-
楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 前幾天，一個(gè)學(xué)生找到我說：“老師，我家親戚病了，我手機(jī)上有檢查報(bào)告，能不能請您看看？我想聽聽您的意見。”，“好的！把檢查報(bào)告讓我看看吧?！?。學(xué)生打開手機(jī)，圖片庫里有三張外省醫(yī)院的檢查結(jié)果，結(jié)腸鏡結(jié)果顯示，距離肛門25㎝乙狀結(jié)腸腸腔明顯狹窄，病變侵及四壁，活檢，因?yàn)槟c腔重度狹窄，鏡子無法通過，所以近段結(jié)腸未檢查。再看病理檢查結(jié)果，結(jié)腸腺瘤高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，如果單看這個(gè)病理結(jié)果，似乎是早期結(jié)腸癌，可是，根據(jù)病變已經(jīng)侵及四壁且造成了明顯狹窄，這應(yīng)該是進(jìn)展期（中晚期）結(jié)腸癌，之所以出現(xiàn)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，很可能和素材部位造成的誤差有關(guān)。再看螺旋CT報(bào)告，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)已經(jīng)有多處轉(zhuǎn)移病灶。根據(jù)這三個(gè)報(bào)告分析，患者應(yīng)該確診左半結(jié)腸癌伴有肝轉(zhuǎn)移。屬于晚期結(jié)腸癌的表現(xiàn)，患者為58歲，男性，該選擇什么治療方案呢？一般來講，結(jié)腸癌的治療手段包括外科手術(shù)，化學(xué)治療，放射治療，中醫(yī)中藥等其他治療。近些年進(jìn)展比較多的包括手術(shù)的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷的早期癌癥，可以通過胃腸鏡直接微創(chuàng)切除病灶獲得治愈；外科手術(shù)部分增加了腔鏡手術(shù)減少損傷；化學(xué)治療增加了根據(jù)突變位點(diǎn)檢測選擇靶向治療和免疫治療。這個(gè)患者，顯然不屬于手術(shù)根治性治療的適應(yīng)癥，但是，因?yàn)榛颊呓Y(jié)腸癌已經(jīng)引起腸梗阻，所以被迫手術(shù)，解決梗阻問題應(yīng)該是首選項(xiàng)，解決了梗阻問題，切下來的手術(shù)標(biāo)本，需要做免疫組化檢查和突變位點(diǎn)檢測，如果具備指征，應(yīng)該選擇靶向和免疫治療，如果沒有突變，就只能選擇一般的化療和其他治療了。講完了我的觀點(diǎn)，學(xué)生說：“患者是我的大伯，已經(jīng)做了解除梗阻的手術(shù)，我會(huì)把您剛才講的意見告訴他，供他參考，謝謝您！”，“你需要注意了，你大伯的兄弟姐妹，你大伯的父母還有你大伯的子女都屬于結(jié)直腸癌的高危人群，你屬于次高危人群。你們家族的高位人員40歲以上的都需要做結(jié)腸鏡排查，如果40歲以下的有便血癥狀，必須檢查結(jié)腸鏡。你們這些次高危也需要提高警惕?！?，“嗯嗯，我一定轉(zhuǎn)告，我爺爺已經(jīng)不在了，奶奶76歲?！?，“最好給你奶奶查查結(jié)腸鏡。”?！昂玫?！謝謝老師！”。2022年07月20日
1022
0
1
-
梁磊副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 大腸外科 標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式1、結(jié)腸手術(shù)腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)是結(jié)直腸癌手術(shù)中難度較大的手術(shù)之一，其原因在于右半結(jié)腸血管變異較多，此外，標(biāo)準(zhǔn)的右半結(jié)腸手術(shù)需要顯露及清掃腸系膜上靜脈乃至腸系膜上動(dòng)脈旁淋巴脂肪組織（D2/D3根治術(shù)），充分的清掃腸系膜根部的淋巴脂肪組織才能獲取更多的淋巴結(jié)，從而降低腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的幾率。該血管是大腸及小腸的回流血管，不能損傷，血管入胰腺下緣區(qū)域會(huì)發(fā)出分支供應(yīng)結(jié)腸血管，分離時(shí)可能會(huì)損傷該分支引起出血，所以高質(zhì)量的腹腔鏡右半結(jié)腸切除是反映術(shù)者腹腔鏡操作水平的重要考量指標(biāo)。2、乙狀結(jié)腸及直腸血管根部淋巴清掃乙狀結(jié)腸腫瘤是位于距離肛門約15-30cm的腸道腫瘤，該處腫瘤的淋巴結(jié)清掃需要保留直腸的供應(yīng)血管直腸上動(dòng)脈，并需要裸化并清掃該血管旁的淋巴脂肪組織，以保證腫瘤的根治效果。直腸腫瘤的腸系膜根部淋巴結(jié)清掃需要兼顧供應(yīng)乙狀結(jié)腸的血管，并同時(shí)清掃該血管和腸系膜下動(dòng)脈根部夾角的淋巴脂肪組織（253淋巴結(jié)），以減少腫瘤復(fù)發(fā)的可能。3、極低位直腸保肛手術(shù)及經(jīng)肛TATME手術(shù)在遵循腫瘤根治的前提下，盡可能保肛已成為外科追求的目標(biāo)之一。保肛的難點(diǎn)主要是在于男性的肥胖的狹小骨盆，傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)往往導(dǎo)致腫瘤遠(yuǎn)端無法分離最終往往以挖肛門結(jié)束。