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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 在結直腸癌治療逐步邁入“免疫時代”的今天，錯配修復功能缺陷（dMMR）或微衛(wèi)星不穩(wěn)定型高（MSI-H）的患者，正成為最受益于免疫治療的一類人群。研究發(fā)現，MSI-H結直腸癌對免疫治療高度敏感，甚至部分患者術前僅接受短期免疫治療，即可實現病理完全緩解（pCR），這無疑為臨床治療帶來了新的希望。但“希望”之下，仍有不少“挑戰(zhàn)”。從分期評估到療效判斷、從長期隨訪到并發(fā)癥管理，MSI-H結直腸癌免疫治療的道路并不平坦。本文將通過真實病例與前沿研究，帶大家一探究竟。一、術前分期“虛高”？——精準評估的困境傳統(tǒng)CT或MRI影像在術前評估結直腸癌分期時，T分期準確率約為83%，N分期約80%。但對于MSI-H患者來說，這樣的準確率可能還遠遠不夠。研究發(fā)現，MSI-H腫瘤因免疫細胞浸潤豐富、組織反應強烈，影像上容易表現為“假性浸潤”或“腫大淋巴結”，導致分期被過度評估。案例提示：一位47歲男性患者，術前評估為cT4aN2bM0，但術后病理分期僅為pT3N0，顯示出分期偏高的問題。這種誤判可能讓患者錯失保守治療的機會，甚至被誤導進入不必要的治療路徑。二、治療有效但CT“看不出”？——療效判斷的挑戰(zhàn)免疫治療的“慢熱型”反應機制，使得腫瘤體積縮小并不總是與療效同步。臨床上常遇到影像提示疾病穩(wěn)定（SD），但手術后卻發(fā)現患者已取得顯著病理緩解甚至完全緩解（pCR）。一位69歲橫結腸癌患者，初始被判為無法切除，通過3周期PD-1單藥治療后影像仍提示SD，但術后病理為ypT3N1b，TRG評分1級，證實有良好療效。這提醒我們：對MSI-H患者的療效評估不應僅依賴影像，更應結合生物標志物和病理評估。三、長期效果驚艷——復發(fā)率幾乎為零在多個國際研究中，接受新輔助免疫治療的MSI-H結直腸癌患者，3年無病生存率高達100%。NICHE-2研究：僅4周雙免疫（nivolumab+ipilimumab）治療；多數患者為T4/N+高危分期；術后全部無復發(fā)，3年DFS100%。PICC研究：特瑞普利±塞來昔布治療12周；3年癌癥特異性生存率96%-100%。這些數據提示，對于局部晚期dMMR/MSI-H結直腸癌患者，免疫治療不僅能“轉化”為可手術狀態(tài)，還可能實現長期緩解，極大降低復發(fā)風險。四、并發(fā)癥不可忽視——治療過程中仍需“外科接力”盡管療效顯著，但免疫治療過程中也可能出現意外。一位接受免疫治療8個月的59歲男性患者，因腫瘤塌陷和炎性瘢痕導致腸梗阻，不得不緊急手術切除右半結腸和部分腹膜。幸運的是，術后病理為ypT0N0，提示患者已實現完全緩解。術后繼續(xù)PD-1治療，至今無復發(fā)。這一案例說明，免疫治療效果雖好，臨床觀察仍不可松懈，尤其應關注免疫相關“遲發(fā)效應”。五、展望未來——從“能治”到“精治”當前已基本明確：局部晚期dMMR/MSI-H結直腸癌患者對免疫治療響應率高；短期新輔助治療（如2~3周期）即可顯著提高切除率與緩解率；長期生存數據穩(wěn)定，復發(fā)率極低。但仍需解答的問題包括：誰是真正的適應人群？（如T4腫瘤、低位直腸癌、林奇綜合征等）去手術/去化療是否安全？（CCRvspCR的判斷、并發(fā)癥管理）藥物選擇和療程是否標準化？（雙免vs單免，療程3月or6月？）未來，我們期待更多基于分子分型、影像組學和AI預測模型的個體化免疫策略，為MSI-H患者帶來更少痛苦、更長生存、更高質量的“精準治愈”。結語：MSI-H結直腸癌免疫治療已進入“看得見未來”的階段。面對精準醫(yī)學的新命題，我們既要有用藥的信心，也要有判斷的謹慎。在不斷積累的真實世界證據中，我們終將實現從“有效”走向“精準”的全面突破。04月30日
