肺癌是全球范圍內(nèi)第二大惡性腫瘤，也是最常見(jiàn)的惡性腫瘤致死原因之一，分別占每年新發(fā)和死亡腫瘤患者的11.4%和18%。肺癌分為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）和小細(xì)胞肺癌（SCLC），非小細(xì)胞肺癌占比80%以上，小細(xì)胞肺癌占約15%。鱗狀細(xì)胞癌占NSCLC的20%~30%，由于其獨(dú)特的生物學(xué)和疾病特征，相比于非鱗NSCLC，其生存期更短。NSCLC腦轉(zhuǎn)移與CDKN2A/B、EGFR的研究美國(guó)紐約紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心，AnnaSkakodub博士在2022ASCO年會(huì)上介紹了隊(duì)列分析的結(jié)果。這是同類(lèi)種最大的隊(duì)列，先前的研究提供了有關(guān)腦轉(zhuǎn)移基因組學(xué)的有限信息。先前的研究缺少臨床數(shù)據(jù)，并且缺乏匹配的標(biāo)本。研究顯示與顱外疾病相比，觀察到非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）和腦轉(zhuǎn)移患者的CDKN2A/B顯著富集，細(xì)胞周期通路發(fā)生改變。MSK斯隆LukeR.G.Pike博士領(lǐng)導(dǎo)的研究人員試圖用匹配的顱外樣本評(píng)估NSCLC切除的腦轉(zhuǎn)移瘤，確定影響腦轉(zhuǎn)移的獨(dú)特基因組特征，并揭示治療后顱內(nèi)疾病進(jìn)展中的基因組生物標(biāo)記物。新分析中評(píng)估隊(duì)列包括?244名NSCLC切除腦轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床數(shù)據(jù)和結(jié)果。使用?MSK-IMPACT?版本341、410、468或505評(píng)估腦轉(zhuǎn)移樣本，這是FDA批準(zhǔn)的下一代測(cè)序分析。20.9%的患者使用匹配的原發(fā)部位組織進(jìn)行測(cè)試，18%的患者使用來(lái)自另一個(gè)轉(zhuǎn)移部位或腦脊液的匹配組織進(jìn)行測(cè)試。研究人員利用精準(zhǔn)腫瘤學(xué)工具OncoKB來(lái)過(guò)濾驅(qū)動(dòng)變異的基因組變異。研究結(jié)果患者的中位年齡為66歲（范圍31-91歲），最常見(jiàn)的組織學(xué)是腺癌，占78%；50%的患者出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移；有121名未接受過(guò)治療的患者；在接受過(guò)治療的患者中，83%的患者在切除部位接受了輔助立體定向放射外科（SRS）；28%的患者接受了SRS治療。腫瘤切除后，55.1%的患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)進(jìn)展，其中42%為區(qū)域進(jìn)展。最常用的治療方案就是腦轉(zhuǎn)移瘤的SRS（32%)。中位隨訪2.3年（四分位距，1.3-4.3），中位CNS無(wú)進(jìn)展生存期為1.2年（95%CI，0.9-1.4）。腦轉(zhuǎn)移樣本中最常改變的基因包括TP53(72%)、CDKN2A(34%)、KRAS(31%)、KEAP1(26%)和EGFR(21%)。值得注意的是與14%的NSCLC原發(fā)樣本相比，56%的腦轉(zhuǎn)移病灶（56%）中CDKN2A發(fā)生了改變（P=0.002），基因組改變的腦轉(zhuǎn)移樣本與NSCLC原發(fā)樣本的差異P值為0.0001。AnnaSkakodub博士指出：“我們將進(jìn)展類(lèi)型分類(lèi)為局部、區(qū)域性單一病變或多灶性疾病，以及軟腦膜發(fā)展。繼續(xù)比較驅(qū)動(dòng)因素突變后，有趣的發(fā)現(xiàn)是，與其他組相比，軟腦膜疾病組的EGFR?變化顯著豐富?！毖芯恐械幕颊吒鶕?jù)CNS進(jìn)展進(jìn)行分組，研究人員發(fā)現(xiàn)42%的軟腦膜衰竭患者發(fā)生EGFR改變，而沒(méi)有CNS進(jìn)展的患者只有18%（P=0.03），顯示出大量的EGFR改變。隨著CNS的進(jìn)展，在局部或區(qū)域進(jìn)展的個(gè)體與沒(méi)有進(jìn)展的個(gè)體中，EGFR改變的相同富集率分別為42%和19%（P=0.03）?！巴瑫r(shí)，我們發(fā)現(xiàn)同一組中KRAS的表達(dá)較少，這可能是RT-KRAS通路相互排斥的原因，”?AnnaSkakodub博士解釋說(shuō)，“另一個(gè)有趣的發(fā)現(xiàn)就是，在局部進(jìn)展和軟腦膜組中，NKX2基因的改變頻率更高，分別為6%和8%。這一點(diǎn)尤其讓人驚喜，因?yàn)?NKX2基因顯示可以預(yù)測(cè)出早期非小細(xì)胞肺癌預(yù)后較好。”基于這些發(fā)現(xiàn)，AnnaSkakodub博士團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步研究全身治療的作用和時(shí)間進(jìn)程，可以更加明確NSCLC患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭的潛在機(jī)制。