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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 1.孕婦一直服艾司西酞普蘭10mg/d的話，會不會增加孩子自閉癥的風(fēng)險(xiǎn)？答：不會，只有孕期服用丙戊酸鈉，才會增加孩子自閉癥的風(fēng)險(xiǎn)。2.服艾司西酞普蘭10mg/d，會影響孩子將來的智力嗎？答：不會，只有孕期服用丙戊酸鈉，才會增加孩子低智的風(fēng)險(xiǎn)性。3，我打算做試管嬰兒，服艾司西酞普蘭10mg/d會不會影響試管嬰兒著床？答：不會。4。我看網(wǎng)上說舍曲林是B類妊娠藥物答：不知哪兒刮來的風(fēng)，許多文獻(xiàn)依然認(rèn)為它是C類妊娠藥物。5.我打算做試管嬰兒，又因焦慮抑郁不敢停艾司西酞普蘭10mg/d答：也不能停。6.想聽聽醫(yī)生的意見答：帶艾司西酞普蘭10mg/d懷孕7.取卵前服艾司西酞普蘭10mg/d會影響卵子質(zhì)量和遺傳物質(zhì)分子水平嗎？答：目前沒有證據(jù)表明會影響。8.孕期服艾司西酞普蘭10mg/d會不會增加孩子以后得精神類疾病的概率？答：不會。9.我知道精神類疾病有遺傳性，就怕藥物加大這種影響答：不會加大這種影響。10.如果停藥，最短停多久就可以取卵了？答：不停藥就取卵，也沒有證據(jù)表明有危險(xiǎn)性。艾司西酞普蘭半衰期33小時，停3.32個半衰期（即5天），體內(nèi)藥物濃度僅剩10%；停藥6.64個半衰期（即9天），體內(nèi)藥物濃度僅剩1%，即停5天就較安全，停9天就很安全。2024年03月08日
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師建國主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 丁螺環(huán)酮（Buspirone）1968年首次合成并于1986年上市，是一種藥理學(xué)獨(dú)特的阿扎吡酮藥物。丁螺環(huán)酮治療廣泛性焦慮有效，但對其他焦慮無效。丁螺環(huán)酮對抑郁癥也有效，單獨(dú)或者與抗抑郁藥一起服用藥物，可以改善性功能異常相關(guān)不良反應(yīng)。威廉·莎士比亞在暴風(fēng)雨中提到“凡是過去，皆為序章”，藥物丁螺環(huán)酮也是如此。阿扎吡酮在結(jié)構(gòu)上是一類獨(dú)特的分子，可作為抗焦慮和抗精神病藥物。雖然它在1968年首次合成的，直到1986年美國食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)商品名稱Buspar?治療廣泛性焦慮障礙?！舅幚碜饔谩慷÷莪h(huán)酮是氮雜螺環(huán)癸烷二酮化合物，新型抗焦慮藥。丁螺環(huán)酮是的突觸后5-HT1A受體部分激動劑，突觸前多巴胺D2、D3、D4受體拮抗劑;腎上腺素能受體部分激動劑。它與苯二氮?類藥物沒有化學(xué)上的聯(lián)系，不與苯二氮?受體結(jié)合。對氨基丁酸有抑制作用，無抗膽堿能和抗組胺作用。丁螺環(huán)酮（Buspirone）其作用機(jī)制與苯二氮?類不同，它不是直接與γ-氨基丁酸能系統(tǒng)相互作用，而是作為一個部分激動劑作用于5-HT1A受體而發(fā)揮抗焦慮效應(yīng)的，為5-HT1A突觸前受體的完全激動劑，抑制神經(jīng)沖動的發(fā)放和減少5-HT的合成，同時還是5-HT1A突觸后受體的部分激動劑。在5-HT功能亢進(jìn)時，其可作為拮抗劑發(fā)揮效應(yīng)，但在5-HT不足時，它可作為激動劑。由于本品能減少體內(nèi)5-HT受體敏感性而具有抗抑郁作用。在腦中側(cè)縫際區(qū)與5-HT受體高度結(jié)合?？稍黾铀{(lán)斑區(qū)去甲腎上腺素（NA）細(xì)胞放電。對D2受體有中度親和力，可能通過D2受體間接影響其他神經(jīng)遞質(zhì)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞。丁螺環(huán)酮沒有明顯的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，也沒有催眠、抗驚厥和松弛骨骼肌的作用；它也不增強(qiáng)傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜催眠藥、乙醇及三環(huán)類抗抑郁藥的中樞抑制作用；它與苯二氮?類之間沒有交叉耐藥性；但有弱的多巴胺能與去甲腎上腺素能作用。丁螺環(huán)酮被肝藥酶細(xì)胞色素P450-3A4代謝生成活性代謝物。原藥及其代謝產(chǎn)物主要通過腎臟清除。使用抑制3A4酶的化合物，如奈法唑酮或葡萄柚汁,將增加丁螺環(huán)酮血藥濃度?？R西平和其他3A4酶誘導(dǎo)劑會導(dǎo)致濃度降低。丁螺環(huán)酮半衰期很短(＜12小時)，所以服藥方式每天2-3次。嚴(yán)重的肝腎功能損害會導(dǎo)致半衰期延長和丁螺環(huán)酮清除減少。丁螺環(huán)酮不影響其他藥物的代謝。FDA推薦最大劑量每天60毫克，及時應(yīng)用高劑量且耐受性良好，同時過量服用被認(rèn)為是安全的。【適應(yīng)證】廣泛性焦慮癥及其他焦慮障礙。丁螺環(huán)酮是最安全的抗抑郁輔助用藥。表1.常用抗焦慮藥物表2.丁螺環(huán)酮是最安全的抗抑郁輔助用藥【用法用量】一次5～10mg，一日3次。劑量根據(jù)病情和耐受情況調(diào)整，可每隔2～3日增加5～15mg。常用劑量：一日20～40mg。最大劑量：一日60mg。成人開始劑量5mg，常用量15-30mg/d，每天2-3次;分次服用;最大劑量為45mg/d。用于抑郁癥時劑量可大些，日劑量可達(dá)60-90mg?！静涣挤磻?yīng)】常見頭暈、頭痛、惡心、不安、煩躁?？梢姸嗪?、便秘、食欲減退。少見視物模糊、注意渙散、萎靡、口干、肌痛、肌痙攣、肌強(qiáng)直、耳鳴、胃部不適、疲乏、夢魘、多夢、失眠、激動、神經(jīng)過敏、腹瀉、興奮。偶見心電圖異常、血清谷丙氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）輕度升高。罕見胸痛、精神紊亂、抑郁、心動過速、肌無力、肌肉麻木?！窘伞繉Ρ舅庍^敏者、癲癇患者、重癥肌無力患者、急性閉角型青光眼患者、嚴(yán)重肝腎功能不全者禁用本藥。【注意事項(xiàng)】心功能不全者、肺功能不全者、輕至中度肝或腎功能不全者應(yīng)慎用本藥。用藥前后或用藥時應(yīng)定期檢查肝功能及白細(xì)胞。本藥顯效時間約為2周，故達(dá)到最大劑量后應(yīng)繼續(xù)治療2～3周?！舅幬锵嗷プ饔谩勘舅巹┝砍^一日30mg時，與其他中樞抑制藥合用，易產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜。應(yīng)避免本藥和其他中樞神經(jīng)抑制藥合用。伏氟沙明可抑制本藥的首過代謝，升高體內(nèi)母藥及其活性代謝產(chǎn)物的濃度。紅霉素、奈法唑酮等可抑制本藥的代謝，升高本藥的血藥濃度，增加不良反應(yīng)。氟哌啶醇與本藥合用，可使氟哌啶醇的不良反應(yīng)增加。本藥與降糖藥合用可增加心血管系統(tǒng)的毒性。氯氮平與本藥合用，可增加出現(xiàn)胃腸道出血和高血糖癥的危險(xiǎn)。本藥與單胺氧化酶抑制藥合用，可能發(fā)生高血壓危象，禁止兩者合用。曲唑酮與本藥合用，可能升ALT。氟西汀可抑制本藥的5－羥色胺能作用，使焦慮癥狀加重。西酞普蘭與本藥合用，可使5－羥色胺重吸收受抑制，出現(xiàn)5－羥色胺綜合征。焦慮癥是一種高復(fù)發(fā)性疾病，焦慮癥藥物治療遵循全病程治療策略，需要完成包括急性期治療、鞏固期治療（2-6個月）和維持期治療（至少12月）治療。即使患者的臨床癥狀完全控制，仍需要繼續(xù)服用一定時間的藥物才能夠最大限度降低其復(fù)發(fā)的概率。丁螺環(huán)酮和坦度螺酮（5-HT1A受體部分激動劑）這類藥物作用相對溫和，沒有安定類藥物的鎮(zhèn)靜作用，也沒有所謂的“成癮和依賴”，一般用于輕中度焦慮的治療。由于這類藥物的作用機(jī)制特點(diǎn)，往往起效較慢，一般需要2-4周，甚至有些患者剛用藥的時候會出現(xiàn)焦慮加重的情況。丁螺環(huán)酮常用于治療廣泛性焦慮障礙（GAD）。一項(xiàng)研究顯示，聯(lián)用丁螺環(huán)酮（平均劑量40.9mg/d）增效治療抑郁癥的臨床治愈率≥30%。因此，5-HT1A受體部分激動劑和具有抗焦慮作用的抗抑郁藥是鞏固治療和維持治療的最佳選擇。參考文獻(xiàn)1.“鹽酸丁螺環(huán)酮片”藥品說明書（一舒）2.BuspironeHydrochlorideMonographforProfessionals“.Drugs.com.AmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists.Retrieved3March2019.3.廣泛性焦慮障礙基層診療指南（2021年）[J].中華全科醫(yī)師雜志,2021,20(12):1232-12392.4.中國成人失眠伴抑郁焦慮診治專家共識[J].中華神經(jīng)科雜志,2020,53(8):564-5723.5.癲癇伴焦慮診斷治療的中國專家共識[J].癲癇雜志,2018,4(3):185-1884.6.神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識（更新版）[J].中華內(nèi)科雜志,2011,50(9):799-8047.GemmaD.Espejo.Treatingmajordepressivedisorderafterlimitedresponsetoaninitialagent.CurrentPsychiatry.2021October;20(10):51-53|doi:10.12788/cp.01788..陸林.沈漁邨精神病學(xué)[M].第8版.人民衛(wèi)生出版社.2018.9.廣泛性焦慮障礙基層診療指南（2021年）[J].中華全科醫(yī)師雜志,2021,20(12):1232-1239.2024年03月06日2542