TATME手術(shù)的流程是從肛側(cè)入手，放入腔鏡器械，從肛門的內(nèi)口處斷掉直腸，然后沿著系膜邊緣和腹側(cè)組會(huì)師，最終將直腸從肛門拖出，取出腫瘤后，將直腸和肛門內(nèi)口縫合或者用吻合器吻合。這種方式其實(shí)是解決了腹腔鏡從上而下手術(shù)碰到的困難，經(jīng)肛直視下離斷腫瘤遠(yuǎn)端直腸，也可以幫助術(shù)中判斷腫瘤下緣的安全距離，所以TATME手術(shù)適用于這種極低位直腸癌，特別適合男性、肥胖、骨盆狹窄等“困難骨盆”的病人。個(gè)人在臨床實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)上方的腹腔鏡手術(shù)組往往能分到比較低的位置，經(jīng)肛組往往只需要在離斷腸管后稍微游離后就可以會(huì)師，于是又發(fā)展了采用經(jīng)肛直視下免氣腹的TATME術(shù)，該種方式更為簡單，擴(kuò)肛后直視下離斷直腸，稍做分離即可游離末端直腸，完成手術(shù)。4、側(cè)方淋巴結(jié)清掃側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是低位直腸癌的重要轉(zhuǎn)移途徑，直接影響直腸癌病人預(yù)后。側(cè)方淋巴結(jié)清掃作為一種有效的治療手段，隨著腹腔鏡手術(shù)的普及和外科醫(yī)生手術(shù)技巧的提高，被越來越廣泛的應(yīng)用于臨床，而越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明側(cè)方淋巴結(jié)清掃可以明確降低直腸癌盆腔局部復(fù)發(fā)率。直腸側(cè)方結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，涉及到髂外、髂內(nèi)血管的裸化，以及閉孔神經(jīng)、輸尿管的保護(hù)，也是手術(shù)難度較高的術(shù)式之一。5、直腸/乙狀結(jié)腸noses手術(shù)腹腔鏡NOSES手術(shù)，稱為腹腔鏡經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)，該手術(shù)方式結(jié)合了無疤理念與常規(guī)微創(chuàng)設(shè)備，通過人體自然腔道（直腸、陰道）將手術(shù)標(biāo)本取出，僅留下幾個(gè)小孔，又稱腹腔鏡腹部無輔助切口手術(shù)。與傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)相比，NOSES手術(shù)的優(yōu)勢是避免了輔助的取標(biāo)本切口，具有創(chuàng)傷更小、疼痛感更輕、腹壁功能更好、美容效果更佳、患者恢復(fù)更快、心理狀態(tài)更好等多種優(yōu)勢。因此，該技術(shù)也被評價(jià)為“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”，成為目前胃腸外科的關(guān)鍵技術(shù)之一。手術(shù)案例直腸癌案例1患者為40歲男性，初診為距離肛門3.5cm直腸癌，局部病期較晚，腫瘤累及整個(gè)腸圈，并且合并有直腸周圍雙側(cè)髂血管旁多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者年紀(jì)較輕，有強(qiáng)烈的保肛和生存意愿。術(shù)前行新輔助放化療，控制疾病的發(fā)展，經(jīng)治療患者直腸腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)明顯縮小，成功實(shí)行腹腔鏡下TaTME手術(shù)及雙側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)，徹底切除了直腸腫瘤和側(cè)方的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，保住了肛門。直腸癌案例2患者45歲男性，因大便帶血2年就診于外院。行腸鏡提示距離肛3cm直腸腫瘤，我院MRI示：距肛門約3.0cm直腸MT可能。T3bN2a，MRF+，EMVI+。右側(cè)髂內(nèi)血管旁小淋巴結(jié)?；颊呷虢M短程放療+化療+免疫治療。術(shù)前檢查：MR:距肛門約3.0cm直腸腫塊較前退縮，病灶長約7.3cm，T3bN2a，MRF+，EMVI+。腸鏡：直腸距3-4cm左右可見1.0cm左右，粘膜凹陷，潰瘍面不明顯，局部成疤痕樣改變，未見糜爛或新生物。病理：（距肛門3-4cm處，活檢）黏膜慢性炎。肛門指檢：距離肛門3cm處可及腫瘤，2/3圈，累及直腸后壁及前壁?；颊吣贻p，保肛意愿非常強(qiáng)烈，術(shù)前充分告知保肛手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后復(fù)發(fā)可能。并決定視術(shù)中情況決定手術(shù)方案，行腹腔鏡下超低位直腸前切部分內(nèi)括約肌切除術(shù)（ISR）+暫時(shí)性回腸造口術(shù)，術(shù)中順利，腫瘤未明確侵犯，遂行保肛術(shù)。經(jīng)肛直視下切除下切緣，直腸肛管手工間斷吻合口，吻合口距肛2cm。術(shù)后病理腫瘤完全消退。2022年07月17日698
0
2
-
