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符濤副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·胃腸外科 什么是結(jié)直腸癌，福濤，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤中心主治醫(yī)師阿杰上來，顧名思義就是發(fā)生于結(jié)腸和直腸的腫瘤它區(qū)別于良性腫瘤或者其他良性疾病最大的一個特點就是結(jié)直腸癌，有可能會發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，結(jié)直腸癌可以發(fā)生于結(jié)腸和直腸的任何部位發(fā)病的高發(fā)年齡是在大約50到60歲左右男女比例大約是2:1在中國每年結(jié)直腸癌的發(fā)病率超過20萬人次死亡率超過十萬人次治療，關(guān)鍵還是在于早發(fā)現(xiàn)早治療，早期結(jié)直腸癌，治愈率能夠超過80%甚至90%當腫瘤繼續(xù)進展轉(zhuǎn)移到了其他臟器成為晚期的結(jié)直腸癌的時候，它的治愈率就會大大降低，甚至有可能徹底的無法治愈，建議一定要經(jīng)常到正規(guī)醫(yī)院進行常規(guī)查體這樣呢，能夠及早的發(fā)現(xiàn)腫瘤及早的。2019年05月16日28452
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胡良皞副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 消化內(nèi)科 一、概述結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，包括結(jié)腸癌和直腸癌。在歐美發(fā)達國家，其發(fā)病率和死亡率在惡性腫瘤中分別位居第4位和第2位。在我國，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式日益西化，飲食結(jié)構(gòu)傾向于高脂肪、高熱量，導(dǎo)致結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升的趨勢。有資料顯示結(jié)直腸癌的最好發(fā)部位依次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸，近年有向近端（右半結(jié)腸）發(fā)展的趨勢。 二、病因結(jié)直腸癌的病因目前仍不明確，但研究表明可能與以下因素有關(guān)：（一）、大量研究證明部分結(jié)腸息肉或腺瘤可以發(fā)生惡變，其中以絨毛狀腺瘤最易惡變，而在家族性息肉病患者中，其惡變的發(fā)生率則更高；（二）、部分潰瘍性結(jié)腸炎可以并發(fā)結(jié)腸癌,發(fā)生率可能比正常人群高出5～10倍；（三）、飲食結(jié)構(gòu)與結(jié)直腸癌的發(fā)病率密切相關(guān)，高脂飲食者發(fā)病率較高；（四）、結(jié)腸癌的發(fā)生率可能與遺傳因素有關(guān)；（五）、 其他因素如血吸蟲病、盆腔放射、環(huán)境因素（如土壤中缺乏某些微量元素）、吸煙等。 三、臨床表現(xiàn)結(jié)直腸癌患者早期常無明顯臨床癥狀，僅感腹部不適或消化不良、化驗可出現(xiàn)大便潛血陽性等結(jié)果。隨著病情的進展可表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變、便血、腹瀉、明顯腹痛等癥狀，晚期則表現(xiàn)貧血、營養(yǎng)不良、體重減輕等全身癥狀，因腫瘤轉(zhuǎn)移、浸潤還可出現(xiàn)相應(yīng)器官受累的癥狀。其中血便是結(jié)直腸癌的主要癥狀，也是結(jié)直腸癌最先出現(xiàn)和最常見的癥狀，但由于癌腫所在部位的不同，出血量和性狀各不相同；狹窄型結(jié)直腸癌容易引起腸梗阻，出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀，一旦發(fā)生完全性梗阻，則腹痛加劇，全身情況急劇惡化；潰瘍型結(jié)直腸癌患者可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便血或膿血便，并易引起出血、感染及穿孔。 四、常用檢查及診斷方法研究表明結(jié)直腸癌的分期與預(yù)后密切相關(guān)，因此結(jié)直腸癌的早期診斷具有十分重要的臨床意義。近期排便習(xí)慣改變或出現(xiàn)血便的患者應(yīng)盡快就診，首先建議進行血常規(guī)、糞便常規(guī)+糞潛血、腫瘤標記物癌胚抗原（CEA）等無創(chuàng)的實驗室檢查：糞便隱血試驗是一種簡單易行的初篩方法，對持續(xù)或反復(fù)潛血陽性者，需警惕結(jié)腸癌的可能；CEA被認為與結(jié)直腸癌有關(guān),可以作為診斷的輔助手段之一。此外，通常建議患者行直腸指診和結(jié)腸鏡檢查：直腸指診檢查是診斷直腸癌最簡單但又十分重要的檢查方法,它不僅可以發(fā)現(xiàn)直腸的腫物,而且可以大致確定腫塊的部位和大小，對判斷手術(shù)方式及評估預(yù)后有重要價值；結(jié)腸鏡檢查可以直接觀察全結(jié)腸及直腸粘膜形態(tài)，對可疑病灶能夠在直視下采取活體組織檢查，對提高診斷的準確率，尤其對微小病灶的早期診斷具有重要意義。 五、治療及預(yù)防目前結(jié)直腸癌的治療方案主要是以手術(shù)切除為主的綜合治療方案。手術(shù)切除范圍與結(jié)直腸癌的分期密切相關(guān)，對于中晚期結(jié)直腸癌通常需要聯(lián)合化療和放療。 值得一提的是，結(jié)直腸癌是目前國際上公認最可預(yù)防的腫瘤之一，因為其常常起源于結(jié)腸或直腸的息肉或腺瘤，如果通過篩查，早期發(fā)現(xiàn)并摘除，就能阻止它變成腫瘤。此外，預(yù)防結(jié)腸直腸癌應(yīng)注意飲食。一般認為，高脂肪、低纖維飲食者患結(jié)直腸癌的幾率較高；而膳食纖維可促進腸道蠕動，縮短食物通過腸道的時間，從而減少糞便中致癌物質(zhì)與腸黏膜的接觸。 （上海長海醫(yī)院消化內(nèi)科主任助理柏愚副教授共同撰寫本文）2019年05月05日1262
