腦轉(zhuǎn)移性腫瘤包括腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移和腦膜轉(zhuǎn)移。腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移瘤最常見的發(fā)生部位為大腦半球，其次為小腦和腦干。腦膜轉(zhuǎn)移較腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移少見，但預(yù)后更差。20%～65%的肺癌患者在病程中會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，是腦轉(zhuǎn)移性腫瘤中最常見的類型。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的治療應(yīng)該在全身治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行針對腦轉(zhuǎn)移的治療，包括外科手術(shù)、全腦放療（WBRT）、立體定向放療（SRT）、內(nèi)科治療在內(nèi)的多學(xué)科綜合治療，其目的是治療轉(zhuǎn)移病灶、改善患者癥狀和生活質(zhì)量，最大程度地延長患者的生存時間。（一）外科手術(shù)治療與內(nèi)科治療和放療相比，外科手術(shù)具有如下優(yōu)點：（1）全部切除轉(zhuǎn)移瘤可以迅速緩解顱內(nèi)高壓癥狀，消除轉(zhuǎn)移灶對周圍腦組織的刺激；（2）獲得腫瘤組織，從而明確病理診斷；（3）外科手術(shù)能通過切除全部腫瘤達(dá)到局部治愈。外科手術(shù)適應(yīng)證：（1）活檢術(shù)：明確組織病理和分子病理診斷，以指導(dǎo)下一步治療。①肺原發(fā)灶隱匿或雖原發(fā)灶明確但取材困難；②肺原發(fā)灶病理明確，但腦部病變不典型或難于診斷；③明確是腫瘤壞死或復(fù)發(fā)，評估前期放療或內(nèi)科治療效果。（2）手術(shù)切除：腦轉(zhuǎn)移瘤患者是否適合外科手術(shù)切除需考慮腫瘤個數(shù)、腫瘤大小、腫瘤部位、組織學(xué)類型、患者全身狀況等需要綜合權(quán)衡。值得注意的是，腦轉(zhuǎn)移的患者均為晚期，手術(shù)選擇應(yīng)該謹(jǐn)慎。缺點：顱內(nèi)腫瘤具有難以完整切除的特性，單純手術(shù)治療后患者極易復(fù)發(fā)。①腦內(nèi)單發(fā)、部位適合、易于切除，且腫瘤或其水腫占位效應(yīng)重或?qū)е履X積水的患者適合外科手術(shù)切除。雖為單發(fā)，但對放、化療敏感的病理類型，如小細(xì)胞肺癌（SCLC）等可不首選手術(shù)，但下列情況除外：轉(zhuǎn)移瘤和（或）水腫體積大、顱內(nèi)壓失代償、腫瘤卒中等瀕臨腦疝、危及生命者應(yīng)急診手術(shù)。②多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤外科手術(shù)治療目前尚有爭議，但一般認(rèn)為：若腫瘤數(shù)目≤3個，且手術(shù)能完全切除，則與單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者同樣也能獲得滿意的治療效果。＞3個腦轉(zhuǎn)移病灶的治療應(yīng)首選WBRT或SRT。③腫瘤大小：腫瘤最大徑＞3cm者，一般不適合放射治療，宜選手術(shù)；腫瘤最大徑＜5mm，尤其位于腦深部（丘腦、腦干等）宜首選放療或內(nèi)科治療；如腫瘤最大徑為1～3cm，則根據(jù)患者全身狀況、手術(shù)風(fēng)險等綜合評估，再決定首選手術(shù)還是其他治療。④腫瘤部位：盡管目前借助神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中功能定位等技術(shù)，神經(jīng)外科醫(yī)師的技術(shù)可以到達(dá)顱內(nèi)任何一個部位，但腦深部或功能區(qū)轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)的致殘率總體上較淺表或非功能區(qū)的手術(shù)致殘率高。