類風濕關節(jié)炎（RA）是一種慢性全身性炎癥性疾病，病因未明。目前已知的誘發(fā)因素包括遺傳因素、環(huán)境因素等諸多其他因素。而其中環(huán)境因素是對RA患病和病程影響可控可調(diào)節(jié)的重要外部因素，它包括有飲食、居住條件、工作狀況、社會地位、受教育程度、煙酒習慣等??飲食是每人每天的“必修課”，也是最為重要的環(huán)境因素。而隨著近年科學研究的深入，越來越多的證據(jù)表明注重飲食干預對RA患者病情發(fā)展、活力、身體痛感以及精神健康都有不同程度的影響。????因此，注重飲食策略的干預，對于RA患者有著極其重要且不可忽略的作用。飲食如何影響RA患者的病情？學術(shù)資料表明，合理、科學的飲食，可以幫助類風濕關節(jié)炎患者減輕炎癥反應和緩解痛疼，抑制滑膜細胞增殖，減緩RA進程，防止病情復發(fā)或延遲復發(fā)，并可減少非甾體消炎藥（NSAIDs）的用量。因此，對于類風濕患者的飲食方面，根據(jù)已有文獻顯示，主要列舉以下幾種飲食類型的影響：壹??/魚類食用魚類，可以攝入的n-3多不飽和脂肪酸（n-3PUFA），進而可以減少內(nèi)毒素刺激的單核細胞和巨噬細胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子（TNF-α），IL-1β和IL-6，產(chǎn)生抗傷害和抗炎作用；貳??/黃酮類化合物能夠調(diào)節(jié)減輕炎癥反應和抑制滑膜細胞增殖，減緩RA疾病進展。例如洋蔥、胡蘿卜等食物中的槲皮素，芹菜和其他蔬果中的芹菜素和木犀草素等；叁??/花青素花青素，存在于許多藍色、紫色的蔬菜、水果中，例如藍莓、黑枸杞和石榴等，其蘊含的花青素-3、葡萄糖苷（C3G）、飛燕草色（DP）等成分，能抑制類風濕性滑膜成纖維細胞增殖、預防RA進展；肆??/表兒茶素麥食子酸酯（EGCG）表兒茶素麥食子酸酯（EGCG）常見于綠茶中，實驗表明可降低血清II型膠原IgG2a抗體，抑制T細胞增殖和CD4T細胞、CD8T細胞和B細胞亞群的相對比值，但對RA的干預和預防效果仍有待觀察考證。伍??/不合理的飲食不合理的飲食將誘發(fā)RA患者體內(nèi)炎癥加重，導致病情發(fā)展：高脂飲食誘發(fā)巨噬細胞炎癥蛋白-2/白細胞介素-8水平升高；高鹽飲食會激活更多巨噬細胞、Th17細胞和減少T調(diào)節(jié)因子細胞作用，不利于到TGFβ和IL-9血清水平降低；高糖飲食則會提高患RA的概率，年輕成人食用任何高糖飲料超過5次/周（但不含蘇打水）患關節(jié)炎的可能性是非使用者或低食用者的三倍。因此，RA患者應拒絕高糖、高鹽、高脂飲食飲食推薦因此，根據(jù)相關文獻顯示，對于類風濕患者的飲食管理，以下幾種食物類型值的推薦：壹??/黑木耳、香菇等黑木耳、香菇等食品能夠有效提升人體的免疫力，有利于緩解局部紅腫癥狀；貳??/水果、蔬菜等水果、青菜等食物能夠很好的滿足人體對于微量元素、維生素等的需求，這對于改善患者新陳代謝具有積極等作用，從而發(fā)揮消腫止痛、清熱解毒的功效；叁??/扁豆、芹菜、豆腐、薏仁等扁豆、芹菜、豆腐、薏仁等食物具有健脾利濕的功效；肆??/?絲瓜、苦菜、苦瓜等絲瓜、苦菜、苦瓜等食物具有清熱解毒消腫止痛的功效；飲食禁忌除此之外，類風濕患者在日常飲食的過程中也要注意一下禁忌，避免病情加重：壹??/甜食甜食中的糖類容易引發(fā)過敏，導致患者關節(jié)滑膜炎進一步加重，因此應禁食；貳??/高膽固醇、高動物脂肪的食物高膽固醇、高動物脂肪的食物當中所產(chǎn)生的花生四烯酸代謝產(chǎn)物容易加重關節(jié)炎腫脹與疼痛癥狀；叁??/奶糖、干酪、小米、巧克力、花生等奶糖、干酪、小米、巧克力、花生等容易導致類風濕關節(jié)炎進一步加重，應禁食。