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朱麗萍主任醫(yī)師 上海市精神衛(wèi)生中心 精神科 何謂焦慮癥？焦慮癥又稱焦慮性神經癥，是一種具有持久性焦慮、恐懼、緊張情緒和植物神經活動障礙的腦機能失調，常伴有運動性不安和軀體不適感。發(fā)病于青壯年期，男女兩性發(fā)病率無明顯差異。是以廣泛性焦慮癥（慢性焦慮癥）和發(fā)作性驚恐狀態(tài)（急性焦慮癥）為主要臨床表現(xiàn)，常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫和運動性不安等癥，其焦慮并非由實際威脅所引起，或其緊張驚恐程度與現(xiàn)實情況很不相稱。焦慮癥與正常焦慮情緒反應不同：第一，它是無緣無故的、沒有明確對象和內容的焦急、緊張和恐懼；第二，它是指向未來，似乎某些威脅即將來臨，但是病人自己說不出究竟存在何種威脅或危險；第三，它持續(xù)時間很長，如不進行積極有效的治療，幾周、幾月甚至數(shù)年遷延難愈。最后焦慮癥除了呈現(xiàn)持續(xù)性或發(fā)作性驚恐狀態(tài)外，同時伴多種軀體癥狀。 簡而言之，病理性焦慮是一種無根據(jù)的驚慌和緊張，心理上體驗為泛化的、無固定目標的擔心驚恐，生理上伴有警覺增高的軀體癥狀。 不光只有單純的焦慮癥才有這些癥狀，一些精神病癥也可能產生焦慮癥狀，如精神分裂癥、強迫癥等精神疾患。這類疾病的焦慮癥狀只是其癥狀之一，這類焦慮癥狀在臨床上的癥狀和精神病學上與單純的焦慮癥沒有本質的區(qū)別，在治療上也許比單純的焦慮癥要復雜，因為在治療其焦慮癥狀的同時，還要治療此類患者的其他癥狀，所以，在此需要與單純的焦慮癥有所區(qū)分。焦慮癥的發(fā)病情況 焦慮癥曾被稱為心臟神經官能癥、激惹心臟、神經循環(huán)衰竭、血管運動性神經癥、自主神經功能紊亂等各種名稱?；疾÷蕿?.48‰（中國，1982），女性多于男性，約2：1。美國（1994）的資料顯示，廣泛性焦慮癥患病率男性為2％，女性為4.3％。驚恐發(fā)作的患病率男性為1.3％，女性為3.2％，廣泛性焦慮癥大多起病于20－40歲，而驚恐發(fā)作多發(fā)生于青春后期或成年早期。焦慮癥的具后在很大程度上與個體素質有關，如處理得當，大多數(shù)患者能在半年內好戰(zhàn)。一般來說，病程短、癥狀較輕、病前社會適應能力完好、病前個性缺陷不明顯者預后較好，反之預后不佳。也有人認為，有暈厥、激越、現(xiàn)實解體、癔癥樣表現(xiàn)及自殺觀念者，常提示預后不佳。焦慮癥的病因對焦慮癥的起因，不同學派的研究者有不同的意見。這些意見并不一定是相互沖突的，而是互補的，可能是綜合因素引起的。1、遺傳因素 已有的資料支持遺傳因素在焦慮障礙的發(fā)生中起一定作用，但多數(shù)群體研究未能區(qū)分GAD和其他形式的焦慮障礙。Noyes等（1987）報道GAD先正證者的一級親屬中本病的患病率為19.5％，遠高于一般人群的患病率。Slater等發(fā)現(xiàn)單卵雙生子（MZ）的通同病率為41％，遠高于雙卵雙生子（DZ）的同病率（4％）。Kendler等（1992）研究了1033對女性雙生子，認為焦慮障礙有明顯的遺傳傾向，上述遺傳傾向主要見于驚恐障礙，而在GAD無患者中并不明顯。2、生化因素 乳酸鹽假說：驚恐發(fā)作是能夠通過實驗誘發(fā)的少數(shù)幾種精神障礙之一。