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張曉主治醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心三病區(qū) 作為一名從事胃腸外科工作16年的醫(yī)生，我無數次被患者問到：“醫(yī)生，我的腸子需要切掉多少？”看似簡單的問題，背后卻涉及腫瘤學原則、解剖安全性和患者生存質量的復雜權衡。本文將基于臨床實踐，揭示腸管切除長度的決策邏輯，為您提供科學、實用的信息。?一、腸管切除的核心原則：安全與根治的平衡結直腸癌手術的根本目標是徹底切除腫瘤+清掃淋巴結+保證切緣陰性。因此，腸管切除長度需綜合以下關鍵因素：腫瘤的生物學特性浸潤范圍：通過術前增強CT、腸鏡超聲（EUS）評估腫瘤侵犯腸壁的層次。若腫瘤浸潤至漿膜層或周圍組織，需擴大切除范圍以清除潛在微轉移灶。淋巴結轉移：若術中發(fā)現淋巴結轉移，需沿腸系膜血管根部切除相應淋巴結團，切除范圍可能延伸至腫瘤遠端或近端的正常腸管。解剖結構的保護血管與神經的完整性：結腸血供依賴腸系膜血管，切除時需在血管分支前離斷，避免損傷正常腸管功能。腸道連續(xù)性的可行性：切除過長可能導致吻合口張力過高，增加術后瘺或狹窄風險。需根據患者術前營養(yǎng)狀態(tài)、腸道擴張程度動態(tài)調整。患者個體化需求年齡與基礎疾?。焊啐g、營養(yǎng)不良或合并糖尿病的患者需控制切除范圍，優(yōu)先保障術后恢復能力。生活質量預期：對于年輕患者，若條件允許，可適當擴大切除以降低復發(fā)風險；晚期患者則需權衡生存期與癥狀緩解。?二、不同場景下的切除范圍參考1.結腸癌手術右半結腸癌：切除范圍通常需覆蓋腫瘤兩端各10-15厘米正常腸管，總長度約30-40厘米（從回盲部至脾曲）。若腫瘤侵犯肝曲或鄰近器官（如胰腺、十二指腸），需進一步擴展切除。左半結腸癌：切除范圍包括腫瘤、脾曲及降結腸，長度約20-30厘米，需特別注意保護結腸中動脈及其分支。橫結腸癌：根據腫瘤位置決定切除范圍，可能涉及右半結腸或左半結腸的聯(lián)合切除。2.直腸癌手術低位前切除術（LAR）：適用于距肛門7厘米以上的早期直腸癌，切除腫瘤下緣3-5厘米至齒狀線上方1-2厘米，保留肛門括約肌功能。腹會陰聯(lián)合切除術（Miles術）：用于低位或局部晚期的直腸癌，切除乙狀結腸下端至肛緣，總長度約15-20厘米，并行永久性造口。經腹直腸癌切除術（ISR）：極低位直腸癌患者可嘗試保留部分肛門括約肌，但需嚴格評估腫瘤浸潤深度及術后控便能力。3.特殊情況腸梗阻患者：需切除梗阻遠端擴張的“死腔”腸管（通常5-10厘米），避免術后感染及吻合口愈合不良。復發(fā)或轉移性癌：若腫瘤侵犯周圍器官（如膀胱、子宮），需聯(lián)合臟器切除，切除范圍需根據術中探查結果靈活調整。?三、警惕“切多切少”的兩大誤區(qū)誤區(qū)一：盲目追求“切得夠長”=根治徹底過度切除可能導致：腸道功能減退：結腸切除超過50%可能引發(fā)營養(yǎng)不良、脂肪瀉及維生素B12缺乏；吻合口并發(fā)癥風險升高：切除范圍過大易導致吻合口缺血或張力過高，術后瘺發(fā)生率增加15%-20%。誤區(qū)二：為保功能“切得過短”=犧牲生存研究顯示，直腸癌切緣距離腫瘤<1厘米時，局部復發(fā)率高達25%，顯著降低5年生存率。因此，安全切緣是手術必須堅守的底線。?四、如何與醫(yī)生溝通切除范圍？建議患者通過以下問題主動參與決策：“我的腫瘤位置和分期如何影響切除范圍？”“切除范圍是否會改變我的排便習慣或生活質量？”“如果術中發(fā)現腫瘤浸潤更廣，您會如何調整方案？”“術后是否需要營養(yǎng)支持或康復訓練？”?五、給患者的三條關鍵建議重視術前精準評估完善增強CT/MRI、腸鏡超聲等檢查，明確腫瘤浸潤范圍及淋巴結轉移情況；必要時進行PET-CT篩查遠處轉移，避免遺漏隱匿病灶。拒絕“一刀切”方案結合多學科團隊（MDT）意見，尤其是腫瘤內科、放療科對局部晚期患者的評估；對于術前新輔助放化療有效的患者，可縮小切除范圍并提高保肛率。關注術后功能恢復術后短期內可能出現腹脹、排便習慣改變，但多數患者能在3-6個月內適應；若切除范圍較大（如全結腸切除），需在營養(yǎng)師指導下調整飲食，必要時使用腸內營養(yǎng)劑。?結語腸管切除長度的決策，本質上是醫(yī)學理性與人文關懷的交匯點。作為醫(yī)生，我的職責不是給出標準答案，而是通過精準評估為您量身定制“最合適”的方案——既不因恐懼并發(fā)癥而過度妥協(xié)，也不因追求完美而忽視患者的生活質量。記?。荷媛逝c生活質量同樣重要，而您的主動參與，正是實現這一平衡的關鍵。03月22日194