關(guān)于NSCLC在過(guò)去的十年中，肺癌治療領(lǐng)域的進(jìn)展可謂是飛速。靶向和免疫藥物勢(shì)如破竹的研發(fā)和上市，讓肺癌的治療步入了黃金時(shí)代。EGFR突變型肺癌人群更是晚期肺癌中最幸運(yùn)的一類(lèi)患者，厄洛替尼，阿法替尼，奧希替尼等新藥的研發(fā)。一代一代的靶向藥讓無(wú)數(shù)患者活過(guò)了五年，十年......截止目前，非小細(xì)胞肺癌獲批的靶向和免疫藥物多達(dá)29款。對(duì)于肺癌患者來(lái)說(shuō)，這是一個(gè)充滿奇跡的時(shí)代！

乳房承載著很多東西，豐滿的乳房叫做性感，分泌乳汁的乳房叫做母愛(ài)，乳房意味著繁衍，可以說(shuō)乳房承載著世界。隨著乳腺癌患者診療手段的進(jìn)步,診斷出中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵犯的檢出率越來(lái)越高，腦也是乳腺癌較常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，作為腫瘤醫(yī)院的神經(jīng)外科大夫，在工作中經(jīng)常會(huì)遇到乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的患者，那么我們今天詳細(xì)聊一聊乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的那些事。1.什么是腦轉(zhuǎn)移瘤?乳腺癌易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移嗎?當(dāng)起源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外組織的腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移累及腦組織即形成腦轉(zhuǎn)移瘤。腦轉(zhuǎn)移瘤是成人最常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤。腦轉(zhuǎn)移瘤占所有腦瘤病人的10%~15%，發(fā)生率約為顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的10倍，8%~10%的惡性腫瘤患者會(huì)發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。???由于報(bào)道的不完整性，腦轉(zhuǎn)移的真實(shí)發(fā)生率是很難準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)的，荷蘭和美國(guó)的登記數(shù)據(jù)顯示原發(fā)性肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、腎癌和結(jié)直腸癌在任一期別發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的總的概率在8.5%~9.6%。13%~20%的腦轉(zhuǎn)移者的原發(fā)腫瘤為乳腺癌，因而乳腺癌是繼肺癌之后引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的第二大常見(jiàn)腫瘤。???只要出現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移即屬于乳腺癌的臨床分期的Ⅳ期（晚期），好發(fā)年齡是40~60歲，起病方式大多數(shù)為慢性起病,但病程往往進(jìn)展迅速，極少急性發(fā)病。乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率在10%~16%，發(fā)生腦轉(zhuǎn)移患者中50%~75%是多發(fā)性顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，并且常伴全身其他部位的轉(zhuǎn)移。2.哪些類(lèi)型的乳腺癌是發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素？????跟乳腺癌病理相關(guān)的生物學(xué)危險(xiǎn)因素包括腫瘤臨床分級(jí)、ER(雌激素受體)狀態(tài)、HER2狀態(tài)（人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體2）和BRCA突變狀態(tài)乳腺癌臨床分級(jí)一共分0-4期，級(jí)別越高，5年生存率越低。???一般認(rèn)為ER陽(yáng)性/PR(孕激素受體)陽(yáng)性的乳腺癌患者往往腫瘤細(xì)胞分化程度較高，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較小。