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鄭炳鑫主治醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 骨腫瘤科 【病例簡(jiǎn)介】患者:張某，男，64歲主訴:右結(jié)腸癌術(shù)后1年半，右髖部疼痛4月余。現(xiàn)病史:患者于1年半前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹痛，陣發(fā)絞痛伴便秘，經(jīng)檢查診斷為“結(jié)腸占位（中分化腺癌）”，后行腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹根治性右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后給予腹腔熱灌注治療及5周期化療，恢復(fù)良好。4月余前出現(xiàn)右髖部周?chē)弁?，伴髖關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限，行影像學(xué)檢查，考慮結(jié)腸癌復(fù)發(fā)累及周?chē)墓?，為進(jìn)一步治療，來(lái)我科門(mén)診就診，以”骨繼發(fā)惡性腫瘤“收住我院。目前診斷:骨繼發(fā)惡性腫瘤（右髂骨）結(jié)腸癌術(shù)前討論:患者結(jié)腸癌復(fù)發(fā)累及同側(cè)髂骨（骨盆I區(qū)），PET-CT提示右側(cè)髂肌、右側(cè)腹肌、右側(cè)髂骨均有累及，余未見(jiàn)腫瘤。目前腫瘤范圍大且既往做過(guò)手術(shù)和放療，局部黏連明顯，經(jīng)全院會(huì)診后擬骨腫瘤科和胃腸外科聯(lián)合手術(shù)、一期切除累及的結(jié)腸和髂骨?！拘g(shù)前檢查】【腫瘤切除】手術(shù)在胃腸外科、介入科、麻醉科、手術(shù)室等兄弟科室的保駕護(hù)航下順利完成。術(shù)中由骨腫瘤科岳斌主任、胃腸外科江海濤主任完成右側(cè)髂骨+結(jié)腸及部分累及的髂肌、腹肌一期完整切除，同時(shí)利用釘棒骨水泥重建骨盆、LARS人工韌帶重建腹壁缺損，未出現(xiàn)并發(fā)癥！【病例總結(jié)】骨盆惡性腫瘤約占原發(fā)惡性骨腫瘤的3%-4%。其中軟骨系統(tǒng)腫瘤最為多見(jiàn)，其次為骨巨細(xì)胞瘤、成骨肉瘤、尤文肉瘤等。同時(shí)，骨盆也是骨轉(zhuǎn)移的好發(fā)位置。無(wú)論是原發(fā)惡性骨腫瘤還是轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，骨盆惡性腫瘤常潛在發(fā)展，從第一次出現(xiàn)癥狀到診斷明確有時(shí)需要很長(zhǎng)時(shí)間。由于骨盆位置較深，腫瘤早期很難發(fā)現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，腫瘤體積已較大，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往累及毗鄰的臟器組織、血管神經(jīng)等，因而手術(shù)切除相當(dāng)困難。骨盆腫瘤血供豐富，手術(shù)出血多、難度大。此時(shí)手術(shù)往往需要MDT（多學(xué)科會(huì)診）團(tuán)隊(duì)合作完成，這既是骨腫瘤手術(shù)的難點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)，也是其魅力與成就所在。近年來(lái)，青大附院骨腫瘤科在岳斌主任的帶領(lǐng)下，骨腫瘤MDT模式不斷推廣與成熟，除了與影像科、病理科、腫瘤內(nèi)科、放療科、介入科等專(zhuān)業(yè)定期開(kāi)展疑難病例討論，也與胃腸外科、胸外科、血管外科、泌尿外科等兄弟科室建立聯(lián)合手術(shù)模式，為膠東半島骨與軟組織腫瘤疑難疾病的診療提供新的平臺(tái)和希望。改善了患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)了患者的生存期，目前已成為我科的特色醫(yī)療技術(shù)之一。2022年09月22日
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梁磊副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 大腸外科 近期，收治了一例的高齡女性腸癌患者，老太太95歲，因便血半年，伴近期腹痛入院，腸鏡提示距離肛門(mén)5-8cm見(jiàn)環(huán)周不規(guī)則腫物伴狹窄，腸鏡無(wú)法通過(guò)。病理腺癌。磁共振直腸中下段增厚，腫瘤可能。術(shù)前檢查無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；颊呒韧心X梗病史。老太太輪椅入院，能行走，體型偏瘦，但言語(yǔ)和思路較為清晰，初步評(píng)估一般情況尚好，患者明確出現(xiàn)腹痛及大便減少癥狀，腸鏡不能通過(guò)，已經(jīng)有不全性腸梗阻的表現(xiàn)，術(shù)前檢查局部病灶無(wú)侵犯，遠(yuǎn)處無(wú)轉(zhuǎn)移，手術(shù)可切除。因患者高齡，既往有腦梗病史，首先行心肺功能等檢查，檢查無(wú)嚴(yán)重的心肺功能障礙，麻醉科評(píng)估亦無(wú)明確麻醉的禁忌，建議加強(qiáng)圍手術(shù)期觀察和治療。住院前和家屬詳細(xì)交代病情及手術(shù)的利弊。1、腫瘤合并不全性梗阻，不治療后續(xù)快速進(jìn)展梗阻，短期內(nèi)死亡；2、患者雖然高齡，合并癥多。但術(shù)前檢查評(píng)估并無(wú)明確手術(shù)禁忌，3、腫瘤位于局部無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，目前屬于有效治療的窗口期，4、患者高齡，并無(wú)放療和化療的機(jī)會(huì)，手術(shù)是唯一的治療可能手段，經(jīng)充分的檢查評(píng)估，家屬為緩解未來(lái)老人的痛苦，一致要求手術(shù)治療?；颊呓谠诼樽磲t(yī)生的全力配合下在全麻下行腹腔鏡下hartmann術(shù)，順利切除腫瘤，手術(shù)歷時(shí)一個(gè)小時(shí)，術(shù)中無(wú)明確出血。術(shù)后患者入住ICU過(guò)渡半天，后一般情況良好轉(zhuǎn)至普通病房，一周后順利出院。近年來(lái),隨著我國(guó)人口老齡化程度不斷增高，對(duì)于上海市民而言，平均壽命已經(jīng)達(dá)到84歲，因此，高齡腸癌的已經(jīng)不是少數(shù)，病房里80歲以上的患者已經(jīng)屢見(jiàn)不鮮。對(duì)于高齡的腸癌患者，家屬的顧慮較多，臨床上典型的思想是認(rèn)為高齡患者身體差，不可能通過(guò)手術(shù)這一關(guān)，起碼目前腫瘤還沒(méi)啥癥狀，萬(wàn)一手術(shù)不行了就太虧了，另外老年人的腫瘤發(fā)展慢，沒(méi)有治療也可以維持很長(zhǎng)時(shí)間。誠(chéng)然，高齡老人的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的確較一般人大，主要表現(xiàn)在高齡患者各個(gè)器官功能衰退，往往合并多種基礎(chǔ)疾病，術(shù)后康復(fù)較慢，容易發(fā)生一系列術(shù)后并發(fā)癥，比如深靜脈血栓，肺炎等，而此類(lèi)并發(fā)癥一旦發(fā)生，后續(xù)治療棘手，預(yù)后不佳。但是我們也需要了解到對(duì)于可以手術(shù)的高齡患者，外科治療幾乎是唯一的治療方案。相比手術(shù)，漫長(zhǎng)的放療，反復(fù)的化療對(duì)于身體各個(gè)器官的要求更高，需要各個(gè)臟器持續(xù)的維持功能，因此對(duì)于80歲以上的高齡患者，放療和足量的化療并不推薦，甚至是禁忌。