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師建國主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 勞拉西泮（Lorazepam）是我們常用的抗焦慮、安眠藥，作為處方藥，你知道該如何正確使用它嗎？勞拉西泮，又名氯羥安定，由美國惠氏公司合成，1977年由美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市，商品名Ativan（音譯為“阿蒂凡”）。該藥的商品名還有Lora（音譯為“羅拉”）等。勞拉西泮是苯二氮?類藥物（Benzodiazepine，BZR），為中樞抑制劑。屬國家管制的精神藥品，已被列入《精神藥品品種名錄（2013版）》按照第二類精神藥品進(jìn)行管理。【藥理作用】主要通過加強(qiáng)或促進(jìn)γ-氨基丁酸的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)作用，在中樞神經(jīng)各個部位，起突觸前和突觸后的抑制作用，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、抗癲癇和抗焦慮作用以及較弱的中樞性骨骼肌松弛作用。口服后1～6小時達(dá)峰值，肌肉注射1～1.5小時血藥濃度達(dá)峰值，半衰期為10～20小時。【適應(yīng)證】抗焦慮、催眠。焦慮：由Michelson發(fā)表在AmericanJournalofPsychiatry上的一篇文獻(xiàn)指出由于勞拉西泮在治療焦慮癥時存在耐受性和依賴性的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦使用超過2-4周。廣泛性焦慮癥（GAD）：英國國家健康與臨床?越研究所（NICE）指出，勞拉西泮可用于直接治療GAD，但是用藥時間不應(yīng)超過4周。失眠：可用于短期治療失眠。由于依賴的風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)超過2至4周。藥物安全委員會建議，如果需要長期使用勞拉西泮治療失眠，則應(yīng)盡可能使用最低有效劑量、間斷治療。抑郁癥：如果用兩種不同的抗抑郁藥治療效果不顯著，加拿大精神病學(xué)協(xié)會（CPA）建議勞拉西泮可以在一定的時間內(nèi)用于緩解嚴(yán)重的焦慮和躁動。CPA指南指出，4-6周后，勞拉西泮的作用可降低至安慰劑水平。老人：由Riss等發(fā)表在ActaNeurologicaScandinavica的一篇薈萃分析建議老年人服用勞拉西泮片的推薦劑量大約是年輕人的一半，使用時間不應(yīng)超過兩周。孕婦：本品可以透過胎盤屏障。妊娠早期用藥，有致畸胎的危險(xiǎn)。哺乳期：本品可分泌入乳汁，哺乳期婦女用藥應(yīng)權(quán)衡利弊。兒童：12歲以下兒童使用本品的安全性與劑量尚未確立。【應(yīng)用原則】大劑量連續(xù)使用不應(yīng)超過2周。靜脈注射速度不超過2mg/min。深部肌肉注射用于經(jīng)口內(nèi)窺鏡檢查前輔助用藥，同時應(yīng)進(jìn)行局部麻醉以減少咽部反射性活動。服藥期間不宜飲酒。吸煙者的使用劑量較不吸煙者要大?！居梅ㄓ昧俊靠诜菇箲]：1次1～2mg，一日2～3次。催眠：睡前服1～2mg。肌肉注射抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠：按體重0.05mg/kg，總量不超過4mg。目前臨床上治療失眠的藥物主要分為苯二氮?類和非苯二氮?類藥物，他們均為鎮(zhèn)靜催眠類藥物。苯二氮?類藥物根據(jù)半衰期的長短，可分為短、中、長效三種。主要包括地西泮、艾司唑侖、阿普唑侖、勞拉西泮等。非苯二氮?類藥物主要包括主要包括唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎來普隆等。此類藥物所產(chǎn)生的藥物依賴性、副作用、不良反應(yīng)等相對較少，安全性較高，已成為臨床最常用的治療失眠的藥物。（1）苯二氮?類藥物勞拉西泮：為中效催眠類藥物，適用于入睡困難維持障礙者，睡前服用，每次口服推薦劑量為2-4mg。艾司唑侖：為中效催眠類藥物，適用于早醒、入睡困難維持障礙者，睡前服用，每次口服推薦劑量為1-2mg。阿普唑侖：為中效催眠類藥物，適用于入睡困難維持障礙者，睡前服用，每次口服推薦劑量為0.4-0.8mg。地西泮：為長效催眠類藥物，適用于入睡困難維持障礙者，睡前服用，每次口服推薦劑量為5-10mg。氯硝西泮：為長效催眠類藥物，適用于入睡困難維持障礙者，睡前服用，每次口服推薦劑量為1日0.5～2mg。（2）非苯二氮?類藥物唑吡坦：適用于嚴(yán)重睡眠障礙者，臨睡前即可服用，每次口服推薦劑量為5-10mg。佐匹克?。哼m用于早醒、入睡困難維持障礙者，睡前服用，每次口服推薦劑量為3.75-7.5mg。右佐匹克?。函熜c佐匹克隆相當(dāng)，適用于早醒、入睡困難維持障礙者，不良反應(yīng)相對較低，睡前服用，每次口服推薦劑量為1-3mg扎來普?。喊胨テ诙?，適用于入睡困難者，睡前服用，每次口服推薦劑量為5-10mg。早醒這類患者一般也是建議選用中長半衰期的藥物，比如艾司唑侖、氯硝西泮、佐匹克隆、S-佐匹克?。ㄓ易羝タ寺。┑鹊?，這樣可以有效保證患者的睡眠維持，能夠讓患者睡一整夜。常吃勞拉西泮需要注意哪些？有藥物或酒精依賴傾向的患者或人格障礙患者服用時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，以防產(chǎn)生依賴性。停藥應(yīng)逐漸減量，驟然停藥會出現(xiàn)戒斷綜合征。肝腎功能損害者使用勞拉西泮，出現(xiàn)毒性的風(fēng)險(xiǎn)增加。嚴(yán)重肝功能損害或腦病患者口服勞拉西泮，可能會引起癥狀加重。呼吸功能不全患者（如慢阻肺和睡眠呼吸暫停綜合征）口服勞拉西泮，可能會引起呼吸抑制。精神病患者口服勞拉西泮，可能會引起精神癥狀加重。癲癇患者口服勞拉西泮，如果突然停用，可能會引起癲癇發(fā)作。原發(fā)性抑郁癥患者，口服勞拉西泮后自殺或加重癥狀的風(fēng)險(xiǎn)增加。表1.國內(nèi)外失眠診療指南推薦表2.苯二氮?類短、中、長效藥物【不良反應(yīng)】可出現(xiàn)疲勞、共濟(jì)失調(diào)、肌力減弱、惡心、胃不適、頭痛、頭暈、乏力、定向障礙、抑郁、食欲改變、睡眠障礙、激動、眼功能障礙及便秘等。偶見不安、精神紊亂、視物模糊等。大劑量用藥可出現(xiàn)無尿、皮疹、粒細(xì)胞減少。靜脈注射可引起靜脈炎、靜脈血栓形成?！窘伞繉Ρ舅庍^敏者、青光眼患者（因本藥的抗膽堿能效應(yīng)而使病情加重）、重癥肌無力患者、分娩前或分娩時禁用。【注意事項(xiàng)】粒細(xì)胞減少者、肝腎功能不全者、有藥物濫用和藥物依賴病史者慎用。癲癇患者突然停藥可引起癲癇持續(xù)狀態(tài)。有報(bào)道稱嚴(yán)重的抑郁患者使用時，可能使病情加重，甚至產(chǎn)生自殺傾向，應(yīng)采取預(yù)防措施。低蛋白血癥患者，可導(dǎo)致嗜睡、難醒。嚴(yán)重慢性阻塞性肺部病變患者，可加重呼吸衰竭。嚴(yán)重的急性酒精中毒，可加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用。與其他易成癮的藥物合用時，成癮的危險(xiǎn)性增加。避免長期大量使用而成癮，如您長期使用應(yīng)逐漸減量，不宜驟停。多動癥者可有反常反應(yīng)。外科或長期臥床病人，咳嗽反射可受到抑制?！舅幬锵嗷プ饔谩?、可增強(qiáng)洛沙平、氯氮平的鎮(zhèn)靜作用，出現(xiàn)流涎和共濟(jì)失調(diào)較多。2、與鎮(zhèn)痛藥合用，可使血藥濃度升高和過度嗜睡。3、與避孕藥合用可降低其療效。4、與乙胺嘧啶合用可能導(dǎo)致肝臟毒性。參考文獻(xiàn)：1.心理科普|一位精神心理科醫(yī)生整理的心理科常用藥的優(yōu)缺點(diǎn)及副作用處理陳偉信潔心理驛站2023-11-1217:48發(fā)表于浙江2.師建國主編.實(shí)用臨床精神病學(xué).張曉紅.第四章軀體治療.北京:科學(xué)出版社,2009,111-2453.抗抑郁藥，究竟是致性功能障礙，還是治性功能障礙？2017-11-2122:19:34來源:醫(yī)學(xué)界精神病學(xué)頻道4.BaldwinDS,MansonC,NowakM.ImpactofAntidepressantDrugsonSexualFunctionandSatisfaction[J].CNSdrugs,2015:1-9.5.【科普】眾人皆睡我獨(dú)醒，兩眼都是“大黑影”健康松江2021-05-2017:06上海6.大名鼎鼎的“安定”是怎么來的？廣東禁毒2023-04-2418:48廣東7.【用藥】三分鐘帶你認(rèn)識藥品——勞拉西泮江西省精神病院2018-12-2922:28江西2024年02月21日2813