其他注意事項：肆??/吸煙、喝酒RA患者戒煙、戒酒也有助于疾病的治療。1、甲氨蝶呤和非甾體消炎藥（NSAIDs）作為治療的常用藥，其副作用會因為喝酒而增加。2、非甾體消炎藥（NSAIDs）易引起消化道潰瘍，而飲酒會引起消化道黏膜的糜爛，當兩種危險因素共存時，消化道出血的風險會明顯增加。3、研究表明，吸煙者患ＲA的風險是不吸煙者的2～4倍，吸煙的RA患者發(fā)病更趨于年輕化、病情活動度更高、身體功能障礙更明顯、生活質(zhì)量更差?？偨Y(jié)綜上所述，雖然飲食管理無法改變RA患者病理機制，完全改善患者的病情。但是飲食作為RA最容易改變的環(huán)境因素之一，有著簡單、易實現(xiàn)、消耗低的特點，同時對于患者的病情控制有著重要的臨床意義，科學且合理的飲食策略可以有效地延緩患者的病情，提高患者的生活質(zhì)量。與此同時，樂觀的心態(tài)、規(guī)律運動和睡眠組成的健康生活方式也是幫助抵御炎癥、維持健康的重要工具。因此，類風濕關節(jié)炎患者要注重日常的飲食和生活管理，以此來緩解患者自身的病情，提高患者的生活質(zhì)量。參考文獻[1]蔡欣榮.肉類攝入對類風濕關節(jié)炎疾病活動度的影響研究[D].湖北恩施:湖北民族大學,2020.[2]范星宇,洪夢琴,楊敏.類風濕性關節(jié)炎與飲食關系的研究進展[J].WorldLatestMedicineInformation,2019,19(86):78-79.[3]王麗琴.飲食干預對類風濕關節(jié)炎患者生活質(zhì)量的影響[J].WorldLatestMedicineInformation,2017,17(3):181-182.本文轉(zhuǎn)載自梅斯風濕新前沿杭州風濕……編輯/?姜兆雨審核?/?應振華

類風濕關節(jié)炎(RA)男女發(fā)病率之比為1∶（2～4），中青年女性是類風濕關節(jié)炎的好發(fā)人群，許多女性患者在病程中會經(jīng)歷1次或多次妊娠。與普通人相比，類風濕關節(jié)炎女性患者的生育能力受損，受孕時間延長，受孕率降低，且存在妊娠后疾病活動的風險。為什么妊娠影響病情？???研究發(fā)現(xiàn)，女性激素因素在類風濕關節(jié)炎的發(fā)病過程中起了重要作用。女性懷孕、生產(chǎn)、母乳喂養(yǎng)、更年期或使用外源性類固醇，如口服避孕藥（OCs）或激素替代療法（HRT）等都會導致激素環(huán)境發(fā)生變化，致使女性免疫系統(tǒng)紊亂。???懷孕期間，由于胎兒抗原和高水平的雌激素、孕激素和人絨毛膜促性腺激素的影響，患者促炎和抗炎機制重新平衡，48%~65%的類風濕關節(jié)炎婦女在妊娠期間病情可以改善。???但大部分妊娠期間病情穩(wěn)定的患者，多在分娩后疾病活動度提高。幾項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后疾病活動度加重風險在62%~90%，產(chǎn)后第12周左右風險最高。這是由于免疫細胞，細胞因子模式和激素的變化。如，產(chǎn)后8周對Teff細胞產(chǎn)生TNF和IFN-γ的抑制作用較弱；催乳素水平的增加可以激活B細胞，抑制調(diào)節(jié)性T細胞功能；孕酮迅速撤退也可能是分娩后病情活動風險增加的誘因。類風濕關節(jié)炎遺傳嗎？???類風濕關節(jié)炎的發(fā)病與遺傳有一定的關系，但并不是引發(fā)疾病的唯一因素。該病的病因與發(fā)病機制尚未完全明確。類風濕關節(jié)炎不屬于遺傳性疾病，但家族聚集性是RA的強危險因素之一。從20世紀50年代開始的以雙胞胎、一級親屬、多病患家系等為研究對象的研究顯示，RA的遺傳度約為20%～60%，在類風濕關節(jié)炎患者家族中，類風濕關節(jié)炎發(fā)病率比一般人群高2~10倍。