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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 大腸癌診療規(guī)范大腸的解剖結(jié)構(gòu)大腸是消化管的下端，其全長約1.5米，如圖所示，大腸包括闌尾、盲腸、結(jié)腸、直腸和肛管，其中結(jié)腸又可分為升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸。臨床上常將結(jié)腸分為左半結(jié)腸和右半結(jié)腸，其分界為橫結(jié)腸的左1/3與右2/3的交界處。大腸癌簡介大腸癌是大腸粘膜上皮起源的惡性腫瘤，它是最常見的消化道惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大腸癌患者的平均年齡為６０－６５歲，發(fā)生部位以直腸為最多，占56％～70％，乙狀結(jié)腸12％～14％，降結(jié)腸3％，脾曲0．6％～3％，橫結(jié)腸2％～4％，肝曲0．7％～3％，升結(jié)腸2％～3％，盲腸4％～6%。近年來，大腸癌的發(fā)病率與死亡率在我國有上升的趨勢，新發(fā)病數(shù)平均以3%-4%的速度增長。研究表明，我國大腸癌有如下特點(diǎn)：1） 發(fā)病年齡明顯提前。2） 低位大腸癌多見。3） 合并血吸蟲病者多見。大腸癌的病因 研究表明，大腸癌的發(fā)病與以下因素有關(guān)：1） 飲食因素：一般認(rèn)為高動(dòng)物蛋白﹑高脂肪和低纖維飲食是大腸癌高發(fā)的因素。2） 遺傳因素：有大腸癌家族史的家屬，患大腸癌的危險(xiǎn)性比普通人群高2-6倍。3） 潰瘍性結(jié)腸炎﹑息肉病﹑腺瘤等，均是大腸癌癌前病變，其癌前期病程為5-20年。4） 寄生蟲?。何覈Y料表明，部分晚期血吸蟲病亦并發(fā)大腸癌。5）其它因素：缺鉬﹑經(jīng)常接觸石棉﹑便秘﹑大便量少﹑腸腔內(nèi)厭氧菌數(shù)量增多也可能與大腸癌的發(fā)生有關(guān)。大腸癌的病理從組織類型上，大腸癌可分為：1． 腺上皮癌，包括(1) 乳頭狀腺癌：腫瘤組織全部或大部分呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，發(fā)生率為0.8％一18.2％。(2) 管狀腺癌：腫瘤組織形成腺管狀結(jié)構(gòu)，發(fā)生率為66．9％一82．1％。此型又可分為三級，①高分化腺癌，②中分化腺癌，③低分化腺癌。(3) 粘液腺癌：癌細(xì)胞分泌大量粘液并形成"粘液湖"。(4) 印戒細(xì)胞癌：腫瘤由印戒細(xì)胞構(gòu)成，無腺管狀結(jié)構(gòu)。(5) 未分化癌：癌細(xì)胞彌漫成片或呈團(tuán)塊狀浸潤性生長，不形成腺管或其他組織結(jié)構(gòu)。(6) 腺鱗癌：亦稱腺棘細(xì)胞癌，此類腫瘤細(xì)胞中的腺癌與鱗癌成分混雜相間存在。2． 鱗狀細(xì)胞癌：癌中以鱗狀細(xì)胞為主。3． 類癌：起源于神經(jīng)脊來源的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，也可由腺上皮衍化而來。大腸癌的播散與轉(zhuǎn)移途徑１．局部擴(kuò)散：先是腸壁內(nèi)擴(kuò)散，癌環(huán)繞腸壁一周生長約需2年，癌浸泣至肌層后易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。癌瘤還可以侵襲整個(gè)腸壁以致腸周圍的器官（如膀胱、前列腺、子宮、小腸、肝、胃、胰等）。２． 淋巴道轉(zhuǎn)移：占60%。結(jié)腸癌細(xì)胞經(jīng)粘膜下層淋巴網(wǎng)穿過腸壁→腸壁面淋巴結(jié)→結(jié)腸旁淋巴結(jié)→中間淋巴結(jié)→中央淋巴結(jié)（主淋巴結(jié)）→主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)。直腸癌細(xì)胞沿腸壁淋巴道→腸旁淋巴結(jié)→直腸上動(dòng)脈或乙狀結(jié)腸動(dòng)脈旁淋巴結(jié)→腸系膜下動(dòng)脈淋巴結(jié)→腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)。３． 血道轉(zhuǎn)移：占34%，多轉(zhuǎn)移至肝臟，次為肺，再次為骨、腦、卵巢。極少轉(zhuǎn)移至腎上腺或腎臟。４． 種植轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞脫落種植在腹腔盆腹膜形成結(jié)節(jié)。大腸癌的臨床分期Duke’s分期：目前國內(nèi)應(yīng)用的是改良的Duke’s分期。Duke’s Ａ期：癌腫浸潤深度未穿出肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Duke’s Ｂ期：癌腫已穿出深肌層，并侵入漿膜層、漿膜外或直腸周圍組織，但不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Duke’s C期：癌腫伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 C1 期：癌腫伴有腸旁或系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； C2 期：癌腫伴有系膜動(dòng)脈結(jié)扎處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Duke’s D期：癌腫伴有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移而無法切除或切除后無法治愈者。