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2022年10月23日
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楊軍主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 腫瘤外科 叉癌術后化療全部結束了，后續(xù)要做什么呢？首先，調(diào)整飲食，叉癌化療結束以后需要注意調(diào)整飲食，在平時注意營養(yǎng)的均衡能夠促進身體的恢復，多吃維生素高的水果和蔬菜也可以增強抵抗力，避免食用生冷、刺激性、堅硬的食物，以免加重病情，不利于身體的恢復。其次，要適當?shù)倪\動，腸癌化療結束以后，還需注意適量的增加我們的活動量，如散步、慢走，但需要注意的是，對于化療以后的患者的運動需要掌握適度的原則，不可因運動而使身體超負荷，影響身體的恢復。此外還需要保證充足的睡眠，避免熬夜。在日常生活中一旦出現(xiàn)異常的情況，建議患者及時到醫(yī)院進行檢查治療。 避免對身體造成傷害，如無異常，建議在化療結束后的兩年以內(nèi)，每三月到您的主管醫(yī)生那里進行針對性的復查。2022年10月20日116
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楊軍主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 腫瘤外科 隔壁床的腸癌病人術后不需要做化療，為什么作為胃腸腫瘤專病中心，在同一間病房里，兩位患者類似的疾病，在手術恢復即將離院前，主管醫(yī)生會向患者及家屬交代病情，這時結合術前檢查、術中探查情況以及術后病理結果，您的主管醫(yī)生將會對患者的疾病進行精準的分析。然后醫(yī)生會根據(jù)術后病理分析決定這位患者是否需要接受手術以后的輔助化療。并非所有的腸癌在接受手術以后都是需要接受化療的，比如第一位、二期以及所有一期的腸癌患者。按照國內(nèi)外指南以及最新的研究進展顯示，這一類患者手術以后即使不接受化療，也可以獲得長期的生存。 且沒有復發(fā)轉移的一個風險，而對于高危二期以及三期以上的腸癌患者，腫瘤手術以后存在一定的復發(fā)轉移的風險，因此需積極進行手術以后的輔助化療。建議這類患者積極的面對生活，絕對不要放棄治療，因為想要治療好癌癥，好的心態(tài)加經(jīng)典有效的化療方案才是戰(zhàn)勝腫瘤最有效的途徑和辦法。2022年10月20日93
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郭仁宏主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 主任您好，機腸癌二期高位畫了四次，但其中三次都贏小滿低卡培只切了一周就行了，怎么辦呢？主任，接上二期高位畫了四次了啊這個。 但，但是有三次度因為小滿低卡佩拉們持續(xù)了一周就停掉啊。 這個我問一下你除了吃卡皮大病有沒有用奧沙利博？ 啊，如果用奧斯尼補的話。 啊，這個就把奧斯尼伯停了。 啊，這個然后呢，這個用卡佩拉賓啊，就是降低食量啊，劑量來使用，降低劑量使用。 啊，因為我們對于期腸癌呢啊，二期高危呢，也可以啊，單用口服的卡皮大病可以不加奧斯尼鉑啊，因為你多加了一個藥，血小板容易低啊，這個血小板容易低啊，另外呢，你不放心，如果啊，我們用化療藥用不上去，如果有條件的話，建議呢，做一個微小腫瘤殘留的一個檢測，如果是陰性的話，可以不做化療。 啊，如果是陽性的話，建議還是要做化療啊，劇情呢，可以在好大夫在現(xiàn)場啊，或者在我的門診來詳細的咨詢，供你參考。 啊，另外我看了，抱歉啊，這個機場二期高于畫了已經(jīng)四次了，跟前面病人差不多，如果是T4M0M0啊，建議呢，可以多畫幾次啊，如果是T3N0M0的話，做四次啊，就夠了，好吧，供你參考。 啊，抱歉啊，垂氣流這一塊呢。2022年10月20日26
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萬立東主任醫(yī)師 海興縣醫(yī)院 普外科 隨著飲食結構持續(xù)改變和人口老齡化，結直腸癌不僅已成為我國常見惡性腫瘤之一，且發(fā)病率仍不斷攀升，疾病負擔沉重，嚴重威脅人民生命健康。盡早發(fā)現(xiàn)和處理結直腸癌癌前病變與狀態(tài)，特別是結直腸腺瘤，有助于降低結直腸癌發(fā)病率和死亡率，實現(xiàn)預防關口前移和重心下移。鑒于此，國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心（上海）牽頭，并聯(lián)合中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會等多個學會，組織我國消化、內(nèi)鏡、腫瘤和健康管理等多學科專家共同制定了本共識，內(nèi)容涵蓋結直腸癌癌前病變與狀態(tài)的定義、預防、篩查與診斷、治療與隨訪等多個部分，以期為我國結直腸癌癌前病變和狀態(tài)的科學管理提供參考。結直腸癌（colorectalcancer，CRC）是全球發(fā)病率第3位、病死率第2位的惡性腫瘤［1］，是消化系統(tǒng)中全球發(fā)病和死亡數(shù)量最多的惡性腫瘤，也已成為我國居民消化系統(tǒng)發(fā)病率第2、患病率第1的惡性腫瘤［2,?3］，且高發(fā)態(tài)勢仍不斷加劇。統(tǒng)計模型預測顯示，2018年我國CRC新發(fā)病例超過52.1萬，死亡病例約24.8萬，新發(fā)和死亡病例均接近全世界同期CRC病例的30%［4］，疾病負擔十分沉重。因此，降低我國CRC發(fā)病率和死亡率已成為刻不容緩的重大臨床醫(yī)學課題。近年來，由國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心（上海）牽頭召開了多次共識討論會，先后制定了中國早期CRC篩查及內(nèi)鏡診治指南［5］和適合我國國情的篩查流程［6］，對推動我國早期CRC篩查發(fā)揮了積極作用。臨床實踐中，隨著CRC篩查的普及和結腸鏡檢查質量的改善，以腺瘤為主的癌前病變檢出率穩(wěn)步提升，既往容易被漏診的廣基鋸齒狀病變（sessileserratedlesion，SSL）被更多地檢出，以炎癥性腸?。╥nflammatoryboweldisease，IBD）為代表的CRC癌前狀態(tài)的監(jiān)測和管理趨于更加規(guī)范。作為CRC的前驅環(huán)節(jié)，CRC癌前病變及狀態(tài)的準確界定和管理成為CRC篩查和預防工作的重要環(huán)節(jié)。近期，世界衛(wèi)生組織（WHO）更新了消化系統(tǒng)腫瘤的診斷標準（第5版）［7］，我國也相應頒布了胃腸道腺瘤和良性上皮性息肉的病理診斷共識［8］，為臨床實踐準確界定和規(guī)范管理癌前病變和狀態(tài)奠定了堅實的基礎。2020年，國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心（上海）牽頭召開了中國CRC癌前病變和癌前狀態(tài)專家共識討論會，組織了消化病、病理學、消化內(nèi)鏡、健康管理等多個領域專家進行討論，在前期共識基礎上，結合我國CRC癌前病變和癌前狀態(tài)的實際特征，總結出針對CRC癌前病變和狀態(tài)的概念界定、診治要點和隨訪策略，以期對此類病變及狀態(tài)的早診早治及科學管理進行指導，從而實現(xiàn)CRC預防的關口前移和重心下移。本共識采用國際通行的Delphi方法達成相關推薦陳述，臨床證據(jù)質量的評估采用GRADE（gradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation）系統(tǒng)［9］，分為高、中、低和很低4個等級，推薦等級分為強和弱。共識意見投票由參與討論的多學科專家完成，表決意見按照對共識意見的同意程度分成5級：①完全同意；②部分同意；③視情況而定；④部分反對；⑤完全反對。表決意見①+②占比>80%的陳述條目屬于達成共識，共識水平即①+②占比。本共識內(nèi)容分為CRC癌前病變和狀態(tài)的定義、預防、篩查與診斷、治療與隨訪4個部分，共27條陳述建議（表1）。本共識內(nèi)容聚焦于散發(fā)性CRC最主要的癌前病變及癌變途徑，對于較為特殊的人群或癌前病變，包括遺傳性CRC、IBD及腺瘤切除后人群，其癌變風險不同于一般風險人群，建議參照相關共識意見［5，1表1中國結直腸癌癌前病變及癌前狀態(tài)處理策略專家共識陳述匯總【陳述1】CRC癌前病變指被證實與CRC發(fā)生密切相關的病理變化，具體包括結直腸腺瘤、腺瘤病（息肉病伴異型增生）、SSL、傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤（traditionalserratedadenoma，TSA）以及IBD相關異型增生等。（證據(jù)質量：高；共識水平：100.0%）結直腸腺瘤又稱為普通型腺瘤，發(fā)生于結直腸黏膜上皮，是結直腸最常見的癌前病變，發(fā)生率隨年齡增加而增高，經(jīng)由經(jīng)典的“腺瘤—腺癌”途徑癌變［12］。按照定義，結直腸腺瘤均具有異型增生［8］，按腺瘤的結構特點可分為管狀腺瘤（絨毛結構成分少于25%）、絨毛狀腺瘤（絨毛結構成分超過75%）和管狀絨毛狀腺瘤（絨毛狀成分在25%~75%之間）。進展期腺瘤由于有確切的癌變風險，多在篩查項目中作為可預防CRC的替代指標用于比較篩查效能。進展期腺瘤指滿足以下1條或多條標準的腺瘤：①長徑≥10mm；②為絨毛或管狀絨毛狀腺瘤；③有高級別異型增生［13］。腺瘤病包括家族性腺瘤性息肉病和非家族性腺瘤性息肉病，其中最為典型的是家族性腺瘤性息肉病，為常染色體顯性遺傳病，由APC抑癌基因突變所致，典型的臨床特征為結直腸出現(xiàn)100個以上的腺瘤性息肉，并伴有結直腸外表現(xiàn)。家族性腺瘤性息肉病的結直腸息肉在組織學上幾乎均為各種普通型腺瘤，發(fā)展為CRC的風險幾乎為100%［8，10］。SSL既往被稱為廣基鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P），內(nèi)鏡下呈現(xiàn)扁平隱匿的特點，容易被漏診，是經(jīng)由鋸齒狀途徑癌變最重要的癌前病變，一般認為是BRAF基因突變相關CRC的癌前病變［14］。SSL的典型病理特征包括：鋸齒狀結構延伸到隱窩基底部；隱窩變形，水平生長，表現(xiàn)為隱窩基底部擴張呈燒瓶狀、L型、倒T型、靴子型或分支狀等；伴有不對稱增生，Ki‐67免疫組織化學染色隱窩各部分均可出現(xiàn)陽性，常呈不規(guī)則或非對稱分布［14］。從臨床實踐角度來看，只要病理特征有≥1個典型特征性鋸齒狀隱窩結構，即可診斷為SSL［14,?15］。