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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 問：鎮(zhèn)靜和抗焦慮這兩個(gè)概念之間的交集和差異是什么？答：警醒程度由高到低分為過度警醒（焦慮、煩躁）、正常警醒（注意集中聽課）、警醒輕中度下降（思維不敏、有些發(fā)呆----鎮(zhèn)靜）、警醒重度下降（瞌睡----催眠），由此可見，氯硝西泮降低警醒度，當(dāng)然能抗焦慮。如果降的很精準(zhǔn)，達(dá)到正常警醒，則不影響學(xué)習(xí)和工作，這是最理想的；但經(jīng)常沒那么準(zhǔn)，會(huì)矯枉過正，降至鎮(zhèn)靜水平，對(duì)學(xué)習(xí)和工作多少有一些影響，患者還能忍。如果降到催眠的水平，那就說明降的太過分了，需要氯硝西泮減量。所以，焦慮與鎮(zhèn)靜-催眠是警醒的兩頭，鎮(zhèn)靜-催眠藥降低警醒度，自然就抗焦慮；相反，你要是用阿立哌唑提高警醒度，那就可能加重焦慮。問：剛開始吃氯硝西泮的時(shí)候，會(huì)有早上起不來床，肌肉松弛等鎮(zhèn)靜效果，可是焦慮卻很明顯答：按理，氯硝西泮上去1小時(shí)，鎮(zhèn)靜催眠一出現(xiàn)，焦慮就該減輕，你講的“焦慮卻很明顯”難以用藥理解釋。問：吃氯硝西泮兩個(gè)月的時(shí)候，早上能起來床了，肌力也有了，這是說鎮(zhèn)靜效應(yīng)逐漸耐受了吧，可是抗焦慮效果卻越來越好答：這是因?yàn)樗幬锎驍嗔恕皳?dān)心----增加警醒度-----引起焦慮-----進(jìn)一步增加警醒度-----進(jìn)一步加重焦慮”的惡性循環(huán)，通過“降低警醒度-----減輕焦慮-----進(jìn)一步降低警醒度-----進(jìn)一步減輕焦慮”而回歸良性循環(huán)。問：從我的經(jīng)驗(yàn)看鎮(zhèn)靜效果會(huì)耐受，可抗焦慮效果卻不會(huì)答：也會(huì)。你忽略了焦慮自身的發(fā)展過程，有的焦慮是開始用藥效果好，過一段時(shí)間原來的藥量就不靈了，需要增量，你可以說是藥效耐受，也可以說是焦慮本身在加重；有的焦慮是開始用藥效果好，過一段時(shí)間原來的藥量就導(dǎo)致瞌睡，需要減量，這說明焦慮自身在減輕，病人才耐受不住原來的藥量。而你是用藥后，焦慮向良性循環(huán)發(fā)展，逐漸好轉(zhuǎn)；鎮(zhèn)靜效應(yīng)也在耐受，所以療效、副反應(yīng)都在改善。問：您書里說唑吡坦激動(dòng)GABA受體上的α1位點(diǎn)，鎮(zhèn)靜催眠，降低警醒度，按理說應(yīng)該有抗焦慮的效果，但是實(shí)際上它只催眠不抗焦慮，這不就矛盾了嗎？答：其實(shí)唑吡坦也抗焦慮，但由于唑吡坦的特點(diǎn)是起效快、催眠效力強(qiáng)，持續(xù)作用時(shí)間短。具備快、強(qiáng)、短特點(diǎn)的適合用于催眠，不適合抗焦慮，因?yàn)榭菇箲]希望藥物作用時(shí)間長(zhǎng)，又不能強(qiáng)到讓病人瞌睡。??問：我看您書里寫的鎮(zhèn)靜和抗焦慮是激動(dòng)GABAA受體上不同位點(diǎn)導(dǎo)致的？答：有這么回事，那只是不同位點(diǎn)有不同的優(yōu)勢(shì)作用而已，相互之間不是絕對(duì)孤立的。就像是文科生也學(xué)過數(shù)學(xué)，只是不如理科生強(qiáng)而已。??問：藥物的鎮(zhèn)靜效能和抗焦慮作用能否劃等號(hào)，是否都是降低警醒度？答：鎮(zhèn)靜效能和抗焦慮作用大抵平行，有鎮(zhèn)靜效能的，一定抗焦慮；但反過來說，抗焦慮的未必都鎮(zhèn)靜，例如黛力新、丁螺環(huán)酮、舍曲林都不鎮(zhèn)靜，甚至還有些提高警醒，卻照樣抗焦慮，因?yàn)槟鞘亲叩牧硪粭l路，增加5-羥色胺能傳導(dǎo)，以遲鈍情感。05月16日
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戴俊平主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 精神科 第一，直面核心恐懼，打破惡性循環(huán)焦慮癥的本質(zhì)是對(duì)“失控感”或“未知威脅”的過度擔(dān)憂，患者常通過回避行為（如避免社交、反復(fù)檢查）緩解短期焦慮，卻強(qiáng)化了“危險(xiǎn)=回避”的錯(cuò)誤認(rèn)知。治療需主動(dòng)暴露于恐懼情境（如系統(tǒng)脫敏療法），通過反復(fù)實(shí)踐證明“危險(xiǎn)可控”，才能打破回避-焦慮加重的惡性循環(huán)。第二，承受短期痛苦，換取長(zhǎng)期自由暴露療法初期可能引發(fā)急性焦慮（如恐慌發(fā)作），但持續(xù)面對(duì)恐懼會(huì)促使大腦神經(jīng)可塑性改變，降低杏仁核（恐懼中樞）的敏感性。這類似于疫苗接種——通過微量“病毒”激活免疫系統(tǒng)，而非完全隔絕風(fēng)險(xiǎn)。第三，重構(gòu)思維模式，挑戰(zhàn)災(zāi)難化聯(lián)想焦慮癥患者常將模糊可能性（如“我可能會(huì)失敗”）扭曲為必然結(jié)果（“我一定會(huì)失敗”）。治療需主動(dòng)驗(yàn)證災(zāi)難化聯(lián)想的真實(shí)性（如主動(dòng)嘗試演講并觀察后果），用客觀證據(jù)替代主觀臆斷，這一過程必然伴隨認(rèn)知沖突與不適?？偨Y(jié)：治療焦慮癥的“豁出去”并非魯莽冒險(xiǎn)，而是以科學(xué)方法主動(dòng)重塑大腦反應(yīng)模式，其本質(zhì)是“用可控的短期痛苦，換取長(zhǎng)期的心理自由”。04月23日239
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馬燕桃主任醫(yī)師 北醫(yī)六院 雙相障礙 嗯，好的，然后呢，還有一個(gè)問題問的說我焦慮吃點(diǎn)什么益生菌維生素能改善情緒，一般焦慮呢，會(huì)認(rèn)為喝嘎巴類的，就是嘎巴氨基丁酸類的，地質(zhì)的失調(diào)有關(guān)系，所以呢，嗯，就是一個(gè)呢，是有一些含，比如說嘎巴類的乙酰胺的啊這些或者呢，是像一些營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的，什么B12啊，甲鈷胺吶，米可寶啊這一類的都是解決焦慮，那么益生菌類的呢，主要是這樣，益生菌主要是取決于你的菌群的實(shí)際的分布特征，是這樣子，并不是說你吃點(diǎn)益生菌你就會(huì)改善，我覺得如果處在焦慮狀態(tài)中，呃，人是其實(shí)會(huì)被激發(fā)起非常大的一種動(dòng)力，什么樣的動(dòng)力，就是你特別想擺脫焦慮的動(dòng)力，雖然你可能是慌不擇，不擇手段，或者是胡亂的使些什么招，但實(shí)際動(dòng)力是非常強(qiáng)的，然后呢，我們就想對(duì)焦慮其實(shí)。 不管你采用什么招兒，一個(gè)最基本的原則就是你得理解我的情緒不好，我如何和他做朋友，其實(shí)談不上做朋友，就是我如何和他共榮共共處，這是所有處理焦慮的第一階段，就是我雖然不喜歡他，他老來，但是沒招，我還得和他相處，所以呢，經(jīng)常有一個(gè)詞哈，叫做度過當(dāng)下，說的就是對(duì)焦慮，那么焦慮的心理治療方面呢，呃，在30年前，包括我們叫做呃，這個(gè)森天治療啊，現(xiàn)在的CBT啊，ICBT呀，認(rèn)知行為療法呀03月28日159
