一位48歲的女性患者，左側(cè)肢體乏力進(jìn)行性加重2周入院。胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)左肺一占位，考慮惡性腫瘤。進(jìn)一步行頭顱檢查示：右側(cè)額葉占位，周邊大面積水腫，強(qiáng)化明顯，腦轉(zhuǎn)移瘤可能。圖1：PET-CT提示：肺部高代謝腫瘤，顱內(nèi)右側(cè)額葉高代謝腫瘤，腦轉(zhuǎn)移瘤可能大。圖2：術(shù)前：T2像可見腫瘤周邊大面積水腫，增強(qiáng)MRI示腫瘤強(qiáng)化明顯。術(shù)后：T2像可見水腫明顯縮?。辉鰪?qiáng)磁共振提示腫瘤完整切除。夫妻二人看到這個報告，猶如晴天霹靂，一度陷入無助和慌亂中。他們慕名來到復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤院神經(jīng)外科就診，被診斷為肺癌腦轉(zhuǎn)移。神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤MDT首席專家曹依群主任將肺癌腦轉(zhuǎn)移治療的幾種方案告知家屬，當(dāng)他們正在猶豫不決時，病來如山倒，病情迅速進(jìn)展，短短幾天，她的左側(cè)肢體已經(jīng)不能抬離床面，偏癱在床，生活不能自理！再過2周，患者就會有生命危險，甚至失去治療機(jī)會。他們快速做出決定，選擇手術(shù)切除腫瘤！患者如期于我院神經(jīng)外科接受手術(shù)治療，術(shù)后2周左右，患者奇跡般的站了起來，自己可以慢慢行走，術(shù)后3周后患者已經(jīng)行動自如，開心的像個快了的小姑娘。我們通過手術(shù)治療，幫她爭取了時間，改善了生活質(zhì)量，延長了生命，手術(shù)治療給腦轉(zhuǎn)移瘤患者一次重生的機(jī)會！另一位是60多歲男性患者，因左側(cè)肢體乏力進(jìn)行性加重2周入院，入院時患者無法自主行走，左側(cè)肢體肌力III級。頭顱MRI檢查可見：右頂葉一占位，大小約2.62.4cm，強(qiáng)化明顯，周邊伴有大面積水腫。胸部CT提示：肺部占位，M可能。結(jié)合患者病史，考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤可能大。圖3：頭顱MRI提示：右側(cè)頂葉占位，周邊水腫明顯，累及功能區(qū)“他這一輩子吃了很多苦，做過苦工，省吃儉用供我們上學(xué)、成家立業(yè)，自己卻患有高血壓、糖尿病需常年服藥，現(xiàn)在查出肺癌轉(zhuǎn)移到腦部，現(xiàn)在基本不能行走，這種痛苦我們做子女的沒法體會，我們希望能再次給他一次救治的機(jī)會！”女兒表達(dá)了對父親坎坷一生的同情和關(guān)心?；颊呷缙谟谖以荷窠?jīng)外科接受手術(shù)治療，腫瘤完整切除，術(shù)后患者恢復(fù)良好，左側(cè)肢體已經(jīng)活動自如。一個月后門診復(fù)查，患者已健步如飛，精神狀態(tài)良好。近功能區(qū)或者累及功能區(qū)的腦轉(zhuǎn)移瘤，往往快速導(dǎo)致患者運(yùn)動障礙甚至偏癱，如能及時通過手術(shù)切除，大部分患者都能夠獲得滿意效果，極大改善患者生活質(zhì)量和臨床預(yù)后。1.什么是腦轉(zhuǎn)移瘤？腦轉(zhuǎn)移瘤，顧名思義，就是由身體其他部位的腫瘤通過多種途徑（血液、淋巴液等）轉(zhuǎn)移至腦部的惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，各種癌癥的整體腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率大約是20%-40%，其發(fā)病率為顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的4-10倍！如果說膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)原發(fā)第一大惡性腫瘤，那么腦轉(zhuǎn)移瘤不論從數(shù)量上還是惡性程度上都榮登榜首，成為真正的腦癌之王！最常見的前五位原發(fā)惡性腫瘤依次是：肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、消化道腫瘤和腎癌。圖4.肺癌腦轉(zhuǎn)移2.小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移特點(diǎn)小細(xì)胞肺癌(SmallCellLungCancer，SCLC)約占肺癌的20%，相較于其他類型的肺癌，小細(xì)胞肺癌具有惡性程度高，倍增時間長，轉(zhuǎn)移早，雖然對放化療敏感，但極易發(fā)生繼發(fā)性耐藥，容易復(fù)發(fā)，尤其發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，不及時治療，預(yù)后極差。