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王建強主治醫(yī)師 北京市仁和醫(yī)院 普外科 不同病程中的癥狀（一）早期癥狀：最早期可有腹脹、不適、消化不良樣癥狀，而后出現(xiàn)排便習慣的改變，如便秘次數(shù)增多，腹瀉或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液膿性血便。 （二）中毒癥狀：由于腫瘤潰爛失血和毒素吸收，常可導致病人出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫等癥狀，其中尤以貧血、消瘦為著。 （三）腸梗阻表現(xiàn)：為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀，如腹脹，腹痛（脹痛或絞痛），便秘或便閉。體檢可見腹隆、腸型、局部有壓痛，并可聞及亢強的腸鳴音。 （四）腹部包塊：為瘤體或與網膜、周圍組織侵潤粘結的腫塊，質硬結腸癌圖，形體不規(guī)則，有的可隨腸管有一定的活動度，晚期時腫瘤侵潤較甚，腫塊可固定。 （五）晚期表現(xiàn)：有黃疸、腹水、浮腫等肝轉移征象，以及惡病質，直腸前凹腫塊，鎖骨上淋巴結腫大等腫瘤遠處擴散轉移的表現(xiàn)。不同部位結腸癌的癥狀整個結腸以橫結腸中部為界，分為右半結腸和左半結腸兩個部分，此兩部癌腫的臨床表現(xiàn)確各有其特點，茲分述如下： （一）右半結腸癌 右半結腸腔粗大，腸內糞便為液狀，這段腸管的癌腫多為潰瘍型或突向腸腔的菜花狀癌，很少環(huán)狀狹窄，故不常發(fā)生梗阻。但是這些癌腫常潰破出血，繼發(fā)感染，伴有毒素吸收，因此其臨床上可有腹痛不適、大便改變、腹塊、貧血、消瘦或惡病質表現(xiàn)。 1．腹痛不適約75%的病人有腹部不適或隱痛，初為間歇性，后轉為持續(xù)性，常位于右下腹部，很象慢性闌尾炎發(fā)作。如腫瘤位于肝曲處而糞便又較干結時，也可出現(xiàn)絞痛。約50%的病人有食欲不振、飽脹噯氣、惡心嘔吐等現(xiàn)象。 2．大便改變早期糞便稀薄，有膿血，排便次數(shù)增多，與癌腫潰瘍形成有關。待腫瘤體積增大，影響糞便通過，可交替出現(xiàn)腹瀉與便秘。出血量小，隨著結腸的蠕動與糞便充分混合，肉眼觀察不易看出，但隱血試驗常為陽性。 3．腹塊 就診時半數(shù)以上病人可發(fā)現(xiàn)腹塊。這種腫塊可能就是癌腫本身，也可能是腸外浸潤和粘連所形成的團塊。前者形態(tài)較規(guī)則，輪廓清楚；后者形態(tài)不甚規(guī)則。腫塊一般質地較硬，一旦繼發(fā)感染時移動受限，且有壓痛。 4.貧血和惡病質約30%的病人因癌腫潰破持續(xù)出血而出現(xiàn)貧血，并有體重減輕、四肢無力，甚至全身惡病質現(xiàn)象。 （二）左半結腸癌 左半結腸腸腔較細，腸內糞便由于水分被吸收變得干硬。左半結腸癌多數(shù)為浸潤型，常引起環(huán)狀狹窄，故臨床表現(xiàn)主要為急、慢性腸梗阻。腫塊體積較小，既少潰破出血，又無毒素吸收，故罕見貧血，消瘦、惡液質等現(xiàn)象，也不易捫及腫塊。 1．腹部絞痛是癌腫伴發(fā)腸梗阻的主要表現(xiàn)梗阻可突發(fā)，出現(xiàn)腹部絞痛，伴腹脹、腸蠕動亢進、便秘和排氣受阻；慢性梗阻時則表現(xiàn)為腹脹不適、陣發(fā)性腹痛、腸鳴音亢進、便秘、糞便帶血和粘液，部分性腸梗阻有時持續(xù)數(shù)月才轉變成完全性腸梗阻。 2．排便困難半數(shù)病人有此癥狀，隨著病程的進展，便秘情況愈見嚴重。如癌腫位置較低，還可有排便不暢和里急后重的感覺。 3．糞便帶血或粘液 由于左半結腸中的糞便漸趨成形，血液和粘液不與糞便相混，約25%患者的糞便中肉眼觀察可見鮮血和粘液。 （三）直腸癌 主要的臨床表現(xiàn)為便血及排便習慣的改變。便血是直腸癌患者最常見的癥狀，多呈鮮血或暗紅色血液，與大便不相混淆，大量出血者則罕見。有時，便血中含有血塊和脫落的壞死組織。排便習慣改變，亦是直腸癌患者的主要臨床癥狀之一。主要表現(xiàn)為大便次數(shù)的增多，每日數(shù)次至十數(shù)次，多者甚至每日數(shù)十次，每次僅排少量的血液及粘液便，多伴持續(xù)性肛門墜脹感及排便不盡感。大便常變細、變形，甚至有排便困難及便閉。 根據(jù)癌腫部位區(qū)分結腸癌癥狀1．左側結腸癌由于乙狀結腸腔最狹小，而且左半結腸的糞便已成固體，因此左側結腸癌主要表現(xiàn)為慢性進行性腸梗阻或頑固性便秘。腹脹、腹痛、腹鳴較明顯。癌腫潰破可使大便表面粘附血液和粘液，有時便鮮血。早期常易誤診為單純性便秘。 2．右半結腸癌主要表現(xiàn)為消化不良、右上腹不適、大便不規(guī)則、腹痛及腹部腫塊，病情逐漸發(fā)展，出現(xiàn)進行性貧血、消瘦、發(fā)熱等，常易誤診為結腸炎、腸結核、慢性闌尾炎、克羅恩病及膽囊炎等。 3．直腸癌主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，有排便不清感覺。糞便變細，并帶有血液及粘液。如癌腫侵犯骶叢神經，可出現(xiàn)劇痛，晚期可出現(xiàn)腸梗阻。癌腫可累及膀胱、前列腺及女性生殖器而出現(xiàn)血尿、尿頻及排尿不暢。 4．肛門癌主要表現(xiàn)為便血及排便時疼痛。癌腫侵犯肛門括約肌，可引起大便失禁。自我診斷結腸癌結腸癌早期癥狀多較輕或不明顯，常被患者忽視，也易漏診。故對中年以上患者有下列表現(xiàn)時應提高警惕，考慮有無結腸癌的可能： ①糞便變稀，或帶有血液和粘液 ②近期內出現(xiàn)排便習慣改變(如便秘、腹瀉或排便不暢)、持續(xù)腹部不適、隱痛或腹脹 ③糞便隱血試驗持續(xù)陽性 ④腹部可捫及腫塊; ⑤原因不明的貧血、乏力或體重減輕等。 有上述可疑現(xiàn)象時，除作進一步的病史詢問和體格檢查外，應即進行下列系統(tǒng)檢查，以期確定診斷。2011年12月04日
