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王志剛主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胃腸外科 專家簡介：王志剛，男，上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，外科學博士（畢業(yè)于上海中山醫(yī)院），胃腸外科主任，上海交通大學博士研究生導師，中華醫(yī)學會外科分會青委，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專委會—臟器聯(lián)合臟器切除和質(zhì)量控制學組副主任委員。擅長腸癌腔鏡和雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療；各類復雜腸癌如局部晚期、超低位、復發(fā)腸癌的手術(shù)治療。開設(shè)并領(lǐng)銜國內(nèi)首個復雜腸癌多學科診治整合門診?！旧虾Ｊ械诹嗣襻t(yī)院復雜腸癌MDT團隊成立已有多年，在腫瘤內(nèi)科、放療科、放射科、病理科、骨腫瘤科、血管外科等兄弟科室的協(xié)助下，我們成功轉(zhuǎn)化并手術(shù)治療了眾多局部晚期、一次或多次復發(fā)轉(zhuǎn)移的腸癌患者，顯著延長了患者的生存、改善了患者的預后?，F(xiàn)選取典型病例，與大家交流分享?！磕c癌骨轉(zhuǎn)移，真的是終末期嗎？患者男性，48歲。診斷為乙狀結(jié)腸癌伴骨轉(zhuǎn)移，繼發(fā)左側(cè)腹股溝、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。自初次手術(shù)至今已近3年，現(xiàn)病情平穩(wěn)。2015年10月因左足踝疼痛就診于我院骨腫瘤科，行“左脛骨遠端腫瘤穿刺活檢術(shù)”，病理報告如下。診斷為骨轉(zhuǎn)移性腫瘤，考慮胃腸道來源。遂轉(zhuǎn)入胃腸外科，行CT及腸鏡檢查，提示原發(fā)灶在乙狀結(jié)腸。胃腸外科聯(lián)合骨腫瘤科于2015年10月29日行“腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)+左側(cè)小腿截肢術(shù)”。術(shù)后病理如下，病理分期為pT2N2bM1a，IVA期。2015年11月27日開始于腫瘤內(nèi)科化療開始化療，方案為：CAPEOX，共8個療程。2016年1月復查腫瘤標志物正常，CT檢查如下。期間按時復查，各項指標均正常。2017年10月復查PET/CT，提示腹膜后淋巴結(jié)及腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無其他并無復發(fā)轉(zhuǎn)移。MDT團隊討論評估，認為可行手術(shù)清掃淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。于2017年10月20日行“腹股溝淋巴結(jié)清掃+腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理如下，證實為腹腔及左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2017年12月6日至2018年1月16日放療科進行放療（60Gy/33fx）；隨后予以西妥昔單抗+mFOLFOX6方案治療。2018年7月復查，腫瘤標志物正常，影像學檢查如下。【專家點評】結(jié)直腸癌的遠處轉(zhuǎn)移常見于肝肺，文獻報道的骨轉(zhuǎn)移概率在10%左右。在骨轉(zhuǎn)移的部位中，最常見的依次是椎骨、骨盆及肋骨，并常常合并肝臟、肺臟的轉(zhuǎn)移，常為疾病的終末階段。本病例是以骨痛為首發(fā)癥狀，并且為長骨的單發(fā)遠處轉(zhuǎn)移灶，較為罕見，但預后較好。腸癌骨轉(zhuǎn)移的治療，術(shù)前應(yīng)詳細評估，多學科討論，對可切除的患者，可考慮一期手術(shù)同時術(shù)后輔助治療，術(shù)后需要定期復查，監(jiān)測病情進展情況。對不可切除的患者，可考慮輔助治療后再評估。所以，結(jié)直腸癌骨轉(zhuǎn)移并不一定是疾病的終末期，對于某些患者而言，積極的外科手術(shù)干預往往會帶來生存獲益。2020年12月15日
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 最近，我看到中山大學腫瘤防治中心的陳功教授發(fā)了個朋友圈：看完之后，我很快就約他做了一次電話采訪，請他聊聊在臨床工作中常常面臨的這個難題：“面對癌癥患者，告知還是隱瞞？”菠蘿：中國向癌癥患者隱瞞病情現(xiàn)象有多普遍？您覺得為什么會有這種現(xiàn)象？陳功教授：在被隱瞞病情的成年人中，老人肯定是占比最大的，尤其是文化程度低或者農(nóng)村的老人。如果是年輕人生病，隱瞞的情況會少一點，特別是有文化、有工作的人。主要原因首先是，一般人對癌癥非?？謶?，談“癌”色變，家人會下意識認為老人家承受不了疾病的打擊，加上有的人確診癌癥之后就有了輕生的念頭，所以很多時候，作為家屬第一個主觀的反應(yīng)就是對患者隱瞞病情。我時常在跟患者家屬交流的時候說，你是和病人長期生活在一起的，你應(yīng)該知道病人的心理狀態(tài)，能判斷他對疾病的承受能力。而事實上很多病人家屬的回答是，他們并沒有了解過病人的想法，只是自我感覺病人可能承受不了，是很天然的一種保護性思想。而另一個原因，我覺得可能跟中國傳統(tǒng)文化有關(guān)。在中國，除非是文化程度很高，或者在家里本來就是主心骨的，不然老年人到了一定年紀，好像自然而然地，自己的決定權(quán)就轉(zhuǎn)給到子女或其他家庭成員了。菠蘿：站在臨床醫(yī)生角度，您覺得應(yīng)該告訴患者真相么？陳功教授：總體來說，我是支持要告訴患者真相的。但是剛才我提到的，確實有人心理上非常脆弱，家屬會擔心他們一下子承受不了打擊。因為只有家屬是長期跟病人生活在一起，更加了解這個病人的性格是敏感型還是非敏感型，所以我們也不會一味地要求家屬必須如實告知，一般我會先問家屬兩個最簡單的問題：第一，病人識字嗎？如果他根本不識字，哪怕家人帶我來醫(yī)院，我也看不懂這個醫(yī)院的名稱，看不懂病歷或者處方，這種就比較好隱瞞。第二，假如他不了解病情，讓他打針吃藥、醫(yī)生說什么他都能接受，不多追問嗎？如果滿足這些條件，我覺得隱瞞病情也是可以接受的。這也跟中國的傳統(tǒng)文化有關(guān)，有些中國的老人確實是孩子說什么我就聽什么，孩子說沒關(guān)系，你身體里面長了個小東西，讓醫(yī)生割掉就行了，孩子說要遵醫(yī)囑要吃點藥打點針，他也能夠不聞不問、順從地配合治療。