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2019年04月20日
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曹文蘭主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科 大腸癌（包括結(jié)腸癌和直腸癌）治療過(guò)程中的建議和注意事項(xiàng)一 發(fā)病原因大腸癌的發(fā)病率越來(lái)越高，主要原因有兩個(gè)：1.一個(gè)是胃腸道息肉的癌變，這是家族遺傳性疾病，所以患者的親戚孩子都是大腸癌的高發(fā)人群，需要定期去復(fù)查腸鏡，如果有息肉及時(shí)切除，告訴大家兩個(gè)數(shù)據(jù)說(shuō)明問(wèn)題，息肉1厘米時(shí)，癌變的發(fā)生率大約為2%，但是當(dāng)息肉增大為2厘米時(shí)，癌變率提高到50%。如果一旦轉(zhuǎn)化為惡性，早期切除生存率很高，但是仍然存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性，必然整天提心吊膽的沒(méi)有安全感，如果知道家族有胃腸息肉史，30歲以后就應(yīng)該每3-5年做一次胃腸鏡檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有小息肉，及時(shí)切除就沒(méi)有后顧之憂了，大家不要再以為腫瘤是老年人的專(zhuān)利，年輕人的大腸癌在臨床上越來(lái)越多見(jiàn)。2.另一個(gè)是長(zhǎng)期便秘的患者，隨著現(xiàn)代生活水平的提高，肉類(lèi)攝取越來(lái)越多，使得大便不能及時(shí)排空，腸道毒素的長(zhǎng)期刺激，容易發(fā)生腸道癌變，大家知道了這個(gè)原因，就應(yīng)該想辦法盡快解決便秘的問(wèn)題，同時(shí)提醒長(zhǎng)期便秘的家人和朋友，盡快去做個(gè)腸鏡看看，畢竟早期腫瘤的治療效果很好，生存期很高，而且早期腫瘤只需要手術(shù)根治性切除就可以了，不必要經(jīng)受化療放療的痛苦，晚期腫瘤即使我們使出了綜合治療的方案，也不一定能明顯提高療效。二 治療建議1.手術(shù)是首選的根治性的治療方法，能手術(shù)的患者盡量手術(shù)根治，老年人因?yàn)榛A(chǔ)病不能經(jīng)受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的，可以選擇放射治療的手段，放射治療的根治率大約在20%作用，所以臨床上有些患者選擇放療，效果還是不錯(cuò)的，這兩種治療手段，大家一定要知道手術(shù)是排隊(duì)第一位的。2.早期手術(shù)根治就可以了，‖期患者一般不需要化療，但是如果有高危因素就需要考慮化療了，如：神經(jīng)侵犯、脈管癌栓、術(shù)前有腸梗阻史等，Ⅲ期以上都需要化療，為了降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和局部復(fù)發(fā)率?；煹亩靖弊饔弥饕泄撬枰种?、消化道反應(yīng)、中藥處理都不錯(cuò)。特別提醒大家的是神經(jīng)毒性的防治，我們常用的方案是SELOX方案，就是奧沙利鉑+卡培他濱，這兩個(gè)藥物有一個(gè)共同的毒副作用，就是神經(jīng)毒性，所以化療期間，保護(hù)手足末梢，盡量不要用涼水，特別是冬天，手足末梢會(huì)發(fā)黑變色、麻木、指甲出現(xiàn)條紋或者變形脫落，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)手足破潰，西醫(yī)可以口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，如維生素B，谷維素、甲鈷胺等，有些患者非常嚴(yán)重，最好早點(diǎn)來(lái)尋求中醫(yī)的治療，效果很好。3.‖期及以上的直腸癌患者都需要放療（結(jié)腸癌暫時(shí)不需要放療），放療是局部治療手段，放療目的是為了降低吻合口和盆腔的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。放療最常見(jiàn)的反應(yīng)就是放射性腸炎，大部分都是急性期反應(yīng)，伴隨著放療的開(kāi)始逐漸出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為大便次數(shù)的增多，肛門(mén)的下墜感等，中醫(yī)處理效果就很好，必要時(shí)再選擇西醫(yī)的治療方法，抗生素加激素或者灌腸治療。放療結(jié)束后腸道反應(yīng)很快就緩解了，但是臨床上仍然有一部分慢性放射性腸炎，所以即使治療結(jié)束，仍然需要加以注意，復(fù)查時(shí)盡可能查個(gè)大便常規(guī)加潛血，一年后做腸鏡，觀察腸道是否有粘膜紅腫充血糜爛和潰瘍，但臨床少見(jiàn)。4.如果腫瘤距離肛門(mén)比較近，6厘米左右，又想做保肛手術(shù)，可以首選放療，放療后腫瘤可能縮小，提高了保肛手術(shù)的幾率。放療可以選擇DT30GY，10次，4周左右手術(shù)，也可以選擇DT50GY，25次的方案，6-8周手術(shù)。5.靶向治療的藥物可以配合化療，如果基因檢測(cè)符合用藥的話。6.免疫治療正在臨床實(shí)驗(yàn)中。三 注意事項(xiàng)1.高危人群，30歲以后需要定期復(fù)查腸鏡，盡可能早期發(fā)現(xiàn)。2.普通人群50歲以后，提倡開(kāi)始做一次腸鏡。以后看情況決定腸鏡的次數(shù)。3.每年體檢時(shí)一定要復(fù)查大便潛血，如果有不能解釋的出血，盡可能早做腸鏡檢查。4.放療、化療、靶向治療的毒副作用，當(dāng)西醫(yī)沒(méi)有好方法來(lái)處理時(shí)，一定不要忘了我們還有中醫(yī)的治療手段。5.手術(shù)、放化療結(jié)束后，最好中醫(yī)調(diào)理一段時(shí)間，扶正祛邪，可以提高機(jī)體的免疫功能，降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。我們科室有幾個(gè)大腸癌的大課題，結(jié)論已經(jīng)出來(lái)，口服中藥可以明顯降低腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。2019年04月19日2449