王祥宇主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 普外科 近年來，隨著藥物治療、外科治療水平的提高以及治療理念的轉(zhuǎn)變，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）尤其是腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的生存率得到了顯著提高。其中，原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的根治性切除是目前最有效的治療手段，然而75%~90%的患者存在無法切除的轉(zhuǎn)移性病變。于是新的問題出現(xiàn)了：對于轉(zhuǎn)移灶無法切除的病例，沒有癥狀的原發(fā)灶還要切除嗎？這也成為腸癌治療中長期以來極具爭議的話題之一。在有效的系統(tǒng)化療及靶向治療手段出現(xiàn)之前，晚期腸癌的全身治療手段非常匱乏，因此，切除無癥狀原發(fā)灶的做法在20年前曾風(fēng)靡一時(shí)，其初衷是避免疾病進(jìn)展造成的梗阻、穿孔或出血等并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2000年以前，美國有2/3的mCRC患者接受了原發(fā)灶切除的手術(shù)。進(jìn)入21世紀(jì)以來，隨著聯(lián)合化療方案以及靶向藥物的問世，mCRC的系統(tǒng)治療取得重大進(jìn)步，實(shí)現(xiàn)了對部分晚期疾病的長期控制。而腸道支架的普及，也為部分晚期腸癌引起的梗阻提供了更為安全的替代治療方案。那么是否可以在不切除原發(fā)灶的情況下，通過系統(tǒng)治療對原發(fā)灶達(dá)到有效控制呢？實(shí)際上，即使在靶向藥尚未應(yīng)用于mCRC之前，就有研究發(fā)現(xiàn)初始接受系統(tǒng)化療的患者后續(xù)梗阻、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率較原發(fā)灶切除的患者并無明顯差異。而當(dāng)靶向藥物廣泛應(yīng)用于mCRC后，2012年發(fā)表的一項(xiàng)研究證實(shí)，對于初始無癥狀的mCRC，不進(jìn)行原發(fā)灶切除而立即開始mFOLFOX6方案聯(lián)合貝伐珠單抗進(jìn)行全身治療，僅有11.6%的患者在后續(xù)治療中因?yàn)樵l(fā)灶癥狀而不得不接受原發(fā)灶的切除，這在臨床上是可以接受的。這說明在現(xiàn)代化療及靶向治療過程中，原發(fā)灶無癥狀的mCRC患者后續(xù)發(fā)生原發(fā)灶癥狀的可能性正逐漸降低。另一方面，原發(fā)灶切除本身也可能引起更多手術(shù)并發(fā)癥，繼而可能延誤甚至喪失寶貴的系統(tǒng)治療時(shí)機(jī)。因此，通過原發(fā)灶切除來預(yù)防晚期腸癌相關(guān)并發(fā)癥的臨床意義開始受到質(zhì)疑。近年來，美國國立癌癥網(wǎng)絡(luò)、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)、中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)等發(fā)布的權(quán)威指南，均不推薦對于轉(zhuǎn)移灶不可切除的mCRC患者的無癥狀原發(fā)灶進(jìn)行切除。近年來，支持對無癥狀原發(fā)灶進(jìn)行切除的聲音仍然存在，其依據(jù)來源于近年來發(fā)表的多項(xiàng)回顧性研究。這些研究的結(jié)果表現(xiàn)出了驚人的一致，與不切除原發(fā)灶而行全身治療的mCRC患者相比，切除原發(fā)灶后進(jìn)行全身治療者的總生存期有明顯提高。上述研究均為回顧性研究，結(jié)論證據(jù)級(jí)別不高。針對這個(gè)長期懸而未決的問題，2012年以來國內(nèi)外學(xué)者開展了多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)。2021年，日本和歐洲的兩項(xiàng)研究終于正式發(fā)布了其研究結(jié)果。這兩項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的結(jié)果共同說明了一個(gè)問題，即針對轉(zhuǎn)移灶不可切除而原發(fā)灶無癥狀的mCRC，切除原發(fā)灶不僅無益（不能帶來生存獲益），而且有時(shí)是有害的（化療耐受性降低、短期死亡率升高）。而具體到初始肝轉(zhuǎn)移灶不可切除的腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，尤其是肝臟局限性轉(zhuǎn)移的患者，從整體治療策略的角度考慮，對于轉(zhuǎn)移灶的控制以及通過轉(zhuǎn)化治療爭取根治性切除已成為重點(diǎn)。因此，對于無癥狀肝轉(zhuǎn)移灶不可切除的患者，尤其是潛在可切除的患者，應(yīng)首選轉(zhuǎn)化治療，爭取獲得根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。文/復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院外科主治醫(yī)師博士王祥宇2022年07月09日453
0
2
-
