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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學心理科 01在美國，大概每天都有一個醫(yī)生死于自殺，大部分的醫(yī)生還處于抑郁、焦慮等狀態(tài)。在中國，一項由丁香園發(fā)起的醫(yī)生抑郁、焦慮情況調(diào)查結(jié)果顯示，高達一半以上的醫(yī)生存在抑郁癥狀，40%?的醫(yī)生存在焦慮癥狀。醫(yī)生出現(xiàn)抑郁、焦慮和自殺癥狀的原因，可能與工作負荷大、工作時間不規(guī)律、工作與生活嚴重失衡、以及緊張的醫(yī)患關系有關。此外，還有一些醫(yī)生由于存在病恥感，或者是會暴露自己個人隱私等擔憂，不愿去尋求專業(yè)精神科醫(yī)生的幫助，導致癥狀進展。要想解決醫(yī)生的抑郁、焦慮和自殺問題，若想完全依賴于制度的改革來實現(xiàn)，這顯然是不可能的。針對這些問題，正念冥想治療（簡稱正念“禪療”）獲得青睞。02其中，正念是一種心理狀態(tài)，只有當你完全活在當下的時刻，你才能達到這種狀態(tài)。通過正念“禪療”，你可以訓練自己的心更專注于當下。這意味著你將花費更少的時間沉溺于過去的傷痛或擔心未來會發(fā)生什么?；钤诋斚?，只要不存在對你的身體或心靈迫在眉睫的威脅，你就可以達到平靜。想一想你花了多少時間去擔心過去或未來。你可能看上去舒服地坐在沙發(fā)上，但身心卻處于恐慌狀態(tài)。在這種情況下，你可以責怪傷害你的人，但實際上，此刻與他們無關。他們當然要為最初的傷害負責，但此刻，讓傷害一遍又一遍發(fā)生的，是你自己。如果你能認識到，自己才是那個掌控自己生活的人，你現(xiàn)在就可以著手改善它了。簡單的說就是說：正念“禪療”可以促進負性情緒的轉(zhuǎn)化。03我曾經(jīng)在著作《過禪意人生：存在主義治療師眼中的幸福》這本書中把正念“禪療”治療抑郁和焦慮的主要機理概括為：1、正念“禪療”可以幫助我們認識自己在古希臘德爾斐的阿波羅神廟入口處上方刻著神留給人類的箴言：“認識自己”。這一行字提醒我們：無論神給了我們多少神諭，都沒有“認識自己”來得重要。一個人是否認識自己？認識得多深入？一個人是否有自知之明，能夠知道自己的優(yōu)缺點，知道自己的興趣愛好，知道自己的人生使命和生命藍圖，知道自己是真誠的或虛偽的，知道自己現(xiàn)在處于什么樣的情緒狀態(tài)？是否知道自己說這些話、做那些事的真正原因？當負面情緒出來時，能不能看清其背后的認知圖式？心理學研究表明，人的90%以上的言行舉止是由潛意識里的動力驅(qū)使著，那么，我們是否有能力穿透迷霧，洞悉潛意識里的真相，而不是在人世間像“盲人摸象”一樣地盲目蠢動？修禪可以幫助我們認識自己。當處于“正念”的狀態(tài)下，我們的身心就會放松而寧靜，意識就會清晰而專注。這樣，我們就可以像通過顯微鏡觀看微生物世界一樣觀看內(nèi)心起伏的念頭。此外，修禪可以幫助我們摘掉面具，看清內(nèi)在的真相；幫助我們傾聽內(nèi)心真實的聲音，看清自己的心理運作模式。久而久之，正念“禪療”就幫助我們實現(xiàn)從“無明”到“覺知”的優(yōu)雅轉(zhuǎn)身，從而從痛苦中解脫出來，活出生命的意義。心理治療發(fā)展到今天，各種治療技術有如百花爭放，各有各的獨到之處，相應的，也各有各的局限性。它們的共性都是“術”，即“技巧”，而不是“道”，操作起來也相對復雜。修禪不僅僅是“術”，而且是“道”，經(jīng)過簡單指導，適合人們“自我訓練”。2、正念“禪療”可以幫助我們處理日常生活中的小恙對于一些會給日常生活帶來麻煩，又還沒嚴重到看醫(yī)生的情況，如容易忘事、夫妻性生活不滿意、對人生感到迷茫、感情問題、婚姻問題、免疫力低下等等，均可通過修禪來幫助。因為“禪療”可以與潛意識進行深層次溝通，調(diào)動內(nèi)在的智慧和能量。3、正念“禪療”可以幫助人們戒除不良行為人類的成癮行為種類繁多，如常見的煙癮、酒癮、毒癮、賭癮、網(wǎng)癮、色情癮、購物癮、偷竊癮、收集癮等。從心理學角度看，這些成癮行為都有心理形成機制。而禪修可以幫助我們認識到自己想要避開的各種負面情感，認識到這些不良行為所得到滿足感的短暫性，從而幫助人們戒癮。4、正念“禪療”可以提高專注力，進而改善記憶，提升學習和工作效率禪修中的“觀呼吸”訓練即是專注力訓練。5、正念“禪療”可以幫助失眠的人更容易入睡失眠癥在人群中非常普遍，許多人長期依賴藥物治療。安眠藥服多了除可能導致成癮外，還會產(chǎn)生其它一些副作用。入睡有如放松一樣不需要特別的前提，帶著入睡的愿望反而不可能入睡。針對失眠癥患者存在的預期性焦慮，修禪可以讓人放松，讓患者對自己的身體產(chǎn)生足夠的信任，讓他相信自己的身體能夠完成所需要睡眠，從而緩解預期性焦慮，自然而然地進入睡眠狀態(tài)。6、正念“禪療”可以增強幸福感每個人都希望自己幸福一點兒。所有你從事的行為，都是為了讓自己達到更快樂和幸福的狀態(tài)。可問題是，怎樣才能更好地增強快樂和幸福感呢？業(yè)已證明，只是一味地努力保持“好心態(tài)”似乎沒有什么用。你需要形成一些規(guī)律性習慣，用更真實可靠的方法提升自己的幸福感。