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牛晉衛(wèi)主治醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·胃腸外科 防篩診治——給我的患者的第一封信親愛(ài)的患友：我是牛晉衛(wèi)醫(yī)師，從今天起由我和我所在的醫(yī)療組成員來(lái)負(fù)責(zé)您住院期間的照護(hù)工作。我們共同的愿景就是能讓您從我們的治療中最大的獲益。希望能幫到您?？赡苣€不太能接受自己被診斷出結(jié)直腸腫瘤這個(gè)疾病的事實(shí)，那么由我簡(jiǎn)單的給您介紹一下這類(lèi)疾病的背景、診斷、治療和治療效果，當(dāng)您讀完這些內(nèi)容后，相信您多半就不會(huì)那么灰心喪氣了，因?yàn)榭傮w來(lái)說(shuō)，這類(lèi)疾病的治療效果是非常好的。根據(jù)中國(guó)國(guó)家癌癥中心發(fā)表的《2015 年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)》結(jié)果顯示，2015 年結(jié)直腸癌的新發(fā)病例數(shù)為 37.63 萬(wàn)人（平均每天的新發(fā)病例數(shù)為1030人），其中男性患者 21.57 萬(wàn)人，女性患者 16.06 萬(wàn)人，男性患者是女性患者的1.3倍。分別排在男性癌癥患者發(fā)病率排名的第五位和女性癌癥患者發(fā)病率排名的第四位。結(jié)直腸癌的治療效果到底是怎樣的呢？從美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)在 2017 年發(fā)表的《結(jié)直腸癌數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 2017》中發(fā)布了美國(guó)結(jié)直腸癌的流行病學(xué)進(jìn)一步的數(shù)據(jù)分析結(jié)果來(lái)看，在美國(guó)：不同結(jié)直腸癌分期（根據(jù)第七版 UICC/AJCC TNM 分期）的患者I~II 期占39%， 其 5 年生存率可達(dá) 90%，III 期占32%，其 5 年生存率為71%，IV 期占24%，其 5 年生存率為14%。（細(xì)心的您把這三部分占比加一加，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是95%??？因?yàn)榱硗獾?%是更早期的0期病人）在美國(guó)結(jié)直腸癌的治療效果是隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步而逐步提高的：例如生存期的延長(zhǎng)在中晚期結(jié)直腸癌中表現(xiàn)更為明顯，III 期結(jié)腸癌和直腸癌 5 年生存率從1975 年至 1977 年的 55% 和 45% 提高到 2006 年至2012 年的 74% 和 70%，這主要與 III 期結(jié)直腸癌的輔助治療（術(shù)后的化療、放療、靶向藥物治療等），局部進(jìn)展期直腸癌的新輔助放化療（術(shù)前的化療、放療）以及外科治療理念的改變有關(guān)。而對(duì)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移而言，影像診斷水平的進(jìn)步提高了轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)率和診斷的準(zhǔn)確率，而抗 EGFR 和抗 VEGF 等一系列靶向治療藥物的應(yīng)用也一定程度地提高了晚期結(jié)直腸癌患者的生存率。轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌和直腸癌患者的 2 年生存率從 1989 年至 1992 年的 21% 和 22% 提高到 2009 年至 2012 年的 35% 和39%。診療手段的提高是造成結(jié)直腸癌治療效果改善的重要原因。在中國(guó)，大城市例如北京，大型綜合醫(yī)院里，包括中日友好醫(yī)院，分期后結(jié)直腸癌的治療效果大體上和美國(guó)相同。然而與美國(guó)有所不同的是，相比較美國(guó)的結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率逐年下降趨勢(shì)，平均每年下降3%；在我國(guó)無(wú)論是結(jié)直腸癌的發(fā)病率還是死亡率都還在持續(xù)上升，約為每年上升2.43%～5.05%。同時(shí)美國(guó)結(jié)直腸癌總的5年生存率約為66%～68%；實(shí)際上在中國(guó)結(jié)直腸癌總的5年生存率約為30+%。原因就是我們國(guó)家晚期結(jié)直腸癌患者所占的比例太高了。