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楊孟選主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 晚期結(jié)腸癌右半靶向選擇之困惑：剪不斷，NCCN指南推薦，西妥昔單抗在晚期大腸癌患者的治療僅推薦用于RAS野生型的左半結(jié)腸，右半結(jié)腸不推薦。學(xué)術(shù)界對(duì)此多有爭(zhēng)議，7月22日在長(zhǎng)春交流時(shí)我也對(duì)此表達(dá)了自己的想法，今天我也來(lái)分享一下。??C225FistLine:LeftOnly?先看看這個(gè)病例，因?yàn)槎喟l(fā)的肝轉(zhuǎn)移（除圖片上顯示的之外還有幾個(gè)病灶）不能手術(shù)切除。對(duì)于這樣RAS野生型的結(jié)腸癌患者，2016年前的共識(shí)是如果兩種靶向藥都能用，先用愛必妥可能更好。這個(gè)患者雖然肝臟病灶很多，但還是期望能經(jīng)過(guò)化療后能進(jìn)行積極的局部治療，于是我們選擇了給他FOLFIRI+C225，8周期后進(jìn)行了手術(shù)+射頻消融治療。目前一線PFS已經(jīng)15個(gè)月，還處于NED的狀態(tài)。本來(lái)還有點(diǎn)沾沾自喜的時(shí)候，看到這個(gè)指南更新。我心里咯噔了一下，難道我們用錯(cuò)了？在右半結(jié)腸癌優(yōu)選貝伐單抗，這個(gè)大家都認(rèn)可，但右半一線治療就完全不能用西妥昔單抗嗎？鑒于此推薦，我有很多困惑，寫出來(lái)跟大家分享一下。左右半的問(wèn)題其實(shí)已經(jīng)有很多年了，從90年代就有人提出來(lái)要當(dāng)成兩種疾病來(lái)看待，而真正引發(fā)熱議的還是因?yàn)檫@兩年貝伐單抗和西妥昔單抗（帕尼單抗）的數(shù)據(jù)顯示，不同的部位對(duì)不同的藥物敏感度不一樣。2016年ASCO會(huì)上報(bào)告的數(shù)據(jù)顯示，雖然右半結(jié)腸的患者使用西妥昔的療效不好，但右半結(jié)腸癌還不是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素。但到了2017年，最新得出來(lái)的結(jié)論是：右半結(jié)腸是獨(dú)立的預(yù)后因素。2018年呢？說(shuō)不定還有新的更新結(jié)果。左右半，還真有點(diǎn)剪不斷，理還亂。說(shuō)起左右半要分開，就很自然的想起毛主席的念奴嬌-昆侖里面有這樣一句詩(shī)：安得倚天抽寶劍，把汝裁為三截？你看，食管被裁為三截了，胃、小腸也都是三截，大腸卻只有兩截，應(yīng)該補(bǔ)一刀，變成三截比較整齊。就像我們腫瘤學(xué)搞亞?？埔粯?，這也是精細(xì)化管理的需要。應(yīng)該裁！這么說(shuō)只是覺得好玩，當(dāng)然，基于左右半結(jié)腸各方面的不同，區(qū)分左右半還是必要的。不過(guò)，至于怎么裁，還是有些爭(zhēng)議的，這本身也說(shuō)明了這件事情的復(fù)雜性和不確定性。不過(guò)，不管怎么裁，右半結(jié)腸的預(yù)后都比較差！這是非常明確的，多項(xiàng)數(shù)據(jù)都說(shuō)明了這個(gè)問(wèn)題。如下面的幾張幻燈所示?，F(xiàn)有所知的分子標(biāo)志物仍然無(wú)法解釋，但腫瘤部位無(wú)疑是確鑿的獨(dú)立預(yù)后因素。對(duì)于右半結(jié)腸癌的一線治療，化療聯(lián)合貝伐株單抗，優(yōu)于單純化療，也優(yōu)于化療聯(lián)合西妥昔單抗，這是沒(méi)有爭(zhēng)議的結(jié)論了。但是，請(qǐng)注意，如果要把西妥昔單抗剔除出一線治療，需要考量的是化療聯(lián)合西妥昔單抗，還不如單純化療，或者是只能跟化療取得同樣的療效。要考量的是化療聯(lián)合西妥昔單抗和單純化療的PK。那我們就來(lái)比比看。西妥昔單抗用于右半結(jié)腸癌的一線治療，按照治療目的來(lái)分可以分為兩種情況，第一是以縮瘤治療為目的，有潛在轉(zhuǎn)化可能。第二是純粹的以姑息治療為目的。從這些匯總分析的結(jié)果來(lái)看，就客觀緩解率而言，無(wú)論左側(cè)還是右側(cè)mCRC患者，西妥昔聯(lián)合化療的ORR顯著較高，明顯的優(yōu)于單純化療，甚至也優(yōu)于化療聯(lián)合貝伐珠單抗。2016年的ESMO上這個(gè)meta分析是引用得很多的，該分析顯示抗EGFR單抗聯(lián)合化療，在右半結(jié)腸癌雖然也有優(yōu)勢(shì)，但沒(méi)有獲得統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異，但我想強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，這個(gè)研究中的對(duì)照組，并不是單純的化療，而是化療或者化療聯(lián)合貝伐珠單抗。