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潘霄副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 新年過后，我們長征醫(yī)院的心理門診又開張了，今天門診看了四五十個孩子，80%都是這樣的表現(xiàn)：“春節(jié)假期玩得挺好，心情也不錯，情緒也很穩(wěn)定，人際交往也正常，但是馬上開學(xué)了，孩子又開始出現(xiàn)心情煩躁、擔(dān)心上學(xué)、害怕恐懼、入睡困難、不想吃飯等表現(xiàn)，嚴(yán)重的還會出現(xiàn)頭暈、頭痛、嘔吐等軀體表現(xiàn)”。一批批恨鐵不成鋼的家長帶著愁眉苦臉的孩子來到門診，問題出奇的一致：孩子這樣子，怎么辦？開學(xué)焦慮的孩子一、開學(xué)焦慮表現(xiàn)以上表現(xiàn)屬于開學(xué)焦慮，是焦慮情緒的一種表現(xiàn)，很多時候孩子上學(xué)適應(yīng)幾天就好轉(zhuǎn)了，需要強(qiáng)調(diào)的是，這并不是焦慮癥。（如果孩子問題很嚴(yán)重，需要正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)生進(jìn)行評估后方可診斷焦慮癥）二、開學(xué)焦慮原因1.孩子現(xiàn)在學(xué)業(yè)壓力確實(shí)大（6點(diǎn)起22點(diǎn)回，成年人也受不了）2.孩子對壓力敏感，容易擔(dān)心害怕，有預(yù)期焦慮：怕學(xué)業(yè)壓力大，疲勞，累；怕學(xué)習(xí)成績差，跟不上，丟人；怕人際關(guān)系不好，孤獨(dú)，沒勁3.孩子患有抑郁癥、焦慮癥，還沒達(dá)到康復(fù)的程度三、開學(xué)焦慮對策1.先行動再思考，行勝于言很多孩子性格上就比較焦慮，總是容易擔(dān)心，他們害怕上學(xué)其實(shí)是腦子里面把困難想的太多，把學(xué)習(xí)帶來的收獲選擇性忽略，把同學(xué)的無心之言當(dāng)做對自己有意見，這其實(shí)是焦慮性的選擇性消極關(guān)注。要打破這種選擇性消極關(guān)注，最好的做法就是行動。父母要告訴孩子：什么事情，如果值得做，先做了再說，做了再思考利弊得失。心理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：一件事情真的發(fā)生不好的后果的概率其實(shí)不到10%，90%都是好的結(jié)果。父母告訴孩子：先做，就是選擇性忽視那些可能發(fā)生的不好的結(jié)果，邊做邊思考，邊做邊復(fù)盤。清華大學(xué)的精神叫做“行勝于言”，正說明了這個道理。清華大學(xué)的“行勝于言”2.有合理目標(biāo)，鍛煉“鈍感力”鈍感力是著名作家渡邊淳一提出的一個名詞，是一種好的心理品質(zhì)。在孩子這里，鈍感力就是不會太在意一次考試的得失，不會在意一句話有沒有讓同學(xué)不開心，對老師的一句批評“左耳朵進(jìn)右耳朵出”。鈍感力是要把注意力放在新學(xué)期的新目標(biāo)上，這個目標(biāo)是對孩子的現(xiàn)狀來說合理的，是和家長一起制定的，不是理想化的和標(biāo)準(zhǔn)過高的，比如提高幾個名次、什么功課提高多少成績甚至是能夠每天堅(jiān)持去上學(xué)或者能在學(xué)校呆下去。鈍感力就是把目光盯在目標(biāo)上，其他和目標(biāo)無關(guān)的人際關(guān)系、老師評價什么的，都扔到一邊去。村上春樹說過：我長跑的時候，堅(jiān)持下去的動力就是想著如何跑到終點(diǎn)，而不是去感受跑步帶來的疲勞感。這就是鈍感力的最好說明。3.關(guān)注積極面，不掉入消極的陷阱很多家長都是習(xí)慣去找問題，用“問題思維”去養(yǎng)育孩子，這樣只會帶來孩子的焦慮和反感。面對開學(xué)焦慮，家長應(yīng)該和孩子一起討論：3.1找自己的優(yōu)點(diǎn)和積極面，不要老看到的是自己問題和缺點(diǎn)3.2找新學(xué)期的興趣點(diǎn)，比如可以見到非常想念的同學(xué)、新學(xué)期要學(xué)一門很有趣的課程、要去哪里旅游、有什么研學(xué)活動、要去學(xué)一個什么技能等。4.家長和孩子一起準(zhǔn)備，不要只要求孩子家長不能只是動動嘴皮子：你看xxx都開始準(zhǔn)備上學(xué)了，你就知道天天玩，還不趕緊調(diào)整一下？或者說：新學(xué)期開始了，這學(xué)期能正常去上學(xué)了吧？都玩了這么長時間了，還不收收心，準(zhǔn)備下開學(xué)？我們可以這么說：新學(xué)期快開始了，這幾天我們調(diào)整一下，一起聊聊新學(xué)期的規(guī)劃還可以說：快開學(xué)了，我們一起整理一下你的書桌吧！（把上學(xué)期的書籍材料收納起來）5.一般化技術(shù)，不把焦慮疾病化其實(shí)現(xiàn)在的中小學(xué)，學(xué)習(xí)壓力大、作業(yè)多是常態(tài)。父母可以說：“大家都一樣焦慮的，那么辛苦誰不焦慮，焦慮很正常的，我們只要保持跟上大部隊(duì)的節(jié)奏就可以”“學(xué)習(xí)都要努力的，也是辛苦的，但這種辛苦也是一筆財(cái)富，人走的每一步都算數(shù)”6.藥物治療或者心理治療如果孩子經(jīng)過正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷，確實(shí)存在心理疾病如抑郁癥、焦慮癥，那么就需要遵醫(yī)囑規(guī)范治療，等待孩子心理康復(fù)以后，再談要求，再談復(fù)學(xué)。以上措施是面對開學(xué)焦慮，父母可以嘗試的事情，但它并不是萬能的。很多孩子的開學(xué)焦慮背后往往是長期父母養(yǎng)育問題帶來的性格問題，也有的孩子實(shí)際已經(jīng)患上心理疾病了！“冰凍三尺非一日之寒”，這種情況就需要相當(dāng)長時間的心理咨詢和治療了，上述措施并不能快速起效。行勝于言，父母行動起來，科學(xué)的對待開學(xué)焦慮。2024年02月18日214
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師建國主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 地西泮（Diazepam）由創(chuàng)建于1896年的羅氏有限責(zé)任公司，總部位于瑞士，是世界頂尖的生物制藥公司開發(fā)，1959年，科學(xué)家Sternbach合成地西泮(Diazepam，商品名Valium安定，1963年上市)。一切還要從1954年Roche公司決定大力開發(fā)鎮(zhèn)定藥開始，LeoSternbach博士率領(lǐng)他的團(tuán)隊(duì)另尋僻徑，不走前人走過的道路在原有的鎮(zhèn)定藥進(jìn)行結(jié)構(gòu)修飾，而是堅(jiān)定的走向一條未知的新路——研發(fā)出全新的鎮(zhèn)定藥。想要走出一條新的寬敞大道，就要?dú)v經(jīng)艱難險(xiǎn)阻、忍受之痛，LeoSternbach博士與他的團(tuán)隊(duì)不斷嘗試，不斷失敗，一次的失敗并不能摧毀他們的決心，但是一次接著一次的失敗，在幾年間看不到任何的希望，他們也并沒有動搖，但領(lǐng)頭羊Roche動搖了，決定放棄這一大膽的嘗試，解散了LeoSternbach博士的團(tuán)隊(duì)讓他們轉(zhuǎn)戰(zhàn)抗生素。正當(dāng)LeoSternbach博士心灰意冷清空實(shí)驗(yàn)室的時候，成員EarlReeder注意到了一個之前就做好的試驗(yàn)品，交給了LeoSternbach博士送去藥理部進(jìn)行最后的孤注一擲，最后的一搏。三分天注定,七分靠打拼，愛拼才會贏。幸運(yùn)總是降臨在那些努力的人的身上，該實(shí)驗(yàn)品成功了！于是LeoSternbach博士率領(lǐng)他的團(tuán)隊(duì)繼續(xù)攻堅(jiān)克難，最終氯氮卓9與地西泮13問世了，并迅速成為市面上最熱銷的鎮(zhèn)定藥。必然與偶然是揭示事物產(chǎn)生、發(fā)展和衰亡過程中的不同趨勢的一對范疇。沒有脫離偶然的必然，是說必然事件是偶然事件量的疊加所產(chǎn)生。沒有脫離必然的偶然，是說每一個具體事件的偶然性是有更加細(xì)微的必然事件組合而成，歷史總是充滿著偶然與必然，機(jī)會都是留給那些有準(zhǔn)備的人，讓無數(shù)人安眠入睡的LeoSternbach博士就是最好的證明。地西泮藥效顯著且安全性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過它的前輩“氯氮卓”，因此面世的第一年其銷售額就達(dá)到了10億美元，打破了當(dāng)時的世界記錄。事實(shí)上，青霉素、阿司匹林、地西泮是公認(rèn)的對人類生命貢獻(xiàn)最大的三種藥物，為人類的健康保駕護(hù)航。地西泮主要影響人體神經(jīng)系統(tǒng)的最主體部分：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腦和脊髓。