SSL雖然無明顯細胞異型性，但有明顯結構異型性，是較為特殊的癌前病變，目前病理診斷仍有一定的異質性［16］。SSL如伴有細胞異型增生，進展為癌的速度則快于普通型腺瘤，目前不主張對細胞異型程度進行分級［14］，臨床按腺瘤伴高級別異型增生進行隨訪，通常在完全切除后1年內(nèi)復查［8］。TSA亦通過鋸齒狀途徑癌變，一般認為與KRAS基因突變相關CRC的關系較為密切。TSA的典型組織學特征為具有絨毛狀結構，其上被覆高柱狀上皮，核呈桿狀或狹長型，胞質嗜酸性。TSA常出現(xiàn)“異位”的隱窩結構，隱窩基底不錨定在黏膜肌層。TSA臨床上不常見，占結直腸息肉的1%~2%［8，14］。IBD相關異型增生：異型增生是評估潰瘍性結腸炎患者惡變危險度的標志。結腸炎相關異型增生僅發(fā)生在慢性炎癥區(qū)域，可分為4個形態(tài)學類型：無異型增生（再生上皮）、異型增生不確定、低級別異型增生（low-gradedysplasia，LGD）和高級別異型增生（high-gradedysplasia，HGD）［17,?18］。結腸炎相關異型增生有2種形態(tài)：平坦型和隆起型，既往稱為異型增生相關性病灶或隆起（dysplasia-associatedlesionormass，DALM）。IBD相關異型增生的生物學行為和治療與生長模式密切相關［18］。平坦型異型增生定義為病變的厚度少于正常黏膜厚度的2倍，內(nèi)鏡下不可見，只能在顯微鏡下識別，進展為CRC的危險度高。內(nèi)鏡下不可見的LGD（平坦、隨機或非靶向活檢的病變）5年內(nèi)進展為HGD或癌的風險高達54%［19］；內(nèi)鏡下不可見的HGD在結腸切除后發(fā)現(xiàn)癌（40%~67%）或進展為癌的風險更高，5年癌變率可達40%~90%［19,?20］。異型增生病變在初次結腸鏡檢查即發(fā)現(xiàn)或為多發(fā)灶，則進展風險更高；而腺瘤樣病變（散發(fā)性腺瘤）進展為癌的風險很低［21］，進展為平坦異型增生的風險為0~5.1%，進展為癌的風險為0~4.5%［22］。由于散發(fā)性腺瘤與結腸炎相關異型增生的癌變風險和臨床處理差異較大，因此區(qū)分兩者具有相當重要的臨床意義［23］。雖然腺瘤樣病變與結腸炎相關異型增生在鑒別上有一定難度，但免疫組織化學染色標記如p53、細胞角蛋白7、ki-67等對明確異型增生的診斷有一定幫助［24］。克羅恩病患者異型增生的診斷和分級與潰瘍性結腸炎相同［23］?？肆_恩病患者腺瘤樣異型增生進展的風險與潰瘍性結腸炎相似［25］。而假性息肉與結直腸腫瘤并無明確關系［26］?！娟愂?】在CRC防控中，癌前狀態(tài)一般用于描述患癌風險明確升高的臨床狀態(tài)或癌前病變的臨床前狀態(tài)，如IBD的慢性炎癥、遺傳或家族性CRC的臨床前狀態(tài)等。（證據(jù)質量：低；共識水平：100.0%）癌前病變可在消化道黏膜炎癥和彌漫性改變的背景下發(fā)展起來，這些改變被認為是癌癥的危險因素，被稱為“癌前狀態(tài)”，該狀態(tài)可以認為是介于部分癌前病變與正常黏膜之間的中間狀態(tài)。在結直腸黏膜中，IBD的慢性炎癥是較為公認的癌前狀態(tài)。累及結腸長度相當?shù)臐冃越Y腸炎和克羅恩病癌變風險相似［27］。潰瘍性結腸炎患者發(fā)生異型增生或癌風險升高的因素包括：病程、疾病累及范圍［28］、CRC家族史、起病年齡和內(nèi)鏡下及組織學炎癥嚴重程度［29,?30,?31］。遺傳性CRC根據(jù)有無息肉大致可分為2類。一類是非息肉病性CRC，Lynch綜合征是其中的重要代表，MLH1和MSH2是最主要的相關基因，其胚系突變占所有Lynch綜合征基因突變的80%~90%［32,?33］，家系中攜帶錯配修復基因（MMR）胚系突變的成員CRC風險明顯升高，攜帶MSH6或PMS2胚系突變的個體到70歲時，患CRC風險為10%~22%，而攜帶MLH1和MSH2胚系突變個體的風險高達52%~82%。另一類是息肉病性綜合征，除家族性腺瘤性息肉病是以遍布整個結直腸、從數(shù)十個到上百個腺瘤性息肉和微腺瘤為臨床表現(xiàn)的常染色體顯性遺傳綜合征外，其他如遺傳性色素沉著消化道息肉病綜合征和幼年性息肉病綜合征的主要病變一般不是經(jīng)典的癌前病變，這類病變主要為錯構瘤性息肉，不伴隨異型增生，但可發(fā)展為錯構瘤相關性異型增生，繼發(fā)CRC的風險明顯升高，遺傳性色素沉著消化道息肉病綜合征和幼年性息肉病綜合征終身發(fā)生CRC的累計風險分別約為40%和60%，其息肉發(fā)生異型增生前也歸為癌前狀態(tài)。鋸齒狀息肉病綜合征（serratedpolyposissyndrome，SPS）的病變是鋸齒狀病變，符合SPS診斷標準而未達到癌前病變標準的狀態(tài)也歸為癌前狀態(tài)，臨床分為2種類型。1型：在直腸近端的結腸至少有5個長徑≥5mm的鋸齒狀病變或息肉，其中至少2個長徑≥10mm，發(fā)生部位更多位于近端結腸，可見多個體積較大的SSL，此型發(fā)生CRC的風險高，常見BRAF基因突變。2型：結腸各段可見超過20個任意大小的鋸齒狀病變或息肉，其中至少5個位于直腸近端，此型發(fā)生癌的風險較低［8］。SPS患癌風險與分型、臨床表現(xiàn)和息肉病理相關［34］。在2項回顧性多中心隊列研究中，SPS患者中有16%和29%發(fā)生CRC，大多在診斷前或診斷當時就已發(fā)生［35,?36］，隨訪中CRC的3年和5年累積發(fā)生風險分別為3.1%和6.4%［37］。雖然CRC并不從癌前狀態(tài)直接發(fā)展而來，但卻能提示一部分特定患者后期發(fā)生癌或癌前病變的風險明顯增加，不斷識別更多潛在的癌前狀態(tài)和加深對癌前狀態(tài)的認識，充分體現(xiàn)了防癌控癌的關口前移與重心下移，對于科學指導特定人群的CRC預防、篩查、監(jiān)測和管理具有十分重要的意義?！娟愂?】我國絕大部分CRC均在癌前病變的基礎上發(fā)生。由于存在相對易于識別的癌前病變和有效的篩查手段，CRC在很大程度上可防可控。（證據(jù)質量：高；共識水平：100.0%）我國絕大部分CRC均在目前已知的癌前病變基礎上發(fā)生。普通型腺瘤見于結直腸各段，大小不一，有蒂或無蒂，有時表面可見纖細的乳頭狀突起［38］。少部分扁平腺瘤和凹陷型腺瘤可能僅表現(xiàn)為輕度充血，內(nèi)鏡檢查容易漏診。腺瘤病則表現(xiàn)為數(shù)量眾多的腺瘤樣病變，易于識別。SSL多位于右半結腸，一般長徑>5mm，息肉無蒂，表面光滑，常有黏液覆蓋。TSA多發(fā)生于老年人，女性較多，幾乎全部發(fā)生在左半結腸；內(nèi)鏡下TSA多數(shù)有蒂，也可無蒂，一般體積大、通常為絨毛狀［8］。大部分已證實的CRC癌前病變呈息肉樣形態(tài)，仔細觀察不難發(fā)現(xiàn)，即使平坦、凹陷的病變也有較為明確的邊界，雖然也有一定的漏診風險，但相對于胃和食管的異型增生或上皮內(nèi)瘤變更易于識別［39］。大部分CRC癌前病變進展緩慢，長達數(shù)年至數(shù)十年，篩查窗口期充分，基于篩查評分或問卷、非侵入式糞便檢測和結腸鏡檢查的篩查手段有效且便于人群推廣，使得早期發(fā)現(xiàn)和處理癌前病變成為可能［6］。因此，CRC是目前最有希望通過篩查實現(xiàn)防控的消化道惡性腫瘤?！娟愂?】高齡、男性、家族史、吸煙、肥胖、糖尿病、IBD、不良生活方式如運動量減少（久坐不動）和高脂低纖維飲食等是CRC及癌前病變的重要危險因素，針對具有這些危險因素的患者進行干預或篩查有助于減少CRC和癌前病變的發(fā)生。（證據(jù)質量：高；共識水平：100.0%）年齡與性別：高齡與男性是CRC明確的風險因素，CRC發(fā)病率隨著年齡的增長而顯著升高，對適齡人群尤其是老年男性進行篩查是CRC重要的防控措施［40］。家族史（遺傳因素）：與普通人群相比，一級親屬患有CRC的人群發(fā)病風險更高，大約20%的CRC患者在直系親屬中有陽性家族史［41］。與CRC相似，結腸腺瘤的發(fā)病風險在有CRC家族史的人群中也顯著升高［42］。吸煙：吸煙人群CRC發(fā)病風險是不吸煙人群的1.27倍，CRC風險隨日吸煙量、煙齡和累計吸煙量的增加而升高，CRC發(fā)病率可隨戒煙時間的延長和戒煙年齡的提前而降低［43］。超重或肥胖：大量研究顯示肥胖或超重的個體患CRC的風險更高，尤其是腹型肥胖［41］。糖尿?。号c非糖尿病患者相比，Ⅱ型糖尿病患者具有更高的CRC發(fā)病率和死亡率［44］。此外，高脂血癥患者的CRC發(fā)病率也可能高于一般人群［45］。IBD：IBD是CRC明確的危險因素，IBD相關CRC約占CRC患者年死亡總數(shù)的2%［46］。研究表明氨基水楊酸制劑、巰嘌呤類藥物以及免疫調(diào)節(jié)劑等可能降低潰瘍性結腸炎患者CRC的風險［47］。生活和飲食方式：（1）飲食：多項研究證實以大量攝入肉類、脂肪、糖類或甜品為特點的西式膳食模式可增加CRC發(fā)病風險［48］，而高纖維飲食和素食可能是CRC的保護因素［49,?50］；（2）飲酒：有研究表明，乙醇攝入是CRC的獨立危險因素，盡管其致癌的具體機制尚不明確［51］；（3）體育運動：研究表明，有規(guī)律的體育運動可以降低患CRC的風險［52,?53］。美國癌癥協(xié)會建議進行中等強度的運動，即每周5d以上，每次至少30min，可將CRC風險降低50%［41］。【陳述5】阿司匹林及其他非甾體類抗炎藥（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）有降低結直腸腺瘤發(fā)生及切除后復發(fā)風險的潛在價值，但有可能增加出血等不良事件的發(fā)生率，用于一般人群的獲益有待進一步驗證。（證據(jù)質量：高；共識水平：100.0%）既往的實驗室和流行病學數(shù)據(jù)結果表明，包括阿司匹林在內(nèi)的NSAIDs可以有效降低CRC的發(fā)生風險［54,?55,?56,?57］。美國預防醫(yī)學工作組指南推薦：對于10年內(nèi)心血管風險≥10%且出血風險無增加的50~69歲人群，建議規(guī)律服用低劑量阿司匹林至少10年以預防心血管疾病和CRC［58］。對于阿司匹林預防結直腸腺瘤的作用，一項隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）證實，低劑量阿司匹林（81mg/d）對結直腸腺瘤有一定的化學預防作用［59］。2項隊列研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)律服用阿司匹林可使結直腸腺瘤的發(fā)生率降低25%~31%［60,?61］。另有多項病例對照研究表明，規(guī)律服用阿司匹林3~10年可顯著降低普通人群結直腸腺瘤的發(fā)生風險［62,?63,?64,?65,?66］。