因此，對位于腦干、丘腦、基底節(jié)的腦轉(zhuǎn)移瘤，原則上不首選外科手術(shù)。（二）放射治療1.WBRT：?WBRT是腦轉(zhuǎn)移瘤的主要局部治療手段之一，可以緩解肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、改善腫瘤局部控制情況。WBRT對顱內(nèi)亞臨床病灶有一定的控制作用，但因其受正常腦組織的劑量限制，難以根治顱內(nèi)病變。對于有有效藥物控制的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)盡可能推遲WBRT，留待作為挽救治療手段。WBRT的適應(yīng)證：（1）非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）腦轉(zhuǎn)移患者立體定向放射外科治療（SRS）失敗后的挽救治療；（2）＞3個病灶的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的初始治療，聯(lián)合SRS局部加量；（3）NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后的輔助治療；（4）對廣泛腦膜轉(zhuǎn)移的肺癌患者綜合應(yīng)用WBRT與鞘內(nèi)化療，對有脊膜轉(zhuǎn)移的肺癌患者可行全腦全脊髓放療；（5）廣泛期SCLC伴有腦轉(zhuǎn)移的患者，無論是否有癥狀，也無論轉(zhuǎn)移病灶多少，均可行WBRT，SCLC患者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移時WBRT通常是首選治療手段，主要原因是多發(fā)腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生概率高；（6）SCLC患者既往接受過PCI治療，之后出現(xiàn)多發(fā)腦轉(zhuǎn)移時，可慎重再次選擇WBRT。隨著肺癌腦轉(zhuǎn)移患者生存時間的逐漸延長，WBRT可能導(dǎo)致的神經(jīng)認(rèn)知功能損傷，主要表現(xiàn)為短期和長期記憶力下降，降低患者的生活質(zhì)量，這可能與照射誘導(dǎo)海馬結(jié)構(gòu)損傷有關(guān)。Ⅲ期臨床研究NRGCC001結(jié)果顯示，接受WBRT聯(lián)合美金剛組對比接受海馬區(qū)保護(hù)的WBRT聯(lián)合美金剛組，顱內(nèi)中位無進(jìn)展生存時間和總生存時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但保護(hù)海馬區(qū)組的認(rèn)知功能障發(fā)生率比未保護(hù)海馬區(qū)組減少了26%，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。SRT：腦轉(zhuǎn)移SRT包括SRS、分次立體定向放射治療（FSRT）和大分割立體定向放射治療（HSRT）。SRS定義為單次劑量或者2～5分次的SRT，具有定位精確、劑量集中、損傷相對較小等優(yōu)點。SRT和FSRT治療的主要適應(yīng)證：（1）單發(fā)直徑4～5cm以下的轉(zhuǎn)移瘤（SCLC除外）的初程治療；（2）≤4個轉(zhuǎn)移灶的初程治療；（3）WBRT失敗后的挽救治療；（4）顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后的輔助治療；（5）既往接受SRS治療的患者療效持續(xù)時間超過6個月，且影像學(xué)認(rèn)為腫瘤復(fù)發(fā)而不是壞死，可再次考慮SRS。（6）局限的腦膜轉(zhuǎn)移灶WBRT基礎(chǔ)上的局部加量治療。對于1～4個病灶的腦轉(zhuǎn)移瘤，單純SRT比單純WBRT具有生存優(yōu)勢，且能更好地保留認(rèn)知功能。對于多發(fā)轉(zhuǎn)移，接受單純SRT治療的患者顱內(nèi)遠(yuǎn)處失敗率高于WBRT。對于顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的高危因素包括＞4個轉(zhuǎn)移灶、顱外疾病未控、轉(zhuǎn)移灶體積＞6cm3以及原發(fā)灶診斷和腦轉(zhuǎn)移診斷時間＜60個月等，推薦對于高危患者行SRT聯(lián)合WBRT，反之則行單純SRT。