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楊玲主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 消化內(nèi)科 來源：醫(yī)學消化肝病頻道 昨天 上完廁所多看一眼能救命！ 隨著生活水平的提高，結(jié)直腸癌的發(fā)病率不斷上升，而且有年輕化的趨勢。 由于缺乏對它的了解，臨床上早期被發(fā)現(xiàn)的病例不到15%，超過80%的確診患者都是中晚期，給個人和家庭造成巨大的痛苦和損失。 雖然大腸癌在早期，往往沒有明顯的癥狀，卻也并非沒有任何征兆，我們往往可以根據(jù)大便的變化來捕捉它的蛛絲馬跡。 從一則病例講起 50歲的陳先生，近半年多來大便越來越不正常，腹瀉伴隨輕微腹痛，一天要跑好幾次廁所，有時候大便中還帶有暗紅色的血，還比較黏，不容易沖走。 起初以為是痔瘡，并沒有太在意，但腹瀉和便血癥狀不斷加重，一直未見好轉(zhuǎn)，人也日漸消瘦。 最后在家人的勸說下來到我們內(nèi)鏡中心做了腸鏡，結(jié)果讓陳先生和家人如“五雷轟頂”——不起眼的大便異常竟是晚期結(jié)腸癌導致的！ 什么是結(jié)直腸癌？ 大腸全長約1.5米，分盲腸、結(jié)腸與直腸三部分，其中結(jié)腸又分為升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸. 大腸癌包括直腸癌和結(jié)腸癌，是指大腸黏膜上皮在環(huán)境或遺傳等多種致癌因素作用下發(fā)生的惡性病變。在全球?qū)儆诘谌髳盒阅[瘤，在我國一些大城市，如滬、廣、深、京已經(jīng)是第二位，有超越肺癌成為新癌王的趨勢；全國發(fā)病率位次從過去的第 6、7 位上升到現(xiàn)在的第 3、4 位。 以上海為例，大腸癌的發(fā)病率在迅速上升。近 30年來，結(jié)腸癌以4.5%的速度上升，而直腸癌則以1.2%～1.5%的速度上升。所以就上海的數(shù)據(jù)而言，從2003 年起，大腸癌是位居第二位的惡性腫瘤。 與其它腫瘤相比，大腸癌預后較好，是很容易早期發(fā)現(xiàn)和治愈的腫瘤，早期患者治療后5年生存率高達90%以上。而且大多不用開刀，內(nèi)鏡下即可切除。 因為約90%的腸癌是由腸息肉演化而來。它最初就是一枚很不起眼的腺瘤性腸息肉，經(jīng)過5-15年，最終發(fā)展成惡性腫瘤。如能在癌變前發(fā)現(xiàn)并切除，就能有效避免悲劇的發(fā)生。 結(jié)腸正常黏膜30年左右演變?yōu)榘┣安∽儯?-10年演變?yōu)榘蠼櫋⑥D(zhuǎn)移 所以了解結(jié)直腸癌的危險因素、報警癥狀及篩查方法，及早發(fā)現(xiàn)，及早治療，對防治結(jié)直腸癌起著重要作用。 大腸癌的大便有什么表現(xiàn)？ 大數(shù)據(jù)顯示，85%的受調(diào)查者上完馬桶后，都會不自覺地回頭看一眼自己的排泄物——大便。其實，這是一個好習慣。大便就像一面鏡子，可以反映出腸內(nèi)環(huán)境，借此幫助我們了解自己的健康狀況。 陳先生的案例告訴我們，沖廁所前瞧一眼的話，或許就能早點發(fā)現(xiàn)。 消化道腫瘤早期較少有不適癥狀（所以早期難以自我發(fā)現(xiàn)），但結(jié)直腸癌是長在結(jié)直腸黏膜上的，在相對較早期就可能通過糞便發(fā)現(xiàn)一些問題。 大腸癌早期癥狀不典型，很少出現(xiàn)明顯腹痛、腹脹，反而觀察大便更易于發(fā)現(xiàn). 當病變于黏膜，患者可無任何癥狀，或僅僅出現(xiàn)大便習慣、性質(zhì)的改變；比如原來便秘，忽然腹瀉，或者腹瀉與便秘交替；原來一天1次，現(xiàn)在一天多次等。 正常排出的便量為每天200g左右，如果您之前排便正常，突然便量減少，可能是身體在發(fā)出健康警示： 一種情況是便秘，這大多是出口梗阻型便秘或慢傳輸型便秘造成的； 另一種情況是腫瘤已經(jīng)生長到一定程度，刺激腸道增加分泌黏液，出現(xiàn)大便次數(shù)增加，大便黏稠、不易沖走等癥狀；或者腫瘤占據(jù)了腸腔的部分空間，使正常大便難以通過，亦可出現(xiàn)便秘，大便硬結(jié)，量少，大便呈條索狀，變細，甚至因為摩擦腫瘤表面出血，表現(xiàn)為大便中混雜有鮮紅色或暗紅色黏液。 腫瘤一旦破裂，還會出現(xiàn)拉鮮紅色血,高位結(jié)腸病變會有紅褐色血便。 結(jié)腸癌的早期癥狀多不為病人注意，就醫(yī)時也常以“痢疾”、“痔瘡”、“腸炎”等病處理，一旦出現(xiàn)中毒癥狀或梗阻癥狀以及觸及腹塊時已非早期。 因此，如果病人出現(xiàn)： 無特殊誘因的大便習慣改變，持續(xù)性腹瀉或便秘； 出現(xiàn)便頻、糞便伴膿血、黏液、血便； 或出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、脹氣、腹部不適，經(jīng)一般治療無效者。 均應作進一步檢查。 什么人最可能患大腸癌？ 大腸癌既有環(huán)境因素，又有遺傳因素的作用。大腸癌的高危因素包括： 年齡>40歲； 長期煙酒史； 腸息肉史； 慢性腹瀉、便秘、便血史； 血吸蟲病、闌尾切除史、慢性闌尾炎； 精神刺激史； 家族腸道惡性腫瘤腫瘤史； 長期炎癥性腸病史； 嗜好高蛋白、高脂肪食物、久坐又缺乏運動者。 上述占到一條者，就屬高危人群，建議40歲前進行篩查。 該做哪些檢查？ 