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王征主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科 林奇綜合征（Lynch syndrome）是最常見的遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌，占大腸癌患者比例為5%～15%。非息肉性并不是指林奇綜合征患者大腸沒有息肉，而是與家族性遺傳性腺瘤?。‵AP）進(jìn)行區(qū)分，F(xiàn)AP患者息肉的數(shù)目一般大于100個。林奇綜合征診斷需要有臨床家族史表型有錯配修復(fù)基因種系突變的證據(jù)。 我國Lynch綜合征臨床家族史診斷要點(diǎn)如下： 必須符合:家系中至少有兩個人組織病理學(xué)診斷為大腸癌，其中的２例為父母與子女或同胞兄弟姐妹的關(guān)系。 符合以下一條： （１）至少1例為多發(fā)性大腸癌患者（包括腺瘤）； （２）至少1例發(fā)病年齡小于50歲； （３）家系中至少有1人患遺傳性非腺瘤性息肉病相關(guān)的腸外惡性腫瘤（包括胃癌，子宮內(nèi)膜癌，小腸癌，輸尿管或腎盂癌，卵巢癌，肝膽系統(tǒng)癌）。 錯配修復(fù)基因種系突變的證據(jù):在實(shí)驗(yàn)室條件允許的情況下需進(jìn)行進(jìn)一步的錯配修復(fù)基因（Mismatch repair gene, MMR)包括MSH2、MLH1、MSH6和PMS2等基因檢測。在滿足臨床家族史診斷要點(diǎn)的情況下如未發(fā)現(xiàn)MMR錯配修復(fù)基因突變則認(rèn)為是家族性結(jié)直腸癌X型。2020年10月24日
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盛偉偉主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外胃腸外科 近年來，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢。雖然隨著健康疾病科普已經(jīng)很普及，腸癌篩查率比之前有所提高，但還是有很多人存在以下這些誤區(qū)：誤區(qū)一：結(jié)直腸癌不會遺傳誘發(fā)腫瘤的兩個主要因素是遺傳和環(huán)境因素，結(jié)直腸癌也不例外。據(jù)統(tǒng)計(jì)，遺傳性結(jié)直腸癌發(fā)病率約占結(jié)直腸癌總體發(fā)病率的6％【1】，相關(guān)家族史主要有林奇綜合征（Lynch syndrome）、家族性腺瘤性息肉?。‵AP）等。誤區(qū)二：腸癌跟年輕人無關(guān)大家都知道，結(jié)直腸癌多見于中老年人，但近年來我國年輕患者 (40歲) 越來越多，而且往往早期癥狀不明顯、惡性程度高、進(jìn)展迅速、預(yù)后極差。“過去結(jié)直腸癌患者大部分集中在50歲以上的人群中，但近年來，臨床上30歲以下的青年白領(lǐng)罹患結(jié)腸癌的比例逐漸升高，目前已經(jīng)占總患病的10%?！边@是來自2019年國家癌癥中心發(fā)布的《中國惡性腫瘤流行情況分析報(bào)告》的結(jié)論。所以，年輕人可不能再抱有僥幸的心理，需要密切關(guān)注自己的身體健康。誤區(qū)三：結(jié)直腸癌只在晚期發(fā)生轉(zhuǎn)移根據(jù)斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究結(jié)果顯示，高達(dá)80%的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，原發(fā)腫瘤在尚未有米粒那么大前（＜0.01cm3）就已經(jīng)發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移！這項(xiàng)研究涉及大約3000例結(jié)直腸癌患者，研究結(jié)果于2019年6月17日發(fā)表在著名醫(yī)學(xué)期刊《Nature》的子刊《Nature Genetics》上。據(jù)該研究結(jié)果顯示，絕大多數(shù)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，原發(fā)腫瘤早在臨床檢查發(fā)現(xiàn)之前就已經(jīng)開始發(fā)生轉(zhuǎn)移，這意味著癌細(xì)胞其實(shí)很早就已經(jīng)獲得了轉(zhuǎn)移能力。因此，即便是診斷為早期結(jié)直腸癌，也不能掉以輕心。誤區(qū)四：手術(shù)完整切除后不會再復(fù)發(fā)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，腸癌手術(shù)根治效果得到大大改善。然而，即使是非常早期的腸癌，手術(shù)完整切除后也不能保證100%不會復(fù)發(fā)，并且腫瘤是否復(fù)發(fā)還跟手術(shù)后的調(diào)理及生活飲食習(xí)慣等多個因素相關(guān)。2020年10月08日1568