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徐磊主任醫(yī)師 徐州市中醫(yī)院 普外科 “痔瘡”是臨床很常見的疾病，便血也是常見的腸道疾病癥狀之一，并且常與痔瘡相關。于是，不少患者出現(xiàn)了便血，首先就自以為得了痔瘡；而一些經驗較少的醫(yī)生也容易先入為主，就按照“痔瘡出血”的思路開始治療。其實，痔瘡只是可以引起便血的疾病之一，臨床上有便血癥狀的其他疾病還有很多種，如直結腸癌、直結腸息肉、潰瘍性結腸炎、克羅恩病、腸結核、缺血性腸病、過敏性紫癜、抗生素性結腸炎、食物藥物過敏反應等。其中前 2種疾病最容易被“痔瘡出血”的結論掩蓋，以至于延誤了原病的診治。下面舉2個臨床實例來說明：例1男，64 歲，因“潰瘍病”在當?shù)劓?zhèn)醫(yī)院接受藥物治療過程中突發(fā)便血（便后滴血），被醫(yī)生診斷為“痔出血”，經對癥治療，便血停止。后來我院進一步行腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)結腸多發(fā)息肉，遂定期復查并接受息肉切除術。點評：大腸多發(fā)息肉是常見病，可無癥狀，或有大便溏泄，每日 1～3 次。偶有便血少許，也常被患者忽略而未能及時發(fā)現(xiàn)。炎性息肉可發(fā)展成腺瘤息肉，后者日久亦可癌變。一旦發(fā)現(xiàn)了大腸多發(fā)息肉或單個息肉，均建議定期復查腸鏡，發(fā)現(xiàn)一個切除一個。部分大腸多發(fā)息肉患者以所謂的“痔出血”為首發(fā)突出癥狀，這個經驗教訓時刻不能忘記。例2女，46歲，突發(fā)便后噴鮮血，因有“痔瘡”病史多年，當?shù)亟釉\醫(yī)生便按“痔出血”治療。但便血癥狀仍間斷出現(xiàn)，病后8個月因消瘦明顯到我院就診。腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)，在距肛口30cm處有一菜花樣瘤體突入腸腔，病理檢驗診斷為腺癌，B 超、CT 檢查均見有肝臟轉移。診斷明確后 2 個月患者故去。點評：①近 10～20年以來，國內大腸癌（直結腸癌）的發(fā)病率快速持續(xù)增高。②本病高發(fā)于41～60歲人群，次之為40歲以下的中青年人，而61歲以上患者居第 3位。③大腸癌可生長在左半結腸或右半結腸，癥狀有所區(qū)別：左半結腸癌時癥狀出現(xiàn)較早，可有稀便、便血、大便次數(shù)增多、左下腹痛等；右半結腸癌癥狀較隱蔽，可有貧血、腹痛、便秘、腹脹、便血等癥狀。當患者出現(xiàn)消瘦和食欲不振時，多數(shù)已屬晚期。④有大腸息肉或癌家族史者，應進行腸鏡檢查。大便潛血多次為陽性時，亦應警惕大腸癌的可能。⑤一旦腸鏡下發(fā)現(xiàn)左半結腸癌性病灶，仍要進行全結腸鏡檢查。若因瘤體過大，鏡身不能通過時，亦要在術中使用腸鏡察看右半結腸有無瘤體。⑥以“痔出血”為大腸癌首發(fā)癥狀又長時間未作腸鏡一事，應成為教訓。結束語：當大腸內有腫瘤、息肉生長時，瘤體表面隨時受大便影響而易發(fā)生炎性過程，產生的炎性滲出物可隨糞便下行到肛門處，亦會使“痔核”表面發(fā)生炎性侵蝕而受損。一旦有糞便通過，很容易擦破痔核而發(fā)生出血。因此，建議便血患者均應接受腸鏡檢查，千萬不要因“痔出血”的掩蓋，而忽略了大腸的其他疾病。2011年10月20日3852
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王錫山主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結直腸外科 很多人認為十人九痔，不把痔瘡當回事，把大腸癌當做痔瘡，這樣的事情經常發(fā)生。這是因為直腸癌和痔瘡的臨床表現(xiàn)有很多相似之處，如大便帶血、肛門墜脹感、大便次數(shù)增多等。 便血時直腸癌易于痔瘡混淆，出現(xiàn)血便癥狀時，大部分人考慮的可能都是痔瘡。一些患者甚至不去醫(yī)院看病，自己到藥店購買外用藥膏，不舒服時就涂一涂，在這個過程中，直腸癌被忽視了，直到大便變細等梗阻癥狀出現(xiàn)才想到就醫(yī)，但這時病情往往已經很嚴重了。因此，有便血的病人，無論有沒有痔瘡，都應定期去醫(yī)院就診。 雖然直腸癌的癥狀容易與痔瘡混淆，但還是有辦法加以鑒別的。首先是便血的不同，痔瘡便血的特點是在排便時出血，血色鮮紅，排便完后便自行停止；直腸癌則是大便帶血，很多情況下同時混有黏液或膿液，這種血的顏色比痔瘡出血顏色要暗一些。其次，直腸癌會出現(xiàn)排便習慣的改變，比如大便變細，次數(shù)增多或便秘與腹瀉交替出現(xiàn)。如高度懷疑有惡變傾向者應嵌取病理，明確診斷。此外，直腸癌常會伴有其他癥狀。比如腹部不適、腹脹感或持續(xù)性隱痛。由于腫瘤消耗，還可能出現(xiàn)貧血、無力、體重減輕、低燒等全身癥狀。如果是痔瘡，則很少引起這些不適。 研究表明，大腸癌的平均誤診率可達50%以上，誤診的主要疾病居前三位的是痢疾、痔和腸炎。三者占總誤診疾病的85-90%。事實上，許多發(fā)生在結腸或直腸的惡性腫瘤，如果能夠早期診斷、早期治療，治療效果是非常令人滿意的。 一旦出現(xiàn)便血以及大便功能紊亂等可疑癥狀，應予以格外重視，不要輕易斷定自己是患了痔瘡，而應及時找?？漆t(yī)生就診，做一下肛門指診、直腸鏡、結腸鏡等必要的檢查。凡40歲以上有以下任一表現(xiàn)者應列為高危人群：① Ⅰ級親屬有結直腸癌史者；②有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；③大便隱血試驗陽性者；④以下五種表現(xiàn)具兩項者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。高危人群更應定期檢查，警惕腸癌的發(fā)生。2011年09月22日4227