外科手術(shù)雖然是有創(chuàng)的操作，但是時(shí)間短，根治性好，一旦渡過(guò)，收獲必然是最大的。對(duì)于腫瘤的發(fā)展，不論年紀(jì)如何，未經(jīng)治療其結(jié)局是必然的，發(fā)展速度也類(lèi)似。對(duì)于腸癌來(lái)說(shuō)，晚期的腸梗阻幾乎是必然發(fā)生的，腹脹如鼓的狀況是晚期腸癌的常見(jiàn)情況，病人異常痛苦，家屬也是筋疲力盡。因此，對(duì)于高齡患者，一旦確診，不要輕言放棄。治療前的詳細(xì)的評(píng)估非常重要。包括腫瘤狀態(tài)的評(píng)估，包括腫瘤分期如何，是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)是否可能根治。另一方面是患者身體狀態(tài)的評(píng)估，評(píng)估心肺功能，基礎(chǔ)狀態(tài)，合并疾病的評(píng)估，以及麻醉科的評(píng)估。綜合考量下來(lái)，才能決定是否可能行手術(shù)治療，手術(shù)的相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)如何。一旦確定手術(shù)治療，圍手術(shù)期可以采取多種方式降低風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)康復(fù)。一、圍手術(shù)期應(yīng)用抗凝藥物，降低術(shù)后血栓形成二、麻醉科充分評(píng)估，術(shù)中保持血壓的平穩(wěn)，降低心腦血管意外可能。采用復(fù)合麻醉的方式，降低全身麻醉的用藥，必要時(shí)采用硬膜外麻醉，降低術(shù)后肺炎的發(fā)生概率。三、術(shù)后常規(guī)入ICU，加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。四、手術(shù)方式的選擇：腹腔鏡手術(shù)是已經(jīng)證實(shí)的微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。但是腹腔鏡手術(shù)也有其局限性，一是二氧化碳?xì)飧沟膽?yīng)用，易被人體吸收引起高碳酸血癥，對(duì)于肺功能差的患者需謹(jǐn)慎。二是高齡患者的手術(shù)時(shí)間應(yīng)盡量縮短，以減少對(duì)人體的影響。腹腔鏡手術(shù)雖然是微創(chuàng)，但是對(duì)于升結(jié)腸、橫結(jié)腸及降結(jié)腸患者，即便是手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間依然要明顯長(zhǎng)于開(kāi)腹手術(shù)，因此對(duì)于此類(lèi)患者可采用開(kāi)腹手術(shù)，而乙狀結(jié)腸及直腸患者，腹腔鏡手術(shù)具有天然的優(yōu)勢(shì)，而手術(shù)時(shí)間類(lèi)似，故建議腔鏡手術(shù)。五、若選用腹腔鏡手術(shù)，術(shù)者操作水平也是重要因素，操作嫻熟可以有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血，保護(hù)組織，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。該患者屬于低位直腸，故采用腹腔鏡低位離斷直腸，切除腫瘤，造口的方式是最簡(jiǎn)單和安全的手術(shù)方式，腹部并無(wú)切口，減少對(duì)患者的影響，此外術(shù)中采用低氣腹壓，也有利于緩解碳酸血癥的影響。此外上篇收治的83歲的直腸良性腫瘤患者，采用經(jīng)肛的tamis手術(shù)，也是最好的選擇，避免了大的手術(shù)，同時(shí)也保證了治療效果。六、術(shù)后的護(hù)理康復(fù)也是促進(jìn)康復(fù)的重要因素，具體不再贅述?？傊焊啐g患者確診腸癌后不是末日，仔細(xì)評(píng)估是基礎(chǔ)，適合手術(shù)的不放棄，術(shù)后才能保證晚年的生活質(zhì)量，減少痛苦。另外再多說(shuō)一句：高齡患者的手術(shù)依然是風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)，不可預(yù)知的因素多，家屬需要確切的認(rèn)識(shí)到這點(diǎn)，醫(yī)患雙方共同配合，方能最大程度的爭(zhēng)取治療的成功。2022年09月05日645
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常文舉副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 結(jié)直腸外科 鏈接：有開(kāi)腹手有開(kāi)腹手術(shù)史的結(jié)直腸癌患者，還能做微創(chuàng)手術(shù)嗎？低位直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)？切胃后又患結(jié)腸癌？……怎么辦？！以前做過(guò)開(kāi)腹手術(shù)，還能“受得住”二次手術(shù)嗎？有沒(méi)有什么方法既能切除復(fù)發(fā)腫瘤，又能最大限度地減少創(chuàng)傷呢？患者A近日，知名腸癌專(zhuān)家——許劍民名醫(yī)工作室專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)成員常文舉專(zhuān)家在廈帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)成功開(kāi)展腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)既“避免開(kāi)腹”又“快速康復(fù)”以最小的創(chuàng)傷成功救治多例有開(kāi)腹手術(shù)史的結(jié)直腸癌患者兩年前，李女士因患低位直腸癌，在外院進(jìn)行了直腸癌根治術(shù)，術(shù)后未進(jìn)行放化療。近日，李女士到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，醫(yī)生通過(guò)肛門(mén)指檢發(fā)現(xiàn)，距離其肛門(mén)2cm處明顯可見(jiàn)腫瘤，判斷其為低位直腸腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)?！鳳ET-CT提示患者腫瘤位于尾骨前方。本以為術(shù)后就能恢復(fù)正常生活，沒(méi)想到腫瘤再次復(fù)發(fā)若再次進(jìn)行手術(shù)，難度大、風(fēng)險(xiǎn)高為了尋求更好的治療，在友人的推薦下，李女士來(lái)到復(fù)旦中山廈門(mén)醫(yī)院普外科，常文舉專(zhuān)家的門(mén)診就診專(zhuān)家簡(jiǎn)介常文舉醫(yī)學(xué)博士，美國(guó)哥倫比亞大學(xué)博士后，碩士研究生導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)造口專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員、中國(guó)NOSES聯(lián)盟上海分會(huì)理事、中國(guó)上?？拱┞?lián)盟結(jié)直腸癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員。2017-2021年先后入選“上海市醫(yī)苑新星人才計(jì)劃”、復(fù)旦大學(xué)“卓越2025”人才計(jì)劃、廈門(mén)市“英才雙百”人才計(jì)劃、中華外科青年學(xué)者獎(jiǎng)，2022年榮獲第三屆國(guó)際NOSES經(jīng)典手術(shù)大賽一等獎(jiǎng)（華東華中賽區(qū)）。擅長(zhǎng)消化道腫瘤疾病的腹腔鏡和機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)，包括腹腔鏡、機(jī)器人結(jié)直腸癌，腹腔鏡胃癌等疾病的微創(chuàng)手術(shù)。