另外，多項病例對照研究顯示其他非選擇性NSAIDs也可以降低普通人群結直腸腺瘤的發(fā)生風險［63,?64,?65，67,?68,?69,?70,?71］。阿司匹林［72,?73］及其他NSAIDs［74,?75,?76］對于預防結直腸腺瘤切除后復發(fā)亦有重要作用。一項納入2967例受試者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，阿司匹林干預3~4年可有效預防結直腸腺瘤的復發(fā)，復發(fā)的相對風險降低了17%（RR=0.83，95%CI：0.72~0.96）［77］。另一項來自英國的多中心前瞻性研究表明，與安慰劑組相比，使用阿司匹林（300mg/d）可以使結直腸腺瘤復發(fā)率降低21%（RR=0.79，95%CI：0.63~0.99），其中進展期腺瘤復發(fā)率降低37%［78］。需要注意的是，由于包括阿司匹林在內(nèi)的NSAIDs可能導致消化道出血等不良反應，其最佳劑量及持續(xù)使用時間目前仍無定論，尚不推薦用于一般人群的CRC一級預防。一項隨訪32年的隊列研究估計，每周至少服用325mg阿司匹林，且至少規(guī)律使用6年才對預防CRC有益［79］。因此，對于NSAIDs預防CRC和癌前病變的獲益-風險比，未來還需進行更深入的研究。【陳述6】高膳食纖維可能降低CRC及腺瘤的發(fā)生風險，但尚需高質量臨床研究進一步確定具體膳食纖維類型、服用量及時間。（證據(jù)質量：低；共識水平：96.6%）高膳食纖維可增加糞便量，稀釋糞便致癌物和減少腸道運輸時間，從而減少致癌物與結直腸黏膜之間的接觸［80,?81］。我國一項研究證實，與健康對照者相比，進展期腺瘤患者膳食纖維攝入量較少［49］。一項納入20項研究共10948例結直腸腺瘤患者的薈萃分析表明，高膳食纖維飲食的攝入量與結直腸腺瘤的發(fā)生率呈負相關（RR=0.72，95%CI：0.63~0.83）［82］。一項納入25項前瞻性研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，每天攝入10g總膳食纖維和谷類纖維可使CRC的發(fā)病風險降低10%（RR=0.90，95%CI：0.86~0.94）；亞組分析發(fā)現(xiàn)，每天攝入全谷物90g，CRC發(fā)病風險會降低17%（RR=0.83，95%CI：0.78~0.89），但源于水果蔬菜或豆類食物纖維的攝入量與CRC發(fā)病風險無相關性［80］。也有研究得出相反的結論，一項針對88757例中年女性的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，膳食纖維攝入量與CRC發(fā)病風險無明顯相關性（RR=0.95，95%CI：0.73~1.25）［83］?？傮w而言，目前沒有研究表明高纖維飲食對人體健康有明顯不利影響，高纖維飲食對預防CRC及癌前病變可能有利，但具體膳食纖維的類型、服用量及服用時間尚需進一步確定?！娟愂?】補充鈣劑、維生素D或葉酸對CRC及癌前病變的預防價值不確切，暫不推薦用于一般人群的藥物預防。（證據(jù)質量：低；共識水平：96.6%）在作用機制上，鈣能夠結合游離的膽汁酸和脂肪酸，從而減少后者對結直腸黏膜的毒性作用［84］。一項針對930例有結直腸腺瘤病史受試者的雙盲RCT發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，每天攝入1.2g鈣可顯著降低結直腸腺瘤的復發(fā)風險（RR=0.85，95%CI：0.74~0.98）［85］。另一項多中心RCT發(fā)現(xiàn)，在有結直腸腺瘤病史的患者中，鈣劑組（2g/d）176例患者中有28例（15.9%）腺瘤復發(fā)，而安慰劑組178例患者中有36例（20.2%）腺瘤復發(fā)（OR=0.66，95%CI：0.38~1.17）［86］，說明補鈣與腺瘤復發(fā)風險降低有關。最近一項包括3項高質量RCT的薈萃分析發(fā)現(xiàn)：每日補充鈣劑1200~2000mg可在3~5年內(nèi)使結直腸腺瘤復發(fā)風險降低12%（RR=0.88，95%CI：0.79~0.99）［87］。另有薈萃分析證實，在總鈣攝入量333~2229mg/d范圍內(nèi)，隨著鈣攝入量增加，結直腸腺瘤特別是進展期腺瘤的發(fā)生風險持續(xù)降低［88］；鈣劑對降低結直腸腺瘤的復發(fā)風險主要體現(xiàn)在規(guī)律補充鈣劑后的第3~5年內(nèi)［89］。然而，同樣也有多項高質量的RCT結果卻不支持鈣劑對CRC的預防作用，相反卻可能增加SSL的發(fā)生率［90,?91,?92］。同時，需要注意大劑量補鈣可能會對心血管系統(tǒng)造成一定影響。骨化三醇（1，25二羥維生素D3）是維生素D的活性形式，既往研究表明其在人體內(nèi)可發(fā)揮抗增殖、誘導分化和凋亡等作用［93］。一項包括2074例結直腸腺瘤患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，血液中1，25二羥維生素D3高濃度組患者出現(xiàn)≥3個腺瘤復發(fā)的風險明顯低于低濃度組［94］。一項多中心RCT表明，當1，25二羥維生素D3>29.1ng/mL時，補充鈣劑可顯著降低結直腸腺瘤的復發(fā)風險［95］，這一結果提示只有在補充鈣劑時，維生素D3的水平才與結直腸腺瘤的復發(fā)相關。但在研究維生素D3對結直腸腺瘤預防作用的RCT中，維生素D3并不能明顯地降低CRC和癌前病變的發(fā)生風險［96,?97］。目前，葉酸對于預防結直腸腺瘤復發(fā)的價值仍有爭議。一項雙盲RCT研究發(fā)現(xiàn)，每日口服5mg葉酸的患者3年后復發(fā)結腸腺瘤數(shù)量為0.36±0.69，而安慰劑組為0.82±1.17［98］，提示補充葉酸可明顯減少結直腸腺瘤的復發(fā)。但也有研究得出相反的結論，Logan等［78］發(fā)現(xiàn)葉酸補充劑（0.5mg/d）對結直腸腺瘤復發(fā)無影響（RR=1.07，95%CI：0.85~1.34）。另一項納入672例患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，每日口服1mg葉酸，持續(xù)3~6.5年，結直腸腺瘤的復發(fā)率與安慰劑組相比差異無統(tǒng)計學意義（RR=0.82，95%CI：0.59~1.13）；但在基礎血葉酸濃度較低（≤7.5ng/mL）的受試者中，葉酸組的腺瘤復發(fā)率顯著降低（RR=0.61，95%CI：0.42~0.90）［99］。對于葉酸預防結直腸腺瘤復發(fā)的最適補充劑量及持續(xù)時間，目前的研究并無定論。此外，尚有研究顯示服用葉酸反而有可能增加SSL的發(fā)生風險［100,?101］。因此，目前暫不推薦鈣劑、維生素D和葉酸用于CRC及癌前病變的藥物預防?！娟愂?】某些中草藥及草本植物提取物（黃連素等）對預防CRC及結直腸腺瘤內(nèi)鏡切除后復發(fā)有一定前景，但仍缺乏充分的臨床證據(jù)。（證據(jù)質量：低；共識水平：86.2%）多項體外實驗表明，包括姜黃素在內(nèi)的多種源自植物的天然中草藥可以強有力地調(diào)節(jié)結直腸腫瘤細胞的增殖、凋亡、遷移和血管生成，可能作為潛在的CRC化學預防藥物［102,?103］。我國一項納入1108例受試者的多中心雙盲RCT顯示，口服黃連素可降低結直腸腺瘤復發(fā)的風險（RR=0.77，95%CI：0.66~0.91）［104］。需要注意的是，大多數(shù)中草藥或方劑為具有生物活性的化合物，對其中的成分進一步分離和鑒定可以更準確地了解它們在預防CRC及癌前病變中的作用。另外，雖然目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多種具有潛在預防作用的中草藥，但絕大部分仍處于體外實驗階段，未來還需進行大樣本量的臨床試驗以證實其有效性及安全性?！娟愂?】結腸鏡檢查（結合病理檢查）是CRC篩查、診斷和隨訪的金標準，提高結腸鏡檢查質量是降低早期CRC及癌前病變漏診率的關鍵。（證據(jù)質量：高；共識水平：100.0%）結腸鏡檢查（包括息肉活檢及病理檢查）是診斷早期CRC及癌前病變的金標準，也是治療結腸病變的重要手段，結腸鏡檢查及病變切除可使CRC的發(fā)病率降低76%~90%，死亡率降低53%［105,?106］，但是結腸鏡不能完全預防結腸間期癌的發(fā)生，其中最重要的原因是結腸病變的漏診。為提高病變檢出率，首先，應保證合格的腸道準備質量比例≥90%。薈萃分析顯示，與腸道準備不充分的患者相比，腸道準備充分的患者腺瘤檢出率以及SSL檢出率顯著提高［107］。其次，盲腸插鏡率應≥95%。對14064例患者進行的研究表明，盲腸插鏡率>95%的內(nèi)鏡醫(yī)師所診治的患者結腸間期癌發(fā)病率顯著低于盲腸插鏡率<80%的內(nèi)鏡醫(yī)師所診療的患者（遠端CRC：OR=0.73，P=0.03；近端CRC：OR=0.72，P=0.002）［108］。再次，平均退鏡時間（除外活檢和息肉切除時間）至少6min。對76810例結腸鏡受檢者的分析發(fā)現(xiàn)，延長退鏡時間可以提高腺瘤檢出率，每延長1min可提高3.6%的腺瘤檢出率；與平均退鏡時間>6min的腸鏡醫(yī)師相比，退鏡時間<6min的腸鏡醫(yī)師檢查的患者發(fā)生結腸間期癌的風險增加2.3倍［109］。最后，腺瘤檢出率是目前最重要，也是反復被確認與結腸間期癌發(fā)生負相關的結腸鏡質控指標。腺瘤檢出率每增加1%，結腸間期癌的發(fā)生率下降3%［110］。相較于腺瘤檢出率無改善的內(nèi)鏡醫(yī)師，腺瘤檢出率得到提高的內(nèi)鏡醫(yī)師診治的患者結腸間期癌發(fā)生率和CRC死亡率均明顯下降（P<0.05）［111］。根據(jù)我國國情，建議平均風險人群的腺瘤檢出率目標值應≥15%，其中男性≥20%，女性≥10%［6］。糞便隱血試驗陽性和（或）糞便DNA陽性者腺瘤檢出率應高于此標準。高水平內(nèi)鏡醫(yī)師不應該僅滿足于達到腺瘤檢出率的最低標準，而應不斷提高腺瘤檢出率，從而減少結腸病變漏診和間期癌的發(fā)生?！娟愂?0】鑒于我國目前結腸鏡資源情況，推薦人群篩查采取分層篩查策略，機會性篩查也可在結合受試者意愿后參考分層策略實施。CRC篩查評分或問卷和糞便隱血試驗有助于風險分層，富集高危人群，優(yōu)化結腸鏡資源配置；糞便DNA檢測具備潛在的篩查價值，但需更多臨床證據(jù)的支持。（證據(jù)質量：低；共識水平：100.0%）對適齡人群直接采用結腸鏡檢查進行CRC篩查的策略對結腸鏡及內(nèi)鏡醫(yī)師資源的配置要求較高。研究顯示，即使將美國所有的結腸鏡資源都用于CRC篩查，理論上完成當年所有適齡人群的篩查也需要2年時間［112］。因此目前僅少數(shù)國家對無癥狀適齡人群直接推薦結腸鏡檢查。