研究結(jié)果表明，對癌前病變腺瘤和息肉進行摘除（即對高危人群進行干預），能有效預防大腸癌發(fā)生，大幅度降低全人群大腸癌死亡率與發(fā)病率。所以定期檢查顯得尤為重要。 常用的檢查方式包括： ■ 大便潛血檢查： 大便潛血檢查是用單克隆免疫試劑檢測出大便中有無微量出血，進而間接判斷腸內(nèi)有出血性病變。 潛血檢查需連續(xù)3天留取早晨大便行潛血試驗，標本取黃豆大小的大便即可，檢查前及期間不可進食動物血等以免造成假陽性。 這種方法最常用，簡單易行。 ■ 腸鏡檢查： 大便潛血陽性者需行腸鏡檢查明確出血點，必要時腸鏡中取微量組織病理確診。 腸鏡的優(yōu)勢在于可觀察全結(jié)腸，并可做活檢和息肉治療，是診斷大腸癌的金標準。 腸癌多由腸腺瘤或息肉惡變而來，息肉惡變需5~15年過程，特別是腺瘤性息肉，篩查過程中發(fā)現(xiàn)并摘除就能有效預防癌變。 所以，我們建議，40歲的人群每隔3-5年做全面胃腸鏡檢查；40歲以上合并有早期癥狀的人群則需要每年做胃腸鏡檢查。 ■ 肛門指檢： 肛門指檢就是醫(yī)生用一個手指頭伸進患者的肛門，以檢查疾病的一種簡便易行卻非常重要的臨床檢查方法。準確的直腸指檢，大致可以確定距肛緣7~10cm的肛門、直腸有無病變和病變的性質(zhì)，80%的直腸癌都能被發(fā)現(xiàn)；但是對于高位結(jié)腸病變，則沒有意義，還需要腸鏡檢查。 如何預防大腸癌？ ■ 多吃富含纖維素食品： 高纖維素不但有助于促進腸內(nèi)致癌物質(zhì)排泄，還可稀釋腸腔內(nèi)致癌物質(zhì)的濃度。少吃油煎、烘烤、熏制、腌制食品。 盡量減少經(jīng)過煎、烤處理的紅肉（豬、羊、牛等）攝入量。 ■ 積極治療大腸炎癥性疾?。?腸道細菌，特別是厭氧菌大，對腸癌的發(fā)生具有極為重要的作用。 潰瘍性結(jié)腸炎也是一種比較肯定的癌前病變，一般發(fā)病10年后，每10年增加10%~20%的癌變率。 ■ 早期切除大腸息肉樣病變： 大腸息肉樣病變包括結(jié)直腸腺瘤等，是與大腸癌關系最密切的一種良性病變。大約80%-95%的結(jié)直腸癌是由腺瘤性息肉演變而來的。 ■ 減少吸煙與酒精攝入： 吸煙與大量酒精攝入已經(jīng)被證實是大腸腺瘤的危險因素，也是刺激大腸癌基因產(chǎn)生的因素；因此在日常生活中應控制好煙酒的攝入量就能降低癌變的可能性。 ■ 遺傳因素： 消化道腫瘤有明顯的家族聚集性；直系親屬有消化道腫瘤的要提前到40歲甚至35歲做腸鏡檢查。 ■ 適當運動，減肥： 缺乏運動、久坐、肥胖、熬夜被認為是腸癌的高危因素；年輕人尤其要注意，腸癌的年輕化大多與不良生活習慣相關。2020年10月26日
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王征主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科 2018年全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計報告顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率在全球居于惡性腫瘤第3位，死亡率高居第2位。在中國，國家癌癥中心最新報道顯示，2015年中國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率分別居于惡性腫瘤第3位和第5位。由此可見，我國人群中結(jié)直腸癌疾病面臨的形勢仍然嚴峻！ 大腸癌包括盲腸癌，結(jié)腸癌和直腸癌，為消化系統(tǒng)的惡性腫瘤，是結(jié)直腸黏膜上皮細胞發(fā)生惡變形成的。大腸癌好發(fā)于老年男性，與肥胖、高脂飲食、運動、遺傳等因素密切相關，嚴重危害人們的生活健康，耗費國家大量醫(yī)療資源。結(jié)直腸癌在早期可沒有任何癥狀，過程隱匿；到了進展期常表現(xiàn)為大便習慣改變，比如大便次數(shù)增多、腹瀉、便秘、大便困難、腹痛腹脹、大便帶血、消瘦或停止排氣排便等。2020年10月22日1374
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李志強主治醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 腫瘤科 腸癌是我們國家高發(fā)的惡性腫瘤，發(fā)病率位居第三，其中結(jié)腸癌占到50%左右，每年發(fā)病大約有20萬人。一般說來結(jié)腸癌預后都比較好，治療在大的方面也基本相同，但是臨床也發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸與左半結(jié)腸預后、治療有些不一樣，臨床上根據(jù)結(jié)腸癌的發(fā)病部位不同將其分成了兩種：左半結(jié)腸癌和右半結(jié)腸癌。但是對于這兩種腫瘤疾病，很難患者難以區(qū)分，經(jīng)常出現(xiàn)誤診的情況。要想避免這一情況再次發(fā)生，就要全面了解左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌的不同，只有根據(jù)這些才能做到針對醫(yī)治，消除疾病隱患。那么，左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌究竟有何區(qū)別呢？ 