ER(陰性)/PR(陰性)的乳腺癌患者因低分化腫瘤細(xì)胞多見(jiàn)、在出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者也多見(jiàn)。???HER-2陽(yáng)性的患者較HER-2陰性的患者更容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。ER陰性/HER2陽(yáng)性患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯的發(fā)生率要高于ER陽(yáng)性/HER2陽(yáng)性患者。ER陰性、PR陰性和HER2陰性患者(即三陰患者)?中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的具有惡性程度高、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移快的特點(diǎn)，其復(fù)發(fā)高峰為3年。BRCA1突變攜帶者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的概率更大，甚至是相比于無(wú)突變攜帶的三陰患者。3.乳腺癌是怎么轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)？1)血液轉(zhuǎn)移。大多數(shù)腫瘤細(xì)胞向腦內(nèi)轉(zhuǎn)移是通過(guò)血液途徑，其中最多的是通過(guò)動(dòng)脈系統(tǒng)，少數(shù)腫瘤可通過(guò)椎靜脈系統(tǒng)向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。當(dāng)乳腺癌腫瘤生長(zhǎng)到一定體積后新生血管長(zhǎng)入腫瘤細(xì)胞隨血液回流至心臟，再經(jīng)頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈系統(tǒng)向顱內(nèi)播散。80%的腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生在大腦半球，15%發(fā)生在小腦，5%發(fā)生在腦干。大腦皮髓質(zhì)交界處分支血管較窄，所以轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于此處，易在腦內(nèi)形成多發(fā)轉(zhuǎn)移癌。??2)直接浸潤(rùn)頭顱外圍和鄰近器官組織,如眼、耳、鼻咽、鼻旁竇頭面、頸部軟組織等均為原發(fā)和繼發(fā)腫瘤的好發(fā)部位。乳腺癌可直接浸潤(rùn)破壞顱骨、硬腦膜,或經(jīng)顱底的孔隙達(dá)腦外表面的實(shí)質(zhì)。??3)腦脊液轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移:顱底孔隙中的神經(jīng)和血管周?chē)Y(jié)構(gòu)疏松，易于腫瘤細(xì)胞侵人，有的孔隙不僅其骨膜與硬腦膜相續(xù)而且與蛛網(wǎng)膜下隙相通，如眼和眼眶，乳腺癌細(xì)胞侵入顱內(nèi)后，或在蛛網(wǎng)膜下隙隨腦脊液廣泛播散，或深入腦內(nèi)的大血管周?chē)g隙侵入腦實(shí)質(zhì)?；蚪栾B腔周?chē)牧馨烷g隙進(jìn)入腦脊液或椎靜脈從，進(jìn)一步發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。4.?乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)有哪些？???腦轉(zhuǎn)移瘤的癥狀多樣，與大多數(shù)腦腫瘤相比并無(wú)特征性臨床表現(xiàn)。具體表現(xiàn)如下：??1)顱內(nèi)壓升高癥狀。頭痛為最常見(jiàn)的癥狀，也是多數(shù)患者的早期癥狀。常出現(xiàn)于晨間，開(kāi)始為局限性頭痛，多位于病變側(cè)(與腦轉(zhuǎn)移瘤累及硬腦膜有關(guān))，以后發(fā)展為彌漫性頭痛(與腦水腫和腫瘤毒性反應(yīng)有關(guān))，此時(shí)頭痛劇烈并呈持續(xù)性伴惡心嘔吐。在病變晚期患者呈惡病質(zhì)時(shí)頭痛反而減輕。??2)常見(jiàn)體征。根據(jù)腦轉(zhuǎn)移瘤所在的部位和病灶的多少，可出現(xiàn)不同的體征。常見(jiàn)有偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、腦神經(jīng)麻痹、小腦體征、腦膜刺激征、視盤(pán)水腫等。體征與癥狀的出現(xiàn)并不同步，往往前者晚于后者，定位體征多數(shù)在頭痛等顱高壓癥狀出現(xiàn)后的數(shù)天至數(shù)周后開(kāi)始出現(xiàn)。??3)精神癥狀。見(jiàn)于1/5~2/3患者見(jiàn)于額葉和腦膜彌漫轉(zhuǎn)移者，可為首發(fā)癥狀。表現(xiàn)為癡呆、反應(yīng)遲鈍、攻擊行為等。??4)腦膜刺激征。多見(jiàn)于彌漫性腦轉(zhuǎn)移瘤的患者，尤其是腦膜轉(zhuǎn)移和室管膜轉(zhuǎn)移者。有時(shí)因轉(zhuǎn)移灶出血或合并炎癥反應(yīng)也可出現(xiàn)腦膜刺激征。??5)癲癇。