美國(guó)對(duì)其結(jié)直腸癌死亡率下降的原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，I 級(jí)預(yù)防發(fā)揮了 35% 的作用，通過(guò)開(kāi)展結(jié)直腸癌的 早期篩查 的 II 級(jí)預(yù)防 發(fā)揮了53% 的作用，而對(duì)確診結(jié)直腸癌患者的規(guī)范性治療的III 級(jí)預(yù)防僅發(fā)揮了 12% 的作用。因此有必要一定程度地借鑒美國(guó)結(jié)直腸癌防治的經(jīng)驗(yàn)。健康的生活方式以及合理的膳食也是美國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率下降的重要原因之一。Edwards BK 等人發(fā)現(xiàn)采取結(jié)直腸癌改善生活方式（I 級(jí)預(yù)防）、早期篩查 （ II 級(jí)預(yù)防 ）、治療手段的提高（III 級(jí)預(yù)防）是美國(guó)結(jié)直腸癌患者死亡率下降的原因，其權(quán)重分別為0.35、 0.53和0.12。健康的生活方式（例如正常范圍的體重以及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，不酗酒，戒煙，限制紅肉的攝入量）可以使結(jié)直腸癌發(fā)病率下降至少三分之一。具體而言，在 I 級(jí)預(yù)防中研究發(fā)現(xiàn)在飲食方式方面，紅肉的攝取與結(jié)直腸癌的發(fā)生呈正相關(guān)，而魚(yú)類(lèi)、蔬菜和水果的攝取和結(jié)直腸癌的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，攝入較多紅肉的 50 歲以上的人群十年內(nèi)其結(jié)直腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高增加 1.71%， 而攝入較多魚(yú)的人群十年內(nèi)其結(jié)直腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高下降 1.86%。在生活方式方面，吸煙較從未吸煙的人其結(jié)直腸癌發(fā)生的危險(xiǎn)度顯著增高，其相對(duì)危險(xiǎn)度約為 1.2。此外研究還證實(shí)50 歲以下的人群，體重每年增加 1 kg，其結(jié)腸癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)上升 60%，并且血液中 HDL （高密度脂蛋白）的濃度和結(jié)腸癌的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步提示了減肥和代謝疾病的控制對(duì)降低結(jié)腸癌發(fā)病率的重要價(jià)值。開(kāi)展 早期篩查 是結(jié)直腸癌 II 級(jí)預(yù)防 的核心，美國(guó)近 20 年來(lái)的結(jié)直腸癌發(fā)病率的下降主要得益于此。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)在 2017 年對(duì)結(jié)直腸癌篩查指南進(jìn)行更新，推薦在 50 歲開(kāi)始進(jìn)行結(jié)直腸腫瘤的篩查，具體篩查項(xiàng)目包括：（1）高敏感性糞便潛血檢測(cè)（guaiac fecal occult blood test，gFOBT）或者糞便免疫組化檢測(cè)（fecal immunochemical test， FIT），每 1 年一次；（2）糞便 DNA 檢測(cè)，每 3 年一次；（3）乙狀結(jié)腸鏡檢測(cè)，每 5 年一次；（4）結(jié)腸鏡檢測(cè)，每10 年一次；（5）鋇劑灌腸雙重造影檢測(cè)，每 5 年一次；（6）結(jié)腸三維重建 CT，每 5 年一次。另外指南中明確提出以下情況認(rèn)為為結(jié)直腸癌高危人群：（1）既往結(jié)直腸腺瘤史；（2）既往行結(jié)直腸癌根治性切除手術(shù)史；（3）一級(jí)親屬中有結(jié)直腸癌或者結(jié)直腸腺瘤史；（4）反復(fù)發(fā)作的炎癥性腸病病史；（5）確診或高度懷疑家族性腺瘤性息肉病或林奇綜合征的患者。對(duì)于該類(lèi)人群，指南推薦增加篩查頻率，并可適當(dāng)提前篩查的起始年齡。從美國(guó)結(jié)直腸癌防治策略中不難探明其原因。 早期篩查 無(wú)疑是結(jié)直腸腫瘤防治過(guò)程中 最重要 的手段。結(jié)腸鏡能夠早期發(fā)現(xiàn)并移除處于癌前病變期的結(jié)直腸病變，夠避免腫瘤的進(jìn)展，達(dá)到治愈的目的。從2000 年到2015 年， 50 歲及以上人群的結(jié)腸鏡篩查覆蓋了從 21% 升高到 60%。那么在中國(guó)是什么現(xiàn)狀呢？ 2012 年，在國(guó)家衛(wèi)健委和財(cái)政部的大力支持下，城市癌癥早診早治項(xiàng)目正式納入國(guó)家重大公共衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)，在全國(guó)開(kāi)展針對(duì)城市高發(fā)的五大類(lèi)癌癥（肺癌、結(jié)直腸癌、上消化道癌、乳腺癌和肝癌）開(kāi)展危險(xiǎn)因素調(diào)查和高危人群評(píng)估、癌癥篩查和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估工作，截止到 2017 年該項(xiàng)目已經(jīng)覆蓋到全國(guó)的 18 個(gè)省份。但盡管如此中國(guó) 50 歲以上人群接受腸鏡檢查的比例僅僅 15%，還有很大的提升空間。結(jié)直腸腫瘤的早診篩查非常重要，但形勢(shì)十分嚴(yán)峻。原因是：大家對(duì)于結(jié)直腸腫瘤的早診篩查不知道？不重視？