這是可能是由于遺傳與環(huán)境因素等的共同作用。得了類風濕可以生育嗎？???雖然孕期用藥不規(guī)范或疾病活動進展等很多情況可能會導致早產(chǎn)或流產(chǎn)的發(fā)生，但目前RA女性患者流產(chǎn)率是否增高尚存在爭議。普遍認為，對于患有類風濕關節(jié)炎的育齡期女性患者，若病情穩(wěn)定是可以懷孕的。在備孕時及妊娠期間，應至少每3個月監(jiān)測一次疾病活動度并維持較低疾病活動度。???病情穩(wěn)定的類風濕關節(jié)炎本身不會對胎兒造成影響，但母親患有繼發(fā)性干燥綜合征或血清化驗抗SSA抗體陽性，則可能導致新生兒狼瘡，這是類風濕關節(jié)炎患者在懷孕前要高度重視的。妊娠用藥注意事項???類風濕關節(jié)炎疾病活動對胎兒存在一定的不良影響，因此對患者進行妊娠評估、咨詢和管理非常重要。對于育齡女性患者，在有備孕計劃時就要停用可能影響性腺功能的藥物。?????對于非甾體抗炎藥，妊娠前3個月及妊娠后期必須嚴格限制使用，妊娠中期必要時可以使用。哺乳期間最好使用半衰期短的藥物，如布洛芬等。妊娠期間或妊娠前1年禁止使用細胞毒藥物，如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等，金制劑、青霉胺、中藥制劑雷公藤等也最好不用。???歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）在2016年指出：甲氨蝶呤、來氟米特、霉酚酸酯和環(huán)磷酰胺由于證實具有的致畸性，需要在受孕前停藥，且在母乳中有一定的蓄積作用，也禁止在哺乳期間使用；激素不會導致嬰兒先天畸形率增加，潑尼松或甲潑尼龍可以在整個妊娠期間以最低有效劑量維持，但高劑量和在妊娠晚期使用會增加妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓的風險；柳氮磺吡啶（每日劑量最高2000mg）、羥氯喹（每日劑量200~400mg）、硫唑嘌呤（最高達2mg/kg·d）和環(huán)孢素被證明在懷孕期間可以安全使用。在生物制劑中，腫瘤壞死因子抑制劑（TNFi）研究較多，使用較廣泛，安全性較高，可以在孕早期和孕中期使用。但在為育齡婦女選擇TNFi時，需要考慮分子結(jié)構(gòu)和半衰期。EULAR在2019年指出：可以在整個孕期持續(xù)使用TNFi，首選依那西普或培塞利珠單抗，且可以同時母乳喂養(yǎng)。???因此，有生育需求的類風濕關節(jié)炎女性患者必須重視疾病，積極治療，控制病情，注意用藥，但也不要過分焦慮。在有妊娠計劃時，患者應該及時主動與風濕科、內(nèi)分泌科及生殖科醫(yī)生溝通，避免因計劃外懷孕導致的病情加重及妊娠不良結(jié)局等情況，共同保障患者及胎兒的健康。參考文獻[1]閻小萍主編；張淑芳總主編；衛(wèi)生部合理用藥專家委員會組織編寫.類風濕關節(jié)炎與強直性脊柱炎合理用藥300問第2版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2013.09.[2]李蓉，馬丹，張莉蕓.類風濕關節(jié)炎女性患者妊娠的研究進展.中華風濕病學雜志，2021，25(03):202-206.[3]F?rgerF,VilligerPM.Immunologicaladaptationsinpre-gnancythatmodulaterheumatoidarthritisdiseaseactivity[J].NatRevRheumatol，2020，16（3）：113-122.