對于大體積病灶（通常為＞3cm），單次SRS難以達(dá)到良好的局部控制效果，且治療毒性明顯提高，因此建議采用FSRT。由于顱內(nèi)腫瘤具有難以完整切除的特性，單純手術(shù)治療后患者極易復(fù)發(fā)，故術(shù)后行術(shù)區(qū)局部調(diào)強(qiáng)適形放療（對術(shù)區(qū)較大者）或FSRT治療很有必要，尤其是對于一般狀況良好和顱外疾病控制的預(yù)后較好的患者。對于孤立腦轉(zhuǎn)移患者，包括大體積病灶，術(shù)后SRS或FSRT可以達(dá)到WBRT聯(lián)合手術(shù)的局部控制效果，同時使58.4%～81%的患者免于接受WBRT。3.同步加量放療：對不適合SRS但預(yù)期生存時間仍較長的患者，可采用WBRT聯(lián)合轉(zhuǎn)移灶同步加量的調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（IMRT）。采用IMRT或螺旋斷層放射治療技術(shù)實現(xiàn)WBRT聯(lián)合腫瘤病灶同步加量，其療效優(yōu)于單純WBRT，和SRS的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。（四）內(nèi)科治療1.NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的化療：培美曲塞聯(lián)合鉑類對NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的顱內(nèi)病灶也有控制作用，化療組患者的總生存時間（OS）明顯長于自然生存時間。GFPC07-01研究納入初治NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量的順鉑聯(lián)合培美曲塞方案化療6個周期，化療結(jié)束或者腦轉(zhuǎn)移進(jìn)展時進(jìn)行WBRT，腦轉(zhuǎn)移病灶的有效率（ORR）為41.9%，顱外病灶的ORR為34.9%，中位OS為7.4個月。替莫唑胺是一種新型咪唑四嗪類烷化劑，可在人體內(nèi)轉(zhuǎn)化成有活性的烷化劑前體，能透過血腦屏障，對于控制NSCLC腦轉(zhuǎn)移有較好的療效。對于既往接受過WBRT或全身化療的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，可應(yīng)用替莫唑胺以提高DCR、延長OS。但目前相關(guān)報道多為Ⅱ期臨床研究，尚需大規(guī)模的Ⅲ期臨床研究進(jìn)一步證實。2.SCLC腦轉(zhuǎn)移患者的化療：含鉑的依托泊苷或伊立替康兩藥方案是SCLC患者的標(biāo)準(zhǔn)一線全身化療方案，對顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶也有一定的療效。建議對于廣泛期SCLC伴有無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者的一線治療可優(yōu)先采用全身化療，在全身化療結(jié)束后或腦轉(zhuǎn)移進(jìn)展時再考慮WBRT。3.分子靶向治療：靶向治療是NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的重要治療手段。（1）表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKIs)：EGFR-TKIs治療具有EGFR基因敏感突變的晚期NSCLC患者，均可獲得較好的客觀緩解率。而對于NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，不同EGFR-TKIs的顱內(nèi)緩解情況存在不同程度的差異。第一代EGFR-TKIs包括吉非替尼、厄洛替尼和?？颂婺釘?shù)據(jù)較多，第二代EGFR-TKIs包括阿法替尼和達(dá)克替尼數(shù)據(jù)較少。