不愿意？或許等我回答我以下這三個(gè)問(wèn)題后，大家的認(rèn)識(shí)會(huì)不同：?jiǎn)栴}1：早診篩查目標(biāo)是不是為了檢出中晚期結(jié)直腸癌？問(wèn)題2：什么樣的人應(yīng)該進(jìn)行早診篩查？我包括在其中嗎？問(wèn)題3：我害怕做腸鏡怎么辦？篩查項(xiàng)目?jī)H僅是做腸鏡嗎？根據(jù)2018中國(guó)結(jié)直腸腫瘤早診篩查策略專(zhuān)家共識(shí)內(nèi)容問(wèn)題1：篩查目標(biāo)是什么？篩查的標(biāo)的應(yīng)指結(jié)直腸早期癌及癌前病變，不應(yīng)包括中晚期結(jié)直腸癌。篩查短期目標(biāo)：提高人群篩查率，提高結(jié)直腸早期腫瘤檢出率（早期腫瘤包含進(jìn)展期腺瘤、平坦型鋸齒狀腺瘤、其他 伴上皮高級(jí)別瘤變的病變和早期癌 ）。篩查最終目標(biāo)： 降低人群結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率。問(wèn)題2：篩查什么人？篩查對(duì)象為40～74 歲一般人群， 以城市人群為優(yōu)先對(duì)象。問(wèn)題3：篩查包括什么項(xiàng)目？（做腸鏡只是篩查項(xiàng)目的一部分。）項(xiàng)目1—免疫法糞便隱血檢測(cè)（大便常規(guī)）：推薦篩查周期為 1 年 1 次。在我國(guó)人群的常規(guī)體檢中，糞便檢測(cè)是棄檢率最高的項(xiàng)目。實(shí)際上家用自測(cè)型檢測(cè)更方便實(shí)際。推薦膠體金試紙、噗噗管（市面有售，可以網(wǎng)購(gòu)）項(xiàng)目2—多靶點(diǎn)糞便檢測(cè)：推薦篩查周期為每1 ～ 3 年 1 次。糞便 DNA 分子檢測(cè)利用糞便中腸道腫瘤脫落細(xì)胞的特異性標(biāo)志，與免疫法糞便隱血相結(jié)合組成多靶點(diǎn)糞便檢測(cè)，近年來(lái)發(fā)展逐步成熟。不僅進(jìn)一步提高了糞便隱血對(duì)結(jié)直腸癌的篩檢敏感性， 而且對(duì)結(jié)直腸進(jìn)展期腺瘤的篩檢敏感性有了顯著的提升。多靶點(diǎn)糞便檢測(cè)以創(chuàng)新技術(shù)和方便的樣本獲?。彝ゼ乃停?贏得了部分人群的額外關(guān)注，因而提高了人群受檢率。（例如：常衛(wèi)清，可以順豐快遞上門(mén)取標(biāo)本）多靶點(diǎn)糞便檢測(cè)用于人群結(jié)直腸腫瘤早診篩查的缺點(diǎn)在于價(jià)格相對(duì)較高。項(xiàng)目3—問(wèn)卷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：無(wú)推薦篩查周期。推薦使用 1. 結(jié)直腸癌篩查高危因素量化問(wèn)卷；2. 亞太結(jié)直腸癌篩查評(píng)分表；3. 伺機(jī)性篩查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分問(wèn)卷。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，篩出高風(fēng)險(xiǎn)人群。項(xiàng)目4—結(jié)腸鏡：推薦篩查周期為每 5～10 年 1 次，推薦使用可達(dá)回盲部的結(jié)腸鏡。結(jié)腸鏡檢查可觀察到整個(gè)結(jié)直腸腸壁， 是發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤最敏感的手段?？傮w看，結(jié)腸鏡檢查時(shí)結(jié)直腸癌檢出率在 1.1％，進(jìn)展期腺瘤檢出率高達(dá) 14.8％， 腸道息肉的整體檢出率可高于 33%。（也就是說(shuō)，每一百個(gè)人檢查腸鏡，就會(huì)有1個(gè)患者被診斷為結(jié)直腸癌；每七個(gè)人檢查腸鏡，就會(huì)有1個(gè)患者被診斷為腺瘤；每三個(gè)人檢查腸鏡，就會(huì)有1個(gè)患者被診斷為息肉。）雖然結(jié)腸鏡為當(dāng)前技術(shù)上最理想的篩查工具， 但某些因素一定程度上阻礙了結(jié)腸鏡檢查成為首選的結(jié)直腸腫瘤早診篩查手段。中日醫(yī)院的內(nèi)鏡檢查數(shù)量名列前茅，內(nèi)鏡科大夫都技術(shù)嫻熟，并且患者可以選擇做無(wú)痛腸鏡。所以中日醫(yī)院腸鏡檢查可以作為早診篩查的好選擇。如果讓大家選擇現(xiàn)在做結(jié)直腸的早診篩查，即便檢查出來(lái)早期癌和癌前病變，也有個(gè)好的治療效果；還是選擇等以后出現(xiàn)明顯消化道及全身癥狀后，被迫就診卻已經(jīng)發(fā)現(xiàn)是晚期結(jié)直腸癌呢？這個(gè)選擇題的答案再明顯不過(guò)了，肯定是選擇前者。健康的選擇權(quán)永遠(yuǎn)在自己手里；一個(gè)健康的身體不僅僅自己獲益，更能使家庭獲益。在目前中國(guó)的治療現(xiàn)狀下，結(jié)直腸癌的III 級(jí)預(yù)防取得效果主要依賴于治療前準(zhǔn)確的診斷、規(guī)范的治療策略下多學(xué)科個(gè)體化治療，以及治療后長(zhǎng)期有效的隨訪。具體來(lái)講對(duì)于確診的結(jié)直腸腺瘤或者結(jié)直腸癌早期患者，可采用手術(shù)或者局部切除的方式，盡早移除病變以達(dá)根治目的。而對(duì)于進(jìn)展期和晚期結(jié)直腸癌患者而言，則應(yīng)該根據(jù)不同的情況， 制定相應(yīng)的治療策略。手術(shù)作為治療結(jié)直腸癌的重要手段，規(guī)范化的手術(shù)流程和方法是確保結(jié)直腸術(shù)后患者獲得良好預(yù)后的重要環(huán)節(jié)，而近年來(lái)隨著的“腫瘤功能外科”理念的逐步深入，在根治的前提下最大程度得保證患者術(shù)后的生存質(zhì)量，也受到了業(yè)界的廣泛認(rèn)可，讓更多的患者從中獲益。