各種發(fā)作形式均可出現(xiàn)，見(jiàn)于約40%的患者，以全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作和局灶性癲癇多見(jiàn)。5.診斷乳腺癌腦轉(zhuǎn)移可以用哪些檢查？CT和MRI是主要的檢查手段。普通的腦部CT平掃就能快速診斷，但對(duì)于后顱窩和小病灶不易發(fā)現(xiàn)。顱腦增強(qiáng)MRI可以進(jìn)一步明確顯示轉(zhuǎn)移瘤的部位、大小(最小可發(fā)現(xiàn)1mm左右的腫瘤)、病灶數(shù)及并發(fā)的腦水腫、腦積水等顱內(nèi)病變，能明確識(shí)別腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移、硬腦膜轉(zhuǎn)移、軟腦膜轉(zhuǎn)移或室管膜轉(zhuǎn)移（癌性腦膜炎）和脊髓轉(zhuǎn)移。造影劑增強(qiáng)掃描后95%的病例有增強(qiáng)效應(yīng)，亦能與其他類(lèi)型病變相鑒別。6.乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的預(yù)后怎么樣????乳腺癌腦轉(zhuǎn)移比肺、骨、肝較為少見(jiàn),且常在病程的終末階段出現(xiàn)，中位生存期較短，為4-6個(gè)月。盡管如此，多個(gè)研究顯示腦轉(zhuǎn)移患者在確診中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯后繼續(xù)接受抗HER2治療較那些不做任何系統(tǒng)治療，或不做抗HER2治療只進(jìn)行化療的患者相比生存期顯著延長(zhǎng)。另外，HER2陽(yáng)性患者因中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤進(jìn)展(顱外病灶控制良好的情況下)而導(dǎo)致的死亡顯著多于對(duì)系統(tǒng)治療不敏感的三陰患者，針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯應(yīng)更積極的治療。?7.?哪些乳腺癌腦轉(zhuǎn)移可以采取手術(shù)治療？?1）單一病變或多發(fā)占位中有腫瘤有巨大占位效應(yīng)、嚴(yán)重水腫，腫瘤位于可切除部位，且預(yù)期患者術(shù)后不會(huì)引起明顯的神經(jīng)功能缺損。??2）因腫瘤卒中或囊性變導(dǎo)致肢體癱瘓，甚至昏迷者，行開(kāi)顱手術(shù)急診挽救患者生命。??3）對(duì)于臨床多發(fā)腫瘤，如合并乳腺癌、卵巢癌的患者，腦轉(zhuǎn)移瘤性質(zhì)不明的，淺部的腫瘤可行手術(shù)切除明確病理，深部的腫瘤可行神經(jīng)導(dǎo)航下立體定向活檢術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)可明確腫瘤性質(zhì)，同時(shí)避免了嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，指導(dǎo)下一步的綜合治療。??4）原發(fā)病灶已切除而無(wú)復(fù)發(fā)，或原發(fā)灶雖未切除，但可切除，且顱內(nèi)壓增高癥狀明顯,需先行開(kāi)顱手術(shù)切除腫瘤以減輕顱內(nèi)壓增高癥狀者。5）對(duì)于囊性為主的轉(zhuǎn)移瘤,可施行微創(chuàng)手術(shù)，如腫瘤囊內(nèi)Ommaya囊置入術(shù),在顱骨鉆孔穿刺囊腔置人導(dǎo)管連接皮下儲(chǔ)液囊（Ommaya囊），術(shù)后可簡(jiǎn)單反復(fù)穿刺抽吸囊液及向腫瘤內(nèi)注人藥物，以減小腫瘤體積減輕腫瘤占位效應(yīng)，為后續(xù)放療創(chuàng)造條件。??6）對(duì)于乳腺癌腦膜轉(zhuǎn)移的患者，顱內(nèi)高壓明顯，生存期極短。這類(lèi)患者可以行腦室內(nèi)Ommaya囊置入術(shù)，一方面抽吸腦脊液緩解顱內(nèi)高壓挽救患者生命，另一方面可以行腦室內(nèi)注射化療控制腫瘤進(jìn)展。???腦室內(nèi)Ommaya囊注射化療，與腰穿鞘注化療相比，可以避免反復(fù)的腰椎穿刺的給患者帶來(lái)的痛苦，同時(shí)也減少多次穿刺形成的局部粘連導(dǎo)致的鞘注化療的失敗。乳腺癌腦膜轉(zhuǎn)移的患者，行Ommaya囊置入術(shù)后經(jīng)Ommaya囊注射化療，臨床上已有較好的效果，很好的緩解的顱內(nèi)高壓癥狀，改善患者的生活質(zhì)量并延長(zhǎng)患者的生存期。????綜上，臨床上乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者的治療依然是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的難題。腦轉(zhuǎn)移瘤治療重點(diǎn)是延長(zhǎng)患者的生存期，改善患者的生存狀態(tài)。????腦轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)展較快，而腦組織是人體的“司令部”，即使出現(xiàn)很小體積的腫瘤也會(huì)給生活質(zhì)量帶來(lái)很大的影響，對(duì)于生命的威脅最大通常需要優(yōu)先處理。絕大部分的系統(tǒng)治療對(duì)腦轉(zhuǎn)移灶無(wú)效，因此腦轉(zhuǎn)移瘤的局部治療已成為整個(gè)病程中以及保證生活質(zhì)量的至關(guān)重要的部分。而外科手術(shù)在腦轉(zhuǎn)移瘤的治療中發(fā)揮了越來(lái)越重要的作用。