根據(jù)2012年我國消化內(nèi)鏡醫(yī)師執(zhí)業(yè)情況普查結果，當年全國僅開展結腸鏡583.24萬例，結腸鏡資源匱乏且分布不均，而當年的CRC篩查人群約為2.94億人，內(nèi)鏡篩查需求缺口巨大［113］。另一方面，對低?；颊叨?，篩查的風險尚不明確。因此采用分層篩查策略可將結腸鏡資源傾斜于高危人群，避免不必要的侵入性檢查給低危人群可能帶來的危害。CRC篩查高危因素量化問卷、伺機篩查風險問卷等在我國使用多年，簡便易行，是CRC社區(qū)篩查的常用分層方法。亞太結直腸篩查評分及修訂版作為無癥狀人群篩選CRC和進展期腺瘤高危人群的工具也已得到臨床驗證［114,?115］。近期亞太地區(qū)一項多中心臨床研究顯示糞便隱血試驗陽性者的腺瘤檢出率要明顯高于平均風險人群（53.6%比37.5%），因此將糞便隱血試驗作為富集高危人群的初篩手段有助于減少非必需的腸鏡檢查［116］。與糞便隱血試驗相比，多靶點糞便DNA（mt-sDNA）檢出CRC及癌前病變的敏感度更高。北美一項納入9989例受檢者的多中心研究發(fā)現(xiàn)mt-sDNA診斷CRC的敏感度為92.3%，遠高于糞便隱血試驗（73.8%，P=0.002）；而mt-sDNA對于癌前病變（進展期腺瘤）的敏感度為42.4%，顯著高于糞便隱血試驗（23.8%，P<0.001）［117］。國內(nèi)多中心臨床研究顯示，人類SFRP2和SDC2基因甲基化聯(lián)合檢測診斷CRC和進展期腺瘤的敏感度分別達97.7%和57.9%，顯著高于糞便隱血試驗（69.7%和21.1%，P<0.05），但目前中國人群缺乏有力的糞便DNA診斷試驗及篩查隊列的數(shù)據(jù)支持。因此，通過問卷和非侵入性篩查技術初篩出高危人群再進行結腸鏡檢查，是更適合我國國情的CRC人群和機會性篩查策略，有望提高CRC的篩查效率，具體的篩查流程和策略可實施參考《中國早期結直腸癌篩查流程專家共識意見（2019，上海）》［6］?！娟愂?1】應提高公眾對于CRC預防和篩查的知曉度，充分了解CRC及癌前病變的危害及早期干預的重要性，這將有助于我國CRC的防治。（證據(jù)質量：高；共識水平：100.0%）歐美國家公眾對于CRC篩查的接受度較高，歐洲2007年僅有5個國家開展以人群為基礎的CRC篩查，到2018年時已有15個國家開展［118］。美國50~75歲的適齡人群依照指南推薦進行CRC篩查的比例高達63%，到2020年這一數(shù)字已達到70%。而日韓等鄰國也從21世紀初即開始了腸癌篩查，使得早期腸癌的篩查參與率明顯高于我國［119,?120］。正是受益于正確積極的科普宣傳，公眾參與篩查的比例高，癌前病變和早期CRC檢出率高，歐美國家CRC患者的總體預后較好。2010年數(shù)據(jù)顯示，美國、日本、韓國CRC患者的五年生存率分別達到了64.9%、67.8%和72.6%［121,?122］。由于我國CRC篩查項目起步較晚，全國性的CRC篩查計劃剛啟動試點［123］，大多為區(qū)域性篩查項目，公眾對于CRC的預防和篩查知識缺乏了解，一般人群接受CRC篩查的比例嚴重偏低，因此CRC早期診斷率較低、預后較差，平均五年生存率僅為57.6%，遠低于歐美國家水平［124］。近期國內(nèi)針對2299例中晚期CRC患者的調(diào)查顯示：在發(fā)病前，64%的患者完全不知曉CRC的高危因素，85%的患者不了解早期篩查的相關知識，高達97%的患者發(fā)病前未做過腸鏡篩查，以至在首次確診時，83%的CRC都處于中晚期［125］。因此，今后亟需政府、專業(yè)協(xié)會、醫(yī)院、媒體及企業(yè)的多方聯(lián)動，提高公眾對于CRC的知曉度，充分了解CRC及癌前病變的危害，高度重視早期干預的必要性和重要性，有效推進CRC早診早治項目的實際落地?！娟愂?2】在篩查過程中應根據(jù)篩查原則，充分結合人群意愿，采用多種方式提高篩查參與度。（證據(jù)質量：低；共識水平：100.0%）依從性是影響CRC篩查效果的重要因素。既往研究著重比較不同篩查技術在敏感度和特異度方面的差異，而近期的研究逐漸關注受檢者對不同篩查技術的接受程度，因為受檢者的參與率也會直接影響篩查效果。對國內(nèi)97445例CRC高危人群進行的分析顯示，即使是高危人群，接受結腸鏡檢查的參與率也僅為15.3%。不同省份的參與率也存在一定差異，最高為25.2%，而最低僅9.7%［126］。與結腸鏡相比，受檢者對于耗時較少、簡便易行的糞便或血液檢驗的接受度明顯升高［127］。在現(xiàn)有的篩查技術當中，無證據(jù)表明其中一種技術明顯優(yōu)于其他技術［128］。無論何種篩查技術，只要受檢者順利完成了篩查過程，均有預防CRC的效果。因此，不建議硬性規(guī)定受檢者必須接受何種篩查手段，而是充分尊重受檢者的意愿，采用多種形式提高人群篩查參與度，這將是今后CRC篩查工作的重要目標和關鍵課題之一［129］?！娟愂?3】乙狀結腸鏡與結腸CT成像具備一定篩查價值，但在我國開展較少或成本相對較高，暫不推薦用于CRC及癌前病變篩查；結腸膠囊內(nèi)鏡、血漿Septin9甲基化、糞便M2-PK等技術對我國CRC及癌前病變的篩查價值尚不明確，有待大規(guī)模臨床研究進一步驗證。（證據(jù)質量：低；共識水平：96.6%）乙狀結腸鏡可用于遠端結腸的檢查，最近一項納入5項RCT共474741例受檢者、隨訪時間超過15年的大樣本量薈萃分析顯示：乙狀結腸鏡篩查可顯著降低CRC的發(fā)病率和死亡率，特別是對于男性的保護作用更為明顯［130］。但我國目前開展乙狀結腸鏡的單位較少，且約40%的結腸病變位于近端結腸，因此單純乙狀結腸鏡檢查可能遺漏大量病變，不適合我國國情［131］。結腸CT成像技術（CTC）對于CRC的敏感度達96%，對長徑>10mm的結腸隆起性病變診斷敏感度達94%，但對于長徑<10mm的結腸病變敏感度為70%~86%，難以檢出平坦型病變。此外，CTC具有一定的輻射作用，在我國的檢測費用相對較高甚至高于腸鏡費用，以及尚無直接證據(jù)顯示CTC能降低CRC的發(fā)生率和死亡率［132］等一系列因素限制了其推廣運用。近期一項RCT研究發(fā)現(xiàn)，與結腸鏡相比，結腸膠囊內(nèi)鏡的息肉檢出率明顯增高（74%比64%，P=0.02），對長徑>9mm的病變診斷敏感度和特異度分別是87%和92%，但是檢查完成率（54%）較低［133］。另外，因結腸膠囊內(nèi)鏡需要更高質量的腸道準備、有一定的膠囊滯留率、無法進行活檢等臨床應用特點，今后能否用于CRC篩查尚有待進一步驗證。臨床結果初步顯示，血漿Septin9甲基化和糞便M2-PK檢測等技術對于CRC的診斷有一定價值［134,?135］，但是對于CRC癌前病變的敏感度和特異度不明確，用于篩查的效果尚缺乏國內(nèi)大樣本量高質量臨床研究數(shù)據(jù)的驗證?！娟愂?4】對于初篩高危人群或選擇結腸鏡篩查的平均風險人群，推薦每5~10年進行1次高質量結腸鏡檢查。（證據(jù)質量：高；共識水平：100.0%）絕大多數(shù)CRC的發(fā)生與發(fā)展過程相對緩慢，關于結腸息肉自然史的研究發(fā)現(xiàn)從正常結腸黏膜發(fā)展到CRC的時間可能需要10~15年，甚至更長［136］。多項大樣本量長期隨訪研究顯示，在1次陰性結腸鏡檢查后，受檢者發(fā)生CRC的風險在至少10~15年內(nèi)均顯著下降［137,?138］。但需要注意的是，結腸鏡檢查的質量對于CRC和癌前病變的檢出率有重要影響，結腸鏡檢查可能會漏診部分結腸腺瘤，甚至是CRC。近期一項大型薈萃分析納入15152例次背靠背腸鏡檢查，結果顯示結腸鏡檢查可能遺漏26%的結腸腺瘤、9%的進展期腺瘤、27%的鋸齒狀息肉和24%的SSL［139］。由于不能排除結腸病變遺漏的可能性，臨床中過早頻繁復查結腸鏡的情況十分普遍［140］。綜合考慮CRC癌前病變的生物學特征、自然病史以及目前我國內(nèi)鏡水平發(fā)展不平衡、各地結腸鏡質控標準不一致等諸多因素［113］，建議對于50~75歲的平均風險人群，推薦每5~10年進行1次高質量結腸鏡檢查。高質量結腸鏡的定義為腸道準備良好、到達回盲部、保證足夠退鏡時間（除去活檢和息肉切除時間后保持至少6min的退鏡時間）、腺瘤檢出率達到中國人群目標值的結腸鏡檢查?！娟愂?5】高清白光結腸鏡檢查是檢出早期CRC及癌前病變的有效方式，電子染色內(nèi)鏡對提高病變檢出率具有潛在價值，需要進一步臨床證據(jù)支持。（證據(jù)質量：高；共識水平：96.6%）由于普通結腸鏡檢查可能漏診結腸病變，為了提高結腸鏡檢查病變檢出率、降低漏診率，近年來多種圖像增強技術，如窄帶光成像（narrowbandimaging，NBI）、電子分光色彩強調(diào)技術（flexiblespectralimagingcolorenhancement，F(xiàn)ICE）、高清智能電子染色內(nèi)鏡（I-SCAN）、聯(lián)動成像（linkedcolorimaging，LCI）、藍光成像（bluelightimaging，BLI）等在臨床中廣泛應用，用于觀察腸道黏膜表面的毛細血管和腺管開口等微細結構，但是這些圖像增強技術是否可以提高結腸病變檢出率一直存在爭議。一項包括8項RCT共3673例患者的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，與高清白光結腸鏡相比，NBI并不能提高結腸息肉檢出率，也不能提高腺瘤檢出率［141］。近期一項比較NBI、FICE與高清白光結腸鏡的RCT顯示，NBI或FICE并不能提高高清白光結腸鏡的平均腺瘤檢出數(shù)（0.37、0.35和0.36，P=0.591），也不能提高腺瘤檢出率（25.3%、24.5%和23.6%，P=0.753），3組的腺瘤漏診率差異無統(tǒng)計學意義（高清白光結腸鏡：20.8%；NBI：22.9%；FICE：26.0%，P=0.300）［142］。另一項比較I-SCAN與高清白光結腸鏡的RCT研究也發(fā)現(xiàn)2組腺瘤檢出率（31.9%比36.5%，P=0.742）與腺瘤漏診率（22.9%比19.3%，P=0.513）差異均無統(tǒng)計學意義［143］。此外，雖然近期也有少量研究顯示LCI可能提高患者的腺瘤檢出率［144］，同時基于個體數(shù)據(jù)的薈萃分析表明NBI可能提高患者的腺瘤檢出率［145］，但大多為臨床試驗的證據(jù)，且LCI與NBI的運用往往伴隨退鏡時間的延長，實際臨床運用有限，導致這些技術在檢出結腸病變領域與臨床實踐融合尚有一段距離。因此，圖像增強技術雖對實時判斷結腸病變的病理性質有所幫助，但高清白光結腸鏡檢查仍是發(fā)現(xiàn)結腸病變最主要的方法?！娟愂?6】人工智能輔助識別技術有助于提高CRC癌前病變檢出率，尤其適用于基層單位及操作經(jīng)驗不足的醫(yī)師。