該藥通過抑制大腦皮層里某些重要神經(jīng)元的異常放電，即阻止這些神經(jīng)元給中樞神經(jīng)胡亂發(fā)送信號，從而降低中樞神經(jīng)對人體的異?？刂?。地西泮是苯二氮?類藥物，為中樞抑制劑。在我國第二類精神藥品管控。管理嚴(yán)格，需在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)具有二類精神藥品經(jīng)營資質(zhì)的企業(yè)購買。【藥理作用】具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥作用，以及骨骼肌松弛作用。0.5～2小時血藥濃度達(dá)峰值，半衰期為20～70小時，血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)99%，容易穿透血腦屏障；可通過胎盤，可分泌入乳汁。本藥有腸肝循環(huán)，長期用藥有蓄積作用，停藥后消除較慢，最后經(jīng)腎由尿液排泄。地西泮通過刺激上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)內(nèi)的GABA受體，提高GABA在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，增強(qiáng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受刺激后的皮層和邊緣性覺醒反應(yīng)的抑制和阻斷?？赡芘c促進(jìn)中樞神經(jīng)性神經(jīng)邊質(zhì)γ－氨基丁酸GABA的釋放或突觸的通道有關(guān)，從而引起細(xì)胞膜的去極化，全面降低降低神經(jīng)細(xì)胞的興奮性。分子藥理學(xué)研究提示，減少或拮抗GABA的合成，苯二氮?類藥的鎮(zhèn)靜催眠作用降低，如增加其濃度則能加強(qiáng)苯二氮?類藥的催眠作用。此外地西泮在治療劑量時可以干擾記憶通路的建立，從而影響近事記憶。地西泮還具有抗驚厥作用，可能由于增強(qiáng)突觸前抑制，抑制皮質(zhì)-丘腦和邊緣系統(tǒng)的致癇灶引起癲癇活動的擴(kuò)散，但不能消除病灶的異?；顒?。地西泮由于具有抑制性神經(jīng)遞質(zhì)或阻斷興奮性突觸傳遞而抑制多突觸和單突觸反射，從而發(fā)揮骨骼肌松弛作用。苯二氮?類也可能直接抑制運(yùn)動神經(jīng)和肌肉功能。目前認(rèn)為地西泮對中樞的抑制作用與腦內(nèi)遞質(zhì)GABA受體的亞型GABAA受體密切相關(guān)。GABAA受體是由不同亞基構(gòu)成的環(huán)狀五聚體，屬于配體門控型氯離子通道。在氯離子通道周圍有GABA、BDZ、巴比妥類、印防己毒類和神經(jīng)甾體化合物5個結(jié)合位點(diǎn)。GABAA受體有很多不同的亞單位，不同類型的亞單位間組合可能形成眾多的GABAA受體亞型。研究發(fā)現(xiàn)，BDZ結(jié)合位點(diǎn)位于α亞單位，而a、β和γ亞單位的集合是苯二氮?類結(jié)合位點(diǎn)的基本要求。地西泮藥物與其相應(yīng)位點(diǎn)結(jié)合后，可促進(jìn)GABA與GABAA受體的結(jié)合，導(dǎo)致氯離子通道開放的頻率增加，大量氯離子內(nèi)流引起細(xì)胞膜超極化，導(dǎo)致神經(jīng)興奮性降低?？菇箲]作用是通過含有α2亞基的GABAA受體介導(dǎo)的，而鎮(zhèn)靜催眠作用是通過含有α1亞基的GABAA受體介導(dǎo)的?！具m應(yīng)證】主要用于抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗癲癇還可用于治療酒精戒斷綜合征。表1.國內(nèi)外失眠的診斷治療指南推薦表2.抗抑郁藥及苯二氮?類藥治療焦慮、失眠特點(diǎn)【用法用量】口服抗焦慮：1次2.5～5mg，1日3次。催眠：5～10mg睡前服?？拱d癇：1次2.5～10mg，1日2～4次。治療酒精戒斷綜合征：第1天10mg/次，首日3～4次，然后根據(jù)需要逐漸增加用量。肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜、催眠或急性酒精戒斷：初始用10mg，以后按需每隔3～4小時加5～10mg。24小時總量以40～50mg為限。靜脈注射鎮(zhèn)靜、催眠或急性酒精戒斷：初始用10mg，以后按需每隔3～4小時加5～10mg。針對急需快速發(fā)揮療效時，應(yīng)嚴(yán)格按照說明書選擇靜脈注射給藥途徑。但靜脈注射速度過快時可引起心血管抑制和呼吸驟停，需嚴(yán)格控制速度。癲癇持續(xù)狀態(tài)和嚴(yán)重復(fù)發(fā)性癲癇：開始時靜脈注射10mg，每間隔10～15分鐘可按需重復(fù)，達(dá)30mg，需要時可在2～4小時后重復(fù)治療。請注意對本類藥耐受量小的患者初用量宜小?！吨袊幍渑R床用藥須知（2020版）》中推薦地西泮注射液的給藥途徑包括肌內(nèi)和靜脈注射，老年和體弱患者肌內(nèi)注射或靜脈注射的用量減半。雖然地西泮注射液肌肉注射吸收慢而不規(guī)則，但是相比靜脈給藥起效慢，使用時較靜脈注射安全，導(dǎo)致呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較靜脈注射相對較小。對于無需快速發(fā)揮療效且口服吸收障礙的患者肌內(nèi)注射不失為一種相對安全的給藥途徑?！静涣挤磻?yīng)】常見嗜睡、頭昏、乏力等，大劑量可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、震顫。罕見皮疹、白細(xì)胞減少。個別患者發(fā)生興奮、多語、睡眠障礙、甚至幻覺。停藥后上述癥狀很快消失。長期連續(xù)用藥可產(chǎn)生藥物依賴性，停藥可能發(fā)生戒斷癥狀，表現(xiàn)為激動或煩躁不安?！窘伞繉Ρ舅庍^敏者、青光眼患者（因本藥的抗膽堿能效應(yīng)而使病情加重）、重癥肌無力患者、分娩前或分娩時禁用。?【注意事項(xiàng)】粒細(xì)胞減少者、肝腎功能不全者、有藥物濫用和藥物依賴病史者慎用。.不適合長期使用，長期使用時獲益并不明顯，還可能會誘發(fā)藥物成癮。停用可能發(fā)生戒斷反應(yīng)。癲癇患者突然停藥可引起癲癇持續(xù)狀態(tài)。有報(bào)道稱嚴(yán)重的抑郁患者使用時，可能使病情加重，甚至產(chǎn)生自殺傾向，應(yīng)采取預(yù)防措施。低蛋白血癥患者，可導(dǎo)致嗜睡、難醒。嚴(yán)重慢性阻塞性肺部病變患者，可加重呼吸衰竭。嚴(yán)重的急性酒精中毒，可加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用。與其他易成癮的藥物合用時，成癮的危險(xiǎn)性增加。避免長期大量使用而成癮，如您長期使用應(yīng)逐漸減量，不宜驟停。多動癥者可有反常反應(yīng)。外科或長期臥床病人，咳嗽反射可受到抑制【藥物相互作用】（1）與酒精、全身麻醉藥、可樂定、鎮(zhèn)痛藥、酚噻嗪類、單胺氧化酶A型抑制藥和三環(huán)類抗抑郁藥合用時可彼此增效，應(yīng)調(diào)整用量。（2）與中樞抑制藥合用可增加呼吸抑制作用。（3）與抗高血壓藥和利尿降壓藥合用可增強(qiáng)降壓作用。（4）與西咪替丁、普萘洛爾合用本藥清除減慢，血漿半衰期延長。（5）撲米酮合用，由于減慢后者代謝，需調(diào)整撲米酮的用量。（6）與左旋多巴合用，可降低后者的療效。（7）利福平合用，增加本藥的排泄，血藥濃度降低。（8）異煙肼抑制本藥的排泄，以致血藥濃度增高。（9）與地高辛合用，可增加地高辛血藥濃度而致中毒。（10）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可以抑制肝酶對本藥的代謝，使本藥的血藥濃度升高。（11）合用治療劑量的本藥和丁丙諾啡，會引起呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)衰竭。參考資料：1.氯硝西泮說明書2.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)心理與行為神經(jīng)病學(xué)學(xué)組.中國成人失眠伴抑郁焦慮診治專家共識[J].中華神經(jīng)科雜志,2020,53(08)：564-574[3]3.心理科普|一位精神心理科醫(yī)生整理的心理科常用藥的優(yōu)缺點(diǎn)及副作用處理陳偉信潔心理驛站2023-11-1217:48發(fā)表于浙江4.師建國主編.實(shí)用臨床精神病學(xué).張曉紅.第四章軀體治療.北京:科學(xué)出版社,2009,111-2455中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會更年期保健分會,中國人體健康科技促進(jìn)會婦科內(nèi)分泌和生育力促進(jìn)專委會,北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會更年期專業(yè)委員會.絕經(jīng)相關(guān)失眠臨床管理中國專家共識[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(24)：2951-2958.[5]6.