但是總體來說，我還是不主張進行隱瞞，尤其是對那些文化程度比較高的人，也是瞞不住的。有時候拿到確診結(jié)果之后，家屬表示不想家人了解真實病情，我就會問他病人文化程度如何，只要是識字的，這里又是腫瘤醫(yī)院，他肯定是能猜想到自己的情況的。這種時候一般我們都會客觀地跟病人講清楚，但是在具體交待病情程度時會稍作考慮。如果是早期的，我基本上是從來不隱瞞，而且會鼓勵患者說這個病的治愈率是很高的。但如果是晚期的疾病，尤其是那種家屬已經(jīng)瞞了很久的，可能就得慢慢地、一步一步地透露。我經(jīng)常跟家屬說，有時候你為了圓一個謊言，你要再編十個謊言，甚至想辦法做假報告等。今天你來看我門診，讓我?guī)湍汶[瞞，之后他住院了，你還要防病友、護士無意的泄露，你又不可能時時刻刻都守在他旁邊，這其實是很難瞞得住的。菠蘿：隱瞞病情有什么壞處？有沒有一些案例故事可以分享？陳功教授：有位病人我記得特別清楚，他是2019年4月份第一次來的，當時我寫了一個方案，他就回去治療，效果應(yīng)該是特別好的。再來已經(jīng)是2020年年中，一看腫瘤發(fā)展得很嚴重。他是湖北人，疫情期間治療有困難我也能夠理解，但是我發(fā)現(xiàn)他已經(jīng)停止治療很長時間了。當時我就很奇怪，效果這么好怎么不接著治療呢？他說因為家人說他已經(jīng)好了，那他就覺得治療可以到此為止了。但其實他是晚期病例，需要一直持續(xù)的治療，然而家屬瞞著病人，病人在不知情的情況下以為自己“痊愈”了。像這個病人才四十多歲，又屬于家里的主心骨，這種情況對病人、對家庭肯定都是非常不好的。另一個案例是我的一位親戚，剛確診癌癥的時候，他的妻子請我看病歷。我一看是種很難診斷的癌癥，確診基本都是晚期的，當時我就跟家屬談，做手術(shù)已經(jīng)沒意義了，現(xiàn)在就保守治療，最多看看要不要化療。之后他們家人一致商量的結(jié)果就是瞞著他，也不化療了，就給他止痛。我說你們要想清楚，我建議還是要告訴他，但是他們最后直到這位親戚去世前三個星期，實在瞞不下去了，才告訴他實情。他從五一確診，國慶節(jié)就去世了。五一的時候，他的狀態(tài)是最好的，雖然有癥狀，但起碼還能夠自由活動。當時我和他妻子談，畢竟他才60歲不到，你們要問問病人，還有沒有想見誰，有沒有欠別人錢或者誰欠他錢，這些債權(quán)債務(wù)、人生規(guī)劃都還是要去詳細問清楚?？伤拮诱f農(nóng)村人沒有這些講究。事實上，最后這位親戚非常抱怨，因為他是從部隊轉(zhuǎn)業(yè)回來的，很多老戰(zhàn)友幾十年都沒見過了，如果知道只能活幾個月，肯定要再去見見他們。從我們自身的角度，作為有自我認知、自我管理能力的成年人，希不希望主宰自己最后的生命？我想答案是肯定的。但是我們中國人就太習慣替別人做主。可能我們從小就是在這樣的環(huán)境里，在學校是老師給你做主，家里有家人為你做主，在外有政府國家為你做主，所以等到生病的時候還是家人給你做主。但是這樣其實對治療是很不利的，尤其是癌癥的治療，治療方法都是創(chuàng)傷比較大的，手術(shù)也往往都是器官毀損性的。再以我的一位門診病人為例，他是腹膜假性粘液瘤，這種病就是只能反復做手術(shù)，但是可以活很長時間。他第一次來看病時，我就讓他要定期復查，根據(jù)CT的表現(xiàn)決定做手術(shù)的時間，能切多少算多少。但是家屬術(shù)前沒有跟他溝通好，認為他不愿意做造口。結(jié)果等到了手術(shù)過程中，醫(yī)生出來說，不做造口的話，腫瘤基本上不能切，最后這臺手術(shù)就只是打開肚子看了一下，簡單做了一點檢流。后來病人知情了，他表示其實是愿意做造口的，只是之前家人什么都沒告訴他。這些情況其實都告訴我們，有時候家屬會覺得先瞞著再說，但是醫(yī)療中會碰到一些突發(fā)狀況，尤其是外科手術(shù)中的突發(fā)事情，病人麻醉了，你只能去跟家屬說，家屬才意識到這個事情挺重大的，但是之前也沒有跟病人溝通好，自己也不能替病人做主，也就只能算了?？傮w來說，一般我們主張把所有的病情都跟病人交代好，比如外科手術(shù)之前，就把手術(shù)中可能出現(xiàn)的各種情況，最好的是什么？最壞的是什么？你的意見是什么？都一五一十地溝通清楚，他也就會跟家屬交代好。有了這些囑托，家屬也好做決定。但你想，如果瞞著他，遇到突發(fā)情況怎么辦？經(jīng)常手術(shù)中都需要臨時決定，雖然95%的情況下不需要做造口，但如果剛好碰到是5%要造口的情況，你能替他決定嗎？很多時候，如果病人不完全知情，面臨這種比較重大的改變，尤其要損失器官，比如截肢、做造口的時候，家屬是不敢做主的。這個時候醫(yī)療團隊肯定就很被動了。對所有人都告知真相的話，醫(yī)生也能夠更加自由、自信地從科學和專業(yè)的角度去處理，這是對各方都好的情況。菠蘿：現(xiàn)有體系下，告知患者真實情況，對醫(yī)生而言有什么風險？會不會引發(fā)醫(yī)患矛盾？陳功教授：有同事跟我交流過，有碰到過一些家人要求醫(yī)生瞞住患者本人，但沒有和所有人交代，病人從護士下醫(yī)囑，或者通知病人去做檢查的時候沒，在家屬離開的情況下，病人從別人口中得知了自己患有癌癥，病人當時情緒就非常激動了，又不愿意配合治療，就吵鬧著要出院。然后家屬就不滿意了，那就來投訴醫(yī)生沒有做好保密工作，他覺得保密就是醫(yī)生的義務(wù)。如果在美國這是反過來的，如果你不告訴病人，有可能涉嫌違法，但這我們國家的法律對這個是空白的。就只是像公序良俗一樣的，反正我跟你醫(yī)生交代過，我要求病情要保密，醫(yī)生就得遵守約定。但事實上從法律的角度，家屬這種要求是不合理不合法的。但在我們國家沒有這項法條，所以在醫(yī)院你會看到很多時候醫(yī)生和護士的小黑板上會寫個**床，病情保密。但是這種基本上也不會去打官司，打也是肯定贏不了的，只是對醫(yī)生來講還是會造成很多困擾。我還見過有病人自己主動要求隱瞞，我們也理解，因為有時候大家知道你患有癌癥，可能仕途上各方面都會有些受影響。一般我們在不越及法律的框架下，如果盡量能夠幫助到病人，我們還是樂意的，只要沒有觸動法律的底線。但如果是違法目的，比如騙保是絕對不行的，診治病人我們一般會問到家族史和病史，但是有時候會遇到病人說買了一份保險，想要我們醫(yī)生幫他把過去病史修改了，我們會堅決地告知，寫在病歷上的內(nèi)容是絕對不能更改的。所以這種隱瞞其實有很多種，有的是屬于那種有意的，有的是無意的。有人說醫(yī)院是個小社會，我覺得腫瘤醫(yī)院尤其是，你在這里可以看見一切的悲歡離合，人生冷暖。就像我跟你說的，一般來說子女生病，父母一般不會刻意隱瞞那種沒有認知的小孩子，而且父母一定是竭盡全力，什么都一定要用最好的。反過來，老人生病，那孩子就不一定會如此。不僅是因為隱瞞的比例比較高，也是因為在治療上要考慮的東西要更多。菠蘿：您覺得我們是否應(yīng)該學習美國，要求醫(yī)生第一時間告訴患者真相？如果現(xiàn)在不能照搬美國那一套，為什么？需要提升什么？