國際抗癌聯(lián)盟（UICC）的ＴＮＭ分期：T 原發(fā)腫瘤 TX 原發(fā)腫瘤未能檢得。 T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)。 Tis 原位癌。 T1 腫瘤侵及粘膜下。 T2 腫瘤侵及粘膜肌層。 T3 腫瘤穿透粘膜肌層而至漿膜下，或尚未穿透至結(jié)腸、直腸周圍組織。 T4 腫瘤穿透臟層腹膜或直接侵犯其他臟器或組織。N 區(qū)域淋巴結(jié) NX 區(qū)域淋巴結(jié)未能檢得。 N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N1 1-3個(gè)直腸或結(jié)腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N2 4個(gè)或4個(gè)以上的結(jié)腸或直腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N3 沿血管根部的任何一個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。大腸癌的臨床表現(xiàn)（一） 癥狀1． 便血、粘液便或膿血便 早期大腸癌可無癥狀，當(dāng)腫瘤生長到一定程度時(shí)，即可出現(xiàn)便血、粘液便或膿血便，血色多淡暗，粘附于大便表面。大腸癌的出血顏色多為暗紅色，位置越近肛門，顏色越鮮紅。出血量與癌腫的大小不成正比關(guān)系。2． 排便習(xí)慣改變 部分病人可有排便習(xí)慣的改變。3． 腹痛和腹脹 大腸癌患者常出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)還有腹痛與腹脹。其中腹痛的發(fā)生率較腹脹的發(fā)生率高。疼痛的性質(zhì)可有隱痛、鈍痛與絞痛。（二）體征1． 貧血與消瘦 隨病程進(jìn)展，病人可出現(xiàn)慢性消耗性癥狀，如貧血、消瘦、乏力及發(fā)熱，甚至出現(xiàn)惡液質(zhì)。2． 腹部包塊 腹部包塊是大腸腫瘤的主要表現(xiàn)之一。其發(fā)生率為47％一80％。是右半結(jié)腸癌的最常見癥狀，約占就診病人的80％左右；左半結(jié)腸癌約占20％-40％。3． 直腸腫瘤可在直腸腔內(nèi)們及表面不光滑、質(zhì)脆易出血的腫塊或潰瘍，指套有暗褐色血染。（三）不同部位腫瘤的特殊表現(xiàn)1． 右半結(jié)腸癌 右半結(jié)腸癌常表現(xiàn)出腹部腫塊、貧血、腹痛、全身乏力與消瘦等癥狀。腹痛亦是右半結(jié)腸癌患者就診的主要癥狀之一。便血與貧血是右半結(jié)腸癌的較常見的癥狀。貧血是右半結(jié)腸癌第三位常見癥狀，同便潛血試驗(yàn)也常陽性，可作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)。2． 左半結(jié)腸癌 便血是左半結(jié)腸癌最常見的癥狀，約占75％。常表現(xiàn)為糞便表面帶有暗紅色血，易被患者發(fā)現(xiàn)而引起重視。也可出現(xiàn)粘液便或粘液膿血便。3． 直腸癌 直腸癌主要的臨床表現(xiàn)為便血及排便習(xí)慣的改變。便血是直腸癌患者最常見的癥狀，多呈鮮血或暗紅色血液，與大便不相混淆，大量出血者則罕見。有時(shí)便血中含有血塊和脫落的壞死組織。排便習(xí)慣改變亦是直腸癌患者的主要臨床癥狀之一。主要表現(xiàn)為大便次數(shù)的增多，每日數(shù)次至十?dāng)?shù)次，多者甚至每日數(shù)十次，每次僅排少量的血液及粘液便，多伴持續(xù)性肛門墜脹感及排便不盡感。大便常變細(xì)、變形，甚至有排便困難及便秘。4． 肛管癌、肛門癌 出血和疼痛是肛管癌、肛門癌的主要表現(xiàn)。肛門癌的瘤體在早期即可侵及神經(jīng)引起疼痛，尤其在排便時(shí)，疼痛明顯加劇，患者因此而恐懼排便，造成便秘。大腸癌的常見并發(fā)癥１． 腸梗阻 腫瘤增大可致腸腔狹窄，腸內(nèi)容物通過障礙，而導(dǎo)致機(jī)械性腸梗阻。２． 腸穿孔 臨床有典型的急腹癥表現(xiàn)，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，X線平片見隔下新月狀游離氣體等，可作出初步的診斷。３． 出血 急性大出血是大腸癌較少見的并發(fā)癥。大腸癌的診斷１． 病史和體格檢查：詳細(xì)的詢問病史及進(jìn)行體格檢查，在懷疑直腸及肛管癌時(shí)，強(qiáng)調(diào)直腸指診的重要性，因８５％左右的直腸癌可于指診時(shí)發(fā)現(xiàn)。２． 血常規(guī)﹑大便隱血試驗(yàn)：?？捎胸氀?、大便隱血陽性。３． 血清學(xué)檢查：血清免疫學(xué)檢查可查ＣＥＡ、ＣＡ１９－９、ＣＡ２４－２等，這些指標(biāo)可作為為支持診斷的依據(jù)，也可作為隨訪的指標(biāo)。４． 影像學(xué)診斷：包括１）Ｘ線鋇劑灌腸：可觀察腸蠕動(dòng)，結(jié)腸袋的形態(tài)，腸腔有無狹窄或擴(kuò)張，腸腔內(nèi)有無腫塊等。在直腸癌的診斷中，氣鋇灌腸雙重對比造影有助于了解和排除多原發(fā)癌。２）Ｂ超：腔內(nèi)超聲可查看腫瘤對腸壁的浸潤程度和腸外的侵犯情況。３）ＣＴ和ＭＲＩ檢查：可查看腫瘤和鄰近臟器的關(guān)系，并明確腹膜后及腹腔淋巴結(jié)的情況。５． 腸鏡檢查：懷疑有大腸癌的患者需進(jìn)行腸鏡檢查，其主要目的是明確腫瘤的位置并夾取腫瘤組織行病理檢查，在夾取腫瘤組織時(shí)，建議在退鏡時(shí)夾取并多點(diǎn)夾取。