從事幸福感研究的積極心理學家和科學家認為，正念“禪療”即是答案。04許多人因為常見的誤解而回避正念“禪療”。有些人認為這純粹是一種宗教練習，但事實并非如此。其實，修習正念不需要昂貴的設備或教學課程，你真正需要的是正念練習的意愿和安靜的空間。先坐在一個安靜的房間中，專注于呼吸，不試圖控制呼吸，只覺察空氣進出鼻孔時的感覺?，F(xiàn)在，開始數(shù)你的呼吸，從1數(shù)到10后，再重新計數(shù)。覺察到有想法出現(xiàn)時，輕輕地把注意力拉回到呼吸上即可。無需為漫無目的的想法自責，人人都會如此，重新定向注意力即可。你可以從5分鐘的冥想開始練習，以5分鐘為單位，逐漸延長，直到每天30分鐘。隨著練習的進行，這將變得更容易做到。下文是正念“禪療”中簡單的“正念呼吸”方法，大家可以參考者練習：（1）找一個安靜的地方坐好，保持一個舒適的坐姿，你可以坐在椅子上或坐在地板上，但要確保脊柱是直的。（2）把你的注意力聚焦到呼吸感最強烈的地方。可能會是你的鼻孔周圍，也可能在胸部，還有可能在小腹。不管選用哪個位置做“錨點”，你只需將注意力輕輕地集中在那里，全力融入每一次氣流的吸入和呼出。無需改變呼吸的節(jié)奏和深度，也無需思考它。只需要感受，好好地感受每一次的呼吸。（3）當把注意力集中到呼吸上時，過不了多久，你的思維就會走神。這是自然現(xiàn)象，不必擔心，你只需輕柔而友好地將注意力重新引導到任何你感覺到呼吸的部位上即可。不要加以任何指責和判斷。你的思維或許會走神上百次，或者每次走神很久。每次走神的時候，你都可以緩慢地、輕柔地將注意力引導回呼吸上。（4）每次練習可以持續(xù)10分鐘，或者更長一點，只要你感到舒適?！ⅲ罕疚乃夭恼碜孕睦砜瓢┦浚╞aozuxioa）著作《過禪意人生：存在主義治療師眼中的幸?！贰?/a>2022年10月21日
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張慶彬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 心理咨詢科 怎么釋放和解決負面情緒？感覺內(nèi)心積攢了很多的負面情緒，該怎么釋放？有類似這種被負面情緒困擾的人，似乎并不在少數(shù)?！拔铱偸歉械胶軌阂?，工作和生活都讓我感覺很有壓力…”“為什么別人都能碰到甜甜的戀愛，我卻總是自己一個人…”“似乎身邊的人都不能理解我，做什么都不順利…”“我好像總是能碰到很糟糕的事情，這讓我感覺壓抑極了…”……生活中我們可能遇見太多的負面情緒了，壓抑、孤獨、委屈、失落、悲傷……等等.所以，如果想要解決自己的負面情緒，那么我們首先要弄清楚負面情緒的含義是什么。一、解決負面情緒第一步：認識負面情緒，了解其積極的一面負面情緒，心理學上將消極的情緒體驗統(tǒng)稱為負面情緒，并且負面情緒往往會帶來負面的生理影響，胸悶、心跳加速、口干舌燥等各種身體不適感，嚴重的情況會導致生理疾病或抑郁癥等較為嚴重的心理疾病。那么這時疑問也就產(chǎn)生了，既然負面情緒看起來這么不好，為什么人類經(jīng)過了15萬年左右的進化，我們的基因中卻仍然存在著這種設定？講到這里，我們不得不再提到情緒的定義和概念?！镀胀ㄐ睦韺W》：情緒：伴隨著認知和意識過程產(chǎn)生的對外界事物的態(tài)度，是對客觀事物和主體需求之間關系的反應。這么講，大家可能仍然不清楚心理學對于情緒的定義，在這里可以為大家舉個例子。如果把我們的身體和心理比做一臺機器的話，那么情緒就是識別外在客觀事物和內(nèi)在心理狀態(tài)的信號燈。就像汽車一樣，當故障發(fā)生時，信號燈也就會亮起。這個例子，也指出了情緒對于每一個個體的意義和功能。所以，當負面情緒發(fā)生時，其實是我們自己給與自己的信號指示，是具有適應功能的。情緒的產(chǎn)生，讓我們知道當下情景（包括外在的客觀世界，和內(nèi)在的主觀意識）對于我們自己的影響，并且督促和提醒我們做出回應和行動。比如：原始的人類，會因為在野外遇見老虎、獅子等猛獸而產(chǎn)生恐懼的情緒，這促使他們盡快做出反應逃離天敵原始的人類，因為食物短缺，而產(chǎn)生焦慮情緒，促使他們進行捕獵和勞作。所以，要認識到負面情緒本身是進化的一部分，是我們?nèi)祟惖靡匝永m(xù)至今的有力武器，是有其積極的作用的。二、解決負面情緒第二步：負面情緒是善意的，學會與其做朋友我們強烈贊同積極的處理我們的負面情緒，但我們支持的態(tài)度是接納、引導、處理，而不是壓抑、抗拒、擺脫——這兩者之間是有本質(zhì)區(qū)別的。換句話說，正確且積極的看待我們的負面情緒學會與其做朋友，是我們嘗試釋放或處理我們情緒的重要前提。就像第一點說的那樣，負面情緒確實是有其積極的作用，在遠古可以提醒我們免于天敵，躲避劍齒虎等猛獸。但很多時候，現(xiàn)代生活中的問題，絕非像躲避一只猛獸那么簡單直接，所以有的時候，負面情緒可能會過度（負面情緒是善意的，但它們并不是那么聰明），在一些不必要的情況下，負面情緒可能也會警惕起來來提醒我們。這個時候，我們就要告訴負面情緒：“你好，負面情緒，我知道你是為了我好，在提醒我注意危險，我已經(jīng)收到你的提醒了，不過，我現(xiàn)在很安全，請放心，我會照顧好自己，謝謝你的提醒?！比?