被帶偏的氯硝西泮|別亂用藥物原創(chuàng)梅斯醫(yī)學(xué)梅斯精神新前沿2023-12-1320:01發(fā)表于上海7.廣泛性焦慮障礙基層診療指南（2021年）[J].中華全科醫(yī)師雜志,2021,20(12):1232-12392.8.中國成人失眠伴抑郁焦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師建國主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 普萘洛爾（心得安）由諾貝爾獎得主SirJamesBlack發(fā)現(xiàn)，于1962年獲得專利，并于1964年獲準(zhǔn)用于醫(yī)療用途。心得安可穿過血腦屏障，因此除了其外周活動外，還對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響。但是，由于心得安可以有效減慢心率，并產(chǎn)生緩解焦慮的作用，1986年，已經(jīng)被國際奧委會列為運(yùn)動員禁藥?！舅幚碜饔谩科蛰谅鍫枺ㄐ牡冒玻棣履I上腺素受體阻斷藥（β阻滯劑），阻斷心肌的β受體，減慢心率，抑制心臟收縮力與房室傳導(dǎo)，循環(huán)血流量減少，心肌氧耗量降低。它可抑制腎素的釋放，故血漿腎素的濃度下降。臨床上用于治療多種原因所致的心律失常，如房性及室性早搏（效果較好）、竇性及室上性心動過速，心房顫動等，但室性心動過速宜慎用。心得安除了阻斷腎上腺素能受體的能力，心得安還是一種弱的間接α1-腎上腺素受體激動劑。還有證據(jù)表明，它可能作為某些血清素受體（即5-HT1A、5-HT1B和5-HT2B）的弱拮抗劑。這也解釋了20世紀(jì)60年代初發(fā)現(xiàn)它的抗焦慮作用?！渡驖O邨精神病學(xué)（第六版）》描述β受體阻滯劑抗焦慮的作用機(jī)理為：通過降低心率，減輕肌肉顫抖來緩解由于焦慮引起的心臟不適，可使部分患者獲得心理上的平靜。心得安的作用可能就在于打破焦慮的惡性循環(huán)?，F(xiàn)在最讓人感興趣的方向是心得安能阻止恐懼記憶恢復(fù)的效果。有證據(jù)表明，當(dāng)恐懼記憶恢復(fù)后，會出現(xiàn)預(yù)測誤差，心得安選擇性阻斷了蛋白質(zhì)的合成，從而阻止了恐懼記憶的“再鞏固”，同時保留了陳述性記憶?！具m應(yīng)癥】在精神科的臨床使用中，普萘洛爾不僅可以用于處理常見的抗精神藥物使用導(dǎo)致的不良反應(yīng)——靜坐不能，還具有抗焦慮的作用。《精神科藥物臨床手冊（第21版）》描述：普萘洛爾可以有效治療軀體的或自主的焦慮及表演型焦慮、急性驚恐障礙癥狀，如震顫、心悸等。《麻省總醫(yī)院精神病學(xué)手冊（第6版）》描述：普萘洛爾的適應(yīng)癥包括：社交恐懼癥？驚恐障礙？廣泛性焦慮障礙？β受體阻滯劑包括普萘洛爾（心得安）、美托洛爾等。它們是一種用于治療高血壓和心臟問題的藥物。然而，他們也被用來治療焦慮。β-受體阻滯劑是通過阻斷去甲腎上腺素的作用來產(chǎn)生療效的，而去甲腎上腺素是一種參與應(yīng)激反應(yīng)的激素。β-受體阻滯劑有助于控制軀體性的焦慮癥狀，如心跳過快、聲音顫抖、出汗、頭暈和手抖等。心得安的常見醫(yī)療用途：（1）心血管：心得安最初是治療心絞痛的，但它隨后也被發(fā)現(xiàn)可用于治療高血壓、心律失常和心肌梗死等其他心血管疾病。（2）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙心得安可以阻斷健康人類的恐懼記憶重建，有利于緩解創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀，減少酒精的使用，并改善患者生活質(zhì)量。對于有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀的兒童來說，心得安療法似乎是一種潛在的安全有效的治療選擇。（3）恐懼癥：β受體阻滯劑對擔(dān)心之類的情緒癥狀無效，它們最有效的是恐懼癥，尤其是社交恐懼和演出焦慮。如果你有一個可能會產(chǎn)生焦慮的情景（如做一個演講），提前服用β-受體阻滯劑可以幫助放松你的“神經(jīng)”。心得安已被證明可以有效減少牙科恐懼癥（如牙科手術(shù)中的焦慮）和蛛網(wǎng)膜恐懼癥患者的焦慮。對心得安的研究表明，它可以緩解壓力較小的情況，如考試焦慮、怯場、音樂家的表演焦慮和對手術(shù)的恐懼。幾十年來，心得安等β受體阻滯劑一直用于治療情境焦慮，在表演、考試或面試前1小時向患者提供40毫克普萘洛爾可能會非常有幫助。根據(jù)一項(xiàng)薈萃分析，心得安可能有助于治療由令人不安的記憶引起的焦慮癥，特別是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。此外，心得安在降低情緒喚醒、消除怯場和減輕焦慮相關(guān)認(rèn)知功能障礙方面是有用的。（4）自閉癥譜系障礙（ASD）心得安可能對患有情緒、行為和自主神經(jīng)失調(diào)（EBAD）的人有益。這種藥物還可以通過緩解與自主神經(jīng)失調(diào)和/或高喚醒相關(guān)的癥狀來幫助患有自閉癥和EBAD的兒童改善治療結(jié)果。（5）焦慮心得安對慢性焦慮癥或驚恐發(fā)作均有療效，能減輕病人自主神經(jīng)功能亢進(jìn)引起的心悸、心動過速、震顫、多汗、氣促或窒息感等軀體癥狀。作為對認(rèn)知影響最小的常見抗焦慮藥物，心得安可以減少焦慮的生理癥狀，如血壓、心率變化、呼吸頻率和皮膚電傳導(dǎo)。（6）其他精神疾病當(dāng)苯二氮?類藥物、抗驚厥藥和主要鎮(zhèn)靜劑無法控制成年患者的爆炸性憤怒爆發(fā)和偶發(fā)性好戰(zhàn)時，心得安被成功使用。（7）其他用途除上述外，普萘洛爾的治療應(yīng)用包括但不限于預(yù)防偏頭痛等疾病。表1普萘洛爾與美托洛爾藥動學(xué)的區(qū)別表2普萘洛爾與美托洛爾的臨床應(yīng)用表3普萘洛爾與美托洛爾在心血管疾病的選擇表4普萘洛爾的臨床選擇普萘洛爾與美托洛爾都是通過阻斷β受體阻滯劑來實(shí)現(xiàn)其臨床療效的，二者因?yàn)閷Ζ率荏w的選擇性不同，臨床使用不能等同。美托洛爾在心血管疾病中更為常用，普萘洛爾雖在心血管疾病中非首選，但仍廣泛用于偏頭痛、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嬰幼兒血管瘤等疾病的治療。雖然二者各有優(yōu)勢，但進(jìn)行治療決策時，應(yīng)該同時考慮藥物作用機(jī)制、臨床療效及不良反應(yīng)方面的區(qū)別，基于患者的具體情況個體化選擇藥物?！居昧坑梅ā砍Ｓ昧繛槊看?0mg～30mg，每天3次?！堵槭】傖t(yī)院精神病學(xué)手冊（第6版）》指出：普萘洛爾治療焦慮癥的常用初始劑量為10-20mg/日，維持劑量為10-160mg/日。劑量限制的主要因素為“抑郁”。老年人對普萘洛爾代謝與排泄能力低，服用時應(yīng)適當(dāng)調(diào)低劑量。冠心病患者不宜驟停普萘洛爾，否則可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死或室性心動過速。高血壓患者突然停藥可引起高血壓反跳。因此，長期用藥者撤藥須逐漸減量，至少經(jīng)過3天，一般為2周。同時應(yīng)盡可能限制體力活動。孕婦及哺乳期婦女慎用本藥：本藥可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，有報(bào)道妊娠高血壓者用后可導(dǎo)致宮內(nèi)胎兒發(fā)育遲緩，分娩時無力造成難產(chǎn)，新生兒可產(chǎn)生低血壓、低血糖、呼吸抑制及心率減慢，盡管有報(bào)道對母親及胎兒均無影響，但必須慎用，不宜作為孕婦一線治療用藥。本品可少量從乳汁中分泌，故哺乳期婦女慎用。【不良反應(yīng)】心得安可出現(xiàn)眩暈、神志模糊(尤見于老年人)、精神抑郁、反應(yīng)遲鈍等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)；頭昏（低血壓相關(guān)）；心率過緩（＜50次/分鐘）。較少見支氣管痙攣及呼吸困難、充血性心力衰竭。更少見發(fā)熱和咽痛（粒細(xì)胞缺乏）、皮疹（過敏）、出血傾向(血小板減少)。不良反應(yīng)持續(xù)時，須格外警惕雷諾病樣四肢冰冷、腹瀉、倦怠、眼口或皮膚干燥、惡心、指趾麻木、異常疲乏等。表5普萘洛爾與美托洛爾的不良反應(yīng)【禁忌】支氣管哮喘、心源性休克、二及三度房室傳導(dǎo)阻滯、重度心力衰竭、竇性心動過緩患者禁用。下列情況慎用本品：過敏史、肝功能不全、甲狀腺功能低下、雷諾綜合癥或其他周圍血管疾病、腎功能衰退和正在服用降糖藥的糖尿病患者或容易出現(xiàn)低血糖者等。【注意事項(xiàng)】應(yīng)用不當(dāng)引起“不得安”。“心得安”本身就有“心不安”的不良反應(yīng)，可引起竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓。因此用藥過程中特別是最初服藥的前幾天必須認(rèn)真觀察服藥后的表現(xiàn)。本藥禁用于竇性心動過緩、重度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克、低血壓癥患者。少數(shù)患者長期用藥可出現(xiàn)心力衰竭，如若出現(xiàn)可用洋地黃苷類和（或）利尿藥糾正，并逐漸遞減至停用。