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姜民副主任醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 外一科（胃腸外科） 大腸癌是較常見的胃腸道惡性腫瘤，2000年的統(tǒng)計資料表明，大腸癌居美國癌癥發(fā)病及死亡的第三位。近年來，我國大腸癌的發(fā)病率逐年上升，且有年輕化的趨勢，大城市的發(fā)病率已居惡性腫瘤的第三位。一、診斷要點（一）臨床表現(xiàn)1、便血 便血是所有大腸癌最常見的癥狀之一，往往是直腸癌的首發(fā)癥狀，且為鮮血；由于糞便在乙狀結腸內停留時間較長，乙狀結腸便血的顏色會變暗，以致排出絳紫色或黑紫色的糞便；降結腸以上部位腫瘤的便血往往與糞便相混，不易察覺，糞便隱血試驗陽性。2、排便習慣改變 包括排便時間、次數(shù)的改變，以及便秘或不明原因的腹瀉。患者排便次數(shù)可增多，但每次排便量不多，可為黏液血便、黏液膿血便或溏薄的稀便，可伴里急后重感。部分患者以腹瀉為首發(fā)癥狀，或反復交替出現(xiàn)便秘與腹瀉。3、糞便性狀的異常 正常糞便呈圓柱形，癌腫突出在直腸腔內，壓迫糞便，糞便會出現(xiàn)壓痕或變細，同時伴有排便困難和肛痛。4、腹痛 部分患者以腹部隱痛為首發(fā)或突出癥狀，另外一些患者表現(xiàn)為典型的不完全腸梗阻性腹痛，即疼痛為陣發(fā)性絞痛，并伴有腹脹。I5、乏力、貧血 大腸上段特別是升結腸部位腫瘤的出血不易被發(fā)現(xiàn)。由于長期的便血，患者會出現(xiàn)不明原因的貧血、乏力。（二）檢查手段1、直腸指檢 為一種簡單但非常重要的診斷方法。檢查時應注意腫塊基底部是否固定，前列腺與膀胱有否受累。當腫瘤表面已發(fā)生潰破時，指套上常染有血液及黏液。2、腫瘤標志物 目前有多種腫瘤標志物應用于大腸癌的診斷，CEA是國內應用較早、較多的一項，但其敏感性、特異性不高，目前多用于估計大腸癌預后。CA19-9用于大腸癌的診斷，其特異性并不強，敏感性也不優(yōu)于CEA，但兩者聯(lián)合使用對于大腸癌的診斷和隨訪觀察有一定意義。3、鋇劑灌腸 特別是氣鋇雙重對比結腸造影，可以清晰地顯示腸黏膜的潰瘍性、隆起性病灶和狹窄等病變。4、影像學檢查 B超、CT等影像學檢查對大腸癌本身確診意義不大，但在確定鄰近組織侵犯、遠處臟器轉移、淋巴轉移、術后復查等方面有其優(yōu)越性，是鋇劑灌腸造影和纖維結腸鏡診斷大腸癌的重要補充手段。5、結腸鏡 近20年來結腸鏡的診斷價值在進一步提高，在臨床檢查中要盡可能做全結腸檢查。（三）TNM分期（2002年國際抗癌聯(lián)盟）1、TNM分級標準TNMTX 原發(fā)病灶情況無法評估NX 無法評估區(qū)域淋巴結MX 無法評估遠處轉移Tis 原位癌，上皮內癌或黏膜內癌未穿透黏膜肌層而達到黏膜下N0 無區(qū)域淋巴結轉移M0 無遠處轉移T1 侵及黏膜下層N1 1~3枚區(qū)域淋巴結轉移M1 有遠處轉移T2 侵及腸壁固有肌層N2 ≥4枚區(qū)域淋巴結轉移T3 侵犯超過固有肌層達到漿膜下層或原發(fā)病灶位于無漿膜層的結、直腸時，侵達結腸旁或直腸旁組織T4 穿透臟層腹膜或直接侵犯其他器官或結構（穿透漿膜后累及其他段大腸時也為T4例如盲腸癌侵及乙狀結腸時）2、分期分期TNM0期TisN0M0Ⅰ期T1~2N0M0ⅡA期T3N0M0ⅡB期T4N0M0ⅢA期T1~2N1M0ⅢB期T3~4N1M0ⅢC期任何TN2M0Ⅳ期任何T任何NM1二、治療原則 大腸癌的治療方法有手術、化療、放療和生物治療等、其中以外科手術為最主要的治療手段。化療在大腸癌治療中的作用有2個方面，即根治術后的輔助化療和晚期大腸癌的股息化療。 大腸癌的新輔助化療主要與放療聯(lián)合應用于直腸癌，可以提高保肛率，改善患者的生活質量，減少術后復發(fā)。 輔助化療是大腸癌綜合治療的一個重要組成部分。輔助化療的機制在于消滅根治術后或放療后的殘留病灶。但并不是所有患者均需要輔助化療，對于復發(fā)風險較小的Ⅱ期患者不需要行輔助化療。因此，術后的正確分期對指導輔助化療非常重要，特別是對淋巴結的檢查，應在12枚以上。對直腸癌的治療，放化療密不可分，輔助化療不但可以起到減滅遠處微小轉移灶的作用，而且對局部殘留病灶能起到增加放射敏感性的作用。放化療結合顯著提高根治術后直腸癌患者的無瘤生存率和總生存率。 對于一些在診斷時已經出現(xiàn)遠處轉移或術后復發(fā)轉移的大腸癌患者，通過化療能使患者的生存期延長，生活質量提高。三、治療策略（一）大腸癌的新輔助化療 大腸癌的新輔助化療一般用于直腸癌，其目的是增加保肛率，提高患者的生活質量，對于T3~4患者還能夠降低術后局部復發(fā)率。通常與54Gy劑量的放療聯(lián)合使用。1、伊立替康50mg/m2，iv gtt，每周1次 氟尿嘧啶225mg/m2，iv gtt，每周5d 放療54Gy2、奧沙利鉑30~60mg/m2 iv gtt（2h），每周1次。 氟尿嘧啶200mg/m2，iv gtt，qd 放療54Gy3、卡培他濱1000mg/m2，bid，po，d1~14，休息1周。 奧沙利鉑130mg/m2，iv gtt，毎3周1次， 12周后聯(lián)合放/化療?？ㄅ嗨麨I825mg/m2，bid，po，放療54Gy 根據(jù)目前所得到的臨床研究結果表明，聯(lián)合放化療可以獲得70%~80%的有效率，大部分患者可以通過新輔助放化療獲得徹底手術的機會，增加保肛率，減少了術后復發(fā)。（二）大腸癌的輔助化療 大腸癌輔助治療經歷30多年的研究，取得了令人矚目的進展，術后輔助性治療能提高5年生存率15%左右。一般認為，以氟尿嘧啶為主的化療方案是大腸癌化療的基礎，奧沙利鉑的應用進一步增強了氟尿嘧啶/亞葉酸鈣的效果，輔助化療的應用時間為半年。 以氟尿嘧啶+亞葉酸鈣為基礎并聯(lián)合奧沙利鉑的化療方案已被列為Ⅲ期大腸癌的標準輔助化療方案，并推薦應用于ⅡB期大腸癌，特別是具有高危因素的Ⅱ期大腸癌，可以從術后輔助化療中獲益。