小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)展較快，極易引起惡性顱高壓甚至腦疝，致死率極高，平均生存期不超過2個月，嚴(yán)重威脅患者的生命。由于血腦屏障和腦部微環(huán)境的特殊性，使得很多藥物無法更好的發(fā)揮作用。因此，在過去，一旦出現(xiàn)肺癌腦轉(zhuǎn)移，如果不能得到有效控制，那就已經(jīng)沒有繼續(xù)治療的意義了，患者只有等死的選擇。而如今，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，絕大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤患者均可以通過手術(shù)獲得良好的治療效果。3.懷疑腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，應(yīng)該怎么辦？癌癥患者如果出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作、肢體無力，言語功能障礙、神志淡漠、反應(yīng)遲鈍等，一定要當(dāng)心腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移！高度懷疑腫瘤轉(zhuǎn)移至大腦時，不必驚慌，按部就班做好如下工作：①患者的腫瘤學(xué)病史非常重要；②抽血化驗(yàn)?zāi)[瘤指標(biāo)升高；③頭顱磁共振檢查（增強(qiáng)MRI，必要時加做MRS、MRA）等；④全身PET-CT檢查等。4.外科手術(shù)在肺癌腦轉(zhuǎn)移中的作用外科手術(shù)在腦轉(zhuǎn)移瘤患者治療中起到非常重要的作用。手術(shù)可以完整切除單一腦轉(zhuǎn)移灶，或者切除多發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶中的主要責(zé)任灶，解除壓迫、緩解顱高壓，延長生存時間，為后續(xù)治療爭取時間；同時手術(shù)（切除或活檢）可以獲得腦轉(zhuǎn)移瘤組織標(biāo)本，對不明原發(fā)灶的患者，可以明確病理診斷，指導(dǎo)后續(xù)治療。因此，腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移不要盲目悲觀，更不要輕易放棄，隨著包括外科手術(shù)在內(nèi)的各種治療手段的更新和聯(lián)合應(yīng)用，腦轉(zhuǎn)移瘤患者將不斷從中獲益！復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科腦轉(zhuǎn)移瘤診療團(tuán)隊(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科·腦轉(zhuǎn)移瘤診療團(tuán)隊(duì)，由神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤首席專家曹依群教授創(chuàng)建，其中正高級專家1名、副高級專家3名，醫(yī)生10名，均為博士或碩士以上學(xué)歷，科室開放標(biāo)準(zhǔn)床位34張，年診治患者6000余例次，其中膠質(zhì)瘤、垂體瘤、脊柱腫瘤及腦轉(zhuǎn)移瘤的診治量位于行業(yè)前列。在腦原發(fā)惡性腫瘤（膠質(zhì)瘤）和繼發(fā)惡性腫瘤（腦轉(zhuǎn)移瘤）的機(jī)制研究獲得了多項(xiàng)國家自然基金和省部級基金項(xiàng)目支持。自主發(fā)起及參與多項(xiàng)國內(nèi)外最新技術(shù)臨床實(shí)驗(yàn)研究，在膠質(zhì)瘤、垂體瘤、腦轉(zhuǎn)移性腫瘤、脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療中，臨床治愈率和生存率都達(dá)有了大幅度提高。目前科室作為膠質(zhì)瘤MDT聯(lián)盟理事單位，腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科聯(lián)盟單位，腫瘤神經(jīng)病學(xué)專業(yè)委員會發(fā)起單位，參與了國內(nèi)多本神經(jīng)腫瘤專著的編寫及治療指南和共識的修訂。