王征主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科 術(shù)后拆線時(shí)間應(yīng)根據(jù)切口位置、病人年齡、營養(yǎng)狀況等考慮，一般大腸癌術(shù)后6～7天拆線。年輕患者可以適當(dāng)縮短拆線時(shí)間，老年人及營養(yǎng)狀況差的病人可延遲拆線時(shí)間，可以根據(jù)病人情況采用間隔拆線。結(jié)直腸癌的病人做完手術(shù)以后，只要沒有發(fā)燒嚴(yán)重的腹疼等等這些不適的表現(xiàn)，胃腸功能恢復(fù)，評價(jià)胃腸功能恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)就是病人有排氣，也就是放屁，有排便，可以經(jīng)口進(jìn)食，至少是半流食，如果達(dá)到了這些標(biāo)準(zhǔn)并且沒有其他的，比如像傷口感染等這些并發(fā)癥，基本上就可以出院，采取傳統(tǒng)的開放開刀手術(shù)的，病人一般術(shù)后要一周到十天，采取微創(chuàng)手術(shù)來對結(jié)直腸癌病人進(jìn)行治療，這樣的病人術(shù)后可能三四天可以恢復(fù)出院。2022年07月03日153
0
1
-
何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)（ASCO）是全世界腫瘤學(xué)高水準(zhǔn)的盛會(huì)，2022年度的ASCO盛會(huì)已于當(dāng)?shù)貢r(shí)間6月3日在美國芝加哥拉開了帷幕。能在ASCO會(huì)議上進(jìn)行口頭報(bào)道的，一般都是最具權(quán)威和代表性的研究結(jié)果。比如下文中的PARADIGM研究，是關(guān)于野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）的一項(xiàng)代表性臨床試驗(yàn)，研究目的是評估在化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合EGFR或VEGF單抗治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，哪個(gè)效果更優(yōu)。野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌：EGFR單抗和VEGF單抗一較高下腫瘤治療領(lǐng)域中，生存最大化，甚至慢病化，是腫瘤治療的終極目標(biāo)。而單純的化療并不能很好地實(shí)現(xiàn)這一目的。隨著新藥不斷涌現(xiàn)，在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合EGFR或VEGF單抗，可使轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的總生存（OS）提高到30個(gè)月?；熓腔A(chǔ)，而EGFR或VEGF單抗用哪個(gè)更好呢？雖然理論上都說得通，但對于RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌人群，二者誰優(yōu)目前尚無前瞻性臨床研究進(jìn)行定論。有些有限的回顧性臨床研究證據(jù)表明EGFR單抗對RAS野生型左側(cè)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者療效會(huì)更好。PARADIGM試驗(yàn)就是在這一背景下開展的，說白了，就是EGFR單抗（帕尼單抗，Panitumumab）和VEGF單抗（貝伐單抗，Bevacizumab）一較高下的研究。這項(xiàng)III期臨床研究，旨在評估RAS野生型左側(cè)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中，一線化療（mFOLFOX6方案，5-FU+亞葉酸鈣+奧沙利鉑）聯(lián)合帕尼單抗對比化療聯(lián)合貝伐單抗的療效。帕尼單抗聯(lián)合化療在總生存上存在一定優(yōu)勢，中位生存超三年總生存期（OS）是反映遠(yuǎn)期預(yù)后，也是評估腫瘤治療策略的“金標(biāo)準(zhǔn)”和“硬指標(biāo)”。無論是左側(cè)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者還是整體人群，帕尼單抗組的總生存期均比貝伐單抗組更優(yōu)（左側(cè)腫瘤群體：37.9月和34.3月；整體人群：36.2月和31.3月）。帕尼單抗組有3~5個(gè)月的總生存期優(yōu)勢，特別是對生存期在3~5年的患者，我們看到兩條總生存期曲線更能分開，生存獲益將更加明顯。無進(jìn)展生存上并無差異，兩組數(shù)字相當(dāng)無進(jìn)展生存期（PFS）反映藥物治療的短期效果，是評估療效的重要指標(biāo)。無論左側(cè)腫瘤患者，還是整體人群中，帕尼單抗組與貝伐單抗組的無進(jìn)展生存期都沒有明顯差異（均是13個(gè)月多），兩組曲線幾乎重合。這其實(shí)也不是壞結(jié)果，表明兩種治療選擇在相對短期內(nèi)的效果是相當(dāng)?shù)?，在一年多?3個(gè)月）時(shí)，有半數(shù)患者還處于疾病穩(wěn)定狀態(tài)?？陀^緩解和根治性手術(shù)切除，帕尼單抗更具優(yōu)勢研究者還評估了其他重要指標(biāo)。總結(jié)下來，在客觀緩解率（RR）、緩解持續(xù)時(shí)間（DoR）及根治性手術(shù)切除率（R0率）方面，帕尼單抗組更好。對左側(cè)腫瘤，帕尼單抗組的客觀緩解率達(dá)到80%，十個(gè)患者中有八個(gè)在治療后腫瘤明顯縮小。