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莫黎主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肛腸科 常規(guī)的化療方案和適應(yīng)癥術(shù)后輔助化療是結(jié)直腸腫瘤綜合治療的重要手段之一，部分Ⅱ期和全部的Ⅲ期術(shù)后患者均應(yīng)接受術(shù)后輔助化療，以期達到殺死殘存的腫瘤細胞，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的目的?；煼桨赋Ｒ?guī)的一線化療方案包括：CapeOx（又稱 XELOX）和 FOLFOX兩種方案，療效相當，因使用方便，臨床上以前者應(yīng)用更為廣泛。原則上，患者術(shù)后身體恢復(fù)后應(yīng)盡快開始輔助化療，一般在術(shù)后3周左右開始，不應(yīng)遲于術(shù)后2個月。CapeOx方案卡培他濱＋奧沙利鉑，即奧沙利鉑靜滴1天，卡培他濱口服14天，休息7天為一療程。FOLFOX方案奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸，常用方法為：靜脈給藥3天，每2周重復(fù)一次，也有采用每次給藥5天，每4周重復(fù)一次的方法。術(shù)后輔助化療的適應(yīng)癥Ⅱ期患者是否需要化療，這得根據(jù)具體情況來定（均建議做微衛(wèi)星不穩(wěn)定檢測和/或錯配修復(fù)蛋白檢測）。首先要評估患者是否有以下危險因素，包括：高危因素：T4（ⅡB、ⅡC期）、組織學(xué)分化差（3/4級，不包括MSI-H者）、脈管浸潤、神經(jīng)浸潤、術(shù)前腸梗阻或腫瘤部位穿孔、切緣陽性或情況不明、切緣安全距離不足、送檢淋巴結(jié)不足12枚；低危因素：MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性）或dMMR（錯配修復(fù)功能缺失）；普危因素：指既沒有高危因素也沒有低危因素者。分期為IIA期的患者（建議做微衛(wèi)星不穩(wěn)定檢測），如僅伴有低危因素的，不建議術(shù)后輔助化療，定期復(fù)查就行；伴普通危險因素的，可選擇氟尿嘧啶單藥化療或不化療，但要定期復(fù)查；伴有高危因素或ⅡB、ⅡC期者，則應(yīng)采用聯(lián)合化療方案。Ⅲ期患者已經(jīng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移了，這是毫無疑問必須要術(shù)后化療的?；煏r間由于奧沙利鉑報告的不良反應(yīng)多有骨髓抑制、消化道反應(yīng)、神經(jīng)毒性反應(yīng)，5-Fu不良反應(yīng)多為消化道反應(yīng)，且多隨時間和用藥量的增加而增加。因此，目前對術(shù)后化療時間的療程存在一定的爭議。6個月標準療程也就是常規(guī)的8個療程（CapeOx方案），12個療程（FOLFOX方案），共需要6個月時間。這個療程是標準療程，自2004年以來廣泛采用的。3個月短期療程由于化療藥的毒性作用隨著治療時間的增加而不斷增強，有研究顯示，患者嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率可達12.4%。因此，有學(xué)者減少醫(yī)療負擔和化療藥毒副作用考慮，又提出了3個月短程治療方案。2018年發(fā)表在權(quán)威雜志《柳葉刀》和《新英格蘭雜志》上的兩篇研究文章顯示：對于Ⅲ期患者，如采用CapeOx方案，化療3個月效果與6個月相當，但采用FOLFOX方案，前者療效略低于后者。但無論采用哪種方案，3個月組神經(jīng)毒性的發(fā)生率均顯著小于6個月組（3%：9-16%）?？偨Y(jié)總之，是否需要化療和如何選擇輔助化療的具體方案需要綜合考慮年齡、身體狀況、合并基礎(chǔ)疾病等情況而定。例如70歲以上的老年人群，受限于其耐受性和受益問題，則需根據(jù)具體情況決定是否需要化療。至于在療程選擇上，目前各指南的建議基本統(tǒng)一，除了Ⅲ期的低危患者（T1-3N1），也就是說轉(zhuǎn)移淋巴≤3個的，可考慮選擇短效的3個月的CapeOx方案輔助化療外。其他患者，或采用其他化療方案的患者，均建議其完成6個月標準療程。對于需要化療的Ⅱ期患者，各指南并沒有明確建議，目前臨床多參照Ⅲ期執(zhí)行。至于需不需要聯(lián)合使用靶向藥物，目前尚缺乏充分的臨床證據(jù)，相關(guān)的臨床試驗正在進行中，而我國指南建議，除臨床試驗外，均不推薦聯(lián)合使用。當然，如果患者有這方面的意愿且符合要求，參加相關(guān)的臨床試驗也是值得推薦的，畢竟也有可能會取得更好的效果。本文內(nèi)容均來源于以下參考文獻 1.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines )Colon Cancer/Rectal Cancer Version 1.2019 — March 15, 2019 2.中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）結(jié)直腸癌診療指南 2018.V1 3.Iveson TJ, Kerr RS, Saunders MP, et al. 3 versus 6 months of adjuvant oxaliplatin-fluoropyrimidine combination therapy for colorectal cancer (SCOT): an international, randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2018. 19(4): 562-578. 4.Grothey A, Sobrero AF, Shields AF, et al. Duration of Adjuvant Chemotherapy for Stage III Colon Cancer. N Engl J Med. 2018. 378(13): 1177-1188.2019年04月22日8787
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2019年04月20日6417
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