這些高危因素包括腸梗阻、腸穿孔、T4、低分化腫瘤、有脈管侵犯、送檢淋巴結＜12枚。1、De Gramont方案 亞葉酸鈣200mg/m2，iv gtt，d1、2 氟尿嘧啶400mg/m2，iv，d1、2 氟尿嘧啶600mg/m2，iv gtt（22h），d1、2 毎2周重復1次。 說明：該方案由法國De Gramont教授設計，每2周1次。氟尿嘧啶聯(lián)合亞葉酸鈣輔助治療Ⅲ、ⅡB期的結腸癌比單純手術組的無瘤生存率分別提高17%和8%。由于一系列臨床研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)靜滴氟尿嘧啶的方式較靜注方式毒副反應輕、療效更高。故Mayo Clinic方案和Roswell Park方案已不再被推薦在臨床使用。2、改良De Gramont方案 亞葉酸鈣400mg/m2，iv gtt，d1 氟尿嘧啶400mg/m2，iv，d1 氟尿嘧啶2400mg/m2，iv gtt（46h），d1 毎2周重復1次。 說明：隨著對氟尿嘧啶用法的深入研究，人們認識到氟尿嘧啶持續(xù)給藥比靜注有更大的優(yōu)勢，因此產生了此方案，該方案是在De Gramont方案基礎上的改良。3、AIO方案 亞葉酸鈣500mg/m2，iv gtt，d1 氟尿嘧啶2.6~3.0g/m2，iv gtt（24h），d1 每周1次，應用6周后休息2周。4、卡培他濱方案 卡培他濱1250mg/m2，bid，po，d1~14 每3周重復1次。5、優(yōu)福定/亞葉酸鈣方案 優(yōu)福定200mg/m2，tid，po 亞葉酸鈣30 mg，tid，po，（優(yōu)福定服后30min） 應用4周，休息1周 說明：NSABP組織的數(shù)千例患者的研究證明，優(yōu)福定與氟尿嘧啶/亞葉酸鈣比較，在療效和毒性方面均為差別。6、FOLFOX4方案 奧沙利鉑85mg/m2，iv gtt（2h)，d1 亞葉酸鈣200mg/m2，iv gtt，d1、2 氟尿嘧啶400mg/m2，iv，d1、2 氟尿嘧啶600mg/m2，iv gtt（22h），d1、2 每2周重復1次。 說明：對于能夠接受強力化療的患者，并不主張單獨應用氟尿嘧啶/亞葉酸鈣，而應該聯(lián)合應用奧沙利鉑。對于不能耐受強力化療或對于奧沙利鉑過敏的患者，可以單獨應用氟尿嘧啶/亞葉酸鈣或氟尿嘧啶的衍生藥物，以策安全。7、mFOLFOX6方案 奧沙利鉑85mg/m2，iv gtt（2h)，d1 亞葉酸鈣400mg/m2，iv gtt，d1 氟尿嘧啶400mg/m2，iv，d1 氟尿嘧啶2400mg/m2，iv gtt（46h），d1 每2周重復1次。 說明：該方案是在FOLFOX6方案基礎上的改進，減少了奧沙利鉑的用量，安全性更好，氟尿嘧啶/亞葉酸鈣的用法采用了改良De Gramont方案。8、CapeOX（XELOX）方案 奧沙利鉑130mg/m2，iv gtt，d1 卡培他濱850~1000mg/m2，bid，po，d1~14 每3周重復1次。 說明：①很多臨床試驗證明，卡培他濱（希羅達）與持續(xù)靜滴氟尿嘧啶的療效接近，對于骨髓抑制較輕，對老年或體質差的患者更加安全，用藥方便也是卡培他濱相對于靜脈化療的優(yōu)勢之一。②對于支持癌的術后輔助治療，應以聯(lián)合放化療為首選，由于放療的有效性，在氟尿嘧啶基礎上加用奧沙利鉑并不能進一步減少局部復發(fā)，但對于Ⅲ期患者，奧沙利鉑可以減少遠處轉移的發(fā)生率。③目前為止，伊立替康仍不推薦應用于術后輔助化療。④有關單克隆抗體聯(lián)合化療作為輔助治療的臨床試驗正在進行，目前尚無證據(jù)說明單克隆抗體用于輔助治療有效。（三）晚期大腸癌的化療 與單純支持治療相比較，晚期大腸癌的化療就生存期和生活質量方面均占有優(yōu)勢，而且盡早治療對于患者益處更大，可以使中位生存期延長。長期以來，晚期大腸癌的化療均以氟尿嘧啶類藥物為主，近年來伊立替康和奧沙利鉑的使用使聯(lián)合化療的療效顯著提高。1、氟尿嘧啶聯(lián)合伊立替康的方案1）FOLFIRI方案 伊立替康180mg/m2，iv gtt（90min)，d1 亞葉酸鈣200mg/m2，iv gtt，d1、2 氟尿嘧啶400mg/m2，iv，d1、2 氟尿嘧啶600mg/m2，iv gtt（22h），d1、2 每2周重復1次 這一方案是采用伊立替康與De Gramont方案聯(lián)合，一線治療有效率為45%，二線治療有效率為5%~10%，臨床獲益率大約25%。2）AIO/伊立替康方案 伊立替康80mg/m2，iv gtt（90min)，每周1次 亞葉酸鈣500mg/m2，iv gtt，每周1次 氟尿嘧啶2.4g/m2，iv gtt（24h），每周1次，應用6周后休息2周。2、氟尿嘧啶聯(lián)合奧沙利鉑方案1）FOLFOX4方案2）mFOLFOX6方案3）CapeOX方案 說明：奧沙利鉑為主的聯(lián)合方案與伊立替康為主的聯(lián)合方案可以互為二線用藥，凡能完成這兩種方案的患者，其中位生存期可達20個月以上。4）FOLFOXIRI方案 伊立替康165mg/m2，iv gtt（90min)，d1 奧沙利鉑85mg/m2，iv gtt（2h)，d1 亞葉酸鈣200mg/m2，iv gtt，d1 氟尿嘧啶3200mg/m2，iv gtt（48h），d1 每2周重復1次 說明：與FOLFOX方案相比，F(xiàn)OL FOXIRI方案能顯著提高近期有效率、轉移灶的根治性切除率、無進展生存時間，但是毒性反應較大，臨床上不推薦常規(guī)使用。對于體質好，有希望通過接受強力化療縮小病灶而獲得手術機會的患者可以采用該方案。