腦部是晚期肺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位之一。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者預(yù)后不佳，但近年來手術(shù)、放療及藥物治療的迅速發(fā)展為肺癌腦轉(zhuǎn)移患者提供了更多的治療選擇，也顯著延長了患者的生存時間。頭部磁共振檢查（MRI）在肺癌腦轉(zhuǎn)移的診斷方面具有重要作用。頭部增強(qiáng)磁共振（MRI）的準(zhǔn)確性優(yōu)于增強(qiáng)CT，因此是目前診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移的首選檢查方法。對于無法接受MRI檢查的患者，頭部增強(qiáng)CT可作為替代。PET-CT對小的腦轉(zhuǎn)移灶不敏感，因此不能作為肺癌腦轉(zhuǎn)移的可靠診斷方法。即便是PET-CT結(jié)果為陰性，仍需要進(jìn)行頭部增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT檢查。肺癌腦轉(zhuǎn)移提示肺癌已經(jīng)出現(xiàn)擴(kuò)散，因此應(yīng)將全身治療作為基礎(chǔ)措施，此外可以針對腦轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行局部治療，如外科手術(shù)、全腦放療、立體定向放療等。外科手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移瘤能迅速緩解腦轉(zhuǎn)移引發(fā)的癥狀，并有望達(dá)到局部治愈。但是，腦轉(zhuǎn)移患者均為晚期，手術(shù)選擇要依據(jù)患者的整體因素，綜合權(quán)衡后謹(jǐn)慎決定。全腦放療和立體定向放療是肺癌腦轉(zhuǎn)移的主要局部治療手段，可以緩解患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，控制腦轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)展。需要注意的是，全腦放療有可能導(dǎo)致患者的記憶力下降、注意力不集中、邏輯障礙等認(rèn)知功能損傷，嚴(yán)重時甚至?xí)霈F(xiàn)生活無法自理。化療、靶向治療和免疫治療也是肺癌腦轉(zhuǎn)移不可或缺的綜合治療手段，能夠?yàn)榛颊呱鎺硪嫣?。此外，還可以通過腰穿把藥物注射到脊椎的通道里面，利用循環(huán)把藥物運(yùn)輸?shù)侥X部直接發(fā)揮作用，這也就是臨床上所說的“鞘內(nèi)注射”。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者常常伴有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。脫水和利尿治療能夠降低腦部壓力，從而緩解上述癥狀。地塞米松等激素類藥物能夠減輕腦水腫，因此可與脫水及利尿藥聯(lián)用。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者有時還會出現(xiàn)癲癇，此時應(yīng)根據(jù)患者病情適當(dāng)應(yīng)用抗癲癇藥。

TreatmentforBrainMetastases:ASCO-SNO-ASTROGuideline.JClinOncol.2022Feb10;40(5):492-516.腦轉(zhuǎn)移瘤是最常見的顱內(nèi)腫瘤。在全身其他癌癥患者中，腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的概率約為8%-10%。約25%的黑色素瘤和肺腺癌患者、10%的腎癌患者、7%的乳腺癌患者、5%的頭頸部癌和食管癌患者和非食管癌消化系統(tǒng)腫瘤患者，在診斷時會同時發(fā)現(xiàn)存在腦轉(zhuǎn)移瘤。約20%的肺癌患者會在診斷后的1年中，發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。在乳腺癌、腎癌和黑色素瘤中，該比例可高達(dá)5%-7%。那么手術(shù)、放療、系統(tǒng)（化療/靶向/免疫）治療，什么時候該用、怎么用？請?jiān)斠娤旅娴耐扑]。手術(shù)：1.對于懷疑腦先行的轉(zhuǎn)移瘤患者，未得到原發(fā)病灶信息，建議手術(shù)以解除占位、獲取病理、指導(dǎo)后續(xù)治療。2.已造成顱內(nèi)占位癥狀的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，建議手術(shù)以解除占位、延緩神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化。3.