大腸癌的治療大腸癌主要治療措施為外科手術(shù)治療，在強(qiáng)調(diào)和重視外科手術(shù)冶療的同時(shí)，放、化療及中醫(yī)藥對大腸癌的治療也有著極其重要作用。 １．手術(shù)治療：臨床凡能手術(shù)切除的腫瘤，只要病人能耐受手術(shù)，均應(yīng)手術(shù)切除。手術(shù)治療的主要目的為：1) 根治性切除腫瘤；2) 清掃可能受累的淋巴結(jié)；3) 減少瘤負(fù)荷；4) 取得病理組織，明確腫瘤浸潤程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。 其中T1無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人可做局部腫瘤切除，T2-3的病人可做根治性手術(shù)，T3的病人可考慮術(shù)前放療，局部晚期的病人（T4）可先行放療或同時(shí)合并化療，有手術(shù)機(jī)會后再手術(shù)治療。2 ．放射治療：放射治療多用于肛管癌、直腸癌和乙狀結(jié)腸癌，也可用于結(jié)腸的肝曲和脾曲的腫瘤，其放療適應(yīng)癥為：1） 臨床分期為T3N0-2M0病人可做術(shù)前放療；2） 腫瘤距肛門較近（小于或等于5CM），外科醫(yī)生認(rèn)為不能保留肛門時(shí)，可術(shù)前常規(guī)分割放療45-50Gy后休息4-6周，腫瘤縮小后手術(shù)，部分病人可得以保肛。3） 局部晚期直腸癌必須術(shù)前放療，其劑量為全盆腔放療50Gy后，根據(jù)腫瘤退縮情況再考慮局部補(bǔ)量，休息4-6周以后手術(shù)；如合并腸梗阻則可手術(shù)解除梗阻后放療。4） T1、T2做腫瘤局部切除后可考慮放療。5） 根治術(shù)后的放療適應(yīng)癥為T3或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人，放療劑量為常規(guī)分割50Gy。6） 部分晚期病人也可做姑息性放療。由于在放療時(shí)使用5-氟脲嘧啶及其類似物可以提高術(shù)后放療的局部控制率和生存率，并提高腫瘤局部晚期放療的療效，建議放療時(shí)加用5-氟脲嘧啶及其類似物。3 ．化學(xué)治療腫瘤侵透肌層達(dá)漿膜外或腸旁組織、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，需要考慮化療。1）單一藥物治療：5-Fu現(xiàn)為大腸癌標(biāo)準(zhǔn)化療的基礎(chǔ)。5-Fu療效與病灶部位有關(guān)，以有效率計(jì)，腹部病灶為32％，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為25％，肝轉(zhuǎn)移為24％，皮膚及皮下轉(zhuǎn)移為16％，其他部位為8％，而以肺轉(zhuǎn)移最差，為6.4％。2）聯(lián)合化療：聯(lián)合化療具有提高療效、降低或不增加毒性、減少或延緩耐藥性出現(xiàn)等優(yōu)點(diǎn)，已有不少聯(lián)合化療方案用于大腸癌的治療，基本上均包含有5-Fu。3）輔助化療：輔助化療是指使用對某種腫瘤有活性的抗腫瘤藥物對根治性治療手段進(jìn)行輔助，對大腸癌而言是指對手術(shù)而進(jìn)行輔助化療。5-Fu + CF已取得優(yōu)于5-Fu單用的結(jié)果，5-Fu與MTX、α-IFN及DDP的聯(lián)用可提高有效率或生存率。大腸癌的護(hù)理放化療過程中需要注意觀察血常規(guī)的變化，及時(shí)復(fù)查，及時(shí)治療。同時(shí)保持會陰部的清潔，必要時(shí)行陰道沖洗或用抗生素治療。人工肛門者需保持人工肛門處的衛(wèi)生。大腸癌的預(yù)后大腸癌的預(yù)后較好，總的五年生存率為58-85%，影響大腸癌的預(yù)后因素有：（1） 臨床因素1） 年齡：年齡小的大腸癌患者的預(yù)后較差，同時(shí)年輕患者的臨床癥狀不明顯，分化較差的粘液腺癌較多。2） 腫瘤部位：不少研究發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌的預(yù)后比直腸癌好，在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Dukes’C期病人中結(jié)腸癌預(yù)后明顯優(yōu)于直腸癌。直腸癌的預(yù)后也與病灶位置關(guān)系密切。3） 腫瘤臨床表現(xiàn)：腫瘤直徑、腫瘤的浸潤固定、外侵均可影響預(yù)后。4） 臨床分期：病期晚則預(yù)后差。（2） 生物學(xué)特性1） 癌胚抗原（CEA）：在B、C期病人中，復(fù)發(fā)的可能性與術(shù)前CEA濃度有關(guān)， CEA的含量與腫瘤分化程度成反比。2） 腫瘤的倍體和染色體：癌細(xì)胞的惡性程度取決于癌細(xì)胞DNA含量、倍體的構(gòu)成、增殖及染色體的畸變等不同程度的改變。大腸癌的隨訪１． 定期體格檢查，行血常規(guī)、生化檢查，復(fù)查大便隱血，并查肝B超和胸片。２． 治療前CEA等腫瘤標(biāo)志物陽性者，可于隨訪時(shí)復(fù)查。３． 必要時(shí)行CT、MRI等檢查，查看盆腔復(fù)發(fā)情況。2011年03月20日