陳功教授：我覺得中國最大的問題還是教育，不管是我們的公共教育、共識教育、還是專業(yè)教育都是缺乏的。就比如很多騙局我們一看就很明顯的假話，為什么還是這么多的騙子能夠大行其道？其實還是普識教育的問題。我非常認同饒毅教授說的中國公民最缺少科學精神，尤其是自然科學精神。沒有自然科學精神，就很難去接受這些重疾疾病，那么隱瞞也就勢在必行。所以我們在臨床觀察到，隱瞞得最嚴重的往往是那種文化水平較低、邊遠地區(qū)的患者，因為你沒文化、沒經(jīng)濟實力，你的所有的治療都是別人說了算的時候，可能別人就覺得我就應(yīng)該對你隱瞞，你就聽我的。反過來如果你什么都是自己說了算，家人也就不太敢進行隱瞞。菠蘿：最想對患者家屬說什么？陳功教授：我覺得首先所有醫(yī)生都應(yīng)該嘗試去跟患者或者家屬溝通，把病情進行完全的公開。當然這個病情怎么公開，用什么樣的語氣，在什么時間點，什么樣的場合，這個是值得商榷的。我們提倡個體化，具體的方式有很多種。比如說先跟家屬做一個溝通，由家屬慢慢地接近病人，打好一定基礎(chǔ)以后，等到最后醫(yī)生再來溝通。從醫(yī)生的角度要主動地去推進這件事情。第二個我覺得醫(yī)生在做這件事情的時候，首先要主動把我們的全套診療計劃提前跟病人講。我們也要養(yǎng)成一個習慣，就是要跟病人商量，而不是說你什么都聽我的，嘗試著跟他們商量，當然有時候可能很難，你會覺得他理解不了這種診療思路，但我覺得既然是溝通就是要有商量，你要把你的打算講給他聽，用他的常識來理解。這也是減少醫(yī)患糾紛最重要的途徑。百分之八九十的醫(yī)療糾紛，首先是因為溝通出現(xiàn)了問題，缺乏事先的有效溝通，后續(xù)治療中如果療效不理想，病人肯定就是不理解的。但是如果你溝通得很充分，那么病人就會意識到我現(xiàn)在出現(xiàn)的問題，其實醫(yī)生之前已經(jīng)跟我溝通過了，心里面已經(jīng)有所準備了。還有一個是從醫(yī)療客觀上來講，醫(yī)療充滿了未知數(shù)，所以醫(yī)生要保持客觀，正規(guī)醫(yī)療絕不能為了吸引病人而夸大療效?？陀^的去反映病情是最基本的要求，只有這樣，病人才更容易接受。如果你自己都有所保留，你怎么能讓你的病人和家屬覺得醫(yī)生講的是客觀的呢？如果他認為你講得不客觀，他也就很難做到完全坦誠地來接受。所以我覺得最重要還是設(shè)身處地，很開誠布公地去談這些話可能會更好一些。文章來源于微信公眾號菠蘿因子2020年12月11日3691
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王征主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科 盡管大腸癌不會直接遺傳給后代，但是大腸癌與遺傳有著密切的關(guān)系，并且具有一定的家族傾向。目前的研究表明，家中有直系親屬患有大腸癌者，其患大腸癌的風險較高，屬于腸癌高風險人群。對于腸癌高風險人群，其需要注意控制不良飲食等風險因素，同時應(yīng)該在45歲以后，定期去醫(yī)院進行腸鏡篩查，從而做到早排除、早發(fā)現(xiàn)、早治療。 從分子水平看，癌是一種遺傳性疾病。前面講到的林奇綜合征和家族性腺瘤性息肉病都和遺傳具有密切關(guān)系，對于大腸癌來講，某些確定基因變異的累積最終 導致大腸癌的發(fā)生和發(fā)展，而這些變異可能是自發(fā)性突變的結(jié)果，亦可能是基因暴露于致病因素（如飲食、病毒感染或膽汁刺激等）的結(jié)果。這些風險人群可能在已存在的遺傳易感基因的基礎(chǔ)上發(fā)生，亦可能在慢性疾?。ㄈ鐫冃越Y(jié)腸炎）的基礎(chǔ)上發(fā)生。2020年12月09日784
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王征主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科 一旦確診為大腸癌，會給患者及其家庭帶來沉重打擊。許多患者及家屬將癌癥視為“絕癥”，進而對生活失去信心。那么大腸癌是不是絕癥？大腸癌能治愈嗎？得了大腸癌能活多久呢？ 首先，大腸癌肯定不是絕癥，隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，人類有多種手段應(yīng)對大腸癌，大腸癌逐漸有成為“慢性病”的發(fā)展趨勢。其次，大腸癌能否治愈主要依據(jù)大腸癌的臨床分期，其中相對早期（Ⅰ期、Ⅱ期）大腸癌 通過手術(shù)切除原發(fā)的腫塊、清除周圍組織和清掃淋巴結(jié)，再配合化療、放療及靶向藥物治療等綜合治療，理論上是可以治愈的。在大腸癌的治療中，手術(shù)是關(guān)鍵的一環(huán)。如果手術(shù)成功，則有根治大腸癌的機會，即使沒有成功，也能最大限度地延長患者的生命，提高患者的生活質(zhì)量。大腸癌是一種全身性疾病，患者手術(shù)后存在復發(fā)的風險，因此醫(yī)生一般建議患者進行化療等輔助治療，從而降低術(shù)后復發(fā)率。 按照大眾的說法，癌癥分為早期和晚期，其實在臨床上，醫(yī)生根據(jù)TNM分期，一般認為Ⅰ期、Ⅱ期屬于相對早期的大腸癌，Ⅲ期、Ⅳ期屬于中晚期。早期大腸癌在經(jīng)過積極治療之后可以獲得較長的生存期，甚至達到治愈。有數(shù)據(jù)顯示Ⅰ期腸癌患者5年的生存率在85%以上，Ⅱ期在60%～80%，中晚期腸癌患者治療效果則比早期腸癌患者差，Ⅲ期患者在經(jīng)過手術(shù)和術(shù)后輔助放化療，5年生存率有30%～60%。Ⅳ期病人在經(jīng)過前期的綜合治療后部分患者可以獲得手術(shù)機會，這些病人治療效果與Ⅲ期病人治療效果相當，對于那些不能做手術(shù)的的腸癌患者，則可以結(jié)合分子靶向治療和免疫治療這些新型治療手段綜合治療后，達到控制病情、延長生存期和改善生活質(zhì)量的目的。 隨著我國醫(yī)療技術(shù)的進步，國內(nèi)大腸癌患者的5年凈生存率逐漸向發(fā)達國家靠攏。一項國際大樣本數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析表明，中國大腸癌患者的5年凈生存率接近60%。所以大腸癌患者千萬不要失去信心，更不能放棄治療或者延誤治療，一定要到正規(guī)醫(yī)院接受規(guī)范化的治療，在患者和醫(yī)生的共同努力下，一同攜手戰(zhàn)勝病魔！2020年12月06日1765