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張曉主治醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心三病區(qū) 近年來，免疫治療作為癌癥治療領域的"革命性武器"，正在重塑結直腸癌的治療格局。這種通過激活人體免疫系統(tǒng)對抗腫瘤的創(chuàng)新療法，不僅為晚期患者帶來生存希望，更推動著結直腸癌診療模式向精準化、個體化方向邁進。本文將深入解析免疫治療在結直腸癌中的應用現狀、作用機制及未來前景。一、認識結直腸癌：從傳統(tǒng)治療到免疫覺醒結直腸癌是全球發(fā)病率和死亡率均居前列的惡性腫瘤。根據世界衛(wèi)生組織數據，2022年全球新發(fā)病例超190萬例，其中約20%患者在確診時已處于III期或IV期。傳統(tǒng)治療方案中，手術切除是早期患者的首選，而放化療、靶向治療（如抗EGFR單抗）則是中晚期患者的主要手段。然而，約50%的結直腸癌患者存在RAS/BRAF基因突變，導致靶向治療失效，亟需新的突破口二、免疫治療的核心原理：重啟"抗癌衛(wèi)士"免疫治療通過解除腫瘤微環(huán)境的免疫抑制狀態(tài)，激活T細胞等免疫細胞的殺傷功能。其核心機制主要包括：1.PD-1/PD-L1抑制劑：阻斷腫瘤細胞表面的PD-L1蛋白與T細胞PD-1受體的結合，解除"免疫剎車"。代表藥物帕博利珠單抗（Keytruda）和納武利尤單抗（Opdivo）已獲批用于特定結直腸癌患者。2.CTLA-4抑制劑：通過抑制調節(jié)性T細胞的活性，增強免疫應答。伊匹木單抗（Yervoy）常與PD-1抑制劑聯(lián)用，產生協(xié)同效應。3.微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）檢測：約15%的結直腸癌患者因DNA錯配修復基因突變導致MSI-H（高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定），這類患者對免疫治療反應尤為顯著，客觀緩解率可達40%-60%。三、免疫治療的臨床應用：從"試水"到"標準"1.晚期結直腸癌的破局之戰(zhàn)KEYNOTE-177臨床試驗的里程碑意義：對于MSI-H/dMMR的轉移性結直腸癌患者，帕博利珠單抗單藥治療的中位無進展生存期（PFS）達16.3個月，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)化療的8.2個月。基于此，2020年美國FDA批準該方案為一線治療選擇。2.MSS型患者的探索之路盡管多數結直腸癌為微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）型，但CheckMate-142研究顯示，納武利尤單抗聯(lián)合CTLA-4抑制劑可使部分MSS患者獲益，客觀緩解率達11.6%。新型抑制劑如TLR4激動劑、IL-12融合蛋白等正在臨床試驗中展現潛力。3.輔助治療的革新嘗試III期臨床研究顯示，納武利尤單抗輔助治療可降低37%的復發(fā)風險，但需權衡免疫相關不良反應。目前NCCN指南尚未將其納入標準輔助方案，但已作為高?；颊叩难芯啃赃x擇。四、療效與挑戰(zhàn)：理性看待免疫治療優(yōu)勢與突破-長效性：部分患者實現持續(xù)數年的疾病控制-安全性：相比化療，3-4級不良反應發(fā)生率降低約50%-生物標志物指導：MSI檢測可精準篩選受益人群現實困境-僅15%患者符合MSI-H條件-耐藥機制復雜：腫瘤抗原缺失、免疫微環(huán)境重塑等-治療成本高昂：年費用超30萬元人民幣-五、未來發(fā)展方向：聯(lián)合策略與精準篩選1.組合療法突破-"雙免治療"：PD-1+CTLA-4抑制劑聯(lián)合化療，已在黑色素瘤中取得成功，結直腸癌中正在探索-"放療免疫"：放射誘導腫瘤抗原釋放，增強免疫療效（如直腸癌新輔助治療）-腸道菌群調控：特定益生菌可改善免疫治療應答2.新型生物標志物挖掘-腫瘤突變負荷（TMB）：≥10mut/Mb者可能獲益-PD-L1表達水平：聯(lián)合TMB檢測可提升預測準確性-微生物組特征：擬桿菌門/厚壁菌門比例或成新興標志物3.適應癥拓展-局部晚期直腸癌的新輔助治療：降低術前轉移風險-早期篩查與預防：免疫疫苗研發(fā)進入臨床前研究階段六、患者啟示：科學決策與全程管理對于結直腸癌患者，建議：1.接受多學科會診（MDT），全面評估免疫治療適應癥2.通過NGS檢測MSI、TMB等分子特征3.關注免疫相關不良反應（如結腸炎、肝炎），及時就醫(yī)處理4.參與臨床試驗，探索新型治療機會-結語：邁向個體化免疫治療時代免疫治療正在改寫結直腸癌的治療藍圖，但絕非"萬能神藥"。其成功關鍵在于精準篩選受益人群、優(yōu)化聯(lián)合治療方案、完善不良反應管理體系。隨著生物標志物研究的深入和新型藥物的開發(fā)，未來有望實現"一人一策"的精準免疫治療，為結直腸癌患者點亮更多生存希望。03月22日368