多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者不建議手術(shù)，除非患者的病情可經(jīng)系統(tǒng)治療得到控制。4.在考慮手術(shù)的情況下，關(guān)于切除的方法（逐塊切除或整體切除）沒有最佳建議。5.激光間質(zhì)內(nèi)熱療（LITT）暫無推薦證據(jù)?；?靶向治療/免疫治療：對于有癥狀的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，無論是否在接受系統(tǒng)治療，都應(yīng)該盡快局部治療（手術(shù)或放療）。2.對于無癥狀的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，除了以下3-7中的情況，都建議盡快局部治療（手術(shù)或放療）。3.奧西替尼或伊可替尼可用于EGFR突變的非小細(xì)胞肺癌無癥狀腦轉(zhuǎn)移瘤患者，如果使用這些藥物，局部治療可推遲到有顱內(nèi)進(jìn)展。4.阿來替尼、布加替尼或色瑞替尼可用于ALK重排的非小細(xì)胞肺癌無癥狀腦轉(zhuǎn)移瘤患者，如果使用這些藥物，局部治療可推遲到有顱內(nèi)進(jìn)展。5.潘博麗珠單抗可用于未接受過免疫治療的、接受培美曲塞和鉑劑治療的、PD-L1陽性的非小細(xì)胞肺癌無癥狀腦轉(zhuǎn)移瘤患者，如果使用這些藥物，局部治療可推遲到有顱內(nèi)進(jìn)展。6.伊匹單抗+納武單抗（不考慮BRAF-V600E突變狀態(tài)）或達(dá)拉非尼+曲美替尼（適用于BRAF-V600E突變患者）可用于無癥狀的黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移患者，如果使用這些藥物，局部治療可推遲到有顱內(nèi)進(jìn)展。7.圖卡替尼、曲妥珠單抗和卡培他濱聯(lián)合治療可用于既往曲妥珠單抗、帕妥珠單抗和/或基于曲妥珠單抗-藥物偶聯(lián)物治療的EGFR-2陽性的乳腺癌無癥狀腦轉(zhuǎn)移瘤患者，如果使用這些藥物，局部治療可推遲到有顱內(nèi)進(jìn)展。放射治療：KPS評分＜50分，或KPS＜70分且無法進(jìn)行系統(tǒng)治療的患者，不建議進(jìn)行放療。2.對于無法切除的、1-4個腦轉(zhuǎn)移瘤的、排除了小細(xì)胞癌的患者，可以單獨(dú)選用立體定向放射外科治療。3.對于已切除的腦轉(zhuǎn)移瘤（1-2個病變）患者，如果瘤腔能得到安全治療，并考慮到殘余顱內(nèi)疾病的程度，應(yīng)單獨(dú)使用立體定向放射外科治療。4.立體定向放射外科、全腦放療或者兩者聯(lián)合，都可以用于有超過4個未切除病灶或超過2個已切除病灶的腦轉(zhuǎn)移瘤患者（且KPS＞70）。5.對于無海馬病變的且預(yù)期生存期超過4個月的患者，應(yīng)在全腦放療時給予美金剛胺和回避海馬的策略。6.不建議給予放療增敏劑?？偨Y(jié)：腦轉(zhuǎn)移瘤是最常見的顱內(nèi)腫瘤，約1/10的其他腫瘤患者合并有腦轉(zhuǎn)移瘤，現(xiàn)實(shí)中仍有大量腦轉(zhuǎn)移瘤患者未被發(fā)現(xiàn)。對于高危腫瘤（如肺癌、腎癌、乳腺癌等）應(yīng)常規(guī)進(jìn)行頭增強(qiáng)MRI掃描，以早期發(fā)現(xiàn)和治療腦轉(zhuǎn)移瘤。2.腦轉(zhuǎn)移瘤的出現(xiàn)對于其他部位腫瘤來說是終末期IV級，老觀念認(rèn)為“不必再治了”。但實(shí)際上，腦轉(zhuǎn)移瘤是一種可以治療的疾病，治療后患者生存獲益顯著。3.開顱手術(shù)切除腫瘤是安全、有效的腦轉(zhuǎn)移瘤治療方案，尤其是對于腦先行腫瘤、癥狀性腫瘤、及缺乏有效治療靶點(diǎn)的腫瘤。手術(shù)配合系統(tǒng)治療和放療，可以顯著提高患者生活質(zhì)量，延長生存時間。4.對于腦轉(zhuǎn)移瘤，如要推遲/不做手術(shù)，需經(jīng)過多學(xué)科會診專家評估手術(shù)獲益/風(fēng)險后方可做出。

肺癌腦轉(zhuǎn)移的預(yù)后因素包括年齡、卡氏評分（Karnofsky,KPS）、顱外轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移數(shù)目。非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的中位生存期為7個月，小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的中位生存期為4.9個月。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者診治后應(yīng)定期隨訪并進(jìn)行相應(yīng)的檢查。檢查方法包括病史、體格檢查、血清腫瘤標(biāo)志物檢查、影像學(xué)檢查等，頻率一般為治療后每2～3個月隨訪1次，病情變化時隨時就診，以根據(jù)病情變化采取相應(yīng)的診療措施。