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李志強(qiáng)主治醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 腫瘤科 腸癌是我們國家高發(fā)的惡性腫瘤，發(fā)病率位居第三，其中結(jié)腸癌占到50%左右，每年發(fā)病大約有20萬人。一般說來結(jié)腸癌預(yù)后都比較好，治療在大的方面也基本相同，但是臨床也發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸與左半結(jié)腸預(yù)后、治療有些不一樣，臨床上根據(jù)結(jié)腸癌的發(fā)病部位不同將其分成了兩種：左半結(jié)腸癌和右半結(jié)腸癌。但是對于這兩種腫瘤疾病，很難患者難以區(qū)分，經(jīng)常出現(xiàn)誤診的情況。要想避免這一情況再次發(fā)生，就要全面了解左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌的不同，只有根據(jù)這些才能做到針對醫(yī)治，消除疾病隱患。那么，左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌究竟有何區(qū)別呢？ 1、從破潰出血區(qū)別 要想有效區(qū)分左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌，可以先從破潰出血癥狀入手。一般來說，左半結(jié)腸癌很少出現(xiàn)破潰出血的情況，即使出血也是少量，并不明顯。而右半結(jié)腸癌易潰爛出血，而且多表現(xiàn)為大便呈暗紅或醬色。 2、觸摸腫塊區(qū)別 通常情況下，左半結(jié)腸癌不易觸及腫塊，而右半結(jié)腸癌腫塊較為明顯，大概約有80%的病人都能觸及腫塊。 3、從腸梗阻區(qū)別 左半結(jié)腸癌易發(fā)生腸梗阻，主要是因?yàn)樽蟀虢Y(jié)腸腸腔較細(xì)容易被堵塞，引發(fā)梗阻的病癥。而右半結(jié)腸癌不易發(fā)生腸梗阻，多數(shù)都是易出現(xiàn)繼發(fā)感染病癥，如發(fā)熱、消瘦、虛弱、食欲減退等。 4、從惡液質(zhì)現(xiàn)象區(qū)別 左半結(jié)腸癌惡液質(zhì)現(xiàn)象不明顯，很少見。而右半結(jié)腸癌惡液質(zhì)現(xiàn)象很常見，主要是因?yàn)橛野虢Y(jié)腸癌容易破潰出血繼發(fā)感染，一旦感染病癥加重就會出現(xiàn)毒血癥狀，如發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、氣短等。左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌的不同主要就有這四點(diǎn)，根據(jù)這些就能做到準(zhǔn)確區(qū)分，科學(xué)醫(yī)治。千萬要記住，不能狹義的認(rèn)為它們是同一類型疾病，沒有差別，然后就盲目的醫(yī)治，要知道這種果斷的操作治療方法，很容易出現(xiàn)誤治的情況，耽誤病情恢復(fù)。只有明確疾病類型，才能進(jìn)行針對醫(yī)治，消除疾病隱患，恢復(fù)健康生活。結(jié)腸呈“冂”型，以左上腹的脾區(qū)一分兩半。右半結(jié)腸包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸右側(cè)大部分，左半結(jié)腸包括結(jié)腸脾區(qū)、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸。右半結(jié)腸由腸系膜上動脈支配，血液回流至腸系膜上靜脈、門靜脈、入肝右葉，其腸腔寬大而壁薄，內(nèi)容物為液體、半液體狀，腫瘤多表現(xiàn)為黑便、貧血、腹痛、包塊等癥狀。左半結(jié)腸由腸系膜下動脈支配，在腸系膜上動脈下方幾厘米處由腹主動脈發(fā)出，血液回流至腸系膜下靜脈、脾靜脈、門靜脈、入肝左葉。左半結(jié)腸腸腔狹窄，濃縮糞便，內(nèi)容物多呈半固體，腫瘤多表現(xiàn)為膿血便、黏液便、腹痛、便不凈等癥狀。由于解剖結(jié)構(gòu)的原因，結(jié)腸癌手術(shù)有右半結(jié)腸根治性切除術(shù)和左半結(jié)腸根治性切除術(shù)兩種術(shù)式?？偟膩碚f，左半結(jié)腸癌預(yù)后要好于右半結(jié)腸癌。若從分期層面論，Ⅰ期左、右半結(jié)腸癌預(yù)后相差不大，Ⅱ期右半結(jié)腸癌較左半結(jié)腸癌好一點(diǎn)點(diǎn)，Ⅲ期左半結(jié)腸癌要明顯好于右半結(jié)腸癌，為什么呢？右半結(jié)腸癌多見于女性、高齡患者，身體狀況大多要差一些。早期一般呈息肉狀，中晚期病理類型為低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌要多一些，預(yù)后可能就差一些。而左半結(jié)腸多見于男性、年輕人，基礎(chǔ)病可能少一些，身體狀況要好一些，早期腫瘤多平坦，組織分化也相對要好一些。腸癌形成最重要的原因是高脂肪、高蛋白、低纖維素飲食，以至于腸道內(nèi)膽汁酸增多，其代謝物、甲膽蒽（Ⅰ級致癌物）也會相應(yīng)增多，而右半結(jié)腸腸粘膜接觸到的甲膽蒽是左半結(jié)腸的10倍之多。因此，右半結(jié)腸癌細(xì)胞基因突變點(diǎn)要較左側(cè)明顯增多，也是右半結(jié)腸預(yù)后差的重要原因。就單純術(shù)后輔助化療來說，左右半結(jié)腸癌治療方案的選擇是沒有差異性的，但如果患者疾病進(jìn)展或者發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，就需要結(jié)合左右半部位以及腫瘤組織RAS、BRAF等基因的表達(dá)狀態(tài)，而選擇不同的治療方案了。腸癌常用到的基因有KRAS、NRAS、BRAF基因以及錯配修復(fù)基因，右半結(jié)腸多表現(xiàn)為突變型，治療不能用抗EGFR靶向藥，如“西妥昔”，多用化療聯(lián)合“貝伐”，若確是野生型也可考慮“西妥昔”。左半結(jié)腸癌基因常表現(xiàn)為野生型，推薦化療聯(lián)合“西妥昔”、或“貝伐”。但是，右半結(jié)腸癌錯配修復(fù)基因突變（微衛(wèi)星不穩(wěn)定高表達(dá)）預(yù)后要好一些，或許是Ⅱ期右半腸癌好于左半結(jié)腸癌的原因，也可以考慮免疫治療。近二、三十年越來越多的醫(yī)生認(rèn)識到右半結(jié)腸癌和左半結(jié)腸癌的不同之處，治療也越來越精準(zhǔn)化！2020年10月06日4165