而根治性手術(shù)切除率高出貝伐單抗組近7個(gè)百分點(diǎn)，表明帕尼單抗聯(lián)合化療，能使更多患者獲得根治性手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)不良事件，帕尼單抗組治療相關(guān)嚴(yán)重不良事件值得關(guān)注兩組中幾乎所有患者都發(fā)生了不良事件，最常見的有痤瘡樣皮炎、周圍感覺神經(jīng)病變、口腔炎、食欲下降和中性粒細(xì)胞減少等。值得注意的是，帕尼單抗組治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件發(fā)生率更高，達(dá)到了17.8%，貝伐單抗組為10.8%；帕尼單抗組死亡率也更高，其中10例死亡，貝伐單抗組則是2例。這值得我們關(guān)注。小結(jié)：帕尼單抗聯(lián)合化療“組合拳”，值得選擇嗎？PARADIGM研究，無疑為RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者一線化療聯(lián)合如何選擇靶向帶來了確認(rèn)結(jié)果，對左側(cè)及整體轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，一線治療選擇帕尼單抗聯(lián)合化療“組合拳”，從總生存期、客觀緩解率和根治性手術(shù)切除率方面，都較貝伐單抗聯(lián)合化療更有優(yōu)勢。研究雖然達(dá)到了主要終點(diǎn)，但帕尼單抗組治療相關(guān)嚴(yán)重不良事件發(fā)生率要高出不少，安全性是需要考慮的。帕尼單抗聯(lián)合化療“組合拳”，到底值得選擇嗎？帕尼單抗聯(lián)合mFOLFOX6用于RAS野生型左側(cè)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一線治療可以嘗試，但應(yīng)密切隨訪。特別是今后這一方案用于真實(shí)世界中時(shí)，情況將更加復(fù)雜。對于存在安全隱患的患者，還是要慎重選擇。TakayukiYoshino.Panitumumab(PAN)plusmFOLFOX6versusbevacizumab(BEV)plusmFOLFOX6asfirst-linetreatmentinpatientswithRASwild-type(WT)metastaticcolorectalcancer(mCRC):Resultsfromthephase3PARADIGMtrial.JClinOncol40,2022(suppl17;abstrLBA1)Background:PARADIGMisthefirstprospectivetrialtotestthesuperiorityofPANvs.BEVincombinationwithstandarddoubletfirst-linechemotherapyforpatients(pts)withRASWTmCRCandleft-sidedprimarytumors.Methods:Thisopen-label,multicentertrialinJapan(NCT02394795)randomlyselectedptswithchemotherapy-naiveRASWTmCRCtoPAN+mFOLFOX6orBEV+mFOLFOX6.Overallsurvival(OS)asprimaryendpointwashierarchicallytestedinpatientswithleft-sidedtumors,followedbythoseinthefull-analysisset(FAS)population.Keysecondaryendpointsincludedprogression-freesurvival(PFS),responserate(RR),andcurativeresection(R0)rate.Results:FromMay2015toJune2017,823ptswererandomized;12didnotreceiveprotocoltreatmentand9wereexcludedduetomajordeviationofinclusioncriteria.Atotalof400ptsreceivedPANand402ptsreceivedBEVasFAS;312and292ptshadleft-sidedprimarytumors,respectively.OSwasanalyzedafter448OSeventsinleft-sidedptswithamedianfollow-upof61months.PANsignificantlyimprovedOSvs.BEVinbothpopulations:left-sided(HR,0.82;95.798%CI,0.68-0.99,p=.031,whichcrossedtheboundaryofsignificance[0.042]),andFAS(HR,0.84;95%CI,0.72-0.98;p=.030,with<0.05astheboundary).AlthoughPFSwascomparablebetweentreatmentgroups,RRandR0resectionrateswerehigherwithPANcomparedwithBEV(Table).HRforOSintheright-sidedpopulationwas1.09.Nonewsafetysignalwasobserved.Conclusions:PANsignificantlyimprovedOSvs.BEVincombinationwithmFOLFOX6inptswithRASWTandleft-sidedmCRC,establishingastandardfirst-linecombinationregimenforthispopulation.Clinicaltrialinformation:NCT023947952022年07月02日626