外科手術(shù)可以迅速緩解顱內(nèi)高壓癥狀，消除轉(zhuǎn)移灶對周圍腦組織的刺激；明確病理診斷；切除全部腫瘤達(dá)到局部治愈。外科手術(shù)適應(yīng)癥1）活檢術(shù)：明確病理診斷，指導(dǎo)后續(xù)治療。①肺原發(fā)灶隱匿或原發(fā)灶明確但取材困難；②肺原發(fā)灶病理明確，但腦部病灶不典型或難于診斷；③明確是腫瘤壞死或復(fù)發(fā)，評估前期放療或內(nèi)科治療的療效。2）手術(shù)切除：腦轉(zhuǎn)移瘤患者是否適合手術(shù)切除，需綜合考慮腫瘤數(shù)目、大小、部位等。?腦轉(zhuǎn)移患者均為晚期，手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎。①腦內(nèi)單發(fā)、部位適合、易于切除，且腫瘤或其水腫占位效應(yīng)重或?qū)е履X積水的患者，適合外科手術(shù)切除。②雖為單發(fā)，但對放化療敏感的病理類型，如SCLC，可不首選手術(shù)。但當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤和/或水腫體積大、顱內(nèi)壓失代償、腫瘤卒中等瀕臨腦疝、危及生命者，應(yīng)急診手術(shù)，為下一步治療爭取機(jī)會。③多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤外科手術(shù)治療目的尚存爭議。一般認(rèn)為，腫瘤數(shù)目≤3個、手術(shù)能完全切除，則能獲得滿意療效。＞3個腦轉(zhuǎn)移病灶的，應(yīng)首選WBRT/SRT，但腫瘤卒中/梗阻性腦積水等危及生命時應(yīng)急診手術(shù)。④腫瘤大?。恨D(zhuǎn)移腫瘤最大徑＞3cm的，一般不適合放射治療，宜選擇手術(shù)。腫瘤最大徑＜5mm，尤其位于深部（丘腦、腦干等）宜首選放療或內(nèi)科治療。腫瘤最大徑1-3cm，則綜合評估。⑤對于腦干、丘腦、基底節(jié)的腦轉(zhuǎn)移瘤，原則上不首選外科手術(shù)。

肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療，應(yīng)在全身治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行腦轉(zhuǎn)移的針對性治療，包括外科手術(shù)、全腦放療、立體定向放療、內(nèi)科治療等。其治療目的為改善患者癥狀、提升生活質(zhì)量，最大程度延長患者的生存時間。非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療無癥狀患者，可先行全身治療：1）EGFR突變陽性患者，優(yōu)先推薦第3代和第1代EGFR-TKIs靶向治療，如奧希替尼、阿美替尼、吉非替尼等。2）ALK融合突變陽性患者，優(yōu)先推薦第2代ALK-TKIs治療，如阿來替尼、塞瑞替尼、恩莎替尼等。第1代ALK-TKI如克唑替尼也為可選方案。3）ROS1融合突變陽性患者，推薦克唑替尼治療。4）EGFR/ALK/ROS1突變陰性，或驅(qū)動基因狀態(tài)未知的伴腦轉(zhuǎn)移患者，可參考《IV期原發(fā)性肺癌中國治療指南（2021年版）》及CSCO、NCCN等相關(guān)指南。有癥狀者有癥狀腦轉(zhuǎn)移而顱外病灶穩(wěn)定的NSCLC患者，應(yīng)積極局部治療：腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目≤3個，可考慮：手術(shù)切除；SRT；SRT聯(lián)合WBRT。腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目＞3個，可行WBRT或SRT。小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療初治無癥狀的患者，可先行全身化療后，再行WBRT。有癥狀的患者，應(yīng)積極行WBRT。預(yù)期生存時間＞4個月的患者，可采用序貫SRT或同步加量的調(diào)強(qiáng)放療，對腦轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行更高劑量的治療。既往接受過全腦預(yù)防性照射（PCI）等WBRT的復(fù)發(fā)患者，再行WBRT時應(yīng)謹(jǐn)慎評估，或?qū)?fù)發(fā)病灶采用SRT放療.