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鄭會(huì)蓉主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心理精神科 焦慮癥和抑郁癥的治療效果通常不錯(cuò)，強(qiáng)迫癥的治療有一定難度。但它們都有一個(gè)共同的弱點(diǎn)，就是容易復(fù)發(fā)。這也導(dǎo)致我們很多患者不敢停藥，或者即使用著藥也依然可能復(fù)發(fā)。以前的觀點(diǎn)更多認(rèn)為用藥時(shí)間越長(zhǎng)，越能預(yù)防復(fù)發(fā)，但目前新的研究也并不完全支持這個(gè)觀點(diǎn)，有研究證據(jù)表明，停藥的時(shí)機(jī)通?？稍诳挂钟艚箲]治療至少六個(gè)月，抗強(qiáng)迫治療至少一年。同時(shí)我們要咨詢醫(yī)生減停的過程，盡量減少停藥綜合征(戒斷反應(yīng)癥狀)，以順利度過停藥過程。停藥戒斷癥狀通常為2-4周，不會(huì)超過一個(gè)月，如果一個(gè)月后再發(fā)生癥狀的復(fù)現(xiàn)，那可能就是復(fù)發(fā)了。我們都不希望疾病復(fù)發(fā)，預(yù)防強(qiáng)迫、焦慮及抑郁癥復(fù)發(fā)的方案通常包括心理調(diào)節(jié)及治療、藥物預(yù)防復(fù)發(fā)及物理療法預(yù)防復(fù)發(fā)。1、心理調(diào)節(jié)及治療：心理調(diào)節(jié)首先需要我們更多了解疾病的性質(zhì)，保持樂觀的態(tài)度，保證充足的睡眠，健康飲食。我們要把自己的注意力投入到更有意義的事情中，降低對(duì)完美的追求，減輕生活和工作的壓力，減少應(yīng)激性生活事件。同時(shí)，我們可以采用認(rèn)知行為治療，調(diào)整我們對(duì)自己或外界的看法和態(tài)度，調(diào)整我們的情緒管理和應(yīng)對(duì)模式，但這個(gè)實(shí)質(zhì)是調(diào)整我們的性格特質(zhì)。性格百分之七十來自遺傳，要撼動(dòng)基因的影響著實(shí)不易，但只要我們改變的內(nèi)動(dòng)力足夠強(qiáng)大，就至少還有百分之三十的個(gè)性特征是可以靠我們自身和環(huán)境來調(diào)整的。所以在生命當(dāng)中，不斷地接納和調(diào)整自己的特質(zhì)，該接納的接納，該放棄的放棄，該成長(zhǎng)的成長(zhǎng)，是我們自己所能做到的最重要的預(yù)防復(fù)發(fā)的方法。2、藥物預(yù)防復(fù)發(fā)：?強(qiáng)迫癥、焦慮及抑郁癥的藥物治療首先需要一線藥物的治療，要達(dá)到全程、足劑量，癥狀大部分緩解后才能逐步減量藥物至停藥。而預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物最需要的特點(diǎn)是副作用極小兼具有復(fù)發(fā)預(yù)防作用，這顯然不是一線藥物的特點(diǎn)，它們的副作用其實(shí)很多。目前部分研究發(fā)現(xiàn)有這類特點(diǎn)的藥物包括N-乙酰半胱氨酸、γ-氨基丁酸、鐵補(bǔ)充劑、褪黑素補(bǔ)充劑等，這些藥物對(duì)大腦的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)及大腦功能都有一定的調(diào)節(jié)作用，可以起到一定的預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，同時(shí)副作用對(duì)身心的影響也幾乎可以忽略不計(jì)。但最好在醫(yī)生指導(dǎo)下適量服用及選擇對(duì)自己更有針對(duì)性的預(yù)防藥物。3、物理療法預(yù)防復(fù)發(fā)：無(wú)創(chuàng)而又有效的物理治療方法是我們最希望找到的新療法，但限于治療效果和操作的可實(shí)踐性卻并不容易有新的突破。目前研究顯示運(yùn)動(dòng)療法、音樂療法和經(jīng)顱磁刺激(TMS)等是可能有效的預(yù)防復(fù)發(fā)的物理治療。運(yùn)動(dòng)療法包括體能活動(dòng)(如家務(wù)勞動(dòng)等)或體育運(yùn)動(dòng)(慢跑、騎單車、游泳等)，都可以有效平衡大腦神經(jīng)遞質(zhì)，促進(jìn)免疫穩(wěn)態(tài)、調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激等從而預(yù)防復(fù)發(fā)。音樂療法包括靈性音樂和催眠音樂等，音樂通過聲波有規(guī)律的頻率變化，可以對(duì)人的生理和心理狀態(tài)產(chǎn)生影響，提供靜修身體和心靈過程中所需要的元素，從而改變?nèi)说那榫w體驗(yàn)和身體功能狀態(tài)。經(jīng)顱磁刺激(TMS)則是多項(xiàng)研究顯示可以預(yù)防焦慮、抑郁和強(qiáng)迫復(fù)發(fā)的物理治療，但受限于需多次返回醫(yī)院治療及需要參數(shù)的優(yōu)化調(diào)節(jié)，因此實(shí)施起來反而不容易堅(jiān)持。我們要想盡辦法，竭盡所能，盡量預(yù)防復(fù)發(fā)。但即使難以避免的復(fù)發(fā)了，也不用太緊張。因?yàn)楝F(xiàn)在更樂觀的臨床數(shù)據(jù)和實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，既往治療效果好的患者即使復(fù)發(fā)后效果依然是很好，不比首次治療效果弱，也不比首次治療長(zhǎng)。所以，如果是無(wú)可避免的復(fù)發(fā)了，那就接受，讓我們?cè)俅畏e極治療，并期待這次的痊愈和停藥吧。03月16日424