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魏宜勝主任醫(yī)師 廣醫(yī)二院 胃腸外科 瓜子能吃出大腸癌？ ——談?wù)勶嬍硨Υ竽c癌的影響 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 胃腸外科 魏宜勝最近，看到一則消息，據(jù)中國《長江晚報(bào)》報(bào)導(dǎo)，家住湖北某市的老兩口2年前退休后，經(jīng)常宅家看電視、玩游戲，每晚磕一斤以上瓜子。今年9月初，夫婦兩人相繼發(fā)現(xiàn)間斷性大便帶血，來醫(yī)院經(jīng)腸鏡等檢查雙雙確診為結(jié)腸癌中晚期。主治醫(yī)生詳詢病史，了解到夫妻并無家族腸癌病史，排除一系列腫瘤誘發(fā)因素后，判斷其結(jié)腸癌發(fā)作與不良飲食習(xí)慣有關(guān)。瓜子中所含的油脂，主要以不飽和脂肪酸為主，有預(yù)防心腦血管疾病的作用，嗑瓜子怎么會得大腸癌呢？原來，瓜子生產(chǎn)過程中用到大量香料，香料中含有的黃樟素有輕微毒性，少量攝入對人體無礙，長期大量食用則會引起蓄積性中毒，導(dǎo)致腸癌和肝癌的出現(xiàn)；瓜子中難免少數(shù)腐爛變質(zhì)，含有致癌物質(zhì)，長期大量嗑瓜子也會導(dǎo)致少量腐爛變質(zhì)瓜子長期攝入，也會加重對身體的傷害。無獨(dú)有偶，筆者幾年前也遇到一個二十多歲年輕結(jié)腸癌患者，確診結(jié)腸癌時已經(jīng)卵巢、盆腔、腹腔多處轉(zhuǎn)移了。這么年輕怎么得結(jié)腸癌的？而且還進(jìn)展迅速，發(fā)現(xiàn)就是晚期？再仔細(xì)問病史，原來這個年輕人每天晚上都出去吃路邊的燒烤、夜食，大都是油炸、煎烤、燒烤、腌制的食物，烹制過程會有大量致癌物質(zhì)，偶爾為之可能沒有大礙，但每晚都吃，致癌物質(zhì)長期大量蓄積，并且長時間地對人體產(chǎn)生影響，結(jié)腸癌就難免了。而且這些晚上路邊的燒烤、夜食攤都是沒有經(jīng)過衛(wèi)生許可的流動攤販，其衛(wèi)生條件也值得擔(dān)憂。談到這里，筆者又想起幾年前的一個年輕結(jié)腸癌患者，當(dāng)時發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌時已經(jīng)腸梗阻了，急診做了手術(shù)，術(shù)中也是發(fā)現(xiàn)腹腔多處轉(zhuǎn)移，手術(shù)后不到一年就因?yàn)槿矶嗵庌D(zhuǎn)移去世了。后來和患者生前的朋友交流，終于知道患者年紀(jì)輕輕就得大腸癌的原因了。原來這個患者生前一日三餐從不吃飯菜，都是吃零食、喝飲料，隨時到他宿舍里去，可以看到堆滿了零食、飲料。有的零食是經(jīng)過腌制的，可能含有硝酸鹽、亞硝酸鹽等，硝酸鹽、亞硝酸鹽可以轉(zhuǎn)化為亞硝胺等致癌物質(zhì)。零食、飲料控制在一定限度，不一定致癌。如果把零食、飲料當(dāng)飯吃，就難免致癌。上述病例都有一個共同特點(diǎn)，就是不健康飲食。引起大腸癌的不健康飲食有過量飲酒、酸辣刺激性食物、腌制食物、高蛋白高熱量食物、油炸食物、油煎食物、燒烤食物等。降低腸癌風(fēng)險(xiǎn)的健康飲食有粗糧、新鮮蔬菜水果、清淡飲食等，就是通常所說的“粗茶淡飯”。另外，每日三餐不要過飽，吃的過飽導(dǎo)致肥胖也會導(dǎo)致大腸癌的風(fēng)險(xiǎn)增高。俗話說，“吃飯七成飽，活到九十九”，是有道理的。健康飲食，我們一起努力?。▓D片來自網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系刪除）2020年09月27日1842
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李武勝主治醫(yī)師 云南省西雙版納州勐海縣西定鄉(xiāng)衛(wèi)生院 中醫(yī)科 人體內(nèi)環(huán)境的破壞，免疫功能的降低，再加上外來因素的干擾，如吸煙、酗酒、飲食不科學(xué)、精神因素以及物理因素和化學(xué)毒素等，使人體的正常細(xì)胞在致癌因素的長期作用下，發(fā)生不正常的過度增生和異常分化，而形成了新生物——癌細(xì)胞。癌細(xì)胞一旦形成，因?yàn)樗切律?xì)胞，也可說是戰(zhàn)勝免疫細(xì)胞的勝利者，所以脫離了機(jī)體免疫功能的調(diào)節(jié)控制，有著較強(qiáng)的生命力，比正常細(xì)胞更加活躍，爭奪正常細(xì)胞所需的能量和營養(yǎng)，迅速生長擴(kuò)大，像螃蟹一樣向周圍伸展蔓延，吸取周圍組織的營養(yǎng)。這個時候如果機(jī)體的免疫細(xì)胞能夠增強(qiáng)能量，背水一戰(zhàn)，奮起反擊的話，也可能會阻止或減緩癌細(xì)胞的發(fā)展。一旦機(jī)體虛弱，臟腑功能降低，與癌細(xì)胞作戰(zhàn)的免疫細(xì)胞敗下陣來，就無法阻止癌細(xì)胞的發(fā)展，這時候癌細(xì)胞會更加猖狂，沿著各種途徑擴(kuò)大地盤，發(fā)展新的根據(jù)地。 癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移是從原發(fā)病灶上分離脫落，然后隨著人體血液、水液等經(jīng)過血管、淋巴管、體內(nèi)空腔等各種渠道向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、發(fā)展，繼而形成新的病灶。有的時候繼發(fā)腫瘤比原發(fā)腫瘤生長得更快，對機(jī)體造成的危害更大，往往是導(dǎo)致晚期癌癥患者死亡的主要原因。及早發(fā)現(xiàn)并抓緊控制癌細(xì)胞的發(fā)展和轉(zhuǎn)移是治療癌癥最關(guān)鍵的一步。 癌癥形成主要是因?yàn)槊庖呓档?、體質(zhì)虛弱加上外因干擾綜合而致，如果因?yàn)槟撤N原因造成免疫功能再度降低時，癌癥會很快惡化，而當(dāng)免疫功能改善和提高時癌癥就會暫控或好轉(zhuǎn)。所以人體免疫功能的增強(qiáng)和提高對癌癥恢復(fù)至關(guān)重要，因此提醒患者在運(yùn)用西醫(yī)放化療、手術(shù)治療的前、中、后期，一定要結(jié)合傳統(tǒng)中草藥來扶正固本，增強(qiáng)免疫功能，以達(dá)到標(biāo)本兼治、療效穩(wěn)固的目的。 原創(chuàng)作者：盧允良 勐海明醫(yī) 李武勝 編輯2020年09月02日2163
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李武勝主治醫(yī)師 云南省西雙版納州勐?？h西定鄉(xiāng)衛(wèi)生院 中醫(yī)科 腫瘤分為良性和惡性兩大類。良性與惡性腫瘤的區(qū)分目前尚不太統(tǒng)一，一般是根據(jù)腫瘤的生長特性和對身體危害程度的不同而劃分。 在各種腫瘤中由完全良性到高度惡性，均有一系列不同程度的過渡和進(jìn)展。有的少數(shù)良性腫瘤由于治療得不恰當(dāng)，切除后未護(hù)正氣導(dǎo)致免疫功能降低，后來發(fā)展轉(zhuǎn)變成惡性。也有的腫瘤介于良性和惡性之間，形態(tài)上像良性，卻浸潤性生長，切除后還復(fù)發(fā)，稱為臨界癌，但為數(shù)不多。 另外有的個別腫瘤雖然是良性，如果生長在重要臟器上如腦、髓、肝、腎等，同樣可以對人體產(chǎn)生嚴(yán)重危害。臨床曾治療過有些雖然診斷為良性腫瘤，但手術(shù)切除后卻又有二次或三次復(fù)發(fā)。所以，只要診斷為腫瘤，不論是良性或惡性，在治療上最好都采取中醫(yī)整體論治的方法，一方面西醫(yī)治標(biāo)，切除局部病變，一方面采取中醫(yī)治本，進(jìn)行整體調(diào)理、增強(qiáng)體質(zhì)、提高免疫、調(diào)順氣血、調(diào)平陰陽，使療效穩(wěn)固，防止復(fù)發(fā)。切不可輕視，一做手術(shù)切除就萬事大吉，不論良性、惡性，二次復(fù)發(fā)治療難度都會大于前次好幾倍。 但總的來說，大多數(shù)的腫瘤還是不難判斷出其為良性或惡性的，具體的判斷方法分為以下幾個方面： 1.從生長方式來分，良性腫瘤常呈膨脹性或外生性生長，壓迫周圍組織，邊界清楚，大多數(shù)有包膜形成，色澤質(zhì)地接近原發(fā)組織，繼發(fā)性改變少見。而惡性腫瘤呈現(xiàn)浸潤性生長，邊界不清，腫瘤向周圍擴(kuò)散，擠壓周圍組織或相鄰器官，破壞組織器官功能，周圍無包膜形成，浸潤蔓延的范圍較廣，繼發(fā)性改變常見如：出血、壞死、囊性變、潰瘍形成、感染等。 2.從生長速度來分，良性腫瘤通常生長緩慢，可呈間歇性生長，偶呈停止生長。很少有出血、糜爛、潰瘍及壞死。良性腫瘤如果發(fā)現(xiàn)在短期內(nèi)迅速增長，常是惡性轉(zhuǎn)變的一種征兆，應(yīng)提高警惕，及時診斷治療。而惡性腫瘤早期隱性發(fā)病，臨床癥狀不太明顯，后期卻生長迅速，對身體的影響明顯，晚期更加快生長，呈現(xiàn)出無休止性生長，常出現(xiàn)壞死、糜爛、積液、出血等。 3.從復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移來分，良性腫瘤一般手術(shù)后不復(fù)發(fā)，就是不去治療一般也不會發(fā)生轉(zhuǎn)移。僅有個別的良性腫瘤或介于良性與惡性之間的腫瘤，有可能復(fù)發(fā)，但轉(zhuǎn)移的幾率非常小。而惡性腫瘤治療后很容易復(fù)發(fā)，甚或多次復(fù)發(fā)并且容易轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移性傾向于分化得更快、更差。 一般惡性腫瘤的分化程度越低，浸潤性破壞就越明顯，越容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。很容易轉(zhuǎn)移到血液供應(yīng)豐富的器官組織，如肝、肺、腦、淋巴及骨骼。腫瘤除具有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的特性以外，主要還是與患者本身的體質(zhì)狀態(tài)有直接關(guān)系。體質(zhì)好、免疫強(qiáng)、臟腑功能相對佳的其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能性就小，否則會復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移得更快、更多、幾率更大。有的腫瘤經(jīng)過手術(shù)、放化療、針刺、擠壓、機(jī)械刺激，還可能更快促使其轉(zhuǎn)移。 4.從對機(jī)體的影響來分，良性腫瘤一般無損害或損害性較小，而生長在要害部位的除外，主要是局部壓迫，如內(nèi)分泌器官的良性腫瘤可破壞正常的分泌功能，引起全身各種內(nèi)分泌紊亂，如垂體腺瘤、甲狀腺瘤、腎上腺瘤、胰島瘤等。如果是生長在顱內(nèi)的腫瘤，無論良性惡性，一個體積不大的瘤體就可以導(dǎo)致患者失明、失語、癡呆或癱瘓等。 而惡性腫瘤除了有局部的壓迫癥狀外，常破壞和浸潤相鄰器官，引起組織壞死、潰瘍、出血、感染以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，消耗大量體內(nèi)營養(yǎng)，引起惡液質(zhì)，破壞臟腑功能，發(fā)生代謝障礙、紊亂，甚至進(jìn)一步發(fā)展，危及生命。如食管內(nèi)腫瘤引起進(jìn)食困難，腸道腫瘤引起消化梗塞，肝腫瘤引起出血積水，婦科腫瘤引起大出血。另外，惡性腫瘤疼痛是最主要癥狀，還有發(fā)熱、消瘦、虛弱、功能衰竭等。 原創(chuàng)作者：盧允良 勐海明醫(yī) 李武勝 編輯2020年09月02日2179