在FIRE3研究中顯示西妥昔單抗在右半結(jié)腸治療中比貝伐株單抗有更高的客觀緩解率和ETS（雖然沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義）。而這對(duì)于轉(zhuǎn)化治療，縮小腫瘤，獲得手術(shù)根治的機(jī)會(huì)是非常重要的。因此，我的第一個(gè)困惑出來(lái)了：如果以疾病控制為治療目標(biāo)，考慮生存獲益的話又當(dāng)如何呢？這張PPT還是用的比較多的，6項(xiàng)大型研究的薈萃分析顯示，化療聯(lián)合抗EGFR單抗在右半結(jié)腸未見生存獲益！但是請(qǐng)注意，這里的對(duì)照不僅僅是化療，還包括了化療聯(lián)合貝伐單抗！這項(xiàng)研究已經(jīng)全文發(fā)表在AnnalsofOncology，我找來(lái)原文仔細(xì)看看，人家的結(jié)論是：左半用西妥昔單抗比用化療或化療聯(lián)合貝伐好。也沒(méi)說(shuō)右半不能用西妥昔單抗??？如果，把貝伐單抗的研究去掉，與單純的化療相比，抗EGFR單抗在右半結(jié)腸的生存數(shù)據(jù)，還是要優(yōu)于單純化療的，我們沒(méi)有做meta分析得到一個(gè)匯總的HR，但至少是在數(shù)據(jù)上是有優(yōu)勢(shì)的。以CRYSTAL研究為例，西妥昔聯(lián)合化療在右半結(jié)腸獲得了1個(gè)月的PFS和3.5個(gè)月的OS獲益，也許你會(huì)說(shuō)這個(gè)差距不大，但是我們別忘了，在2009年CRYSTAL研究報(bào)告KRAS野生型患者數(shù)據(jù)時(shí)，西妥昔單抗聯(lián)合化療在總體人群也只獲得1.5個(gè)月的PFS（9.9個(gè)月vs8.4個(gè)月）和3.5個(gè)月的OS（23.5個(gè)月vs20個(gè)月）獲益。再看一下我們中國(guó)的TAILOR研究，在右半結(jié)腸癌，西妥昔單抗組獲得3個(gè)月的PFS和2個(gè)月的OS獲益。再看看我們中山腫瘤的回顧性分析數(shù)據(jù)，西妥昔單抗在KRAS野生型患者的右半結(jié)腸腫瘤中位生存時(shí)間可是25.1個(gè)月??！在中山腫瘤醫(yī)院治療并使用西妥昔單抗治療的患者，估計(jì)也能算得上是中國(guó)的富?；颊叽砹耍@個(gè)生存數(shù)據(jù)明顯的要高于其他隨機(jī)對(duì)照研究中的數(shù)據(jù)，也很自然的讓我們考慮這是不是有后續(xù)治療的影響。在2005年，Grothy教授提出了能接受氟尿嘧啶，奧沙利鉑和伊立替康三種化療藥物的患者，其生存時(shí)間明顯的要長(zhǎng)于只使用兩種化療藥物的患者。10多年過(guò)去了，在靶向治療時(shí)代，這一理念是否仍然適用。我們總結(jié)了報(bào)告KRAS突變狀態(tài)的研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)于KRAS野生型的患者，接受到兩類單克隆抗體的比例越高，其生存時(shí)間越長(zhǎng)。尤其是在一線接受西妥昔單抗治療的患者中更為明顯。由于全RAS野生型的研究報(bào)告數(shù)量有限，因此沒(méi)有將全RAS野生型的患者進(jìn)行類似分析?？梢?，后續(xù)的治療，尤其是靶向治療對(duì)生存結(jié)果影響之大。所以，我的第二個(gè)困惑是：在這項(xiàng)回顧性研究中顯示，其實(shí)從左半到右半結(jié)腸，總生存期是越來(lái)越短的，其中回盲部最差，然后是升結(jié)腸、肝曲、橫結(jié)腸、脾曲、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸。從分子事件上看也是一個(gè)逐漸過(guò)渡的過(guò)程。所以，我的第三個(gè)困惑是：再有，Venook教授也明確的說(shuō)，部位是表象，分子分型的區(qū)別才是內(nèi)因。李白有一首詩(shī)：小時(shí)不識(shí)月，呼作白玉盤。我們又何嘗不像不認(rèn)識(shí)月亮的小朋友？對(duì)未知的事物也僅僅是猜測(cè)？說(shuō)到分子分型，那些基于歐美人群的分子分型和治療數(shù)據(jù)，對(duì)我們是否一定適用？我的第四個(gè)困惑是，右半結(jié)腸用西妥昔單抗不獲益，這不是一個(gè)最終論斷，只是基于現(xiàn)有研究看到的一個(gè)現(xiàn)象和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。