環(huán)丙沙星可增加心得安濃度，引起低血壓和心動過緩。合用應(yīng)監(jiān)測血壓和心功能。當(dāng)歸提取物可能抑制心得安經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450酶的代謝，如果合用，應(yīng)注意監(jiān)測血壓。心得安與可樂定聯(lián)合治療時，突然撤去可樂定可使高血壓加重。因此要撤可樂定時，應(yīng)先撤心得安，密切監(jiān)測血壓，數(shù)日后再逐步減?？蓸范āＥc莫索尼定合用時，如突然撤去莫索尼定也可引起高血壓反跳，應(yīng)予注意?！舅幬镞^量】本藥用藥過量可引起中毒。中毒的處理：（1）心動過緩給阿托品或異丙腎上腺上腺上腺素，必要時安裝人工起搏器；（2）室性早搏給利多卡因或苯妥英鈉；（3）心力衰竭給氧、洋地黃苷類或利尿藥；（4）低血壓時輸液并給升壓藥；（5）抽搐給地西泮或苯妥英鈉；（6）支氣管痙攣給異丙腎上腺上腺上腺素?！舅幬锵嗷プ饔谩啃牡冒才湮椴划?dāng)引起“不得安”。心得安可增加丙米嗪的血藥濃度和毒性。因?yàn)樾牡冒矊儆讦率荏w阻滯劑，作用于心臟，而一些精神科藥物在使用方面也要注意心臟方面的不良反應(yīng)，因此，在使用心得安的時候，也需要關(guān)注和精神科常用藥物的使用禁忌/注意事項(xiàng)。因此，特將其總結(jié)如下：表6.精神科常用藥物與心得安聯(lián)合使用注意事項(xiàng)由此可見，心得安屬于非選擇性的β受體阻滯劑，同時阻斷β1和β2受體。有意思的是，管心臟的藥，居然要管腦子的事了？心想事成，心心相印。看來，老話中屬于腦子的那個心，可能還真與腦子有關(guān)聯(lián)。心得安在精神科的臨床應(yīng)用中具有一席之地。在使用時，只有相對需要注意的，而沒有絕對需要禁忌的。?雖然它沒有被批準(zhǔn)任何精神疾病相關(guān)的適應(yīng)證，但它已被廣泛用于SAD和表現(xiàn)焦慮?！緫?yīng)對焦慮藥物治療不是唯一選擇】如果你是因?yàn)樵絹碓蕉嗟馁~單而焦慮，有一種立馬想到“最壞的情況”的傾向，或是正處于一段不健康的關(guān)系中，服用抗焦慮藥物并不能解決你的問題。這時，你需要的是自助、心理治療以及生活方式的改變。這些非藥物治療方式，能產(chǎn)生持久變化，并長期緩解你的癥狀。運(yùn)動–運(yùn)動是一種有力的治療焦慮的方法。研究表明，經(jīng)常鍛煉可以緩解癥狀，就像藥物一樣有效。阻斷憂慮策略–你可以訓(xùn)練你的大腦停止憂慮，從一個更加冷靜和平和的視角來看待生活。心理治療–認(rèn)知行為療法可以教你如何控制你的焦慮水平，停止令人擔(dān)憂的想法，并克服你的恐懼。瑜伽和太極–瑜伽和太極運(yùn)動會讓你在情感、心理和精神上更投入，從而達(dá)到對心身的干預(yù)。數(shù)據(jù)顯示，它們對多種不同的疾病有效，包括焦慮。正念和冥想–正念是讓你學(xué)會用富有感情的，非評判性的方式來覺察你當(dāng)下的思想、行為和感情的一種心靈狀態(tài)。它往往會帶來平靜和放松的感覺。參考文獻(xiàn)1.師建國主編.實(shí)用臨床精神病學(xué).張曉紅.第四章軀體治療.北京:科學(xué)出版社,2009,111-2452.喻東山，顧鐳，高偉博主編.精神科合理用藥手冊（第4版）.南京:江蘇鳳凰科學(xué)技術(shù)出版社,202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師建國主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 ?黛力新誕生于1971年，目前仍然是最常見的抗抑郁、焦慮、各種“神經(jīng)癥”的主力藥物，在中國被廣泛使用，可謂老而彌堅(jiān)，經(jīng)久不衰。藥品的名稱分為商品名和通用名，黛力新為其商品名，該藥是由丹麥靈北制藥公司于1971年推出上市的。而其通用名為氟哌噻噸美利曲辛片，是一種復(fù)方制劑，由鹽酸氟哌噻噸和鹽酸美利曲辛兩種成分組成。每片含量為：氟哌噻噸0.5mg、美利曲辛10mg。【藥理作用】氟哌噻噸是一種通過阻斷中腦－邊緣系統(tǒng)和中腦－皮層系統(tǒng)多巴胺受體起作用的噻噸類抗精神病藥。氟哌噻噸是突觸后膜多巴胺D1、D2受體抑制藥，通過阻斷腦內(nèi)多巴胺D2受體而起到抗精神病作用；小劑量具有抗焦慮和抗抑郁作用。美利曲辛是一種通過抑制5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）的再攝取而增加突觸間隙NE、5-HT和多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的濃度的三環(huán)類抗抑郁藥。氟哌噻噸和美利曲辛組成的復(fù)合制劑可以產(chǎn)生協(xié)同作用，提高突觸間隙NE、5-HT和多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的濃度，增強(qiáng)其抗抑郁、抗焦慮和興奮特性?！具m應(yīng)證】黛力新能快速改善輕、中度抑郁和焦慮癥狀，心身疾病伴焦慮和情感淡漠，嗜酒及藥癮者的焦躁不安及抑郁等。同時還可改善更年期婦女抑郁癥狀的心理狀態(tài)，消除或減輕其內(nèi)心的焦慮和抑郁。對睡眠障礙亦有良好療效?！居梅ㄓ昧俊砍扇耍和ǔＣ刻?粒，早晨及中午各1粒；嚴(yán)重病例早晨的劑量可加至2粒。每天最大用量為4粒；老年病人：早晨服1粒即可；維持量：通常每天1粒，早晨口服。對失眠或嚴(yán)重不安的病例，建議減少服藥量或在急性期加服輕度鎮(zhèn)靜劑。【避免撤藥綜合征】長期使用后應(yīng)避免突然停藥。黛力新不適合長期服用，可以通過換藥進(jìn)行治療。如果患者吃黛力新，把焦慮、抑郁的癥狀已經(jīng)完全控制住，而且也維持一段時間，所有癥狀都消失，而且消失足夠長的時間，可以考慮減量或者停藥。長期服用黛力新如果突然停用，會出現(xiàn)以戒斷反應(yīng)、停藥綜合征為表現(xiàn)的全身性損害。焦慮相關(guān)癥狀，包括感覺異常、躁狂、激越，胃腸道癥狀如惡心、嘔吐和腹瀉，還可以有睡眠障礙（失眠和夢魘等）和一般軀體癥狀等。黛力新停藥的最好辦法，是逐漸減量到停。黛力新盡量要在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用，緩慢減停藥物，不要在短期內(nèi)快速撤藥，通?？梢员苊馔Ｋ幏磻?yīng)的出現(xiàn)。如果不適癥狀程度較重，要及時到醫(yī)院就診。減藥的過程中一定是逐漸的減藥到停，而黛力新的撤藥反應(yīng)是可以通過逐漸減量的方法來避免的。每2-4周減量一次，每次減1/2-1/4片，每次減量后必須評估臨床癥狀有無反復(fù)，在沒有癥狀反跳的前提下，進(jìn)入下一個減量周期；一般需用2-3月甚至更長的時間可以完全撤藥。最后一個半片吃的時間長一點(diǎn)，逐漸減完就行了。逐漸降臺階的減藥方法使患者能夠適應(yīng)，不會導(dǎo)致病情的復(fù)發(fā)。從藥物本身作用機(jī)理來看，成癮性藥物的判斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下兩條：在服用后必須逐步增加劑量才能維持療效的藥物；在停藥后會出現(xiàn)戒斷癥狀。黛力新均不符合，故黛力新不屬于成癮性藥物。【不良反應(yīng)】失眠為黛力新常見的不良反應(yīng)。另外，各系統(tǒng)的不良反應(yīng)如下：血液和淋巴系統(tǒng)方面：血小板減少、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少、靜脈栓塞；精神方面：失眠、不安、躁動、惡夢、焦慮、精神狀態(tài)混亂、自殺（意念）自殺行為。神經(jīng)系統(tǒng)方面：嗜睡、震顫、頭暈、錐體外系癥狀、帕金森??；心血管系統(tǒng)：心動過速、心律失常；研究表明，長期服用黛力新可能會增加心臟病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，患有心臟病的患者應(yīng)該謹(jǐn)慎使用這種藥物。消化系統(tǒng)：口干、便秘、惡心、消化不良，肝功能檢查異常、膽汁淤積、黃疸、肝臟疾病；皮膚和肌肉組織：皮疹、脫發(fā)，肌肉肌痛；上述精神方面不良反應(yīng)也可能是抑郁本身的癥狀?？傊?，這些副作用通常當(dāng)抑郁改善或減少劑量或停藥后會消失?！窘伞繉Ρ酒分腥我换钚猿煞莼蜉o料過敏者禁用；禁用于循環(huán)衰竭、任何原因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、昏迷狀態(tài)、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、血惡液質(zhì)、未經(jīng)治療的閉角型青光眼。不推薦用于心肌梗塞的恢復(fù)早期、各種程度的心臟傳導(dǎo)阻滯或心律失常及冠狀動脈缺血患者；禁止與單胺氧化酶抑制劑同時使用（如嗎氯貝胺、司來吉蘭），聯(lián)合使用可能導(dǎo)致五羥色胺綜合征。對興奮或活動過多的病人不主張用此藥，因藥物的興奮作用可能加重這些癥狀。妊娠期和哺乳期患者最好不要使用黛力新片。尚缺乏兒童用藥的安全性和有效性資料，不推薦兒童使用本品?！