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王必成副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 一、術后輔助化療的目的清除殘留癌細胞：降低局部復發(fā)和遠處轉移風險。適用人群：結腸癌：Ⅲ期（淋巴結轉移）及高危Ⅱ期（如T4、脈管/神經侵犯、低分化、術前腸梗阻/穿孔）。直腸癌：Ⅱ-Ⅲ期（需結合術前新輔助放化療效果）。目標：提高5年生存率（Ⅲ期結腸癌輔助化療可提升生存率約10-15%）。二、常用化療方案標準化療方案FOLFOX：奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶（5-FU）CAPEOX：奧沙利鉑+卡培他濱（口服，便利性高）單藥方案：卡培他濱（適用于老年或體弱患者）直腸癌特殊考量術前接受新輔助放化療者，術后方案需結合病理緩解情況調整。部分高危患者可能需聯(lián)合放療（如局部進展期）。靶向治療（僅限晚期/轉移性癌）抗EGFR（西妥昔單抗、帕尼單抗）：用于RAS/BRAF野生型患者?？筕EGF（貝伐珠單抗）：需謹慎評估出血風險。免疫治療MSI-H/dMMR（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定/錯配修復缺陷）患者：帕博利珠單抗（PD-1抑制劑）可能作為輔助治療。療程：通常為6個月（CAPEOX方案為3-6個月），分8-12周期，根據耐受性調整。三、化療常見副作用及處理副作用處理措施奧沙利鉑神經毒性手腳麻木/冷敏感：避免接觸冷物，補充維生素B1/B12，嚴重時減量或停藥。腹瀉（5-FU/卡培他濱）口服洛哌丁胺，補液防脫水；持續(xù)腹瀉需停藥并就醫(yī)。手足綜合征（卡培他濱）保持皮膚濕潤，避免摩擦，尿素軟膏外涂；嚴重時減量。骨髓抑制定期查血常規(guī)，白細胞＜3×10?/L用升白針（G-CSF），貧血/血小板減少需輸血支持?？谇火つぱ讖头铰燃憾ㄊ?，避免酸性/刺激性食物。四、化療后注意事項1.?復查隨訪時間節(jié)點：術后2年內每3-6個月復查1次，3-5年每6個月1次，5年后每年1次。關鍵檢查項目：結腸鏡：術后1年復查，無異常則3年后再查，之后每5年1次。影像學：腹部/盆腔CT（每年1次）、胸部CT（排除肺轉移）。腫瘤標志物：CEA（每3-6個月監(jiān)測，敏感者需重點關注）。2.?飲食與營養(yǎng)低渣高蛋白飲食：如蒸魚、雞蛋羹、嫩豆腐，減少粗纖維攝入（尤其造口患者）。補充益生菌：調節(jié)腸道菌群，緩解化療后腹瀉。避免刺激性食物：酒精、辣椒、生冷食物可能加重腸道不適。3.?生活方式調整規(guī)律排便：便秘者可用乳果糖，腹瀉者注意肛周皮膚保護。適度運動：如步行、游泳（每周≥150分鐘），促進腸道功能恢復。造口護理（直腸癌術后）：定期更換造口袋，清潔周圍皮膚防感染。4.?預防并發(fā)癥深靜脈血栓：長期臥床者需穿彈力襪，必要時用抗凝藥物。腸梗阻跡象：突發(fā)腹痛、嘔吐、停止排便排氣，立即就醫(yī)。5.?心理與家庭支持加入患者互助組織（如“造口人之家”），減輕心理負擔。家屬需關注情緒變化，必要時咨詢心理醫(yī)生。6.?長期健康管理控制基礎病：糖尿病、高血壓患者需嚴格監(jiān)測，減少復發(fā)誘因。遺傳篩查：年輕患者或家族史者建議檢測Lynch綜合征等遺傳突變。五、特別提示化療期間禁忌：奧沙利鉑治療中避免接觸冷飲、金屬物品（加重神經毒性）。慎用非甾體抗炎藥（增加消化道出血風險）。疫苗接種：化療結束6個月后再接種滅活疫苗，避免使用減毒活疫苗。中藥/保健品：需經腫瘤科醫(yī)生評估，防止與化療藥相互作用?？偨Y：結腸癌與直腸癌術后輔助化療需個體化制定方案，重點監(jiān)測神經毒性和腸道反應?；熀箝L期管理應結合腸鏡隨訪、健康生活方式及心理調適，早期發(fā)現復發(fā)跡象可顯著改善預后。具體方案請以主治醫(yī)生建議為準。03月08日142
