現(xiàn)狀 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種致殘性非常強(qiáng)的關(guān)節(jié)炎，曾一度被稱為“不死的癌癥”。但近30年，隨著優(yōu)化甲氨蝶呤等慢作用藥物的使用、生物制劑的誕生和JAK抑制劑應(yīng)用，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療效果已經(jīng)發(fā)生天翻地覆的變化。近年來，干細(xì)胞療法被試驗(yàn)性的應(yīng)用于臨床，由于媒體搶眼球的報(bào)道方式，讓很多病友躍躍欲試，甚至想停掉現(xiàn)在的藥物，去使用干細(xì)胞療法。 干細(xì)胞療法其實(shí)是非常復(fù)雜的、具有廣闊前景的技術(shù)。為了讓沒有醫(yī)學(xué)背景的病友能夠大概了解干細(xì)胞療法，咱們盡量少用專業(yè)術(shù)語。首先看看什么是干細(xì)胞，所謂干細(xì)胞是一類具有自我更新能力的原始細(xì)胞群體，具有3組織修復(fù)和分化再生的能力。干細(xì)胞有望實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷和病理組織的修復(fù)、解決各種疑難雜癥，為醫(yī)學(xué)界帶來顛覆性改變。干細(xì)胞具有免疫調(diào)節(jié)、組織修復(fù)和抗炎作用，這與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制似乎一一對應(yīng)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是多種免疫細(xì)胞功能異常所致，而干細(xì)胞療法可以讓這些免疫向正常方向轉(zhuǎn)化；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨、骨的破壞，而干細(xì)胞療法卻可以修復(fù)軟骨和骨；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種炎癥性關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為促炎因子增加和抑炎因子減少，而干細(xì)胞療法可以減少促炎因子產(chǎn)生，增加抑制炎癥的因子。因此，從理論上來看，干細(xì)胞療法貌似為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎量身定制的一樣。 既然理論上，干細(xì)胞療法可能治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。咱們就先在動(dòng)物模型上試驗(yàn)一下吧。很多研究，在小鼠類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎模型上發(fā)現(xiàn)，干細(xì)胞療法可以有效抑制滑膜炎（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理本質(zhì)），減少TNF-α，IL-6等促炎因子，甚至有研究提示還可以減少骨破壞。既然動(dòng)物模型有效，就在人體上用用吧。個(gè)別臨床中心，開始把干細(xì)胞療法應(yīng)用于臨床，將傳統(tǒng)經(jīng)典療法無效的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者使用干細(xì)胞療法。的確，很多患者疾病活動(dòng)度得到了快速好轉(zhuǎn)，研究結(jié)果令人興奮。 然而，目前干細(xì)胞療法仍處于初級階段，很多問題未得到解決，因此，目前干細(xì)胞療法仍未被官方批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。至少存在以下問題：第一，目前發(fā)表的文章中，多為單中心、小樣本研究，很多研究缺少對照，目前有效的結(jié)論仍需進(jìn)一步研究進(jìn)行論證。第二，不同研究干細(xì)胞療法的方案差異很大，比如干細(xì)胞數(shù)量、注射方法、療程等均不一樣，必須解決標(biāo)準(zhǔn)化問題。第三，干細(xì)胞易受周圍環(huán)境影響，并且在急性炎性風(fēng)暴中，會(huì)改變干細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)功能同時(shí)會(huì)使移植存活率下降。導(dǎo)致異基因干細(xì)胞在移植宿主內(nèi)由 總結(jié) ?綜上所述，干細(xì)胞療法雖然在小樣本的研究中發(fā)現(xiàn)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有一定的治療作用。但目前仍缺少標(biāo)準(zhǔn)方案，也存在較多的不確定性和無法預(yù)測的安全性問題。目前干細(xì)胞療法仍處于研究階段，未被官方批準(zhǔn)廣泛應(yīng)用于臨床。一些非法的干細(xì)胞治療機(jī)構(gòu)利用一些患者渴求治愈和治療疑難雜癥的心理，向他們兜售未經(jīng)批準(zhǔn)和未經(jīng)證實(shí)的干細(xì)胞產(chǎn)品，將干細(xì)胞宣傳為能治愈一切疾病的“靈丹妙藥”。希望廣大患者正確認(rèn)識(shí)干細(xì)胞療法，不要被不法商販誤入歧途。