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賈文焯主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌，是一種早期癥狀隱蔽的癌癥，容易與多種疾病相混淆，大腸癌生長較慢，有較長的時(shí)間限于局部，早期發(fā)現(xiàn)可獲得手術(shù)根治。有數(shù)據(jù)顯示，大約有三至四成的腸癌病人因醫(yī)生和病人本身的疏忽而被誤診。如今，全世界大腸癌的發(fā)病率正以年均2%的速度上升，而上海的調(diào)查顯示，我國大腸癌發(fā)病率的增速是世界平均水平的兩倍，達(dá)到年均4%。大腸癌早期常見表現(xiàn)如下： 1）便血：腸癌早期病變僅限于黏膜，可無癥狀，或僅有排便習(xí)慣改變。當(dāng)腫瘤生長到一定程度時(shí)，即可出現(xiàn)便血，血色多淡暗，粘附于大便表面。糞便鏡檢可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，大便潛血試驗(yàn)呈陽性。對有血便或持續(xù)大便潛血陽性病人，應(yīng)首先考慮到有大腸腫瘤的可能，并應(yīng)做進(jìn)一步的相關(guān)檢查; 2）黏液便和膿血便：癌腫破裂時(shí)，大便中常帶有鮮紅或暗紅的血液和黏液，且糞血相混; 3）排便習(xí)慣改變：大便次數(shù)由原來的每天一次變成兩三次，每次大便完畢后有大便不盡的感覺; 4）腹瀉或便秘交替：若有腹瀉與便秘交替出現(xiàn)等癥狀，就可能是因?yàn)榘┝龅纳L影響了腸道的正常生理功能，就應(yīng)該考慮癌變可能; 5）腹痛和腹脹：腸癌患者因腸道梗阻會腹脹、腹痛，其中腹痛的發(fā)生率較腹脹的發(fā)生率高。疼痛部位多在中下腹部，程度輕重不一，多為隱痛或脹痛; 6）貧血與消瘦：隨病程進(jìn)展，病人可出現(xiàn)慢性消耗性癥狀，如貧血、消瘦、乏力及發(fā)熱，甚至出現(xiàn)惡液質(zhì)，并經(jīng)常伴隨著疲勞和無法解釋的體重驟降，與便血、攝入不足以及消耗過多有關(guān)。 當(dāng)有以上表現(xiàn)時(shí)就應(yīng)該考慮大腸癌可能，最好去做結(jié)腸鏡檢查，這是目前早期診斷大腸癌的有效手段。 近十幾年，大腸癌的手術(shù)治療理念和技術(shù)得到了長足的發(fā)展，另外草酸鉑類，口服氟尿嘧啶類以及靶向藥物等的出現(xiàn)，使大腸癌患者的預(yù)后得到了改觀，已經(jīng)有越來越多的患者獲得了長期無瘤生存，相信隨著技術(shù)和藥物的發(fā)展進(jìn)步，大腸癌已經(jīng)不是絕癥。2011年01月12日6173
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姜民副主任醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 外一科（胃腸外科） 臨床表現(xiàn) 結(jié)腸癌、直腸癌的癥狀因病變的部位、范圍、類型及有無并發(fā)癥而不同。1、右半結(jié)腸癌：多表現(xiàn)為不明原因的貧血、乏力、疲勞、食欲減退、消瘦和消化不良等癥狀。后期在60%~70%病人中可在右側(cè)腹部捫及腫塊。2、左半結(jié)腸癌：多出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，比如大便次數(shù)增加、便秘與腹瀉交替、便血等，血與糞便相混，多呈暗紅色或紫褐色，一般不會出現(xiàn)大出血。病人常伴有左側(cè)腹部或下腹部隱痛，隨著病情的進(jìn)展出現(xiàn)由便秘到排便困難，最后發(fā)生腸梗阻。3、直腸癌：患者便血癥狀較突出，呈鮮紅色或暗紅色，與大便相混，可有血塊或粘液膿血；出現(xiàn)大便次數(shù)增加、里急后重、便不凈感。起初只發(fā)生在晨起，以后次數(shù)逐漸增多，每日可有十?dāng)?shù)次甚至夜間排便數(shù)次?？砂橛懈雇础⒋蟊阕兗?xì)、變形、排便困難等。直腸癌一般不痛，侵犯到肛管括約肌時(shí)可出現(xiàn)疼痛或大便失禁。腫瘤侵犯盆壁、骶骨或骶神經(jīng)叢時(shí)，引起骶尾部墜脹，劇烈疼痛并常向下腹部、腰部和大腿放射。男性患者前列腺或膀胱受侵犯后，可出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛、排尿困難甚至血尿等泌尿系統(tǒng)癥狀；女性患者陰道后壁受侵犯可引起白帶增多，如陰道內(nèi)可見血性便質(zhì)或氣體，說明已形成直腸陰道瘺。還可伴有乏力、消瘦、貧血和體重明顯減輕等全身癥狀。輔助檢查1、直腸指診：是最重要的檢查方法，因?yàn)槲覈?/4的直腸癌位于直腸中段以下，2/3的大腸腺瘤發(fā)生在直腸和乙狀結(jié)腸，易被捫及。是不能省略的檢查手段。2、大便潛血檢查：可作為篩查手段，消化道每日出血量大于5ml時(shí)，此檢查即可出現(xiàn)陽性，對消化道腫瘤具有提示作用。3、血清腫瘤標(biāo)記物檢查：與胃癌相似，目前尚無特異的結(jié)直腸癌抗原，較為常用的是CEA和CA19-9，二者之間并沒有明顯相關(guān)性，然而二者聯(lián)合檢測時(shí)，敏感性可達(dá)86.3%，特異性可達(dá)88.79%。4、氣鋇雙重對比灌腸造影X線攝片檢查：是診斷結(jié)腸癌最常應(yīng)用而有效的方法，不同形態(tài)的癌腫在X片中可呈現(xiàn)出不同的形狀，對病灶的定位效果優(yōu)于纖維結(jié)腸鏡。5、B超、CT和MRI：并不作為診斷結(jié)腸癌的主要手段可判斷腫瘤浸潤腸壁的深度及鄰近組織、遠(yuǎn)隔器官是否受累，為術(shù)前分期、制定手術(shù)方案或是否行放、化療提供參考。MRI還可更敏感地檢測直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為腫瘤分期分級提供幫助。6、纖維結(jié)腸鏡檢查：是診斷結(jié)直腸癌的最有力工具?？芍苯涌吹讲≡睿€能取得活組織檢查明確病理診斷。特別對是直腸、乙狀結(jié)腸的腫瘤，效果優(yōu)于氣鋇雙重造影。2010年12月04日11344