我們并未明了其背后的機(jī)制和真正的分子學(xué)基礎(chǔ)，這也正是我們要探索的。可以想象的是隨著部位越往右，可能對(duì)西妥昔單抗有效的概率越來(lái)越低。但只有3%的HER2擴(kuò)增患者我們都要想盡辦法去把它們給抓出來(lái)，右半結(jié)腸這“半壁江山”就這樣被定論不宜用西妥昔單抗，是否同時(shí)也讓很多可能獲益的患者失去了機(jī)會(huì)？右半腸癌用西妥昔單抗的療效不好，目前的解釋是右半結(jié)腸患者除了RAS突變多外，有更多BRAF突變,PI3K突變以及更低的EREG表達(dá)等等。可是很有意思的是，指南中正文里面說(shuō)西妥昔單抗或帕尼單抗只能在左半結(jié)腸癌中使用，在備注中說(shuō)：Evidencesuggeststhatpatientswithtumororiginatingontherightsideofthecolonareunlikelytorespondtocetuximabandpanitumumabinfirst-linetherapyformetastaticdisease.在備注中描述BRAF時(shí)用的詞句是：BRAFV600Emutationmakesresponsetopanitumumaborcetuximabhighlyunlikely.這個(gè)highlyunlikely（對(duì)西妥昔單抗或者帕尼單抗）沒(méi)有效果的BRAF突變經(jīng)過(guò)這么多年依然沒(méi)有被踢出局，而只是說(shuō)越來(lái)越多的證據(jù)顯示BRAF突變的患者不能從抗EGFR單抗治療中獲益。但unlikely（對(duì)西妥昔單抗或帕尼單抗）沒(méi)有效果的右半結(jié)腸卻這么快就被“處以極刑”，實(shí)在是令人不解。我倒是覺得應(yīng)該交換一下：西妥昔單抗或帕尼單抗只能用于KRAS/NRASWT并且沒(méi)有BRAFV600E突變患者，而且這句話要寫在正文里。對(duì)于右半結(jié)腸，可以在后面的備注中給予注解：右半結(jié)腸癌患者選擇西妥昔單抗或帕尼單抗要非常謹(jǐn)慎。再回到現(xiàn)實(shí)中的病例，對(duì)于RAS,RAF均為野生型的右半結(jié)腸，如果患者經(jīng)濟(jì)條件允許，我們當(dāng)然優(yōu)先選擇貝伐珠單抗，但是，如果患者像這張PPT上展示的一樣，有消化道出血，存在貝伐單抗使用的禁忌癥，而患者多發(fā)的轉(zhuǎn)移，尤其是門靜脈和肝靜脈中間的轉(zhuǎn)移灶使得根治性切除困難?；颊哂执嬖跐撛诘霓D(zhuǎn)化可能，需要最大可能的縮小腫瘤以獲得根治性切除的機(jī)會(huì)。2023年01月15日
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 目前的腫瘤治療領(lǐng)域里，傳統(tǒng)的手術(shù)和放化療不可或缺，靶向和免疫治療也發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，特別是PD-1抑制劑和腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞TILS等免疫療法受到越來(lái)越多的關(guān)注。免疫療法針對(duì)的是人體的免疫細(xì)胞，所以免疫治療的核心作用于病人的免疫系統(tǒng)，只有激活人體自身免疫系統(tǒng)來(lái)對(duì)抗癌癥，才能實(shí)現(xiàn)較好的治療效果。腫瘤細(xì)胞的一生，是和人體免疫系統(tǒng)斗爭(zhēng)的一生。所以，腫瘤細(xì)胞會(huì)想方設(shè)法來(lái)逃避免疫細(xì)胞的追殺，稍有不甚，免疫細(xì)胞就有可能出逃叛變，成為腫瘤細(xì)胞的幫兇。最近一篇刊登在《NatureImmunology》的研究，讓我們更深刻地認(rèn)識(shí)到腫瘤免疫治療的復(fù)雜之處，下面為大家解讀。免疫細(xì)胞為何會(huì)疲倦并叛變？這項(xiàng)研究來(lái)自匹茲堡大學(xué)和UPMC希爾曼癌癥中心，他們發(fā)現(xiàn)免疫系統(tǒng)的主要力量——抗癌T細(xì)胞，在與癌細(xì)胞長(zhǎng)期斗爭(zhēng)的過(guò)程中，會(huì)進(jìn)入一種精疲力竭的狀態(tài)，無(wú)法再發(fā)揮抗腫瘤的作用。人體免疫系統(tǒng)的T細(xì)胞可以尋找和殺死異常細(xì)胞，比如癌變的細(xì)胞或被病毒感染的細(xì)胞。最初，這些T細(xì)胞一直努力工作，只要發(fā)現(xiàn)一個(gè)異常細(xì)胞，就消滅一個(gè)。但是研究者發(fā)現(xiàn)，在與癌細(xì)胞斗爭(zhēng)的過(guò)程中，癌細(xì)胞不斷冒出，T細(xì)胞變得很忙，不停地工作都無(wú)法徹底清除癌細(xì)胞。