1、從破潰出血區(qū)別 要想有效區(qū)分左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌，可以先從破潰出血癥狀入手。一般來說，左半結(jié)腸癌很少出現(xiàn)破潰出血的情況，即使出血也是少量，并不明顯。而右半結(jié)腸癌易潰爛出血，而且多表現(xiàn)為大便呈暗紅或醬色。 2、觸摸腫塊區(qū)別 通常情況下，左半結(jié)腸癌不易觸及腫塊，而右半結(jié)腸癌腫塊較為明顯，大概約有80%的病人都能觸及腫塊。 3、從腸梗阻區(qū)別 左半結(jié)腸癌易發(fā)生腸梗阻，主要是因為左半結(jié)腸腸腔較細容易被堵塞，引發(fā)梗阻的病癥。而右半結(jié)腸癌不易發(fā)生腸梗阻，多數(shù)都是易出現(xiàn)繼發(fā)感染病癥，如發(fā)熱、消瘦、虛弱、食欲減退等。 4、從惡液質(zhì)現(xiàn)象區(qū)別 左半結(jié)腸癌惡液質(zhì)現(xiàn)象不明顯，很少見。而右半結(jié)腸癌惡液質(zhì)現(xiàn)象很常見，主要是因為右半結(jié)腸癌容易破潰出血繼發(fā)感染，一旦感染病癥加重就會出現(xiàn)毒血癥狀，如發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、氣短等。左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌的不同主要就有這四點，根據(jù)這些就能做到準確區(qū)分，科學醫(yī)治。千萬要記住，不能狹義的認為它們是同一類型疾病，沒有差別，然后就盲目的醫(yī)治，要知道這種果斷的操作治療方法，很容易出現(xiàn)誤治的情況，耽誤病情恢復。只有明確疾病類型，才能進行針對醫(yī)治，消除疾病隱患，恢復健康生活。結(jié)腸呈“冂”型，以左上腹的脾區(qū)一分兩半。右半結(jié)腸包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸右側(cè)大部分，左半結(jié)腸包括結(jié)腸脾區(qū)、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸。右半結(jié)腸由腸系膜上動脈支配，血液回流至腸系膜上靜脈、門靜脈、入肝右葉，其腸腔寬大而壁薄，內(nèi)容物為液體、半液體狀，腫瘤多表現(xiàn)為黑便、貧血、腹痛、包塊等癥狀。左半結(jié)腸由腸系膜下動脈支配，在腸系膜上動脈下方幾厘米處由腹主動脈發(fā)出，血液回流至腸系膜下靜脈、脾靜脈、門靜脈、入肝左葉。左半結(jié)腸腸腔狹窄，濃縮糞便，內(nèi)容物多呈半固體，腫瘤多表現(xiàn)為膿血便、黏液便、腹痛、便不凈等癥狀。由于解剖結(jié)構的原因，結(jié)腸癌手術有右半結(jié)腸根治性切除術和左半結(jié)腸根治性切除術兩種術式。總的來說，左半結(jié)腸癌預后要好于右半結(jié)腸癌。若從分期層面論，Ⅰ期左、右半結(jié)腸癌預后相差不大，Ⅱ期右半結(jié)腸癌較左半結(jié)腸癌好一點點，Ⅲ期左半結(jié)腸癌要明顯好于右半結(jié)腸癌，為什么呢？右半結(jié)腸癌多見于女性、高齡患者，身體狀況大多要差一些。早期一般呈息肉狀，中晚期病理類型為低分化腺癌、印戒細胞癌要多一些，預后可能就差一些。而左半結(jié)腸多見于男性、年輕人，基礎病可能少一些，身體狀況要好一些，早期腫瘤多平坦，組織分化也相對要好一些。腸癌形成最重要的原因是高脂肪、高蛋白、低纖維素飲食，以至于腸道內(nèi)膽汁酸增多，其代謝物、甲膽蒽（Ⅰ級致癌物）也會相應增多，而右半結(jié)腸腸粘膜接觸到的甲膽蒽是左半結(jié)腸的10倍之多。因此，右半結(jié)腸癌細胞基因突變點要較左側(cè)明顯增多，也是右半結(jié)腸預后差的重要原因。就單純術后輔助化療來說，左右半結(jié)腸癌治療方案的選擇是沒有差異性的，但如果患者疾病進展或者發(fā)生了遠處轉(zhuǎn)移，就需要結(jié)合左右半部位以及腫瘤組織RAS、BRAF等基因的表達狀態(tài)，而選擇不同的治療方案了。腸癌常用到的基因有KRAS、NRAS、BRAF基因以及錯配修復基因，右半結(jié)腸多表現(xiàn)為突變型，治療不能用抗EGFR靶向藥，如“西妥昔”，多用化療聯(lián)合“貝伐”，若確是野生型也可考慮“西妥昔”。左半結(jié)腸癌基因常表現(xiàn)為野生型，推薦化療聯(lián)合“西妥昔”、或“貝伐”。但是，右半結(jié)腸癌錯配修復基因突變（微衛(wèi)星不穩(wěn)定高表達）預后要好一些，或許是Ⅱ期右半腸癌好于左半結(jié)腸癌的原因，也可以考慮免疫治療。近二、三十年越來越多的醫(yī)生認識到右半結(jié)腸癌和左半結(jié)腸癌的不同之處，治療也越來越精準化！2020年10月06日4164