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鄭會(huì)蓉主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心理精神科 當(dāng)我們生了病，在用藥之初，都有些擔(dān)心和惶恐，要用藥多久，副作用多嗎，有依賴成癮性嗎，會(huì)影響上班上學(xué)嗎。如果我們用藥到了一定的療程，藥量也已經(jīng)到達(dá)治療劑量了，但卻仍然沒有好的療效呈現(xiàn)時(shí)，則會(huì)更加的矛盾和痛苦，我還要加量嗎，我到底還要不要用藥，我是不是該停藥，有沒有其他更好的方法。完全理解我們用藥的矛盾和糾結(jié)，作為醫(yī)生，也希望我們用藥的最終目標(biāo)是緩解病人的癥狀，恢復(fù)病人的社會(huì)功能。也就是說通過藥物不僅能讓癥狀控制，也能讓我們想出去活動(dòng)的能神采奕奕的出去，該上學(xué)的能按時(shí)上學(xué)，該上班的能精力十足的上班。但當(dāng)用藥量越來越高的時(shí)候，我們到底還能達(dá)到這個(gè)目標(biāo)嗎。舉一個(gè)簡(jiǎn)單的例子，如果一位睡眠障礙的病人來找醫(yī)生診治，長(zhǎng)期失眠是很痛苦的事情，但作為我們專科最常見效果最好的疾病，對(duì)醫(yī)生來說，用藥來達(dá)到鎮(zhèn)靜促眠是相對(duì)簡(jiǎn)單的事情。但讓藥物既能達(dá)到緩解失眠，又不至于讓他睡得過頭，副作用又不至于影響太多，同時(shí)還能爭(zhēng)取在停藥后擁有如常的睡眠，這卻是需要醫(yī)生全面考慮，根據(jù)病人耐受性、敏感性和療效不斷調(diào)整治療方案的過程。嚴(yán)重的強(qiáng)迫障礙和其他重性精神障礙的治療亦是如此，當(dāng)我們的用藥量足夠高，神經(jīng)系統(tǒng)足夠抑制，我們會(huì)處于藥物的過度鎮(zhèn)靜和長(zhǎng)時(shí)嗜睡反應(yīng)，我們很難進(jìn)行一般的思維，當(dāng)然也不會(huì)出現(xiàn)重復(fù)思維行為或幻覺、妄想等疾病癥狀，但是我們也基本喪失了社會(huì)功能，除了渾渾噩噩、過度嗜睡、全身無(wú)力，我們很難進(jìn)行其他正常的社會(huì)活動(dòng)，這遠(yuǎn)離了我們治療的目標(biāo)。因此，對(duì)于初始治療無(wú)應(yīng)答的患者，我們應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。臨床用藥更需要考慮個(gè)體化原則，對(duì)于藥物的反應(yīng)(如藥效及不良反應(yīng))、患者特征(如年齡、嚴(yán)重度、共病及既往治療狀況)及聯(lián)合用藥對(duì)血藥濃度的影響都要全面考慮。藥物治療總的原則是：合理選擇用藥劑量，促使藥物療效最大化；兼顧療效與安全性，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。但對(duì)于嚴(yán)重持久和特別難治的病人，除了需要考慮更多方案聯(lián)合和激進(jìn)治療措施外，也要認(rèn)識(shí)到治療的局限性，也就是精神障礙的緩和醫(yī)療(palliativepsychiatry)，緩和醫(yī)療的概念更多出現(xiàn)在腫瘤醫(yī)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)等學(xué)科，但精神醫(yī)學(xué)也需要緩和醫(yī)療。因?yàn)檫^于高強(qiáng)度的治療沒有給患者帶來更多的獲益，反而藥物的副反應(yīng)帶來了更多生活質(zhì)量和社會(huì)功能的影響。我們要為這類患者設(shè)定可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，減少副作用、有限的癥狀控制，平衡干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)和益處，管理疾病行為這是一類緩和醫(yī)療方式；而國(guó)內(nèi)外都在進(jìn)行的增效藥物或增效策略的研究，希望能減少我們現(xiàn)有治療藥物的劑量及藥物副反應(yīng)，我認(rèn)為這也是另一種方式的緩和醫(yī)療。03月16日192
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郭蘇皖主任醫(yī)師 南京腦科醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 一、一般情況：1、臨床表現(xiàn)為持續(xù)而顯著的緊張不安、對(duì)日常生活事件或想法持續(xù)擔(dān)憂和焦躁的綜合征。2、患者往往能夠認(rèn)識(shí)到這些擔(dān)憂是過度和不恰當(dāng)?shù)?，但無(wú)法控制。3、其焦慮沒有明確的客觀對(duì)象，不局限于任何特定的外部環(huán)境4、癥狀泛化、持續(xù)、波動(dòng)。病程多慢性，常反復(fù)發(fā)作，又被稱為慢性焦慮。5、患者常有一定人格基礎(chǔ)，起病時(shí)常和生活應(yīng)激事件相關(guān)，特別是有威脅性的事件，如人際關(guān)系、軀體疾病以及工作問題等。?二、發(fā)病機(jī)制：（一）、遺傳學(xué)因素：遺傳學(xué)病因研究研究結(jié)果不一：Noyes等［9］（1987年）報(bào)告GAD患者親屬患GAD的風(fēng)險(xiǎn)率為19.5%，而正常對(duì)照組親屬患病風(fēng)險(xiǎn)率為3.5%。Torgersen［10］（1983年）的雙生子研究未發(fā)現(xiàn)GAD的同卵雙胞胎與異卵雙胞胎患病率有顯著差異。（二）神經(jīng)生物學(xué)因素：1.針對(duì)正常被試者的功能影像研究提示，焦慮主要引起腦血流及代謝水平的增加。多數(shù)腦電圖研究發(fā)現(xiàn)在正常焦慮和焦慮癥患者中存在α波活動(dòng)的降低、α波頻率的增加以及β波活動(dòng)的增加。2.相關(guān)神經(jīng)解剖區(qū)及其功能高警覺性在焦慮中扮演重要角色。喚醒水平很大程度上受腦干的控制，其中包括去甲腎上腺素能（NE）藍(lán)斑核、5-羥色胺（5-HT）中縫核和旁巨細(xì)胞核。由杏仁核、海馬、隔核和下丘腦組成的邊緣系統(tǒng)可能是主司情緒的腦區(qū)。3.