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崔龍主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科（肛腸外科） 大腸癌是最常見的消化道腫瘤之一。而且發(fā)病率逐年上升，在上海其發(fā)病排名已由七十年代的第七位躍居為第二位。其實(shí)，病魔無時(shí)無刻不在我們身邊徘徊，大腸癌離我們真的不遠(yuǎn)?！罢劙┥儭保巳酥Ｇ?，但“治癌不如防癌”，早期發(fā)現(xiàn)，正規(guī)治療仍然是治愈大腸癌的關(guān)鍵所在。一、提高警惕、爭取早發(fā)現(xiàn)病變 盡管大腸癌的發(fā)展較為緩慢，早期往往無明顯癥狀，但是，只要我們提高警惕，就可以盡早發(fā)現(xiàn)它的蛛絲馬跡。大腸癌的危險(xiǎn)信號主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1、大便習(xí)慣改變 長期反復(fù)或交替便頻、腹瀉、便秘，里急后重，肛門墜脹不適等，如果藥物療效欠佳，一定要到醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步的全面檢查，以排除腸癌的可能。2、便血 由于腫瘤破潰，大便會出現(xiàn)帶血現(xiàn)象，最容易被粗心的患者誤認(rèn)為是“痔瘡”。3、大便性狀改變 如果在一段時(shí)間內(nèi)突然出現(xiàn)的大便變細(xì)（如鉛筆狀，羊糞狀）、有凹槽等現(xiàn)象，大多提示腸道有異常改變，需要及時(shí)診治。4、腹痛 隨著腹脹、腹部不適的加重，逐漸會出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，排便困難，腸梗阻是腫瘤的晚期表現(xiàn)，說明腫瘤已經(jīng)占據(jù)大部分腸管，服用常規(guī)瀉藥不起作用。對于長期腹痛的患者可以考慮腸鏡檢查，排除占位性病變后再給予對癥處理。5、貧血消瘦 貧血、消瘦的出現(xiàn)多是腫瘤長期消耗的結(jié)局，多提示預(yù)后不良。 事實(shí)上，從大腸癌患者出現(xiàn)不適到確診，一般需要5-15個(gè)月左右，幾乎所有的患者都會有初期被自己或醫(yī)生診斷為痔瘡、腸炎、蛔蟲癥或胃病等經(jīng)歷。雖然導(dǎo)致誤診的因素眾多，但總結(jié)起來主要有以下幾個(gè)方面：（1）患者個(gè)人重視不足：年輕人總以為自己年紀(jì)輕輕，是“早上8、9點(diǎn)鐘的太陽”，再加上工作學(xué)習(xí)繁忙，生活壓力大，無暇顧及自己的健康；老年人又認(rèn)為自己能吃能睡，身子骨硬朗著呢，正是“夕陽無限好”，一點(diǎn)小毛病沒有大礙。（2）缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，憑個(gè)人主觀臆斷：患者憑經(jīng)驗(yàn)自我診斷，自我用藥，自我治療；醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)對癥下藥，懶于做直腸指檢或腸鏡檢查，延誤了病情。（3）其它因素：患者怕麻煩，怕花錢，怕腸鏡痛苦，結(jié)果呢，最后是多花了錢，人還更加遭了罪。 結(jié)腸鏡檢是大腸癌檢查最直接，最可靠的首選檢查手段，可以明確大腸內(nèi)腫瘤的部位，并且可以通過活檢獲得組織病理學(xué)依據(jù)以明確診斷。雖然腸鏡檢查直接客觀，但很多患者對它并不了解，認(rèn)為腸鏡檢查很痛苦，自己難以耐受。其實(shí)不然，只要配合得當(dāng)，多數(shù)患者都可以輕松的完成整個(gè)檢查過程。我們醫(yī)院肛腸外科采用“取直進(jìn)鏡”的方法，較傳統(tǒng)“直接進(jìn)鏡”檢查更舒適，可以稱的上是真正的“無痛腸鏡”。另外，大便常規(guī)加隱血試驗(yàn)，癌胚抗原（CEA）檢測，直腸指檢等都是可以對診斷有幫助的方法，但我們主張結(jié)腸鏡檢查為首選的檢查手段。二、正確對待疾病，盡快驅(qū)除病魔 當(dāng)然，如果真的不幸患了大腸癌，也并非無藥可醫(yī)，大腸癌的治療效果在消化道腫瘤中是最好的，應(yīng)當(dāng)積極就診，配合治療，爭取早期手術(shù)。隨著科技的進(jìn)步，目前的“全直腸系膜切除”使腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率降到了10％以下，雙吻合器低位、超低位保肛手術(shù)已經(jīng)成熟，距肛門4cm以上的腫瘤都有保肛的可能。而且，大腸癌是胃腸腫瘤中化療效果最好的，定期正規(guī)化療可以取到重要的輔助作用，結(jié)腸癌術(shù)后5年生存率已達(dá)70％左右，直腸癌亦可50％以上，早期腫瘤甚至可達(dá)90％以上，由此可見早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療是何其重要。 總而言之，雖然大腸癌似乎越來越多，另人擔(dān)憂，但只要保持警惕的頭腦，有前面提到的危險(xiǎn)信號就應(yīng)當(dāng)及時(shí)就醫(yī)，同時(shí)正確對待這個(gè)疾病，相信大腸癌將漸漸遠(yuǎn)離我們。供稿人：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院肛腸外科主任 崔龍2009年02月01日11280