Pitts等（1967）給焦慮癥病人注射乳酸鈉，結果多數(shù)病人誘發(fā)了驚恐發(fā)作。不過，這一現(xiàn)象的發(fā)生機制至今尚未清楚。 去甲腎上腺素（NE）：焦慮癥患者有NE能活動的增強。支持的證據(jù)有：①焦慮狀態(tài)時，腦脊液中NE的代謝產物增加；②兒茶酚胺（腎上腺素和NE）能誘發(fā)焦慮，并能使有驚恐發(fā)作史的病人誘發(fā)驚恐發(fā)作；③藍斑含有整個中樞神經50％以上的NE神經元，NE水平由藍斑核的胞體及α2自受體調節(jié)。④人類研究發(fā)現(xiàn)，α2受體節(jié)抗劑如育亨賓能使NE增加而致焦慮，而α2受體激動劑可樂定對焦慮治療有效。 5－羥色胺：許多主要影響中樞5－HT的藥物對焦慮癥狀有效，表明5－HT參與了焦慮的發(fā)射，但確切機制尚不清楚。 此外，有關多巴胺、γ氨基丁酸、苯二氮座社體等與焦慮的關系的研究眾多，不過尚難有一致性的結論。 3、心理因素 行為主義理論認為，焦慮是對某些環(huán)境刺激的恐懼而形成的一種條件反射。以動物實驗為例：如果按壓踏板會引起一次電擊，則按壓踏板會成為電擊前的一種條件刺激，而這種條件刺激可引起動物產生焦慮的條件反射，這種條件反射導致動物回避按壓踏板，避免電擊。回避行為的成功，使動物回避行為得以強化，從而使焦慮水平降低。這一動物模型說明，焦慮發(fā)作是通過學習獲得的對可怕情境的條件反應。心理動力學理論認為，焦慮源于內在的心理沖突，是童年或少年期壓抑或在潛意識中的沖突在成年后被激活，從而形成焦慮。可能有一下心理因素： 第一，軀體疾病或者生物功能障礙雖然不會是引起焦慮癥的唯一原因，但是，在某些罕見的情況下，病人的焦慮癥狀可以由軀體因素而引發(fā)，比如，甲狀腺亢進、腎上腺腫瘤。許多研究者試圖發(fā)現(xiàn)，是不是焦慮癥患者的中樞神經系統(tǒng)，特別是某些神經遞質，是引發(fā)焦慮癥的罪魁禍首。很多研究集中在兩個神經遞質上：去甲腎上腺素和血清素。很多研究發(fā)現(xiàn)病人處于焦慮狀態(tài)時，他們大腦內的去甲腎上腺素和血清素的水平急劇變化，但是未確定這些變化是焦慮癥狀的原因還是結果。 第二，認知過程，或者是思維，在焦慮癥狀的形成中起著極其重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥病人比一般人更傾向于把模棱兩可的、甚至是良性的事件解釋成危機的先兆，更傾向于認為壞事情會落到他們頭上，更傾向于認為失敗在等待著他們，更傾向于低估自己對消極事件的控制能力。 第三，在有應激事件發(fā)生的情況下，更有可能出現(xiàn)焦慮癥。 我認為，既然焦慮是積極應激的本能，那么應激行為，包括應激準備是焦慮成癥的主要原因。由于應激行為的強化，在某些情況下（比如信息缺失），會出現(xiàn)刺激-反應的錯誤聯(lián)結，或者程度的控制不當，使應激準備過程中積累或調用的心理能量得不到有效釋放，持續(xù)緊張、心慌等，影響到后續(xù)行為，而甲狀腺素、去甲腎上腺素這些和緊張情緒有關的激素的分泌紊亂（過量）則對以上過程有放大作用。至于擔心，多疑，也是思維能量過度的標志。焦慮癥的臨床分類和臨床特征 （一）廣性焦慮癥 又稱慢性焦慮癥，是焦慮癥最常見的表現(xiàn)形式。常緩慢起病，以經?；虺掷m(xù)存在的焦慮為主要臨床相。