關(guān)于神經(jīng)遞質(zhì)的研究發(fā)現(xiàn)，γ-氨基丁酸（GABA）能、NE和5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素通路與焦慮直接有關(guān)，其通過神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)可以引起一系列生理變化。三、心理學(xué)病因?qū)W說：弗洛伊德的精神分析理論認(rèn)為焦慮是一種生理的緊張狀態(tài)，起源于未獲得解決的無(wú)意識(shí)沖突，自我不能運(yùn)用有效的防御機(jī)制，便會(huì)導(dǎo)致病理性焦慮。Beck的認(rèn)知理論則認(rèn)為焦慮是對(duì)面臨危險(xiǎn)的一種反應(yīng)，信息加工的持久歪曲導(dǎo)致對(duì)危險(xiǎn)的誤解和焦慮體驗(yàn)。病理性焦慮則與對(duì)威脅的選擇性信息加工有關(guān)。對(duì)環(huán)境不能控制是使焦慮持續(xù)的重要因素。Barlow將GAD的核心特征過程命名為“焦慮性擔(dān)憂”（anxiousapprehension）。這是一種未來指向的情緒，在這種狀態(tài)下，個(gè)體時(shí)刻準(zhǔn)備著去應(yīng)付將要發(fā)生的負(fù)性事件。這一情緒狀態(tài)與高水平的負(fù)性情感、慢性的過度喚醒、失控感以及對(duì)威脅性刺激的高度注意（如：高度的自我注意，對(duì)威脅性線索的高度警覺）相關(guān)。?三、臨床表現(xiàn)：1、起病緩慢，可與一些社會(huì)心理因素有關(guān)2、?多呈慢性病程，盡管部分患者可自行緩解，但多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作，癥狀遷延。3、反復(fù)發(fā)作或不斷惡化者可共病其他精神障礙如抑郁癥等，并出現(xiàn)明顯的社會(huì)功能下降。4、癥狀變異大、特異性差。5、患者很少主動(dòng)報(bào)告焦慮、緊張的情緒癥狀，常主訴為軀體癥狀。?四大模塊癥狀：1、精神性焦慮：過度擔(dān)心、擔(dān)憂是精神性焦慮癥狀的核心。自由浮動(dòng)性焦慮、預(yù)期性焦慮等2、軀體性焦慮：以自主神經(jīng)功能紊亂癥狀為主，常累及呼吸、心血管、消化、神經(jīng)、泌尿等全身各個(gè)系統(tǒng)。（肌肉骨骼系統(tǒng)：肌肉緊張甚至疼痛，神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛。循環(huán)系統(tǒng)：心悸,心慌心前區(qū)不適。消化系統(tǒng)：口干、吞咽梗阻感、胃部不適、惡心、腹痛、腹脹,腹瀉,便秘。皮膚：潮紅、出汗或蒼白。泌尿生殖系統(tǒng)：尿頻尿急、性功能障礙。）3、運(yùn)動(dòng)性焦慮：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)性不安與肌肉緊張，并出現(xiàn)疲乏感。4、其他癥狀：睡眠障礙是廣泛性焦慮障礙較為突出的癥狀，常合并易激惹、抑郁、恐懼、驚恐發(fā)作、強(qiáng)迫及人格解體等癥狀。?四、共病情況2005年發(fā)表的美國(guó)全國(guó)共病調(diào)查（nationalcomorbiditysurvey,NCS）表明，91.3%的GAD患者共病其他精神障礙。1、抑郁障礙：大約2/3的患者合并抑郁障礙，廣泛性焦慮障礙常被認(rèn)為是抑郁的危險(xiǎn)因素。合并抑郁的患者自殺風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，治療效果不佳，多見于病程長(zhǎng)和中老年患者。2、?其他焦慮障礙：約1/4的患者伴有驚恐障礙，有些還伴有社交焦慮障礙、強(qiáng)迫障礙。3、?患者也常合并酒精和其他物質(zhì)依賴。4、?由于GAD患者的軀體性焦慮障礙癥狀，常就診于綜合性醫(yī)院，進(jìn)行過多的檢查和治療；其次，患者易合并軀體疾病，如功能性胃腸病、高血壓、糖尿病等。共病患者往往診斷和治療更加困難，有更多的社會(huì)功能損害，需要尋求更多的醫(yī)療幫助，對(duì)治療的反應(yīng)也較差，是醫(yī)療資源的高消耗人群。?五、診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD-11A.?顯著的焦慮癥狀,伴以下特征之一?:a.泛化的憂慮,不局限于任何特定情境(?“自由浮動(dòng)性焦慮”?)?b.擔(dān)心(預(yù)期焦慮)負(fù)性事件會(huì)發(fā)生于日常生活中的若干不同方面(如工作、經(jīng)濟(jì)、健康、家庭)B.焦慮及泛化的憂慮或擔(dān)心,伴以下附加癥狀:a.肌肉緊張或運(yùn)動(dòng)性緊張；b.交感神經(jīng)過度興奮:頻繁的消化道癥狀(如惡心和/或腹部不適)、心悸、出汗、震顫、發(fā)抖和/或口干；c.主觀體驗(yàn)到緊張、不安或煩躁；d.難以維持注意力集中；e.易激惹；f.睡眠障礙(入睡或維持睡眠困難,或睡眠期間不安,睡眠質(zhì)量不滿意)C.癥狀非一過性,至少在數(shù)月內(nèi)的多數(shù)時(shí)間內(nèi)存在D.癥狀并非另一種疾病的表現(xiàn)(如甲狀腺功能亢進(jìn))?,不能歸因于物質(zhì)或藥物(如咖啡、可卡因)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接影響,包括戒斷反應(yīng)(如酒精、苯二氮草)?,無(wú)法用另一種精神與行為障礙更好地解釋(如抑郁癥)E.癥狀足夠嚴(yán)重,以至于持續(xù)性的焦慮癥狀已導(dǎo)致顯著痛苦,或?qū)е聜€(gè)人、家庭、社會(huì)、教育、職業(yè)或其他重要領(lǐng)域功能的顯著受損。?DSM-5（1）在過去至少6個(gè)月的多數(shù)日子里，對(duì)于諸多事件或活動(dòng)（如工作或?qū)W校表現(xiàn)）表現(xiàn)出過分的焦慮和擔(dān)心（期待性焦慮）。（2）患者難以控制這種擔(dān)心。（3）這種焦慮和擔(dān)心與下列6種癥狀中至少3種有關(guān)（在過去6個(gè)月中，至少一些癥狀在多數(shù)日子里存在）：①坐立不安或感到激動(dòng)或緊張：②容易疲倦；③注意力難以集中或頭腦-片空白；④易激惹；⑤肌肉緊張：⑥睡眠障礙（難以入睡或保持睡眠狀態(tài)，或休息不充分的、質(zhì)量不滿意的睡眼）。注：兒童只需1項(xiàng)。（4）這種焦慮、擔(dān)心或軀體癥狀引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃弧⒙殬I(yè)或其他重要功能方面的損害。（5）這種障礙不能歸因于某種物質(zhì)（如濫用的毒品、藥物）的生理效應(yīng)，或其他軀體疾病（如甲狀腺功能亢進(jìn)癥）。