[4]G?testamSC,HoeltzenbeinM,TincaniA，etal.TheEULARpointstoconsiderforuseofantirheumaticdrugsbeforepreg-nancy，andduringpregnancyandlactation[J].AnnRheumDis.，2016，75（5）：795-810.[5]LauCS,ChiaF,DansL，etal.2018updateoftheAPLARrecommendationsfortreatmentofrheumatoidarthritis[J].IntJRheumDis，2019，22（3）：357-375.[6]張曉英,靳家揚,何菁,甘雨舟,陳家麗,趙曉珍,劉佳佳,尤旭杰,李雪,郭建萍,李小峰,李靜,李茹,栗占國.類風濕關節(jié)炎患者風濕病家族史特征及臨床意義[J].北京大學學報(醫(yī)學版),2019,51(03):439-444.[7]SammaritanoLR,BermasBL,ChakravartyEE，etal.2020AmericanCollegeofRheumatologyGuidelineforthemanagementofreproductivehealthinrheumaticandmusculoskeletaldiseases[J].ArthritisRheumatol，2020，72（4）：529-556.[8]LauferVA,ChenJY,LangefeldCD,etal.Integrativeapproachestounderstandingthepathogenicroleofgeneticvariationinrheumaticdiseases[J].RheumDisClinNorthAm,2017,43(3):449-466.

2010年歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)正式提出，類風濕關節(jié)炎(RA)的目標治療是達到臨床緩解，而對于中長病程RA患者，疾病低活動度可作為替代目標。2013年EULAR在RA治療推薦更新中再次強調(diào)，RA患者的治療均應以達到緩解或低疾病活動度為目標。那么，如何判斷是否達到治療目標呢？今天，就來簡單介紹一下RA常用的疾病活動度評估方法?？傮w評價指標：VAS、PGA、MDGA、HAQ1.VAS（疼痛視覺模擬標尺）??使用10cm長的標尺，從0~10有10個刻度，0表示無痛，10表示劇痛，讓患者量化選擇符合自己疼痛感受的刻度，能夠直觀地顯示疼痛程度。2.PGA（患者總體評估）??患者需要根據(jù)自身感受回答關于他們受疾病影響程度的問題，并使用0~10的量化評分表進行評價，0代表健康，10代表最差。3.MDGA（醫(yī)生總體評價）??醫(yī)生根據(jù)自己所觀察到的患者疾病狀態(tài)進行評價，同樣使用0~10分的量化表，評分越高表示疾病狀態(tài)越差4.HAQ（健康評估問卷）??HAQ問卷內(nèi)容主要包括4個方面，殘疾、不舒服、藥物副作用及花費，得分越高，代表患者功能越差。評估RA患者最常用的是殘疾問卷，具體如下：??為提高評估的時效性，醫(yī)生通常將以上問卷進行簡化，僅保留8個提問：即①自己穿衣服，包括系鞋帶和紐扣。②上床、下床。③端一滿杯水送到嘴邊。④在室外的平地上行走。⑤自己洗澡，并且擦干身體。⑥蹲下，拾起地上的衣服。⑦開關水龍頭或瓶塞。⑧上下車?；颊叩梅衷礁?，功能越差。量化評價指標1.1981年ACR：誘導RA完全緩解???美國風濕病學會(ACR)制訂的的臨床緩解標準(1981年)：??①無疲勞感??②無關節(jié)痛??③無關節(jié)壓痛或關節(jié)活動痛??④無關節(jié)腫脹或腱鞘腫脹??⑤晨僵≤15分鐘??⑥血沉正常(魏氏法,女性<30mm/h,男性<20mm/h)??需滿足6項中的5項,并連續(xù)維持2個月。??