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丁培榮主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 結(jié)直腸科 媽媽患癌未做遺傳診斷7年后26歲兒子發(fā)病26歲的男生小林，因肚子痛到醫(yī)院，腸鏡發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸癌，CT檢查發(fā)現(xiàn)腹盆腔多發(fā)種植轉(zhuǎn)移。中山大學腫瘤防治中心結(jié)直腸科主任醫(yī)師丁培榮教授給他做了遺傳咨詢，追問家族史發(fā)現(xiàn)他的母親7年前曾患結(jié)腸癌，外院手術(shù)治愈，于是就給小林做了林奇綜合征的基因檢測，最后診斷為林奇綜合征。但是因為腹腔已存在廣泛的轉(zhuǎn)移，已經(jīng)失去手術(shù)機會，只能進行姑息化療和免疫治療。中山大學腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸科主任醫(yī)師丁培榮教授說，“非?？上?，如果他媽媽就診的時候醫(yī)生對這個遺傳性腸癌有深刻的認識，并推薦家屬進行定期篩查，這種悲劇完全有可能避免。”腸癌已經(jīng)是廣州僅次于肺癌、排名第二的惡性腫瘤，如果早期發(fā)現(xiàn)治愈率高達90%，可是廣州早期腸癌檢出率不足10%，導致總體治愈率不足50%。而每10個患者中就有1個屬于遺傳性大腸癌，把這1/10的人找出來，對他們自己的治療，和家屬的早防早治意義重大。中山大學腫瘤防治中心開設(shè)了腸癌遺傳門診，結(jié)直腸科主任醫(yī)師丁培榮教授表示，“與癌癥的斗爭要戰(zhàn)線前移，醫(yī)生的精力不能單純只放在臨床，等病人已經(jīng)發(fā)展到癌癥了，才來治療。戰(zhàn)線應(yīng)該前移到篩查、預防和健康教育。醫(yī)生把部分精力拿來做這些事情，比100%放在臨床、手術(shù)、化療方面，對病人的病情、對整個社會醫(yī)療成本的節(jié)省，有更大的價值?！?/10的患者是遺傳性大腸癌丁培榮介紹，大約2/3的大腸癌患者沒有相應(yīng)的癌癥家族史，并且他們的年紀較大（65歲以上），這類大腸癌的發(fā)生大多是由環(huán)境因素決定的，被稱為散發(fā)型的大腸癌。但是，“其余1/3的大腸癌患者大多有結(jié)直腸癌的家族史，更有5%-10%的患者腸癌的發(fā)生有明確的致病基因，這類大腸癌被稱為遺傳性大腸癌?！边z傳性大腸癌主要包括：家族性腺瘤性息肉?。‵AP）（占1%），Lynch綜合征（林奇綜合征）（占3-5%）、以及其它一些類型。中大附屬腫瘤醫(yī)院開設(shè)腸癌遺傳門診“其實腸癌的遺傳咨詢門診從2015年就開始了，在我們的推動下我們醫(yī)院多個瘤種也陸續(xù)開設(shè)了遺傳門診，省內(nèi)外多家大醫(yī)院也來學習我們的腸癌遺傳門診的經(jīng)驗。”丁培榮介紹，遺傳性腸癌患者的家屬，發(fā)生腸癌及遺傳性腸癌相關(guān)腫瘤的風險顯著高于普通人群，并且發(fā)病較年輕，“我們一年大概治療1500名腸癌病人，按10%計算有150名病人是遺傳性腸癌，把他們找出來并告知家族風險，就能進行必要的遺傳篩查及腸癌相關(guān)腫瘤的篩查，早期發(fā)現(xiàn)癌前病變，早期干預，從而改善預后?！崩?，F(xiàn)AP是APC基因發(fā)生胚系突變，主要癥狀是大腸內(nèi)廣泛出現(xiàn)數(shù)十到數(shù)百個大小不一的息肉，嚴重者從口腔一直到直腸肛管均可發(fā)生息肉，息肉數(shù)量可達數(shù)千個?！岸鄶?shù)在15歲前后出現(xiàn)息肉，初起時息肉為數(shù)不多，隨著年齡增長而增多。FAP發(fā)生癌變年齡比普通的結(jié)腸直腸癌早。若FAP未予治療，幾乎每一病例都將發(fā)生大腸癌，并且很多患者會出現(xiàn)胃息肉和十二指腸息肉、硬纖維瘤、甲狀腺和腦部腫瘤、骨瘤、先天性視網(wǎng)膜色素上皮肥厚、多生牙和皮樣囊腫。還有林奇綜合征（Lynch），也是一種呈常染色體顯性遺傳的家族性腫瘤綜合征，是由一組被稱為錯配修復基因（MMR基因）其中之一突變引起。家族中異常基因攜帶者早期發(fā)生結(jié)直腸癌（平均年齡44歲），子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、胃癌等其它部位的惡性腫瘤亦明顯高于正常人群?！皵y帶這些致病性突變的人，也有得子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、胃癌、小腸癌、尿路上皮癌以及神經(jīng)系統(tǒng)等其它部位惡性腫瘤的風險?！倍∨鄻s說，因此從腸癌病人中找出遺傳性的病人，對家屬和整個家庭很重要，“普通腸癌從息肉到腫瘤，平均耗時10年，但是遺傳性的，最短11個月就能從息肉發(fā)展成腫瘤。因此對于遺傳性的病人及家屬來說，預防的篩查頻率、治療方案的評估都是不同的?！睂颊撸褐委煼桨笗煌瑢颊弑救硕?，遺傳性腸癌患者發(fā)生多原發(fā)結(jié)直腸癌（其他位置的腸癌）及多原發(fā)腸外癌（如子宮內(nèi)膜癌、泌尿生殖系腫瘤、小腸癌等）的風險顯著增加，確定是否為遺傳性腸癌能夠指導治療和隨診，及早發(fā)現(xiàn)和處理再次發(fā)生的腸癌或其他相關(guān)腫瘤，從而改善預后。他舉例，一名74歲男性患者，5年前因小腸病變在其他醫(yī)院手術(shù)；術(shù)后一年因為腹痛，再次到復查，發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸癌，再次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)除乙狀結(jié)腸之外橫結(jié)腸也存在腫物，切除后均證實為結(jié)腸癌；第二次手術(shù)后一年，患者再發(fā)腹痛，再次復查，發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸癌；第三次行手術(shù)切除；術(shù)后不到兩年，再次發(fā)現(xiàn)降結(jié)腸癌，最后把結(jié)腸全切了?！盎颊邅淼轿覀冞z傳門診咨詢，我們建議他做了林奇綜合征的篩查，最終診斷為林奇綜合征。他就是一個典型的遺傳性大腸癌患者（林奇綜合征），如果第一次發(fā)現(xiàn)腫瘤的時候能認識到這一點，做完手術(shù)密切訪查或者預防性切除全結(jié)腸，就有可能避免腸癌的再次發(fā)生?！睌y帶基因但未發(fā)病者：預防性治療對于確實攜帶突變基因但又沒有發(fā)病的人，除了可能與常人不同的預防檢查和注意生活方式之外，如果真的風險很高，而且天天為之焦慮，很希望解決，也有選擇，那就是預防性治療：可以吃藥，甚至預防性手術(shù)。FAP：對于沒有癌變的FAP患者，治療的主要目的主要是預防大腸癌的發(fā)生，治療方法包括內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)和預防性大腸切除手術(shù)。雖然手術(shù)切除是典型FAP患者的標準治療方法，但是畢竟會對患者的生活造成一定的影響，所以一些輕型的FAP（AFAP）患者可以考慮采用內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)。