3、單克隆抗體的聯(lián)合方案1）貝伐單抗/ FOLFIRI 貝伐單抗5mg/kg，iv，每2周1次 伊立替康180mg/m2，iv gtt（90min)，d1 亞葉酸鈣200mg/m2，iv gtt，d1、2 氟尿嘧啶400mg/m2，iv，d1、2 氟尿嘧啶600mg/m2，iv gtt（22h），d1、22）貝伐單抗/FOLFOX4 貝伐單抗5mg/kg，iv，每2周1次 奧沙利鉑85mg/m2，iv gtt（2h)，d1 亞葉酸鈣200mg/m2，iv gtt，d1、2 氟尿嘧啶400mg/m2，iv，d1、2 氟尿嘧啶600mg/m2，iv gtt（22h），d1、2 說明：以上2個貝伐單抗的聯(lián)合方案可以作為一線或未使用貝伐單抗的二線用藥，貝伐單抗的應用必須聯(lián)合有效的化療藥物，因此不推薦在三線應用。3）西妥昔單抗/FOLFIRI 西妥昔單抗400mg/m2，iv gtt，第1周，隨后250 mg/m2，iv gtt，每周1次 伊立替康180mg/m2，iv gtt（90min)，d1 亞葉酸鈣200mg/m2，iv gtt，d1、2 氟尿嘧啶400mg/m2，iv，d1、2 氟尿嘧啶600mg/m2，iv gtt（22h），d1、2 說明：①目前FDA僅批準西妥昔單抗用于伊立替康失敗的患者聯(lián)合或單獨使用。最近的臨床試驗證明，西妥昔單抗與FOLFOX或FOLFIRI聯(lián)合均可用于一線治療，療效滿意。聯(lián)合應用時，化療劑量不變。對于體質差、不能耐受化療的患者，可以西妥昔單抗單獨使用。②西妥昔單抗與FOLFOX或FOLFIRI等方案的聯(lián)合，一線、二線或三線治療均可獲得效果。2011年08月03日12336
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張茂主治醫(yī)師 武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院 腫瘤科 大腸癌是大腸粘膜上皮起源的惡性腫瘤，它是最常見的消化道惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計，大腸癌患者的平均年齡為６０－６５歲，發(fā)生部位以直腸為最多，占56％～70％，乙狀結腸12％～14％，降結腸3％，脾曲0．6％～3％，橫結腸2％～4％，肝曲0．7％～3％，升結腸2％～3％，盲腸4％～6%。近年來，大腸癌的發(fā)病率與死亡率在我國有上升的趨勢，新發(fā)病數(shù)平均以3%-4%的速度增長。研究表明，我國大腸癌有如下特點：1） 發(fā)病年齡明顯提前。2） 低位大腸癌多見。3） 合并血吸蟲病者多見。大腸癌的病因 研究表明，大腸癌的發(fā)病與以下因素有關：1） 飲食因素：一般認為高動物蛋白﹑高脂肪和低纖維飲食是大腸癌高發(fā)的因素。2） 遺傳因素：有大腸癌家族史的家屬，患大腸癌的危險性比普通人群高2-6倍。3） 潰瘍性結腸炎﹑息肉病﹑腺瘤等，均是大腸癌癌前病變，其癌前期病程為5-20年。4） 寄生蟲?。何覈Y料表明，部分晚期血吸蟲病亦并發(fā)大腸癌。5）其它因素：缺鉬﹑經常接觸石棉﹑便秘﹑大便量少﹑腸腔內厭氧菌數(shù)量增多也可能與大腸癌的發(fā)生有關。大腸癌的病理從組織類型上，大腸癌可分為：1． 腺上皮癌，包括 (1) 乳頭狀腺癌：腫瘤組織全部或大部分呈乳頭狀結構，發(fā)生率為0.8％一18.2％。(2) 管狀腺癌：腫瘤組織形成腺管狀結構，發(fā)生率為66．9％一82．1％。此型又可分為三級，①高分化腺癌，②中分化腺癌，③低分化腺癌。(3) 粘液腺癌：癌細胞分泌大量粘液并形成"粘液湖"。(4) 印戒細胞癌：腫瘤由印戒細胞構成，無腺管狀結構。(5) 未分化癌：癌細胞彌漫成片或呈團塊狀浸潤性生長，不形成腺管或其他組織結構。(6) 腺鱗癌：亦稱腺棘細胞癌，此類腫瘤細胞中的腺癌與鱗癌成分混雜相間存在。2． 鱗狀細胞癌：癌中以鱗狀細胞為主。3． 類癌：起源于神經脊來源的神經內分泌細胞，也可由腺上皮衍化而來。大腸癌的播散與轉移途徑１．局部擴散：先是腸壁內擴散，癌環(huán)繞腸壁一周生長約需2年，癌浸泣至肌層后易發(fā)生血行轉移。癌瘤還可以侵襲整個腸壁以致腸周圍的器官（如膀胱、前列腺、子宮、小腸、肝、胃、胰等）。２． 淋巴道轉移：占60%。結腸癌細胞經粘膜下層淋巴網穿過腸壁→腸壁面淋巴結→結腸旁淋巴結→中間淋巴結→中央淋巴結（主淋巴結）→主動脈旁淋巴結→鎖骨上淋巴結。直腸癌細胞沿腸壁淋巴道→腸旁淋巴結→直腸上動脈或乙狀結腸動脈旁淋巴結→腸系膜下動脈淋巴結→腹主動脈旁淋巴結→鎖骨上淋巴結。３． 血道轉移：占34%，多轉移至肝臟，次為肺，再次為骨、腦、卵巢。極少轉移至腎上腺或腎臟。 ４． 種植轉移：癌細胞脫落種植在腹腔盆腹膜形成結節(jié)。大腸癌的臨床分期Duke’s分期：目前國內應用的是改良的Duke’s分期。Duke’s Ａ期：癌腫浸潤深度未穿出肌層，且無淋巴結轉移。Duke’s Ｂ期：癌腫已穿出深肌層，并侵入漿膜層、漿膜外或直腸周圍組織，但不伴淋巴結轉移。Duke’s C期：癌腫伴有淋巴結轉移。 C1 期：癌腫伴有腸旁或系膜淋巴結轉移； C2 期：癌腫伴有系膜動脈結扎處淋巴結轉移。Duke’s D期：癌腫伴有遠處臟器轉移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結廣泛轉移而無法切除或切除后無法治愈者。國際抗癌聯(lián)盟（UICC）的ＴＮＭ分期：T 原發(fā)腫瘤 TX 原發(fā)腫瘤未能檢得。 T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)。 Tis 原位癌。 T1 腫瘤侵及粘膜下。 T2 腫瘤侵及粘膜肌層。 T3 腫瘤穿透粘膜肌層而至漿膜下，或尚未穿透至結腸、直腸周圍組織。 T4 腫瘤穿透臟層腹膜或直接侵犯其他臟器或組織。N 區(qū)域淋巴結 NX 區(qū)域淋巴結未能檢得。 N0 無區(qū)域淋巴結轉移。 N1 1-3個直腸或結腸周圍淋巴結轉移。 N2 4個或4個以上的結腸或直腸周圍淋巴結轉移。 N3 沿血管根部的任何一個淋巴結轉移。M 遠處轉移 M0 無遠處轉移。 M1 有遠處轉移。大腸癌的臨床表現(xiàn)（一） 癥狀1． 