咀⒁馐马?xiàng)】①有自殺傾向的，須密切關(guān)注患者的言行，避免使其得到大量藥物；②可能會改變胰島素和葡萄糖耐量，糖尿病患者使用時要調(diào)整降糖藥的劑量；③該藥能削弱患者的注意力和反應(yīng)力，服用此藥患者不得開車或操作危險(xiǎn)的機(jī)器；④長期使用，需要定期檢查心理和神經(jīng)狀態(tài)、血細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝功能；【藥物相互作用】本藥可降低胍乙啶、倍他尼定、利舍平、可樂定、甲基多巴的抗高血壓作用；本藥會增強(qiáng)酒精、巴比妥類和其他中樞神經(jīng)抑制藥物的抑制作用；與鋰合用會增加發(fā)生神經(jīng)毒性的風(fēng)險(xiǎn)；本藥會降低左旋多巴的作用，而增加其心臟不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)；可能延長QT間期的藥物：（如奎尼丁、胺碘酮、索他洛爾、氟哌啶醇、喹硫平，部分大環(huán)內(nèi)酯類藥物（如紅霉素）、部分喹諾酮類抗生素（如加替沙星、莫西沙星），上述藥物應(yīng)避免與本品聯(lián)合用藥。表1.抗抑郁藥作用靶點(diǎn)表2.神經(jīng)遞質(zhì)相應(yīng)的不良事件表現(xiàn)參考文獻(xiàn)：1.心理科普|一位精神心理科醫(yī)生整理的心理科常用藥的優(yōu)缺點(diǎn)及副作用處理陳偉?信潔心理驛站2023-11-1217:48發(fā)表于浙江2.師建國主編.實(shí)用臨床精神病學(xué).張曉紅.第四章軀體治療.北京:科學(xué)出版社,2009,111-2453.抗抑郁藥，究竟是致性功能障礙，還是治性功能障礙？2017-11-2122:19:34 來源:醫(yī)學(xué)界精神病學(xué)頻道4.BaldwinDS,MansonC,NowakM.ImpactofAntidepressantDrugsonSexualFunctionandSatisfaction[J].CNSdrugs,2015:1-9.5.王聰，趙雯迪，鐘朝暉.氟西汀治療早泄有效性和安全性的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2016，22（13）：1510-1515.6.如何基于D2受體占有率減?？咕癫∷?？2021-03-29來源：醫(yī)脈通7.喻東山，顧鐳，高偉博主編.精神科合理用藥手冊（第4版）.南京:江蘇鳳凰科學(xué)技術(shù)出版社,2020：062-076.8.江開達(dá)教授講座：從五個癥狀維度探討抗精神病藥受體作用機(jī)制?|e信使?9.精神藥物不良事件的臨床判斷建議?|?指南共識醫(yī)脈通精神科?2024-02-0220:01?發(fā)表于北京10.抗抑郁藥，究竟是致性功能障礙，還是治性功能障礙？2017-11-2122:19:34 來源:醫(yī)學(xué)界精神病學(xué)頻道11.基礎(chǔ)：精神科受體效應(yīng)/臨床必備.原創(chuàng)JN醫(yī)脈通精神科2017-07-2912.司天梅,?黃繼忠,?于欣.Stahl精神藥理學(xué)精要：神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用（第3版）[M].?北京:?北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2011.13.StephenM.Stahletal;Dextromethorphan/Bupropion:ANovelOralNMDA(N-methyl-d-aspartate)ReceptorAntagonistwithMultimodalActivity,CNSSpectrums(2019),24,461–466.14中華醫(yī)學(xué)會行為醫(yī)學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會行為醫(yī)學(xué)分會認(rèn)知應(yīng)對治療學(xué)組.抑郁癥治療與管理的專家推薦意見（2022年）[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2023，32（3）：193—202.15.中華醫(yī)學(xué)會，中華醫(yī)學(xué)會雜志社，中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會，等.抑郁癥基層診療指南（2021年）[J].中華全科醫(yī)師雜志，2021，20（12）：1249—1260.16.氯胺酮的前世今生——從“K粉”到快速抗抑郁新藥張廷延藥師PSM藥盾公益?2023-05-1218:51?北京17.《精神障礙診療規(guī)范（2020年版）》.18.RitaKhouryetal;AVP-786asapromisingtreatmentoptionforAlzheimer’sDiseaseincludingagitation.https://doi.org/10.1080/14656566.2021.1882995.19.Nature|?一次用藥，一周藥效。氯胺酮何以長效抗抑郁？原創(chuàng)周煒?求是風(fēng)采?2023-10-1823:32?浙江20.2023年10月18日，研究論文SustainedantidepressanteffectofketaminethroughNMDARtrappingintheLHb在Nature雜志上線。21.《中國藥典》2020版22.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組。中國成人失眠診斷與治療指南（2017版）【J】.中華神經(jīng)科雜志，2018,51（5）：324-335.23.李凌江，馬辛.《中國抑郁障礙防治指南》（第?2?版)?，201524.汪春運(yùn).?黛力新的臨床應(yīng)用[J].?精神醫(yī)學(xué)雜志,2016,29(4):314-317.2024年02月13日2544
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 很有意思，說路優(yōu)肽有什么副作用，對焦慮有效嗎？首先路優(yōu)肽對焦慮是有效的，20年前我就開始用路優(yōu)肽，但是這個藥連三線都選不上，如果你是焦慮癥，選哪個藥都不選路由肽，因?yàn)樗菦]用的一個藥，這個叫什么圣約翰草，其實(shí)就是我們大街上家里都養(yǎng)的花夾族桃里面的一個提取物，咱們家里頭有夾族桃那個提取物，德國人把它搞成叫圣約翰草，還叫的很詩意，約翰草還是圣約翰草，起了個商品名叫陸優(yōu)泰，這個藥最大的缺點(diǎn)就是起皮疹的發(fā)生率30%，很多人會起皮疹，所以我不用。第二，路優(yōu)肽治療焦慮癥是作為四線，基本上不用，現(xiàn)在的指南里頭基本上不寫路由肽，也就是說這個療效不好，副作用還很多，我們不建議用那么多藥，為什么要用它呢，對吧？我們?nèi)ミ\(yùn)動，去游泳，可能緩解焦慮都不錯，我都不建議用鹿用肽對吧？好，我們再來回答一個。2024年02月02日76
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 一．療效⒈勞拉西泮的抗焦慮效果如何？答：有抗焦慮效果，但力度和持續(xù)時間均不如氯硝西泮。⒉勞拉西泮可用于境遇性焦慮嗎？答：可以。一患者在教室里害怕、心慌、坐不住，總想回家，每次臨時加服勞拉西泮0.5mg，效果好，能堅(jiān)持上學(xué)。⒊勞拉西泮抗失眠可用到多大劑量？答：最大量可用到2mg/晚，一天最大量不超過4mg。例如，白天焦慮，晚上失眠，最大量可用至勞拉西泮1mg/早，1mg/中，2mg/晚。⒋勞拉西泮增減劑量的指證是什么？答：在服勞拉西泮期間，仍焦慮、失眠，勞拉西泮又沒有達(dá)最高治療量（4mg/d）,則是勞拉西泮增量的指證；焦慮、失眠已控制住，白天有精神，則是勞拉西泮維持的指證；焦慮、失眠已控制住，白天瞌睡、困倦，則是勞拉西泮減量的指證。假如焦慮、失眠已控制住，白天有精神，患者就是覺得服勞拉西泮是個心理負(fù)擔(dān)，一心想停藥，也可以試試，但成功率低。假設(shè)目前服勞拉西泮1.5mg/晚，可減掉0.5mg；如果睡眠不受影響，半個月后再減0.5mg，睡眠還是不受影響，再過半個月后減完.如果出現(xiàn)失眠，就恢復(fù)到前一次劑量，不要勉強(qiáng)堅(jiān)持。二．副作用1.勞拉西泮與右佐匹克隆的次日無力副作用哪個輕一些？答：右佐匹克隆輕些。因?yàn)橛易羝タ寺〉陌胨テ诒葎诶縻蹋?小時∶15小時）。⒉服勞拉西泮會忘事嗎？答：服較大劑量才會。一位15歲女性，一天服用了勞拉西泮3mg，事后對那天的事記不得了。這是勞拉西泮引起的順行性遺忘。⒊勞拉西泮會引起抑郁嗎？答：會。一位12歲女孩服勞拉西泮1mg/早，1mg/中，1mg/晚，第二天下午一直哭，說了很多以前的事情，晚上說如果她死了怎么辦，她怕死。說自己一直這樣頹廢，一點(diǎn)用也沒有，給父母帶來負(fù)擔(dān)！第三天減至勞拉西泮1mg/早，第四天情緒正常化。⒋勞拉西泮會引起欣快感嗎？答：會。例如，一位女性服用勞拉西泮1mg/晚,藥物起效后反而更精神,心情愉悅,眼睛微閉,像吸毒,走路不穩(wěn),非要吃上一堆東西,吃飽后秒睡,整個過程持續(xù)2小時。這是勞拉西泮引起的欣快感,應(yīng)停用,改用喹硫平12.5mg/晚。又如，一位36歲男性,因創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙服勞拉西泮1mg/下午，用了10多天,每次服完一會兒，心里變開心,肌肉變松弛,注意力提高,行為能力增強(qiáng),工作效力提高。