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 最近一位來自遼寧丹東，44歲的隋先生，通過網(wǎng)上診室咨詢我肺癌術(shù)后下一步治療的問題。隋先生在三年前，做的結(jié)腸癌的手術(shù)，最近復(fù)查的時候發(fā)現(xiàn)了，左下肺有一個1.5厘米的結(jié)節(jié)。又做了PET-CT顯示轉(zhuǎn)移不除外，其他部位沒有發(fā)現(xiàn)問題，于是在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了手術(shù)，做的是一個左肺下葉楔形切除，術(shù)后的病理沒有顯示是腸癌轉(zhuǎn)移，而是一個原發(fā)性肺癌，做基因檢測，發(fā)現(xiàn)了ROS1突變。 隋先生關(guān)心的問題是，自己是原發(fā)性肺癌，左肺下葉楔形切除，是否范圍夠夠大？用不用再次擴(kuò)大切除？分期是不是I期？后續(xù)治療怎么樣進(jìn)行？ 從隋先生這個病例我們可以看到，盡管肺癌教科書和指南寫的非常的詳盡，具體到某一個病例來說，這是需要進(jìn)行針對性的分析，不可能有任何一個指南會把所有的問題都解決。 和隋先生交流了解到，他的主治醫(yī)生建議他手術(shù)后口服靶向藥物，他的主刀醫(yī)生建議不用做任何治療，定期觀察就可以。我仔細(xì)分析他的病例，提出了我個人的一些看法。首先對于這樣性質(zhì)的結(jié)節(jié)，可以不用擴(kuò)大切除，這肯定是個I期肺癌，但對于楔形切除之后，局部脈管內(nèi)可見癌栓，我建議做4個周期輔助化療，現(xiàn)在吃靶向藥或者是不做任何治療的觀察，反正在我這，覺得都不是十分妥當(dāng)。不知道各位同行對于這個病例有什么樣的治療體會？2020年09月01日917
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何威華主治醫(yī)師 武漢市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 大家好，我是腫瘤科的何醫(yī)生，我們在臨床上經(jīng)常能夠見得到有不少的腫瘤病人的在手術(shù)之后不多久就出現(xiàn)了復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，這是為什么呢？因?yàn)槲覀兪中g(shù)切除的僅僅是我們?nèi)庋劭梢姷哪[瘤組織，其實(shí)在我們?nèi)梭w體內(nèi)還是有很多殘存的癌細(xì)胞的，那些殘存的癌細(xì)胞在我們體內(nèi)到處活動，在他們認(rèn)為合適的時候和合適的場所就會表現(xiàn)出來，這就是我們臨床上所講的腫瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。 謝謝大家，感謝大家的關(guān)注與點(diǎn)贊。2020年08月26日943
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，癌癥不僅難以治療，而且其復(fù)發(fā)率也是非常高的，一般醫(yī)生會根據(jù)患者的腫瘤病情告訴你一個五年生存率，而很少告訴你十年生存率的。這是因?yàn)榘┌Y患者過了五年后，治愈的幾率已經(jīng)達(dá)到90%，無腫瘤復(fù)發(fā)生存過五年，沒有其他嚴(yán)重疾病，大概率你可以無瘤生存超過十年。但是也不能保證癌癥不會復(fù)發(fā)。至于癌癥10年后還會不會復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的可能性也是有的，一定要注意隨訪、預(yù)防。最近接診一例乙狀結(jié)腸癌術(shù)后十年患者，發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移癌，結(jié)合這個患者，和大家聊一聊結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的復(fù)發(fā)、治療。1、患者中年男性，慢性病程。2、乙狀結(jié)腸癌術(shù)后十年，間斷上腹痛近1年，近期加重，發(fā)現(xiàn)癌胚抗原升高。3、患者于十年前因便血在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸癌，行手術(shù)治療，具體手術(shù)方式不詳，術(shù)后恢復(fù)好。2019年6月患者出現(xiàn)上腹脹痛，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，行相關(guān)檢查診斷為肝膿腫，給予穿刺引流后癥狀緩解。后間斷腹痛，1月前患者腹痛加重，性質(zhì)為脹痛，可自行緩解，未予特殊處理。