便血、粘液便或膿血便 早期大腸癌可無癥狀，當腫瘤生長到一定程度時，即可出現(xiàn)便血、粘液便或膿血便，血色多淡暗，粘附于大便表面。大腸癌的出血顏色多為暗紅色，位置越近肛門，顏色越鮮紅。出血量與癌腫的大小不成正比關系。2． 排便習慣改變 部分病人可有排便習慣的改變。3． 腹痛和腹脹 大腸癌患者常出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)還有腹痛與腹脹。其中腹痛的發(fā)生率較腹脹的發(fā)生率高。疼痛的性質可有隱痛、鈍痛與絞痛。（二）體征1． 貧血與消瘦 隨病程進展，病人可出現(xiàn)慢性消耗性癥狀，如貧血、消瘦、乏力及發(fā)熱，甚至出現(xiàn)惡液質。2． 腹部包塊 腹部包塊是大腸腫瘤的主要表現(xiàn)之一。其發(fā)生率為47％一80％。是右半結腸癌的最常見癥狀，約占就診病人的80％左右；左半結腸癌約占20％-40％。3． 直腸腫瘤可在直腸腔內們及表面不光滑、質脆易出血的腫塊或潰瘍，指套有暗褐色血染。（三）不同部位腫瘤的特殊表現(xiàn)1． 右半結腸癌 右半結腸癌常表現(xiàn)出腹部腫塊、貧血、腹痛、全身乏力與消瘦等癥狀。腹痛亦是右半結腸癌患者就診的主要癥狀之一。便血與貧血是右半結腸癌的較常見的癥狀。貧血是右半結腸癌第三位常見癥狀，同便潛血試驗也常陽性，可作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)。2． 左半結腸癌 便血是左半結腸癌最常見的癥狀，約占75％。常表現(xiàn)為糞便表面帶有暗紅色血，易被患者發(fā)現(xiàn)而引起重視。也可出現(xiàn)粘液便或粘液膿血便。3． 直腸癌 直腸癌主要的臨床表現(xiàn)為便血及排便習慣的改變。便血是直腸癌患者最常見的癥狀，多呈鮮血或暗紅色血液，與大便不相混淆，大量出血者則罕見。有時便血中含有血塊和脫落的壞死組織。排便習慣改變亦是直腸癌患者的主要臨床癥狀之一。主要表現(xiàn)為大便次數(shù)的增多，每日數(shù)次至十數(shù)次，多者甚至每日數(shù)十次，每次僅排少量的血液及粘液便，多伴持續(xù)性肛門墜脹感及排便不盡感。大便常變細、變形，甚至有排便困難及便秘。4． 肛管癌、肛門癌 出血和疼痛是肛管癌、肛門癌的主要表現(xiàn)。肛門癌的瘤體在早期即可侵及神經引起疼痛，尤其在排便時，疼痛明顯加劇，患者因此而恐懼排便，造成便秘。大腸癌的常見并發(fā)癥１． 腸梗阻 腫瘤增大可致腸腔狹窄，腸內容物通過障礙，而導致機械性腸梗阻。２． 腸穿孔 臨床有典型的急腹癥表現(xiàn)，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，X線平片見隔下新月狀游離氣體等，可作出初步的診斷。３． 出血 急性大出血是大腸癌較少見的并發(fā)癥。大腸癌的診斷１． 病史和體格檢查：詳細的詢問病史及進行體格檢查，在懷疑直腸及肛管癌時，強調直腸指診的重要性，因８５％左右的直腸癌可于指診時發(fā)現(xiàn)。２． 血常規(guī)﹑大便隱血試驗：?？捎胸氀?、大便隱血陽性。３． 血清學檢查：血清免疫學檢查可查ＣＥＡ、ＣＡ１９－９、ＣＡ２４－２等，這些指標可作為為支持診斷的依據(jù)，也可作為隨訪的指標。４． 影像學診斷：包括１）Ｘ線鋇劑灌腸：可觀察腸蠕動，結腸袋的形態(tài)，腸腔有無狹窄或擴張，腸腔內有無腫塊等。在直腸癌的診斷中，氣鋇灌腸雙重對比造影有助于了解和排除多原發(fā)癌。２）Ｂ超：腔內超聲可查看腫瘤對腸壁的浸潤程度和腸外的侵犯情況。３）ＣＴ和ＭＲＩ檢查：可查看腫瘤和鄰近臟器的關系，并明確腹膜后及腹腔淋巴結的情況。５． 腸鏡檢查：懷疑有大腸癌的患者需進行腸鏡檢查，其主要目的是明確腫瘤的位置并夾取腫瘤組織行病理檢查，在夾取腫瘤組織時，建議在退鏡時夾取并多點夾取。大腸癌的治療大腸癌主要治療措施為外科手術治療，在強調和重視外科手術冶療的同時，放、化療及中醫(yī)藥對大腸癌的治療也有著極其重要作用。 １．手術治療：臨床凡能手術切除的腫瘤，只要病人能耐受手術，均應手術切除。手術治療的主要目的為：1) 根治性切除腫瘤；2) 清掃可能受累的淋巴結；3) 減少瘤負荷；4) 取得病理組織，明確腫瘤浸潤程度及淋巴結轉移情況。 其中T1無淋巴結轉移的病人可做局部腫瘤切除，T2-3的病人可做根治性手術，T3的病人可考慮術前放療，局部晚期的病人（T4）可先行放療或同時合并化療，有手術機會后再手術治療。2 ．放射治療：放射治療多用于肛管癌、直腸癌和乙狀結腸癌，也可用于結腸的肝曲和脾曲的腫瘤，其放療適應癥為：1） 臨床分期為T3N0-2M0病人可做術前放療；2） 腫瘤距肛門較近（小于或等于5CM），外科醫(yī)生認為不能保留肛門時，可術前常規(guī)分割放療45-50Gy后休息4-6周，腫瘤縮小后手術，部分病人可得以保肛。3） 局部晚期直腸癌必須術前放療，其劑量為全盆腔放療50Gy后，根據(jù)腫瘤退縮情況再考慮局部補量，休息4-6周以后手術；如合并腸梗阻則可手術解除梗阻后放療。4） T1、T2做腫瘤局部切除后可考慮放療。5） 根治術后的放療適應癥為T3或有淋巴結轉移病人，放療劑量為常規(guī)分割50Gy。6） 部分晚期病人也可做姑息性放療。由于在放療時使用5-氟脲嘧啶及其類似物可以提高術后放療的局部控制率和生存率，并提高腫瘤局部晚期放療的療效，建議放療時加用5-氟脲嘧啶及其類似物。3 ．化學治療腫瘤侵透肌層達漿膜外或腸旁組織、有淋巴結轉移或遠處轉移時，需要考慮化療。1）單一藥物治療：5-Fu現(xiàn)為大腸癌標準化療的基礎。5-Fu療效與病灶部位有關，以有效率計，腹部病灶為32％，淋巴結轉移為25％，肝轉移為24％，皮膚及皮下轉移為16％，其他部位為8％，而以肺轉移最差，為6.4％。2）聯(lián)合化療：聯(lián)合化療具有提高療效、降低或不增加毒性、減少或延緩耐藥性出現(xiàn)等優(yōu)點，已有不少聯(lián)合化療方案用于大腸癌的治療，基本上均包含有5-Fu。