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孔凡彪副主任醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 結直腸·肛門外科 1.什么是結直腸癌肝轉移？眾所周知，癌癥在進展過程中可能會轉移至遠處器官。結直腸癌的轉移形式包括血行轉移、淋巴轉移、腹膜播散和局部復發(fā)。其中，血行轉移最常見的靶器官是肝臟和肺，而肝轉移最為常見。根據日本結直腸癌研究小組的數據，結直腸癌根治性切除后，肝臟的初次復發(fā)率約為7.1%。2.如何準確診斷肝轉移？為了準確判斷結直腸癌是否發(fā)生肝轉移，通常需要進行以下檢查：影像學檢查：超聲波檢查和CT檢查是檢測轉移和復發(fā)的常規(guī)手段。增強CT掃描可明確肝臟是否存在轉移，而?PET-CT?則有助于發(fā)現其他轉移灶。腫瘤標志物檢測：通過檢測CEA和CA19-9等腫瘤標志物，當其水平升高時，提示可能存在轉移或復發(fā)。MRI檢查：為進一步評估肝轉移的數量及部位，EOB增強型肝臟MRI檢查可提供更精確的診斷，幫助判斷肝轉移是否適合手術治療。3.結直腸癌肝轉移的治療方法結直腸癌肝轉移的治療主要包括肝切除、化療以及熱凝治療。具體方案的選擇取決于是否存在其他器官轉移以及患者的肝功能狀況。1)肝切除如果肝轉移僅限于肝臟且沒有其他器官轉移，可以考慮進行肝切除手術，并嘗試根治性治療。手術方式取決于肝轉移的部位、大小和數量。近年來，腹腔鏡肝切除術因創(chuàng)傷小、恢復快而逐漸普及。有研究顯示，肝切除術后5年生存率可超過30%。若能完全切除所有肝轉移瘤，患者的生存期可能顯著延長，甚至達到治愈。2)轉化化療對于無法手術的肝轉移患者，化療是主要治療手段?；煼桨竿ǔ＝Y合抗癌藥物和分子靶向藥物。近年來，隨著治療技術的進步，患者的中位生存時間已超過30個月。個體化治療在化療中發(fā)揮重要作用。根據患者癌組織的基因突變情況（如RAS基因、BRAF基因及MSI狀態(tài)），醫(yī)生會選擇最合適的化療方案。如果化療有效且轉移灶明顯縮小，可能創(chuàng)造手術機會，這被稱為“轉化手術”。轉化手術不僅能夠進一步延長生存時間，甚至有望治愈疾病。具體案例某結直腸癌患者因多發(fā)性肝轉移無法手術。通過5個療程的FOLFOX化療聯(lián)合分子靶向藥物治療，腫瘤顯著縮小。隨后成功實施肝切除手術并完成根治性治療。該患者術后存活超過10年，未見復發(fā)。3)熱凝治療熱凝治療包括微波凝固和射頻消融。相比肝切除術，這種治療方法創(chuàng)傷更小，出血風險更低，適用于手術風險較高或腫瘤位于難以切除部位的患者。然而，熱凝治療的復發(fā)率高于手術。對于肝轉移瘤數量較多的患者，部分病灶可通過手術切除，其余病灶則通過熱凝治療進行控制。本文介紹了結直腸癌肝轉移的流行病學、診斷方法和治療策略。近年來，隨著肝臟手術技術的提升和化療藥物的進步，患者的生存時間顯著延長。正如具體案例所示，化療在某些情況下能夠使手術成為可能，從而進一步提高治愈機會。即便處于疾病的晚期階段，患者也不應放棄治療。通過外科醫(yī)生（包括結直腸外科醫(yī)生和肝臟外科醫(yī)生）、腫瘤內科醫(yī)生和護士組成的多學科團隊協(xié)作治療，有望顯著改善患者的生存預后。02月28日98
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孔凡彪副主任醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 結直腸·肛門外科 第一點、術后輔助化療：哪些患者適合？用哪些藥物？療程多長？即使通過手術切除了所有結腸癌，仍可能存在肉眼不可見的癌細胞殘留在體內。當這些殘存癌細胞增長到可以通過CT等影像檢查檢測到，或者導致疼痛等癥狀時，就被診斷為復發(fā)。為了降低復發(fā)風險、提高患者生存率，通常會在術后8周內啟動化療，這種化療稱為術后輔助化療。如果術后病理檢查發(fā)現患者存在淋巴結轉移（第Ⅲ期），或雖無淋巴結轉移但被判斷為高惡性（高危第Ⅱ期），則需要進行輔助化療。服用抗癌藥物能夠有效降低復發(fā)風險。然而，關于選擇哪種抗癌藥物以及療程的長短，醫(yī)學界也一直存在討論。自2017年以來，多項針對日本患者的大規(guī)模臨床試驗結果相繼發(fā)表，目前日本術后輔助化療的標準方案包括：??CAPOX療法（口服卡培他濱+奧沙利鉑靜脈滴注）??FOLFOX療法（5-FU、亞葉酸和奧沙利鉑聯(lián)合用藥）對于復發(fā)風險較高的患者，治療目標是用藥6個月。對于復發(fā)風險較低、伴有其他并發(fā)癥或年老體弱的患者，也可以選擇僅使用口服藥物的方案。這些治療方案已被廣泛接受，并納入結直腸癌治療指南。盡管奧沙利鉑可能引起手足麻木等副作用，但研究顯示，接受奧沙利鉑3個月的治療，副作用在可控范圍內，同時預防復發(fā)的效果也足夠顯著。當前，前沿研究正嘗試通過基因檢測等手段，為每位患者制定個性化的術后輔助化療方案。此外，對于已發(fā)生肝臟或肺部轉移的患者，最佳治療方式是盡可能切除轉移灶。然而，目前尚無充分數據證明切除轉移病灶后進行輔助化療的有效性。