1周前患者就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)現(xiàn)癌胚抗原升高，化驗(yàn)檢查示：癌胚抗原1197ng/ml，丙氨酸轉(zhuǎn)肽酶340.6U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶387.0U/L，總膽紅素27.8μmol/L，直接膽紅素12.2μmol/L，行核磁檢查提示為肝占位，患者為求進(jìn)一步診治收入我科。4、否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，十年前曾行“乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)”，否認(rèn)外傷及輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。5、查體：皮膚、鞏膜無黃染，腹部平坦，無腹肌緊張，無壓痛、反跳痛，Murphy sign （-），無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，膽囊肋下未觸及。腹部叩診鼓音，移動性濁音 （-），肝區(qū)叩擊痛 （-），腸鳴音正常，4次/分。患者乙狀結(jié)腸癌術(shù)后十年，腫瘤標(biāo)記以癌胚抗原升高為主，CT影像支持轉(zhuǎn)移癌的表現(xiàn)。其實(shí)通過分析病史，我們發(fā)現(xiàn)2019年6月患者診斷為肝膿腫，很可能就是轉(zhuǎn)移癌壞死后引起的，但患者沒有重視、沒有復(fù)查，使得腫瘤進(jìn)一步增大，差一點(diǎn)失去手術(shù)機(jī)會。我們?yōu)槠渥隽耍茫匀S重建，發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯右肝靜脈，侵犯右門靜脈，同時膽管內(nèi)有癌栓，通過局部切除無法保證腫瘤完整切除。我們應(yīng)用計(jì)算機(jī)虛擬手術(shù)模擬技術(shù)，模擬手術(shù)過程，手術(shù)前充分熟悉解剖結(jié)構(gòu)，找到最好的手術(shù)路徑及離斷肝臟腫瘤的最佳平面。發(fā)現(xiàn)右半肝切除，可以完整切除腫瘤，同時保留的左半肝體積足夠，可以保證患者正常肝功能，避免術(shù)后出現(xiàn)肝功能衰竭。于是我們?yōu)槠溥M(jìn)行了開腹右半肝切除手術(shù)。術(shù)后病理證實(shí)肝臟腫瘤為乙狀結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后復(fù)查CT：預(yù)留左半肝正常。術(shù)后第二天下地活動、正常進(jìn)食，術(shù)后11天順利恢復(fù)、出院。出院時，我們一再叮囑患者，要堅(jiān)持術(shù)后化療、定期檢查，以獲得疾病治愈?，F(xiàn)在癌癥疾病給許多人與家庭帶來了災(zāi)難，發(fā)現(xiàn)及時通?？梢灾斡?，但是癌癥與許多疾病不同，許多癌癥疾病治愈之后復(fù)發(fā)率還是非常高的，所以才有5年治愈率的說法，通常癌癥沒有癥狀后5年沒有復(fù)發(fā)即已經(jīng)治愈。那么，癌癥10年后真的不會復(fù)發(fā)嗎?過了10年就可以掉以輕心了嗎？癌癥治療的五年生存率這個說法是醫(yī)生對于手術(shù)與治療效果的評價(jià)，若是癌癥患者已經(jīng)通常手術(shù)治療后五年沒有復(fù)發(fā)，就認(rèn)為癌癥的治愈可能性達(dá)到90%。因?yàn)榘┌Y與其它疾病不同，該病是非常難以治愈的，不少患者通過手術(shù)切除以及局部放療，可能表面上看，精神與飲食方面都沒有問題，已經(jīng)可以如正常人一樣工作與生活，但是并不說明癌癥已經(jīng)治愈。有時候癌細(xì)胞處于休眠狀態(tài)，當(dāng)人體免疫功能下降、情緒波動、致癌因素影響等等，癌細(xì)胞可能復(fù)活，重新活躍。所以癌癥10年后，復(fù)發(fā)的可能性也是有的，雖然通常情況下惡性腫瘤患者5年不復(fù)發(fā)，說明它的復(fù)發(fā)性就已經(jīng)很小了，但是也有十幾年還會復(fù)發(fā)的。癌癥患者治愈之后，即使是十年了也要注意其復(fù)發(fā)，一定要注意不要生氣，擁有一個良好的心態(tài)以及樂觀的心情是預(yù)防癌癥復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。家人要與患者多交流，讓患者回歸到家庭。再就是要多聽一些輕柔的音樂，也可以偶爾去釣魚、散步等等?；颊咭ＷC充足的睡眠，睡眠可以讓身體放松，恢復(fù)體力。同時飲食注意不可暴飲暴食、遠(yuǎn)離煙酒，不吃燒烤食物、油炸食品、發(fā)霉變質(zhì)食品，少吃腌制食物。同時要注意尊醫(yī)囑，定期復(fù)查，只有早期發(fā)現(xiàn)問題，才可以有針對性的治療，才最終獲得治愈。 總之，癌癥10年后還是會有復(fù)發(fā)幾率，雖說這個概率不大，但是癌癥患者仍然要預(yù)防其復(fù)發(fā)。定期到醫(yī)院查體，早發(fā)現(xiàn)、早治療。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授門診時間：周二上午、周五上午2020年08月21日7186