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常玉英主任醫(yī)師 四川省第四人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 典型病例：67歲王女士，三個(gè)月前無意發(fā)現(xiàn)大便帶鮮血，有時(shí)有，有時(shí)無。起初，她以為是痔瘡出血，便去買了痔瘡軟膏應(yīng)用，但癥狀時(shí)有時(shí)無，時(shí)好時(shí)壞。后來體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)輕度貧血，才到醫(yī)院就診，在醫(yī)生建議下行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)距離肛門5cm處有一新生物，活檢證實(shí)是直腸腺癌。當(dāng)即進(jìn)行了手術(shù)切除治療，但因發(fā)現(xiàn)太晚，只是做了改道姑息手術(shù)。腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌，是一種早期癥狀隱蔽的癌癥，容易與多種疾病相混淆，腸癌生長較慢，有較長的時(shí)間限于局部，早期發(fā)現(xiàn)可手術(shù)根治。數(shù)據(jù)顯示，大約有三至四成的腸癌病人因醫(yī)生和病人本身的疏忽而被誤診。 世界上腸癌的發(fā)病率正以年均2%的速度上升，而上海的調(diào)查顯示，我國腸癌發(fā)病率的增速是世界平均水平的兩倍，達(dá)到年均4%。腸癌早期有以下表現(xiàn)，值得引起注意： 1.便血：腸癌早期病變僅限于黏膜，可無癥狀，或僅有排便習(xí)慣改變。當(dāng)腫瘤生長到一定程度時(shí)，即可出現(xiàn)便血，血色多淡暗，粘附于大便表面。糞便鏡檢可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，大便潛血試驗(yàn)呈陽性。對有血便或持續(xù)大便潛血陽性病人，應(yīng)首先考慮到有大腸腫瘤的可能，并應(yīng)做進(jìn)一步的相關(guān)檢查；2. 黏液便和膿血便：癌腫破裂時(shí)，大便中常帶有鮮紅或暗紅的血液和黏液，且糞血相混；3. 排便習(xí)慣改變：大便次數(shù)由原來的每天一次變成兩三次，每次大便完畢后有大便不盡的感覺； 4. 腹瀉或便秘交替：若有腹瀉與便秘交替出現(xiàn)等癥狀，就可能是因?yàn)榘┝龅纳L影響了腸道的正常生理功能，就應(yīng)該考慮癌變可能；5. 腹痛和腹脹：腸癌患者因腸道梗阻會腹脹、腹痛，其中腹痛的發(fā)生率較腹脹的發(fā)生率高。疼痛部位多在中下腹部，程度輕重不一，多為隱痛或脹痛；6. 貧血與消瘦：隨病程進(jìn)展，病人可出現(xiàn)慢性消耗性癥狀，如貧血、消瘦、乏力及發(fā)熱，甚至出現(xiàn)惡液質(zhì)，并經(jīng)常伴隨著疲勞和無法解釋的體重驟降，與便血、攝入不足以及消耗過多有關(guān)。當(dāng)有以上表現(xiàn)時(shí)就應(yīng)該考慮癌變可能，最好去做結(jié)腸鏡檢查，這是目前早期診斷大腸癌的最有效和首選的手段。2008年12月12日104826
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崔雅飛主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 肛腸科 直腸癌、結(jié)腸癌統(tǒng)稱為大腸癌，是最常見的惡性腫瘤之一。在消化道腫瘤中，大腸癌的發(fā)病僅次于胃癌和食管癌而位居第三。發(fā)病年齡多在40歲以上，男性多于女性。大腸癌的發(fā)生與慢性炎癥(潰瘍性結(jié)腸炎、日本血吸蟲病)、大腸息肉、腺瘤及一定的遺傳因素有關(guān)。另外，經(jīng)常進(jìn)食高蛋白、高脂肪者，腸中厭氧菌較多，能將膽酸分解成為不飽和多環(huán)烴，這是一種致癌物，再加上纖維素類食物攝入量少，糞便貯留過久，致癌物質(zhì)聚集，極易導(dǎo)致大腸癌。大腸癌的早期發(fā)現(xiàn)應(yīng)特別注意以下方面：(1)便血 是所有大腸癌的早期癥狀之一，但不同部位的大腸癌其出現(xiàn)的時(shí)間和性質(zhì)有所不同。便血往往是直腸癌患者的第一個(gè)癥狀，早期量很少，多在大便條的一側(cè)附有新鮮血痕。少數(shù)病人在糞便排出后，隨之排出較多量滴狀的新鮮血液；乙狀結(jié)腸因緊連直腸，故乙狀結(jié)腸癌的便血特點(diǎn)類似直腸癌，但由于糞便在乙狀結(jié)腸內(nèi)停留的時(shí)間延長，便血的顏色會變暗，以至排出絳紫色或黑紫色的大便，便血出現(xiàn)的時(shí)間也相對較晚，不一定是病人的第—個(gè)癥狀。有時(shí)由于血量少，或在體內(nèi)停留時(shí)間長，肉眼不能覺察，但做大便隱血試驗(yàn)呈陽性。大腸癌的便血須與痔瘡、肛裂、菌痢、腸炎、腸息肉、潰瘍穿孔等疾病引起的便血進(jìn)行鑒別。(2)大便習(xí)慣改變 包括大便時(shí)間、次數(shù)的改變，以及便秘或不明原因的腹瀉。直腸癌的患者大便次數(shù)可增多，但每次排便不多，甚至根本沒有糞便，只是排出一些粘液、血液，且有排便不盡的感覺。部分患者可在便秘后出現(xiàn)腹瀉，或僅為大便開始時(shí)干燥而末端變稀，或反復(fù)交替出現(xiàn)便秘與腹瀉。(3)便型異常 正常的大便條呈圓柱形，垂直從肛門排出，如果癌腫突出在直腸腔內(nèi)，壓迫糞便，則排出的大便條往往變細(xì)，形狀也可以改變，可呈扁形，有時(shí)變形的大便條上還附著有一絲絲血痕。(4)腹瀉 部分病人可以腹瀉為首發(fā)癥狀。病人每日排便次數(shù)增多，可為粘液血便、粘液濃血便或?yàn)殇绫〉南”?，可伴有里急后重感，此時(shí)應(yīng)與菌痢加以區(qū)別。(5)排便疼痛 約有50％的直腸癌患者排便時(shí)有疼痛感，程度有輕有重。(6)腹痛 部分病人以腹部隱痛為首發(fā)或突出的癥狀，另一些病人表現(xiàn)為典型的不完全性腸梗阻性腹痛，即疼痛為陣發(fā)性絞痛，并伴有腹脹。(7)乏力、貧血。2008年12月10日20813