第三代EGFR-TKIs包括奧希替尼、阿美替尼和伏美替尼腦轉(zhuǎn)移控制率要優(yōu)于第一代EGFR-TKIs。（2）間變性淋巴瘤激酶酪氨酸激酶抑制劑(ALK-TKIs)：目前已經(jīng)獲批上市的ALK-TKIs包括第一代克唑替尼，第二代阿來替尼、塞瑞替尼和恩莎替尼。與化療相比化療相比，克唑替尼對ALK融合基因陽性的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤控制率更高，而第二代ALK-TKIs比克唑替尼對顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶的控制率更高。（3）脈沖式治療用藥旨在通過增加血藥濃度來達(dá)到顱內(nèi)藥物濃度提高的目的，進(jìn)而發(fā)揮顱內(nèi)病灶控制的效果，主要用于一代的EGFR-TKI靶向藥物，由于第三代靶向藥物能很好透過血腦屏障，目前使用較少。4.抗血管生成藥物：貝伐珠單抗是抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的重組人源化單克隆抗體。經(jīng)貝伐珠單抗治療的患者顱內(nèi)病灶的ORR和DCR均優(yōu)于顱外病灶，且不增加腦轉(zhuǎn)移患者的出血風(fēng)險。除此之外，貝伐珠單抗對于放射治療導(dǎo)致的腦壞死和腦水腫也有一定效果。5.免疫治療：免疫檢查點抑制劑程序性死亡受體1（PD-1）和程序性死亡受體配體1（PD-L1）對于肺癌腦轉(zhuǎn)移有一定治療效果。6.鞘內(nèi)注射：鞘內(nèi)注射是將藥物直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，提高腦脊液內(nèi)藥物濃度，從而殺傷腫瘤細(xì)胞。給藥途徑包括經(jīng)腰椎穿刺蛛網(wǎng)膜下腔注射化療藥物和經(jīng)Ommaya儲液囊行腦室內(nèi)化療。與經(jīng)腰椎穿刺鞘內(nèi)注射給藥相比，經(jīng)Ommaya儲液囊給藥安全性更好，可避免鞘內(nèi)注射誤將藥物注射到硬膜外間隙的風(fēng)險；對于伴有血小板減少癥的患者，可避免硬膜外和硬膜下血腫的發(fā)生。鞘內(nèi)注射常用的化療藥物包括甲氨蝶呤、阿糖胞苷和塞替派等，但整體療效還需要進(jìn)一步確定。（五）對癥治療肺癌腦轉(zhuǎn)移患者常伴有顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，顱內(nèi)高壓的患者屬于腫瘤急癥，首先是積極給予脫水和利尿治療以降低顱內(nèi)壓，可選擇的藥物包括甘露醇、甘油果糖和呋塞米。糖皮質(zhì)激素，尤其是地塞米松可減輕腦水腫、改善腦轉(zhuǎn)移患者的生活質(zhì)量。其次是控制癥狀，包括抗癲癇和鎮(zhèn)痛治療，由于抗癲癇藥物不能降低無癲癇癥狀的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的癲癇發(fā)作風(fēng)險，因此一般僅用于有癲癇發(fā)作癥狀的患者，不做預(yù)防性應(yīng)用。頭痛明顯患者可予止痛對癥治療。肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療策略1.???NSCLC腦轉(zhuǎn)移的治療策略：（1）?有EGFR/ALK等基因突變陽性患者，對1～3個轉(zhuǎn)移病灶，予以SRT，并予以三代EGFR-TKIs或二代ALK-TKIs治療。對于超過3個轉(zhuǎn)移病灶，予以予以三代EGFR-TKIs或二代ALK-TKIs治療，患者出現(xiàn)腦內(nèi)病灶進(jìn)展后或有明顯癥狀，予以WBRT。（2）?驅(qū)動基因泛陰性患者，對1～3個轉(zhuǎn)移病灶，予以SRT，并予以化療聯(lián)合抗血管治療或聯(lián)合免疫治療。對于超過3個轉(zhuǎn)移病灶，并予以化療聯(lián)合抗血管治療或聯(lián)合免疫治療，有明顯腦部癥狀聯(lián)合WBRT；出現(xiàn)腦內(nèi)病灶進(jìn)展，予以WBRT。（3）?腦內(nèi)單發(fā)、部位適合、易于切除，且腫瘤或其水腫占位效應(yīng)重或?qū)е履X積水的患者可以酌情考慮手術(shù)治療。