肺癌腦轉(zhuǎn)移分為肺癌腦實(shí)質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移和腦膜轉(zhuǎn)移。（一）腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)主要包括共性的顱內(nèi)壓增高、特異性的局灶性癥狀和體征。1.?顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫。除這3個主要癥狀外，還可出現(xiàn)復(fù)視、黑朦、視力減退、頭暈、淡漠、意識障礙、二便失禁、脈搏徐緩和血壓增高等征象。癥狀常常呈進(jìn)行性加重，當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤囊性變或瘤內(nèi)卒中時可出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高癥狀。2.?局灶性癥狀和體征：大腦半球功能區(qū)附近的轉(zhuǎn)移瘤早期可出現(xiàn)局部刺激癥狀，晚期則出現(xiàn)神經(jīng)功能破壞性癥狀，且不同部位腫瘤可產(chǎn)生不同的定位癥狀和體征，包括：（1）精神癥狀：常見于額葉腫瘤，可表現(xiàn)為性情改變、反應(yīng)遲鈍、癡呆等；（2）癲癇發(fā)作：額葉腫瘤較多見，其次為顳葉、頂葉腫瘤?？蔀槿黻嚁佇源蟀l(fā)作或局限性發(fā)作；（3）感覺障礙：為頂葉轉(zhuǎn)移瘤的常見癥狀，表現(xiàn)為兩點(diǎn)辨別覺、實(shí)體覺和對側(cè)肢體的位置覺障礙；（4）運(yùn)動障礙：表現(xiàn)為腫瘤對側(cè)肢體或肌力減弱或完全性上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓；（5）失語癥：見于優(yōu)勢大腦半球語言中樞區(qū)轉(zhuǎn)移瘤，可表現(xiàn)為運(yùn)動性失語、感覺性失語、混合性失語和命名性失語等；（6）視野損害：枕葉和頂葉、顳葉深部腫瘤因累及視輻射，而引起對側(cè)同象限性視野缺損或?qū)?cè)同向性偏盲。丘腦轉(zhuǎn)移瘤可產(chǎn)生丘腦綜合征，主要表現(xiàn)為：對側(cè)的感覺缺失和（或）刺激癥狀，對側(cè)不自主運(yùn)動，并可有情感和記憶障礙。小腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)：（1）小腦半球腫瘤：可出現(xiàn)爆破性語言、眼球震顫、患側(cè)肢體協(xié)調(diào)動作障礙、同側(cè)肌張力減低、腱反射遲鈍、易向患側(cè)傾倒等；（2）小腦蚓部腫瘤：主要表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、行走困難、站立時向后傾倒；（3）腫瘤阻塞第四腦室的早期即出現(xiàn)腦積水和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。腦干轉(zhuǎn)移瘤大都出現(xiàn)交叉性癱瘓，即病灶側(cè)腦神經(jīng)周圍性癱瘓和對側(cè)肢體中樞性癱瘓和感覺障礙。根據(jù)受損腦神經(jīng)可定位轉(zhuǎn)移瘤的位置，如第Ⅲ對腦神經(jīng)麻痹則腫瘤位于中腦；第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ對腦神經(jīng)麻痹則腫瘤位居腦橋；第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對腦神經(jīng)麻痹則腫瘤侵犯延髓。（二）腦膜轉(zhuǎn)移腦膜轉(zhuǎn)移患者的臨床表現(xiàn)常因腫瘤細(xì)胞侵犯部位不同而復(fù)雜多樣，缺乏特異性，有時很難與腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移引起的癥狀和治療原發(fā)腫瘤出現(xiàn)的毒副反應(yīng)相鑒別；部分患者因頸肩部疼痛進(jìn)行性加重而被確診為腦膜轉(zhuǎn)移