第二點、復發(fā)或難以切除的結直腸癌化療：怎樣為患者選擇最佳治療方案？對于確診時已無法手術或復發(fā)后無法手術的結直腸癌，化療是主要的治療選擇（如果病變可切除，仍會考慮手術）。通常情況下，器官功能良好、日常生活能夠自理的患者（表現狀態(tài)評分<2，評分方法看我之前的文章）適合接受化療?；熗ǔＪ嵌嗨幝?lián)合治療，常用方案包括：??CAPOX療法：卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑??FOLFOX療法：5-FU、亞葉酸聯(lián)合奧沙利鉑??FOLFIRI療法：伊立替康聯(lián)合5-FU和亞葉酸??FOLFOXIRI療法：奧沙利鉑、伊立替康、5-FU和亞葉酸聯(lián)合用藥（適用于能耐受嚴重副作用的患者）基于多項大規(guī)模臨床試驗的結果，目前結直腸癌治療指南推薦將化療與分子靶向藥物聯(lián)合作為標準治療方案。分子靶向藥物包括：??抗血管生成藥物：如貝伐珠單抗、阿柏西普和雷莫蘆單抗，抑制腫瘤血管形成，阻礙癌細胞生長和擴散。??抗EGFR藥物：如帕尼單抗和西妥昔單抗，僅適用于RAS基因檢測未發(fā)現突變的患者。盡管分子靶向藥物的效果因人而異，但數據顯示，大約60%的患者在接受治療后，癌癥體積縮小超過30%。此外，未接受抗癌治療的患者中位生存時間約為6個月，而接受抗癌治療的患者中位生存時間可超過30個月。在某些情況下，癌癥甚至可能完全消失，或原本無法手術的病變經過化療后變得可手術，從而為患者創(chuàng)造治愈的機會?；煹母弊饔靡蛩幬锊煌兴町?，常見的副作用包括：??骨髓抑制：白細胞減少、易感染、貧血??胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉??其他：周圍神經病變（如麻木）、高血壓、鼻出血等對于分子靶向藥物，特殊副作用包括血管生成抑制導致的血栓形成，以及西妥昔單抗和帕尼單抗可能引起的皮膚反應。近年來的研究表明，根據腫瘤在大腸中的具體位置（右半結腸或左半結腸），適合的化療方案可能有所不同。此外，通過基因檢測結果，已可篩選出可能從免疫治療、BRAF抑制劑或抗HER2療法中獲益的患者（約占患者總數的2%-5%）。未來，個性化治療將成為結直腸癌化療的發(fā)展趨勢，根據腫瘤特征、患者體質及治療意愿，為每位患者量身定制最適合的治療方案。02月12日140
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孔凡彪副主任醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 結直腸·肛門外科 如果有這些可能診斷肝臟轉移的體征和癥狀（既往癌癥有肝臟轉移的傾向、體重和食欲下降、惡心、腹痛、黃疸），下一步就可以進行血液檢查，以評估患者的肝功能和某些癌癥標志物（如CEA和CA-19-9）的水平。但值得注意的是，在結直腸癌轉移病例中，甚至在切除原發(fā)腫瘤之后，此類標志物的水平也會增加。為了更好地對肝臟轉移進行特性分析，需要進行4項檢查，包括超聲造影檢查、磁共振成像（MRI）、計算機斷層掃描（CT）和正電子發(fā)射斷層掃描（PET-CT），以便準確地了解肝臟轉移病灶的數量、范圍和位置。只有在上述檢查后仍有疑問時，才進行肝臟穿刺活檢，即在顯微鏡下進行病理分析肝細胞。意大利的醫(yī)生認為手術是處理肝轉移最理想的解決方案，也是唯一的治療方法（金標準）。至于能否做外科手術，在很大程度上取決于是否同時滿足以下兩種情況：A）完全消除疾病，B）并保留足夠的肝臟組織以維持術后的生命活動。事實上，肝臟具有自我恢復能力，在手術后肝臟可恢復至術前的大小和功能，但這個過程需要幾個月。手術切除部分肝臟后肝功能衰竭的風險定義如下：如果保留了至少40%體積的肝臟，則為低風險，剩余肝臟量在40%～25%范圍內為中等風險，小于25%體積為高風險。如果不能同時達到上述A和B兩種情況，可通過應用某些策略在手術前減少肝轉移病灶的體積（如新輔助化療）或增大待保留肝臟的體積（如術前肝門脈栓塞術）評估手術切除可能。此外，也可以通過“二步肝切除術”（安排兩次手術，中間間隔1～2個月）切除所有轉移病變，為肝臟在第一次手術和下一次手術之間的再生留足時間。在某些特定病例中，可以應用一種被稱為ALPPS（聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術，AssociatingLiverPartitionandPortalVeinLigationforStagedHepatectomy）的新術式，兩次手術間的時間間隔較短。