同時(shí)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)治療模式下，能夠?yàn)榛颊哌x擇最佳的治療手段、藥物或者最恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)，讓患者在規(guī)范化治療的同時(shí)享有個(gè)體化治療帶來(lái)的益處。親愛(ài)的患友：積極樂(lè)觀的態(tài)度才是取得最佳療效的起點(diǎn)。“有時(shí)去治愈，經(jīng)常去幫助，總是去安慰”，這句經(jīng)典的醫(yī)學(xué)格言，讓我這個(gè)偏完美主義者的外科醫(yī)生，既糾結(jié)于當(dāng)今世界醫(yī)療技術(shù)的局限，也鼓勵(lì)我不但要盡全力的使患者利益最大化而同時(shí)也要從精神上給我的患者最大的鼓勵(lì)。我的患者：不要灰心，保持積極向上，您一定能戰(zhàn)勝當(dāng)下的病痛。期望十年之后，您笑對(duì)現(xiàn)階段不輕松的看病經(jīng)歷。本文數(shù)據(jù)方面的內(nèi)容來(lái)自：中華結(jié)直腸疾病電子雜志 2017 年 12 月 第 6 卷 第 6 期—王錫山 《中美結(jié)直腸癌流行病學(xué)特征及防診治策略的對(duì)比分析》知識(shí)點(diǎn)：什么是疾病的三級(jí)預(yù)防？第一級(jí)預(yù)防(對(duì)應(yīng)易感期)：又稱病因預(yù)防，是在疾病(或傷害)尚未發(fā)生時(shí)針對(duì)病因或危險(xiǎn)因素采取措施，降低有害暴露的水平，增強(qiáng)個(gè)體對(duì)抗有害暴露的能力，預(yù)防疾病(或傷害)的發(fā)生，或至少推遲疾病的發(fā)生。第一級(jí)預(yù)防應(yīng)該是消滅或消除疾病(或傷害)的根本措施。第二級(jí)預(yù)防(對(duì)應(yīng)亞臨床疾病期)：又稱“三早”預(yù)防，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是在疾病早期，癥狀體征尚未表現(xiàn)出來(lái)或難以覺(jué)察，通過(guò)及早發(fā)現(xiàn)并診斷疾病，及時(shí)給予適當(dāng)?shù)闹委?，有更大的機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)治愈;或者如果疾病無(wú)法治愈，可以通過(guò)治療阻止疾病發(fā)展到更嚴(yán)重的階段或至少減緩發(fā)展進(jìn)程，減少對(duì)更復(fù)雜的治療措施的需要。第三級(jí)預(yù)防(對(duì)應(yīng)臨床疾病期和康復(fù)期)：又稱臨床預(yù)防或疾病管理，發(fā)生在疾病的癥狀體征明顯表現(xiàn)出來(lái)之后。早期，通過(guò)適當(dāng)?shù)闹委熅徑獍Y狀，預(yù)防疾病進(jìn)一步惡化，預(yù)防急性事件的發(fā)生和復(fù)發(fā)，預(yù)防合并癥和殘疾的發(fā)生。到了疾病晚期，通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)和管理合并癥，對(duì)已經(jīng)發(fā)生的殘疾進(jìn)行康復(fù)治療，最大限度的恢復(fù)個(gè)體的機(jī)體功能和社會(huì)功能，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。附： https://niujinwei.haodf.com這是我在“好大夫網(wǎng)站”的個(gè)人網(wǎng)頁(yè)，如果您方便，出院后可以注冊(cè)報(bào)到成為我的診后患者，將您的就醫(yī)感受發(fā)表在留言區(qū)，對(duì)我的照護(hù)過(guò)程做一個(gè)評(píng)價(jià)，讓更多的患者看到您戰(zhàn)勝疾病過(guò)程的細(xì)節(jié)，并了解咱們醫(yī)院、咱們科室、咱們醫(yī)療組以及我本人，讓更多的患者從您的敘述中得到鼓勵(lì)、從中獲益。2019年04月18日2171
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姚云峰主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心三病區(qū) 早期發(fā)現(xiàn)大腸癌的主要手段，還是在我們查體的過(guò)程中使用便簽血，但是我要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，這些便潛血的早篩檢查是針對(duì)于沒(méi)有癥狀的患者，這種情況下，如果便潛血是陽(yáng)性就應(yīng)該接受腸鏡的檢查，但是如果對(duì)那些有癥狀的患者，比如說(shuō)大便次數(shù)不規(guī)律或者便血或者是這個(gè)整個(gè)稀便或者有粘液等等，這個(gè)時(shí)候用不著去接受便潛血的檢查，可以直接接受一個(gè)腸鏡的檢查這樣呢，可以讓我們?cè)缙诘陌l(fā)現(xiàn)一些潛在的腸癌的一些病癥。2019年04月18日14287