11.乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的預(yù)后怎么樣?乳腺癌腦轉(zhuǎn)移比肺、骨、肝較為少見(jiàn),且常在病程的終末階段出現(xiàn)，中位生存期較短，為4-6個(gè)月。盡管如此，多個(gè)研究顯示腦轉(zhuǎn)移患者在確診中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯后繼續(xù)接受抗HER2治療較那些不做任何系統(tǒng)治療，或不做抗HER2治療只進(jìn)行化療的患者相比生存期顯著延長(zhǎng)。另外，HER2陽(yáng)性患者因中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤進(jìn)展(顱外病灶控制良好的情況下)而導(dǎo)致的死亡顯著多于對(duì)系統(tǒng)治療不敏感的三陰患者。1）系統(tǒng)治療的進(jìn)步使得部分患者的生存時(shí)間較歷史預(yù)期更長(zhǎng)；2）進(jìn)展后繼續(xù)系統(tǒng)治療可能對(duì)患者有益，特別是HER2陽(yáng)性患者；3）全身病情控制良好的患者和(或)HER2陽(yáng)性患者給予針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯更積極的治療是合理的。?綜上，臨床上乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者的治療依然是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的難題，治療的目標(biāo)是在使治療相關(guān)毒性最小化的同時(shí)延長(zhǎng)患者的生命，改善或穩(wěn)定患者的癥狀。需要注意的是，由于腦組織是人體的“司令部”，即使出現(xiàn)很小體積的腫瘤也會(huì)給生活質(zhì)量帶來(lái)很大的影響。另外，對(duì)于三陰性、Her-2陽(yáng)性或BRCA1突變的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的乳腺癌患者，即使無(wú)明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯的臨床表現(xiàn)，也建議每半年至一年行頭顱CT或MRI檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。

9.哪些乳腺癌腦轉(zhuǎn)移可以采取放射治療？1）患者全身情況差，不能耐受開(kāi)顱手術(shù)。2）轉(zhuǎn)移灶位于重要功能區(qū)，手術(shù)會(huì)造成嚴(yán)重并發(fā)癥，影響生存質(zhì)量。3）多個(gè)轉(zhuǎn)移瘤無(wú)法一次手術(shù)切除者，或開(kāi)顱術(shù)后又出現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移瘤，或患者不愿行手術(shù)治療者，或開(kāi)顱將主要轉(zhuǎn)移瘤切除對(duì)不易同時(shí)切除腫瘤進(jìn)行輔助性治療。4）SRS（立體定向反射治療）最好能選擇直徑在3cm以下的實(shí)質(zhì)性腫瘤，囊性病變者可先穿刺抽吸囊液后再行放射治療。?10.出現(xiàn)乳腺癌腦轉(zhuǎn)移，到底該選擇哪種治療方案？一般情況下，主要治療方法包括手術(shù)切除、立體定向放療(SRS)和(或)全腦放療(WBRT)。治療方案的選擇依據(jù):1）腫瘤的大小數(shù)量及病灶位置;2）是否有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;3）患者的預(yù)期生存，包括患者的體力狀態(tài)和患者顱外疾病的狀態(tài);4）患者之前的治療;5）治療可能的不良反應(yīng);6）可供選擇治療方法的有效性;7）患者的意愿。對(duì)乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者的最佳治療需要多學(xué)科密切協(xié)作，以避免對(duì)生存期有限的患者進(jìn)行過(guò)度治療，另外對(duì)于全身性疾病控制良好，而有顯著中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯的患者應(yīng)避免治療不足。