（6）這種障礙不能用其他精神障礙來更好地解釋。?六、廣泛性焦慮障礙（GAD）的治療原則：治療目標(biāo)：緩解或消除焦慮癥狀及伴隨癥狀；恢復(fù)患者社會(huì)功能，提高生命質(zhì)量；預(yù)防復(fù)發(fā)。1、個(gè)體化治療原則：全面考慮患者的年齡特點(diǎn)、軀體狀況、既往藥物治療史、有無(wú)合并癥，因人而異地實(shí)施個(gè)體化合理治療。2、全病程治療原則：急性期治療緩解或消除焦慮癥狀及伴隨癥狀；長(zhǎng)期治療恢復(fù)患者社會(huì)心理功能和預(yù)防復(fù)發(fā)。3、綜合治療原則：根據(jù)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，藥物治療和心理治療對(duì)GAD均有效。綜合治療有助于全面改善患者的預(yù)后。?廣泛性焦慮障礙（GAD）的全病程治療1、?急性期：控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈。一般1~2周開始起效，嚴(yán)重患者起效時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)至2~4周起效，可以考慮兩種不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合治療；6-8周無(wú)效可考慮換用其他作用機(jī)制的藥物/聯(lián)合治療2、?鞏固期：急性期治療有效的患者，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)鞏固治療至少2~6個(gè)月?；颊卟∏椴环€(wěn)定，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大。3、?維持期：鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施，維持治療需要至少12個(gè)月。維持治療結(jié)束后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)的早期征象，一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)的早期征象，迅速恢復(fù)原治療方案。?七、廣泛性焦慮障礙（GAD）的藥物治療原則：早期明確診斷，盡快治療。1、決定藥物治療前，必須了解患者的年齡、既往治療反應(yīng)、是否可能發(fā)生藥物過量服用或自傷的風(fēng)險(xiǎn)、患者的耐受性、患者的個(gè)人選擇偏好，以及藥物費(fèi)用對(duì)患者的負(fù)擔(dān)等。2、藥物治療前向患者及家屬闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策，停藥的風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策，爭(zhēng)取他們的主動(dòng)配合，能遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，可以提高治療依從性。3處方抗抑郁藥物應(yīng)向患者介紹藥物大概的起效時(shí)間、療程，爭(zhēng)取患者的配合。盡可能選擇經(jīng)我國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)適應(yīng)證的藥物治療。4、劑量滴定給藥：宜從小劑量開始逐步遞增至治療劑量，盡可能采用最小有效量，減少不良反應(yīng)。小劑量療效不佳時(shí)，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量（有效藥物劑量上限）和足夠長(zhǎng)的療程。5、換藥：如服用抗抑郁藥物4~12周后效果仍不明顯，可考慮換藥，換用同類另一種藥物或作用機(jī)制不同的另一類藥物。應(yīng)充分注意藥物的相互作用帶來的影響。6、聯(lián)合治療：焦慮嚴(yán)重時(shí)或當(dāng)換藥治療無(wú)效時(shí)，可考慮兩種不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合使用。?八、廣泛性焦慮障礙（GAD）的藥物治療推薦：1、一線SNRIs：文拉法辛、度洛西汀。5-TH受體部分激動(dòng)劑：丁螺環(huán)酮和坦度螺酮。其他藥物：阿戈美拉汀、曲唑酮。2、二線：?SSRIs類、苯二氮草類、美利曲辛3、三線：三環(huán)類抗抑郁藥、其他抗抑郁藥物、抗驚厥藥物、不典型抗精神病藥?其中：SSRIs：帕羅西汀，草酸艾司西酞普蘭。SNRIs：文拉法辛、度洛西汀。5-HT1A受體部分激動(dòng)劑：丁螺環(huán)酮、坦度螺酮。苯二氮卓類：阿普唑侖，氯硝西泮，勞拉西泮，艾司唑侖。三環(huán)類抗抑郁藥物：馬普替林，多塞平。其他抗抑郁藥物：曲唑酮，米氮平，氟哌噻噸美利曲辛，阿戈美拉汀等。參考文獻(xiàn)：中華全科醫(yī)師雜志,?2021,20(12):1232-1241，中華全科醫(yī)師雜志,?2021,20(12):1232-1241，《中國(guó)焦慮障礙防治指南》第二版.2023。?01月14日542
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戴俊平主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 精神科 在藥物世界里，艾司唑侖與勞拉西泮如同兩位性格迥異的“治療大師”，它們?cè)谥委熃箲]、失眠等方面各顯神通。那么，它們究竟有何不同？又有哪些相似之處呢？第一，從藥物成分來看，艾司唑侖與勞拉西泮分別以其獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu)，成為苯二氮卓類藥物家族中的兩位成員。盡管同屬一族，但它們?cè)诨瘜W(xué)上的差異，導(dǎo)致了治療效果和副作用的不同。第二，在應(yīng)用領(lǐng)域上，艾司唑侖更適合治療失眠，其起效時(shí)間快，維持時(shí)間短，能迅速引導(dǎo)患者進(jìn)入夢(mèng)鄉(xiāng)。而勞拉西泮則在抗焦慮方面更具優(yōu)勢(shì)，尤其適用于廣泛性焦慮癥、驚恐障礙等。第三，副作用方面，艾司唑侖的副作用相對(duì)較輕，如嗜睡、頭昏等，且不易成癮。而勞拉西泮則可能引發(fā)更為嚴(yán)重的副作用，如呼吸抑制、注意力下降等，長(zhǎng)期使用還可能產(chǎn)生依賴性。然而，它們也有相似之處。首先，兩者都屬于苯二氮卓類藥物，具有中樞神經(jīng)抑制作用。其次，在用藥禁忌上，兩者都對(duì)某些特定疾病的患者禁用，如嚴(yán)重肝腎功能損害等。綜上所述，艾司唑侖與勞拉西泮各有千秋，選擇哪種藥物，還需根據(jù)患者的具體情況和需求來決定。2024年12月25日291