部分FAP患者需要在15歲到25歲之間接受手術(shù)切除。但是，如果沒有及時發(fā)現(xiàn)、手術(shù)，息肉已經(jīng)癌變，甚至擴散轉(zhuǎn)移，那就需要視情況接受手術(shù)、化療、放療等標準的治療。林奇綜合征：目前沒有證據(jù)支持對健康的突變攜帶者采取預防性結(jié)腸切除術(shù)。但是為了降低子宮內(nèi)膜癌以及卵巢癌的風險，對于35歲以上沒有生育要求的林奇綜合征的女性患者，可以考慮采取預防性的子宮和/或卵巢切除。親屬的篩查：APC基因突變檢測FAP：建議FAP親屬行APC基因突變檢測。如果有APC基因突變，那么從12到14歲時開始檢查腸鏡，每2年一次，并終生持續(xù)檢查。對于沒有發(fā)現(xiàn)APC突變但有風險的家族成員，應(yīng)該每2年監(jiān)測一次，直到40歲，在40歲到50歲之間，3到5年監(jiān)測一次，如果沒有發(fā)生息肉病，50歲時可停止檢查。一旦發(fā)現(xiàn)腺瘤，每年應(yīng)做一次結(jié)腸鏡檢查，并按醫(yī)生指導進行治療和監(jiān)測。確診FAP后，在25到30歲時，應(yīng)注意開始篩查結(jié)腸外表現(xiàn)，如胃鏡（胃十二指腸息肉），頸部超聲（甲狀腺癌），腹部CT/MRI（硬性纖維瘤?。?。其他結(jié)腸外表現(xiàn)的篩查尚沒有充分的依據(jù)。林奇綜合征：建議親屬20‐25歲時開始結(jié)腸鏡檢查，每隔1到2年復查一次。沒有確定具體的上限，上限應(yīng)基于個體的健康狀況。從30‐35歲開始，每年可通過婦科檢查、盆腔超聲檢查、CA125檢測和抽吸活檢的方法篩查子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌。監(jiān)測胃癌時，推薦對突變攜帶者檢查有無幽門螺旋桿菌并清除這些細菌。對于胃癌發(fā)病率高的某些群體，一些專家推薦每1到3年做一次上消化道內(nèi)鏡檢查。目前不推薦監(jiān)測其他林奇相關(guān)癌癥，因為監(jiān)測手段的敏感性和特異性低。如何篩查？ 對于已經(jīng)患有大腸癌的患者：醫(yī)生會對切下來的腫瘤進行免疫組化檢測，初步判斷有無蛋白缺失，如果發(fā)現(xiàn)缺失，再行相應(yīng)的基因檢測進一步明確。對于懷疑患有遺傳性大腸癌的無癥狀的人群：推薦抽外周血進行胚系突變檢測。大勢所趨：將成為常設(shè)門診 丁培榮教授指出，未來大醫(yī)院和?？菩葬t(yī)院設(shè)立腫瘤的遺傳門診是大勢所趨，“與癌癥的斗爭要戰(zhàn)線前移，醫(yī)生的精力不能單純只放在臨床，等病人已經(jīng)發(fā)展到癌癥了，才來治療。戰(zhàn)線應(yīng)該前移到篩查、預防和健康教育。醫(yī)生把部分精力拿來做這些事情，比100%放在臨床、手術(shù)、化療方面，對病人的病情、對整個社會醫(yī)療成本的節(jié)省，有更大的價值?！憋L險數(shù)據(jù)來源：中山大學腫瘤防治中心訂閱號轉(zhuǎn)自“良醫(yī)匯患者指南”2020年12月03日2515
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王征主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科 有些患者如果被診斷為大腸癌，醫(yī)生會依據(jù)病理報告在病歷上注明分類和分期，而很多患者因為不了解這方面的知識，常常云里霧里。大腸癌的分類和分期標準很多，下面向大家簡單介紹一下。 大腸癌的形狀千奇百怪，有的是像菜花一樣的團塊，有的是像火山口一樣的凹陷的潰瘍，有的是像雞蛋一樣大小的包塊…。大體類型包括隆起型、潰瘍型、浸潤型和盤狀型等。組織學類型包括 乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌、未分化癌、腺鱗癌、鱗癌、小細胞癌及類癌。 患者最關(guān)心的往往是腸癌的分期，患者和家屬常稱為早期、中期和晚期。醫(yī)學上的專業(yè)分期和這些民間叫法是不同的，在醫(yī)學上我們根據(jù)腫瘤浸潤的深度（即所謂的T分期）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目（N）和有無遠處轉(zhuǎn)移（M）來進行詳細分期確定的，這種TNM分期將大腸癌分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ共4期，其中Ⅰ期可對應(yīng)早期，Ⅱ、Ⅲ期可對應(yīng)中期，Ⅳ期便是晚期了。下表給大家列出了第七版AJCC（美國癌癥聯(lián)合委員會）的TNM分期標準以供大家參考。2020年11月15日2640
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 癌癥纏身的女孩9年前，21歲的福州女孩小希被查出結(jié)腸癌，之后結(jié)婚多年，還沒有生育。不幸的是，最近她又被查出子宮內(nèi)膜癌，不得不切除子宮，失去了做母親的機會。醫(yī)生詳細詢問了家族病史才發(fā)現(xiàn)，小希的母親43歲時曾被診斷患子宮內(nèi)膜癌，后來又查出結(jié)腸癌；同時，兩位姨媽也患有直腸癌。為什么一個年紀輕輕的小姑娘，會前后患上兩種看上去八桿子打不到一起的癌癥呢？家族中4人確診同類癌癥，難道癌癥真的會遺傳？癌癥會遺傳嗎？癌癥不是遺傳病。所謂“遺傳病”，是基因變異直接導致的先天疾病，主要從攜帶缺陷基因的父母、或者患病的父母那里遺傳，后天因素影響很小。雖然癌癥本質(zhì)上是由基因突變引起的，但癌癥跟高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、阿爾茨海默病等慢性病一樣，也是先天和后天風險因素共同影響的結(jié)果。先天風險因素，是與生俱來的遺傳基因特征，是比一般人患癌幾率更高的“內(nèi)因”，目前幾乎無法改變；而后天風險因素，則包括了是否抽煙喝酒，是否愛吃腌制食物，是否受過特定病毒感染，工作環(huán)境是否有致癌物，等容易導致基因突變的“外因”，是可以避免、干預的。整體而言，癌癥屬于老年病，主要由后天風險因素決定。隨著年齡增大，加上各種不健康生活方式，比如抽煙喝酒以及直接接觸到“致癌物”，包括尼古丁、酒精、黃曲霉素、乙醛、亞硝胺、甲醛、輻射等等，長年累月積累基因突變而導致患癌。這些基因突變是后天發(fā)生的，不會影響我們身體所有的細胞，不會遺傳給子女，稱為“獲得性突變”，由此引起的癌癥稱為“散發(fā)性癌癥”。也有一小部分癌癥是由天生的基因缺陷造成的，這些基因在正常情況下能夠糾正細胞分裂時自然發(fā)生的DNA復制錯誤或損傷，保護我們免受癌癥的侵襲?