具有以下表現(xiàn)： 1、精神焦慮 精神上的過度擔心是焦慮癥狀的核心。表現(xiàn)為對未來可能發(fā)生的、難以預料的某種危險或不幸事件的經常擔心。有的患者不能明確意識到部分他擔心的對象或內容，而只是一種提心吊膽、惶恐不安的強烈的內心體驗，稱為自由浮動性焦慮。有的患者擔心的也許是現(xiàn)實生活中可能發(fā)生的事情，但其擔心、焦慮和煩惱的程度與現(xiàn)實很不相稱，稱為與其焦慮。患者常有恐慌的預感，終日心煩意亂、憂心忡忡，坐臥不寧，似有大禍臨頭之感。 2、軀體焦慮 表現(xiàn)為運動不安與多種軀體癥狀。運動不安：可表現(xiàn)挫手頓足，不能靜坐，不停地來回走動，無目的的小動作增多。有的病人表現(xiàn)舌、唇、指肌的震顫或肢體震顫。軀體癥狀：胸骨后的壓縮感是焦慮的一個常見表現(xiàn)，常伴有氣短。肌肉緊張：表現(xiàn)為主觀上的一組或多組肌肉不束縛的緊張感，嚴重時有肌肉酸痛，多見于胸部、頸部及肩背部肌肉，緊張性頭痛也很常見。自主神經功能紊亂：表現(xiàn)為心動過速、皮膚潮紅或蒼白，口干，便秘或腹瀉，出汗，尿意頻繁等癥狀。有的患者可出現(xiàn)早泄、陽痿、月經紊亂等癥狀。 3、覺醒度提高 表現(xiàn)為過分的警覺，對外界刺激敏感，易于出現(xiàn)驚跳反應；注意力難于集中，易受感染。難以入睡、睡中易驚醒；情緒易激惹；感覺過敏，有的病人能體會到自身肌肉的跳動、血管的波動、胃腸道的蠕動等。 4、其他癥狀 廣泛性焦慮障礙患者常合并疲勞、抑郁、強迫、恐懼、驚恐發(fā)作及人格解體等癥狀，但這些癥狀常不是疾病的主要臨床相。 （二）驚恐障礙 驚恐障礙又稱急性焦慮障礙。其特點是發(fā)作的不可預測性和突然性，反應程度強烈，病人常體會到瀕臨災難性結局的害怕和恐懼，而終止亦迅速。 患者常無特殊的恐懼性處境時，突然感到一種突如其來的驚恐體驗，伴瀕死感或失控感以及嚴重的自主神經功能紊亂癥狀?；颊吆孟笥X得死亡將至、災難將至，或奔走、驚叫、四處呼救，伴胸悶、心動過速、心跳不規(guī)則、呼吸困難或過度換氣、頭痛、頭昏、眩暈、四肢麻木和感覺異常、出汗、肉跳、全身發(fā)抖或全身無力等自主神經癥狀。驚恐發(fā)作通常起病急驟，終止也迅速，一般歷時5－20分鐘，很少超過1個小時，但不久又可突然再發(fā)。發(fā)作期間始終意識清晰，高度警覺，發(fā)作后仍有余悸，擔心再發(fā)，不過此時焦慮的體驗不再突出，而代之以虛弱無力，需數(shù)小時到數(shù)天才能恢復。60％的患者由于擔心發(fā)病時得不到幫助而產生回避行為，如不敢單獨出門，不敢到人多熱鬧的場所，發(fā)展為場所恐懼癥。焦慮癥的診斷CCMD－3廣泛性焦慮與驚恐發(fā)作的診斷標準如下：1、廣泛性焦慮 （1）符合神經正的診斷標準。 （2）以持續(xù)性的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合以下兩項：①經常或持續(xù)的無明確對象和固定內容的恐懼或提心吊膽；②伴有自主神經癥狀和運動性不安。 （3）社會功能受損，病人因難以忍受卻又無法解脫而感到痛苦。 （4）符合癥狀標準至少6個月。 （5）排除：甲狀腺機能亢進、高血壓、冠心病等軀體疾病繼發(fā)的焦慮；興奮藥物過量和藥物依賴戒斷后伴發(fā)的焦慮；其他類型精神疾病或神經癥伴發(fā)的焦慮。2、驚恐障礙 （1）符合神經癥的診斷標準。 （2）驚恐發(fā)作需符合以下四項：①發(fā)作無明顯誘因：無相關的特定情境，發(fā)作不可預測；②在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀；③發(fā)作時表現(xiàn)強烈的恐懼、焦慮及明顯的自主神經癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗；④發(fā)作突然，迅速達到高峰，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶。 （3）病人因難以忍受卻又無法解脫，因此感到痛苦。 （4）一個月內至少有3次驚恐發(fā)作，或受發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個月。 （5）排除：其他精神障礙繼發(fā)的驚恐發(fā)作：軀體疾病如癲癇、心臟病發(fā)作、嗜鉻細胞瘤、甲亢或自發(fā)性低血糖等繼發(fā)的驚恐發(fā)作。焦慮癥的鑒別診斷 1、軀體疾病所致焦慮 甲狀腺疾病，心臟疾病，某些神經系統(tǒng)疾病如腦炎、腦血管病、腦變性病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等易于出現(xiàn)焦慮癥狀。臨床上對初診、年齡大、無心理應激因素、病前個性素質良好的患者，要高度警惕焦慮是否繼發(fā)于軀體疾病。 2、藥源性焦慮 許多藥物在中毒、戒斷或長期應用后可致典型的焦慮障礙。如某些擬交感藥物苯丙胺、可卡因、咖啡因，某些致幻劑及阿片類物質，長期應用激素、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥物等等。根據(jù)服藥史可資鑒別。 3、精神疾病所致焦慮 精神分裂癥病人可伴有焦慮，只要發(fā)現(xiàn)有分裂癥癥狀，就不考慮焦慮癥的診斷；抑郁癥是最多伴有焦慮的疾病，當抑郁與焦慮嚴重政府主次分不清時，應先考慮抑郁癥的診斷以防耽誤抑郁癥的治療而發(fā)生自殺等不良后果；其他神經癥伴有焦慮時，焦慮癥狀在這些疾病中常不是主要的臨床相或屬于繼發(fā)癥狀。4、抑郁癥與焦慮癥不同，前者的焦慮必然與他的疑病和自罪等妄想觀念有關，這類患者的焦慮發(fā)作的背后，憂傷情緒總是存在的；若一個原來適應性很強的人突然發(fā)生焦慮發(fā)作，則應在排除器質性因素后首先考慮憂郁癥。當抑郁與焦慮嚴重主次分不清時，應先考慮抑郁癥的診斷以防耽誤抑郁癥的治療而發(fā)生自殺等不良后果；5、其他神經癥其他神經癥伴有焦慮時，焦慮癥狀在這些疾病中常不是主要的臨床相或屬于繼發(fā)癥狀。焦慮癥治療一藥物治療1、三環(huán)類抗抑郁劑：以丙咪嗪氯丙咪嗪效果較好。2、新一代抗抑郁藥物鹽酸帕羅西汀，商品名（進口：賽樂特；國產：樂友）鹽酸舍曲林，商品名：左洛復西肽普蘭，商品名：喜普妙度洛西汀，商品名：欣百達文拉法辛，商品名（進口：怡諾思，國產：博樂欣）米氮平，商品名（進口：瑞美隆，國產：哌迪生）氟伏沙明（蘭釋）曲唑酮 3、苯二氮蕈類：以阿普唑侖療效最好；其次氯酯安定氫羥安定舒樂安定安定等也有較好的作用阿普唑可用0.4～0.8mg 3次/d 4、B-腎上腺受體阻滯劑心得安可用于減輕病人植物神經亢進癥狀 5、丁螺環(huán)酮對廣泛性焦慮療效好無嗜睡等副作用二心理治療: 是治療本病的基本方法常用者有： （1）集體心理治療； （2）小組心理治療； （3）個別心理治療；（4）森四療法 藥物治療對該病有明顯療效但心理治療有減輕焦慮的作用一般應在藥物控制焦慮的基礎上適當配合心理治療焦慮癥的自我調節(jié)方法 1、保持良好的自我心態(tài) 首先要樂天知命，知足常樂。