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2024年12月17日21
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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 體現(xiàn)在以杏仁核為核心的急性焦慮（驚恐）發(fā)作時(shí)，神經(jīng)激活速度不亞于粉塵爆炸，單一抑制藥物控制能力差，幾乎難以阻斷（當(dāng)然會(huì)緩解一部分）。聯(lián)合治療效果更明顯，這種聯(lián)合體現(xiàn)在抑制性GABA本身增加以及抑制通道更加頻繁的打開，這種雙重抑制作用對(duì)急性焦慮效果立竿見影，為后續(xù)焦慮維持治療及預(yù)防治療提供基礎(chǔ)保障。以阿普唑侖為例，聯(lián)合加巴噴丁或普瑞巴林，就是典型增強(qiáng)治療方案，以此為基礎(chǔ)才能實(shí)施進(jìn)一步的其他長(zhǎng)期治療。2024年11月22日591
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許超主治醫(yī)師 武漢市精神衛(wèi)生中心 心理科 精神心理科醫(yī)生目前常用的抗抑郁焦慮藥、心境穩(wěn)定劑、催眠藥物以及部分抗精神病藥，每種藥都有各自的優(yōu)勢(shì)和弊端，所以并沒有一個(gè)最好的藥，但醫(yī)生會(huì)為患者選擇最適合的藥。這里向大家介紹這些主流藥物各自的優(yōu)缺點(diǎn)，還有副作用的處理和服藥注意事項(xiàng)。但具體哪一位患者適合哪一種藥物要聽取醫(yī)生的意見，不建議自行服用。一、＊氟西?。ò賰?yōu)解）：抗抑郁、焦慮、強(qiáng)迫，也用于治療神經(jīng)性貪食。氟西汀對(duì)缺乏動(dòng)力或貪食、暴食的患者有優(yōu)勢(shì)。副反應(yīng)常見的是輕度惡心、腹瀉，偶出現(xiàn)短暫失眠，多數(shù)在第一周有一些，后可自然緩解。如出現(xiàn)明顯的惡心可同時(shí)服維生素B6兩片，或暫時(shí)減少藥量，緩慢增量。如失眠可在醫(yī)生指導(dǎo)下睡前應(yīng)用米氮平、曲唑酮等帶有鎮(zhèn)靜作用的藥物。二、＊舍曲林（左洛復(fù)、唯他停）：抗抑郁、焦慮、強(qiáng)迫。由于在大劑量下副作用仍然不突出，常被很多醫(yī)生作為強(qiáng)迫癥（常需要大劑量用藥）的首選藥物，治療抑郁的效果也比較理想。對(duì)心臟安全性較好，冠心病患者服用安全性較高。副反應(yīng)和氟西汀相似，除胃腸反應(yīng)外偶見心慌、焦慮、頭痛，一周后多數(shù)可緩解。個(gè)別焦慮的患者服藥初期焦慮加重，通常減量同時(shí)減緩增量速度可逐漸適應(yīng)。三、＊艾司西酞普蘭（來士普、百適可、百洛特）：抗抑郁、焦慮、強(qiáng)迫。和氟西汀、舍曲林屬同類藥物，副作用相似，較輕。個(gè)別人困倦，通常半個(gè)月內(nèi)逐漸減輕消失，如持續(xù)不緩解，可晚飯后服藥。和舍曲林一樣，都屬于效果比較好，副作用較少的藥物。此藥由西酞普蘭改進(jìn)而來，比較西酞普蘭，艾司西酞普蘭效果更好副作用更少。四、＊帕羅西汀（賽樂特、舒坦羅、樂友）：抗抑郁、焦慮、強(qiáng)迫?？菇箲]療效突出。由于是國(guó)內(nèi)唯一批準(zhǔn)治療社交恐怖的藥物，常作為很多醫(yī)生治療社交恐怖的首選。除了上述的輕度胃腸反應(yīng)，可能有一定鎮(zhèn)靜作用，如果白天困倦，可以晚上服藥，長(zhǎng)期服用個(gè)別人有可能體重增加，所以吃藥期間需要監(jiān)測(cè)體重，如發(fā)現(xiàn)增重傾向，及時(shí)控制飲食增加運(yùn)動(dòng)，如引起明顯的體重增加應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，看看有無(wú)必要換藥。個(gè)別人出現(xiàn)視物模糊、口干，通常程度較輕，無(wú)需特別處理。還有個(gè)別患者出現(xiàn)便秘，建議多喝水、增加運(yùn)動(dòng)、多吃芹菜之類的粗纖維食物，必要時(shí)可與醫(yī)生商討減少藥量或換藥。這個(gè)藥在同類藥中效果最強(qiáng)，同時(shí)副作用也會(huì)多一點(diǎn)。五、＊氟伏沙明（蘭釋）：抗抑郁、焦慮、強(qiáng)迫。與上述四種藥物均為同類藥，相比而言，具有一定鎮(zhèn)靜作用，服藥可能出現(xiàn)困倦，上幾種藥每天服藥一次，氟伏沙明需要一天服藥兩次，對(duì)于強(qiáng)迫癥的治療，性價(jià)比具有一定優(yōu)勢(shì)。上述五種藥物，可能出現(xiàn)一定對(duì)性功能的影響，常見表現(xiàn)是男性射精時(shí)間延遲，此效應(yīng)以帕羅西汀為最強(qiáng)而氟伏沙明最弱，這樣的副作用對(duì)于早泄患者恰恰屬于治療作用，醫(yī)生常利用此副作用治療男性早泄。對(duì)性功能的影響停藥后可消失，如治療周期未到不可停藥，可考慮換為安非他酮、米氮平、伏硫西汀這些不影響性功能的藥，或合用丁螺環(huán)酮、坦度螺酮，可以改善這方面副作用。六、＊度洛西?。ㄐ腊龠_(dá)、奧思平）：抗抑郁、焦慮。治療初期可見惡心、腹瀉、心慌，通?？梢宰孕芯徑猓瑐€(gè)別人便秘，處理同帕羅西汀，此外高血壓患者及肝病患者需慎用。此藥有止痛作用，除了抑郁癥和焦慮癥同時(shí)具有纖維肌痛和糖尿病周圍神經(jīng)痛的適應(yīng)癥，適合抑郁或焦慮伴有軀體疼痛以及軀體化障礙（多處軀體不適但醫(yī)學(xué)檢查沒有異常）的患者，同時(shí)適用于精力缺乏、動(dòng)力缺乏、疲乏無(wú)力的患者。七、＊文拉法辛（怡諾思、博樂欣）：抗抑郁、焦慮?？挂钟?、焦慮的療效都比較突出，也具有一定止痛作用，和度洛西汀為同類藥，作用類似。除了早期的胃腸反應(yīng)，個(gè)別人會(huì)便秘，也可見多汗，如顯著可找醫(yī)生減藥或換藥。高血壓患者慎用，劑量超過150mg時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓是否升高，升高血壓的幾率要多于度洛西汀，但升高的幅度比較有限，沒有高血壓病的患者通常無(wú)需監(jiān)測(cè)血壓。八、＊米那普侖（現(xiàn)唯寧）：抗抑郁。