；蛉毕菀馕吨鼈儾荒苡行迯图毎惺軗p的DNA，從而增加細胞癌變的機會。這些升高癌癥風險的基因缺陷直接從父母傳給子女，或者發(fā)生于卵子或精子細胞中的DNA復制過程，因此存在于我們身體所有的細胞中，稱為“遺傳性癌癥基因”，或者“癌癥易感基因”。天生攜帶有缺陷的基因并不意味著一個人肯定會得癌癥，但是攜帶者的確比常人更容易患上特定類型的癌癥，患病年紀也更年輕。這就是癌癥的遺傳易感性。所以，癌癥不是直接遺傳的，遺傳的是“易感基因型”。小希的案例，從她的家族性癌癥種類來看，很可能是“林奇綜合征”，一種典型的遺傳性結(jié)直腸癌易感綜合征。林奇綜合征林奇綜合征，也叫“遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌”（HNPCC），是一種遺傳病，會增加很多不同組織器官的腫瘤風險，包括結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、胃癌、小腸癌、輸尿管或腎盂癌、膀胱癌、膽管癌、胰腺癌或皮膚皮脂腺腺瘤。大約3%-5%的結(jié)直腸癌，2%-3%的子宮內(nèi)膜癌，是由林奇綜合征引起的。林奇綜合征發(fā)病率大約1/300，實際可能更高，患者通常在四十多歲或五十多歲時患上癌癥。由于涉及女性生殖系統(tǒng)癌癥，女性患者患癌的總體風險高于男性患者。林奇綜合征患者偶爾可能會在結(jié)腸中出現(xiàn)“良性”增生，稱為“結(jié)腸息肉”，通常發(fā)生時的年齡較小，但數(shù)量并不比其它情況下的息肉更多。罪魁禍首在林奇綜合征患者中，發(fā)現(xiàn)了MLH1、MSH2、MSH6、PMS2或EPCAM基因變異。這些基因都是干啥的呢？原來，MLH1、MSH2、MSH6和PMS2基因都是“修理工”——細胞分裂時DNA復制出現(xiàn)的“零件”（堿基）配對錯誤，就是由這些修理工協(xié)作來修復的，所以被稱為“錯配修復（MMR）”基因。這些基因中的任何一個突變，都無法正確修復DNA復制錯誤。當異常細胞繼續(xù)分裂時，累積的錯誤就可能導致細胞生長失控，最終誘發(fā)癌癥。MLH1或MSH2基因的變異，往往會導致攜帶者一生中患癌風險達到70%-80%，而MSH6或PMS2基因的變異致癌風險則相對低一些（25%-60%）。EPCAM基因本身不是修理工，但這貨“坐”在2號染色體上MSH2基因旁邊，某些EPCAM基因變異會干擾修理工MSH2干活——導致MSH2基因被關(guān)閉、失去活性，不能有效修復錯配的DNA，造成錯誤的積累、癌癥的發(fā)生。一種叫“免疫組織化學”（IHC）的檢測，可以用來監(jiān)控這些修理工是否“在崗”；MLH1、MSH2、MSH6和PMS2當中任何一個蛋白檢測不到了，都說明錯配修復車間出了問題。另一方面，人體基因組里有一些串聯(lián)重復排列的短DNA序列，一般由1-6個核苷酸“零件”組成，叫做“微衛(wèi)星”（MS，也叫“簡單重復序列”SSR，比如2個核苷酸AT串聯(lián)重復排列成“ATATATATATATATATATATATAT”）。如果DNA復制時“插入”多余的核苷酸，或“缺失”掉某些核苷酸，而錯配修復不給力，就會引起微衛(wèi)星序列長度改變，這種現(xiàn)象叫“微衛(wèi)星不穩(wěn)定性”（MSI），與腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)。臨床上已經(jīng)把MSI作為結(jié)直腸癌預后和輔助制定治療方案（如免疫治療）的重要依據(jù)，并應(yīng)用于協(xié)助林奇綜合征篩查。遺傳方式我們知道，染色體上每個基因都有兩份拷貝：一份來自父親，一份來自母親（男性性染色體上的基因例外，還有一些奇奇怪怪的多拷貝基因例外）。對于林奇綜合征來說，任何一個這些修理工的兩個基因拷貝，只要一個發(fā)生突變就足以致病，升高患癌風險（所謂的“常染色體顯性”遺傳）。這個圖里面，母親是林奇綜合征患者，兩個MLH1基因拷貝中，一個突變（紅色），另一個正常（藍色），相應(yīng)的卵子就有2種類型。父親兩個MLH1基因拷貝都正常，相應(yīng)兩種精子也都正常（提示：精子、卵子里面都只有一套染色體，共23條）。這樣，他們的子女就有50%的機會遺傳母親的MLH1基因突變，成為林奇綜合征患者。必須注意的是，變異攜帶者患癌風險會升高，但并非所有攜帶者都會患癌。對了，萬一兩份拷貝都發(fā)生先天變異呢？這將導致一種非常罕見的嚴重疾病：“錯配修復癌癥綜合征”，表現(xiàn)為年紀很小的時候就出現(xiàn)多發(fā)性腫瘤，通常是在結(jié)腸和腦部?；剂制婢C合征的人什么樣？有一套稱為“修訂版貝塞斯達指南”的標準，用來幫助醫(yī)生判斷誰可能患林奇綜合征，以接受相關(guān)檢查，并更精準地指導癌癥預防和治療。具體標準如下：不到50歲就診斷出結(jié)直腸癌?；冀Y(jié)直腸癌，并且在腫瘤樣本檢測中發(fā)現(xiàn)“錯配修復缺陷”（dMMR），或高水平的“微衛(wèi)星不穩(wěn)定性”（MSI-H）。同時患結(jié)直腸癌和其他林奇綜合征相關(guān)癌癥（子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、胃癌、小腸癌、輸尿管或腎盂癌、膀胱癌、膽管癌、胰腺癌或皮膚皮脂腺腺瘤），或者在不同的時間分別患結(jié)直腸癌和其他林奇綜合征相關(guān)癌癥。1個或1個以上一級親屬（包括父母、兄弟姐妹和子女）患結(jié)直腸癌，同時也患有或曾經(jīng)患有其它林奇綜合征相關(guān)癌癥（同上），并且至少有1個在50歲之前發(fā)病。2個或2個以上一級或二級親屬（包括姑姑、叔叔、祖父母、孫子、侄子和侄女）患有結(jié)直腸癌，同時也患有其他林奇綜合征相關(guān)癌癥（同上）。符合5項標準中的任何一項，都意味著林奇綜合征可能性很高，需要做進一步檢查以確診。小希的情形，就完全符合上面的標準。如果能早些了解林奇綜合征，甚至在母親和姨媽患癌的時候就做好確診檢查，是完全有機會預防相關(guān)癌癥的，或者至少可以提前發(fā)現(xiàn)、提早治療。還有別的標準也在用于判斷林奇綜合征，包括阿姆斯特丹I號和II號標準。林奇綜合征的定義仍在不斷演變。許多人即使家族病史不完全符合“修訂版貝塞斯達指南”，可能仍然有林奇綜合征。如何確診？林奇綜合征的診斷方法，就是針對MLH1、MSH2、MSH6、PMS2和EPCAM的基因檢測，排查是否攜帶先天的、可遺傳的致病性變異（也叫“胚系突變”）。不過，并不是所有林奇綜合征家族都能在這些修理工基因中檢測到變異。如果已經(jīng)患癌，還可以對腫瘤組織進行檢測，包括“微衛(wèi)星不穩(wěn)定性”試驗和“免疫組織化學”試驗，以確定是否有林奇綜合征的可能，及是否應(yīng)該考慮上面提到的特異性更高的基因檢測。之前提到過“散發(fā)性”腫瘤，同樣的，MLH1、MSH2、MSH6、PMS2和EPCAM基因也可能由于組織器官衰老或其他未知原因，發(fā)生后天“獲得性突變”。