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張潔霞主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 呼研院-呼吸內(nèi)科 結(jié)直腸癌的早期線索（1）便血：輕者，僅表現(xiàn)為大便潛血試驗(yàn)陽性；重者，可表現(xiàn)有粘液血便、粘液膿血便或純血便。當(dāng)表現(xiàn)為粘液血便或粘液膿血便時(shí)，常被誤診為痢疾而延誤診斷（2）腹痛：當(dāng)大腸癌有糜爛、繼發(fā)感染，由于相應(yīng)的腸段蠕動(dòng)增加和痙攣，可出現(xiàn)腹痛。部分病人以持續(xù)腹部隱痛為首發(fā)或突出的癥狀。當(dāng)疼痛出現(xiàn)在右下腹時(shí)，常被誤診為慢性闌尾炎。另一些病人表現(xiàn)為典型的不完全性腸梗阻性腹痛，（3）大便習(xí)慣改變，出現(xiàn)便秘、腹瀉或二者交替出現(xiàn)：多數(shù)人有每日定時(shí)大便一次的良好習(xí)慣。如果沒有其他原因（包括旅行、生活環(huán)境變化及服用土霉素等）而常常發(fā)生便秘腹瀉應(yīng)當(dāng)引起注意，（4）部分病人以腹瀉為首發(fā)及主要癥狀。病人每日排便數(shù)次甚至十余次，可為粘液血便、粘液膿血便或竟為眼觀溏薄的稀便。（5）貧血：男性病人，尤其是無其他原因的失血，亦無腸寄生蟲病的人，如發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性缺鐵性貧血，應(yīng)想到有胃或大腸癌的可能性。2008年12月08日7769
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梅笑玲主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肛腸科 從醫(yī)二十多年了，由于工作關(guān)系我遇到不少結(jié)直腸癌病人，他們大多為中老年人，這些人臨床表現(xiàn)各不相同，經(jīng)檢查有的屬結(jié)直腸癌早期，有的屬晚期。為讓大家對結(jié)直腸癌有個(gè)初步了解，茲將結(jié)直腸癌患者初診時(shí)的表現(xiàn)作如下回顧。一．便血是結(jié)直腸癌最早期的表現(xiàn)： 由于受“十人九痔”民間俗語的影響，有人便血也不去正規(guī)醫(yī)院檢查，而是買點(diǎn)痔瘡藥外敷了事，或去非正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，經(jīng)常有把直腸癌誤診為內(nèi)痔的情況發(fā)生。我在門診遇到一位中年婦女，一年多前就便血當(dāng)時(shí)未在意，半年前因便血加重去一家私人醫(yī)院，醫(yī)生說她得了痔瘡隨即給她手術(shù)治療，術(shù)后半年來，仍每天便血，便帶粘液膿血，逐漸大便次數(shù)多，頻頻入廁總排不凈，排便困難。我給病人做了肛門指檢，進(jìn)指8厘米可觸到一菜花樣硬腫物高凸不平，腸腔狹窄，診畢手指染血味腥臭。該病人直腸癌已屬中晚期。 一次一位中年人來診，說他今天排氣時(shí)有西瓜瓤樣血性物噴在了內(nèi)褲上，讓我給他檢查一下，指檢發(fā)現(xiàn)肛內(nèi)約距肛門7厘米處有一豆大腫物，病理診斷直腸癌?，F(xiàn)該病人直腸癌根治術(shù)后已兩年多了，仍然很好。 提示：內(nèi)痔便血多是間歇性出現(xiàn)，有的間隔幾個(gè)月或幾年，只要大便通暢便血兩周內(nèi)通常會消失，便血鮮紅，呈滴血或射血，血與大便不相混。結(jié)直腸癌便血持續(xù)時(shí)間長，或隔三差五的便血，或膿血粘液便，當(dāng)醫(yī)生的遇有便血的病人一定要做肛門指檢，直腸癌多發(fā)生在距肛門8—10厘米內(nèi)，指檢可觸到。二．排便習(xí)慣改變要警惕腸道腫瘤 有一次與同事聊天，她說最近大便不規(guī)律，糞便變稀，日2至3次還帶粘液，我讓她查大便潛血三次（一周內(nèi)）有二次呈陽性，我勸她做結(jié)腸鏡檢查，她聽了我的勸做了檢查，發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸有個(gè)如豆大的腫物，手術(shù)后證實(shí)屬結(jié)腸癌早期。我也經(jīng)常遇到以腹瀉、腹痛、膿血便來就診的病人，經(jīng)結(jié)腸鏡檢查有的是潰瘍性結(jié)腸炎，有的是結(jié)腸腫瘤。 提示：凡排便習(xí)慣改變者，一定要先做結(jié)腸鏡檢查確診，不然按結(jié)腸炎癥治療往往耽誤病情。有的結(jié)腸癌也是結(jié)腸炎癥或結(jié)腸息肉惡性變的結(jié)果。三．便秘也可能是癌腫導(dǎo)致的腸腔狹窄 一般人對便血很重視，一有癥狀馬上就去醫(yī)院檢查，生怕得直腸癌。而對便秘卻不怎么重視，便秘時(shí)自己買點(diǎn)瀉藥通通便，癥狀暫時(shí)緩解了也就不去醫(yī)院進(jìn)一步檢查了。有一位老年女患者半年前就便秘，經(jīng)常自行服些通便藥，現(xiàn)在，老太太排便困難，總有便意但登廁又排不出大便，有時(shí)大便還一節(jié)一節(jié)的，可沒有發(fā)現(xiàn)便血。當(dāng)我檢查完病人，把臨床診斷告訴她的女兒時(shí)，她女兒說，為什么我媽媽沒有便過血，僅有排便不暢，便秘就查出直腸癌還是晚期了呢？我解釋道：肉眼看不見血便，可能是出血量少，若化驗(yàn)大便潛血常呈陽性，因?yàn)閻盒阅[瘤生長較快，血運(yùn)供不上，局部組織就要出血壞死，病人大便中就可能有膿血性分泌物， 腫瘤增大到一定程度出現(xiàn)梗阻癥狀，大便就變形變細(xì)，排出困難。 