0
2
-
蔡建主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 肛腸外科 起啊。 呃，這個(gè)問題非常重要，非常重要啊，很多，呃，女性患者的腸癌，如果她出現(xiàn)了這種腹腔的有一些重植哈，很多表現(xiàn)為卵巢轉(zhuǎn)移啊，卵巢。 卵巢轉(zhuǎn)移的話，我們建議一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要盡早手術(shù)切除，我們在臨床經(jīng)經(jīng)常碰到，呃，卵巢轉(zhuǎn)移普遍對化療不是很敏感啊，而且長得非?？彀。锌赡芤粌蓚€(gè)月就會(huì)長得非常大。 長大之后呢，就不好切啊，對于一些就是。 發(fā)現(xiàn)有腹膜轉(zhuǎn)移啊，但是卵巢還不大的，這樣如果呃，沒有這個(gè)生育功能的，那我們建議就可以直接把它切掉啊，沒有這個(gè)生育需求的，如果有這個(gè)生育需求呢，那如認(rèn)真考慮，我們覺得也可以，也也是建議切掉的，我們對有一些呃。 年輕的患者可以可以采取一個(gè)一個(gè)叫，呃，切除之后呢，去把那個(gè)呃軟聲音保存這樣一個(gè)功能，把這個(gè)呃軟紙把它取出來啊，然后去去凍存啊，這這樣一個(gè)技術(shù)。 啊，因?yàn)楦鼓まD(zhuǎn)移，呃，這個(gè)經(jīng)常伴隨著卵巢的轉(zhuǎn)移啊。 我，我不知道，我這個(gè)回答還滿意吧？ 嗯，好，結(jié)束這個(gè)回答，嗯。 呃。2022年07月01日322
0
1
-
龔巍主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 普外科 最近，在網(wǎng)上傳的很火的美國紐約紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心的一項(xiàng)關(guān)于直腸癌的免疫治療研究，最早參加研究的12位直腸癌病人在用了一種免疫藥物（PD-1抑制劑，多塔利單抗）治療后均達(dá)到了臨床完全緩解，通俗講就是所有病人的直腸癌病灶完全消失，不用手術(shù)了，避免了切除肛門、異位排便的尷尬。這個(gè)結(jié)果不僅讓醫(yī)療界倍感興奮，同時(shí)也讓病人看到了希望。結(jié)直腸癌中期病人中的另外幾項(xiàng)研究顯示，經(jīng)過免疫治療后再手術(shù)，發(fā)現(xiàn)60-88%的病人達(dá)到了病理上的完全緩解，也就是說在顯微鏡下已經(jīng)看不到癌細(xì)胞了。這是鼓舞人心的，這些病人因此能夠獲得長期生存，畢竟我們治療癌癥的根本目的是為了讓病人能夠活下去。而對于直腸癌，還涉及到保留肛門的目標(biāo)，無疑免疫治療給了我們一件新的武器。但是，網(wǎng)上同樣有質(zhì)疑的聲音，主要有三點(diǎn)，一是，該研究是針對直腸癌病人中的一小部分，占該群體的3-5%左右，該群體都是錯(cuò)配修復(fù)基因缺失或微衛(wèi)星不穩(wěn)定的病人，適用范圍窄；二是，該研究隨訪的時(shí)間短，雖然檢查結(jié)果是陰性的，隨著時(shí)間的推遲，會(huì)不會(huì)有病人復(fù)發(fā)，甚至于轉(zhuǎn)移呢；三是，該藥物昂貴，整個(gè)治療過程光這個(gè)藥就要8.8萬美元，普通人根本負(fù)擔(dān)不起。雖然有這樣那樣的不同聲音，但是不能否認(rèn)的是，在結(jié)直腸癌領(lǐng)域，免疫治療的效果確實(shí)是可以看到的。最初的研究是在經(jīng)歷過手術(shù)+化療+靶向治療后仍然在進(jìn)展的晚期病人中，33-55%腫瘤縮小，70-80%病人腫瘤得到控制，本已無望的病人能夠帶瘤生存，延長了生命；后來，在有轉(zhuǎn)移的晚期病人中一開始就使用這些藥物，效果優(yōu)于傳統(tǒng)的化療/靶向治療。所以，在著名的NCCN指南中，將免疫治療直接羅列進(jìn)了治療選項(xiàng)。而隨著時(shí)間的推移，更多的藥物出現(xiàn)，國家集采的實(shí)施，藥價(jià)會(huì)降低，病人也會(huì)負(fù)擔(dān)的起。??免疫治療的時(shí)代真的來了，雖然現(xiàn)在找到的是這兩個(gè)指標(biāo)人群（直腸癌中的3-5%，結(jié)腸癌中有19%），未來我們可以找到更多的指標(biāo)，更好的藥物，而我們現(xiàn)在要做的只是：不要著急做手術(shù)，在治療前做個(gè)基因檢測，如果有幸是微衛(wèi)星不穩(wěn)定的或錯(cuò)配修復(fù)基因突變的，真的撞了大運(yùn)了，醫(yī)學(xué)的發(fā)展會(huì)帶來意想不到的未來。2022年06月27日450
0
0
-