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王東風主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 江蘇省腫瘤醫(yī)院普外科王東風結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是最常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)位居女性惡性腫瘤發(fā)病率的第2位，男性惡性腫瘤發(fā)病率的第3位。據(jù)統(tǒng)計，結(jié)直腸癌在我國每年新發(fā)病例約37.63萬，死亡病例約19.1萬，發(fā)病率呈年輕化趨勢，且多數(shù)病人發(fā)現(xiàn)時已屬于中晚期。結(jié)直腸癌的發(fā)病與很多因素有關，如飲食習慣、遺傳，結(jié)腸炎癥等。結(jié)直腸癌可能發(fā)生在結(jié)腸或直腸的任何部位，并可通過淋巴、血液循環(huán)和直接傳播傳播到其他組織和器官。治療的關鍵是早期發(fā)現(xiàn)、及時診斷和進行根治性手術。那么，如何早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌呢？出現(xiàn)哪些征兆需要警惕呢？早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，當病情發(fā)展到一定程度，可出現(xiàn)下列癥狀：便血便血是結(jié)直腸癌最早和最常見的表現(xiàn)，主要是大便與腫瘤摩擦后極易引起出血。輕者僅表現(xiàn)為偶爾有少量出血，重者可表現(xiàn)有粘液血便、粘液膿血便或鮮血便。對于這一癥狀，平時大家很容易與痔瘡出血相混淆。這里要提醒大家的是，痔瘡出血癥狀一般為手紙帶血，或滴血，或呈噴射狀出血。如果不能很好地區(qū)分，建議大家不管是哪種原因引起的便血，都要由醫(yī)生做肛門檢查或做個簡單的肛鏡，以免貽誤確診時機。排便習慣的改變多為排便次數(shù)或糞便性狀的改變。由于腫瘤生長的刺激，患者可在短時間內(nèi)出現(xiàn)無明顯誘因的大便次數(shù)增多，或者交替出現(xiàn)便秘和腹瀉的情況。部分患者以腹瀉為首發(fā)和主要癥狀，這類腹瀉一般會帶有粘液。還有人會有肛門重墜，排便不盡的感覺，尤其是青年患者。隨著病情的嚴重，還會引發(fā)大便形狀發(fā)生改變。比如，大便變細或者突然像水一樣。如果沒有其他原因(包括旅行、生活環(huán)境變化及服用土霉素等)而發(fā)生以上癥狀，且正規(guī)治療2周以上仍無效時，應當引起注意，很可能是結(jié)直腸癌的早期征兆。腹部腫塊腹部出現(xiàn)腫塊可能是腫瘤本身，也可能是腫瘤與網(wǎng)膜、周圍組織浸潤黏結(jié)的腫塊。腫瘤本身的腫塊形態(tài)比較規(guī)則，輪廓較為清楚；如果是結(jié)合的腫塊，其形態(tài)不甚規(guī)則。腫塊一般質(zhì)地較硬，可以推動。一般右半結(jié)腸癌和消瘦比較明顯的患者更容易觸及腫塊。腹痛或腹部不適當結(jié)直腸癌出現(xiàn)糜爛、繼發(fā)感染時，由于相應腸段蠕動增加和痙攣，可出現(xiàn)腹痛。部分患者以定位不確切的持續(xù)隱痛為首發(fā)或突出癥狀，部分病人僅腹部不適或腹脹感。還有一些患者表現(xiàn)為典型的不完全性腸梗阻性腹痛，疼痛為陣發(fā)性絞痛，持續(xù)數(shù)分鐘，自覺有氣體竄過，接著有排氣，然后疼痛突然消失。貧血長期便血可產(chǎn)生繼發(fā)性貧血。當腫瘤長至相當體積，或浸潤腸壁肌層時，可引起腸管狹窄，腸腔變小，腸內(nèi)容通過受阻。隨著腫瘤擴散浸潤加重，腫瘤表面潰爛失血和毒素吸收，也可導致患者出現(xiàn)貧血、乏力、消瘦等癥狀。如無其他原因的失血，也沒有腸寄生蟲病的人（尤其是男性），發(fā)現(xiàn)進行性缺鐵性貧血，應考慮結(jié)直腸癌的可能性。腸梗阻相關癥狀造成腸梗阻的原因有很多，其中結(jié)直腸癌是腸梗阻的原因之一。當結(jié)直腸癌腫瘤進展到一定程度的時候，隨著腫塊的增大腸腔就會越來越狹窄。隨著進一步的發(fā)展腫瘤就有可能完全地堵塞腸腔，造成腸腔完全的阻塞，食物以及糞便等無法在腸道中正常的通過，造成腫瘤性的腸梗阻。雖然結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率逐年攀升，但其實結(jié)直腸癌早期治療效果十分好，完全可達到治愈。因此提醒大家，要隨時留意身體發(fā)出的信號，出現(xiàn)以上異常情況，一定及時去檢查，有條件的更應請外科或肛腸科醫(yī)生檢查。來源：復旦大學中山醫(yī)院腫瘤防治中心2020年09月28日2536
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王征主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科 健康的大腸想必我們已經(jīng)有所了解，那么倘若沒有照顧好它，大腸也是會生病的！根據(jù)疾病性質(zhì)及進展情況不同，生活中常見的大腸疾病主要有炎癥性腸病、大腸腫瘤、腸道動力障礙性疾病這三種。 炎癥性腸病指的是多種原因引起的、使我們免疫功能異常導致一類疾病，主要分為潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩?。–rohn’s disease）。患者通常表現(xiàn)為腹瀉、粘液血便及腹痛，并且癥狀很相似。然而兩者不同的是，克羅恩病可能影響到消化道的各個部分（如食管、胃、小腸、結(jié)腸），而潰瘍性結(jié)腸炎的影響常局限于大腸。 大腸腫瘤是指我們的腸道內(nèi)出現(xiàn)的惡性腫塊，就是我們俗稱的大腸癌，包括結(jié)腸癌和直腸癌。談“癌”色變，認為一旦得了大腸癌便無力回天，這是大多數(shù)人的印象。但相關研究指出，如果早期出現(xiàn)大便性狀及排便習慣改變、便血、明顯消瘦等癥狀后及時就診，或到一定年齡后按時體檢，做到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，大腸癌的存活率會得到明顯改善。 胃腸道將食物推向遠端并最終將大便排出體外依賴于一套精密的神經(jīng)肌肉運動協(xié)調(diào)系統(tǒng)，這里面的任何一個環(huán)節(jié)出了問題，都可能出現(xiàn)胃腸道動力障礙，按照性質(zhì)不同，腸動力障礙疾病包括胃腸動力性疾?。℅IMD）和功能性胃腸病(FGID)兩大類，全消化道幾乎均可受累，主要涉及胃食管反流病（GERD）、功能性消化不良（FD）、腸易激綜合征（IBS）和慢性便秘等。按照部位可以分為以下幾種疾?。?/a>2020年09月27日2068