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韓瑋瑋副主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肛腸科 最近一個(gè)月，我在給混合痔住院病人術(shù)前腸鏡檢查時(shí)，接連檢出了兩例直腸癌的患者，兩名患者的年齡均不算大，最大的才60多歲，都是以為自己患有痔瘡，來(lái)我科就診是為了做痔瘡手術(shù)，不知道自己得了直腸癌，可惜的是因?yàn)闆](méi)有早做腸鏡檢查，早發(fā)現(xiàn)，早治療，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)，其中一例患者已出現(xiàn)了遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良了！這兩位病人無(wú)論癥狀還是肛門(mén)局部的檢查也確實(shí)符合混合痔的診斷，他們腫瘤的位置都是在距肛門(mén)10cm左右，這個(gè)位置醫(yī)生做肛門(mén)指診是觸摸不到的，這就引出一個(gè)問(wèn)題，也是很多患者關(guān)心想弄清楚的問(wèn)題，如何才能分辨自己是患有痔瘡還是直腸癌呢，其實(shí)答案很簡(jiǎn)單：做一次腸鏡檢查就可以解決。 但是往往一提到做腸鏡，好多人就會(huì)搖頭：“不行，做腸鏡太痛苦了，要是像做腹部彩超或者是CT一樣沒(méi)有痛苦，我早就去做結(jié)腸鏡檢查了?！睂?duì)腸鏡錯(cuò)誤的懼怕導(dǎo)致許多患者一拖再拖，直到腫瘤到了晚期，甚至出現(xiàn)了腸道梗阻后才來(lái)做腸鏡，卻是為時(shí)晚矣，如果能夠做到早檢查，就可以盡早的發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸的腫瘤，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而大大的提高腫瘤患者的治療療效和生存率，甚至可以直接降低結(jié)直腸腫瘤的發(fā)生率。 首先，給大家科普一下結(jié)直腸癌都是怎么來(lái)的？ 結(jié)直腸的腫瘤大部分都是由良性小息肉發(fā)展來(lái)的，結(jié)直腸的小息肉變?yōu)榻Y(jié)直腸癌需要10年左右的時(shí)間，只要在惡變之前早發(fā)現(xiàn)、早治療，就可以徹底治愈；1~2厘米息肉有10%-30%會(huì)癌變；大于2厘米的息肉癌變的幾率大于50%；息肉數(shù)量越多，發(fā)生癌變的幾率越大。這就是說(shuō)，如果我們能夠在比較早的時(shí)候做腸鏡，發(fā)現(xiàn)小息肉并切除它，很多的結(jié)腸癌就不會(huì)發(fā)生了。我們?cè)谂R床中也遇到過(guò)這樣的情況，一位老父親患有直腸癌，在我們科室做完手術(shù)后，他的三個(gè)兒女聽(tīng)取我們的建議全都做了結(jié)腸鏡的檢查，結(jié)果有兩個(gè)子女發(fā)現(xiàn)了結(jié)腸息肉，其中一位是多發(fā)息肉，且最大的超過(guò)了1cm，他們都及時(shí)做了良性息肉切除術(shù)，避免了發(fā)展成為結(jié)腸癌的慘劇，事后兩人都感到這是不幸中的萬(wàn)幸，因?yàn)槎紱](méi)有任何癥狀，如果沒(méi)有做腸鏡篩查，很有可能幾年后他們也難逃和老父親一樣患癌的宿命。 在我國(guó)目前的國(guó)情下，做到腸鏡普查確實(shí)還有一定的困難，那到底哪些人群需要做腸鏡？或是出現(xiàn)哪些癥狀需要高度重視去做腸鏡檢查呢? 1.年齡大于45歲。 2.便血，特別是血色為暗紅色的情況； 3.反復(fù)腹瀉或膿血便，即大便里夾雜黏糊糊的暗血和粘液； 4.腹痛，大便時(shí)有下墜或排不盡感； 5.大便習(xí)慣突然改變； 6.家族中有腸癌患者； 7..結(jié)(直)腸炎、炎癥性腸病、腸息肉反復(fù)發(fā)作，久治不愈者； 8.有慢性闌尾炎，膽囊炎或者已經(jīng)切除闌尾者； 9.長(zhǎng)期精神抑郁，近三月體重減輕明顯者； 10.大便常規(guī)潛血陽(yáng)性或是不明原因貧血者。 如果實(shí)在是克服不了對(duì)普通腸鏡的恐懼，那該怎么辦呢？ 答案是可以選擇無(wú)痛腸鏡！ 所謂無(wú)痛腸鏡，是指被檢者在靜脈麻醉狀態(tài)下，即被檢者在沒(méi)有知覺(jué)的狀態(tài)下進(jìn)行腸鏡檢查，檢查的過(guò)程與普通腸鏡相同。由于檢查過(guò)程中進(jìn)行了麻醉，盡最大可能減少了被檢查者不適，因此也被稱為無(wú)痛腸鏡。 無(wú)痛腸鏡檢查是在監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的呼吸循環(huán)的情況下進(jìn)行的，由麻醉醫(yī)生采用新型的起效快、蘇醒快、蘇醒完全的麻醉藥物及鎮(zhèn)痛藥物，使受檢者在深睡眠狀態(tài)下完成整個(gè)檢查和治療。 檢查期間全程在完善的監(jiān)護(hù)設(shè)施和安全措施保證下，由經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)業(yè)麻醉醫(yī)生將麻醉藥物經(jīng)靜脈緩慢推注，大約1分鐘后，受檢者進(jìn)入放松睡眠狀態(tài)，檢查結(jié)束后3-5分鐘，受檢者即可蘇醒。對(duì)于不能耐受普通腸鏡引起的痛苦的患者，是個(gè)不錯(cuò)的選擇。 進(jìn)行無(wú)痛腸鏡檢查您需要注意些什么？ ● 檢查前一天禁止吸煙，以免檢查時(shí)因嗆咳增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。 ● 要有成人親友陪伴，術(shù)前取下假牙，女士去妝。 ● 告知醫(yī)生您的既往病史及藥物過(guò)敏史。 ● 麻醉前需禁飲4小時(shí)以上。 ● 檢查后3小時(shí)內(nèi)需有人陪護(hù)。 ● 檢查后24小時(shí)內(nèi)禁食辛辣食物，12小時(shí)內(nèi)不能飲酒。 ● 檢查后24小時(shí)內(nèi)不得駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)輛、進(jìn)行機(jī)械操作和從事高空作業(yè)，以防意外。 ● 檢查后24小時(shí)內(nèi)最好不要做需要精算和邏輯分析的工作。 就像老話說(shuō)的：人吃五谷雜糧，沒(méi)有不生病的，但是有些疾病卻是可以早發(fā)現(xiàn)、早治療，徹底治愈的，結(jié)直腸的癌前病變——結(jié)直腸息肉就是這樣的！所以，親們，把腸鏡約起來(lái)吧2019年03月31日2405