腦轉(zhuǎn)移瘤是成人最常見的轉(zhuǎn)移，占所有顱內(nèi)腫瘤的一半以上。它們與乳腺癌、肺癌、黑色素瘤的關(guān)系最為密切，結(jié)腸直腸癌和腎癌的發(fā)病率較低，在40%的癌癥患者和15%的乳腺癌轉(zhuǎn)移患者中發(fā)生。如今，為了實(shí)現(xiàn)對腦部疾病的持久控制，盡量減少治療的早期和晚期不良反應(yīng)，保持生活質(zhì)量，手術(shù)和放療是治療的選擇。在決策時應(yīng)考慮以下預(yù)后因素:Karnofsky表現(xiàn)狀態(tài)，年齡，全身性疾病狀態(tài)，全身性治療的可用性，患者偏好，中位生存期，與腦轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)組織學(xué)、數(shù)目和大小，以及它們在腦轉(zhuǎn)移或非轉(zhuǎn)移區(qū)域的位置相關(guān)。單純手術(shù)不足以長期局部控制。術(shù)后加用全腦放療提高了局部控制率，但沒有提供生存益處并增加認(rèn)知障礙的風(fēng)險。越來越流行的選擇是單次分割和分割立體定向放療(SRT)，兩者都提供滿意的局部控制率和低的放射性壞死風(fēng)險。單次分割SRT用于治療表現(xiàn)良好的患者，患者最多可有4個，直徑小于或等于30mm，且遠(yuǎn)離關(guān)鍵腦功能區(qū)的病灶。分割SRT(2-5次分割)用于較大的，在重要功能區(qū)或接近關(guān)鍵或手術(shù)無法到達(dá)的區(qū)域的病變，并減少治療相關(guān)的神經(jīng)毒性。隨著無框架技術(shù)的擴(kuò)展已變得廣泛的治療的目的是降低大的轉(zhuǎn)移瘤的不良事件的風(fēng)險，并保持滿意的局部控制。在輔助治療中，一項(xiàng)III期隨機(jī)試驗(yàn)顯示，與單獨(dú)切除1-3割腦轉(zhuǎn)移瘤相比，SRT顯著改善了局部控制。分期和治療計(jì)劃的影像學(xué)檢查當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)是一線影像學(xué)檢查。當(dāng)呈陽性時，第二線是作為金標(biāo)準(zhǔn)的磁共振成像(MRI)，它能最好地定義出病變的大小、位置和數(shù)目，以及瘤周水腫和腫塊占位效應(yīng)。MRI常采用使用釓劑的T1加權(quán)和T2加權(quán)序列。使用(瑞典斯德哥爾摩ElektaAB生產(chǎn)的)伽瑪?shù)痘蚺鋫湮⑿投嗳~準(zhǔn)直器和高劑量率的直線加速器或(美國加州Sunnyvale的Accuray公司生產(chǎn)的)射波刀進(jìn)行單次分割SRT。直線加速器也用于分割治療。為了模擬的目的，將患者置于仰臥位，使用局部麻醉安裝立體定向頭架應(yīng)用于頭部伽瑪?shù)禨RT。為了確定靶體積和關(guān)鍵區(qū)域，在安裝頭部框架后進(jìn)行容積磁共振成像。一種改進(jìn)的立體定向框架或無框架方法與3點(diǎn)熱塑性塑料固定面罩經(jīng)常用于基于直線加速器的系統(tǒng)。從顱頂?shù)筋i椎中部處進(jìn)行1-2毫米層厚的CT掃描。為了確定腫瘤體積和危及器官的輪廓，CT圖像與釓劑增強(qiáng)的T1加權(quán)MRI進(jìn)行協(xié)同配準(zhǔn)和融合。或者，平掃和增強(qiáng)CT掃描是協(xié)同配準(zhǔn)的。使用釓劑的T1加權(quán)MRI描繪確定性治療的腫瘤總體積(GTV)以及輔助治療手術(shù)瘤床的臨床靶體積(CTV)。如果執(zhí)行基于頭架的SRT，計(jì)劃靶體積(PTV)對應(yīng)于GTV。當(dāng)使用熱塑性固定面罩時，PTV基于患者設(shè)置誤差和體位的可重復(fù)性（theset-uperrorandreproducibilityofthepatientsposition）；通常采用2-3mm的邊緣擴(kuò)展。也必須進(jìn)行勾畫包括大腦、腦干、視交叉、視神經(jīng)、耳蝸和海馬（thebrain,brainstem,chiasm,opticnerves,cochlea,andhippocampus）等危及器官，在批準(zhǔn)治療計(jì)劃前，計(jì)劃劑量是質(zhì)量控制的一個組成部分。圖像引導(dǎo)放療(IGRT)的類型取決于治療機(jī)器。當(dāng)在直線加速器上進(jìn)行治療時，錐型束CT是標(biāo)準(zhǔn)的。當(dāng)使用Tomotherapy進(jìn)行治療時，需要獲得一個兆電壓CT來進(jìn)行IGRT。當(dāng)使用專用的機(jī)器，如伽瑪?shù)逗蜕洳ǖ?