特需門(mén)診：周一、周三下午專(zhuān)家門(mén)診：周二、周四上午結(jié)直腸腫瘤及肛門(mén)疾病門(mén)診：周一、周三下午常文舉專(zhuān)家接診后，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)了患者李女士的病史，并為其進(jìn)行身體檢查，發(fā)現(xiàn)其腹部從肚臍到恥骨聯(lián)合，且可見(jiàn)約15cm的手術(shù)疤痕。既往做過(guò)腹部大手術(shù)，尤其是腹部做過(guò)胃、腸等傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的患者，不僅腹部皮膚表面通常已存在15cm以上的“刀疤”，腹腔里的手術(shù)創(chuàng)面往往也會(huì)留下瘢痕，即腹腔黏連。若腹腔黏連嚴(yán)重，將會(huì)給第二次手術(shù)造成障礙，導(dǎo)致微創(chuàng)手術(shù)的失敗。常文舉專(zhuān)家介紹，鑒于患者李女士腹壁疤痕長(zhǎng)度長(zhǎng)，且腹腔廣泛粘連，解剖結(jié)構(gòu)難辨，再次手術(shù)路徑的選擇需進(jìn)行全方位綜合考量。而此前手術(shù)帶來(lái)的痛苦，已讓患者李女士心有余悸，腹部留下的瘢痕，更是讓她心靈受創(chuàng)。若二次進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)，將再增加一條“蜈蚣”狀的瘢痕，這讓患者始終難以接受。為實(shí)現(xiàn)療效最大化和創(chuàng)傷最小化經(jīng)全面評(píng)估患者的病情后常文舉專(zhuān)家認(rèn)為患者雖做過(guò)低位直腸癌保肛術(shù)且腫瘤距離肛門(mén)很近但仍有微創(chuàng)手術(shù)可能在與患者充分溝通后常文舉專(zhuān)家決定為其施行腹腔鏡下經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)▲復(fù)旦中山廈門(mén)醫(yī)院普外科常文舉專(zhuān)家（左）在廈帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)為患者實(shí)施手術(shù)工作照。對(duì)于既往做過(guò)開(kāi)腹手術(shù)的患者腹腔黏連以及手術(shù)導(dǎo)致的原解剖層面的破壞這對(duì)二次手術(shù)時(shí)外科醫(yī)生的解剖認(rèn)識(shí)和手術(shù)功底是很大考驗(yàn)憑借嫻熟的腔鏡技術(shù)和細(xì)致的操作，常文舉專(zhuān)家?guī)ьI(lǐng)團(tuán)隊(duì)，僅通過(guò)5個(gè)腹部的小孔，便為患者李女士成功施行了腹腔鏡下經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，并對(duì)患者盆底腹膜進(jìn)行無(wú)張力補(bǔ)片的修補(bǔ)，避免其腹腔內(nèi)的小腸黏連于盆底，為患者術(shù)后放療奠定基礎(chǔ)?！骨荤R微創(chuàng)手術(shù)后的腹部皮膚外觀：僅5個(gè)小孔術(shù)中，患者幾乎未出血量、創(chuàng)傷小，術(shù)后第1天就能下床和飲水，且血常規(guī)與術(shù)前幾乎相同（表明患者的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)都很小值得一提的是，近日，復(fù)旦中山廈門(mén)醫(yī)院普外科常文舉專(zhuān)家在第三屆國(guó)際NOSES經(jīng)典手術(shù)大賽中，進(jìn)行了腹腔鏡無(wú)切口直腸癌根治術(shù)（NOSES手術(shù)）的精彩呈現(xiàn)。該手術(shù)十分順利，做到了幾乎未出血，且腹部無(wú)輔助切口，充分體現(xiàn)了極致的微創(chuàng)手術(shù)特點(diǎn)，贏得評(píng)委們的一致贊許，斬獲比賽一等獎(jiǎng)（華東華中賽區(qū)）。據(jù)悉，微創(chuàng)手術(shù)在于通過(guò)極致細(xì)致的手術(shù)，減少出血，把患者創(chuàng)傷和術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)降到最低。而要給腹部既往做過(guò)大手術(shù)的患者，施行完美的腹腔鏡手術(shù)，不僅需要對(duì)外科解剖及手術(shù)層面有深刻的認(rèn)識(shí)和理解，更重要的是需要重視圍手術(shù)期的精細(xì)化管理。常文舉專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)始終貫徹術(shù)前預(yù)康復(fù)和術(shù)后加速康復(fù)理念比如在術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸鍛煉鼓勵(lì)術(shù)后患者早期下床、早期進(jìn)食等達(dá)到早期康復(fù)、提早出院的目的讓患者更大程度獲益同步鏈接胃大部切除后又患結(jié)腸癌腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)助力患者快速康復(fù)徐先生既往因胃潰瘍，在外院進(jìn)行了胃大部切除BII吻合術(shù)，切除了2/3的胃，其腹壁可見(jiàn)從劍突到肚臍位置約15cm的手術(shù)疤痕。3個(gè)月前，徐先生因出現(xiàn)貧血、腹痛等不良癥狀，就診于復(fù)旦中山廈門(mén)醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，被診斷為結(jié)腸癌。結(jié)合患者的實(shí)際情況，腫瘤內(nèi)科邀請(qǐng)了普外科常文舉專(zhuān)家為其進(jìn)行會(huì)診。為讓患者最大程度獲益，經(jīng)對(duì)患者進(jìn)行全方位的綜合評(píng)估后，常文舉專(zhuān)家決定為其實(shí)施腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)。手術(shù)僅2個(gè)小時(shí)就順利完成，術(shù)中幾乎無(wú)出血，且切口僅為既往開(kāi)腹手術(shù)的1/3，同時(shí)還結(jié)合術(shù)后快速康復(fù)方案（ERSA）?；颊咝g(shù)后第1天便能下床活動(dòng)、飲水和食用流質(zhì)。左圖為微創(chuàng)手術(shù)后第1天的腹部皮膚外觀（尚未拆線(xiàn)）。2022年09月03日603
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周海洋副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 肛腸外科 近日，上海長(zhǎng)征醫(yī)院周海洋教授完成的“單孔加一完全腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)”在意大利肛腸外科會(huì)刊《TechColoproctol》發(fā)表。該手術(shù)的創(chuàng)新之處在于，通過(guò)一個(gè)4cm小切口加一個(gè)1cm穿刺孔即可完成右半結(jié)腸癌根治術(shù)，創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，更有利于患者的康復(fù)。該技術(shù)受到國(guó)外同行高度評(píng)價(jià)。雜志官網(wǎng)在Twitter推送了文章的圖片簡(jiǎn)介。2022年09月02日124