（證據(jù)質量：高；共識水平：96.6%）基于人工智能的計算機輔助診斷技術目前在結腸鏡檢查領域顯現(xiàn)出明確的應用價值。來自國內(nèi)外多項臨床試驗和觀察證明，人工智能輔助的結腸鏡檢查能夠明顯提高腸鏡醫(yī)師的腺瘤檢出率［146,?147］及平均腺瘤檢出數(shù)目［148］，并降低腺瘤［149］和鋸齒狀病變［150］漏診率。薈萃分析顯示，人工智能輔助結腸鏡甚至能提高內(nèi)鏡醫(yī)師大腺瘤（長徑≥10mm）檢出率［151］，明顯提高了腸鏡醫(yī)師的檢查質量，特別是對于經(jīng)驗不足的內(nèi)鏡醫(yī)師獲益更大［152］。其次，基于人工智能的結腸鏡質控顯現(xiàn)出良好的發(fā)展前景，可用于客觀評價腸道準備質量［153,?154］和結腸鏡退鏡時間［155］，有望在廣大基層醫(yī)療中心推廣，從整體上提高內(nèi)鏡醫(yī)師的腸鏡檢查質量和病變檢出率。此外，人工智能輔助結腸鏡檢查能夠明顯提高內(nèi)鏡醫(yī)師對于結直腸息肉直視下“光學活檢”的準確性［156］，有望實現(xiàn)對結直腸息肉性質的實時準確判斷，降低病理活檢的需要，但需要更多臨床試驗數(shù)據(jù)的支持［157］。【陳述17】推薦采用巴黎分型描述早期CRC及癌前病變的內(nèi)鏡下形態(tài)。（證據(jù)質量：低；共識水平：96.6%）以消化道淺表腫瘤的最新版巴黎分型為基礎，可將結腸病變分為0-Ⅰ型（隆起型）、0-Ⅱ型（平坦型）和0-Ⅲ型（凹陷型）。0-Ⅰ型根據(jù)病變形態(tài)，在內(nèi)鏡下可分為0-Ⅰp型（帶蒂型）、0-Ⅰsp型（亞蒂型）和0-Ⅰs型（無蒂型）；0-Ⅱ型可進一步細分為0-Ⅱa（淺表隆起型）、0-Ⅱb（完全平坦型）和0-Ⅱc（淺表凹陷型）3個亞型［158］。根據(jù)日本的大宗臨床病理分析，隆起型病變中0-Ⅰs型黏膜下侵犯的比例達34%，而在非隆起型病變中，0-Ⅱc型病變黏膜下侵犯的比例高達61%，即使是長徑6~10mm的0-Ⅱc型病變，黏膜下侵犯的比例也達到44%［159］。因此采用巴黎分型可初步評估早期CRC及癌前病變的浸潤深度及內(nèi)鏡下可切除性?！娟愂?8】在內(nèi)鏡下評估病變大小時建議使用客觀參照物輔助下的標準化測量方法。（證據(jù)質量：低；共識水平：89.7%）對結腸腺瘤切除后隨訪間隔的建議很大程度上取決于病變的病理性質與大小，但是內(nèi)鏡［160］和病理學［161］對病變大小的評估都存在一定偏差。在內(nèi)鏡檢查中，由于觀察者存在觀測視覺差異［162］，經(jīng)常低估或高估息肉大?。?63,?164］，因此可通過使用參照物（如活檢鉗或圈套器）以減少偏倚［165］，盡管此類方法也有一定局限性［166］。在分片切除或冷圈套切除時，因為切除的標本比實際的病變組織大，因此更適合在內(nèi)鏡下評估病變大?。?67］；而整塊切除的病變，除內(nèi)鏡下評估以外，病理學評估大小也是可行的方法［161］。此外，隨著內(nèi)鏡測量技術的進步，未來有望實現(xiàn)在內(nèi)鏡檢查過程中實時精確測量病變大小［165］?！娟愂?9】組織病理學是診斷早期CRC及癌前病變的金標準；圖像增強技術（NBI、FICE、I-SCAN、LCI和BLI等）對實時判斷病理性質有價值。（證據(jù)質量：高；共識水平：100.0%）與診斷其他消化道腫瘤一樣，內(nèi)鏡下活檢及組織病理學檢查是診斷早期CRC及癌前病變的金標準。近年來染色內(nèi)鏡技術的迅速發(fā)展，為內(nèi)鏡下實時判斷結腸病變的病理性質提供了重要參考。染色內(nèi)鏡包括化學染色內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡（NBI、FICE、I-SCAN、LCI和BLI等圖像增強技術）。應用圖像增強技術可對黏膜表面的毛細血管及腺管開口等細微結構進行觀察，對于判斷病變的病理性質有重要價值。一項納入16項臨床研究共9607枚息肉的薈萃分析顯示NBI對于診斷長徑<10mm腫瘤性息肉的敏感度和特異度分別是0.94和0.76，而對診斷所有腫瘤性息肉的敏感度和特異度分別是0.98和0.88，陽性和陰性似然比分別是7.31和0.04，提示NBI可以準確實時鑒別腫瘤性與非腫瘤性息肉［168］?！娟愂?0】發(fā)現(xiàn)并切除癌前病變是預防CRC的重要措施，可顯著降低CRC發(fā)生風險和死亡率。（證據(jù)質量：高；共識水平：100.0%）85%~90%的散發(fā)性CRC均遵循正常結腸黏膜→結腸息肉→結腸腺瘤→結腸上皮內(nèi)瘤變→CRC的癌變途徑，因此內(nèi)鏡下切除腺瘤可以阻斷結腸腺瘤發(fā)展至CRC的可能性。既往多項研究已證實結腸腺瘤特別是進展期腺瘤的發(fā)生可顯著增加CRC的發(fā)生風險和死亡率［169,?170］，切除結腸腺瘤后可顯著降低CRC的發(fā)生率（SIR：0.24~0.65）及死亡率（SIR：0.26~0.80）［105,?106，171,?172,?173,?174,?175］。另一項隊列研究同樣發(fā)現(xiàn)切除結腸腺瘤后可使CRC的發(fā)生率下降21%（RR：0.72~0.85），死亡率下降26%（RR：0.63~0.87）［175］。有研究指出切除結腸腺瘤后發(fā)生CRC的風險雖顯著降低，但仍高于普通人群［176,?177］，進一步分析發(fā)現(xiàn)，這主要與結腸腺瘤特征及結腸鏡腺瘤切除術后隨訪情況有關：非進展期腺瘤切除后發(fā)生CRC的風險往往低于普通人群，且當患者至少進行了1次結腸鏡隨訪后發(fā)生CRC的風險與普通人群相比雖然差異無統(tǒng)計學意義，但仍有降低的趨勢（SIR=0.60，95%CI：0.30~1.07）；進展期腺瘤切除后如果進行了至少1次結腸鏡隨訪，則發(fā)生CRC的風險降低至普通人群水平（SIR=1.10，95%CI：0.62~1.82），若術后未進行結腸鏡隨訪，則發(fā)生CRC的風險是普通人群的4.26倍（SIR：2.89~6.04）［178］。2002年英國結腸腺瘤隨訪指南根據(jù)結腸腺瘤的數(shù)目和大小將腺瘤劃分為低危、中危、高危3個風險組，將結腸腺瘤數(shù)目≥5個且長徑<10mm，或數(shù)目≥3個且長徑≥10mm，或數(shù)目≥10個的患者定義為高危結腸腺瘤患者［179,?180,?181］。近期一項回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)低危和中危結腸腺瘤患者切除腺瘤后即使不進行內(nèi)鏡隨訪，CRC的發(fā)生風險與死亡風險仍接近一般人群；而高危結腸腺瘤患者切除后若未進行內(nèi)鏡隨訪，發(fā)生CRC的風險將顯著高于一般人群［182,?183,?184,?185,?186］。因此，切除腺瘤是預防CRC的首要措施，而發(fā)生進展期結腸腺瘤與高危結腸腺瘤的患者切除病變后進行密切內(nèi)鏡隨訪的必要性更為迫切?！娟愂?1】對于腺瘤性息肉或長徑≥5mm的息肉（無論是否為腺瘤性），均建議擇期行內(nèi)鏡下切除。（證據(jù)質量：高；共識水平：100.0%）腺瘤性息肉是CRC最主要的癌前病變，目前的臨床證據(jù)支持發(fā)現(xiàn)和切除腺瘤以降低CRC的發(fā)病率和死亡率。結腸息肉的長徑越大，病理性質為進展期腺瘤的可能性也越高。一項納入550811枚息肉的研究顯示：長徑在1~5mm、6~9mm和≥10mm的息肉，病理性質為進展期腺瘤的比例分別是0.6%、2.1%和13.4%［187］。由于結腸微小息肉（長徑≤5mm）中含有腫瘤成分的可能性極低（0~0.6%），對于直腸和乙狀結腸的微小息肉，若內(nèi)鏡醫(yī)師可以準確判斷性質為非腺瘤性息肉，則無需切除，因為這類息肉包含腫瘤成分的可能性更低［188］。建議使用圖像增強技術以準確實時判斷微小息肉的病理性質［189］，薈萃分析顯示NBI、FICE、I-SCAN判斷微小息肉性質的陰性預測值分別是91%、84%和80%，NBI可更加準確實時地判斷微小息肉的性質［190］。總之，除了位于直腸和乙狀結腸的非腺瘤性微小息肉（活檢確認或由內(nèi)鏡醫(yī)師基于圖像增強技術進行了較高置信度的判斷），其他息肉均應進行內(nèi)鏡下切除。【陳述22】病灶活檢病理學顯示為高級別上皮內(nèi)瘤變，應進一步通過精查或超聲內(nèi)鏡等技術判斷有無黏膜下深度浸潤和區(qū)域淋巴結轉移，若病變無黏膜下深度浸潤和區(qū)域淋巴結轉移，推薦內(nèi)鏡下切除。（證據(jù)質量：高；共識水平：100.0%）高級別上皮內(nèi)瘤變的生物學行為與早期癌類似，癌變風險極高，應給予積極治療。由于腸鏡活檢較為表淺，對于病灶活檢病理學顯示為高級別上皮內(nèi)瘤變的結直腸病變，約有90%其實為浸潤性癌［191］，因此對于病理診斷高級別上皮內(nèi)瘤變的病例應重視浸潤深度，可通過（放大）染色內(nèi)鏡對病變微腺管結構和微血管結構進行觀察，預估是否存在深度浸潤，并通過觀察注射針黏膜下注射后抬舉征的情況，輔助判斷是否有黏膜下層浸潤。超聲內(nèi)鏡可以準確判斷病變浸潤深度、區(qū)域淋巴結轉移情況和周圍器官浸潤情況［192,?193,?194,?195］，可參考超聲內(nèi)鏡的診斷結果判斷病灶性質，評估病灶浸潤深度，確定病灶內(nèi)鏡或外科切除方式。臨床實踐中，應結合CT、PET-CT等影像學檢查判斷是否有區(qū)域淋巴結轉移。對于無淋巴結轉移的黏膜內(nèi)癌及向黏膜下層輕度浸潤的SM1期癌，內(nèi)鏡治療與外科手術療效相當［196］，且并發(fā)癥少、住院時間短、費用低［197］，故推薦首選內(nèi)鏡下根治性切除，并注意術后的密切隨訪?！娟愂?3】內(nèi)鏡下切除早期CRC和（或）高級別上皮內(nèi)瘤變，內(nèi)鏡黏膜下剝離術的治療效果總體上優(yōu)于內(nèi)鏡黏膜切除術。對于術后標本切緣陽性的病例，應在評估確認殘留后追加治療。（證據(jù)質量：高；共識水平：100.0%）對于早期CRC和（或）高級別上皮內(nèi)瘤變，內(nèi)鏡黏膜下剝離術的整塊切除率和完全切除率更高：內(nèi)鏡黏膜切除術的整塊切除率約為85%，完全切除率為68.6%~86%［198,?199］；內(nèi)鏡黏膜下剝離術的整塊切除率為88%~98.3%，完全切除率為89%~92%［200,?201］。因此早期CRC和（或）高級別上皮內(nèi)瘤變的內(nèi)鏡下切除應首選內(nèi)鏡黏膜下剝離術。對于術后標本垂直切緣陽性的病例，應在評估確認殘留后追加治療。對于完整切除的病變，若同時滿足以下5個條件，可認為達到了根治性切除：（1）垂直切緣陰性，（2）病理為乳頭狀腺癌或管狀腺癌，（3）黏膜下浸潤深度<1000μm，（4）無血管侵犯，（5）腫瘤出芽1級（低級別）。以上5個條件中只要有1條不滿足，則需要綜合考慮淋巴結轉移風險及患者具體情況（年齡、基礎疾病、身體條件、個人意愿及外科術后的生活質量等）后確認是否追加外科手術［202］。