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王征主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科 人類每天需要消耗大量食物，同時也要排出大量廢物。糞便作為這些廢物之一，可以在一定程度上反應人體的健康狀況，那么正常的大便具有哪些特征呢？ 性狀：條狀軟便不粘連。健康的大便多呈條狀軟便，在便池內(nèi)不粘連，能浮在水面，水沖即凈。糊狀、沒有干結(jié)成塊的大便也屬正常。食物蛋白質(zhì)高時，大便會偏硬，近似黏土;碳水化合物高時，大便則偏軟或成糊狀。 顏色：黃色或黃褐色。正常大便呈現(xiàn)黃色或黃褐色。攝入奶制品，大便多為淡黃色；吃較多綠色蔬菜時，大便會偏綠；吃肉較多，大便為棕黃色；吃動物血、肝，或服用某些中藥時，大便發(fā)黑。 氣味：帶有微臭。由于細菌分解產(chǎn)生的糞臭素等，正常大便是微臭的，愛吃肉的人氣味會重一些，素食者味輕。如果臭得難以忍受，可能存在健康問題。刺鼻酸味、燒焦味都可能由消化不良引起；腥味，則可能意味著消化道出血。 次數(shù)和習慣：排便次數(shù)和習慣因人而異，每日一次、晨起排便者居多。每日一次，晨起排便較佳。一般而言，無排便困難及其他不適，1～3天排便一次不算便秘，一天排便不超過3次不算腹瀉。 排便感覺：能在1～2分鐘內(nèi)自然、通暢地排出，整個時間不超過5分鐘，便后覺得輕松，沒有殘留便意，就是正?！皶潮恪薄? 總之，“一天大便1次”比較理想，但不意味著只有這樣才最健康，畢竟個體之間是有差異的。大便次數(shù)不是最重要的，關鍵的是狀態(tài)。如果糞便不是太松軟或是太堅硬，每天排便3次到每周3次都屬于正常范圍。也就是說，排便有規(guī)律并不意味著每天都應該排便，而是保持穩(wěn)定一致的習慣。只有在排便頻率發(fā)生突然變化時，才應引起注意。2020年09月24日13494
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劉震雄副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 消化內(nèi)科 近期腸道健康成為人們關注焦點。無論是令安倍晉三辭職的潰瘍性腸炎，還是43歲就因結(jié)腸癌去世的“黑豹”扮演者查德維克·博斯曼，都是腸道健康出了問題。一個人的健康狀況，可以從排泄物的形狀、顏色和氣味來判斷。日常生活中，腸道是否安全，“翔”(網(wǎng)上戲稱大便)的預警仍不容忽略。排便習慣與糞便性質(zhì)改變，或出現(xiàn)腹痛、大便帶血，就要注意啦！早期癥狀不明顯，更應積極篩查結(jié)直腸癌又稱大腸癌，是胃腸道中常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中僅次于胃癌、食管癌和原發(fā)性肝癌。專家介紹，大腸癌生長很慢，潛伏期較長，93%的大腸癌來源于腺瘤（一種癌前病變），從腺瘤發(fā)展到癌需5~7年；早期癥狀不明顯，但實際上大腸癌是比較容易自我篩查的病癥，如能早期發(fā)現(xiàn)也有助于治愈。雖然大腸癌可防可治，但在我國超過80%患者確診時已發(fā)展到中晚期，早期診斷率僅10%-15%。而該種癌癥大多發(fā)生于40歲以上人群，男性患者約為女性的1.5倍，并有連年上升趨勢。目前認為主要是環(huán)境因素（以飲食因素最重要）與遺傳因素綜合作用的結(jié)果。專家提醒，由于大腸癌早期無癥狀或癥狀不明顯，僅感不適、消化不良、大便潛血等，如發(fā)現(xiàn)相關情況一定要密切觀察，及時就醫(yī)。四個預警信號要注意1.排便習慣與糞便性狀改變常為本病最早出現(xiàn)的癥狀。多以便血為突出表現(xiàn)，或有痢疾樣膿血便伴里急后重。有時表現(xiàn)為頑固性便秘，大便性狀變細。也可表現(xiàn)為腹瀉與糊狀大便，或腹瀉與便秘交替。2.腹痛也是本病的早期癥狀，多見于右側(cè)大腸癌。表現(xiàn)為右腹鈍痛，或同時涉及右上腹、中上腹。因病變可使胃結(jié)腸反射加強，可出現(xiàn)餐后腹痛。3.腹部腫塊腫塊位置取決于癌的部位，提示為中晚期。4.直腸腫塊多數(shù)直腸癌患者經(jīng)指檢可發(fā)現(xiàn)直腸腫塊，指檢后的指套上有血性黏液。故直腸指檢是臨床上不可忽視的診斷方法。2020年09月09日1880