、解決負面情緒第三步：改變認知，ABC合理情緒療法這里要提到一個非常重要的心理療法，是我在心理咨詢中也常常應用的，叫做：ABC合理情緒療法?！缎睦碜稍儙熑墶罚汉侠砬榫w療法由美國著名心理學家埃利斯于20世紀50年代創(chuàng)立，其理論認為引起人們情緒困擾的并不是外界發(fā)生的事件，而是人們對事件的態(tài)度、看法、評價等認知內(nèi)容，因此要改變情緒困擾不是致力于改變外界事件，而是應該改變認知，通過改變認知，進而改變情緒。他認為外界事件為A，人們的認知為B，情緒和行為反應為C，因此其核心理論又稱ABC理論。A（Activatingevents）誘發(fā)性事件；B（Believes）由A引起的信念（對A的評價、解釋等）；C（emotionalandbehavioralConsequences）情緒和行為的后果；D（Disputingirrationalbelieves）與不合理的信念辯論；E（newemotiveandbehavioraleffects）通過治療達到的新的情緒及行為的治療效果。簡單的說就是：由于A這件客觀的事事件，讓你產(chǎn)生了B的想法，然后由于B這個想法產(chǎn)生了C的行為和后果。比如，常見的戀愛關系中：“我對他那么好，那么愛他可他為什么不愛我不和我在一起呢？”這里是由于A——我愛他對他好這個事件，產(chǎn)生了B——我覺得他就應該愛我并且也對我好這個心理，從而導致由于他并沒有愛我對我好，而產(chǎn)生了我的內(nèi)心失衡和怨恨得這個結(jié)果。A（我對他好，愛他，想和他在一起）->B(他應該也愛我，和我在一起，并且對我好)->C（他并不愛我，不愿意和我在一起，心理失衡、怨恨）這里就會導致個死循環(huán)，可能一直糾結(jié)于此。這個時候，我們就要打破的是B這個階段的認知。以此為例，產(chǎn)生心得認知D：我喜歡對方，對對方好，捫心自問自己是真的為了對方還是為了自己的利益呢？細想一下，也許自己所謂的“愛對方”和對對方好多半也不過是為了自己能夠追求到對方，或者滿足自己想要被愛得需求吧?？梢姡瑢Ψ胶煤汀皭邸睂Ψ?，其實不過也是為了你自己，那么既然大家都是為了自己的利益考慮，對方不選擇自己而想選擇更讓自己開心得方式去生活不和你在一起，也沒有什么錯吧？這樣就會產(chǎn)生新的結(jié)果E：內(nèi)心平衡，不在因為對方不愛自己，或者自己的付出而怨恨不滿，原來我做的一切其實也是為了自己，不能因為自己的付出而要求人家接受。四、解決負面情緒第四步：接受自己，你可能本身就容易情緒化不得不說，有一部分人天生就更容易情緒化和焦慮，同樣的一句話和一件事情，發(fā)生在普通人身上可能人家一會就忘了；但如果發(fā)生在他們身上他們就會如臨大敵，特別的不安、緊張和焦慮。這本身可能就與自己與生俱來的氣質(zhì)類型有關系，天生敏感情緒化，穩(wěn)定性差，天生人格如此，N分數(shù)偏高。埃里克森的人格分析，來源中國心理衛(wèi)生協(xié)會編寫的《心理咨詢師（三級）》內(nèi)外向（E）分數(shù)高表示人格外向，可能是好交際、渴望刺激和冒險，情感易于沖動。分數(shù)低表示人格內(nèi)向，可能是好靜，富于內(nèi)省，除了親密的朋友之外，對一般人緘默冷淡，不喜歡刺激，喜歡有秩序的生活方式，情緒比較穩(wěn)定。神經(jīng)質(zhì)（N）反映的是正常行為，與病癥無關。分數(shù)高可能是焦慮、擔心、常常郁郁不樂、憂心忡忡，有強烈的情緒反應，以至于出現(xiàn)不夠理智的行為。分數(shù)低的人情緒反應緩慢且輕微，很容易恢復平靜，他們通常穩(wěn)重、性情溫和、善于自我控制。精神質(zhì)（P）并非暗指精神病，它在所有人身上都存在，只是程度不同。但如果某人表現(xiàn)出明顯程度，則容易發(fā)展成行為異常。分數(shù)高可能是孤獨、不關心他人，難以適應外部環(huán)境，不近人情，感覺遲鈍，與別人不友好，喜歡尋釁攪擾，喜歡干奇特的事情，并且不顧危險。低分數(shù)能較好的適應環(huán)境，態(tài)度溫和、不粗暴、善從人意。很多人被分手，也和這個有很大關系。當然，可以自己測試下，確定下自己的人格類型，是不是容易情緒化的類型，這個測試我是有的，如果需要可以問我要。所以，如果你的情緒常常容易焦慮、緊張，請先別忙著責備自己或者極力擺脫，而是先學會接納自己，自己天生就是容易焦慮的性格類型，這不是你的錯，你要做的就是在接納的同時，降低給自己的壓力，并且參照其他四點，更好的調(diào)整自己。五、解決負面情緒第五步：MBCT正念練習，隨遇而安順其自然的生活態(tài)度我們有的時候，想極力擺脫負面情緒一個重要因素就是：覺得自己不該有負面情緒。這種“我不該XXX”的思維，其實是一種典型的“規(guī)避思維”，負面情緒可能本身每個人都會有，但很多時候負面情緒都是一過性的短暫的。而我們的規(guī)避思維——”我要擺脫它“，反而會不斷強化我們的負面情緒，讓那些本來可以自然消失和淡化的負面情緒，不斷被記起和強化。我們的思維會以不斷分析和思考遇見的難題，而當作擺脫負面情緒的手段和方式，結(jié)果這種過度分析和思考只會讓情緒更糟?！业淖稍冎?，這類情況非常多見，很多分手的朋友，總是喜歡不斷的分析以尋求解脫，其實往往越分析自己的心態(tài)和情緒反而會更糟糕。所以，我們要以正念的態(tài)度去看待事物，什么是正念呢？就是讓事物如其說是，接納和溫柔的態(tài)度面對發(fā)生的一切，哪怕是不好的事情，而不是極力的擺脫和回避。如果你實在被負面和焦慮困擾，不妨想想一句話：天各有命，順其自然。2022年10月10日318