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病方式主要有兩種，即隱匿型和急性方式起?。?1)隱匿型起病典型病例常于數(shù)周或數(shù)月內(nèi)逐漸起病，此種方式起病者約占60％—70％，患者常常不易說明發(fā)病的具體時(shí)間，最初可有全身不適和乏力，偶有全身肌肉酸痛。有的表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和晨僵。部分患者可有低熱及周身大關(guān)節(jié)晨僵，晨僵常持續(xù)在1小時(shí)以上，伴體重減輕及食欲減退等。(2)急性起病約有8％—15％患者為急性起病，患者能明確地指出癥狀出現(xiàn)的具體時(shí)間或在某幾天之內(nèi)，這些病人的起病與外傷、感染、手術(shù)或分娩有關(guān)。其病變進(jìn)展很快，在短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)腫痛和活動(dòng)受限。常伴有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、皮下結(jié)節(jié)等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。為了緩解患者的病痛，科學(xué)的護(hù)理就顯得十分重要。(1)做好思想工作，因類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者由于長期受疾病痛苦的折磨和恐懼，心理往往產(chǎn)生悲觀、失望情緒，要引導(dǎo)患者正確對待疾病，樹立信心，增強(qiáng)與疾病做斗爭甚至長期斗爭的信心和樂觀主義精神。(2)要注意氣候變化，注意保暖、防凍和防潮濕，環(huán)境保持清潔、安靜。(3)注意營養(yǎng)，以食用含維生素的食物為好，要高能量高營養(yǎng)，有貧血的患者要多服用含鐵的食物，嚴(yán)重貧血的患者要給予輸血支持治療。(4)活動(dòng)與休息相結(jié)合，急性期減少活動(dòng)，穩(wěn)定期要做一些不使關(guān)節(jié)腫痛加重的活動(dòng)，以增強(qiáng)肌肉鍛煉，防止關(guān)節(jié)攣縮、強(qiáng)直和肌肉廢用性萎縮。(5)保持關(guān)節(jié)功能位置如肘關(guān)節(jié)屈曲位，髖和膝關(guān)節(jié)的伸直位等，如關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)活動(dòng)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以多關(guān)節(jié)受累，可伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的疾病。近年來，隨著各種新的藥物不斷涌現(xiàn)，RA患者的預(yù)后不斷改善。但在RA患者中，有一類亞群必須引起風(fēng)濕科醫(yī)生的注意，即老年RA患者。 老年RA患者包括60歲以后發(fā)病的老年RA患者和年輕時(shí)發(fā)病且已經(jīng)明確診斷的老年患者。由于人類預(yù)期壽命的不斷延長，這部分患者的數(shù)量會(huì)越來越多。而與年輕RA患者相比，老年RA患者似乎有著不同的臨床模式和生物學(xué)特征，且要兼顧更多的老年共病，因此，二者治療選擇也有所不同。 一、年齡增長導(dǎo)致免疫衰老，使得老年人RA易感性增加 免疫系統(tǒng)對衰老過程非常敏感，也稱為“免疫衰老”，這使得自身免疫性疾病如RA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增加。盡管免疫系統(tǒng)的各個(gè)環(huán)節(jié)都無法幸免于難，但T細(xì)胞受累似乎格外嚴(yán)重，具體表現(xiàn)為新生成的T細(xì)胞會(huì)隨著年齡增加逐漸減少。為了彌補(bǔ)這種下降，外周T細(xì)胞不斷增值，直至衰老耗盡。當(dāng)在自身免疫耐受中發(fā)揮重要作用的T細(xì)胞逐步衰老消耗時(shí)，就打開了免疫性疾病如RA趁虛而入的“潘多拉魔盒”。 RA的特點(diǎn)是免疫衰老異常加速，這種現(xiàn)象通常出現(xiàn)在RA早期且與病程無關(guān)。與年齡匹配的健康個(gè)體相比，RA患者的胸腺分泌減少、T細(xì)胞多樣性喪失、T細(xì)胞衰老提前20~30年（圖1）。此外，RA免疫衰老的特征還包括端?？s短、DNA修復(fù)異常、T調(diào)節(jié)細(xì)胞的功能失調(diào)等。 圖1 隨年齡和RA而變化的免疫衰老 二、老年RA與年輕RA區(qū)別很大 鑒于不同年齡段免疫系統(tǒng)的變化，老年RA與年輕RA在臨床表現(xiàn)和生物學(xué)標(biāo)志物上有著很大的差距。 圖2 老年RA人群特點(diǎn) 在臨床表現(xiàn)方面，與年輕RA相比，老年RA的特征性表現(xiàn)為男性發(fā)病率較多，多為急性發(fā)病，全身特征明顯，更多累及大關(guān)節(jié)和近端關(guān)節(jié)且伴有風(fēng)濕性多肌痛樣癥狀，患者功能預(yù)后更差。 在生物學(xué)指標(biāo)方面，與年輕RA相比，老年RA患者的類風(fēng)濕因子陽性率更低，白介素（IL）-6水平和紅細(xì)胞沉降率（ESR）更高，腫瘤壞死因子（TNF）-α水平顯著降低。 環(huán)境和遺傳因素的不同組合可能促進(jìn)了老年RA發(fā)病率的增加。