手術通常包括切除腫瘤病灶和周圍的正常部分肝臟，使腫瘤邊緣與肝臟橫斷面連線之間至少保留1cm厚的健康肝組織；但在某些條件下，如果能夠在保持足夠量肝臟組織的同時完全切除腫瘤，則允許保留較薄的健康肝組織邊緣（＜1cm）。在同時性結直腸癌肝轉移的患者中（即肝轉移與腸癌被同時確診發(fā)現），則在結腸癌手術期間可以切除肝轉移灶，這樣的話只需接受一次手術，只需住院一次。此外，在一些同時性肝轉移的病例中，無法實現同時切除腸癌和肝轉移灶，并且肝轉移癌的程度顯著影響患者的預后（壽命），可以在切除腸癌之前，先切除肝臟轉移灶（即肝臟優(yōu)先）。雖然傳統(tǒng)的手術切除術僅推薦用于肝臟轉移患者，但最新的研究成果預測肝臟內和肝外腹部（淋巴結、腹膜、腎上腺）或腹腔外（肺）轉移的患者不久后也有望通過這種手術策略獲益，前提是手術切除了所有腫瘤（就是R0切除，我在這篇文章中介紹過）。然而不幸的是，診斷時可接受手術的患者比例不超過總病例的20%-30%；通常情況下，轉移病變的數量、其在肝臟中的位置（伴有重要大血管的浸潤）以及腫瘤侵犯健康肝臟的程度是喪失手術切除機會的重要因素。在喪失手術機會的這些腸癌肝轉移病例中，最適當的治療就剩化療了。最近開發(fā)的很有效的化療藥物（如奧沙利鉑和伊立替康），使得在腫瘤學領域取得了許多重要成果，顯著控制了腫瘤，并提高了原本無手術機會的肝轉移患者的存活率。原本不適合手術的肝轉移患者進行新輔助化療后，最后也進行了手術（增加了10%～20%轉化成功率）。結直腸癌肝轉移患者常常在肝臟手術之前（新輔助化療）和/或之后（輔助化療）接受全身化療，因為完成化療可以鞏固手術的長期效果，至于很多人考慮老人的年紀太大，還要不要化療，可以看我這篇文章《70歲以上老人做完手術后還需要化療嗎？》。通常情況下會采用靜脈給藥的方式實現藥物的全身分布（全身化療）。然而，如果僅在肝臟中發(fā)現轉移，也可以考慮通過動脈血管（介入化療）直接給藥到肝臟。事實上，這種介入化療的方法通過直接向肝臟注射藥物，對肝轉移灶非常有效，因為藥物對身體的毒，隨血液到全身的時候（濃度降低；肝臟解毒降解），沒有太多副作用，但以非常高的劑量對肝臟轉移瘤起了作用，。-END-廣西結直腸癌肝轉移找區(qū)醫(yī)院孔凡彪醫(yī)生。01月02日38
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2024年12月23日148
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劉征主治醫(yī)師 山東省婦幼保健院 普外科 1、信心之旅：科學面對結直腸癌，開啟康復新篇章最新國家癌癥中心數據顯示，結直腸癌的發(fā)病率已升至第二位，僅次于肺癌。然而這并非不可戰(zhàn)勝的疾病。結直腸癌從息肉到惡變往往需要十年左右的時間，而早期發(fā)現的結直腸癌治療效果極佳，因此這種癌癥是可以通過篩查來預防的。癌癥是一種慢性疾病。只有正視它，我們才能戰(zhàn)勝它。要從戰(zhàn)略上重視（早發(fā)現、早治療、規(guī)范治療），戰(zhàn)術上藐視（認識到癌癥是一種慢性疾?。?。事實上，心血管疾病才是我國目前的首要死亡原因，占比高達40%。我們可以充滿信心地相信，通過科學的預防、篩查和規(guī)范治療，康復是完全可以實現的。2、術后什么時候能活動？在術后清醒、血壓平穩(wěn)情況下，結腸切除術后病人取半臥位，直腸切除術后病人取斜坡位或側臥位。①術后第1天，可在床上活動（握拳，松拳，抬腳運動，踝泵運動每次20-50下，每日3-5次），若無明顯不適，可適當坐在床沿。②術后第2-3天，無頭暈等不適的情況，可下床活動（床邊坐椅子、站立、適量行走），家屬陪同下走廊行走。研究表明，術后早下床活動更有利于胃腸蠕動及快速康復，減少腸粘連。注意：術后第一天會帶心電監(jiān)護及尿管，根據患者個人情況術后一到兩天左右去除，去除后可更方便活動。3、術后怎么吃？我們會根據術后肛門排氣、排便情況交待患者是否可以進食。一般術后3到4天可適當少量飲水。腸蠕動恢復、有肛門排氣、飲水后如無出現腹部不適后可逐漸過渡至流質飲食，再過渡到半流質。一般分為4步走第一步：飲水（一般為術后排氣腸蠕動剛恢復后）第二步：流質飲食，有米油、牛奶、酸奶、營養(yǎng)素（如力存優(yōu)太，希瑞臻）等。第三步：半流質飲食，有米粥、南瓜粥、雞蛋羹、湯面等。第四步：正常飲食，可多攝入高蛋白食物，也可繼續(xù)口服營養(yǎng)素（力存優(yōu)太，希瑞臻），豐富的蔬菜和水果。