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裴雙義主任醫(yī)師 浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院 精神衛(wèi)生科 大夫，怎么準確確診焦慮抑郁癥呢？怎么判斷是否復發(fā)了呢？不吃藥用其他的方法能治好嗎？ 呃，其實這個這個呢，還是要考慮我們一般的就是診斷還是靠精神檢查來確定你的癥狀啊，你的當前的癥狀啊，你的一些情感，你的行為，還有你的思維啊，各個方面，我們來來來評判，根據(jù)我們的診斷標準來評判啊，你是否符合一個焦慮性抑郁癥的診斷。 呃，怎么判斷是復發(fā)的呢？當然是復發(fā)的話，會持續(xù)的情緒出現(xiàn)變化，和以前呢有較大的變化了，那也會影響到你的一些功能啊，比如學習呀，生活呀，工作呀等等。 不吃藥的話，呃，心理治療倒是一個選擇，還有我的物理治療啊，我們的經(jīng)絡詞啊，生物反饋啊，這些還是啊，有一定的效果的。 啊，你好，小孩子15歲了啊，厭學在家。2022年10月09日89
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 一、艾司唑侖屬于中效苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥，主要通過選擇性與苯二氮卓受體結(jié)合，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)中γ-氨基丁酸與其特異性受體結(jié)合，增強γ-氨基丁酸的作用，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位，達到鎮(zhèn)靜催眠的目的。小劑量產(chǎn)生抗焦慮作用，隨著劑量的增加出現(xiàn)鎮(zhèn)靜催眠、抗癲癇、抗驚厥和肌肉松弛作用，具有起效快、半衰期長等優(yōu)點，在臨床上主要用于治療失眠癥，適用于入睡困難和睡眠維持障礙，可縮短睡眠潛伏期，增加總睡眠時間，改善睡眠質(zhì)量，還可用于抗焦慮、抗驚厥和抗癲在安全性方面，艾司唑侖常見嗜睡、困倦、頭昏、乏力、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀，增加劑量偶致頭痛、共濟失調(diào)、運動功能障礙、語言含糊不清、呼吸抑制、震顫，長期用藥可導致記憶力下降、體重增加、認知障礙、性欲減退。此外，長期服用艾司唑侖可產(chǎn)生耐受性和依賴性，突然停藥可引起頭痛、失眠、抑郁、緊張、不安、煩躁、焦慮、震顫、心動過速等戒斷癥狀。二、常吃艾司唑侖需要注意：老年人、體弱者可酌情減量。老年人對艾司唑侖比較敏感，抗焦慮時開始用小劑量，注意調(diào)整劑量。出現(xiàn)呼吸抑制或低血壓常提示超量。有成癮可能。大劑量或長期口服，有藥物或乙醇濫用（成癮）史者或人格障礙患者口服艾司唑侖，出現(xiàn)藥物依賴性風險增加。50歲以上或虛弱患者使用的劑量大于每日2mg時，可出現(xiàn)通氣不足、低氧性心臟停搏或過度鎮(zhèn)靜的風險上升。突然停藥，可導致撤藥癥狀或加重癥狀。原發(fā)性抑郁癥患者，服藥后自殺或加重癥狀的風險增加。用藥期間不宜飲酒。三、以下人群不宜服用艾司唑侖：重癥肌無力、急性閉角型青光眼、嚴重呼吸功能不全者、睡眠呼吸暫停綜合征患者禁用。妊娠、哺乳期婦女禁用。慢性肺功能不全者、嚴重抑郁或有自殺傾向者、老人和體質(zhì)虛弱者、飲酒或合用其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥者以及有成癮傾向者慎用。嚴重肝、腎功能損害者、腦病患者慎用（有加重癥狀的風險）。精神病患者慎用（有精神癥狀加重的風險）老年高血壓患者慎用。2022年10月08日2469
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 一、阿普唑侖屬于中效苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥和抗焦慮藥，通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的苯二氮卓受體結(jié)合，影響γ-氨基丁酸受體的蛋白調(diào)控，加強γ-氨基丁酸與其特異性受體結(jié)合，從而達到鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮的目的，其鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用是安定的10-35倍，具有口服吸收好，生物利用度高，起效快，作用時間長等優(yōu)點，可減少夜間覺醒次數(shù)，延長總睡眠時間，改善睡眠質(zhì)量，在臨床上主要用于治療失眠癥和焦慮癥，尤其適用于入睡困難、睡眠維持障礙或伴有焦慮的失眠患者。