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陸虹旻副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 腫瘤科 轉(zhuǎn)載來自“癌度”公眾號，如侵權刪 8月29日，美國電影《黑豹》主演查德維克·博斯曼(Chadwick Boseman)因腸癌不幸逝世，年僅 43 歲?！逗诒肥锹钪嬷械谝徊亢谌顺売⑿垭娪埃@得了7項奧斯卡提名。博斯曼也因此獲得第44屆人民選擇獎年度電影男星榮譽?！逗诒穭≌詹┧孤哪昵按_診結(jié)腸癌，但他并沒有停止前進，很多作品都是在患癌期間拍攝的。惋惜緬懷英才的同時，呼吁大家提高預防篩查意識，也希望罹患腸癌的病人和家屬全面了解治療方式，少一些惶恐和不知所措。01結(jié)直腸癌的預防2020年美國癌癥統(tǒng)計顯示，結(jié)直腸癌新發(fā)病例和死亡病率排名前三。結(jié)直腸癌若能早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，患者5年生存率可達80%以上，基本實現(xiàn)治愈。而目前臨床上約80%的結(jié)直腸癌患者發(fā)現(xiàn)時就是中晚期，近半數(shù)患者生存期不超過5年。結(jié)直腸癌早期沒有特異癥狀，而我國大部分人也沒有直腸指診、腸鏡檢查等癌癥早篩的習慣。高危人群和出現(xiàn)以下癥狀的人，盡早到醫(yī)院檢查！早期癥狀便血、消瘦、腹痛、“里急后重“，即很想排便，但是卻無便排出或者排出后仍感到?jīng)]有排干凈，以及大便形狀和排便習慣改變等。高危人群潰瘍性結(jié)腸炎病史；腸息肉病史，尤其是腺瘤；腹部腫瘤或盆腔放療史；結(jié)直腸癌家族史；林奇綜合征（Lynch）等遺傳性疾?。徊涣忌盍晳T：吸煙、肥胖、缺少運動，常吃紅肉和腌制加工肉類等。另外，結(jié)直腸癌發(fā)病率隨年齡增高，建議40歲以上人群，及時做腸內(nèi)鏡檢查。條件允許，就做無痛檢查。據(jù)說從息肉演變結(jié)腸癌，可達10年之久。盡早篩查，不要等到癌變才追悔莫及。腸息肉癌變過程篩查方式大便潛血、腫瘤標志物、直腸指診、腸內(nèi)鏡、遺傳史基因檢測、影像學檢查，包括X射線造影、B超、CT、MRI。02結(jié)直腸癌的治療2/3的結(jié)直腸癌發(fā)生于左部，包括：橫結(jié)腸遠端1/3、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸。1/3的結(jié)直腸癌發(fā)生于右部，包括：盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸近端2/3。人體結(jié)直腸構造圖結(jié)直腸癌晚期治療方案主要是以化療為基礎進行綜合治療?；A化療方案組合包括伊立替康+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶（FOLFIRI）、奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶（FOLFOX）。目前推崇在化療基礎上，結(jié)合免疫或靶向治療。結(jié)直腸癌靶點和靶向藥，如下表：表：目前可應用的靶點治療信息免疫和靶向治療需進行基因檢測。研究發(fā)現(xiàn)，約50%的結(jié)直腸癌有RAS基因突變。但目前RAS基因檢測率在晚期結(jié)直腸癌患者中僅為20%左右。圖：結(jié)直腸癌治療過程RAS基因包括：KRAS、NRAS和HRAS，且KRAS基因又分不同的突變位點。另外，還可檢測BRAF和MSI（微衛(wèi)星不穩(wěn)定性）?；驒z測可將結(jié)直腸癌分型，結(jié)合原發(fā)腫瘤部位，實施精準治療，避免盲目用藥。此外，基因檢測也是治療預后的重要參考指標。2020年09月04日2325
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沈陽副主任醫(yī)師 湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸肛腸外科 最近診治了兩位老年患者。兩位患者都是在疫情期間在家自我隔離，但是每日腹瀉七八次，以為是食物不潔等，吃了很多止瀉藥物都不頂用，沒有腹痛便血等癥狀。因為是非常時期，所以在家呆了幾個月，沒有及時就治。湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院胃腸肛腸外科沈陽疫情結(jié)束后前后來我院就治，就診時都因為長期腹瀉，比較衰弱。做腸鏡以后，一位是結(jié)腸癌，一位是直腸癌。分別做了腹腔鏡結(jié)腸癌根治術以及腹腔鏡直腸癌根治術。前者比較幸運，腫瘤相對早，后者就比較晚了。在老百姓的觀念里，老年有腹痛，有便血，就擔心自己有腸癌，會警惕。殊不知，腹瀉，大便習慣改變，也是腸癌的其中重要表現(xiàn)，切記不要吃吃止瀉藥了事。一定要及時來院治療。2020年08月25日2466