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吳小材主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 普通外科 病例資料患者為25歲女性，入院前半年于確診為乙狀結(jié)腸癌伴腹腔轉(zhuǎn)移，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行乙狀結(jié)腸癌姑息切除+降結(jié)腸造口術(shù)。術(shù)后病理為“印戒細(xì)胞癌”。術(shù)后行輔助化療4次，末次化療方案為貝伐單抗+奧沙利鉑+伊利替康+雷替曲塞?；熎陂g復(fù)查發(fā)現(xiàn)盆腔腫瘤逐漸長(zhǎng)大，引起下腹部疼痛。遂轉(zhuǎn)診至我院。入院ECOG評(píng)分1分。入院完善檢查，Ca125，Ca199等均升高。下腹部增強(qiáng)CT提示盆腔內(nèi)囊實(shí)性占位2枚，右側(cè)21cm15cm，左側(cè)11cm6cm(圖1)。胃鏡及上腹部增強(qiáng)CT排除胃部病變，肝膽胰未見(jiàn)明顯占位性病變。胸部CT未見(jiàn)異常?；颊咝g(shù)后輔助化療效果評(píng)價(jià)為PD。MDT討論認(rèn)為患者斷為庫(kù)肯勃腫瘤可能，目前腫瘤負(fù)荷大，雖然不排除腹膜轉(zhuǎn)移，但積極手術(shù)減瘤仍有意義，可緩解患者腹部癥狀，況且?guī)炜喜[瘤的放化療效果均不佳。遂擬行腹腔鏡探查+盆腔腫瘤切除（備造口回納）。圖1手術(shù)過(guò)程首先進(jìn)行腹腔鏡探查，通過(guò)左上腹開(kāi)放法建立大小約1.5cm小切口置入Trocar，建立氣腹并進(jìn)行腹腔鏡探查，腹腔有少量清亮腹水，未見(jiàn)上腹部器官（肝臟等）轉(zhuǎn)移，下腹左右各見(jiàn)包膜完整庫(kù)肯勃腫瘤2枚，左側(cè)結(jié)腸旁溝見(jiàn)腫瘤種植，部分大網(wǎng)膜粘連于盆腔。首先將大網(wǎng)膜粘連自盆腔分離，切除部分大網(wǎng)膜并將其送快速冰凍檢查報(bào)告提示腫瘤侵潤(rùn)。決定按計(jì)劃進(jìn)行盆腔腫瘤切除+腹腔減瘤術(shù)+造口回納。雖然下腹部2枚巨大腫瘤占據(jù)了大部分大空間，但2枚庫(kù)肯勃腫瘤均有完整包膜，未與其他器官或腹壁粘連。腹腔鏡下離斷生殖血管后，分別于子宮角離斷兩側(cè)輸卵管，至此使2枚腫瘤完全游離。原下腹部舊切口進(jìn)腹后，取出2枚標(biāo)本，同時(shí)捫及douglas窩、盆壁結(jié)節(jié)，左側(cè)結(jié)腸旁溝結(jié)節(jié)，均予以一一切除，并切除闌尾，將造口回納（術(shù)后標(biāo)本見(jiàn)圖2）。圖2預(yù)后及隨訪庫(kù)肯勃腫瘤的診治對(duì)于專(zhuān)科醫(yī)生是一個(gè)挑戰(zhàn)。對(duì)于明確原發(fā)腫瘤的庫(kù)肯勃腫瘤，Ca125監(jiān)測(cè)有助于其早期診斷。該年輕患者原發(fā)疾病為結(jié)腸，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，原發(fā)于結(jié)腸的庫(kù)肯勃腫瘤患者中位OS為21.5個(gè)月。目前并沒(méi)有治療庫(kù)肯勃腫瘤的最佳方案。首先我們必須認(rèn)識(shí)到對(duì)于同時(shí)合并腹膜轉(zhuǎn)移的庫(kù)肯勃腫瘤，無(wú)論是放化療還是手術(shù)治療，均未能有益于患者預(yù)后。然而對(duì)于部分僅有卵巢轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)是有助于提高總體生存期的。手術(shù)方式的選擇當(dāng)然以盡量減瘤為手術(shù)目的。一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果提示無(wú)論是單側(cè)、雙側(cè)附件切除或者合并全子宮切除，中位OS達(dá)17個(gè)月?；颊邷p瘤術(shù)后，行貝伐單抗+CapOX方案輔助化療8個(gè)療程結(jié)束并繼續(xù)以貝伐單抗+卡培他濱口服維持治療。術(shù)后隨訪近一年期間，患者生活質(zhì)量較高，回到工作崗位。腹部CT檢查、胃腸鏡等均未見(jiàn)明確復(fù)發(fā)證據(jù)，腫瘤指標(biāo)也恢復(fù)正常。更令人振奮的消息是該患者腫瘤標(biāo)本基因檢測(cè)提示KRASG12C突變，BRAF為野生型。就在患者接受減瘤手術(shù)的當(dāng)月，索托拉西布（Sotorasib）成為全球首個(gè)獲得FDA批準(zhǔn)的KRASG12C抑制劑。另外一款口服KRASG12C抑制劑Adagrasib在這類(lèi)結(jié)直腸癌患者的一期臨床已經(jīng)完成一期臨床，其有效性和安全性良好，進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行當(dāng)中。雖然該患者未能獲得進(jìn)入索托拉西布國(guó)內(nèi)臨床試驗(yàn)的機(jī)會(huì)，但我們始終相信，隨著越來(lái)越多新藥的研發(fā)及上市，患者及醫(yī)生將來(lái)都將會(huì)有更多的選擇。參考文獻(xiàn)：1.TanKL,TanWS,LimJF,EuKW.Krukenbergtumorsofcolorectalorigin:adismaloutcome--experienceofatertiarycenter.IntJColorectalDis.2010Feb;25(2):233-8.2.Kube?ekO,LacoJ,?pa?ekJ,PeteraJ,KopeckyJ,Kube?kováA,FilipS.Thepathogenesis,diagnosis,andmanagementofmetastatictumorstotheovary:acomprehensivereview.ClinExpMetastasis.2017Jun;34(5):295-307.3.Seow-EnI,HwarngG,TanGHC,HoLML,TeoMCC.PalliativesurgeryforKrukenbergtumors-12-yearexperienceandreviewoftheliterature.WorldJClinOncol.2018Feb10;9(1):13-19.4.JohnsonM,OuSI,BarveM,etal.KRYSTAL-1:activityandsafetyofadagrasib(MRTX849)inpatientswithcolorectalcancer(CRC)andothersolidtumorsharboringaKRASG12Cmutation.EurJCancer2020;138:Suppl2:S2-S2.5.WeissJ,YaegerR,JohnsonML,etal.KRYSTAL-1:adagrasib(MRTX849)asmonotherapyofincombinationwithcetuximabinpatientswithcolorectalcancerharboringaKRASG12Cmutation.In:ProceedingsandAbstractsofthe2021AnnualMeetingoftheEuropeanSocietyofMedicalOncology,2021.September16–21,2021.Lugano,Switzerland:EuropeanSocietyforMedicalOncology.abstract.2022年08月31日740