術后初期尤其避免如木耳、柿子等難以消化的食物。忌生冷、油煎、酸辣、過甜等刺激易脹氣食物。術后患者胃腸功能弱，應少食多餐，避免暴飲暴食。保持規(guī)律的飲食習慣，每天定時定點吃飯，有助于胃腸功能的恢復。避免晚餐或者夜間進食過多，以免消化不良，影響睡眠。患者術后多喝水有助于促進腸道蠕動，預防便秘，還能加快機體新陳代謝。但飲水要適量，以免加重胃腸負擔。4、做完手術我需要注意什么避免從事重體力勞動，但可進行適當的活動，如做簡單家務、散步等。術后3個月內，避免咳嗽、打噴嚏等動作時增加腹內壓?？梢杂檬职醋诨蛟炜谝苑鲤逇饣蛟炜诿摯埂２鹁€一周后可以淋浴，但避免使用搓澡巾直接揉搓傷口，且盡量避免泡澡。如果有造口，應保持造口周圍皮膚清潔干燥，正確使用并定期更換和清潔造口袋。若發(fā)現造口周圍皮膚疼痛、感染、造口狹窄或排便困難等情況，請及時就醫(yī)。同時，建議定期前往造口門診護理造口。5、手術完還需要什么治療？腫瘤治療強調綜合治療，并不是做完手術就萬事大吉。除非很早期患者可免除化療，大部分術后患者都需要術后化療，部分直腸癌患者還需要放療?；熤芷谝话銥?次，每21天一次，每次住院2天左右。結直腸癌手術后是否靶向治療，要根據腫瘤的分期，以及是否出現遠處轉移等情況決定，假如患者手術以后病理檢查腫瘤分期比較晚、存在基因突變以及有可能會出現肝轉移、肺轉移等情況，需要行靶向治療的。術后推薦行基因檢測，通過基因檢測可明確癌癥的基因分型，能夠幫助患者選擇出最合適的治療方案，還可以根據基因檢測，可以判斷是否需要靶向以及免疫治療，以及選擇合適的靶向藥喝免疫治療方案。因為全自費，可根據個人經濟情況自行選擇。6、術后怎么復查？什么時間復查？都查什么？手術后不是終點，而是新生活的起點，需要我們持續(xù)關注身體狀況。隨訪時間表：術后1個月：首次門診復查。術后2年內：每3個月進行一次全面復查。術后2-5年：每半年進行一次復查。5年以后：每年進行一次年度復查。隨訪檢查內容：血液檢查，包括血常規(guī)、肝腎功、腫瘤標志物等。胸部CT平掃（半年一次，若無異?？梢荒?次）腹部和盆腔增強CT（術后一年內3個月1次，術后兩年到五年每半年1次，之后每一年1次）若有異常，可能需要進一步行petCT明確。腸鏡：術后半年1次，術后1年可根據情況1年1次。7、結直腸癌會遺傳嗎？這不是遺傳病，不會遺傳。但是如果家里有人被診斷出腫瘤，一級親屬（如父母、兄弟姐妹）由于可能有相似的遺傳背景，屬于高風險人群。建議這些親屬盡快進行結腸鏡篩查，以便及早發(fā)現并處理潛在問題。對于高風險人群，建議45歲以上每年復查一次腸鏡。綜上，腸癌手術后的康復需要從科學的飲食搭配、體能鍛煉、心理及認知康復等多個方面綜合進行，來幫助患者更好的恢復身體功能、提高生活質量和生活幸福感！2024年12月21日197
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孫柯科主任醫(yī)師 寧波大學附屬人民醫(yī)院 消化內科 患者是一位54歲的女性，慕名來我地方尋求胃鏡檢查，交談當中，患者從未進行過腸鏡檢查，我也仔細詢問了患者平常的排便情況，也沒有發(fā)現特殊的異常，患者也沒有明確的腸癌家族史，近期的社區(qū)體檢也沒有發(fā)現明顯相關的異常項目。出于職業(yè)的素養(yǎng)，我還是建議患者如果有條件盡量選擇一次胃+腸的全面無痛檢查。后面患者遵循了我的建議進行了檢查，結果橫結腸發(fā)現了一處廣基的息肉樣腫物。后續(xù)患者接受了ESD治療，術后病理報告是一例黏膜內早癌，非常幸運，患者后續(xù)只需要定期隨診復查就可以了，不需要追加手術或者放化療。大腸癌是嚴重威脅我國人民的高發(fā)惡性腫瘤之一，長期占據腫瘤譜的前五位。隨著我們生活水平的升高，大量高脂、肉類的飲食攝入，生活方式的西化，腸鏡等篩查手段的普及，使這種疾病的發(fā)生率居高不下。這種病的診療關鍵在于早期發(fā)現，尤其是早期發(fā)現與處理腸癌的癌前狀態(tài)--腸道息肉。在大腸癌的早期往往無明顯癥狀，甚至部分病例進入晚期仍可能毫無癥狀，常規(guī)體檢項目包括血常規(guī)、大便潛血、腫瘤標志物、腹部B超/影像學等檢查均可以無明顯異常。對于人生當中第一次腸鏡的選擇時間大家或有爭議，但我還是建議即使無明顯癥狀，成年人大于40歲盡量完成一次充分的腸鏡篩查，在3-5年內進行第2次篩查，如果2次篩查均未有異常發(fā)現，可后續(xù)把復查時間延長至5年1次。2024年10月24日138
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