改良ACR標準：省略了以上第1項，5項中需滿足4項。2.DAS及DAS28??EULAR提出的評估標準，最初為DAS44，即檢查44個指定關節(jié)。DAS44包括4項核心指標：關節(jié)指數(shù)(RAI)、關節(jié)腫脹數(shù)(SJC)、急性期反應物水平(ESR或CRP)、100mm疼痛視覺模擬標尺(VAS100mm)。??因使用DAS44評定時關節(jié)檢查耗時較長，且計算指定的28個關節(jié)的腫脹數(shù)和壓痛數(shù)與DAS44同樣有效而可靠，于是提出簡化的DAS28評分法。(TJC壓痛關節(jié)數(shù)，SJC腫脹關節(jié)數(shù))??DAS28可以隨時評估患者疾病活動度，在臨床上使用廣泛。3.SDAI及CDAI???SDAI：簡化的疾病活動指數(shù)??由DAS標準演化而來，與DAS28相比計算更加簡便，CRP代替了ESR，添加了MDGA指標。???CDAI：臨床疾病活動性指數(shù)??基于DAS標準演化而來，CDAI標準無需實驗室檢查即可判斷疾病活動度。4.ACR/EULARRA緩解標準??2011年ACR/EULAR定義的RA疾病緩解標準(評估時可采用以下兩種中的任意一種標準)：???基于Boolean定義??任何時間點，患者需滿足下列要求：??①壓痛關節(jié)數(shù)≤1??②腫脹關節(jié)數(shù)≤1??③CRP≤1mg/dL??④PGA≤1(0~10標尺)???基于指數(shù)定義??任何時間點，患者SDAI≤3.3??2018年中國RA診療指南指出，2011年ACR/EULARRA緩解標準特異度較高，便于評價與記憶，因此已逐漸采用于臨床實踐，但其達標率較低，故而醫(yī)師可根據(jù)臨床實際情況來選擇恰當?shù)募膊≡u估標準。5.ACR20/50/70??1996年ACR提出的一項評價RA疾病緩解程度的標準：??①壓痛關節(jié)數(shù)(TJC)(28個關節(jié))??②腫脹關節(jié)數(shù)(SJC)(28個關節(jié))??③疼痛視覺模擬標尺(VAS)??④醫(yī)生總體病情評估(MDGA)??⑤患者總體病情評估(PGA)??⑥物理功能評估(HAQ)??⑦急性期反應物水平(ESR或CRP)??(28個關節(jié)分別為PIP、MCP、腕、肘、肩、膝關節(jié))??根據(jù)ACR標準，若患者TJC和SJC改善≥20%，且以下五項中至少三項改善≥20%:①VAS②PGA③MDGA④HAQ⑤ESR或CRP，就稱為達到ACR20。參照以上標準，如果改善程度≥50%或≥70%，則稱為達到ACR50或ACR70。??其中，ACR20能有效評估某種治療方式或治療藥物的療效，被視為臨床試驗評估中的金標準，也是FDA用于評定RA新藥療效的工具。但ACR標準無法及時評估患者的疾病活動程度，不能應用于患者間的比較，且對病情穩(wěn)定的患者沒有評估價值。疾病緩解or低疾病活動度??達到疾病緩解或許是RA患者的最終目標，然而對于達到低疾病活動度的患者，繼續(xù)以達到疾病緩解為目標的治療或許并不能得到額外的臨床獲益，反而增加了患者的治療負擔和藥物不良反應發(fā)生幾率。??對于不能達到完全緩解的患者，爭取病情控制在最低疾病活動度狀態(tài)是次要目標，這對控制病情也是有益的。參考文獻：[1]2018中國類風濕關節(jié)炎診療指南[J].中華內(nèi)科雜志,2018,04:242-251.[2]牛紅青,張莉蕓,李小峰,劉雅妮.類風濕關節(jié)炎療效評價指標研究進展[J].中華風濕病學雜志,2008,01:55-57.[3]劉素苗,張莉蕓,陸翔.類風濕關節(jié)炎疾病評估的研究進展[J].中華風濕病學雜志,2012,08:565-567.