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，免疫T細(xì)胞可能會(huì)消極怠工。這種讓免疫細(xì)胞叛逃的信號(hào)可能來(lái)自癌癥細(xì)胞或病毒，但也可能出現(xiàn)在健康的組織器官中。在一些自身免疫性疾病里也發(fā)現(xiàn)了“疲倦并叛變的T細(xì)胞”，助紂為虐，免疫系統(tǒng)反過(guò)來(lái)攻擊宿主。人體的免疫系統(tǒng)是很神奇的，研究者舉了另一個(gè)例子，在母親的胎盤里，母親的免疫系統(tǒng)會(huì)適應(yīng)成長(zhǎng)中的胎兒，不去攻擊胎兒的細(xì)胞。這種情況下，“T細(xì)胞疲倦并投誠(chéng)叛變”就是一件好事。這有助于控制激活的T細(xì)胞，避免造成不必要的傷害。與成長(zhǎng)中的胎兒類似，人體的腫瘤也是一個(gè)外來(lái)之物，免疫系統(tǒng)會(huì)被逐漸馴化，進(jìn)而失效，癌細(xì)胞因此逃脫監(jiān)管。如何避免衰竭的T細(xì)胞叛變？人體的免疫系統(tǒng)對(duì)局部環(huán)境的變化很敏感，當(dāng)疲倦的T細(xì)胞進(jìn)入腫瘤病灶時(shí)，不僅自己沒(méi)法發(fā)揮殺死癌細(xì)胞的功能，還會(huì)改變腫瘤病灶的周圍環(huán)境，影響附近其他細(xì)胞的正常工作，幫助癌細(xì)胞逃脫免疫系統(tǒng)的監(jiān)管，慢慢地成為癌細(xì)胞的幫兇。如果腫瘤是更具有侵襲性的，在腫瘤病灶里會(huì)發(fā)現(xiàn)很多疲倦的T細(xì)胞，它們對(duì)免疫系統(tǒng)起到了抑制作用。而那些生長(zhǎng)較慢的腫瘤病灶里，疲倦的T細(xì)胞數(shù)量較少，暫時(shí)無(wú)法抑制免疫系統(tǒng)的功能。這些疲倦的T細(xì)胞出現(xiàn)消極怠工，不能有效地殺死癌細(xì)胞，甚至開始抑制人體的免疫系統(tǒng)。能否想辦法讓它們重新煥發(fā)活力，繼續(xù)對(duì)癌細(xì)胞大開殺戒呢？研究者發(fā)現(xiàn)，如果腫瘤病灶是低氧環(huán)境，這些疲倦的T細(xì)胞叛變的可能性就很大。那么，我們可以針對(duì)腫瘤病灶的低氧環(huán)境進(jìn)行處理，避免T細(xì)胞的過(guò)度勞累，改善免疫治療方法的效果。比如使用藥物來(lái)靶向腫瘤的脈管系統(tǒng)和新陳代謝，改變腫瘤病灶的微環(huán)境，這樣可以提升腫瘤對(duì)免疫治療的應(yīng)答。通過(guò)將抗腫瘤血管生成的靶向藥物如貝伐單抗與PD-1抑制劑聯(lián)合使用，也就是通過(guò)調(diào)節(jié)腫瘤病灶的微環(huán)境，來(lái)改善腫瘤的免疫治療效果，這一治療組合已經(jīng)在多個(gè)類型的腫瘤治療里應(yīng)用了，很多患者從中獲益。啟示與討論這項(xiàng)最新的研究讓我們了解到腫瘤微環(huán)境的改變對(duì)腫瘤治療的影響，那么，應(yīng)該注意什么呢？第一：盡管抗血管生成靶向藥物和PD-1抑制劑聯(lián)合可以改善治療效果，但這種組合治療僅僅延長(zhǎng)了部分患者的生存期，最終還是會(huì)耐藥。因此建議在一線治療時(shí)，可以適度搭配放療、其他局部治療等。當(dāng)免疫治療耐藥后，如果中間間隔穿插了其他治療，改變了免疫抑制的環(huán)境，說(shuō)不定免疫治療會(huì)重新起效。第二：低氧環(huán)境容易讓免疫細(xì)胞衰竭并叛變，那么適度運(yùn)動(dòng)是否能對(duì)改善病人的血液循環(huán)起到一定作用呢？在必要的時(shí)候給腫瘤病灶做消融或局部處理也能有所幫助。在肝細(xì)胞癌里，通過(guò)將肝動(dòng)脈栓塞化療TACE，與抗血管生成藥物和PD-1抑制劑組合，已經(jīng)顯示出更好的治療效果。其他腫瘤類型是否可以參考？NatImmunol.2022Dec21.doi:10.1038/s41590-022-01379-9.Onlineaheadofprint.HypoxiadrivesCD39-dependentsuppressorfunctioninexhaustedTcellstolimitantitumorimmunityCD8+Tcellsarecriticalforeliminationofcancercells.Factorswithinthetumormicroenvironment(TME)candrivethesecellstoahypofunctionalstateknownasexhaustion.ThemostterminallyexhaustedT(tTex)cellsareresistanttocheckpointblockadeimmunotherapyandmightinsteadlimitimmunotherapeuticefficacy.HereweshowthatintratumoralCD8+tTexcellspossesstranscriptionalfeaturesofCD4+Foxp3+regulatoryTcellsandaresimilarlycapableofdirectlysuppressingTcellproliferationexvivo.tTexcellsuppressionrequiresCD39,whichgeneratesimmunosuppressiveadenosine.RestricteddeletionofCD39inendogenousCD8+Tcellsresultedinslowedtumorprogression,improvedimmunotherapyresponsivenessandenhancedinfiltrationoftransferredtumor-specificTcells.CD39isinducedontTexcellsbytumorhypoxia,thusmitigationofhypoxialimitstTexsuppression.Together,thesedatasuggesttTexcellsareanimportantregulatorypopulationincancerandstrategiestolimittheirgeneration,reprogramtheirimmunosuppressivestateorremovethemfromtheTMEmightpotentiateimmunotherapy.2023年01月14日164
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胡兵主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 腫瘤科 大腸癌是全球常見惡性腫瘤，在癌癥發(fā)病率和死亡率方面分別居第三位和第二位；據(jù)統(tǒng)計(jì)，在2020年有1千9百萬(wàn)例新發(fā)大腸癌，93萬(wàn)余患者因大腸癌死亡；轉(zhuǎn)移性大腸癌的5年生存率僅有20%作用；有必要研究防止大腸癌轉(zhuǎn)移的治療措施。大腸癌術(shù)后常規(guī)采用化療，但化療后缺乏治療；尤其是III期大腸癌容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，目前沒(méi)有預(yù)防轉(zhuǎn)移的化療后治療，中醫(yī)藥在這方面有一定優(yōu)勢(shì)。藤龍補(bǔ)中湯是本人發(fā)明的抗癌中藥復(fù)方，藤梨根、龍葵是方中主要的抗癌中藥；藤梨根可以誘導(dǎo)失巢凋亡，抑制轉(zhuǎn)移；龍葵可抑制上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化和血管生成從而抑制腫瘤轉(zhuǎn)移。臨床研究顯示，藤龍補(bǔ)中湯維持治療可以抑制大腸癌轉(zhuǎn)移，同時(shí)可改善患者臨床癥狀和生活質(zhì)量，升高T細(xì)胞亞群、IL-12和NK細(xì)胞。本研究受上海市科委項(xiàng)目資助，有關(guān)文章已發(fā)表于中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志等雜志。2023年01月09日164
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張成海主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 呃，估計(jì)還是剛才那個(gè)朋友問(wèn)的，好像說(shuō)三期的結(jié)腸癌免疫治療的費(fèi)用，呃實(shí)際上這個(gè)我剛才跟你說(shuō)了，可能你沒(méi)聽太明白，就是你按正規(guī)的治療的話，呃三期的不需要免疫治療啊，不需要免疫治療，如果是微衛(wèi)型高不穩(wěn)定的，呃，現(xiàn)在的推薦的是參加臨床試驗(yàn)，你要如果參加臨床實(shí)驗(yàn)的話呢，那就不需要自己出費(fèi)用了。 呃，如果說(shuō)你要就是想了解免疫治療的費(fèi)用，那這個(gè)呢，就是如果說(shuō)你現(xiàn)在因?yàn)楹芏嗝庖咚幬锬?，是?guó)產(chǎn)的，呃實(shí)際上費(fèi)用還是相對(duì)比較便宜一些啊，因?yàn)槊恳粋€(gè)每每一個(gè)種類哈，可能這個(gè)不完全一樣，大概一個(gè)周期，呃幾千塊錢吧，就是三三五千塊錢，大概是這個(gè)這個(gè)樣子。2022年12月24日68