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梁磊副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 大腸外科 患者為55歲男性，體重約85kg，較為肥胖，腫瘤位于結(jié)腸脾曲，行標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡左半結(jié)腸切除，全腔鏡吻合，overlap術(shù)式，切除腸管約20cm，腫瘤遠(yuǎn)近端各切除約10cm左右。切口長(zhǎng)度約5cm，位于左下腹?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好。目前，腹腔鏡技術(shù)和完整結(jié)腸系膜切除（completemesocolicexcision，CME）已成為結(jié)腸癌手術(shù)的首選方式。左半結(jié)腸定義為包括橫結(jié)腸左半部、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸；由于左半結(jié)腸癌發(fā)病率低，腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)技術(shù)要求高，清掃淋巴結(jié)后需要通過(guò)輔助切口將腸管提出腹壁外完成標(biāo)本切除和腸管吻合，但是對(duì)于肥胖、腹壁肌肉發(fā)達(dá)或結(jié)腸系膜較短的患者，往往需要更長(zhǎng)的腹壁切口和更長(zhǎng)的游離腸管才能滿(mǎn)足體外吻合對(duì)操作空間和游離腸管長(zhǎng)度的需求，如果困難，可能會(huì)縮短腫瘤上、下切緣距離，從而可能影響腫瘤學(xué)治療效果。全腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)采用并"Overlap"吻合來(lái)完成消化道重建，優(yōu)點(diǎn)在于可以1、可以保證充分的淋巴結(jié)清掃范圍和腸管切除范圍。2、吻合無(wú)張力，可以在腹腔鏡下進(jìn)行吻合口的加固縫合。3、切口小，全腔鏡吻合后可在腹部任意部位取小切口取出標(biāo)本。與傳統(tǒng)方式比較，操作簡(jiǎn)單易行，受體型影響小。2022年08月29日313
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王征主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科 眾所周知，放化療在腫瘤治療中起著至關(guān)重要的作用，但是它同時(shí)也是一種傷敵一千自損八百，尤其對(duì)身體消化功能有很多副作用的方法，因此放化療期間的飲食調(diào)理不可小覷。結(jié)腸癌患者在放化療期間總的飲食原則是要做到清潔、清淡、不油膩，食譜要豐富多樣，富含高蛋白質(zhì)、維生素和微量元素，達(dá)到營(yíng)養(yǎng)全面的標(biāo)準(zhǔn)。在放化療不同階段的飲食搭配有著不同的要求。化療前：第一要做到均衡飲食，每日飲食包含魚(yú)禽畜肉蛋類(lèi)、奶及豆制品、米飯面食類(lèi)、蔬菜水果、油脂等五大類(lèi)，可少食多餐；第二應(yīng)選擇低脂、高蛋白、高維生素等食物，如魚(yú)肉、豆腐、新鮮蔬菜?；熯^(guò)程中，第一，食物應(yīng)選擇清淡細(xì)軟較易消化的種類(lèi)；第二，如果治療過(guò)程中惡心、嘔吐等副作用較為明顯，飲食應(yīng)該以半流質(zhì)為主，如菜粥、雞蛋羹等，特殊情況下可通過(guò)口服補(bǔ)充特殊醫(yī)用配方食品從而達(dá)到補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的目的?；熃Y(jié)束后，第一是要養(yǎng)成健康飲食的方式，可食用大量蔬菜水果，增加膳食纖維的補(bǔ)充，少食油脂及含糖食物；第二是要定期監(jiān)測(cè)體重，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。此外，可根據(jù)患者化療后的反應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性的處理，如果有惡心嘔吐的，建議其少量多餐，不給胃腸道增加負(fù)擔(dān)，同時(shí)少食辛辣刺激、肥膩厚重的食物；有便秘的患者，建議其多食用潤(rùn)腸通便類(lèi)食物；有腹瀉的患者應(yīng)避免食用促進(jìn)腸蠕動(dòng)的食物，如香蕉，果汁?？傊?，放化療期間對(duì)患者進(jìn)行良好的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)支持治療，對(duì)患者的身體健康有著極大的好處。2022年08月28日205
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張林軍主任醫(yī)師 北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 提升5年生存期的關(guān)鍵有二點(diǎn)：一是早發(fā)現(xiàn)早診斷早手術(shù)，爭(zhēng)取達(dá)到臨床治愈。二是癌癥手術(shù)、放化療后積極采取康復(fù)治療，防治復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。針對(duì)三早，實(shí)際上是中醫(yī)未病學(xué)的理念，要實(shí)現(xiàn)三早，就要堅(jiān)持每年定期體檢，1、如已發(fā)現(xiàn)肺、乳腺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)、胃腸、膽囊息肉、乙肝病毒感染、幽門(mén)螺旋桿菌感染、HPV等癌前病變及高危因素要及時(shí)采用中醫(yī)藥或現(xiàn)代醫(yī)學(xué)干預(yù)，以截?cái)嗖∏榘l(fā)展為目的，2、如發(fā)現(xiàn)肺、乳腺、甲狀腺結(jié)節(jié)及胃腸、膽囊息肉如有惡性征象要及早做病理，如確診惡性病變要及早手術(shù)治療。眾所周知，腫瘤是全身病變的局部表現(xiàn)，所以腫瘤患者不要覺(jué)得手術(shù)切除后就萬(wàn)事大吉。畢竟，手術(shù)、放化療及靶向、免疫等治療很難完全清除癌細(xì)胞，還是有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的可能。所以，在治療后的5年內(nèi)，如果患者抵抗力太差，癌癥體質(zhì)未改變，再度復(fù)發(fā)的可能性還是比較高的。經(jīng)過(guò)治療后，患者要對(duì)自己的身體多加調(diào)理和康復(fù)治療，使機(jī)體處于良好的抗病狀態(tài)。首先要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善治療引起的營(yíng)養(yǎng)攝入不足現(xiàn)象：西醫(yī)系列治療可以引起食欲減退、惡心、嘔吐、味覺(jué)和嗅覺(jué)的改變、惡病質(zhì)的發(fā)生；咽喉部腫瘤和食管癌可引起吞咽困難和疼痛；胃癌和腸癌可導(dǎo)致消化道出血或梗阻，影響營(yíng)養(yǎng)的攝入。加之腫瘤患者處于高代謝狀態(tài)，更容易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。腫瘤是異常增生的新生細(xì)胞群，代謝十分旺盛，具有無(wú)限增殖能力。為了滿(mǎn)足腫瘤細(xì)胞快速生長(zhǎng)的要求，機(jī)體表現(xiàn)為蛋白質(zhì)、核酸、脂類(lèi)合成增加，分解代謝減少，導(dǎo)致平衡被打破。腫瘤患者康復(fù)期飲食的原則上還是要以恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)狀況為主，恢復(fù)體質(zhì)，恢復(fù)在治療過(guò)程中所丟失的那些體力。所以說(shuō)這個(gè)時(shí)候的營(yíng)養(yǎng)治療還是要多吃高能量、高蛋白飲食。其次要定期復(fù)查，及早發(fā)現(xiàn)病情變化：良性腫瘤切除手術(shù)后就治愈了，但惡性腫瘤就不一樣了，治療后仍有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能，所以隨訪復(fù)查非常。定期的隨訪復(fù)查能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，從而進(jìn)行針對(duì)性地早期干預(yù)和處理，以提高治療療效。最后，隨訪復(fù)查對(duì)患者來(lái)說(shuō)還有心理治療的作用。