這時，可以分別檢測并比較腫瘤組織和正常組織來源的DNA：如果變異只存在于腫瘤組織，那么就是后天發(fā)生的“獲得性突變”；如果變異在兩種組織都有，那么就是先天遺傳的，意味著其他家庭成員可能會受到影響。怎么預防？林奇綜合征是遺傳病，先天的基因缺陷，很難“預防”。我們說的“預防”，其實是針對林奇綜合征帶來的癌癥風險。雖然林奇綜合征會升高患癌風險，但本身并不是癌癥。癌癥的發(fā)生、發(fā)展往往需要經(jīng)歷一個漫長的過程，因此給我們留出了足夠的時間去管控：一方面，可以通過基因檢測充分評估先天風險——就算真的攜帶林奇綜合征致病變異，也不是絕對會患??；另一方面，只要針對林奇綜合征帶來的癌癥風險，做好預防篩查工作，特別是針對高危部位的腫瘤篩查——而不是做年復一年、千篇一律的“一刀切”式體檢，也有機會早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免一旦發(fā)現(xiàn)就是癌癥中晚期的悲?。【唧w的篩查選項，需要考慮年齡、性別等情況：從20-25歲開始，或者從比家族中最早確診者小5歲的年齡開始——以較早者為準，每1-2年做腸鏡。檢查是否感染“幽門螺桿菌”，如果結(jié)果為陽性，需要進行治療；此外，每3-5年進行一次上消化道內(nèi)窺鏡檢查。每年全身皮膚檢查?？梢宰稍冡t(yī)生，考慮每天服用阿司匹林。有研究指出，阿司匹林能夠降低林奇綜合征患者患結(jié)直腸癌和其他癌癥的風險。根據(jù)患者的家族病史，可以考慮針對林奇綜合征相關(guān)的其他癌癥進行篩查（有效性尚未得到充分證實）。針對女性，從30-35歲開始，每年進行盆腔檢查、盆腔超聲檢查、子宮內(nèi)膜活檢。沒有生育計劃的女性，可以考慮預防性手術(shù)，切除子宮和卵巢——這么做的原因，主要是因為子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌篩查對女性林奇綜合征患者很難奏效。此外，良好的飲食、生活習慣也至關(guān)重要——先天不足，后天彌補！遠離吸煙、飲酒等等不健康的生活方式以及不健康的食物，不要為“出廠設(shè)置”就有問題的身體增加額外的負擔，把癌癥總體風險降下來！擔心遺傳給寶寶？林奇綜合征患者可以考慮“胚胎植入前遺傳學診斷（PGD）”。這是一種結(jié)合體外受精（IVF）進行的醫(yī)學程序，允許攜帶特定已知基因突變的人生下不攜帶該突變的孩子：卵子在實驗室被取出并受精；當胚胎達到一定大小時，取出1個細胞做基因檢測，選擇把不攜帶突變的胚胎移植到子宮。PGD技術(shù)已經(jīng)使用了二十多年，并已用于幾種遺傳性癌癥易感綜合征。然而，這是一個復雜的過程，在開始之前需要考慮經(jīng)濟、身體和情感因素。有關(guān)細節(jié)，可以咨詢輔助生殖專家。*本文旨在科普癌癥背后的科學，不是藥物宣傳資料，更不是治療方案推薦。如需獲得疾病治療方案指導，請前往正規(guī)醫(yī)院就診。參考文獻：[1] Genetic/familial high-risk assessment: colorectal. 2020. NCCN guidelines.[2] ASCO.org文章來源于微信公眾號：循因健康菠蘿因子，作者 芝麻仁2020年11月03日2921
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黃丹副主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 胃腸外科 早篩查，“腸”輕松——全民健康，從“腸”計議 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院胃腸外科黃丹華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院胃腸外科黃丹華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院胃腸外科微信號：WHTJ_GI 2020年8月29日，電影《黑豹》男主查德威克鮑斯曼(Chadwick Boseman)罹患大腸癌過逝，年僅43歲，消息震驚全球影迷。1993年1月20日，美國好萊塢巨星奧黛麗赫本，在確診大腸癌僅僅兩個月后，在瑞士洛桑病逝，享年63歲。那么，大腸癌到底是一種什么??？為何如此兇險？大腸癌是最好預防的癌癥發(fā)現(xiàn)早晚結(jié)局大不相同什么是大腸癌？大腸癌是一種常見的惡性腫瘤，包括結(jié)腸癌和直腸癌。2018中國癌癥統(tǒng)計報告顯示：我國結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第三及第五位。其中，城市遠高于農(nóng)村，且結(jié)腸癌的發(fā)病率上升顯著。多數(shù)患者在確診時已屬于中晚期。哪些人更容易“中招”？患有潰瘍性結(jié)腸炎的人群；大腸腺瘤治療后的人群；有大腸癌家族史的直系親屬；診斷為遺傳性大腸癌（指家族性腺瘤性息肉病，F(xiàn)AP，和遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌，HNPCC）患者的直系親屬，年齡超過20歲；不良生活飲食習慣的人群：長期偏愛吃高熱量及燒烤、油炸食物、紅肉吃太多的人群；抽煙喝酒，久坐、少運動、體重過重的人群。大腸癌這么常見，為啥又最好預防？大腸癌的發(fā)生發(fā)展并非一朝一夕，而是一個緩慢的過程：小息肉大息肉不典型增生癌。而從小息肉演變成大腸癌這一過程大概需要5-10年，這就給了我們充足的時間去發(fā)現(xiàn)它，阻止它。我國大腸癌的早期治療后5年生存率可超過95%，甚至完全治愈。我們說大腸癌是最笨最好預防的癌癥，原因也就在此。若早篩查、早診斷、早治療，結(jié)局就會大不一樣。檢查手段簡單到哭，早期篩查阻斷癌變1.直腸指檢——你可千萬別小看直腸指檢又稱“肛診”，是用食指由肛門伸入直腸的檢查方法。在臨床上往往有很多人由于各種原因拒絕這個簡便而有效的檢查方法，要知道，80%的直腸癌都可以通過直腸指檢來發(fā)現(xiàn)。所以說，直腸指檢對于直腸癌的早發(fā)現(xiàn)有著非常重要的作用，你可千萬別小看。2.腸鏡檢查——你可千萬別拒絕腸鏡檢查是利用一條長約140CM可彎曲，末端裝有一個光源帶微型電子攝影機的纖維軟管，由肛門慢慢進入大腸，以檢查大腸部位是否存在病變，如息肉、腫瘤或潰瘍等，并且可以取組織進行病理活檢或行大腸息肉切除。它是診斷大腸癌的金標準，也是發(fā)現(xiàn)大腸早期病變最重要的篩查手段。所以，千萬別拒絕醫(yī)生的腸鏡檢查建議，否則將錯失阻斷癌癥的最佳時機。2020年11月01日1247