在安全性方面，阿普唑侖常見疲乏、頭痛、頭暈、口干、惡心、嘔吐、便秘、排尿障礙、視物模糊、注意力渙散、目眩及嗜睡等不良反應；少見動作遲緩、心理反常、腹瀉、多涎、顫抖、精神紊亂及抑郁等不良反應。罕見過敏反應，記憶障礙、驚厥、肌無力及肌痙攣等不良反應。有抑郁患者服用阿普唑侖后出現(xiàn)躁狂、輕躁狂的報道；長期用藥可成癮。二、常吃阿普唑侖需要注意：老年人的中樞神經(jīng)對阿普唑侖比較敏感，如服藥時出現(xiàn)呼吸抑制、低血壓或心動過緩，則提示超量。哺乳期婦女使用可對乳兒產(chǎn)生危害。有報道，精神抑郁者用藥時可出現(xiàn)躁狂或輕度躁狂。停藥和減藥需逐漸進行。在治療恐懼癥過程中發(fā)生晨起焦慮癥狀，表示有耐藥性或兩次間隔期的血藥濃度不夠，可考慮增加服藥次數(shù)。長期用藥有明顯的成癮或依賴現(xiàn)象，應予特別注意。三、以下人群不宜服用阿普唑侖：重癥肌無力，尤其是伴呼吸困難的患者禁用。急性或隱性閉角型青光眼發(fā)作者禁用。嚴重慢性阻塞性肺部病變患者禁用。孕婦禁用。禁止與酮康唑或伊曲康唑同用。肝腎功能損害者慎用（消除半衰期延長，不良反應風險增加）。癲癇患者慎用（突然停藥可導致癲癇發(fā)作）。運動過多癥患者慎用（可發(fā)生藥效反常）。嚴重精神抑郁者慎用（可出現(xiàn)躁狂或輕度躁狂）。乳母禁用。有藥物濫用或成癮史者慎用。2022年10月08日1355
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王夢陽主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 神經(jīng)內(nèi)科 我們看啊，他是一個抑郁焦慮的啊，施舍取林。 他沒吃蛇曲林，吃的是新百達。 醫(yī)書這樣的藥物啊。 其實抗焦慮抗抑郁的藥物種類很多啊，這個光這個藥品的商品名可能就不下幾十種。 嗯，至于你適合吃哪一種呢？ 啊，一個是結(jié)合你疾病的嚴重程度，第二個就是結(jié)合你有沒有共患一些其他的疾病啊，我們今天重點講了癲癇，共患焦慮抑郁。 那么你要有癲癇，那我就不太推薦你吃新白的啊。 推薦你吃舍曲林，如果說你沒有癲癇這樣的疾病啊，單純一個抑郁。 那么吃新百達效果還是不錯的，特別是對于一些伴隨焦慮的患者，或者是有明顯的軀體化就經(jīng)常頭痛。 啊，胃難受啊，哪哪都不舒服，這樣的患者啊，軀體上的癥狀越多，吃新百達的效果就越好。2022年10月06日75
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張慶彬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 心理咨詢科 綜合醫(yī)院的抑郁、焦慮與軀體化癥狀的識別與處理有研究提示，在綜合醫(yī)院就診的患者，大約有1/3為心身疾病，1/3為心理疾病，1/3為軀體疾病。近期，廣東省衛(wèi)健委發(fā)通知要求提升非精神科醫(yī)生心身疾病診療能力，并附錄了各科的心身疾病范圍，我們醫(yī)院也轉(zhuǎn)發(fā)了該通知。我認為，掌握抑郁、焦慮與軀體化癥狀的識別與處理技能，將大大提升非精神科醫(yī)生診斷治療心身疾病的能力，最終收益的是患者、醫(yī)生、醫(yī)院及社會。先從門診一個病例說起：25年的頑疾終起效這是心內(nèi)科的兄弟轉(zhuǎn)介過來一位疑難病患者?；颊呤且幻?5歲的女性患者，主要是25年前開始反復出現(xiàn)心慌，伴過度緊張、擔心，心慌的時候不敢睡覺，需要人陪，反復到各大醫(yī)院檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常，癥狀時好時差，十年前開始頻繁出現(xiàn)發(fā)作性的心慌，心慌的時候感覺異?？謶?，突然大叫，想喊救命，持續(xù)半個多小時能緩解。近2年來，患者時常感到心臟偷停，全身乏力，緊張萬分，大聲呼叫。這么多年來，患者胸部猶如壓著一塊石頭，感覺異常痛苦，但還能堅持工作。湛江的大醫(yī)院都反復看了很多次，聽說高州人民醫(yī)院好，也過去看了，做了無數(shù)的檢查，都說沒問題。有的醫(yī)生說她沒病，有些醫(yī)生說她想多了，叫她不要想那么多就好了。有的醫(yī)生叫她多運動多干活就好了。也有的醫(yī)生給過一些抗焦慮及調(diào)節(jié)神經(jīng)的藥物。但效果都欠佳。上上個月末，患者再次到我院心內(nèi)科門診就診，心內(nèi)科醫(yī)生轉(zhuǎn)介到我心理門診，經(jīng)過咨詢的病史采集、精神檢查，考慮是焦慮障礙，是慢性的焦慮障礙伴有急性的焦慮發(fā)作，仔細傾聽，建立好治療關系，給予心理治療和藥物治療，服藥一周之后病情明細改善，晚上沒有突然呼叫了，沒那么怕了，心里放松了很多，睡眠好了，異常的開心，還說治好要好好感謝我。我說你好好治療，能好起來就是對我最大的感謝，你更應該感謝心內(nèi)科的醫(yī)生，是他為你指了一條路。雖然治療的過程還要很長，但只要在路上，方向?qū)α?，再遠也會到達。在臨床實踐中，有很多這樣的患者，多種不適，反復檢查沒異常的讓醫(yī)生頭痛的患者。這些患者往往是抑郁、焦慮或者軀體化癥狀患者。