對于技術原因造成的垂直切緣陽性，內(nèi)鏡黏膜下剝離術經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡中心和醫(yī)師在仔細評估后，可考慮再次行內(nèi)鏡下擴大切除術?！娟愂?4】因無法獲得術后標本、增加復發(fā)風險、引起遲發(fā)性穿孔等原因，應謹慎單獨使用內(nèi)鏡下非切除技術（如氬離子凝固術、圈套器頭端電凝術）治療早期CRC及癌前病變。（證據(jù)質量：高；共識水平：96.6%）內(nèi)鏡下非切除技術包括氬離子凝固術、圈套器頭端電凝術等，這些技術通過直接破壞病灶組織達到治療目的，無法獲取組織標本進行病理診斷，導致術后不能明確病灶是否得到完整祛除，亦無法依據(jù)病理學分期制定進一步治療和隨訪計劃。此外，由于對深層病灶破壞得不充分，氬離子凝固術后復發(fā)風險較高［203］。有報道使用氬離子凝固術治療結腸息肉時可引起遲發(fā)性穿孔，可能與較深的腸壁受到熱損傷效應有關［204,?205］。因此，應謹慎使用內(nèi)鏡下非切除技術治療早期CRC及癌前病變?！娟愂?5】早期CRC內(nèi)鏡治愈性切除后應在第6、12個月分別接受結腸鏡復查及影像學等相關檢查，隨訪時應注意避免漏診病變。（證據(jù)質量：低；共識水平：100.0%）早期CRC內(nèi)鏡切除術后隨訪的目的是早期發(fā)現(xiàn)局部殘留、復發(fā)、轉移和異位病灶。隨訪計劃的制定應綜合考慮所采用的內(nèi)鏡治療技術（如整塊切除或分片切除），基于標本病理結果的切除完整性評估，是否存在復發(fā)危險因素以及患者的基礎疾病等多方面情況［206］。早期CRC內(nèi)鏡切除術后的最佳隨訪間隔目前缺乏高質量循證醫(yī)學證據(jù)。根據(jù)專家共識建議，在早期CRC治愈性內(nèi)鏡切除后第6、12個月分別復查1次結腸鏡檢查，同時進行影像學檢查（胸腹部CT），以排除發(fā)生淋巴結轉移等可能性。如果復查結果均正常，可將隨訪時間延長至1~3年，并注意結合腫瘤標志物、糞便隱血試驗和相關影像學檢查。通過分片切除的病變，按復發(fā)風險不同在3~6個月內(nèi)進行首次復查為宜［5，207］，隨訪時應注意避免漏診病變。更加詳細和效果確切的隨訪方案需要未來更多高質量臨床研究的支持。【陳述26】結腸息肉或腺瘤在內(nèi)鏡切除后，應根據(jù)病理性質、大小及數(shù)量等因素綜合決定復查的間隔。（證據(jù)質量：高；共識水平：100.0%）在結腸鏡下切除結腸腺瘤后，定期隨訪可顯著減少進展期腺瘤的累計發(fā)生率。根據(jù)國內(nèi)外相關指南和共識意見，并結合我國實際情況，推薦在高質量結腸鏡診療后根據(jù)息肉或腺瘤的病理性質、大小以及數(shù)量等因素綜合決定結腸息肉或腺瘤切除術后的隨訪間隔［13］：（1）直腸、乙狀結腸增生性小息肉（長徑<10mm），術后2~3年隨訪；（2）1~2個小管狀腺瘤（長徑<10mm），術后1~3年進行隨訪；（3）3~10個小管狀腺瘤，術后1~2年進行隨訪；（4）超過10個小管狀腺瘤，術后1年進行隨訪；（5）任何一個腺瘤的長徑≥10mm、病理提示絨毛狀腺瘤或者腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變，術后1~2年進行隨訪；（6）長徑<10mm且無上皮內(nèi)瘤變的無蒂鋸齒狀息肉，術后2~3年隨訪，長徑≥10mm或伴有上皮內(nèi)瘤變的無蒂鋸齒狀息肉或傳統(tǒng)鋸齒狀息肉，術后1~2年進行隨訪；（7）SPS，術后1年進行隨訪［5］。若首次結腸鏡檢查質量較低，可適當縮短隨訪間隔。【陳述27】建議有條件的醫(yī)療機構組成多學科綜合診療（multi-disciplinaryteam，MDT）模式合理規(guī)范CRC治療，以改善患者預后和提高生活質量。（證據(jù)質量：中；共識水平：93.1%）CRC診斷與治療過程可能涉及消化科、外科、腫瘤科、放療科、影像科、病理科等多個學科。近10年來，CRC的MDT模式逐漸興起，該模式定期組織相關學科專家為患者提供最佳的診斷和治療方案，從而整體改善患者預后［208］。高質量的MDT能使外科醫(yī)師重視和提高手術質量，從而提高手術切除標本的環(huán)切緣陰性率［209,?210］。MDT亦可有效提高CRC患者的生存率［211］。晚期CRC肝轉移患者在實施MDT后，五年生存率由3%上升至20%；晚期CRC肺轉移患者在實施MDT后，三年生存率由24%上升至49%［212］。建議有條件開展MDT模式的醫(yī)療機構組建相關團隊，為CRC患者提供更高質量的診斷與治療。參與本共識制定的專家（按姓名漢語拼音排序）：白書忠（中國健康促進基金會），柏愚（海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院），蔡全才（海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院），柴寧莉（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心），陳剛（中國健康促進基金會），陳衛(wèi)昌（蘇州大學第一附屬醫(yī)院），陳衛(wèi)剛（石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院），陳幼祥（南昌大學第一附屬醫(yī)院），黨彤（包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院），杜奕奇（海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院），范竹萍（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院），戈之錚（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院），郭強（云南省第一人民醫(yī)院），何興祥（廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院），和水祥（西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院），洪海鷗（中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院安徽省立醫(yī)院），胡兵（四川大學華西醫(yī)院），黃永輝（北京大學第三醫(yī)院），姜慧卿（河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院），金震東（海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院），李良平（四川省人民醫(yī)院），李汛（蘭州大學第一醫(yī)院），李延青（山東大學齊魯醫(yī)院），李兆申（海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院），令狐恩強（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心），劉俊（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院），劉思德（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院），呂賓（浙江省中醫(yī)院），呂農(nóng)華（南昌大學第一附屬醫(yī)院），梅浙川（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院），任建林（廈門大學附屬中山醫(yī)院），任旭（黑龍江省醫(yī)院），盛劍秋（解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心），姒健敏（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院），宋震亞（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院），孫明軍（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院），王邦茂（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院），王貴齊（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院），王洛偉（海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院），王雯（解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院），王新（空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院），吳建勝（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院），徐紅（吉林大學白求恩第一醫(yī)院），許建明（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院），楊玉秀（河南省人民醫(yī)院），于紅剛（武漢大學人民醫(yī)院），袁媛（中國醫(yī)科大學第一臨床學院），曾強（解放軍總醫(yī)院健康管理研究院），張國新（江蘇省人民醫(yī)院），張開光（中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院安徽省立醫(yī)院），張澍田（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院），趙秋（武漢大學中南醫(yī)院），趙曉晏（陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院），鄭樹（浙江大學），智發(fā)朝（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院），鐘良（復旦大學附屬華山醫(yī)院），周平紅（復旦大學附屬中山醫(yī)院），鄒多武（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院），鄒曉平（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院）執(zhí)筆者：趙勝兵、王樹玲、潘鵬、夏天、楊帆、賀子軒、王同昌（海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院消化內(nèi)科）利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突參考文獻[1]BrayF,?FerlayJ,?SoerjomataramI,?etal.?Globalcancerstatistics2018:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries[J].?CACancerJClin,?2018,68(6):394-424.DOI:?10.3322/caac.21492.[2]ZhengR,?ZengH,?ZhangS,?etal.?NationalestimatesofcancerprevalenceinChina,2011[J].?CancerLett,?2016,370(1):33-38.?DOI:?10.1016/j.canlet.2015.10.003.[3]鄭榮壽,?孫可欣,?張思維,?等.?2015年中國惡性腫瘤流行情況分析[J].中華腫瘤雜志,2019,41(1):19-28.DOI:?10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2019.01.005.2022年10月16日770