心理因素對(duì)于疾病的影響也是有很大。人們常說(shuō)得癌癥的患者大部分不是沒(méi)有治療，也不是治療無(wú)效，而是被自己得這個(gè)疾病給嚇?biāo)赖木褪沁@個(gè)道理?；颊咴陔S訪復(fù)查時(shí)，如果檢查結(jié)果正常，對(duì)大大提高患者對(duì)治療的信心，這種樂(lè)觀的情緒會(huì)給患者帶來(lái)積極的影響。三、及早采用中醫(yī)藥治療，改變易癌體質(zhì)，消除復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的土壤。很多患者病情惡化，生存期縮短，并非因?yàn)榘┌Y本身，而是由于手術(shù)、放化療之后的治療沒(méi)有跟上。中醫(yī)藥參與癌癥康復(fù)期治療的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)在于用辨證論治，殺滅癌細(xì)胞，改善癥狀，提高生存質(zhì)量，防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期生存。中醫(yī)治療從患者全身的實(shí)際情況考慮，而不是僅局限在惡性腫瘤病灶本身。中醫(yī)用藥更注重顧全整體及患者的臟腑、氣血、津液、經(jīng)脈等諸多方面的平衡，并且強(qiáng)調(diào)治病求本。及早進(jìn)行中醫(yī)藥治療，能有效強(qiáng)化身體機(jī)能，抵抗病癥的侵襲，修復(fù)手術(shù)、放化療帶來(lái)的損傷，延長(zhǎng)患者的生存期。中藥可有效緩解因癌癥引起的許多癥狀，如疼痛、厭食、咳喘、出血、腹瀉、便秘、麻木、失眠等等，可以通過(guò)提高食欲，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間等途徑減少惡液質(zhì)的發(fā)生。中醫(yī)藥強(qiáng)調(diào)在殺滅癌細(xì)胞的同時(shí)，通過(guò)恢復(fù)臟腑、氣血、津液、經(jīng)脈等諸多方面的平衡，改變身體里癌細(xì)胞生存和發(fā)展的土壤，這樣才能有效防止腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。中醫(yī)藥治療的核心理念就是辨證論治和整體觀、恒動(dòng)觀，重視機(jī)體內(nèi)臟腑、氣血、陰陽(yáng)的平衡，從而使痰濕、氣郁、血瘀、痰瘀體質(zhì)發(fā)生變化，使癌細(xì)胞生存的土壤不再存在。癌癥康復(fù)期實(shí)際上中醫(yī)藥改變易癌體質(zhì)的速度和體內(nèi)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)和擴(kuò)散的賽跑，當(dāng)易癌體質(zhì)改變的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其在體內(nèi)生長(zhǎng)和擴(kuò)散的速度時(shí)，對(duì)于腫塊，我常采用師門(mén)的柴胡桂枝鱉甲湯以化形，下氣湯以化氣結(jié)合治療，這樣再加上中醫(yī)藥調(diào)整臟臟氣血津液的功能改變易癌體質(zhì)，使復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率自然就會(huì)變小或消失。所以在腫瘤康復(fù)階段，中醫(yī)藥治療發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，為結(jié)束西醫(yī)常規(guī)治療的癌癥患者提供了有效的減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的治療途徑。2022年08月27日251
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車(chē)旭主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 “5年生存率”是腫瘤患者十分熟悉的一個(gè)詞。5年生存率是臨床上用于反映惡性腫瘤嚴(yán)重程度、進(jìn)展快慢或兇險(xiǎn)程度的指標(biāo)，也可以評(píng)估治療的效果，是指患者經(jīng)治療后存活5年以上的概率。腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移一般發(fā)生在根治后3年以?xún)?nèi)，約占80%，少部分發(fā)生在根治后5年以?xún)?nèi)，約占10%。如果腫瘤在根治后5年內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)發(fā)，再次復(fù)發(fā)的可能性就很小了，因此五年生存率通常被認(rèn)為是臨床治愈。也是因此很多腫瘤患者認(rèn)為，5年是一道坎。但其實(shí)，醫(yī)學(xué)上，并沒(méi)有“5年是一道坎”這個(gè)說(shuō)法，癌癥的治愈，需要綜合多方面來(lái)判斷。一、5個(gè)方面，判斷癌癥是否治愈！癌癥是不是治愈，可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行判斷：“感覺(jué)不到腫瘤了”，即主觀癥狀消失主觀上的癥狀表現(xiàn)消失，如沒(méi)有疼痛了，沒(méi)有咳嗽了，沒(méi)有腹脹了等等原來(lái)由癌癥引起的癥狀已經(jīng)完全消失。如果患者還有某種癥狀，就需要去判斷是不是癌癥引起的，如果不是癌癥引起的，而是其他原因，比如一些早期肺癌患者做了手術(shù)后，有胃炎、胃潰瘍等不適癥狀，但這些癥狀與肺癌完全無(wú)關(guān)，也與判斷患者是否治愈沒(méi)有關(guān)系?！懊坏侥[瘤了”，即客觀體征沒(méi)有了查體通過(guò)視診、觸診、聽(tīng)診等發(fā)現(xiàn)的體征，比如看到和摸到包塊，看到皮膚的黃染（黃疸）等也需要全部消失。與主觀癥狀相同，判斷客觀體征是否消失時(shí)也需要判斷體征是否與癌癥有關(guān)。比如乳腺癌患者手術(shù)后腫塊已經(jīng)完全消失，但皮下有脂肪瘤，這與乳腺癌無(wú)關(guān)，因此與乳腺癌是否治愈的判斷也無(wú)關(guān)。但是，需要注意的是，在隨訪過(guò)程中如果新發(fā)現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)包塊等，需要排除是否為乳腺癌皮下轉(zhuǎn)移的可能。另外，一些患者在治療后可能會(huì)有一些并發(fā)癥或后遺癥，如進(jìn)行了乳腺癌根治術(shù)的患者，由于腋窩淋巴結(jié)清掃聯(lián)合放療導(dǎo)致病側(cè)的淋巴回流障礙，出現(xiàn)上肢浮腫有時(shí)經(jīng)過(guò)處理也無(wú)法完全恢復(fù)，可能會(huì)一直存在，這不是癌癥本身引起的，而是治療相關(guān)的，不影響壽命，跟癌癥本身也已經(jīng)無(wú)關(guān)，與癌癥是否治愈也無(wú)關(guān)?！盎?yàn)不到腫瘤了”，即相關(guān)化驗(yàn)檢查都正常所有與所患癌癥有關(guān)的化驗(yàn)檢查指標(biāo)都需要恢復(fù)正常，特別是相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物。比如，卵巢癌治療后CA125要正常，結(jié)直腸癌治療后CEA要降為正常。需要注意的是，有時(shí)這些指標(biāo)不是治療后馬上就降為正常，需要一定的時(shí)間，但時(shí)間一般不會(huì)太久，比如手術(shù)后都半年了腫瘤標(biāo)志物還是很高，那一定要引起注意。“查不到腫瘤了”，即影像檢查和內(nèi)鏡檢查沒(méi)有腫瘤所謂影像檢查，主要是指CT，磁共振等，也包括B超，普通X線(xiàn)，ECT，PET-CT等；所謂內(nèi)鏡檢查，是指胃鏡，腸鏡，氣管鏡，鼻咽鏡，陰道鏡宮腔鏡等。也就是說(shuō)，這些檢查都沒(méi)有腫瘤存在的證據(jù)了。