抑郁、焦慮等情緒癥狀常被家屬及患者忽視或者被軀體癥狀掩蓋，常常反復就診于心血管、呼吸、耳鼻喉、消化、泌尿、中醫(yī)等科室，所以需要各科醫(yī)生提高對這些問題的識別能力。總體來說，我國綜合醫(yī)院非精神心理科醫(yī)生對焦慮、抑郁的識別診斷率偏低，合理治療率更低。因此，今天來談談這個問題，主要是跟醫(yī)務人員分享一些專科知識和個人的治療體會，讓非精神心理專科的醫(yī)生多了解一下這方面的知識，從而造福更多患者。（一）再談抑郁抑郁怎么談都不為過，從熟悉名稱，到知曉內(nèi)涵，到懂得如何與患者交流，如何診斷，如何評估風險，如何用藥，如何進行心理治療，是需要反復的學習與積累經(jīng)驗的，即使精神心理科醫(yī)生也不例外。抑郁主要是表現(xiàn)是三低、三自、三無、生物學癥狀及軀體癥狀。三低情緒低落、思維遲緩、意志行為減退。三無無用、無望、無助。三自自責、自罪、自殺。情緒低落：主要是缺乏開心的能力，不是缺乏開心的內(nèi)容，有正面的事，患者不能開心起來，伴有興趣下降，對以前感興趣的事情不感興趣，即使勉強做了，也無愉快感。思維遲緩：主要是反應變慢了，腦子不好用了，思考能力下降，注意力不集中，記憶力差，學生群體最常見，也常常是導致學習成績下降的主要原因。意志行為減退：患者沒有明確的目標與追求，對未來沒有想法，也懶得去想，原本外向活潑的人也會變得內(nèi)向，活動減少，嚴重的連個人衛(wèi)生都沒那么在乎。生物學癥狀及軀體癥狀：包括睡不著，早醒，食欲差，吃東西不香，體重下降，性欲減退，頭暈、頭痛、這里痛那里痛、疲乏感、胃部飽脹感等。（二）也說焦慮焦慮是與生俱來的情緒，適度的焦慮有利于人的生存與發(fā)展。但過度的焦慮則會影響人多生活、工作與健康。如果說抑郁是開心不起來，那么焦慮則是放心不下來?？傆蟹N即將要發(fā)生什么不好的事情的感覺，惶惶不可終日。焦慮有三方面的表現(xiàn)：1.焦慮情緒就是這種憂心忡忡感，惶恐不安感，預感壞事即將來臨，過度緊張、擔心，壓力感，放松不下來。2.運動性不安患者會表現(xiàn)坐立不安，有些患者說心神不定，坐下馬上就要起來，需要走來走去方覺舒服點。3.植物神經(jīng)功能紊亂主要涉及心血管、呼吸、消化及泌尿系統(tǒng)，如心慌、胸悶、氣短、呼吸困難、咽部異物感、腹脹、消化不良、腹瀉、尿頻、尿急。（三）不能不講軀體化——是一種以持久的擔心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的一組神經(jīng)癥。軀體化癥狀是心理的問題表現(xiàn)為軀體的不適，主要表現(xiàn)為多種多樣、變化多端、涉及多個器官系統(tǒng)的癥狀。常見有疼痛癥狀：頭、背、腹、胸、關節(jié)、四肢、直腸等疼痛；胃腸道癥狀：打嗝、反酸、惡心、腹痛、腹脹、食欲下降、腹瀉、便秘等;假性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：吞咽困難、抽搐、失眠、步態(tài)不穩(wěn)、視物模糊或復視、癱瘓或肌無力、失聰?shù)?；皮膚感覺癥狀：癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等異常的感覺；其他癥狀：心跳快、呼吸不暢、咽部異物感、喉頭或胸部緊縮感、疲勞、無力、睡眠障礙、體重減輕等。除軀體癥狀外,患者對無器質(zhì)性基礎的軀體癥狀持續(xù)過度關注、過度緊張、災難化解釋。對檢查的陰性結(jié)果及醫(yī)生的解釋抱懷疑態(tài)度。反復換醫(yī)院和換醫(yī)生，消耗過度的時間和精力在求醫(yī)問診上,給工作和生活造成影響。還有一些患者，對身體健康的擔心、對醫(yī)生解釋的懷疑、對藥物副作用的過度擔心，反復看醫(yī)生，一次掛幾個號，但每個醫(yī)生給出的治療方案他們都不接受，一看就診記錄，看了好多醫(yī)生，但都是沒有交費的。就像逛街買東西一樣，光看不買。我們當醫(yī)生的不要責怪他們，這是他們的癥狀表現(xiàn)之一。需要注意的是：軀體化癥狀不僅僅是沒有器質(zhì)性病變的軀體不適，更重要的是他們對待軀體不適的態(tài)度，如反復過度關注、擔心、災難化解釋和反復的求醫(yī)行為。（四）臨床思維在臨床上遇到患者主訴比較多、反復檢查不能解釋患者的主訴、反復治療效果欠佳的時候，就該評估患者近期有無生活應激事件、有無心理沖突、有無心理需求未能滿足，評估患者的睡眠情況。需要篩查患者有無抑郁、焦慮、軀體化癥狀等。有沒有符合診斷標準。需要評估自殺的風險。若自殺風險高的，需轉(zhuǎn)介到精神科治療。（五）關于診斷抑郁障礙、焦慮障礙及軀體化障礙的診斷雖然還沒有客觀可靠的生物學指標，都是有明確的具體的診斷標準的，臨床診斷是需要證據(jù)的，不要說感覺像，好比法官斷案，判一個人有罪需要有證據(jù)，不能憑感覺說我覺得他有罪。要好好與患者交談，采集詳細的病史，進行細致的精神檢查，把軀體癥狀、心理行為癥狀明確下來，參照診斷標準進行診斷，這樣才是有理有據(jù)，有利于患者，也有利于保護自己。這樣可以避免精神障礙的診斷擴大化及過度治療。建議非精神科醫(yī)生在處理這類患者時盡量使用“狀態(tài)”診斷，如抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)等，不要使用“抑郁障礙”、“焦慮障礙”等。