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施德兵副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 大腸外科 英國(guó)在上卋紀(jì)八十年代開(kāi)始研究大腸癌的普查。60歲以上的無(wú)癥狀人群隨機(jī)分為二組，試驗(yàn)組人群每天取大便做隱血實(shí)驗(yàn)，做3天， 只要有1次陽(yáng)性就做腸鏡。結(jié)果查出的大腸癌病人中一，二期病人占60%，但三，四期病人也占達(dá)40%。但對(duì)照組人群里出現(xiàn)便血，貧血，腹痛，大便次數(shù)增加，大便不易排出……等癥狀去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)的大腸癌病人中，第一，二期病人只占40%，而晚期的三，四期病人占60%。我院大腸癌手術(shù)后5年生存率在一，二，三，四期病人中分別為：90%，7O%，40%，5%。所以普查可減少人群中大腸癌的死亡率。 上海市已將大腸癌的普查列入醫(yī)保范囲。 關(guān)于普查我有幾點(diǎn)説明。 1，上述普查先用大便隱血篩查，陽(yáng)性者才做腸鏡。但有三分之一的大腸癌可因大便隱血檢查時(shí)假陰性而漏診！因此如病人普查無(wú)問(wèn)題，但此后出現(xiàn)前述癥狀時(shí)必須做腸鏡。千萬(wàn)別以為最近剛普查過(guò)而麻痹。 2，關(guān)于腫瘤標(biāo)志物CEA。大腸癌病人術(shù)前全部查CEA，結(jié)果只30%有異常。且異常者大多病期較晚。 如今的體檢宣傳號(hào)稱一滴血可查癌。我看除AFP，PSA可查出早期肝，前列腺癌外。其他癌現(xiàn)在還未發(fā)現(xiàn)新的理想標(biāo)志物。千萬(wàn)別以為CEA正常就不可能有大腸癌，胃癌了。不然是給了病人一亇虛假的保證而延誤診斷。 3，約80%的大腸癌是從大腸腺瘤演變而來(lái)的。從腺瘤演變成癌平均約10年時(shí)間。大腸癌病人大多在60歲以上。所以現(xiàn)主張50歲開(kāi)始普查，發(fā)現(xiàn)腺瘤大多可在腸鏡時(shí)摘除從而減少大腸癌的發(fā)病。 4，上海是我國(guó)大腸癌發(fā)病最高的地方?，F(xiàn)男性中肺癌后第一位，大腸癌為第二位常見(jiàn)癌。女性中第一，二位為乳腺癌，大腸癌。男，女性合在一起統(tǒng)計(jì)的話，大腸癌就是第一位啦。但大腸癌治療效果比胃，肝，肺癌等好。所以希望大家重視。 5，其他：便血人們一般只當(dāng)痔瘡。貧血一般只當(dāng)營(yíng)養(yǎng)性貧血。右腹區(qū)痛往往在做B超發(fā)現(xiàn)膽石后開(kāi)刀切了膽囊，殊不知肝曲結(jié)腸癌也有可能。盲腸癌的痛有時(shí)可如胃痛正如闌尾炎病人有時(shí)被誤為胃痛。 大便隱血陽(yáng)性，以往醫(yī)生只知做胃鏡。如今上海大腸癌比胃癌多了所以應(yīng)先查腸鏡了，當(dāng)然如能胃鏡，腸鏡一起做更好。2019年03月27日2836
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邱志遠(yuǎn)主任醫(yī)師 鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 腫瘤化療科 【公益講堂】寫(xiě)寫(xiě)科普，一是可以宣傳疾病預(yù)防知識(shí)，其次可以為患者解讀病情，三是遇見(jiàn)類(lèi)似的病情，可以直接發(fā)給對(duì)方看看，公眾號(hào)就是一個(gè)知識(shí)庫(kù)，回頭看看，胃癌，肝癌，乳腺癌，肺部結(jié)節(jié)等等，已經(jīng)寫(xiě)了不少，但是還缺結(jié)腸癌，結(jié)腸癌也是消化系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤之一，在此，對(duì)結(jié)腸癌總結(jié)備用。一、來(lái)電咨詢前段時(shí)間，就接到一位朋友的電話，他的母親因大便帶血查腸鏡發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸腫塊，表面糜爛，壞死，接觸易出血，管腔狹窄，還好腸鏡可以通過(guò)，首先初步印象是結(jié)腸癌，需要等病理進(jìn)一步確診。第二步重要的事情是CT檢查，因?yàn)榻Y(jié)腸癌有三大常見(jiàn)轉(zhuǎn)移：1.肝臟，2.肺，3.周?chē)馨徒Y(jié)；不幸中的萬(wàn)幸，沒(méi)有出現(xiàn)肝臟和肺臟的轉(zhuǎn)移。時(shí)間不等人，隨即做了結(jié)腸癌根治術(shù)，手術(shù)很順利，術(shù)后病理是乙狀結(jié)腸隆起中分化管狀腺癌，大小4x3.5x0.8cm，侵犯全層，上下切緣陰性，淋巴結(jié)1/12見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移；解讀：根據(jù)術(shù)后病理分期（參照下表國(guó)際指南）：為T(mén)4aN1M0，是IIIB期，需要術(shù)后輔助化療，來(lái)降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移幾率。