王征主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科 術(shù)后疼痛是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，術(shù)后手術(shù)切口疼痛屬于正常的生理現(xiàn)象，疼痛可以隨著時(shí)間逐漸減輕。手術(shù)刀口在2～3周后會(huì)結(jié)瘢，這時(shí)候傷口組織開始增生，持續(xù)3～6個(gè)月增生才逐漸停止，瘢痕才會(huì)逐漸變軟。瘢痕開始增生的時(shí)候，局部會(huì)出現(xiàn)發(fā)紅、發(fā)紫、變硬的現(xiàn)象，因?yàn)轳：厶幱行律纳窠?jīng)末梢，所以瘢痕會(huì)出現(xiàn)癢痛，一般以刺痛最為明顯。對于這種類型的傷口疼痛一般不需要做特殊處理，如果患者感覺疼痛明顯可以使用止痛藥輔助治療。此外，也可以使用物理止痛的方法，使用冷、熱療法可以減輕局部疼痛，如用熱水袋、熱水浴、局部冷敷等方法。如果是傷口炎癥導(dǎo)致的手術(shù)傷口疼痛，需要做好傷口部位的消毒工作，在醫(yī)生指導(dǎo)下口服抗生素藥物進(jìn)行治療，如果傷口炎癥較為嚴(yán)重，長期不愈合，可以通過清創(chuàng)、再次縫合進(jìn)行處理。大腸癌術(shù)后鎮(zhèn)痛對于患者恢復(fù)具有重要作用。止痛藥物治療是首選方法，主要采用口服，具有方便、有效、安全等特點(diǎn)。止痛藥包括：非阿片類藥物，主要是非甾體類消炎藥，如對乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸鈉等，對輕度疼痛效果好。弱阿片類藥物，如可待因、曲馬多等，可聯(lián)合非甾體類消炎藥一起使用，主要用于中度疼痛患者。強(qiáng)阿片類藥物，代表藥物有嗎啡、芬太尼、羥考酮等，多用于難以忍受的重度劇烈疼痛患者。另外激素（如地塞米松）、抗驚厥藥物（如卡馬西平）、酚噻嗪類藥物（如異丙嗪），這些藥物可以輔助止痛，并能減少阿片類藥物的不良反應(yīng)。除了口服，止痛藥貼劑也可經(jīng)皮吸收，隨著技術(shù)的進(jìn)步還可選擇鎮(zhèn)痛泵通過硬膜外或靜脈途徑自控鎮(zhèn)痛治療。所有鎮(zhèn)痛藥物使用應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)范、合理、正確地使用止痛藥，確保有效緩解疼痛。2022年06月20日189
0
2
-
袁聲賢主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 首先這個(gè)問題的答案是肯定的！1.由于腸道血液都需要回流至肝臟，因此肝臟是腸癌最常見的轉(zhuǎn)移部位。自然病程中，超過一半的結(jié)直腸癌可能會(huì)發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移。2.肝臟轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量和大小是影響腸癌患者生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是重要的致死因素。腸癌伴肝轉(zhuǎn)移的根治性手術(shù)需要同時(shí)包含腸癌根治術(shù)和肝臟腫瘤切除術(shù)。甚至有研究表明，即使腸道原發(fā)病灶無法切除，對肝臟腫瘤進(jìn)行切除仍能延長患者的生存時(shí)間。3.對于初次診斷不能手術(shù)的腸癌伴肝轉(zhuǎn)移，可通過化療聯(lián)合靶向藥物（貝伐珠單抗或者西妥昔單抗）讓腫瘤快速縮小，仍可以獲得根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)；而對于肝臟初始判斷可切除的病人，需要根據(jù)腫瘤的大小,數(shù)量,腫瘤指標(biāo)CEA數(shù)值,原發(fā)灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,同時(shí)轉(zhuǎn)移還是異時(shí)轉(zhuǎn)移等來判斷是否需要進(jìn)行新輔助化療（不需要靶向治療）還是直接手術(shù)，對于CRS評分高的病人，在新輔助治療4個(gè)周期后進(jìn)行手術(shù)切除可能獲得更好的手術(shù)效果4.腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)方式根據(jù)患者的一般狀況、疾病的癥狀、腫瘤生長情況等進(jìn)行選擇，優(yōu)先考慮同時(shí)切除腸道原發(fā)灶和肝臟轉(zhuǎn)移灶，并且腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)之間沒有顯著差別。但是，對于身體較弱、腸道有出血或者梗阻、肝臟腫瘤引起壓迫等情況下可以考慮分次手術(shù)，有條件的優(yōu)先選用腹腔鏡手術(shù)，減少手術(shù)切口，加快手術(shù)后康復(fù)，從而能順利進(jìn)行術(shù)后輔助治療，最終更大可能達(dá)到治愈的目的2022年06月15日935
0
4
-
賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.以毒攻毒殺癌瘤。以毒攻毒，顧名思義就是運(yùn)用毒性中藥進(jìn)行癌癥治療。中醫(yī)認(rèn)為癌瘤多屬陰邪之毒，故攻毒祛邪多用辛溫大熱有毒之品。這種治療方式與西醫(yī)的化療治法有共通之處，主要是利用毒性藥物的峻猛藥力直接扼殺癌細(xì)胞，在消除癌細(xì)胞方面頗有成效。但這類中藥若應(yīng)用不當(dāng)，可能導(dǎo)致毒性反應(yīng)等嚴(yán)重后果，所以在診療過程中，對這類藥品的應(yīng)用人群以及劑量把握都十分嚴(yán)格。使用毒性中藥必須遵醫(yī)囑，病人自己切不可盲目追求毒性中藥“殺癌”效果好，就隨意地自主服用。同時(shí)，為了起到增效減毒的作用，這類中藥常常使用炮制加工后的飲片，比如巴豆去油、甘遂醋制等，必須嚴(yán)格遵守日服劑量、適用人群，采用久煎、外敷等使用方法，盡量避免毒性對正常機(jī)體細(xì)胞的損害。