不過(guò)要注意的是，對(duì)于淋巴結(jié)病灶，并不強(qiáng)求一定要完全消失，只要大小降至1厘米以下就可以。因?yàn)檎５牧馨徒Y(jié)也是有大小的。但是淋巴結(jié)的判斷比較復(fù)雜，超過(guò)1厘米的淋巴結(jié)不一定就是淋巴結(jié)腫瘤性病灶，而1厘米以下的淋巴結(jié)也可能是腫瘤性病灶，所以并不能完全以大小來(lái)論，需要由專(zhuān)業(yè)權(quán)威的醫(yī)生綜合分析才能判斷。對(duì)于非淋巴結(jié)的病灶，要求消失。需要注意的是，有時(shí)腫瘤患者的殘留病灶已經(jīng)沒(méi)有活性了，即被化療放療等消滅后留下來(lái)的病灶，這樣沒(méi)有活性的病灶不會(huì)影響腫瘤治愈的判斷。長(zhǎng)期隨訪復(fù)查沒(méi)有復(fù)發(fā)隨訪五年后如果沒(méi)有復(fù)發(fā)，可以算是基本安全了。如果隨訪十年沒(méi)有復(fù)發(fā)，就更沒(méi)問(wèn)題了。如果隨訪五年甚或十年一直保持“無(wú)瘤”狀態(tài)沒(méi)有復(fù)發(fā)，這個(gè)時(shí)候就完全可以說(shuō)癌癥治愈了。二、三招，降低癌癥的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)1、合理、規(guī)范地治療目前，多數(shù)癌癥患者確診時(shí)已經(jīng)是中晚期，需要長(zhǎng)期的綜合治療。但是由于患者的病情各有差異，治療方法的選擇需要個(gè)性化和針對(duì)化，因此需要由包括外科、放療、化療、靶向治療、免疫治療專(zhuān)家在內(nèi)的專(zhuān)家組根據(jù)腫瘤大小、類(lèi)型、患者的身體情況等多方面因素進(jìn)行會(huì)診討論，制定詳細(xì)的、完整的、系統(tǒng)的、科學(xué)的治療方案。一般來(lái)說(shuō)，能夠手術(shù)的患者首選手術(shù)治療，術(shù)后輔助治療可選擇化療、放療；錯(cuò)過(guò)手術(shù)機(jī)會(huì)的患者也可以采用質(zhì)子重離子等先進(jìn)放療技術(shù)治療；也可根據(jù)基因檢測(cè)來(lái)選擇靶向藥物；另外，免疫藥物的崛起也逐漸實(shí)現(xiàn)了延長(zhǎng)患者生存期的可能。由于藥物種類(lèi)不同，服用時(shí)間也不同，部分患者需要術(shù)后5-10年長(zhǎng)期服用。因此患者不能盲目跟風(fēng)用藥，也不能擅自停藥，任何治療都需要咨詢(xún)醫(yī)生，科學(xué)合理地進(jìn)行治療，才能有效延長(zhǎng)生存期。值得一提的是，近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，質(zhì)子重離子治療、CAR-T療法、硼中子俘獲療法、溶瘤病毒療法等多種先進(jìn)的治療技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用在臨床中。但是，這些療法都有一定適應(yīng)癥要求，并不適用于所有的癌癥患者。因此，對(duì)于癌癥患者來(lái)說(shuō)，不要盲目尋找先進(jìn)的治療手段，而是應(yīng)該根據(jù)自己的病情確定最合適的治療方案，才能提高治愈率，降低癌癥的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。2、堅(jiān)持定期復(fù)查由于疾病進(jìn)展往往不受控制，癌癥的復(fù)查是必不可少的。及時(shí)地、仔細(xì)地、定期地檢查有可能早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，以便及早采取措施處理，進(jìn)一步延長(zhǎng)生存期。另外，患者的自查也十分關(guān)鍵。癌癥患者可以在日常生活中多注意原來(lái)病灶的部位以及其附近有無(wú)新生新生腫物、結(jié)節(jié)、破潰等表現(xiàn)，有無(wú)新的疼痛感覺(jué)，有無(wú)乏力、食欲不振、體重減輕、貧血等全身癥狀。如有發(fā)現(xiàn)，可以及時(shí)前往醫(yī)院診治。因此，癌癥患者一定要遵醫(yī)囑、定期復(fù)查！3、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣良好的生活習(xí)慣可以提高免疫力，盡可能減少癌癥的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率。因此，在日常生活中，癌癥患者應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：均衡飲食相關(guān)的臨床證據(jù)表明，可能增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)的飲食因素也可能促進(jìn)癌癥治療后的復(fù)發(fā)。因此，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)建議，癌癥幸存者的飲食應(yīng)與預(yù)防癌癥相一致。如，多使用蔬菜水果、全谷物、禽肉和魚(yú)等；限制或避免食用紅肉和加工肉類(lèi)；避免含糖飲料的攝入；限制飲酒或戒酒等。科學(xué)運(yùn)動(dòng)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)發(fā)布的美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)(ACSM)指南中指出，運(yùn)動(dòng)將乳腺癌、結(jié)腸癌和前列腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低20%至40%。因此，規(guī)律、合理的運(yùn)動(dòng)對(duì)于預(yù)防癌癥的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移也有重要幫助。不同的患者要因地、因人、因病而宜，根據(jù)不同的環(huán)境、天氣、溫度、患者的體質(zhì)、病情等采用適當(dāng)?shù)腻憻挿椒?，運(yùn)動(dòng)適量，不宜過(guò)猛過(guò)大，勞逸結(jié)合，從患者不同的個(gè)體情況出發(fā)，制定有效適量的鍛煉計(jì)劃。規(guī)律睡眠，提高免疫力研究表明，睡眠可以直接參與或通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)間接參與對(duì)免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。眾所周知，免疫力是世界上最好的醫(yī)生，免疫力低下時(shí)，癌細(xì)胞或者其他疾病便會(huì)更容易入侵。因此，癌癥患者應(yīng)保證充足的睡眠，增強(qiáng)自身免疫力。保持良好的心態(tài)情緒好壞會(huì)影響癌癥的治療效果和預(yù)后。此前，日本權(quán)威的肺癌治療專(zhuān)家久保田馨教授曾在講座中談到，人們感受到的幸福感分為兩種，一種是被人愛(ài)和愛(ài)人的幸福感，包括和家人、朋友在一起的愉悅幸福；另一種是小成就的幸福感，來(lái)源于參與社會(huì)活動(dòng)，比如學(xué)習(xí)、工作的小成就等等。因此，要保持良好的心情，可以嘗試多與家人、朋友、愛(ài)人溝通，或多參加一些戶(hù)外活動(dòng)、社會(huì)公益活動(dòng)、學(xué)習(xí)新的技能等。另一方面，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提升，即使是復(fù)發(fā)性癌癥也并非無(wú)藥可醫(yī)，許多患者經(jīng)過(guò)合理治療后都可以獲得長(zhǎng)期、高質(zhì)量的生存，小部分患者甚至可以獲得臨床治愈。例如：根據(jù)相關(guān)臨床研究，轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者經(jīng)治療后2年生存率為40-46％；轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者經(jīng)治療后2年生存率約為22％。因此，保持信心和勇氣，堅(jiān)持與癌癥這個(gè)惡魔做抗?fàn)?，勝利的一定?huì)是我們！2022年08月26日783
