焦慮和抑郁對學生學業(yè)進步和整體健康的負面影響是非常明顯的。早期焦慮癥通常預示著成人焦慮癥，因此盡早解決這些問題至關(guān)重要。85%的抑郁青少年都有小時候的焦慮。如果這些問題能夠在孩子上學的早期就被發(fā)現(xiàn)，那么就有一個更好的治療和預防機會，從而避免上述后果。當焦慮和抑郁沒有得到識別和正確解決時，學生將面臨長期風險?！墩钌睿盒睦磲t(yī)生教你擺脫焦慮的折磨》2022年04月23日2129
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