7.乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的治療原則是什么？臨床上，乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者的治療依然是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的難題，治療的目標(biāo)是在使治療相關(guān)毒性最小化的同時(shí)延長(zhǎng)患者的生命，改善或穩(wěn)定患者的癥狀。需要注意的是，由于部位特殊，中樞神經(jīng)系統(tǒng)有時(shí)相對(duì)較小的腫瘤也會(huì)給生活質(zhì)量帶來(lái)較大影響。由于絕大部分的系統(tǒng)治療對(duì)腦轉(zhuǎn)移灶無(wú)效，所以腦內(nèi)病情進(jìn)展是一個(gè)重要的致死因素。事實(shí)上，對(duì)于那些具有進(jìn)展期腦轉(zhuǎn)移患者來(lái)說(shuō)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病情控制已成為整個(gè)病程中以及保證生活質(zhì)量的至關(guān)重要的部分。腦轉(zhuǎn)移瘤屬于全身腫瘤晚期表現(xiàn)，治愈基本不太可能，治療重點(diǎn)是延長(zhǎng)患者的生存期，改善患者的生存狀態(tài)。根據(jù)病程和病情確定是先治療腦轉(zhuǎn)移瘤還是原發(fā)腫瘤。通常腦轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)展更快，對(duì)于生命的威脅最大通常需要優(yōu)先處理。對(duì)于患者總體治療而言，在化療、靶向治療等全身治療的基礎(chǔ)上結(jié)合局部手術(shù)、放療等聯(lián)合應(yīng)用，多學(xué)科協(xié)作，提高療效，延長(zhǎng)生命。?8.哪些乳腺癌腦轉(zhuǎn)移可以采取手術(shù)治療？?1）單一病變位于可切除部位，且預(yù)期患者術(shù)后不會(huì)引起明顯的神經(jīng)功能缺損。2）因腫瘤卒中或囊性變導(dǎo)致肢體癱瘓，甚至昏迷者，行開(kāi)顱手術(shù)盡可能挽救患者生命。3）原發(fā)病灶已切除而無(wú)復(fù)發(fā)，或原發(fā)灶雖未切除，但可切除，且顱內(nèi)壓增高癥狀明顯,需先行開(kāi)顱手術(shù)切除腫瘤以減輕顱內(nèi)壓增高癥狀者。?4）對(duì)于囊性為主的腫瘤,可施行姑息性微創(chuàng)手術(shù)，如腫瘤囊內(nèi)Ommaya囊置人術(shù),在顱骨鉆孔穿刺囊腔置人導(dǎo)管連接皮下儲(chǔ)液囊，術(shù)后可簡(jiǎn)單反復(fù)穿刺抽吸囊液及向腫瘤內(nèi)注人藥物,以減小腫瘤體積減輕腫瘤占位效應(yīng)，為后續(xù)放療創(chuàng)造條件。

5.乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)有哪些？腦轉(zhuǎn)移瘤的癥狀多樣，與大多數(shù)腦腫瘤相比并無(wú)特征性臨床表現(xiàn)。具體表現(xiàn)如下：1)顱內(nèi)壓升高癥狀。頭痛為最常見(jiàn)的癥狀，也是多數(shù)患者的早期癥狀。常出現(xiàn)于晨間，開(kāi)始為局限性頭痛，多位于病變側(cè)(與腦轉(zhuǎn)移瘤累及硬腦膜有關(guān))，以后發(fā)展為彌漫性頭痛(與腦水腫和腫瘤毒性反應(yīng)有關(guān))，此時(shí)頭痛劇烈并呈持續(xù)性伴惡心嘔吐。在病變晚期患者呈惡病質(zhì)時(shí)頭痛反而減輕。2)常見(jiàn)體征。根據(jù)腦轉(zhuǎn)移瘤所在的部位和病灶的多少，可出現(xiàn)不同的體征。常見(jiàn)有偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、腦神經(jīng)麻痹、小腦體征、腦膜刺激征、視盤(pán)水腫等。體征與癥狀的出現(xiàn)并不同步，往往前者晚于后者，定位體征多數(shù)在頭痛等顱高壓癥狀出現(xiàn)后的數(shù)天至數(shù)周后開(kāi)始出現(xiàn)。3)精神癥狀。見(jiàn)于1/5~2/3患者見(jiàn)于額葉和腦膜彌漫轉(zhuǎn)移者，可為首發(fā)癥狀。表現(xiàn)為癡呆、反應(yīng)遲鈍、攻擊行為等。4)腦膜刺激征。多見(jiàn)于彌漫性腦轉(zhuǎn)移瘤的患者，尤其是腦膜轉(zhuǎn)移和室管膜轉(zhuǎn)移者。有時(shí)因轉(zhuǎn)移灶出血或合并炎癥反應(yīng)也可出現(xiàn)腦膜刺激征。5)癲癇。各種發(fā)作形式均可出現(xiàn)，見(jiàn)于約40%的患者，以全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作和局灶性癲癇多見(jiàn)。?6.診斷乳腺癌腦轉(zhuǎn)移可以用哪些檢查？CT和MRI是主要的檢查手段。普通的腦部CT平掃就能快速診斷，但對(duì)于后顱窩和小病灶不易發(fā)現(xiàn)。增強(qiáng)MRI可以進(jìn)一步明確顯示轉(zhuǎn)移瘤的部位、大小(最小可發(fā)現(xiàn)1mm左右的腫瘤)、病灶數(shù)及并發(fā)的腦水腫、腦積水等顱內(nèi)病變，能明確識(shí)別腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移、硬腦膜轉(zhuǎn)移、軟腦膜轉(zhuǎn)移或室管膜轉(zhuǎn)移（癌性腦膜炎）和脊髓轉(zhuǎn)移。造影劑增強(qiáng)掃描后95%的病例有增強(qiáng)效應(yīng)，亦能與其他類(lèi)型病變相鑒別。?