病人察覺不對勁,自行將之減為0.5mg/下午。⒌停勞拉西泮會引起牙關(guān)緊咬嗎？答：會。勞拉西泮激動苯二氮卓類受體→γ-氨基丁酸A受體興奮→肌肉松弛；長期激動導(dǎo)致苯二氮卓類受體適應(yīng)性低敏→γ-氨基丁酸A受體興奮減退→肌肉松弛效應(yīng)減退；一旦勞拉西泮停用，苯二氮卓類受體因低敏而功能不足→γ-氨基丁酸A受體興奮低于正?！∪饩o張，表現(xiàn)牙關(guān)緊咬；停藥后，苯二氮卓類受體由低敏適應(yīng)性逐漸正?；@一過程在14天內(nèi)完成，牙關(guān)緊咬也在此間緩解。⒍停勞拉西泮有輕微的戒斷反應(yīng)，算不算依賴？答：依賴（成癮）是指因戒斷反應(yīng)（而不是因?yàn)橐@得療效），患者不得不繼續(xù)服藥。如果勞拉西泮停了，戒斷反應(yīng)也抗過去了，則不能算依賴。⒎勞拉西泮會引起胸悶嗎？答：理論上講，勞拉西泮能松弛肋間肌的肌張力，引起肋間肌無力，吸氣時擴(kuò)胸困難，導(dǎo)致胸悶，但程度比氯硝西泮為輕。一患者服氯硝西泮0.5mg/早，感到有些胸悶，改服勞拉西泮1mg/早，就放松了。⒏懷孕期可以服用勞拉西泮嗎？答：勞拉西泮是D類妊娠藥物，即有胎兒致畸的陽性證據(jù)，但孕期服用依然利大于弊。雖如此說，我們建議，孕婦應(yīng)避免服用。2024年01月30日1635
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 一．療效⒈境遇性焦慮服用阿普唑侖有效嗎？答：有效。問：考試時出現(xiàn)心慌，焦慮，吃一粒普萘洛爾可以嗎？答：并非不可以，但效果差。不如臨時服阿普唑侖0.4mg，一天不得超過2次。問：晚上睡不好臨時加服阿普唑侖0.4mg可以嗎？答：可以。問：可以時服時不服？答：可以。⒉阿普唑侖可治療睡著后手腳一驚一驚的癥狀嗎？答：可以。睡著后手、腳會一動一動的，身體動不動就一驚，一激靈，這不是癲癇，而是間歇性肢體運(yùn)動障礙。經(jīng)常是抗抑郁藥和抗精神病藥引的良性副作用，只要抽動不引起驚醒，就不處理；引起驚醒，就用阿普唑侖0.4mg/晚治療。⒊阿普唑侖大概吃多長時間，有沒有期限？答：取決于治療需要，只要抗失眠、抗焦慮的治療需要，就可以長期服用。一旦失眠、焦慮加重，就傾向增量。一旦失眠、焦慮緩解，困倦加重，就傾向減量。問：阿普唑侖0.8mg/d算不算量大？答：不大，臨床上可以用到0.4mg/早，0.4mg/中，0.8mg/晚。問：阿普唑侖0.4mg/早，0.4mg/中，0.8mg/晚還是壓不住焦慮怎么辦？答：換成氯硝西泮1mg/早，1mg/晚，必要時氯硝西泮后面還可增量。問：吃多長時間會成癮？答：服用時間長，則成癮可能性增加，但沒有具體界限。⒋阿普唑侖和氯硝西泮能在一天內(nèi)同時服用嗎？答：不是絕對不可以，但它們是同類藥物，效應(yīng)雷同，為什么要同時服用呢？除非能說出令人信服的理由。二．中樞副作用⒈阿普唑侖次日的宿醉效應(yīng)重嗎？答：在安定類藥物中，阿普唑侖的宿醉效應(yīng)中等，比氯硝西泮和艾司唑侖輕。但也有個別敏感的。一位女生服阿普唑侖0.4mg/晚，次日上午精神恍惚(同學(xué)描述:神情淡漠，呆滯，呼之不應(yīng)，翻書動作笨拙)，半小時后趴在桌上睡著約兩個半小時，事后憶述，這三個小時內(nèi)感覺像是做夢，夢境生動。⒉阿普唑侖會引起頭痛和幻覺嗎？答：會。一位19歲女性,服阿普唑侖0.4mg一日3次,先引起頭痛,程度不重，后出現(xiàn)幻覺,內(nèi)容是看見密密麻麻的小蟲子在動；,幻覺也只出現(xiàn)過1~2次。頭痛緩解后,幻覺隨之緩解,事后能回憶。該患者有腦電圖廣泛中度異常,可能是在此基礎(chǔ)上,患者比一般人更易感催眠性幻覺。⒊服阿普唑侖怎么更來精神了？問：我吃了阿普唑侖,非但不困,反而抑制我的白天困,這是什么道理?答:這不是好現(xiàn)象。阿普唑侖激動γ-氨基丁酸能傳導(dǎo),抑制中樞,引起鎮(zhèn)靜、催眠,這是正常反應(yīng)。如果服阿普唑侖后,反而更來精神,說明阿普唑侖激動的γ-氨基丁酸神經(jīng)元已經(jīng)變性。當(dāng)然,這種變性可能是可逆的,你停用阿普唑侖1年半載后,再用阿普唑侖,可能又能催眠了。凡能使人提精神、引起快感的藥物,作為犒賞反應(yīng),人們就傾向自發(fā)長期服用,過一段時間提精神和快感效應(yīng)下降,人們就傾向自我增量→過一段時間效應(yīng)再下降→再增量,如此惡性循環(huán),導(dǎo)致藥物超量使用,這叫藥物濫用。所以,服阿普唑侖后更來精神,應(yīng)停用阿普唑侖,用非苯二氮卓類藥物(例如喹硫平、米氮平或曲唑酮)取代。⒋什么是阿普唑侖成癮？答：為了抗焦慮、抗失眠,在醫(yī)生指導(dǎo)下服用阿普唑侖,劑量不超過推薦劑量(≤1.6mg/d),即使長期服用(5~10年),也不叫成癮。如果服用阿普唑侖,不催眠,反提神;不鎮(zhèn)靜,反興奮;不遲鈍,反敏捷。為了這些“好處”而繼續(xù)服用阿普唑侖；或者一減停阿普唑侖，就出現(xiàn)療前沒有的新癥狀，即撤藥反應(yīng)，常表現(xiàn)為惡心、不真實(shí)感（看周圍模糊）、肢體蟲爬感（或像被蚊子叮咬一樣，這里癢一下，那里癢一下）、走路時有漂浮感、抑郁、癲癇發(fā)作，因撤藥反應(yīng)而不得不繼續(xù)服阿普唑侖，叫成癮。例如，一位20歲女性,因入睡延遲而服用阿普唑侖0.8mg/晚,自覺像吸了毒,變得很清醒、很精神,就想干點(diǎn)事情,或者不停地吃東西,此間做的事情,次日不能回憶。家長觀察,當(dāng)時情緒高,心情愉悅,眼神迷離,言語動作有些夸張,吃東西比較機(jī)械。患者為此而主動要求服阿普唑侖，這就是成癮，此時應(yīng)立即停用阿普唑侖,改服米氮平、喹硫平或曲唑酮治療。如果是因撤藥反應(yīng)而不得不服阿普唑侖引起的成癮，此時先恢復(fù)阿普唑侖原量，緩解撤藥反應(yīng)，然后再以較慢的速度減藥，必要時用喹硫平、丙戊酸鈉對癥處理。⒌為了避免阿普唑侖藥效耐受，我可以晚上阿普唑侖和氯硝西泮交替吃嗎？答：阿普唑侖出現(xiàn)了藥效耐受，再換成氯硝西泮。不要交替服用，否則副作用忽重忽輕，不穩(wěn)定。⒍睡前服阿普唑侖會引起次日傍晚焦慮嗎？答：可以。一患者服用阿普唑侖1.2～1.6mg/晚（劑量偏大，我們平時不超過0.8mg/晚），每天傍晚后腦發(fā)脹，像是血管“突突”在跳，手抖，端不穩(wěn)水杯，胸悶，甚至胸痛，如不服藥，半小時緩解。如提前服用阿普唑侖，則很快昏昏入睡，醒后緩解。這是兩次阿普唑侖服用之間超過一個半衰期（15小時）的時間，導(dǎo)致藥物有一個空檔期，在這個空檔期焦慮復(fù)燃。可將晚上的阿普唑侖調(diào)0.4mg到中午服用，就能改善?？墒?，間歇性焦慮應(yīng)該是持續(xù)到下次服藥前，而該患者即使不服藥，過了半小時，焦慮就緩解，這一點(diǎn)不好解釋。三．外周副作用⒈服阿普唑侖完全不能開車嗎？答：是，如開車，形同酒駕后果，但比氯硝西泮損害駕駛的能力要輕一些。問：阿普唑侖減量服用能開車嗎？答：如果飲酒一杯算酒駕，那飲酒半杯算不算？1/4杯呢？我們認(rèn)為，影響還在，只是遞次在減輕。我想問你：飲酒1/4杯能不能開車？⒉阿普唑侖會引起視力模糊嗎？答：會，但少見。⒊阿普唑侖對心臟有影響嗎？問：一位女性晚8點(diǎn)半服阿普唑侖0.8mg，服后就睡，睡著一動也不動，怎么叫也沒反應(yīng)，怎么翻她也不動，像打了麻醉劑一樣。到早上5點(diǎn)多才會翻動，6點(diǎn)半起床。這劑量對心臟沒影響吧？答：沒影響。阿普唑侖減至0.4mg/晚。⒋阿普唑侖可以引起尿等待嗎？答：可以，但少見。比氯丙咪嗪、氯丙嗪、苯海索引起的尿等待為輕。四．比較⒈奧沙西泮可以代替阿普唑侖嗎？答：可以，但奧沙西泮的抗焦慮效應(yīng)不及阿普唑侖。⒉勞拉西泮與阿普唑侖哪個睡眠效果強(qiáng)？答：阿普唑侖強(qiáng)。一患者述：阿普唑侖0.4mg/早，0.8mg/晚換成勞拉西泮0.5mg/早，1mg/晚，晚上睡眠沒服阿普唑侖時深了，肌肉沒服阿普唑侖時那么放松了。⒊為什么不用喹硫平取代阿普唑侖抗焦慮、抗失眠呢？答：喹硫平通過抗組胺H1受體，引起鎮(zhèn)靜（抗焦慮）或催眠，無肌肉松弛效應(yīng)，次日昏昏沉沉，喹硫平還增加去甲腎上腺素能，增加警醒性，導(dǎo)致多夢，甚至白天也引起易激惹；而阿普唑侖通過增加γ-氨基丁酸能傳導(dǎo)，引起鎮(zhèn)靜（抗焦慮）或催眠，且通過肌肉松弛效應(yīng)而強(qiáng)化抗焦慮或催眠，有一種全身放松的舒適感（正因?yàn)檫@種舒適感，加重了成癮的風(fēng)險(xiǎn)），次日昏昏沉沉的效應(yīng)輕，阿普唑侖抑制做夢睡眠，導(dǎo)致夢少，只要劑量不大，不易引起易激惹。所以，對神經(jīng)癥的焦慮和失眠，選擇阿普唑侖排在選擇喹硫平前面?？墒牵蚱皆黾尤ゼ啄I上腺素能，抗抑郁，而阿普唑侖通過增加γ-氨基丁酸能傳導(dǎo)，致抑郁。所以，對抑郁癥的焦慮和失眠，選擇喹硫平就排在阿普唑侖前面。⒋阿普唑侖與哌羅匹隆的催眠作用有什么不同？想睡而睡不著，服用阿普唑侖有效；而睡眠位相延遲（晚睡晚起）病人是到入睡時間強(qiáng)撐著不睡，刻板地做一些無意義的事情，例如刷短視頻、玩游戲，真正躺下是能睡著的，但病人因意志減退，不能停下這種刻板行為，用哌羅匹隆能中止刻板行為，轉(zhuǎn)入睡眠狀態(tài)。2024年01月30日1464
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