因為精神衛(wèi)生法明確規(guī)定，精神障礙的診斷應當由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師作出。焦慮、抑郁與軀體化癥狀在綜合醫(yī)院可單獨存在或混合存在,或與軀體疾病同時出現(xiàn),需要識別主要的臨床相,是否達到障礙的程度以及與軀體疾病的關系。建議臨床醫(yī)生在診斷這類患者時，尤其是對于抑郁障礙患者，務必要做好風險評估，尤其是自殺的風險。這一點很重要，有時可以避免悲劇的發(fā)生。（六）關于治療切記：這類患者不是安慰幾句諸如“沒事的，不要想太多就行了”就能解決的。不是雞湯沒用，而是雞湯不能治病。需要系統(tǒng)的治療，包括藥物治療、心理治療和物理治療。用心傾聽，耐心詢問，建立良好的信任的醫(yī)患關系及相關的健康教育是治療的第一步。沒有良好的醫(yī)患關系，治療效果大打折扣。心理健康教育非常重要有些患者從內(nèi)科醫(yī)生那里治療不好轉(zhuǎn)診到我這里，我一看，診斷也正確，治療方案也可以，但患者依從性差，服藥不規(guī)律，治療效果差，分析原因主要是心理健康教育不足，我在臨床上都會讓患者理解他的病，為什么這樣治療，藥物什么時候才能起效，初期主要有什么副作用，有副作用怎么處理，大概在什么時候能出現(xiàn)哪些改變，還要告訴他們即使這樣處理，也可能無效，沒效我們下一步的方法怎么做。把這些東西說透了，依從性就好了，副作用按照你說的出現(xiàn)了，他也不怕，治療作用如你說的出來了，患者就更加有信心了。對于這類轉(zhuǎn)診來的患者，有些還是按照原來的方案治療或者做了微調(diào)，加上心理健康教育和心理治療，結(jié)局就不一樣了，不是我多厲害，是多花點時間，治療更加系統(tǒng)而已。藥物治療治療抑郁、焦慮及軀體化的藥物種類差不多，根據(jù)具體表現(xiàn)結(jié)合醫(yī)生的用藥經(jīng)驗選擇藥物。谷維素和黛力新都是大家面對這些患者常用的，大家比較熟悉，尤其是黛力新，便宜，起效快，廣譜，適用于輕中度焦慮、抑郁。非精神科醫(yī)生用的最有經(jīng)驗的一個抗抑郁、抗焦慮的藥物。如果臨床上這些效果不好的時候，要想到還有其他武器。如傳說中的五羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)，也叫“五朵金花”，能增加大腦神經(jīng)元突觸間隙的5-HT的濃度，分別是帕羅西汀、氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭?，F(xiàn)在多了一種艾司西酞普蘭，成“六朵金花”，還有SNRI類藥物，能增加大腦神經(jīng)元突觸間隙的5-HT及NE的濃度，俗稱雙通道抗抑郁藥，如文拉法辛和度洛西汀，還有其他機制的如米氮平、丁螺環(huán)酮、坦度螺酮等，必要的時候可以使用一些增效劑，如小劑量的抗精神病藥物?？菇箲]的話阿普唑侖也是一個很好的藥物，注意呼吸抑制和鎮(zhèn)靜作用就行。注意：SSRI及SNRI起效慢，需要2周左右方能起效，有效率也是70%左右，還有一開始使用的時候常會有消化道副反應，影響依從性，還有些會影響性功能，出現(xiàn)射精延遲表現(xiàn)，這些都要了解并跟患者溝通好。使用抗抑郁藥需要定期復查電解質(zhì)，心電圖，監(jiān)測QT間期，有時會導致QT間期延長。最要注意的是加量過快或者用量過大的時候，會出現(xiàn)5-TH綜合征，這是一種不常見但很嚴重的副反應，需要嚴密觀察，出現(xiàn)及時處理。還有對于兒童青少年使用SSRI或SNRI，一定要注意藥品說明書上有個黑框警示：抗抑郁藥會增加兒童青少年的自殺風險。一定要權衡利弊，與家屬溝通，充分告知。心理治療對于這類患者，心理治療非常重要，現(xiàn)在用的比較多的是認知行為療法。詳細交談，你會發(fā)現(xiàn)，這類患者看待事情的角度，常常是負面的，總是看到不好的一面，對負性事情過度關注，遇事總愛往壞處想，結(jié)果千萬種，總想著最壞的那種，高估風險，夸大后果，低估自己的應付能力。需要進行心理治療幫助患者識別到他們情緒背后的負性想法，激活患者的行為、調(diào)整患者的思維方式和改善患者的情緒。注意：對于考慮為抑郁、焦慮或者軀體化的患者，若經(jīng)過治療，效果欠佳，或者具有明顯的攻擊他人及自殺風險較高的患者，需請精神科會診，或者轉(zhuǎn)精神科?？凭驮\。我們治療這類患者，追求療效，但切記是在安全的前提下追求療效。運動也是藥對于這類患者，作息規(guī)律，不熬夜，適量運動非常重要，對他們來說，運動是一種藥，能夠通過運動調(diào)整情緒，我常建議患者的運動是每天半個小時以上的快走或者慢跑。看似簡單，但每天堅持還是有難度，尤其是抑郁的患者，沒有興趣又疲乏明顯，更不想動。但當你告訴他們堅持運動能增強藥物及心理治療的效果的時候，很多人都能堅持下來，也都能獲益。寫在后面的話：抑郁、焦慮及軀體化在臨床上很常見，這些患者常常以多種軀體不適反復在心血管內(nèi)科、消化科、呼吸內(nèi)科、泌尿外科等科室就診，作為非精神專科醫(yī)生，應該具有識別抑郁、焦慮及軀體化癥狀患者的知識，要不容易對這些障礙視而不見，對于符合診斷標準的患者，可進行藥物治療和心理治療，若效果不好的或者經(jīng)過評估自殺風險比較高或者具有幻覺妄想等精神病性癥狀的，建議轉(zhuǎn)精神心理專科就診，不要一心想著留住患者而什么都一手包辦，容易出事。我在心理科門診，有些患者經(jīng)過評估后發(fā)現(xiàn)沖動風險及自殺風險較高的患者，我也會建議他們到精神?？漆t(yī)院系統(tǒng)治療。2022年09月24日655