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韓鴻彬主任醫(yī)師 河科大第一附屬醫(yī)院 胃腸腫瘤外科 結(jié)直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，可以發(fā)生在結(jié)腸或直腸的任何部位,但以直腸、乙狀結(jié)腸最為多見，其余依次見于盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸。 PART 1 結(jié)直腸癌概述 1. 定義 結(jié)直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，可以發(fā)生在結(jié)腸或直腸的任何部位,但以直腸、乙狀結(jié)腸最為多見，其余依次見于盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸。 結(jié)腸癌是指回盲部至乙狀結(jié)腸直腸交界處的癌。以橫結(jié)腸的脾曲為界，將結(jié)腸分為左、右半結(jié)腸。據(jù)統(tǒng)計，2/3的結(jié)直腸癌發(fā)生于左半結(jié)腸，另外1/3則發(fā)生于右半結(jié)腸。 直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌。 2. 發(fā)病機制 發(fā)病相關的因素主要包括：飲食因素、疾病因素、家族遺傳因素及年齡等。 飲食因素：高脂肪、高蛋白、低膳食纖維素的攝入；維生素缺乏；腸道菌群失調(diào)；亞硝酸鹽類化合物的攝入 疾病因素：潰瘍性結(jié)腸炎、大腸息肉和腺瘤等疾病均與CRC有關，目前認為腺瘤性息肉、絨毛狀腺瘤、家族性多發(fā)息肉病等是CRC的癌前病變 家族遺傳因素：遺傳相關的結(jié)直腸癌的發(fā)病率約占CRC的20%，主要包括Lnych綜合癥、家族性腺瘤息肉病、幼年性息肉病綜合征、鋸齒形息肉病綜合征、色素沉著息肉綜合征、李-弗美尼綜合征和Cowden綜合征、 MUTYH相關性息肉病 年齡因素：既往認為CRC的發(fā)病率隨著年齡的增大而增高 3. 臨床表現(xiàn) 早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀： 排便習慣改變 大便性狀改變（變細、血便、黏液便等） l腹痛或腹部不適 腹部腫塊 腸梗阻相關癥狀 貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱等 PART 2 病理分型 以病理組織學檢查為依據(jù)，根據(jù)WHO分型系統(tǒng)，結(jié)直腸癌可分為： 普通類型腺癌 特殊類型腺癌：篩狀粉刺型腺癌、髓樣癌、微乳頭狀癌、黏液腺癌、鋸齒狀腺癌、印戒細胞癌 少見類型癌：腺鱗癌、梭形細胞癌、鱗狀細胞癌、未分化癌 其他類型癌：其中黏液腺癌、印戒細胞癌、未分化癌的惡性程度高 PART3 臨床分期及預后 1. 臨床分期 結(jié)直腸癌的TNM分期系統(tǒng) 最常用來對結(jié)直腸癌進行分期的系統(tǒng)是美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）的TNM分期系統(tǒng)。在TNM分期系統(tǒng)中，醫(yī)生使用體格檢查、活檢和影像檢查等的結(jié)果來回答TNM分期中的3個關鍵問題： 腫瘤（T）：原發(fā)腫瘤在哪里，擴散到腸壁和臨近器官有多深？ 淋巴結(jié)（N）：腫瘤是否擴散到淋巴結(jié)？如果有的話，擴散到了哪里的淋巴結(jié)和影響到了多少淋巴結(jié)？ 轉(zhuǎn)移（M）：癌癥已經(jīng)轉(zhuǎn)移到身體的其他部位嗎？ 原發(fā)腫瘤 (T) 描述了癌癥在腸壁5層浸潤的程度： Tis 原位癌，局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層 T1 腫瘤侵犯黏膜 T2 腫瘤侵犯固有肌層 T3 腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織 T4a 腫瘤穿透腹膜臟層 T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構 區(qū)域淋巴結(jié)（N） 描述了淋巴結(jié)受累的程度： N1 有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1a 有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1b 有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1c 漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植, 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2 有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2a 4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2b 7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠處轉(zhuǎn)移（M） 描述了遠端轉(zhuǎn)移的情況： M1 存在一個或多個遠隔部位、器官或腹膜的轉(zhuǎn)移 M1a 遠處轉(zhuǎn)移局限于單個轉(zhuǎn)移部位或器官，無腹膜轉(zhuǎn)移 M1b 遠處轉(zhuǎn)移局限于兩個及以上的轉(zhuǎn)移部位或器官，無腹膜轉(zhuǎn)移 M1c 腹膜轉(zhuǎn)移，伴或不伴其他部位或器官轉(zhuǎn)移 結(jié)直腸癌的TNM分期組合 一旦確定了T、N和M，就將這些信息組合并使用數(shù)字0和羅馬數(shù)字I到IV來表示一個分期，這稱為分期組合。某些分期會有進一步的亞分期，通過字母來表示，如IIA和IIB都是II期。