2.???SCLC腦轉(zhuǎn)移的治療策略：對于3個以內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶，予以化療或化療聯(lián)合免疫治療，并行WBRT聯(lián)合轉(zhuǎn)移灶同步加量治療；對超過3個轉(zhuǎn)移灶，予以化療或化療聯(lián)合免疫治療聯(lián)合全腦放療。3.???腦膜轉(zhuǎn)移的治療策略（1）根據(jù)患者的基因突變情況，優(yōu)先考慮血腦屏障通透性好的藥物進(jìn)行靶向治療。（2）全腦全脊髓放療療效不確切。（3）鞘內(nèi)化療療效不確切。（4）酌情考慮Ommaya囊減壓或注藥治療。肺癌腦轉(zhuǎn)移是影響患者生活質(zhì)量及生存期的重要因素。肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療需要根據(jù)患者的一般情況、腫瘤狀態(tài)（是否存在寡轉(zhuǎn)移）、基因狀況、腫瘤的數(shù)目、大小等因素使用合適的治療手段盡可能達(dá)到顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶的根治狀態(tài)?；颊叩陌Y狀僅是優(yōu)先還是推后使用治療措施的一個因素，對于有有效藥物控制腦轉(zhuǎn)移患者，盡可能推遲WBRT，WBRT可作為挽救治療手段。內(nèi)容節(jié)選自肺癌腦轉(zhuǎn)移中國治療指南(2021?年版)，中華腫瘤雜志2021年3月第43卷第3期。治療策略部分對治療方法進(jìn)行了歸納總結(jié)，并對是否需要根據(jù)腦轉(zhuǎn)移瘤的癥狀來選擇治療模式提出了自己的思考和意見。徐清華，上海市肺科醫(yī)院腫瘤放療科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，每周二下午、周五上午專家門診（本部）。

腦轉(zhuǎn)移瘤屬惡性腫瘤，需要多學(xué)科綜合治療。手術(shù)只是其中的一部分，手術(shù)后仍需要積極進(jìn)行放療或（和）藥物治療，否則達(dá)不到預(yù)期的治療效果。1.放射治療為什么要放療?放療是腦轉(zhuǎn)移瘤的局部治療，可以有效延緩腫瘤的復(fù)發(fā)/進(jìn)展，延長生存時間；沒有靶向治療的腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后不放療極易復(fù)發(fā)，快的2-3個月就復(fù)發(fā)。放療方式和放療時機(jī):常用的放療方式有立體定向放射外科（如X刀、伽馬刀、射波刀等）和全腦放射治療，用在腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后照射瘤腔、其它腦轉(zhuǎn)移灶?；颊咝g(shù)后一般情況恢復(fù)好，切口愈合好，即可開始放療，一般在術(shù)后4周左右。如何如約?術(shù)后出院時就可以開始預(yù)約，可以由手術(shù)醫(yī)生幫忙預(yù)約，也可以下載“醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院”APP預(yù)約。我院腦轉(zhuǎn)移瘤的放療一般由原發(fā)腫瘤放療治療組實施，如肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后需要預(yù)約“胸放門診”、乳腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后預(yù)約“腹放門診”，也可以直接預(yù)約“頭放門診”行立體定向放射治療（X刀）。我院放療住院等待時間較長，需要提前2-4周預(yù)約；也可以回當(dāng)?shù)胤暖煛?.藥物治療治療意義合適的治療方案不僅能控制腦內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，對腦外病灶也能兼顧。尤其是靶向治療和免疫治療，能夠顯著延長腦轉(zhuǎn)移瘤患者生存時間。治療方式包括靶向治療、免疫治療和化療。治療前需要基因檢測，確定治療靶點，如：EGFR突變、ALK融合、ROS1融合、BRAF突變、HER2擴(kuò)增/突變、MET擴(kuò)增/突變等，有靶點改變時首選靶向治療。