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張研副主任醫(yī)師 蘇州市立醫(yī)院 胃腸肛腸外科 結(jié)腸癌的分期 ① 原位癌（0期） 在0期時，腸壁的粘膜上可以發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞。這種異常細(xì)胞可以長成癌癥并轉(zhuǎn)移。0期我們通常稱為原位癌。 ② 1期結(jié)腸癌 1期結(jié)腸癌癌細(xì)胞從結(jié)腸粘膜向基層轉(zhuǎn)移。在1期結(jié)腸癌形成于結(jié)腸粘膜內(nèi)，并向基層轉(zhuǎn)移。癌癥可能已經(jīng)轉(zhuǎn)移到結(jié)腸壁的基層當(dāng)中。 ③ 2期結(jié)腸癌 在2A期，癌細(xì)胞已經(jīng)從基層轉(zhuǎn)移至漿膜層； 2B期，癌細(xì)胞穿透漿膜層，且并未侵犯臨近器官； 2C期，癌細(xì)胞穿透漿膜層侵犯臨近器官。 ④ 3期結(jié)腸癌 3A期結(jié)腸癌：癌癥已經(jīng)從結(jié)腸壁的粘膜層，轉(zhuǎn)移到粘膜下層，并可能侵犯肌層，并且同時轉(zhuǎn)移到1-3個周圍淋巴結(jié)或更多。 3B期結(jié)腸癌：癌癥從肌層轉(zhuǎn)移到漿膜層或穿過漿膜層但并未侵及鄰近器官；癌癥轉(zhuǎn)移到1-3個周圍淋巴結(jié)或淋巴結(jié)周圍組織或更多。 3C期結(jié)腸癌：癌癥穿透漿膜層但并未轉(zhuǎn)移到周圍臨近器官轉(zhuǎn)移至4-6個周圍淋巴結(jié)或更多?；蛘?，癌癥穿透漿膜層轉(zhuǎn)移到周圍臨近的器官及以上的周圍淋巴結(jié)或淋巴結(jié)臨近組織。 ⑤ 4期結(jié)腸癌 4A期結(jié)腸癌：癌癥穿透結(jié)腸壁并轉(zhuǎn)移到鄰近器官或淋巴結(jié)。癌癥轉(zhuǎn)移至一個非結(jié)腸 周圍的器官，比如肝臟、肺、卵巢或其他遠(yuǎn)部淋巴結(jié)。 4B期結(jié)腸癌：癌癥穿透結(jié)腸壁并可能轉(zhuǎn)移至鄰近的器官或淋巴結(jié)。癌癥轉(zhuǎn)移至一個及以上非結(jié)腸周圍的器官或轉(zhuǎn)移至腹壁內(nèi)部。 結(jié)直腸癌的T描述了癌癥在腸壁5層浸潤的程度： TX：主要（原發(fā)）腫瘤無法評估。 T0：沒有發(fā)現(xiàn)主要腫瘤的跡象。 Tis：原位癌。癌細(xì)胞只存在于上皮或固有層中，未浸潤粘膜層。上皮或固有層是結(jié)腸或直腸內(nèi)壁的頂層。 T1：腫瘤已長入粘膜下層（即結(jié)腸粘膜或結(jié)腸內(nèi)壁下的組織層），但未浸潤固有肌層。 T2：腫瘤已經(jīng)長入了固有肌層，這是一層較深、較厚的肌肉層，收縮后會沿著腸擠壓內(nèi)容物。 T3：腫瘤通過固有肌層生長到漿膜下層，漿膜下層是大腸某些部位外層下面的一層薄薄的結(jié)締組織，或生長到結(jié)腸或直腸周圍的組織。 T4： T4a：腫瘤通過內(nèi)臟腹膜侵入（包括腫瘤引起的腸道大穿孔，和通過炎癥區(qū)域持續(xù)侵入內(nèi)臟腹膜表面的腫瘤），這意味著它已經(jīng)生長到腸壁的各個層面。 T4b：腫瘤直接侵入或附著于其他鄰近器官或結(jié)構(gòu)。 TNM分期、MAC分期及Dukes分期 結(jié)腸癌的分期治療 一、非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌 非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌1期：腫瘤還沒有長到結(jié)腸壁的第二層，它們被稱“癌癥息肉”。治療是基于息肉的形狀和腫瘤切除后是否會復(fù)發(fā)。息切除術(shù)可能會切除所有的癌癥，無高危特征。當(dāng)不接受手術(shù)時，無梗息肉的預(yù)后比其它息肉差。任何一種息肉都可能具有高風(fēng)險(xiǎn)特征，建議進(jìn)行手術(shù)，患有癌癥的結(jié)腸癌和一些淋巴結(jié)應(yīng)該被切除。如果你能夠做手術(shù)，建議結(jié)腸切除術(shù)與淋巴切除術(shù)。如果你身體足夠好的話，化療也是可以采用的。1年后建議做腸鏡檢查，治療結(jié)束如果結(jié)果正常，下一次結(jié)腸鏡檢應(yīng)該在3年后進(jìn)行，然后每5年進(jìn)行次。如果發(fā)現(xiàn)晚期腺瘤，你的下次腸鏡檢查需要在1年內(nèi)完成。 非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌2期：2A期癌癥已經(jīng)發(fā)展到腸壁第四層；2B期癌癥已經(jīng)通過腸壁生長，但并沒有擴(kuò)散到周圍的結(jié)構(gòu)；2C期癌癥已經(jīng)發(fā)展到附近。對于沒有MSI-H或dMMR且沒有高風(fēng)險(xiǎn)特征的2A期癌癥，有三種選擇。首先，你可以參加臨床試驗(yàn)；第二你可以開始后續(xù)檢測；第三你可以考慮化療，建議單獨(dú)服用卡培他濱或5-FU/LV。沒有MSI-H或dMMR的高風(fēng)險(xiǎn)2A期、2B期、2C期癌癥有四種選擇。第一種時服用卡培他濱或5-FU/LV；第二種是FOLFOX與CAPEOX；第三種是參加臨床試驗(yàn)；第四種開始后續(xù)檢測。 非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌3期：癌癥已經(jīng)擴(kuò)散到附近的淋巴結(jié)。建議化療，治療后癌癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。FOLFOX與CAPEOX通常用于第三階段，不過也可以選擇卡培他濱或5-FU/LV。 二、轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌 此時，結(jié)腸癌已經(jīng)擴(kuò)散到肝臟或肺部，但并沒有擴(kuò)散到其他地方。