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張成海主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 好，我回答一下這個(gè)朋友的問(wèn)題啊，就是說(shuō)是。 好，這個(gè)不是一個(gè)間質(zhì)瘤的哈，是一個(gè)三期腸癌啊，DMR。 術(shù)后兩個(gè)月應(yīng)該直接免疫還是化療為好？ 呃，這個(gè)問(wèn)題啊，還是一個(gè)比較比較比較專業(yè)的，呃像這類呢，還沒(méi)有，目前哈，就治療指南呢來(lái)講，還沒(méi)有特別明確的，因?yàn)槭且粋€(gè)微衛(wèi)星高不穩(wěn)定的，呃免疫治療呢，還是，呃效果是可以的，但是呢，已做了這種根治性的切除。 呃，現(xiàn)在呢，沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一的指南，去推薦常規(guī)的做免疫的輔助治療。 目前的主流的做法還是直接化療還是直接化療，因?yàn)槭侨诘摹? 呃，當(dāng)然了，你要如果說(shuō)你這個(gè)主治的醫(yī)生或所在這個(gè)單位呢，他能給你免疫治療的臨床試驗(yàn)，你也可以做這個(gè)免疫治療臨床試驗(yàn)，我認(rèn)為也是可以的，因?yàn)楫吘故沁@種微微型高不穩(wěn)定的。 都可以，目前主流的做法還是做輔助化療。 呃，這個(gè)。2022年12月24日63
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傅傳剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 簡(jiǎn)要病史???????????????????????????????????????????????????2022.10???張男65歲2個(gè)月前，因社區(qū)免費(fèi)體檢，去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做胃腸鏡檢查，腸鏡檢查示“結(jié)腸環(huán)周LST，結(jié)腸多發(fā)息肉（距肛緣13-18cm見巨大側(cè)向發(fā)育型腫瘤），病理提示：管狀絨毛狀腺瘤、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，平時(shí)不看醫(yī)生的張也不太懂報(bào)告內(nèi)容，以為息肉沒(méi)啥關(guān)系，不當(dāng)一回事，檢查完后準(zhǔn)備回家，正好碰到醫(yī)院工作的外甥，讓解讀一下報(bào)告，外甥一臉嚴(yán)肅的說(shuō)道：“這個(gè)息肉有點(diǎn)大，這種性質(zhì)的息肉要盡快切摘除，否則很容易癌變的。”生活拮據(jù)的張心疼錢，想過(guò)段時(shí)間再說(shuō)，在外甥和家屬的一再勸導(dǎo)下，當(dāng)月于腸鏡下行ESD術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)：（結(jié)腸LST、ESD標(biāo)本）管狀絨毛狀腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，局灶癌變。一拿到病理報(bào)告的張看到癌變兩字緊張到大汗都不敢出，許久才定住神......大腸息肉一定會(huì)變成癌嗎？息肉怎么會(huì)癌變呢？息肉摘了病理是癌，還要追加手術(shù)嗎？稍作冷靜后，張趕緊打電話給外甥問(wèn)詢，推薦至我院肛腸外科傅傳剛教授特需門診就診。下午安排腸鏡檢查，傅教授請(qǐng)家屬進(jìn)來(lái)，談了追加手術(shù)大概情況，并對(duì)病灶進(jìn)行了腸鏡下自體血標(biāo)記。麻醉醒來(lái)后，病房的走廊里，得知需要追加手術(shù)，張焦慮緊張的攔住手術(shù)回來(lái)的傅教授詢問(wèn)到：“傅教授，我這個(gè)不是息肉都摘了，為啥還需要手術(shù)？“傅教授：“極早期的腫瘤可考慮腸鏡下行ESD或EMR切除，但對(duì)于浸潤(rùn)至粘膜下層的早癌，有10%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，僅行腸鏡摘除及CT無(wú)法充分評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，必要時(shí)需追加手術(shù)切除腸段。要是再耽誤3個(gè)月，情況完全不一樣了，我們現(xiàn)在有先進(jìn)的3D腹腔鏡技術(shù)，術(shù)后創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。要放寬心，把專業(yè)的事交給專業(yè)的人來(lái)做“。