，進(jìn)行正交kVx射線。劑量、分割方案和劑量約束RTOG90-05劑量遞增試驗(yàn)確定，對于直徑為20mm、21-30mm和31-40mm的腫瘤，單次分割SRT的最大耐受劑量分別為24Gy、18Gy和15Gy。值得注意的是，21-40mm腫瘤發(fā)生3-5級神經(jīng)毒性的可能性是<20毫米腫瘤的7.3-16倍。SRT后局部控制取決于劑量。在單次給量21Gy后，80%的患者實(shí)現(xiàn)了長期局部控制，在給量≦15Gy時，局部控制率降低到50%。今天，對于20毫米的腦轉(zhuǎn)移瘤，標(biāo)準(zhǔn)是至少單次分割20Gy。放射性壞死的風(fēng)險與輻照腦容積相關(guān)。沒有來自隨機(jī)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)來比較單次和多次分割的安全性和有效性。最近的一項(xiàng)薈萃分析旨在評估2-5次分割與單次分割SRT的安全性和有效性，結(jié)果表明，在治療大型腦轉(zhuǎn)移瘤時，分割SRT增強(qiáng)了安全性，并與單次分割SRT一樣有效。事實(shí)上，在4-14cm3和/或直徑為2-3cm的轉(zhuǎn)移瘤中，放射性壞死的發(fā)生率可能降低68%，在>14cm3和/或直徑為>3cm的轉(zhuǎn)移瘤中降低44%。切除腦轉(zhuǎn)移瘤后，當(dāng)患者沒有或僅有少量其他病灶適合進(jìn)行SRT時，對手術(shù)腔進(jìn)行單次分割SRT優(yōu)于輔助全腦放療。在一項(xiàng)多中心合作組試驗(yàn)中，194例切除腦轉(zhuǎn)移瘤患者被隨機(jī)分配到術(shù)后單次SRT(12-20Gy，視瘤腔體積而定)或全腦放療(30Gy10次或37.5Gy15次)。在6個月的隨訪中，SRT與較低的認(rèn)知惡化風(fēng)險(52vs.全腦放療的85%)、較差的手術(shù)部位控制率(80vs.87%)和整體顱內(nèi)控制率(55vs.81%)相關(guān)。兩組中位OS相似(12.2vs11.6個月)。較低的劑量照到較大的手術(shù)瘤床可能是造成差異的原因。Lahrer等人最近的一項(xiàng)薈萃分析解決了這個問題，建議對大的腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)瘤床進(jìn)行分割輔助SRT。SRT治療腦轉(zhuǎn)移瘤最常見的晚期并發(fā)癥是放射性壞死，大約10%的患者發(fā)生在治療后6個月到幾年的時間內(nèi)。SRT治療后放射性壞死率為4-18%。輻照腦容積是其最重要的預(yù)測因素:單次劑量10-12Gy(V10-V12)的正常腦組織容積應(yīng)低于5-15cc。在分割治療中，一項(xiàng)綜述數(shù)據(jù)建議，V28<7cc。由于晚期腦干損傷是一種危及生命的并發(fā)癥，建議在單次分割SRT中最大劑量為12.5Gy。另一方面，腫瘤體積>1cc是中位劑量為16Gy的單次分割SRT治療后腦干并發(fā)癥的唯一危險因素。視交叉的劑量應(yīng)限制在8Gy以內(nèi)。耳蝸平均劑量閾值為4-6Gy可使聽力并發(fā)癥，尤其是聽神經(jīng)瘤的并發(fā)癥減少到最低。建議最大劑量為12-14Gy以保持有效聽力。最后，雖然仍然缺乏對海馬的SRT劑量約束，但40%的分割SRT照射到雙側(cè)海馬區(qū)后的長期記憶損害與EQD2超過7.3Gy有關(guān)。結(jié)果評估對比增強(qiáng)MRI是評估結(jié)果和腦部疾病復(fù)發(fā)的最佳方式。放療結(jié)束后頭1年每2-3個月進(jìn)行一次，如有臨床需要，重復(fù)頻次相同。精確評估腫瘤的反應(yīng)或進(jìn)展并不總是容易的。當(dāng)影像學(xué)表現(xiàn)可疑時，表觀彌散系數(shù)(ADC)值可以幫助評估治療結(jié)果，因?yàn)樗梢詤^(qū)分放射性壞死和腫瘤復(fù)發(fā)。具有動態(tài)對比增強(qiáng)(DCE)序列的MRI和波譜學(xué)可以在有形態(tài)學(xué)變化之前識別代謝變化。在單次劑量SRT治療的50例腦轉(zhuǎn)移瘤中，為了區(qū)分放射性壞死和腫瘤進(jìn)展，行6-[18F]-氟-l-3,4-二羥基苯丙氨酸(F-DOPA)正電子發(fā)射斷層掃描(PET)，顯示比灌注加權(quán)MRI更為準(zhǔn)確。