提示：便秘是臨床常見的癥狀，是引發(fā)多種疾病的重要原因。糞便中有多種毒素，被吸收后對人體產(chǎn)生嚴(yán)重影響，大腸癌的發(fā)病，便秘是原因之一，也是腫瘤增大腸腔狹窄的表現(xiàn)。四． 腹痛、貧血要注意是否結(jié)腸占位病變 有一位貧血女患者才40歲，一年前血色素下降，診為缺鐵性貧血經(jīng)輸血、服鐵制劑后貧血稍好轉(zhuǎn)，不長時(shí)間血色素又快速下降了。為找原因我給她做了結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸肝區(qū)有腫瘤，腫瘤體積大，結(jié)腸鏡通過都困難了。病人回顧病情時(shí)說，一年來經(jīng)常有時(shí)左腹部痛，有時(shí)右腹部痛，呈陣發(fā)性絞痛或隱痛，加之有食欲不振、飽脹噯氣、惡心嘔吐等，自認(rèn)為是服藥引起的胃腸不適也未在意。 提示：右半結(jié)腸因腸腔粗大，腸內(nèi)糞便為液狀，這段腸管的癌腫多為潰瘍型或菜花狀癌，癌腫常潰破出血，繼發(fā)感染，伴有毒素吸收，故病人多以腹痛、貧血 、腹部包塊來診。五． 大便潛血試驗(yàn)是檢查腸道腫瘤的最簡單易行的方法 有一位以內(nèi)科病住院的病人，入院常規(guī)檢查，大便潛血試驗(yàn)持續(xù)呈現(xiàn)陽性，我給病人做了腸鏡檢查，進(jìn)鏡120厘米未見腸道新生物，我又讓病人做鋇灌腸透視，終于發(fā)現(xiàn)盲腸有一占位病變。 提示：大便潛血試驗(yàn)是臨床篩選癥狀不明顯的病人是否需要進(jìn)一步做結(jié)腸鏡或鋇灌腸檢查的常用方法。國外結(jié)腸癌普查多選用此項(xiàng)檢查，若多次檢查呈陽性，就該給病人或做結(jié)腸鏡檢查或鋇灌腸檢查。以期明確診斷2008年06月15日27200
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劉菲主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)科 直腸癌、結(jié)腸癌統(tǒng)稱為大腸癌，是最常見的惡性腫瘤之一。有關(guān)資料顯示，大腸癌發(fā)病率占全部惡性腫瘤的第4位，而且有逐漸增加的趨勢。發(fā)病年齡多在40歲以上，男性多于女性。大腸癌的發(fā)生與慢性炎癥、大腸息肉、腺瘤和一定的遺傳因素有關(guān)。另外，高蛋白、高脂肪飲食導(dǎo)致的不飽和多環(huán)烴增多，致癌危險(xiǎn)增加，再加上纖維素食物攝入減少，糞便貯留過久，致癌物質(zhì)聚集，容易導(dǎo)致大腸癌。腹型肥胖、便秘也是大腸癌的高危因素。臨床常見血便或粘液膿血便，大便形狀或習(xí)慣發(fā)生改變，腹痛，腹部包塊等。根據(jù)其發(fā)生部位不同，其臨床表現(xiàn)常各有期特殊性?！緦Σ摺? 大腸癌的多數(shù)患者，由于及時(shí)治療，多數(shù)都能得到較好的療效。因此我們應(yīng)該重視下列癥狀： 便血 是所有大腸癌的早期癥狀之一，但不同部位的腫瘤出血的時(shí)間和性質(zhì)不同。對直腸癌來說，早期量很少，多在大便的一側(cè)附有新鮮血痕。少數(shù)患者可以便后排出多量新鮮血液。而結(jié)腸各段腫瘤的出血由于在腸道內(nèi)停留的時(shí)間較長，便血的顏色會變暗，以至排出絳紫色或黑紫色的大便，便血出現(xiàn)的時(shí)間也相對較晚，不一定是患者的第一個(gè)癥狀。常常由于血量少或停留時(shí)間長，肉眼不能覺察，只有大便隱血試驗(yàn)檢測陽性。 大便習(xí)慣改變 包括大便時(shí)間、次數(shù)的改變，以及便秘腹瀉交替的情況。有時(shí)只是排出一些粘液血便，且有排便不盡的感覺。 排便疼痛 約有50％的直腸癌患者排便時(shí)有疼痛感，程度有輕有重。 腹痛 部分患者以腹部隱痛為突出的癥狀，另外一些患者表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，并伴有腹脹。 乏力、貧血和腹部包塊 在右半結(jié)腸，由于腫塊的生長方式及未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，常常在腹壁可以觸及腫塊，并已經(jīng)出現(xiàn)貧血等全身表現(xiàn)。 早期的診斷對預(yù)后影響較大。定期全身體檢、必要的檢查、能早期發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)便血、便泌、腹脹不適或不明原因的消瘦等異常情況應(yīng)及時(shí)行結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸等相關(guān)檢查?！咎崾尽? 保持均衡飲食，大便通暢，良好的生活飲食習(xí)慣；定期常規(guī)的體檢；出現(xiàn)便血、便泌、腹脹不適或不明原因的消瘦，貧血等異常情況及時(shí)到醫(yī)院做必要的相關(guān)檢查或咨詢，而不應(yīng)該自己隨便地買一些藥對付了事。結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸等相關(guān)檢查是完全可以耐受的普通檢查，不應(yīng)過于擔(dān)心而延誤診斷。大腸癌的篩選包括大便隱血試驗(yàn)、50歲以上人群開始腸鏡或鋇灌腸檢查等。2008年06月13日39608
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胃腸外科（胃癌中心）
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