聽了傅教授的一席話，張終于放下心來(lái)，開始積極配合各項(xiàng)術(shù)前檢查。3D腹腔鏡下根治性直腸前切除術(shù)（自體血定位+NOSES）（術(shù)者：傅傳剛、楊飖教授團(tuán)隊(duì)）擇期，傅傳剛、楊飖教授團(tuán)隊(duì)為張行3D腹腔鏡無(wú)切口根治性直腸前切除術(shù)（NOSESIV式），整個(gè)手術(shù)過(guò)程絲毫不拖泥帶水，可以用“行云流水”來(lái)形容，僅歷時(shí)1個(gè)小時(shí)就順利完成了，充分展示了3D腹腔鏡NOSES手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，真正做到了精細(xì)、精準(zhǔn)、微創(chuàng)、保功能。術(shù)后第二天張進(jìn)食流質(zhì)，一周后，病理診斷（直腸）直腸腫瘤ESD術(shù)后，直腸切除標(biāo)本內(nèi)未見腫瘤殘留，粘膜缺損伴肉芽組織增生及多核巨細(xì)胞反應(yīng)，符合手術(shù)后改變。上、下切緣及另送下切緣未見癌累及。腸周淋巴結(jié)13枚，未見癌轉(zhuǎn)移（0/14）。看到病理報(bào)告后，張倒吸了一口冷氣，真是不幸中的萬(wàn)幸，幸虧當(dāng)初聽了外甥的話及時(shí)做了手術(shù)，才撿回來(lái)一條命，我出院回家后要向身邊的親朋好友好好宣傳體檢的重要性，特別是胃腸鏡，一定要去做，千萬(wàn)不得馬虎。大腸息肉的類型根據(jù)息肉的病理性質(zhì)大腸息肉分為：1.?炎性息肉2.?增生性息肉3.?腺瘤性息肉4.?其它類型的息肉炎性息肉和增生性息肉為良性病變，不會(huì)發(fā)生癌變。腺瘤性息肉又可以分為,管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和混合型腺瘤。腺瘤性息肉可能發(fā)生癌變，尤其是絨毛狀腺瘤的癌變率更高。其它類型的息肉如幼年性息肉、淋巴性息肉和鋸齒狀息肉。其癌變率甚至比腺瘤性息肉還要高。如何預(yù)防腸癌的發(fā)生？大約有80%的大腸癌是由大腸息肉演變而來(lái)的，為了有效地預(yù)防大腸息肉發(fā)生癌變。所以，早期發(fā)現(xiàn)并處理大腸息肉可能預(yù)防大腸癌的發(fā)生。結(jié)直腸息肉早期幾乎沒(méi)有任何癥狀。當(dāng)息肉增大到一定程度后，才會(huì)出現(xiàn)腹痛、便血、腹瀉等表現(xiàn)，但是此時(shí)息肉往往已經(jīng)發(fā)展成為了大腸癌。所以，建議50歲以上的人群常規(guī)行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)的大腸息肉全部摘除，并定期隨訪，這樣就能預(yù)防大腸癌的發(fā)生了。2022年12月14日916
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莊孟主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 1、怎樣確診腸癌？確診腸癌的最確切的方法是通過(guò)腸鏡檢查取病理活檢。病理活檢通常需要1周左右才能出結(jié)果。2、腸癌有哪些表現(xiàn)？直腸癌一般會(huì)有便血、大便次數(shù)增多，或便不盡-又想排-蹲下又沒(méi)有，等排便不規(guī)律癥狀。結(jié)腸癌一般會(huì)有貧血、體重減輕，稀便等慢性表現(xiàn)，偶有便血，腸梗阻等急性表現(xiàn)。很多人忽視身體發(fā)出的腫瘤提示信號(hào)。誤區(qū)一，大便帶血認(rèn)為是痔瘡。造成誤解的常見因素：老百姓講十人九痔,痔瘡一般是廁紙擦拭時(shí)帶血絲，一般大便不帶血和黏液，經(jīng)常伴隨在飲酒和辛辣飲食之后。但腸癌患者往往也同時(shí)罹患痔瘡，很難自行區(qū)分，所以發(fā)現(xiàn)大便帶血時(shí)，建議及時(shí)就診普外科或肛腸外科，醫(yī)生指診是極為關(guān)鍵的檢查手段。誤區(qū)二，有些人腸癌便秘，引起便秘的原因之一就是這些人群的結(jié)腸長(zhǎng)度比普通人要長(zhǎng)，所以腸內(nèi)容物通過(guò)腸道的時(shí)間和距離就長(zhǎng)，水分被過(guò)度吸收，造成便秘。而長(zhǎng)久的便秘，直腸內(nèi)的有害物質(zhì)勢(shì)必會(huì)長(zhǎng)期刺激腸壁，久而久之引起惡變。3、如何確定是不是晚期？腸鏡的活檢只能是定性，所謂定性就是確定是良性還是惡性。要判斷分期是需要借助胸腹盆腔的CT，明確肝臟、肺臟是否有轉(zhuǎn)移。直腸腫瘤患者需要完善盆腔核磁，來(lái)明確腫瘤局部的浸潤(rùn)情況，明確是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是否侵犯直腸周圍的精囊、前列腺等鄰近器官。