3）輔助化療：輔助化療是指使用對某種腫瘤有活性的抗腫瘤藥物對根治性治療手段進行輔助，對大腸癌而言是指對手術而進行輔助化療。5-Fu + CF已取得優(yōu)于5-Fu單用的結果，5-Fu與MTX、α-IFN及DDP的聯(lián)用可提高有效率或生存率。大腸癌的護理放化療過程中需要注意觀察血常規(guī)的變化，及時復查，及時治療。同時保持會陰部的清潔，必要時行陰道沖洗或用抗生素治療。人工肛門者需保持人工肛門處的衛(wèi)生。大腸癌的預后大腸癌的預后較好，總的五年生存率為58-85%，影響大腸癌的預后因素有：（1） 臨床因素1） 年齡：年齡小的大腸癌患者的預后較差，同時年輕患者的臨床癥狀不明顯，分化較差的粘液腺癌較多。2） 腫瘤部位：不少研究發(fā)現(xiàn)結腸癌的預后比直腸癌好，在有淋巴結轉移的Dukes’C期病人中結腸癌預后明顯優(yōu)于直腸癌。直腸癌的預后也與病灶位置關系密切。3） 腫瘤臨床表現(xiàn)：腫瘤直徑、腫瘤的浸潤固定、外侵均可影響預后。4） 臨床分期：病期晚則預后差。（2） 生物學特性1） 癌胚抗原（CEA）：在B、C期病人中，復發(fā)的可能性與術前CEA濃度有關， CEA的含量與腫瘤分化程度成反比。2） 腫瘤的倍體和染色體：癌細胞的惡性程度取決于癌細胞DNA含量、倍體的構成、增殖及染色體的畸變等不同程度的改變。大腸癌的隨訪１． 定期體格檢查，行血常規(guī)、生化檢查，復查大便隱血，并查肝B超和胸片。２． 治療前CEA等腫瘤標志物陽性者，可于隨訪時復查。３． 必要時行CT、MRI等檢查，查看盆腔復發(fā)情況。2011年07月24日6329
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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心 放療科 大腸癌的癥狀分很多種，不同的分期不同的部位癥狀也不一樣，了解大腸癌的各種癥狀有利于對患者對癥護理，在生活上照顧的也更加合理。 大腸癌早期多無癥狀。隨著腫瘤的增大和病情的繼續(xù)進展，才顯露出癥狀。實際在臨床上已出現(xiàn)癥狀的患者，其局部病變已往往明顯嚴重，甚至到了晚期。大腸癌那么大腸癌的早期征兆是什么樣的？ 糞便形狀改變，如由粗變細。糞便變黑或暗紅色，糞便變稀、有黏液。 排便次數(shù)增多，但卻排不出糞便。反復的痔瘡不愈，不明原因的貧血、體重減輕。不明原因的肚子脹痛。 晚期大腸癌一旦進入晚期，可出現(xiàn)較明顯的癥狀，但有些癥狀并非特異，且與癌腫所在的部位有關。 1、右側結腸癌 主要表現(xiàn)為消化不良，乏力，食欲不振，腹瀉，便秘，或便秘、腹瀉交替出現(xiàn)，腹脹，腹痛，腹部壓痛，腹部包塊，進行性貧血。包塊位置隨病變位置而異。盲腸癌包塊位于右下腹，升結腸包塊位于右側腹部、結腸肝曲包塊位于右上腹，橫結腸包塊位于臍部附近。此外可有發(fā)熱、消瘦，并有穿孔及局限性膿腫等并發(fā)癥，此時病變已進入最晚期。 2、左側結腸癌由于乙狀結腸腸腔狹小，且與直腸形成銳角，因而易發(fā)生狹窄和進行性腸梗阻，多有頑固性便秘，也可間以排便次數(shù)增多。由于梗阻多在乙狀結腸下段，所以嘔吐較輕或缺如，而腹脹、腹痛、腸鳴及其腸型明顯。癌腫破潰時，可使糞便外染有鮮血或粘液。梗阻近端腸管可因持久性膨脹、缺血、缺氧而形成潰瘍，甚至引起穿孔，也可發(fā)生大量血及腹腔膿腫。 3、直腸癌主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，糞便變細，帶有血液或粘液，伴有里急后重。由于癌腫可侵犯骶叢神經，可出現(xiàn)劇痛。如果累及膀胱可出現(xiàn)尿頻、尿痛、尿急、尿血等癥狀。癌腫侵犯膀胱，可形成膀胱直腸瘺管。直腸癌也可引起腸梗阻。 4、肛管癌 主要表現(xiàn)為便血及疼痛。疼痛于排便時加劇。當癌腫侵犯肛門括約肌時，可有大便失禁。肛管癌可轉移至腹股溝淋巴結，故可于腹股溝觸及腫大而堅硬的淋巴結。 大腸癌主要的癥狀就是上面介紹的幾種，發(fā)現(xiàn)類似情況的患者以后一定要提高警惕，盡快到醫(yī)院做個體檢。防患未然。1 如有疑問請咨詢www.309tumour.com或者010-812405702011年06月14日8669
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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心 放療科 1、凡近期出現(xiàn)原因不明的排便習慣改變，如腹瀉，大便變扁，便秘，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，腹部不適，便血，均應疑有腸癌的可能，并及時行直腸指檢或內鏡檢查。 2、對有原因不明的缺鐵性貧血、消瘦、乏力等患者，要考慮大腸癌慢性失血的可能，應作大便潛血檢查證實，必要時行X線鋇灌腸及纖維結腸鏡檢查。 3、成人出現(xiàn)不明原因的腸梗阻、腹部腫塊、腹痛等，也應疑及大腸癌的可能。 4、對有慢性結腸炎、結腸腺瘤性息肉，特別是家族性結腸息肉病患者，應重點進行癌前普查。有息肉者盡快切除并明確診斷。 5、凡對疑及本病者，均應借助內鏡或指檢等行病理涂片檢查，以進一步明確診斷。12011年06月13日6364