3.乳腺癌是怎么轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)？1)血液轉(zhuǎn)移。大多數(shù)腫瘤細(xì)胞向腦內(nèi)轉(zhuǎn)移是通過(guò)血液途徑，其中最多的是通過(guò)動(dòng)脈系統(tǒng)，少數(shù)腫瘤可通過(guò)椎靜脈系統(tǒng)向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。當(dāng)乳腺癌腫瘤生長(zhǎng)到一定體積后新生血管長(zhǎng)入腫瘤細(xì)胞隨血液回流至心臟，再經(jīng)頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈系統(tǒng)向顱內(nèi)播散。80%的腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生在大腦半球，15%發(fā)生在小腦，5%發(fā)生在腦干。大腦皮髓質(zhì)交界處分支血管較窄，所以轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于此處，易在腦內(nèi)形成多發(fā)轉(zhuǎn)移癌。2)直接浸潤(rùn)頭顱外圍和鄰近器官組織,如眼、耳、鼻咽、鼻旁竇頭面、頸部軟組織等均為原發(fā)和繼發(fā)腫瘤的好發(fā)部位。乳腺癌可直接浸潤(rùn)破壞顱骨、硬腦膜,或經(jīng)顱底的孔隙達(dá)腦外表面的實(shí)質(zhì)。3)腦脊液轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移:顱底孔隙中的神經(jīng)和血管周?chē)Y(jié)構(gòu)疏松，易于腫瘤細(xì)胞侵人，有的孔隙不僅其骨膜與硬腦膜相續(xù)而且與蛛網(wǎng)膜下隙相通，如眼和眼眶，乳腺癌細(xì)胞侵入顱內(nèi)后，或在蛛網(wǎng)膜下隙隨腦脊液廣泛播散，或深入腦內(nèi)的大血管周?chē)g隙侵入腦實(shí)質(zhì)。或借顱腔周?chē)牧馨烷g隙進(jìn)入腦脊液或椎靜脈從，進(jìn)一步發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。?4.乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的部位有哪些?1)腦實(shí)質(zhì)。轉(zhuǎn)移瘤大多數(shù)發(fā)生在大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，這是由于頸內(nèi)動(dòng)脈較椎動(dòng)脈管徑粗，且大腦中動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的自然延續(xù)、管徑較粗且血供較豐富之故,最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位為額葉，依次為頂葉顳枕葉，可同時(shí)累及2個(gè)以上腦葉,甚至可同時(shí)累及雙側(cè)大腦半球,這些轉(zhuǎn)移瘤常見(jiàn)于皮質(zhì)與白質(zhì)交界處。這是由于大腦皮質(zhì)的血供是皮質(zhì)下白質(zhì)的3~4倍，而在解剖結(jié)構(gòu)上供血?jiǎng)用}在皮質(zhì)-白質(zhì)交界處突然變細(xì)，轉(zhuǎn)移性癌栓大多被阻于此而易干在此轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)。經(jīng)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的大多見(jiàn)于小腦半球，也可至腦干。2)軟腦膜和蛛網(wǎng)膜?；壮?、側(cè)裂池最常被受累，表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜增厚呈灰白色不透明，有點(diǎn)狀出血和瘤結(jié)節(jié)散布。有時(shí)腦室內(nèi)脈絡(luò)從和腦室壁上也見(jiàn)腫瘤細(xì)胞沉積。3)硬腦膜。由于硬腦膜與顱骨解剖上毗鄰，故常有相應(yīng)處顱骨的轉(zhuǎn)移，可有增生或破壞。

乳房承載著很多東西，豐滿的乳房叫做性感，分泌乳汁的乳房叫做母愛(ài)，乳房意味著繁衍，可以說(shuō)乳房承載著世界。隨著乳腺癌患者診療手段的進(jìn)步,診斷出中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵犯的檢出率越來(lái)越高，腦也是乳腺癌較常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，作為腫瘤醫(yī)院的神經(jīng)外科大夫，在工作中經(jīng)常會(huì)遇到乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的患者，那么我們今天詳細(xì)聊一聊乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的那些事。??1.什么是腦轉(zhuǎn)移瘤?乳腺癌易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移嗎?當(dāng)起源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外組織的腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移累及腦組織即形成腦轉(zhuǎn)移瘤。腦轉(zhuǎn)移瘤是成人最常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤。腦轉(zhuǎn)移瘤占所有腦瘤病人的10%~15%，發(fā)生率約為顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的10倍，8%~10%的惡性腫瘤患者會(huì)發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。由于報(bào)道的不完整性，腦轉(zhuǎn)移的真實(shí)發(fā)生率是很難準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)的，荷蘭和美國(guó)的登記數(shù)據(jù)顯示原發(fā)性肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、腎癌和結(jié)直腸癌在任一期別發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的總的概率在8.5%~9.6%。