治療的選擇主要取決于是否在診斷或復(fù)發(fā)時發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。至少有一半的結(jié)腸癌患者處于這一階段，結(jié)腸癌最常擴(kuò)散到肝臟，每100個結(jié)腸癌患者中，有20到30人在診斷中出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。當(dāng)然了，大多數(shù)肝轉(zhuǎn)移的患者的選擇也適用于肺轉(zhuǎn)移。 1. 診斷時發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移這時候癌癥處于第四階段。建議化療進(jìn)行治療轉(zhuǎn)移。最好的化療順序與轉(zhuǎn)移是未知的，因此這里給出了3個選擇：（1）從手術(shù)開始時。手術(shù)可能包括結(jié)腸切除術(shù)和轉(zhuǎn)移切除術(shù)，它們可以在一次手術(shù)中一起做，也可以分開來進(jìn)行操作。局部治療在肝、肺中被使用，而并未使用轉(zhuǎn)移切除術(shù)。局部治療包括消融和SBRT?；熢诜桨?手術(shù)之后，F(xiàn)OLFOX和CAPEOX是最佳方案。除此之外，你也可以接受卡培他濱或5-FU/LV。（2）從化療開始，存在的利弊。優(yōu)點(diǎn)：①你可能在進(jìn)行早期治療時癌癥并沒有發(fā)現(xiàn)；②知道你對化療的反應(yīng)，幫助你更早制定治療計(jì)劃；③如果在化療期間癌細(xì)胞生長，可以避免局部治療。缺點(diǎn)：①肝臟脂肪生成時肝臟可能會腫脹；②如果癌癥增加或減少太多，你可能無法進(jìn)行局部手術(shù)；③肝臟中可能發(fā)生小血管損傷。化療2-3個月后，可以進(jìn)行結(jié)腸切除術(shù)和轉(zhuǎn)移切除術(shù)。通過CT對比，掃描胸部、腹部、盆骨。在輔助治療前進(jìn)行影像檢查來初步評估治療結(jié)果。（3）從結(jié)腸切除術(shù)開始。隨后接受2-3個月的化療，F(xiàn)OLFOX和CAPEOX是首選?；熃Y(jié)束后，將對轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行手術(shù)治療，最后評估初步治療結(jié)果。后續(xù)護(hù)理：CEA血液檢測主要用于檢測癌癥的復(fù)發(fā)。CEA水平應(yīng)該每3到6個月重新檢測一次，持續(xù)2年。如果這兩年結(jié)果正常的話，你可以每6個月檢查1次，持續(xù)3-5年。CT有助于發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，因此建議你對胸部、腹部、盆骨進(jìn)行掃描。每3-6個月掃描一次，持續(xù)2年。如果這兩年結(jié)果正常的話，你可以在接下來3年6-12個月掃描一次。2. 復(fù)發(fā)時發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移兩個選擇：①使用初級治療。其中可能包括轉(zhuǎn)移性切除術(shù)。局部治療可以用來對肝、肺的治療。局部治療包括消融與SBRT。后期需要對治療結(jié)果進(jìn)行評估。②從新輔助化療開始。FOLFOX和CAPEOX是最佳方案。除此之外，你也可以使用卡培他濱或5-FU/LV。經(jīng)過2到3個月的化療，你能得到初級治療。如果新輔助治療不起作用，你可以有兩個選擇。一種選擇是化療，最好是6個月化療，靶向治療還有待繼續(xù)研究。另一種是觀察。復(fù)發(fā)時發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的兩種方法除了全身化療，HAI也是一種方法。專家們建議這個選擇最好到治療中心接受治療，因?yàn)檫@種方法，他們的經(jīng)驗(yàn)更豐富。 三．晚期結(jié)腸癌 化療 化療類型總結(jié)“結(jié)腸癌的分期治療” 0期（原位癌）結(jié)腸癌患者主要通過手術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)方式包括：局部切除或單純息肉切除。當(dāng)腫瘤太大，難以進(jìn)行局部切除術(shù)時，會采取切除吻合術(shù)。1期結(jié)腸癌的治療方法通常為：切除吻合術(shù)2期結(jié)腸癌的治療方法通常為：切除吻合術(shù)3期結(jié)腸癌的治療方式為：切除吻合術(shù)及輔助治療4期結(jié)腸癌的治療方式包括：當(dāng)結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)時采用局部切除；切除伴或不伴吻合術(shù)；切除腫瘤容易轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的組織，比如肝臟、肺和卵巢等。 如果出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，則治療還包括： 1.在手術(shù)前進(jìn)行化療來縮小腫瘤，也可以在術(shù)后進(jìn)行化療，或在術(shù)后術(shù)前都進(jìn)行化療；2.對于不能手術(shù)的患者進(jìn)行射頻消融或冰凍治療；3.肝動脈化療血栓；4.對于需要姑息治療的患者，可以使用放療或化療來減輕癥狀及提高生活質(zhì)量；5.可以單獨(dú)使用化療或靶向治療（單克隆抗體或血管生成抑制劑）來對患者進(jìn)行治療。2020年08月18日8629
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