與上述兩種為同類藥，具有止痛作用，適合伴有疼痛的抑郁患者，或軀體化障礙患者，對(duì)精力恢復(fù)有效，可見頭痛、惡心、腹瀉等不良反應(yīng)，一般一兩周后逐漸減緩。個(gè)別人便秘，也可見多汗，可根據(jù)程度和醫(yī)生商討調(diào)整劑量或換藥。作用時(shí)間較短，需要每日兩次服藥。九、＊安非他酮（樂孚亭、迪沙、悅亭）：抗抑郁、戒煙。有一定振奮作用，適合嗜睡及注意力不集中的抑郁患者。同時(shí)由于其獨(dú)特的藥理作用，可以作為戒煙的治療藥物（服兩周后開始戒煙可減輕戒煙引起的不適）。副作用較小，可能輕微出汗、心慌、體重減輕，體重減輕的作用在抗抑郁藥中獨(dú)一無(wú)二，適合肥胖或服藥后體重增加的患者。此外由于誘發(fā)躁狂風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，故常用于雙相抑郁（雙相障礙的抑郁發(fā)作期）的治療。對(duì)性功能無(wú)影響。癲癇患者及神經(jīng)性厭食癥患者須慎用。十、＊米氮平（瑞美隆、米爾寧）：抗抑郁、焦慮?？筛纳扑吆褪秤?，可控制惡心嘔吐，不影響性功能。副作用常見食欲體重增加，但對(duì)抑郁癥食欲體重下降來說是好的作用，如體重有超出正常傾向應(yīng)控制飲食增加運(yùn)動(dòng)量，如果體重增加顯著應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。由于有鎮(zhèn)靜作用適合失眠的患者，個(gè)別人白天會(huì)嗜睡，一般1-2周可減輕，如長(zhǎng)期不緩解可找醫(yī)生換藥。對(duì)于糖尿病人可能引起血糖升高，如患有糖尿病應(yīng)慎用、監(jiān)測(cè)血糖。十一、＊曲唑酮（美時(shí)玉、安適、舒緒）：抗抑郁、焦慮。雖然它的適應(yīng)癥是治療抑郁癥，但臨床醫(yī)生很少用它治療抑郁，而經(jīng)常將它用于鎮(zhèn)靜催眠，由于它的代謝周期和人的睡眠時(shí)間相似，也不存在安眠藥的依賴性，所以是一種相對(duì)理想的催眠藥物，常用于伴有失眠的抑郁焦慮患者的輔助治療，也有的醫(yī)生將它用于失眠癥的治療。對(duì)心臟的安全性一般，嚴(yán)重的心臟病患者不適用。治療初期可見惡心、水腫、口干，比較罕見的副作用是男性的長(zhǎng)時(shí)間異常勃起（發(fā)生率1/8000），如持續(xù)近1小時(shí)需去急診室找醫(yī)生處理，局部注射去氧腎上腺素。十二、＊阿戈美拉汀（維度新、阿美寧）：抗抑郁、焦慮。具有催眠和改善睡眠質(zhì)量的作用，適合失眠的抑郁患者，同時(shí)對(duì)于興趣、快感缺乏的患者可能有幫助?？赡苡绊懜喂δ埽ㄗh在治療6周、12周和24周進(jìn)行肝功能檢查，轉(zhuǎn)氨酶超過正常值上限的3倍以上應(yīng)停藥，肝功通?？芍饾u恢復(fù)，肝炎及肝功異?；颊卟唤ㄗh服用。此外可出現(xiàn)嗜睡、頭痛、頭暈，一般可逐漸減緩。十三、＊伏硫西?。ㄐ倪_(dá)悅）：抗抑郁、焦慮。最近上市的新藥，抗抑郁療效方面和其他藥物相近，但它減少了其他抗抑郁藥常見的失眠、嗜睡、厭食及性功能障礙副作用，基本不影響體重，同時(shí)對(duì)于改善抑郁癥患者的認(rèn)知功能（記憶、注意力、執(zhí)行能力）具有優(yōu)勢(shì)。由于藥理作用和常用藥物有所不同，如果其他藥物效果不理想，可考慮換用伏硫西汀。副作用常見惡心、腹瀉或便秘等胃腸反應(yīng)，多集中于服藥的前1-2周，緩慢加量可以更好地適應(yīng)副作用。缺點(diǎn)是目前價(jià)格較高，是其他藥物的二倍以上。十四、＊喹硫平（思瑞康、舒思、啟維）：抗精神病及躁狂藥物，同時(shí)具有較好的鎮(zhèn)靜催眠作用、抗抑郁、抗焦慮作用和情緒穩(wěn)定作用，適用于雙相障礙的治療（對(duì)抑郁、躁狂都有效）或邊緣型人格障礙的輔助治療。第一次服藥不要超過25mg，否則可能引起突然站立后的低血壓暈厥，尤其對(duì)于老年患者容易摔傷骨折，服藥期間尤其初次服藥和每次加量后起床動(dòng)作務(wù)必緩慢，要先在床邊坐一會(huì)兒，再緩慢起身，對(duì)于意識(shí)不清晰，躁動(dòng)的老人，務(wù)必小心突然起床引起暈倒、骨折，在患者床邊應(yīng)加護(hù)欄或其他障礙防止患者自己下地，夜間尤其須小心。緩慢加量一般可減少出現(xiàn)這一問題。長(zhǎng)期服用可能增加體重，量越大越明顯，對(duì)于25-50mg的量可能不明顯。服藥期間如體重增加應(yīng)隔1-3個(gè)月檢查血壓血脂血糖。可能會(huì)出現(xiàn)白天困倦嗜睡，有些病人一兩周內(nèi)可以逐漸適應(yīng)，也有些病人會(huì)長(zhǎng)期存在嗜睡，這時(shí)可能需要換藥。十五、＊奧氮平（再普樂、歐蘭寧、奧蘭之）：抗精神病抗躁狂藥物，同時(shí)具有抗抑郁作用，和氟西汀聯(lián)用可治療雙相抑郁。嗜睡和體重增加是常見的問題。嗜睡1-2周可逐漸減輕，但是奧氮平是體重增加最明顯的藥物，雖然不是一定會(huì)增加，但是頻率較高。一定要每周監(jiān)測(cè)體重，每個(gè)月監(jiān)測(cè)血壓血脂血糖，控制飲食，注意運(yùn)動(dòng)。合并應(yīng)用褪黑素睡前1-2?？梢砸种埔欢w重增加。如仍然無(wú)效可配合降糖藥二甲雙呱，可以控制體重增長(zhǎng)。除了體重的副作用，這是一個(gè)效果不錯(cuò)的藥，無(wú)論對(duì)于分裂癥、躁狂、雙相抑郁，還是作為抑郁癥的增效劑。很多人認(rèn)為增加體重是因?yàn)槔锩婧屑に兀鋵?shí)不然，部分因素是由于它的抗組胺作用引起胃部松弛進(jìn)而飯量增加造成的。奧氮平同樣可以引起突然起身的低血壓暈厥，服藥期間起床動(dòng)作務(wù)必緩慢，要先在床邊坐一會(huì)兒，再緩慢起身，對(duì)于意識(shí)不清晰、躁動(dòng)的老人，務(wù)必小心突然起床引起暈倒、骨折，在患者床邊應(yīng)加護(hù)欄或其他障礙防止患者自己下地，夜間尤其須小心。此藥物在體內(nèi)代謝時(shí)間較長(zhǎng)，老年人本身代謝緩慢需要慎服，易引起藥物蓄積。十六、＊利培酮（維思通）：經(jīng)典而有效的對(duì)抗陽(yáng)性癥狀（幻覺、妄想、沖動(dòng)等）的抗精神病、抗躁狂藥物，也常作為治療強(qiáng)迫癥的增效劑，還可治療抽動(dòng)癥。嗜睡和體重增加較上兩個(gè)藥少見，如出現(xiàn)也應(yīng)該進(jìn)行飲食和運(yùn)動(dòng)控制。對(duì)個(gè)別女性可引起閉經(jīng)，或乳房泌乳，停藥后此副反應(yīng)可很快消失，可找醫(yī)生換其他藥物，比如阿立哌唑或奧氮平，通常不引起閉經(jīng)或泌乳。每個(gè)月監(jiān)測(cè)血壓血脂血糖。