13%~20%的腦轉(zhuǎn)移者的原發(fā)腫瘤為乳腺癌，因而乳腺癌是繼肺癌之后引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的第二大常見(jiàn)腫瘤。只要出現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移即屬于乳腺癌的臨床分期的Ⅳ期（晚期），好發(fā)年齡是40~60歲，起病方式大多數(shù)為慢性起病,但病程往往進(jìn)展迅速，極少急性發(fā)病。乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率在10%~16%，發(fā)生腦轉(zhuǎn)移患者中50%~75%是多發(fā)性顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，并且常伴全身其他部位的轉(zhuǎn)移。?2.哪些類(lèi)型的乳腺癌是發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素？跟乳腺癌病理相關(guān)的生物學(xué)危險(xiǎn)因素包括腫瘤臨床分級(jí)、ER狀態(tài)、HER2狀態(tài)和BRCA突變狀態(tài)。?人乳腺癌臨床分級(jí)一共分0-4期，級(jí)別越高，5年生存率越低。一般認(rèn)為ER(雌激素受體)陽(yáng)性/PR(孕激素受體)陽(yáng)性的乳腺癌患者往往腫瘤細(xì)胞分化程度較高，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較小。ER(陰性)/PR(陰性)的乳腺癌患者因低分化腫瘤細(xì)胞多見(jiàn)、在出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者也多見(jiàn)。?HER-2（人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體2）陽(yáng)性的患者較HER-2陰性的患者更容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。ER陰性/HER2陽(yáng)性患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯的發(fā)生率要高于ER陽(yáng)性/HER2陽(yáng)性患者。曲妥珠單抗的輔助用藥不會(huì)抵消中樞神經(jīng)系統(tǒng)作為首發(fā)轉(zhuǎn)移灶的風(fēng)險(xiǎn)，雖然其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的絕對(duì)數(shù)并不高，但在HERA試驗(yàn)中，曲妥珠單抗的輔助用藥也沒(méi)有增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)的總轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)(首發(fā)轉(zhuǎn)移和后續(xù)轉(zhuǎn)移)，死亡患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)顯示，約一半的患者在死亡之前出現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移。對(duì)于晚期HER2陽(yáng)性患者，多個(gè)研究組報(bào)道的中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為25%~55%。ER陰性、PR陰性和HER2陰性患者(即三陰患者)中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的具有惡性程度高、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移快的特點(diǎn)，其復(fù)發(fā)高峰為3年。BRCA1的缺失突變也與高中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，這是由BRCA1攜帶狀態(tài)和三陰亞型共同所致的，還是由于BRCA1的功能喪失而形成了一種另外不同的亞型所導(dǎo)致的，目前還不甚明了。有項(xiàng)研究顯示BRCA1突變攜帶者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的概率更大，甚至是相比于無(wú)突變攜帶的三陰患者。

肺癌的首發(fā)癥狀不一定以胸部為主，有些肺癌轉(zhuǎn)移到其他部位，有可能其他部位轉(zhuǎn)移病灶會(huì)引起首發(fā)的癥狀。治療肺癌講究一個(gè)整體性，要拎得起主次，先解決主要矛盾，再解決次要矛盾，尤其到了比較緊要的關(guān)口，臨床決斷偏差可能會(huì)帶來(lái)不同的結(jié)果。有一位肺癌患者的家屬在線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，患者是他的父親，今年61歲，一個(gè)半月前出現(xiàn)頭疼，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)了腦子里有一個(gè)四個(gè)多厘米的占位，進(jìn)一步做全身檢查，考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移，當(dāng)時(shí)神經(jīng)外科醫(yī)生建議做手術(shù)把顱腦占位切出來(lái)。家屬覺(jué)得已經(jīng)是肺癌腦轉(zhuǎn)移了，做手術(shù)意義不大，于是帶著父親去吃中草藥，吃了一個(gè)多月，頭疼愈發(fā)嚴(yán)重了，到我們醫(yī)院腫瘤內(nèi)科就診，復(fù)查顱腦占位，六個(gè)多厘米了，收住院就給下病危了，擔(dān)心突然間腦疝病人就沒(méi)有了。家屬把資料發(fā)給我看，征求我的治療意見(jiàn)，這樣的患者我治療過(guò)很多，對(duì)于顱腦有占位效應(yīng)的，劇烈頭疼的，我都是請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診，先把顱腦手術(shù)做了，先把最危及生命的問(wèn)題解決了，再解決次要矛盾。當(dāng)然，每位醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不同，每個(gè)家庭對(duì)于是否積極治療的意愿也不一樣，要綜合考慮。