代表藥物：砒霜。砒霜可以治療白血病、實(shí)體瘤，聯(lián)用順鉑具有明顯的協(xié)同抗癌和增敏作用，彌補(bǔ)化療藥耐藥的局限；蟾酥可以解毒消腫、止痛開竅，具有抗腫瘤、緩解癌痛的作用，內(nèi)服日劑量控制在0.015~0.03克；天南星能燥濕化痰、定驚消腫，適用于多種腫瘤，也可與半夏、茯苓、枳實(shí)配伍治療消化道腫瘤；土鱉蟲咸寒有毒，能破堅(jiān)、消積、敗毒、抗腫瘤；壁虎能祛風(fēng)定驚、解毒散結(jié)。2.扶正固本強(qiáng)免疫。癌癥是一種慢性消耗性疾病，癌癥病人后期往往面色暗淡、肌黃消瘦。病患在長期與病邪對抗的過程中，體內(nèi)正氣已經(jīng)非常虛弱了，需結(jié)合中醫(yī)“扶正固本”的治療思路進(jìn)行治療。中醫(yī)里“正氣內(nèi)存，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”等觀點(diǎn)也表明，正氣虛是癌癥發(fā)生的重要因素，故在癌癥治療過程中少不了補(bǔ)益類中藥的運(yùn)用。“扶正”與“祛邪”二者相反，但又辨證統(tǒng)一。該類藥物不直接殺滅癌細(xì)胞，而是提高人體免疫功能，增強(qiáng)患者抗病能力，達(dá)到抗腫瘤作用。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)益類抗癌中藥在臨床上可以提高肺癌患者生活質(zhì)量，并能延長生存期。代表藥物：人參能補(bǔ)氣生津，適用于各種常見腫瘤見氣虛表現(xiàn)（如氣短、身體疲憊、語聲低微、食欲不振等）的患者；白術(shù)善于補(bǔ)益脾氣、燥濕利水，可用于肺癌、腸癌及胃癌等；百合能補(bǔ)心肺陰、安神，對腫瘤有抑制轉(zhuǎn)移的作用；補(bǔ)骨脂可補(bǔ)腎陽、溫脾陽，能提升白細(xì)胞來對抗化療損傷；靈芝益精氣、滋養(yǎng)強(qiáng)壯，可補(bǔ)虛抗癌；黃芪升陽舉陷、托毒生肌，對癌癥患者的氣虛有很好作用；大棗益氣生津、補(bǔ)脾和胃，凡癌癥患者見胃虛食少、脾虛便溏均可用之；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，可用于腫瘤所致的血虛頭暈；薏苡仁能利水滲濕排膿，適用于各種常見腫瘤。3.清熱解毒治癌熱。清熱解毒類中藥可以治療癌癥的邪毒實(shí)熱病證，這類中藥主要通過清瀉里熱來祛除邪毒，緩解腫瘤患者的熱邪癥狀。毒邪內(nèi)熱通常為癌癥的主要病證之一，會(huì)引發(fā)炎癥感染，促使癌癥發(fā)展和病情惡化。清熱解毒類中藥具有抗菌譜廣的特點(diǎn)，可以控制和消除腫瘤的炎癥和感染，在一定程度上抵抗腫瘤細(xì)胞增生。代表藥物：白花蛇舌草能清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)（適用于各種常見腫瘤）；半枝蓮性味辛涼，入心肺二經(jīng)（適用于各種常見腫瘤）；牛黃能清熱開竅，對中樞神經(jīng)有抑制作用（適用于各種常見腫瘤）；馬勃可清宣肺氣，對皮膚真菌有抑制作用，注意煎藥時(shí)需用紗布包煎；蒲公英能散結(jié)消腫（對肺癌有抑制作用）；苦參燥濕、蒼耳子祛風(fēng)通竅（有小毒，適用于鼻咽癌）；山豆根苦寒，能消腫止痛、利咽（可用于喉癌、食管癌、胃癌及肝癌）；青黛能涼血瀉肝、散郁火（可用于白血病及癌性發(fā)熱）。4.活血化瘀散癌痛。腫瘤病人血液的高凝狀態(tài)是腫瘤生長、轉(zhuǎn)移的強(qiáng)誘導(dǎo)因素，并且腫瘤細(xì)胞還可通過多種機(jī)制導(dǎo)致血栓形成，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤的生長與轉(zhuǎn)移。氣滯血瘀貫穿于腫瘤的各個(gè)病理階段及其整個(gè)發(fā)病過程，運(yùn)用活血化瘀中藥對于抗腫瘤尤為重要，有改善腫瘤患者血瘀狀態(tài)的確切作用。研究顯示，腫瘤的形成多與氣滯血瘀有關(guān)，常見癥狀為腫塊瘀血、刺痛，比如氣血結(jié)積、瘀血瘀滯的卵巢癌、宮頸癌等?；钛鏊幫ㄟ^改善機(jī)體微循環(huán)，通利血脈、消散瘀血，治療腫瘤瘀血證，可對抗癌細(xì)胞引起的血小板聚集、血栓形成。值得注意的是，活血化瘀中藥多辛散利行，藥性峻猛易傷正氣，故無瘀滯證患者以及孕婦應(yīng)慎用。代表藥物：外用冰片與芒硝作冰硝散，可改善患部血液循環(huán)，緩解癌癥患者的腫脹不適；水蛭破血逐瘀，對腫瘤細(xì)胞有抑制作用，并且水蛭的高抗凝作用有利于抗癌藥及免疫活性細(xì)胞進(jìn)入癌組織殺傷癌細(xì)胞；王不留行活血通經(jīng)，對艾氏腹水瘤、肺癌細(xì)胞有抑制作用；莪術(shù)破血祛瘀、行氣止痛，可用于肝癌、宮頸癌、腸癌；丹參可改善微循環(huán)，抑制血栓，對多種細(xì)菌及結(jié)核菌有抑制作用，能降低血糖以及抗腫瘤；石見穿可用于食管癌、胃癌等。2022年06月13日769
0
32
結(jié)腸癌相關(guān)科普號(hào)
陳棟醫(yī)生的科普號(hào)
陳棟 主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院
結(jié)直腸外科
4507粉絲5萬閱讀
肖鋒醫(yī)生的科普號(hào)
肖鋒 主任醫(yī)師
湖南省直中醫(yī)醫(yī)院
腫瘤科
15粉絲1841閱讀
鄧俊暉醫(yī)生的科普號(hào)
鄧俊暉 主任醫(yī)師
惠州市中心人民醫(yī)院
肛腸外科
2016粉絲7607閱讀