舉例，如果一個患者是T4a、N2a、M0，對應具體的腫瘤分期就是ⅢC期。 Ⅰ期：侵犯粘膜或基層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 Ⅱ期：侵犯外膜或漿膜，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 Ⅲ期：已經(jīng)有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術后復發(fā)風險高 Ⅳ期：出現(xiàn)了遠端轉(zhuǎn)移 結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移途徑，1.局部擴散（壁內(nèi)環(huán)形，縱行擴散，壁外蔓延）；2.淋巴道擴散；3.血道擴散：肝臟最常見；4.種植轉(zhuǎn)移（粘膜面，漿膜面） 2. 預后 結(jié)直腸癌預后主要和分期相關，一般Ⅰ期的結(jié)直腸癌五年生存率大概是80%-90%，Ⅱ期的結(jié)直腸癌五年生存率在70%左右，Ⅲ期的五年生存率一般在30%-50%，Ⅳ期的五年生存率一般在10%左右 PART 2 治療與基因檢測 目前腫瘤的主要治療方法包括：手術治療、放射治療、化學藥物、靶向藥物、免疫治療和聯(lián)合治療。2015年1月20日，美國總統(tǒng)奧巴馬在國情咨文中宣布“精準醫(yī)療計劃”，標志著精準醫(yī)療時代的到來，精準醫(yī)療就是指根據(jù)患者的基因檢測結(jié)果給予相匹配的靶向/免疫治療策略。 根據(jù)CSCO指南和NCCN指南： IA、IB期結(jié)直腸癌患者給予手術治療即可，無須術后輔助治療； IIA、IIB期結(jié)直腸癌患者以手術治療為主，高危患者術后需要輔助治療，推薦進行MSI-H/dMMR的檢測， MSI-H/dMMR型患者預后較好，但不能從術后5-FU輔助治療中獲益； IIIA-IIIC期結(jié)直腸癌患者主要是術前同步放化療+手術+輔助化療，指南里并未推薦進行基因檢測； Ⅳ期結(jié)直腸癌患者指南里推薦進行KRAS、NRAS、BRAF等基因的檢測，并且根據(jù)具體的檢測結(jié)果給予對應治療。 指導靶向、免疫治療用藥 以KRAS、NRAS和BRAF的檢測結(jié)果為例，如果這三個基因均是野生型，可以推薦使用兩藥或三藥化療（5FU/奧沙利鉑、卡培他濱、伊立替康）±西妥昔單抗/帕尼單抗（左半結(jié)腸癌），患者PFS（ 無進展生存期）和OS（總生存期）均有受益，其他基因?qū)委煼桨冈斠娤卤怼? 指導化療用藥 伊立替康和氟尿嘧啶是結(jié)直腸癌常用的化療藥物，現(xiàn)有研究結(jié)果表明UGT1A1*28等位基因的存在可導致伊立替康活性代謝產(chǎn)物SN-38的顯著增加，從而發(fā)生腹瀉/中性粒細胞減少的幾率顯著增加，因此建議該基因純合型患者每3周最大輸注劑量降低至400mg。接受氟尿嘧啶類藥物治療的患者，需要考慮DPYD的基因狀態(tài)，并根據(jù)突變狀態(tài)給予合適的藥物劑量。 評估遺傳風險 遺傳性腫瘤是指由特定致病基因突變導致并具有家族聚集性的腫瘤類型，約占癌癥的5-10%。遺傳性腫瘤具有如下特征：發(fā)病年齡輕、成對器官的雙側(cè)腫瘤，如雙側(cè)乳腺癌，雙側(cè)腎癌、無外環(huán)境風險因素出現(xiàn)、多發(fā)原發(fā)性腫瘤、有家族史和罕見腫瘤。 與遺傳性結(jié)直腸癌相關的綜合征有很多，以林奇綜合征（LS）為例，該綜合征由EPCAM, MLH1,MSH2, MSH6和PMS2的胚系致病性突變相關，患CRC等多種惡性腫瘤的風險增加，有這些基因突變導致的結(jié)直腸癌占總患者群體的2-4%。 針對于LS個體，結(jié)腸癌的風險管理措施： 從20-25歲開始進行結(jié)腸鏡檢查（如果是MSH6致病性突變，可以適當延遲結(jié)腸鏡檢查時間，比如從30歲開始，如果家族中有親屬罹患結(jié)腸癌需早于被確診親屬發(fā)病年齡的10年開始結(jié)腸鏡檢查； PMS2的數(shù)據(jù)較少，暫時沒有明確的結(jié)腸鏡檢查起始年齡推薦），如果最早的結(jié)腸癌患者早于25歲被確診，建議早于確診年齡的2-5年開始，每1-2年進行結(jié)腸鏡檢查（包含有結(jié)直腸癌家族史，性別為男性，攜帶MLH1/MSH2致病性突變，年齡大于40歲，有腺瘤史這些危險因素的個體更容易從每年的篩查中獲益），有數(shù)據(jù)支持阿司匹林可以降低LS綜合征患結(jié)腸癌的風險，但是合適的劑量和用藥時間不明確。 總結(jié) 基于NGS的結(jié)直腸癌基因檢測可以做到ALL IN ONE，一次檢測提供多種提示信息： 指導結(jié)直腸癌患者靶向藥物選擇，如靶向藥西妥昔單抗只適用于KRAS、NRAS和BRAF野生型患者 指導結(jié)直腸癌患者免疫藥物選擇，如免疫治療藥物適合dMMR/MSI-H型患者 指導結(jié)直腸癌患者化療藥物選擇，如UGT1A1*28等位基因的存在使得伊立替康毒副作用增加，因此應降低藥物使用劑量 提示結(jié)直腸癌患者家族遺傳風險，如攜帶MLH1基因胚系致病性突變個體，患結(jié)直腸癌風險增加，應加強篩查，早發(fā)現(xiàn)早治療，爭取最佳預后。2020年08月22日3351
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