其次是要保持心理穩(wěn)定，不可大喜大悲，要心寬，凡事想得開，要使自己的主觀思想不斷適應客觀發(fā)展的現(xiàn)實。不要企圖讓客觀事物納入自己的主觀思維軌道，那不但是不可能的，而且極易誘發(fā)焦慮、抑郁、怨恨、悲傷、憤怒等消極情緒。再次是要注意"制怒"，不要輕易發(fā)脾氣。 2、增加自信 自信是治愈神經性焦慮的必要前提。一些對自己沒有自信心的人，對自己完成和應付事物的能力是懷疑的，夸大自己失敗的可能性，從而憂慮、緊張和恐懼。因此，作為一個神經性焦慮癥的患者，你必須首先自信，減少自卑感。應該相信自己每增加一次自信，焦慮程度就會降低一點，恢復自信，也就能最終驅逐焦慮。 3、自我疏導 輕微焦慮的消除，主要是依靠個人，當出現(xiàn)焦慮時，首先要意識到自己這是焦慮心理，要正視它，不要用自認為合理的其他理由來掩飾它的存在。其次要樹立起消除焦慮心理的信心，充分調動主觀能動性，運用注意力轉移的原理，及時消除焦慮。當你的注意力轉移到新的事物上去時，心理上產生的新的體驗有可能驅逐和取代焦慮心理，這是人們常用的一種方法。 4、自我放松 當你感到焦慮不安時，可以運用自我意識放松的方法來進行調節(jié)，用自我松弛的方法從緊張情緒中解脫出來。具體來說，就是有意識地在行為上表現(xiàn)得快活、輕松和自信。比如說，可以端坐不動，閉上雙眼，然后開始向自己下達指令："頭部放松、頸部放松"，直至四肢、手指、腳趾放松。運用意識的力量使自己全身放松，處在一個松和靜的狀態(tài)中，隨著周身的放松，焦慮心理可以慢慢得到平緩，可以想象自己在碧波蕩漾的海邊或湖邊，沐浴溫暖和煦的陽光，聽得見波濤輕拍岸石的聲音，聞得出空氣中清新宜人的氣息……讓自己的身與心得到全面放松，拋棄過分的焦慮。 5、自我反省 有些神經性焦慮是由于患者對某些情緒體驗或欲望進行壓抑，壓抑到無意中去了，但它并沒有消失，仍潛伏于無意識中，因此便產生了病癥。發(fā)病時你只知道痛苦焦慮，而不知其因。因此在此種情況下，你必須進行自我反省，把潛意識中引起痛苦的事情訴說出來。必要時可以發(fā)泄，發(fā)泄后癥狀一般可消失。 6、家常食療方為你調節(jié)焦慮情緒效果好。肝郁乘脾，脾運不健，生濕聚痰，出現(xiàn)咽喉梗塞感（梅核氣）： ① 采用認為既能順氣，又能化痰的食物； ② 蔬菜主要有各種竹筍、毛筍、冬瓜、蘿卜、魚腥草（現(xiàn)在作為野菜食用）等； ③ 水果象橘子、柚子、蘆柑、西瓜（包括皮）都是很好的選擇；④ 海產品如海帶、海白菜等。 7、飲食宜忌 飲食相當重要，避免可樂、油炸食物、垃圾食物、糖、白麥粉制品、洋芋片等易刺激身體的食品。飲食需合50％-75％的生菜。 8、避免咖啡因、番煙、酒精、藥物 酒精、藥物可能提供暫時的解脫，但隔天緊張又來襲，而且這些物質本身也殘害健康。因此，應該學習如何調適，而不是光靠逃避。在身心面臨緊張及焦慮的迫害時，很重要的一點是飲食正當。正確的飲食將強化身體，使免疫系統(tǒng)及神經系統(tǒng)狀況俱佳。2009年04月20日
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