環(huán)境和基因是RA發(fā)病的高危因素，但老年RA患者可能受環(huán)境影響更多，比如吸煙時(shí)間更長。也有研究提示HLA-DRB1基因?qū)夏闞A也有意義，但大多并無定論，仍然需要更多的證據(jù)去證實(shí)。 此外，鑒于老年患者會(huì)有更多的共病，比如心血管并發(fā)癥、肺部疾病、腫瘤、慢性感染等，這也在很大程度上促進(jìn)了RA進(jìn)展，大大增加了這部分患者的死亡率。當(dāng)然RA本身也可能增加并發(fā)癥如心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等，二者中間的因果關(guān)系紛繁復(fù)雜，可謂是“剪不斷、理還亂”。 三、老年RA患者的治療需要考慮更多因素 老年RA患者的治療無法直接從常用的指南中“生搬硬套”，因?yàn)橹改侠锏拇蠖鄶?shù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)納入的患者都避開了老年患者這個(gè)特殊群體。由于顧忌頗多，風(fēng)濕科醫(yī)生在治療老年RA患者時(shí)往往采用更加溫和、穩(wěn)健的治療策略，比如常用的甲氨蝶呤（MTX）雖然在老年RA中同樣應(yīng)用，但往往會(huì)減少劑量。多種傳統(tǒng)藥物聯(lián)合使用的概率也大大降低。盡管潑尼松龍會(huì)增加老年患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)，但與年輕患者相比，老年患者使用潑尼松龍的頻率略高。 但慶幸的是，目前常用的大部分RA藥物對于老年患者的效果可以和年輕患者相媲美，不同隊(duì)列、不同藥物都證明了這一結(jié)論。生物制劑方面，盡管因?yàn)椴涣挤磻?yīng)停藥的可能性較大，但TNF-α拮抗劑被證明對于老年患者同樣有效。阿巴西普和JAK抑制劑對于老年RA的療效也基本與年輕RA相當(dāng)。 這些藥物的廣泛使用不僅可以改善RA患者的關(guān)節(jié)炎癥狀態(tài)，還對患者的長期預(yù)后，尤其是降低心血管并發(fā)癥有益。因此不能僅僅因?yàn)轭櫦澳挲g就不積極治療RA原發(fā)病，疾病進(jìn)展的慢性炎癥狀態(tài)對于患者的預(yù)后可能影響更大。 所以當(dāng)面對老年RA患者時(shí)，風(fēng)濕科醫(yī)生應(yīng)該更加細(xì)致地做好治療前評估（圖3），注意完整評估患者的共病，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)高低決定治療策略和治療用藥。 圖3老年RA患者治療的流程圖 目前對于老年RA患者尚無獨(dú)特的治療方法，需根據(jù)不同患者的具體情況制定個(gè)體化治療方案。有研究者嘗試提出一種可以在日常臨床實(shí)踐中采用的量身定制的方法。 這些建議包括：慎重使用DAS28-ESR評分（因?yàn)槟挲g對ESR影響較大）；注意激素使用劑量；治療前合理選擇疫苗接種避免風(fēng)險(xiǎn)；注意體重和年齡對藥物劑量的影響；使用MTX等藥物可以小劑量開始緩慢減量；盡量使用半衰期短的生物制劑，避免感染等。 綜上所述，老年RA患者的治療至關(guān)重要，但臨床實(shí)踐中其治療結(jié)果卻不盡如人意，這可能與缺乏更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和對不良事件、相關(guān)共病、多藥和認(rèn)知功能障礙的關(guān)注度不夠有關(guān)。因此，老年RA患者的治療方法必須與其風(fēng)險(xiǎn)狀況相平衡，同時(shí)需要仔細(xì)選擇藥物類型、調(diào)整藥物劑量以及更嚴(yán)密地監(jiān)測疾病。

這個(gè)病需要根據(jù)病情判讀? 發(fā)病呈急驟者的病程進(jìn)展較短促，一次發(fā)作后可數(shù)月或數(shù)年暫無癥狀，靜止若干時(shí)后再反復(fù)發(fā)作。 發(fā)作呈隱襲者的病程進(jìn)展緩慢漸進(jìn)，全程可達(dá)數(shù)年之久，其間交替的緩解和復(fù)發(fā)是其特征。10%～20%的病人每次發(fā)作后緩解是完全性的。每經(jīng)過一次發(fā)作病變關(guān)節(jié)變得更為僵硬而不靈活，最終使關(guān)節(jié)固定在異常位置，形成畸形。 據(jù)國外統(tǒng)計(jì)，在發(fā)病的幾年內(nèi)勞動(dòng)力完全喪失者約占10%。 本病與預(yù)后不良有關(guān)的一些表現(xiàn)為：典型的病變(對稱性多關(guān)節(jié)炎，伴有皮下結(jié)節(jié)和類風(fēng)濕因子的高滴度)；病情持續(xù)活動(dòng)1年以上者；30歲以下的發(fā)病者；具有關(guān)節(jié)外類風(fēng)濕性病變表現(xiàn)者。

理療目的在于用熱療以增加局部血液循環(huán)，使肌肉松弛，達(dá)到消炎、去腫和鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)采用鍛煉以保持和增進(jìn)關(guān)節(jié)功能。 理療方法有下列數(shù)種：熱水袋、熱浴、蠟浴、紅外線等。 鍛煉的目的是保存關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，加強(qiáng)肌肉的力量和耐力。在急性期癥狀緩解消退后，只要患者可以耐受，便要早期有規(guī)律地做主動(dòng)或被動(dòng)的關(guān)節(jié)鍛煉活動(dòng)。