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楊孟選主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 局部進展期直腸癌TNT治療模式的發(fā)展及應用?2021年9月26日，第二十四屆全國臨床腫瘤學大會暨2021年CSCO學術年會在線上線下持續(xù)進行中。中山大學附屬腫瘤醫(yī)院陳功教授在本次CSCO大會上帶來了「TNT治療模式對局部進展期直腸癌（LARC）的應用價值分析」?，F(xiàn)在就陳功教授所帶來的精彩報告進行介紹。所謂TN4T，即TNT：TotalNeoadjuvantTherapy,全程新輔助治療。具體就是，在局部進展期直腸癌（LARC）圍手術期治療中，將更多或全部的術后輔助性化療前移到手術前來進行的治療模式。研究背景常規(guī)LARC治療中，我們發(fā)現(xiàn):術后輔助化療的依從性較差，生存獲益有爭議；RT/CRT結束至手術的間隔期的長短與腫瘤的退縮有關，呈S型曲線變化，在手術間隔0-15周之間，隨著間隔時間延長，達到pCR的機會明顯增加。術后依從性較差，EORTC22921和Italiantrial研究表明，只有接近50%的患者術后完全接受了常規(guī)化療。分析原因有：藥物毒性作用，患者拒絕進一步治療，疾病進展。爭議點：在如此低的術后輔助治療情況下，輔助治療對患者術后的生存獲益存在爭議。其中EORTC22921研究10年隨訪結果顯示術后輔助化療在LARC中未帶來OS生存獲益。一項納入4項RCT的Meta分析結果也顯示，與無輔助治療相比，術后輔助治療的OS、DFS、疾病復發(fā)率并無明顯差異。這些研究結果不免引起研究者進一步的思考：術后輔助治療的優(yōu)勢如何能明顯的發(fā)揮出來？TNT模式下的LARC治療TNT模式的出現(xiàn)就是來解決我們臨床實踐中的依從性差，手術間隔短的問題，從而使患者在治療過程中獲得最大的收益。其核心目的是：強化術前全身化療；延長手術等候間隔。TNT模式分類：按術前治療療程多少分類：全TNT（FullTNT）：術后化療全部前移到術前類TNT（TNTlike）：只將部分術后輔助化療前移到術前按放療與化療的關系分類：誘導化療型TNT（INCT-TNT）：全身化療-CRT/SCRT-TME–鞏固化療型TNT（CNCT-TNT）：CRT/SCRT-全身化療-TME試驗探索ASCO2017年就做過相關報道，對于改進直腸癌的治療模式，國內(nèi)外做過較多的臨床試驗，來明確這一改進方向。GCR-3：一項由西班牙學者組織開展的研究，108例高危型LARC分為兩組試驗：一組行TNT模式治療；另一組常規(guī)CRT治療。最終結果顯示，TNT組明顯增加了用藥的安全及提高了依從性，但是兩組在生存結局上沒有明顯差異。POLISHII：一項有515例高危型LARC患者，分為2組試驗：一組CRT；另一組術前相同放療后加3個周期的FOLFOX化療，即TNT組。結果顯示，額外增加3個周期的術前化療組能延長3年的總體生存期，且有明顯統(tǒng)計學意義（P=0.046），而其余結局指標仍未體現(xiàn)差異性。2009-2015年MSKCC回顧性分析628例LARC患者接受NeoCT-CRT/SCPRT-TME對比CRT-TME-ACT模式，最終發(fā)現(xiàn)經(jīng)過TNT的治療模式下，能形成更佳的臨床依從性，達到更多的臨床疾病緩解率，也能避免更多的手術。經(jīng)過上述一些臨床研究，我們不得不思考，TNT治療模式究竟對患者有哪些優(yōu)勢呢，盡管有足夠的試驗證實，TNT治療模式能明顯提高患者的依從性，但是對是否能使生存受益、或者更多的保全器官這些問題仍未明確。對我們臨床帶來的更多思考是如何能優(yōu)化LARC術前治療模式，從而能達到「療效」和「功能」的win-win。RAPIDO一項隨機試驗，試驗組423例LARC，用TNT治療模式；標準組398例，行常規(guī)術前CRT治療。結果顯示，兩組R0切除率接近，術中造口機率也相近，且兩項指標的差異均無統(tǒng)計學意義。但試驗組的pCR明顯高于標準組，且達到了翻倍的顯著性差異（28.4%vs14.3%）?；诖嗽囼灒琓NT模式下的治療，能將DrTF從30.4%降至23.9%，將遠處轉移率由26.8%降至20.0%，pCR翻倍，且均是在沒有帶來額外毒性、手術、術后并發(fā)癥、生存質量等的情況下。但是反思的疑問就是：如此高的pCR并沒有改善手術中器官保全率，即能明確獲得了療效，但是保全功能方面并沒有體現(xiàn)優(yōu)勢。同樣，PRODIG23?設計的試驗，最初設想是，TNT模式下3年的無病進展期能增加10%，CRT組218例，TNT組213例，較CRT組術前增加了3個月6個周期的mFOLFIRINOX方案。結局顯示DFRTNT組75.7%，CRT組68.5%，HR=0.69，p=0.034；MFSTNT組78.8%，CRT組71.7%，HR=0.64，p=0.017，說明兩個指標均是TNT組效果較好，而在總體腫瘤復發(fā)機率無差異。本試驗最終結論說明，mFOLFIRINOX是一種有效且毒性可控的化療方案，額外增加此化療方案，能提高患者的pCR、提高手術的耐受力，增加DFS和MFS。兩組試驗的QoL評分無差異，也就是說在用mFOLFIRINOX化療方案下的TNT模式治療對T3-4期直腸癌患者的治療是一種可選擇的方法，研究最后同樣暴露出，盡管pCR高，卻沒有轉變成器官保全功能的優(yōu)勢。通過以上試驗，兩種TNT治療的模式，改善LARC無疾病生存率、減少遠處轉移。未來需要進一步探討的是如何將較高的pCR轉變成器官功能保全的優(yōu)勢。最新一項OPRA試驗研究：試驗組以手術前分期以決定是否手術；對照組：CRT之后即行TME手術，術前經(jīng)輔助治療后，試驗組重新行臨床分期，「三模式」臨床決策，達到cCR行WW（Watch&Wait），nCR行經(jīng)肛門局部切除或者直腸癌根治術，iCR直接行直腸癌根治術。最終結論顯示，試驗組能提高器官保全。OPRA試驗和傳統(tǒng)的「三明治」模式歷史對照，雖然兩種TNT模式均可看到生存獲益，但在器官功能保全方面卻得到極大改善，傳統(tǒng)模式下患者3年無需行TME手術（此種情況下功能最好）的比率一般為20%，但INCT-TNT模式下可翻一倍而提高至43%，而CNCT-TNT模式下則可達到59%，也就意味著這些基線無法保肛的極低位LARC患者，通過TNT模式治療，最終接近50%的患者得以保全了肛門功能，而生存并未受損。尤其是CRT先行的CNCT-TNT模式，保肛優(yōu)勢最明顯。德國CAO/ARO/AIO-12研究：誘導化療vs鞏固化療，其中誘導組先化療，再行放療；鞏固組先放療，再行化療，然后兩組均接受TME手術。結果顯示，放化療先行的鞏固化療組pCR率更高，放化療期間毒性反應更低，放化療完成度更好。2021年在TheOncologist上發(fā)表的一篇Meta分析表明TNT模式治療下，總體pCR率增高（OR=1.77，95%CI：1.28～2.45），在DFS、MFS上，TNT模式治療組均體現(xiàn)出優(yōu)勢。但是對于OS、LR，兩組沒有明顯差異性，或者說差異沒有明顯的統(tǒng)計學意義。通過前人的試驗，我們明確證實TNT模式下患者的依從性更高（RAPIDO試驗說明）、改善生存受益率（RAPIDO、PRODIGE23、GREECAR4試驗）器官功能保全（OPRA試驗）。所以說，有足夠的證據(jù)表明，TNT模式的應用價值。成果CSCO結直腸癌臨床實踐指南2020版開始推薦TNT，到2021版修訂后TNT推薦進一步得到夯實。LARC的治療模式演變及價值：我們回顧歷史，分為了「輔助治療」時代、「新輔助治療」時代、「全程新輔助治療」時代。我們的臨床工作者和科研者一直走在前進和探索的路上。擬行TNT模式治療的患者，需要術前評估患者風險，擬定合適的治療模式，其中評估為肛門功能保全高風險者行鞏固化療型TNT（CNCT-TNT）：CRT/SCRT-全身化療-TME，即TNT模式1；評估為遠處轉移高風險者，行誘導化療型TNT（INCT-TNT）：全身化療-CRT/SCRT-TME，即TNT模式2；評估為平均風險者，則行傳統(tǒng)的「三明治」方案，術前新輔助，TME，術后化療。總結LARC圍手術期治療中的TNT價值體現(xiàn)在，明顯提高患者的依從性，使全身化療完成度更高。明顯改善DFS、DMFS，提高腫瘤緩解，提高cCR/pCR，對于有明確保肛要求的患者，「三模式」臨床決策已決定后期的治療方式：W&W、局部切除或者直腸癌根治術。盡管TNT模式下的治療方案，體現(xiàn)著明顯的優(yōu)勢，但是為了避免過度治療，必須在術前對患者進行充分及精確評估，實施分層施治，而這治療模式尤其適用于伴有遠處轉移高風險和肛門括約肌保全高風險的患者。最終獲得功與療效的獲益。?本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士和病人參考2022年10月15日1963