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 惡性腫瘤的特征就是做完手術(shù)之后可能會復發(fā)和轉(zhuǎn)移，這是惡性腫瘤區(qū)別于良性疾病的主要特點，是什么原因?qū)е碌哪?？和手術(shù)有關(guān)系嗎？ 惡性腫瘤細胞非常的狡猾，在惡性腫瘤的早期，惡性腫瘤細胞就可以通過血管或者淋巴管播散到遠處的器官和組織中，現(xiàn)在已經(jīng)有一些方法可以檢測外周血循環(huán)中的惡性腫瘤細胞。在做手術(shù)之前，患者的血液里面就可以發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細胞，這些腫瘤細胞可以在人的肝臟，大腦，肺臟的器官中定居下來。做手術(shù)的時候，只能夠切除肉眼可見的原發(fā)惡性腫瘤，并且清掃腫瘤周圍的淋巴結(jié)，而躲在肝臟或者其他遠處器官的腫瘤細胞，肉眼是看不見的，所以也就無法切除。這些惡性腫瘤細胞可以長期處于休眠狀態(tài)，等到機體免疫力下降的時候，這些細胞可以重新開始增殖，導致腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移。所以有的時候，手術(shù)前就已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，并不是手術(shù)的原因。 而關(guān)于手術(shù)刺激腫瘤轉(zhuǎn)移主要有幾種說法：1、手術(shù)打破腫瘤細胞休眠；2、術(shù)后刺激及抗血管內(nèi)皮生長因子抑制；3、促生長因子的影響；4、癌細胞從原發(fā)灶中脫落并在血液中轉(zhuǎn)移?；颊呓邮苁中g(shù)后，血液中“細胞分裂素”的濃度升高10倍。它在細胞受損時加速分泌，促進細胞分裂，以恢復被損傷的組織。這種物質(zhì)分泌過多，就可能抑制免疫反應(yīng)，從而使癌癥發(fā)生轉(zhuǎn)移。所以，有的專家提出中晚期癌癥的手術(shù)要慎重，特別是晚期癌癥千萬不要勉強做手術(shù)。 這五種情況若做了手術(shù)容易導致患者的病情加重：1、有惡病質(zhì)、嚴重貧血、脫水及營養(yǎng)代謝嚴重紊亂，無法在短期內(nèi)糾正或改善者；2、有嚴重的心、肝、腎、肺疾患，或高熱、嚴重傳染病等不能耐受手術(shù)者；3、腫瘤發(fā)生全身廣泛轉(zhuǎn)移或與鄰近臟器嚴重粘連者；4、手術(shù)切除困難部位的癌癥，如鼻咽癌、食管頸段癌、舌根癌等；5、容易很早就發(fā)生轉(zhuǎn)移的癌癥，如肺的未分化小細胞癌，大多不主張手術(shù)治療。 究竟是保守治療還是手術(shù)治療，最終的選擇權(quán)在于患者。但治療方案，則需多學科醫(yī)生與患者、家屬充分溝通，權(quán)衡利弊后綜合制定。手術(shù)也依然是絕大多數(shù)早中期腫瘤可能根治的重要手段，如早中期食管癌、肺癌、乳腺癌、胃癌、腸癌、前列腺癌等，且發(fā)現(xiàn)越早，治療效果越好。在符合根治手術(shù)指征時，應(yīng)當把握最佳治療時機，首選手術(shù)治療。當然，這樣還不夠，通常還要在術(shù)前或術(shù)后接受放化療、靶向治療、免疫治療、中醫(yī)藥治療等，更徹底地消除癌細胞。 我們需要明白的是，手術(shù)治療不是萬能的，有其適應(yīng)癥也有禁忌癥。主要是有由患者的病情和身體狀況決定的。早中期腫瘤，還屬于局部疾病，手術(shù)治療屬于局部治療，根治性切除是完全有治愈的機會，此時如果放棄手術(shù)治療，是非?？上?，機會不會一直在等待。但如果是晚期腫瘤，已經(jīng)屬于全身疾病，局部切除在完整，整體上解決不了根本問題，此時的治療方案應(yīng)該以全身化療為主要，局部治療意義很有限。當然，患者身體能否耐受手術(shù)也是衡量手術(shù)治療價值的重要標準和條件。 惡性腫瘤治療的特殊性在于要考慮后續(xù)治療問題，要想到腫瘤復發(fā)的可能。術(shù)后應(yīng)用中藥調(diào)治成為不少患者的選擇。對于癌癥術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移的防治，既要看到癌癥術(shù)后引起的癥候，又要認識到轉(zhuǎn)移的根本在于身體的失衡和轉(zhuǎn)移性癌細胞的惡性發(fā)展，因此要把辨證論治和抗癌結(jié)合起來。防治要遵循“扶正祛邪”的原則，在臨床上，“扶正”以運用益氣、滋陰等補法為多，以扶正為主，祛邪為輔。術(shù)后通過中醫(yī)藥治療，能夠盡快恢復體質(zhì)，改善或減輕手術(shù)后的某些不良反應(yīng)，如低熱、多汗、胃納減退、腹脹、大便不暢等。通過中醫(yī)辨證施治，因人而異，改變患者易患癌體質(zhì)，增強患者免疫力，達到強身健體、預防復發(fā)和轉(zhuǎn)移的效果。2020年10月31日1284
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張成海主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 今天呢，給大家講一下結(jié)腸癌的淋呃轉(zhuǎn)移的問題，首先我們看一下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這個是結(jié)腸癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑。 首先我們看結(jié)腸的淋巴，它的分布情況。 這呢是整個的結(jié)腸的一個分布模式圖。 呃，這是升結(jié)腸，橫結(jié)腸，降結(jié)腸，乙狀結(jié)腸到直腸。 那這是回腸的末端，這個地方是闌尾。 那我們可以看中間黃色的呢，是結(jié)腸的細膜。 這種小珠子一樣的東西，這就是淋巴結(jié)。 那么結(jié)腸淋巴結(jié)呢？最靠近結(jié)腸。 的就是結(jié)腸旁，也叫第一站淋巴結(jié)。 沿著這個中間的血管分布的叫做中間主淋巴結(jié)，那么沿著主干血管就腸系膜上動、靜脈分布的。 以及這個腸系膜下動脈根部的這個呢，是中央阻力麻結(jié)。 大腸的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律呢，一般是從結(jié)腸旁到中間到中央組。 由近到遠，這是一般的規(guī)律，但是呢，也有少數(shù)的情況。 出現(xiàn)這種跳躍性的轉(zhuǎn)移，比如說第一站沒有，而中央主第三站有轉(zhuǎn)移。 不過這種情況呢，是非常的罕見。 那淋巴轉(zhuǎn)移，呃，有人會問，淋巴呢，是人體的一個。 保衛(wèi)系統(tǒng)怎么會成為癌轉(zhuǎn)移的一個途徑？ 這主要是因為癌細胞呢，比較狡猾，實際上在淋巴細胞去殺滅癌細胞的過程當中啊。 有部分是殺滅2020年10月25日1407
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