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申占龍主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 胃腸外科 在門(mén)診經(jīng)常會(huì)有患者或家屬問(wèn)：“大夫，這個(gè)手術(shù)能微創(chuàng)做嗎？”，我多數(shù)會(huì)回答：“可以，在大醫(yī)院結(jié)腸或直腸癌的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)非常成熟了”，有些患者會(huì)接著問(wèn)：“微創(chuàng)手術(shù)能把腫瘤切干凈嗎？”。其實(shí)，這也是很多患者關(guān)心的問(wèn)題。今天在這里，我把腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的優(yōu)勢(shì)以及哪些患者不適合向各位朋友進(jìn)行介紹。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)有哪些優(yōu)勢(shì)？1.?腹腔鏡手術(shù)總體療效與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)，但手術(shù)更加精細(xì)目前多數(shù)臨床試驗(yàn)顯示，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的總體療效不劣于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，國(guó)內(nèi)外臨床診療指南已將其推薦為結(jié)直腸癌治療的重要方式。腹腔鏡設(shè)備主要包括：攝像監(jiān)視系統(tǒng)、氣腹系統(tǒng)和手術(shù)器械等。攝像系統(tǒng)的微型鏡頭具有放大效應(yīng),可以使視野放大4-6倍，對(duì)手術(shù)區(qū)域的微小血管、細(xì)小神經(jīng)、解剖層次，可以更加清晰顯示，增加了手術(shù)者解剖的精準(zhǔn)性，對(duì)腫瘤根治、淋巴清掃、減少出血、保護(hù)神經(jīng)及器官功能保護(hù)更具有優(yōu)勢(shì)。?2.?腹腔鏡手術(shù)更容易在狹小空間進(jìn)行，有利于直腸癌的超低位保肛腹腔鏡手術(shù)可以把鏡頭伸入狹小空間，清晰顯露手術(shù)區(qū)域。直腸所在的盆腔是人體相對(duì)狹小的空間，尤其是對(duì)于一些男性患者，盆腔更為狹小。在開(kāi)放手術(shù)時(shí)，低位直腸的盆底區(qū)域被稱(chēng)為“無(wú)人區(qū)”，主要是由于視角的關(guān)系，手術(shù)者難以看到目標(biāo)，低位直腸癌的保肛成為了一件高難度的事情。現(xiàn)在通過(guò)高清腹腔鏡的指引，可以讓術(shù)者在狹小空間進(jìn)行精細(xì)解剖，從而實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的低位直腸癌保肛手術(shù)。3.?腹腔鏡手術(shù)有助于對(duì)腹腔進(jìn)行全面探查和評(píng)估對(duì)于結(jié)直腸癌患者，進(jìn)行腹腔全面評(píng)估至關(guān)重要，它決定治療策略的選擇，包括：手術(shù)后是否要化療和加用靶向藥物等。但是，手術(shù)前進(jìn)行的CT和核磁等檢查由于分辨率的限制，一些微小病灶難以識(shí)別。腹腔鏡下可以對(duì)整個(gè)腹腔進(jìn)行探查顯示，并取活檢進(jìn)行病理評(píng)估。而開(kāi)放手術(shù)的探查，則受限于切口的部位和大小，離切口遠(yuǎn)的部位只能用手去感知，人眼幾乎看不到，更難以進(jìn)行病理檢查。?4.?腹腔鏡手術(shù)有利于術(shù)后康復(fù)和微創(chuàng)化腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)通常是通過(guò)4-5個(gè)0.5-1cm的小切口來(lái)完成，也稱(chēng)為“鑰匙孔”手術(shù)，而開(kāi)放手術(shù)則需要約20cm的刀口完成。小的切口減輕了患者術(shù)后疼痛，更能讓患者早期下地活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、減少腹腔粘連發(fā)生，痊愈后的瘢痕也更小。另外，切口越大發(fā)生并發(fā)生的機(jī)會(huì)越多，切口長(zhǎng)不好則會(huì)影響有些腫瘤患者的術(shù)后化療。?哪些結(jié)直腸癌患者不適合接受腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)呢？目前在大的三甲醫(yī)院，大部分患者可以接受腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，但是仍有些患者不建議該手術(shù)，主要包括：（1）嚴(yán)重心肺功能不好的高齡患者：腹腔鏡手術(shù)需要往腹腔內(nèi)注入二氧化碳?xì)怏w，以營(yíng)造手術(shù)操作空間，對(duì)于嚴(yán)重心肺功能不好的高齡患者，難以耐受；（2）嚴(yán)重腹腔粘連或肥胖患者：患者的手術(shù)區(qū)域不能很好暴露，可能會(huì)大大延長(zhǎng)手術(shù)和麻醉時(shí)間，從而影響患者術(shù)后恢復(fù)；（3）嚴(yán)重腸梗阻患者：結(jié)直腸癌伴有嚴(yán)重腸梗阻的患者，腹腔內(nèi)腸管滿(mǎn)脹，而且患者一般狀況常較差，此時(shí)更適合開(kāi)放手術(shù)；（4）腫瘤巨大侵犯周?chē)K器或復(fù)發(fā)腫瘤：患者腫瘤切除困難，腹腔鏡手術(shù)難以確保腫瘤的切除質(zhì)量和安全。?作者簡(jiǎn)介：申占龍北京大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師專(zhuān)家門(mén)診時(shí)間：周二下午、周三上午（出診時(shí)間可能會(huì)臨時(shí)調(diào)整，敬請(qǐng)關(guān)注醫(yī)院官方網(wǎng)站，手機(jī)下載北京大學(xué)人民醫(yī)院App可以查詢(xún)門(mén)診時(shí)間和預(yù)約掛號(hào)；或在“好大夫”個(gè)人網(wǎng)站咨詢(xún)確認(rèn)）2022年08月21日929
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結(jié)腸癌相關(guān)科普號(hào)
陳棟醫(yī)生的科普號(hào)
陳棟 主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院
結(jié)直腸外科
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肖鋒醫(yī)生的科普號(hào)
肖鋒 主任醫(yī)師
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張躍偉醫(yī)生的科普號(hào)
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北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院
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