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湯代彬副主任醫(yī)師 安慶市立醫(yī)院 普外科 大腸癌（結腸癌、直腸癌）是最常見的惡性腫瘤之一，人一生中罹患大腸癌的幾率約為6%。在所有惡性腫瘤中，大腸癌的發(fā)病率及死亡率均居第三位。根治性手術切除是局限在腸壁內(nèi)的大腸癌獲得根治的唯一機會，根治性手術切除后，5年生存率可達90%，但是有淋巴結轉移時，5年生存率下降至60%左右。除了淋巴結轉移外，影響大腸癌患者預后的還有一個重要因素，那就是肝轉移！據(jù)統(tǒng)計，約有50%的大腸癌患者在整個病程中發(fā)生肝轉移，其中有15%~25%是同時性肝轉移（確診大腸癌時影像學檢查即發(fā)現(xiàn)有肝轉移），另外有20%~25%是異時性肝轉移（確診大腸癌6個月后發(fā)生的肝轉移）。發(fā)生肝轉移的患者如若不治療，平均生存時間不會超過1年！大腸癌肝轉移的外科處理經(jīng)歷過許多的爭論，從最初的無奈、嘗試，到后來的反對、再嘗試，直至近20年來，才確立肝切除對大腸癌肝轉移的重要作用。大腸癌肝轉移患者行原發(fā)腫瘤及轉移灶切除后，5年生存率高達50%左右，即使是異時性肝轉移（大腸癌手術6個月后發(fā)生的肝轉移）切除肝轉移灶，對患者仍有明顯的生存獲益。因此，對于大腸癌并伴有肝轉移患者，我們不能像以往一樣，直接給患者判了死刑，積極的手術治療是可以達到治愈的！但是對于大腸癌的肝轉移患者進行手術及綜合治療，并不只是簡單的手術切除。術前影像學評估、營養(yǎng)狀態(tài)及肝臟儲備功能評估、是否需要進行術前轉化治療，術中如何正確的判斷手術切緣、術中彩超定位判斷，術后患者的恢復治療、術后病理分期、是否需要行基因檢測篩選合適的化療患者都是需要考慮的問題，因此對于大腸癌肝轉移的患者，圍手術期的MDT討論非常重要。而這當中，手術質量是非常重要的環(huán)節(jié)，如何最徹底地切除所有轉移灶并最大程度的保留肝臟功能（精準肝切除）對外科醫(yī)生是一個巨大的考驗。安慶市立醫(yī)院普外科4病區(qū)（腫瘤方向）一直致力于胃腸道腫瘤的規(guī)范化治療，對于胃癌及大腸癌手術目前已經(jīng)是常規(guī)治療，年手術量500余例。最近幾年，科室致力于大腸癌肝轉移的手術及綜合治療，不斷派人前往北京上海等醫(yī)院參加學術會議及培訓班，并于2016年由我科牽頭成立“安慶市消化道腫瘤多學科治療MDT團隊”。現(xiàn)常規(guī)開展大腸癌肝轉移的腸肝同期切除，異時性肝轉移的肝切除，肝轉移灶的切除根據(jù)患者情況可行肝轉移瘤局部挖除術，肝葉切除及規(guī)則性肝臟切除等。目前已完成各類大腸癌肝轉移切除手術100余例，其中包括幾例外院就診被宣判“不可切除”患者。目前腫瘤外科對于大腸癌肝轉移的治療理念及手術治療緊緊跟隨上海中山醫(yī)院步伐，達到國內(nèi)先進水平。以下分享一例升結腸癌伴右肝多發(fā)轉移患者完成“同期根治性右半結腸切除術+規(guī)則性右半肝切除術”?；颊哙峏X，男，68歲。因“腹痛半年余”入院。入院后行腸鏡檢查提示：升結腸癌。腹部MRI：升結腸癌伴右肝多發(fā)轉移瘤。術前診斷：結腸癌伴肝轉移，T4NxM1。經(jīng)過術前MDT討論后，決定行結腸癌根治聯(lián)合規(guī)則性右半肝切除術?！耙?guī)則性右半肝切除術”手術難度大、風險高，術中需要注意難以控制的大出血，需要外科醫(yī)生精細的解剖與高超的手術技巧，與“胰十二指腸切除術”以及“肝門部膽管癌根治術”一起號稱腹部外科的三大標志性手術。經(jīng)過積極術前準備后完成了“同期根治性右半結腸切除術+規(guī)則性右半肝切除術”。術中行彩超定位，精準解剖，在未行第一肝門阻斷的情況下切除右半肝，術中出血約200ml，手術順利，患者恢復良好，術后兩周出院。2022年09月28日167
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楊孟選主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 精準醫(yī)療是誰都要獨一無二的治療方法？共識分子分型了解一下！結直腸癌的共識分子分型由于不同癌變通路的CRC具有不同的臨床病理特征，甚至是不同的預后和治療反應性，因此隨著個體化醫(yī)學的發(fā)展，人們對CRC精準分子分型的需求越來越迫切。從2007年開始，科學家就嘗試進行CRC的分子分型。隨著基因組學、轉錄組學及高通量測序等技術的發(fā)展，從2012年起，基于不同基因表達譜分析平臺和分析方法的多個CRC分型系統(tǒng)相繼被報道。不同的分型系統(tǒng)之間有一定的相似性，比如MSI（微衛(wèi)星不穩(wěn)定性，microsatelliteinstability）相關的腫瘤和間質基因高表達的腫瘤都被單獨的分了出來，但是同樣也存在很大的差異，不便于使用。為了規(guī)范CRC的基因分子分型，2015年，國際結直腸癌分型協(xié)作組（TheCRCSubtypingConsortium，CRCSC）綜合了六套CRC分型數(shù)據(jù)，開發(fā)了一套基于網(wǎng)絡生物學的整合性分型算法，建立了4種CRC分子特征共識分型（consensusmolecularsubtype，CMS）——CMS1、CMS2、CMS3和CMS4（表1）。四種分型在參與分析的近4000例腫瘤中所占的比例分別是14%、37%、13%和23%，其余的是無共有特征性腫瘤，不具有任何一致性的特征，占到了全部原發(fā)性腫瘤的22%。CMS1型又被稱為MSI免疫型，表現(xiàn)為高的MSI和CIMP（CpG島甲基化表型，CpGislandmethylatorphenotype），低的CIN（染色體不穩(wěn)定性，chromosomeinstability）和強免疫原性。近70%的BRAF突變的患者都集中在這一型中。雖然高MSI的典型特征是高的基因突變率，但是除BRAF之外的其它常見CRC驅動基因，比如APC、TP53、KRAS、PIK3CA等的突變頻率并不比其他類型高。這一類型腫瘤中常見的活化通路有JAK-STAT通路、Caspases通路等。腫瘤中常見免疫細胞的彌漫性浸潤，主要為Th1細胞、細胞毒T細胞和NK細胞等；而且CTLA4、PD1、PDL1等免疫檢測點分子高表達，具有高免疫原性，因此總生存和無進展生存較好，也是免疫檢測點藥物治療的適宜人群。但此類患者一旦復發(fā)，其預后很差。CMS2型又被稱為經(jīng)典型，表現(xiàn)為高CIN、低CIMP和MSI特征，因此腫瘤具有典型的上皮分化特征，并存在大量的體細胞拷貝數(shù)改變（somaticcopynumberalterations，SCNAs）。比較特征性的是這一類型中15%的患者都具有HNF4A基因的擴增，而且Wnt和Myc靶基因，以及很多癌基因如EGFR、ERBB2（Her2）、IGF2、IRS2、HNF4A和cyclins等過表達。常見的活化通路有EGFR和SRC通路、Wnt和Myc通路等。另外，此類腫瘤的免疫原性較低，但患者整體預后較好，即使是在腫瘤復發(fā)以后，其預后也優(yōu)于其他類型的腫瘤。CMS3型又被稱為代謝型，表現(xiàn)為中等程度的CIN和CIMP，30%的個體還具有MSI特征，KRAS突變的患者也在此型中相對富集。此型患者最突出的特征是細胞代謝譜的改變和代謝重編程，各種糖、脂、氨基酸、核苷酸代謝均處于活躍狀態(tài)，尤其是谷氨酰胺分解和脂肪生成通路異?；罨?。CMS3型腫瘤的免疫原性同樣較低，但患者整體預后較好。CMS4型又被稱為間質型，表現(xiàn)為高CIN、低MSI和CIMP，它與CMS2型的主要區(qū)別是癌旁組織中有大量的基質細胞，如腫瘤相關成纖維細胞（cancer-associatedfibroblasts，CAFs）；腫瘤組織中也有大量的炎癥細胞浸潤，如Treg細胞、髓源性抑制細胞（myeloid-derivedsuppressorcells，MDSCs）、單核細胞和Th17細胞等。由于CAFs分泌高水平的TGF-β，而炎癥細胞產(chǎn)生大量的炎癥和免疫抑制因子，如CXCL12、CCL2、IL-23和IL-17等，因此表現(xiàn)出促轉移的免疫逃逸微環(huán)境。另外，TGF-β信號通路以及上皮間葉轉換（epithelial-mesenchymaltransition，EMT）、整合素通路、VEGF和VEGFR通路、細胞外基質重塑和補體介導的炎癥通路等均在此型中處于活化狀態(tài)，因此患者的預后很差。此外，這四種分型的CRC也具有較為鮮明的臨床病理特征（表1）。CMS1型更常見于女性患者，腫瘤多位于右半結腸，直腸癌罕見，病理上多表現(xiàn)為中、低分化的實性和/或管狀或粘液型；CMS2型多位于左半結腸，直腸癌所占比例較高，病理上多表現(xiàn)為中、高分化的復雜管狀結構；CMS3型多位于右半結腸，病理上多表現(xiàn)為中、高分化的乳頭狀腫瘤；CMS4型中直腸癌所占比例較高，患者診斷時多為晚期，病理上多表現(xiàn)為中、低分化，并伴有高間質結締組織增生反應。值得一提的是，絕大部分的直腸癌均為CMS2和CMS4型。另外，通過對比管狀腺瘤和無蒂鋸齒狀腺瘤的基因表達譜發(fā)現(xiàn)，無蒂鋸齒狀腺瘤中，TGF-β通路活化，依TGF-β通路活化程度的不同，可分別進展為CMS1和CMS4型腫瘤。通過BRAF激活突變建立的無蒂鋸齒狀腺瘤類器官體模型中，結合微環(huán)境中的高水平TGF-β信號，可直接驅動間質型CMS4樣腫瘤的形成。以上內(nèi)容均來自文獻[1].其他文獻講的有一點點小差異，比如CMS3型，有文獻說的是SCNA低、CIMP低。具體如下：根據(jù)Guinney等人的基于轉錄組學的分類法，CMS1（MSI免疫型）組占CRC的14%，其定義是腫瘤表現(xiàn)出MSI、CIMP高表型、BRAF基因突變、免疫浸潤由T輔助1細胞和細胞毒性T淋巴細胞，并強烈激活免疫逃避途徑。CMS2（經(jīng)典型）組是最大的組，占CRC的37%。CMS2組由特征為體細胞拷貝數(shù)改變(SCNA)高、WNT和MYC激活的腫瘤組成。CMS3（代謝型）組代表13%的CRC，描述了混合MSI狀態(tài)的腫瘤，通常是SCNA低和CIMP低，具有KRAS基因突變和代謝失調(diào)。CMS4（間充質）組占CRC的23%，這些腫瘤通常被定義為SCNA高、TGF-β激活并具有間質浸潤和血管生成能力。所以，如果要深究，大家可能還是得看最權威的那篇文獻[3]。參考文獻1.?孫玉琳,趙曉航.結直腸癌的分子分型及精準醫(yī)學時代展望.中華結直腸疾病電子雜志,2018,7(5):412-419；2.LiX,LarssonP,LjuslinderI,etal.Amodifiedproteinmarkerpaneltoidentifyfourconsensusmolecularsubtypesincolorectalcancerusingimmunohistochemistry[J].Pathology-ResearchandPractice,2021,220:153379.3.GuinneyJ,DienstmannR,WangX,etal.Theconsensusmolecularsubtypesofcolorectalcancer[J].NatMed,2015,21(11):1350-1356.2022年09月27日289
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