體位性低血壓也可能出現(xiàn)，處理方式見上述兩種藥物。十七、＊阿立哌唑（安律凡、博思清）：對(duì)于處理陰性癥狀（淡漠、缺乏意志力等）具有優(yōu)勢(shì)，具有抗抑郁效果的抗精神病藥，也可作為強(qiáng)迫癥治療的增效劑，同時(shí)可治療抽動(dòng)癥。副作用較小，幾乎不影響體重和血脂血糖，個(gè)別人于服藥初期出現(xiàn)舌頭硬，流口水，說話口齒不清，可將劑量減半緩慢加量或配合安坦一日二次一次一片口服，或靜坐不能，坐立不安，可服心得安一日三次一次一片。對(duì)藥物適應(yīng)后這些反應(yīng)會(huì)減緩消失。此藥基本不會(huì)引起閉經(jīng)和泌乳。十八、＊坦度螺酮（希德、律康），丁螺環(huán)酮（一舒、奇比特）：此二種藥物為同類的抗焦慮藥物，作用不是很強(qiáng)，臨床醫(yī)生常將它們與其他藥物合用作為抗焦慮或抗抑郁治療的增效策略，同時(shí)常可以用于緩解某些抗抑郁藥引起的性功能副作用（射精延遲、勃起障礙、性欲減退）。服藥初期可能存在輕微頭痛，頭暈或惡心，幾天后可逐漸消失。十九、＊加巴噴丁，普瑞巴林：主要適應(yīng)癥是神經(jīng)痛，除了緩解疼痛，還可以超適應(yīng)癥用于治療失眠和焦慮（尤其是社交焦慮、驚恐障礙、廣泛性焦慮），治療焦慮障礙時(shí)也可以作為其他抗焦慮藥物的增效劑，合用通常無(wú)藥物間的相互影響。安全性較高，常見嗜睡和頭暈的副作用，逐漸加量通常并不嚴(yán)重，少數(shù)人會(huì)體重增加。不通過肝臟代謝，所以對(duì)肝病患者安全，而且和其他藥物的相互作用很少。治療失眠可以僅在睡前服用，有增加深睡眠的作用，對(duì)于焦慮需要每天2-3次服用。二者區(qū)別在于普瑞巴林相比加巴噴丁效果更強(qiáng)、副作用更少，但也相對(duì)貴一些。二十、＊圣約翰草提取物（路優(yōu)泰）：抗抑郁焦慮的植物藥，適合輕癥患者，可出現(xiàn)輕微胃腸反應(yīng)，數(shù)日后可消失，少數(shù)患者出現(xiàn)光敏反應(yīng)，即暴露在強(qiáng)陽(yáng)光下可能出現(xiàn)類似曬傷的反應(yīng)，出現(xiàn)應(yīng)停藥，皮膚易過敏的患者慎用，服藥后應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間暴露在陽(yáng)光下。二十一、＊碳酸鋰緩釋片：心境穩(wěn)定劑，主要用于治療雙相障礙或作為抑郁癥的增效策略。初期可能有些胃腸反應(yīng)。此藥應(yīng)每月監(jiān)測(cè)血藥濃度，防止超量或藥效不夠，同時(shí)定期監(jiān)測(cè)甲狀腺激素水平及腎功能。二十二、＊丙戊酸鈉緩釋片（德巴金），丙戊酸鈉，丙戊酸鎂：心境穩(wěn)定劑，用于治療雙相障礙及沖動(dòng)。初期可能有輕微困倦和胃腸反應(yīng)，長(zhǎng)期服用個(gè)別人體重增加，個(gè)別人可出現(xiàn)肝功異常，服藥一個(gè)月后應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功能，本身患有肝病肝功異常的患者慎用，個(gè)別女性出現(xiàn)月經(jīng)改變，如出現(xiàn)應(yīng)聯(lián)系醫(yī)生換用其他藥物此反應(yīng)可消失。此藥也應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，觀察是否在合適的區(qū)間。二十三、＊拉莫三嗪（利必通）：心境穩(wěn)定劑，用于治療雙相障礙，尤其是以抑郁相為主的雙相障礙。少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重皮疹，兒童患者風(fēng)險(xiǎn)較高，與丙戊酸鈉合用可增加皮疹的發(fā)生率，一旦出現(xiàn)應(yīng)停藥。緩慢地增加劑量可減少皮疹的發(fā)生率。二十四、＊阿普唑侖，艾司唑侖，奧沙西泮，勞拉西泮，地西泮，氯硝西泮：這些都是安定類藥物，可以用于催眠和快速緩解焦慮。由于存在鎮(zhèn)靜作用，服藥期間要注意緩慢起床避免跌倒（尤其對(duì)于老年人），尤其須避免駕車及高危操作，不可同時(shí)飲酒。無(wú)論用于催眠還是抗焦慮，此類藥物只適合短期（1-4周）使用，長(zhǎng)期服（超過1個(gè)月）存在成癮可能，同時(shí)可能對(duì)注意力、判斷力、記憶力有影響。如已長(zhǎng)期服藥，不可突然停藥，需請(qǐng)醫(yī)生處理。＊右佐匹克?。ㄎ娘w、伊坦寧），唑吡坦（思諾思），扎來普隆：新型催眠藥，優(yōu)勢(shì)在于依賴性較安定類小，但仍不建議長(zhǎng)期使用。三種藥的區(qū)別在于作用時(shí)間不同，右佐匹克隆4-6小時(shí)，唑吡坦2-4小時(shí)，扎來普隆1-2小時(shí)。作用時(shí)間短的藥適合入睡困難的患者，早上起來不會(huì)有嗜睡的副作用，作用時(shí)間長(zhǎng)的藥除了幫助入睡之外還適合維持睡眠，改善中途覺醒及早醒，但早上起來可能會(huì)感到嗜睡。右佐匹克隆基于佐匹克隆研發(fā)而來，效果優(yōu)于佐匹克隆，服藥可能出現(xiàn)口苦，如難以忍受可換用其他藥物。這三種藥物老年人建議服用半量。本文提到的藥物基本上都被歐美以及我國(guó)的治療指南所推薦。由于心理科應(yīng)用相對(duì)較少，部分優(yōu)秀的抗精神病藥沒有被提及，也沒有提到氟哌噻噸美利曲辛（黛力新），黛力新主要治療輕度抑郁焦慮，由于起效快，內(nèi)科醫(yī)生用得比較多，在國(guó)內(nèi)有一定知名度，它是一種抗抑郁藥和一種抗精神病藥的合劑，由于其長(zhǎng)期服用安全性一般，停藥比較困難，對(duì)于抑郁焦慮的治療缺乏現(xiàn)代文獻(xiàn)的支持，所以并沒有被治療指南所推薦。＊＊＊上述藥物基本都要慎用于青光眼患者，尤其對(duì)于急性閉角型青光眼禁用。＊＊＊由于可能存在潛在或顯著的鎮(zhèn)靜作用，服用所有心理科藥物均不建議開車或從事高空作業(yè)等高危工作，用藥期間禁止飲酒。＊＊＊關(guān)于藥物相互作用：抗抑郁抗焦慮藥和多數(shù)內(nèi)科藥物不發(fā)生沖突，但不可與鎮(zhèn)咳藥右美沙芬，或帶“美”字樣的感冒藥，抗帕金森藥咪多吡（司來吉蘭）、安齊來（雷沙吉蘭）同服。如必需服用上述藥物，須停用抗抑郁藥兩周方可。此外，不可與單胺氧化酶抑制劑類抗抑郁藥（苯乙肼，嗎氯貝胺，此類藥國(guó)內(nèi)少見，在國(guó)外治療的患者須注意）同時(shí)服用，如兩類藥物相互更換須間隔兩周。2024年11月15日1772
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