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鄭書傳心理治療師 廈門市仙岳醫(yī)院 睡眠醫(yī)學中心 “順其自然，為所當為”是森田療法的精髓所在，而如何正確地理解“順其自然＂這四個字則是治療是否有效的前提條件。在現(xiàn)實生活中，很多的患者朋友，對“順其自然”的理解都是不夠深的或是錯誤的，因而造成森田療法對他們的治療毫無效果，甚至使他們對森田療法本身是否有效都產(chǎn)生了懷疑。究其原因，其實是他們只是從字面上去理解其含義，以為“順其自然”就“任其自然”，就是對自己的問題不加控制，痛苦就讓其自己痛苦下去所造成的。如強迫觀念的患者，他可能就會錯誤的認為“順其自然”就是讓自己一直強迫下去。要正確地理解“順其自然”首先我們要弄明白什么是“自然”，既你要知道什么是“自然規(guī)律”。比如白天與黑夜的輪回、天氣有晴也有雨，這些都是大自然的規(guī)律，它是不能人為控制的，我們?nèi)吮仨氉裱⒔邮苓@些規(guī)律才會過得快樂。倘若人整天都抱怨為什么會有黑夜，或者認為下雨是不應該的，那么就違背的“自然規(guī)律”，結(jié)果肯定是自找苦吃。而我們?nèi)吮旧硪彩谴嬖谝欢ǖ淖匀灰?guī)律的，它就是我們不能人為控制的，它本身有一套從發(fā)生到消退的程序。你接受它，遵循它，它很快就會走完自己的程序而結(jié)束反之則不然。舉例來說，比如你馬上要參加一個重要的考試，這時你感到焦慮、緊張，其實這是非常正常的心理反應，如果你不去管你的情緒，它很快就會消失或者轉(zhuǎn)化為你努力復習的動力，而倘若你為自己不應該出現(xiàn)緊張或焦慮，那么你就違背的情緒的“自然規(guī)律”，焦慮、緊張就會越來越嚴重。又比如說一個社交恐怖癥的患者，性格內(nèi)向，他和陌生人說話時感到緊張和不自在。他覺得不應該如此，非要在和陌生人面前故意表現(xiàn)得不緊張，其結(jié)果是他越來越緊張，以至于到現(xiàn)在看到熟人也開始緊張了。他之所以會發(fā)展到現(xiàn)在的這種癥狀，其原因是他違背他自己的“自然規(guī)律”。他的性格是內(nèi)向的，而內(nèi)向的人的特點就是靦腆和害羞，和陌生人談話，肯定會出現(xiàn)緊張、不自在的心理反應的。而他自己卻不接受自己的“自然規(guī)律”，和“自然規(guī)律”對抗，結(jié)果必然會如此。人本身還有一個自然的現(xiàn)象是古怪的、可怕的、骯臟的、無聊的念頭是必然會出現(xiàn)的，在這里我們暫且把他稱做雜念，而雜念也和情緒一樣它也有自己的一套從發(fā)生到消失的過程。倘若你接受它存在，并知道它是毫無意義的“雜念”，不理會它，那么它將不會影響你，很快就消失了。反之，你去注意它，試圖控制它，趕跑它，去和它辯論等，那么你就會被它束縛。例如一個品學兼優(yōu)的學生，上課的時候，他的頭腦里突然出現(xiàn)了一個雜念——我要把老師殺了。這個念頭使他非常的害怕，他覺得自己不應該出現(xiàn)這樣的念頭，他覺得自己太可怕了，所以就不停地自責和想為什么自己會出現(xiàn)這樣的想法，從而對這一念頭形成了強迫。這個學生之所以會出現(xiàn)這個念頭，其原因其實很簡單，就是因為這位老師平時對學習要求非常嚴格，以至于給學生造成了很大的心理壓力。這個念頭的出現(xiàn)其實就是這個學生的潛意識對壓力的一種發(fā)泄。在這里，讓學生本身明白其潛意識過程是不太現(xiàn)實的，但倘若這個學生事前就明白雜念是必然會出現(xiàn)的道理，那么他有可能就不會那么在意這個雜念了，從而避免強迫觀念的形成。上面講的是“順其自然”中“自然”這兩個字的含義。那么怎么樣才是正確的“順其自然”呢？其實也很簡單，那就是在認識的＂自然＂的前提上，不去在意那些有“自然規(guī)律”的情緒或雜念。舉一個形象的比喻，比如我們把平靜的湖水比做是我們的思想，而把向湖水里投石所引起的漣漪比喻成影響我們情緒或雜念。那么你說我們要怎么樣才能制止?jié)i漪不斷的產(chǎn)生呢？是繼續(xù)向湖水投石頭還是根本不用去管它能制止?jié)i漪呢？答案當然是不再投石，根本不去管它。這根本就不用去管它就是“順其自然”。當然為了能讓“順其自然”對你的問題產(chǎn)生效果，就得結(jié)合“為所當為”。也就是說，你在“順其自然”的同時，你得把自己的注意力放在客觀的現(xiàn)實中該工作就去做工作該學習就去學習，該聊天就去聊天。做自己應該去做的事情。當然也許剛開始的時候，那些困惑你的觀念、雜念仍舊讓你感到痛苦，但只要你相信它們是遲早會自然地消失的，并努力地去做好現(xiàn)實生活中你該去做的事情。那么，那些雜念、情緒就會在你認真做事的過程中不知不覺地消失了。2022年09月19日1168
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