免疫組化結(jié)果解讀：C-erbB-2--癌基因產(chǎn)物，陽(yáng)性率可能和惡性度有關(guān)； Ki67--細(xì)胞增殖標(biāo)志，患者達(dá)到80%，陽(yáng)性率越高，腫瘤增殖越快，惡性程度越高； CK20--胃腸道腺癌、卵巢黏液性腫瘤常陽(yáng)性，鱗癌、乳腺癌、肺癌、子宮內(nèi)膜和卵巢非黏液性腫瘤常陰性； CK7 --卵巢、肺和乳腺腫瘤常陽(yáng)性，前列腺、胃腸道腫瘤陰性。二、需要吸取的教訓(xùn)1. 便血≠痔瘡！患者便血很長(zhǎng)時(shí)間了，痔瘡的發(fā)病率很高，而便血又是痔瘡最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，很多人會(huì)認(rèn)為是痔瘡，這是一種誤區(qū)，很多其他的疾病也可引起便血，如結(jié)直腸癌、肛裂、直腸血管瘤等。2、便血是結(jié)直腸癌最主要的臨床表現(xiàn)。便血是痔瘡、肛裂、腸炎等數(shù)十種疾病的常見(jiàn)癥狀，因而單純根據(jù)便血無(wú)法明確真正病因，反復(fù)出現(xiàn)便血、黑便時(shí)，應(yīng)及時(shí)到行結(jié)腸鏡檢查，以免延誤診斷。3、痔瘡不會(huì)引起腸癌，但是痔瘡可以同時(shí)伴發(fā)腸癌。痔瘡是一種良性疾病，是不會(huì)演變成直腸癌的，但是得了痔瘡的患者同時(shí)也可以得直腸癌，應(yīng)當(dāng)引起重視。三、可能的病因1.結(jié)腸的慢性炎癥；2.有結(jié)腸息肉者，家族性多發(fā)性息肉病，癌變的發(fā)生率高；3.遺傳因素。四、臨床表現(xiàn)1.結(jié)腸癌部位不同，臨床表現(xiàn)不同：右半結(jié)腸癌：右半結(jié)腸腔大，糞便為液狀，癌腫多為潰瘍型或菜花狀癌，很少形成狹窄，不常發(fā)生梗阻，可有腹痛、腹瀉等表現(xiàn)。左半結(jié)腸癌：左半結(jié)腸腸腔細(xì)，糞便干硬，腫瘤常為浸潤(rùn)型，易引起狹窄，發(fā)生腸梗阻。2.早期可以沒(méi)有任何癥狀，3.中晚期可表現(xiàn)為腹脹、消化不良，排便習(xí)慣改變，腹痛，黏液便或黏血便。腫瘤潰爛、失血、毒素吸收后，常出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、下肢水腫等癥狀。4.晚期可出現(xiàn)黃疸、腹腔積液等肝、肺轉(zhuǎn)移征象，惡病質(zhì)，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等腫瘤遠(yuǎn)處擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。五、如何檢查？1.直腸指診，檢查有無(wú)直腸息肉、直腸癌、內(nèi)痔或其他病變；2.纖維結(jié)腸鏡，可發(fā)現(xiàn)癌腫，觀察其大小、位置及局部浸潤(rùn)范圍。3.癌胚抗原，對(duì)早期腫瘤的診斷價(jià)值不大，對(duì)推測(cè)預(yù)后和判斷復(fù)發(fā)有一定的幫助。六、結(jié)腸癌可以治愈嗎？通常在結(jié)腸癌分成 4 期，1 期90%以上可以治愈，2 期75% -85% 是可以治愈， 而 3 期和 4 期的治愈率則明顯低于前 2 期。七、 怎樣預(yù)防？預(yù)防要從飲食習(xí)慣開(kāi)始，每天應(yīng)攝食高纖維素食物，例如冬菇、木耳、紫菜、蕎麥、紅薯、玉米和各種水果等，保持大便通暢，減少糞便中致癌物與結(jié)腸粘膜的接觸時(shí)間。減少食物中的脂肪和蛋白，可減少其分解的致癌物產(chǎn)生。防治血吸蟲(chóng)病。防治癌前病變。對(duì)腺瘤性息肉，特別是家族性多發(fā)性息肉病，須及早切除病灶，積極治療慢性結(jié)腸炎。結(jié)直腸癌家族史和有高度結(jié)腸、直腸癌發(fā)病趨勢(shì)的注意定期的腸鏡檢查。做好鍛煉，最好每天有30分鐘活動(dòng)，活動(dòng)量大的人患結(jié)腸癌的可能性比坐著辦公的人低40%到50%。更多預(yù)防知識(shí)可以參見(jiàn)之前的文章【帶您認(rèn)識(shí)腫瘤--預(yù)防篇】八、哪些結(jié)腸癌術(shù)后需做化療？ 結(jié)腸壁分 4 層，粘膜層、粘膜下層、肌層、漿膜層，周?chē)€有一些淋巴結(jié)。如果腫瘤只是侵犯粘膜層和粘膜下層，沒(méi)有淋巴結(jié)侵犯，也沒(méi)有肝肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這樣的病人一般不需要化療，剩余的其它病人都需要進(jìn)行化療。 九、結(jié)腸癌術(shù)后什么時(shí)候開(kāi)始化療最佳？ 如果身體狀態(tài)恢復(fù)的可以，術(shù)后一個(gè)月內(nèi)開(kāi)始化療最佳，化療過(guò)遲會(huì)影響病人的長(zhǎng)期生存。十、化療能降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)嗎？手術(shù)只能切除肉眼可見(jiàn)的腫瘤細(xì)胞，而那些肉眼不可見(jiàn)的腫瘤細(xì)胞會(huì)繼續(xù)在體內(nèi)生長(zhǎng)，這是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的根源，而化療可以幫助去除那些肉眼不可見(jiàn)的腫瘤細(xì)胞。您對(duì)結(jié)腸癌的相關(guān)知識(shí)有所了解了嗎？如果還有疑問(wèn)可以留言，也歡迎您加入我的公益講堂，與您分享健康知識(shí)，積累健康每一天。2019年03月16日3356
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