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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心 放療科 結腸癌注意鑒別。與國外相比，我國結腸癌的發(fā)病率很高，結腸癌容易和一些疾病相混淆，所以結腸癌的鑒別診斷很重要。一旦出先結腸癌的相關癥狀要注意鑒別： 結腸癌注意與血吸蟲病肉芽腫鑒別: 多見于流行區(qū)，在我國南方多見，解放后隨血吸蟲防治工作的開展，目前已少見。腸血吸蟲病是血吸蟲卵在腸黏膜下沉積，早期引起較大的慢性炎癥性肉芽腫。后期結腸纖維組織增生，與周圍組織粘連形成炎性腫塊，結腸黏膜不斷形成潰瘍和瘢痕。由于潰瘍修復組織增生，可形成息肉樣增生。少數(shù)病例可癌變，在流行區(qū)結腸癌亦有腸血吸蟲病者均占48.3%～73.9%，說明血吸蟲病與結腸癌有密切關系。所以在流行區(qū)或曾在流行區(qū)居住過的腸血吸蟲病患者，既往已明確診斷，更有必要排在無相伴的結腸癌或本身的癌變。除行X線和纖維結腸鏡檢查及活檢外，結合血吸蟲感染病史，糞便中蟲卵檢查，均有助于結腸癌和血吸蟲病所致的腸道癌變的鑒別。 結腸癌注意與闌尾炎鑒別: 占誤診病例的10%左右。回盲部癌常因局部疼痛和壓痛而診斷為闌尾炎。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現(xiàn)有體溫升高，白細胞計數(shù)增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診斷為闌尾膿腫，而采取保守治療。經過一段時間治療，腫塊不見縮小，甚至增大，才考慮到腫瘤。一般闌尾膿腫認真詢問病史都有急性發(fā)病過程，有炎癥表現(xiàn)，在短期治療觀察后?？擅黠@好轉。如癌腫與闌尾炎并存或因癌腫致闌尾阻塞致闌尾炎，雖治療有所好轉，但不會徹底，停藥后繼續(xù)加重須進一步檢查診斷。 結腸癌注意鑒別結腸息肉. 結腸息肉是常見的良性腫瘤，大多發(fā)生在乙狀結腸，其主要癥狀是便血，血為鮮血，不與糞便混淆，有些病人還可有膿血樣便。X線檢查均表現(xiàn)為充盈缺損。如不做纖維結腸鏡活檢病理檢查，則可將息肉樣結腸癌誤診為結腸息肉。腺瘤和息肉是最常見的結腸良性腫瘤和瘤樣病變，二者在組織學上有明顯區(qū)別：腺瘤可以發(fā)生癌變，息肉多不轉變?yōu)榘?。二者均可單發(fā)或多發(fā)。在X線氣鋇雙重造影檢查時，呈邊緣光滑銳利的圓形或橢圓形充盈缺損，在腸腔內，若有蒂可上下移動，結腸輪廓多無改變，腺瘤或息肉周邊如附近有少量鋇劑時可形成一環(huán)狀陰影，與氣體形成鮮明對比。行纖維結腸鏡檢查并取活組織送病理檢查，則是最有效的鑒別方法。 結腸癌注意鑒別的疾病很多，由此可見結腸癌的診斷也是一個綜合的過程，現(xiàn)在醫(yī)學檢查技術的發(fā)展隨著pet-ct在臨床的投入使用，使得結腸癌的腫瘤部位，與相鄰組織的關系以及是否有遠處轉移，都能一次次那個檢查出來，是針對腫瘤的最好的檢查，為直腸癌的治療提供保障。（03）2011年06月09日6080
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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心 放療科 結腸癌的癥狀有哪些？我國結腸癌的發(fā)病率較高，要想及早發(fā)現(xiàn)結腸癌首先必須先知道結腸癌的癥狀有哪些，結腸癌的癥狀主要如下： 結腸癌的癥狀有哪些？(1)腹部腫塊：一般形狀不規(guī)則，質地較硬，表面呈結節(jié)狀。橫結腸和乙狀結腸癌早期有一定的活動度及輕壓痛。升、降結腸癌如已穿透腸壁與周圍臟器粘連，慢性穿孔形成膿腫或穿破鄰近臟器形成內瘺時，腫塊多固定不動，邊緣不清楚，壓痛明顯。 (2)腸梗阻和腸穿孔：因腸腔內腫塊填塞、腸管本身絞窄或腸腔外粘連、壓迫所致。多表現(xiàn)為進展緩慢的不完全性腸梗阻。梗阻的早期病人可有慢性腹痛伴腹脹、便秘，但仍能進食，食后癥狀較重。經瀉藥、洗腸、中藥等治療后癥狀多能緩解。經過較長時間的反復發(fā)作之后梗阻漸趨于完全性。有些病人以急性腸梗阻的形式出現(xiàn)，在老年人的急性結腸梗阻中約半數(shù)以上由結腸癌所引起。當結腸發(fā)生完全性梗阻時，因回盲瓣阻擋結腸內容物逆流至回腸而形成閉袢性腸梗阻。從盲腸至梗阻部位的結腸可以極度膨脹，腸腔內壓不斷增高，迅速發(fā)展為絞窄性腸梗阻，甚至腸壞死穿孔，引起繼發(fā)性腹膜炎，有些患者既往癥狀不典型，很難在術前明確診斷。位于盲腸、橫結腸、乙狀結腸的癌腫在腸蠕動劇烈時可導致腸套疊。 結腸癌的癥狀有哪些？(3)排便習慣及糞便性狀改變：為癌腫壞死形成潰瘍及繼發(fā)感染的結果。因毒素刺激結腸產生排便習慣改變，排便次數(shù)增加或減少，有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，排便前可有腹部絞痛，便后緩解。如癌腫位置較低或位于直腸，可有肛門墜痛、排便不暢或里急后重等直腸刺激癥狀。糞便常不成形，混有黏液、膿血，有時含血量較大常被誤診為痢疾、腸炎、痔出血等。 (4)貧血及慢性毒素吸收癥狀：癌腫表面壞死形成潰瘍可有持續(xù)性小量滲血，血與糞便混合不易引起病人注意。但可因慢性失血，毒素吸收及營養(yǎng)不良而出現(xiàn)貧血、消瘦、無力及體重減輕。晚期病人有水腫、肝大、腹水、低蛋白血癥、惡病質等現(xiàn)象。如癌腫穿透胃、膀胱形成內瘺也可出現(xiàn)相應的癥狀。 (5)結腸癌的癥狀有哪些？腹痛及消化道激惹癥狀：多數(shù)病人有不同程度的腹痛及腹部不適，如腹部隱痛、右側腹飽脹、惡心、嘔吐及食欲不振等。進食后癥狀常加重，有時伴有間歇性腹瀉或便秘、易與右下腹常見的慢性闌尾炎、回盲部結核、回盲部節(jié)段性腸炎或淋巴腫瘤相混淆。結腸肝曲癌可表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，類似慢性膽囊炎。一般認為，右半結腸癌疼痛常反射至臍上部;左半結腸癌疼痛常反射至臍下部。如癌瘤穿透腸壁引起局部炎性粘連，或在慢性穿孔之后形成局部膿腫時，疼痛部位即為癌腫所在的部位。 結腸癌的癥狀有哪些？相信通過上文的介紹您已經很清楚的，當然如果您有上述癥狀要及時去正規(guī)醫(yī)院檢查，做好鑒別診斷，早治療。（03）2011年06月09日13448
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