完善了CT和核磁，醫(yī)生才能判斷是早期、中期、晚期。這對(duì)于后續(xù)治療方案的確定至關(guān)重要，有了這些資料，主管醫(yī)生才能告知患者下一步是該放化療還是直接手術(shù)。因?yàn)榉制诓煌?，治療方案是差別很大的。4、如果是晚期是不是治療意義不大？腸癌是一種惡性程度相對(duì)緩和的腫瘤。即使是發(fā)生了轉(zhuǎn)移，患者依舊是有完全治愈的可能。常見的轉(zhuǎn)移是肝轉(zhuǎn)移，目前腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療已很成熟，各大腫瘤中心都有豐富的腸癌肝轉(zhuǎn)移治療經(jīng)驗(yàn)。不管是通過(guò)手術(shù)、射頻消融、輔助化療等手段，根治或控制肝臟轉(zhuǎn)移瘤發(fā)展的效果還是值得肯定的。肺轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)展通常較為緩慢，可以通過(guò)手術(shù)等其他介入手段損毀或消除。因此，很大一部分晚期腸癌患者可以取得長(zhǎng)期的生存效果。5、腸癌是不是都需要化療？并非所有腸癌患者都需要化療。簡(jiǎn)單理解，可以分為三類情況，1.早期腸癌，不需要化療。2.如果術(shù)后病理提示沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但有危險(xiǎn)因素，建議化療。3.晚期腸癌，結(jié)合身體狀態(tài)，通常建議化療。2022年12月11日1574
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蔡建主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 肛腸外科 29歲，結(jié)腸。 三比脈搏有癌酸，子宮癌有結(jié)節(jié)。 該選什么方案，那么如果做完手術(shù)，那么還是常規(guī)的這個(gè)方案，常規(guī)的輔助方化療方案就沒(méi)變，就沒(méi)變過(guò)啊，就是for，但我覺得大概率可能不一定控制得住，第一。 太年輕了啊，第二分期也偏晚，嗯，第三按說(shuō)來(lái)算啊，但是按照標(biāo)準(zhǔn)仍然是還是雙要的for FOX或者是這個(gè)K啊，但是術(shù)后。 每三個(gè)月都要詳細(xì)的復(fù)查，包括CT。 啊？ 如果腫瘤在治療過(guò)程中進(jìn)展。 盡快的去換藥。 輔助治療，比較形的輔助治療，目前八項(xiàng)都沒(méi)有寫到輔助治療。 好。 嗯。2022年12月08日93
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蔡建主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 肛腸外科 啊，開始。 啊，蔡醫(yī)生您好，請(qǐng)問(wèn)后伴結(jié)腸癌根治術(shù)后確診3B7的年輕患者什么情況做四。 四就夠了，什么情況需要做足八次?。? 這個(gè)也不是四次和八次，我我猜想大概也是三周的方案是吧，就是三個(gè)月還是半年。 這個(gè)你去也可以看一下那個(gè)指南里啊，那個(gè)獎(jiǎng)金，這個(gè)一般就是三個(gè)月，指的是根據(jù)idea研究，Idea研究，那么對(duì)于一些啊，這個(gè)低V的啊，那么這個(gè)。 一般一般來(lái)講是建議是半年的啊，如果患者比較年輕啊，那我們更加建議啊，這個(gè)化療的時(shí)間長(zhǎng)一點(diǎn)。 等了半年。 嗯，好，再回答這個(gè)患者啊，父親。2022年12月08日73
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結(jié)腸癌相關(guān)科普號(hào)
朱海濤醫(yī)生的科普號(hào)
朱海濤 主任醫(yī)師
江蘇省腫瘤醫(yī)院
普外科
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王默進(jìn)醫(yī)生的科普號(hào)
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胃腸外科（胃癌中心）
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范學(xué)順醫(yī)生的科普號(hào)
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肛腸科
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