免疫治療需要檢測PD-1/PD-L1抗體、CTLA4抗體等，主要用于肺癌和黑素瘤腦轉(zhuǎn)移的治療。化療主要作為無靶向治療或免疫治療失敗后的挽救治療。如何預(yù)約?藥物治療有腫瘤內(nèi)科或腫瘤科完成。我院腫瘤內(nèi)科分專業(yè)組，腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后藥物治療由原發(fā)腫瘤所屬的專業(yè)組完成，即肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后預(yù)約“胸內(nèi)門診”，乳腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后預(yù)約“乳腺內(nèi)門診”。預(yù)約方式同前。藥物治療前需要完成相關(guān)基因檢測。常用檢測項目在我院病理科分子病理室完成，可以由手術(shù)醫(yī)生開申請單檢測，也可以由腫瘤內(nèi)科醫(yī)生開單檢測。我院常規(guī)檢測10項左右，夠用。如果需要更多檢測或特殊檢測可以去專業(yè)檢測公司檢測。3.術(shù)后放化療時間如何安排？一般來說，如果腦外腫瘤尚未控制，術(shù)后治療需要兼顧腦外腫瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤，優(yōu)先考慮全身藥物治療，可以在化療間歇期進(jìn)行腦轉(zhuǎn)移瘤放療。如果僅有腦轉(zhuǎn)移瘤，有靶向藥選擇者可優(yōu)先考慮靶向治療，必要時再考慮腦部放療；無靶向藥選擇者術(shù)后優(yōu)先考慮化療或（和）免疫治療。見下圖。

惡性腫瘤發(fā)病率有逐漸增高趨勢，20-40%的惡性腫瘤發(fā)展過程中會出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率為顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的4-10倍，為最常見的顱內(nèi)惡性腫瘤。發(fā)病率最高的原發(fā)腫瘤為肺癌。懷疑腦轉(zhuǎn)移瘤該看什么科？這要視頭部癥狀嚴(yán)重程度、有無腫瘤病史以及既往治療情況而定。1.有腫瘤病史有腫瘤病史者、發(fā)現(xiàn)腦部有腫瘤應(yīng)該高度懷疑既往腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，首先到治療原發(fā)腫瘤的科室復(fù)查，了解原發(fā)腫瘤控制情況。⑴如果腦轉(zhuǎn)移瘤是定期查頭部磁共振發(fā)現(xiàn)、且無癥狀或癥狀輕微者可以看放療科或腫瘤（內(nèi)）科。原發(fā)腫瘤有驅(qū)動基因改變、可以靶向治療或免疫治療者可以先看腫瘤（內(nèi)）科，無驅(qū)動基因改變者科放療科。⑵如果頭部癥狀明顯者，如有頭痛、嘔吐，一側(cè)肢體無力麻木或癲癇發(fā)作者可以先看神經(jīng)外科，看看是否需要手術(shù)緩解癥狀、明確診斷，指導(dǎo)后續(xù)治療；部分原發(fā)腫瘤可以根據(jù)腦轉(zhuǎn)移瘤的病理和分子病理結(jié)果進(jìn)行治療。⑶如果原發(fā)腫瘤病史較長（≥5年）、或有不止一種病理類型原發(fā)腫瘤、或原發(fā)腫瘤很少發(fā)生腦轉(zhuǎn)移者，不能肯定腦部腫瘤一定是轉(zhuǎn)移瘤、或不能明確腦轉(zhuǎn)移瘤來源于哪種原發(fā)腫瘤時看神經(jīng)外科，看看是否需要活檢明確病理及分子病理診斷，指導(dǎo)后續(xù)治療。2.無腫瘤病史⑴因頭部癥狀檢查發(fā)現(xiàn)腦腫瘤，同時也發(fā)現(xiàn)顱外腫瘤，因此懷疑腦轉(zhuǎn)移瘤者先看神經(jīng)外科，必要時可以切除腫瘤或活檢，緩解癥狀、明確診斷，指導(dǎo)后續(xù)治療；同時，還可以到顱外腫瘤相關(guān)外科如胸外科就診，安排支氣管鏡或肺部穿刺，明確病理診斷。如果顱外腫瘤能夠明確診斷、腦轉(zhuǎn)移瘤比較典型，可以根據(jù)顱外原發(fā)腫瘤的病理診斷治療腦轉(zhuǎn)移瘤，不一定需要做腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)。⑵如果頭部無癥狀或癥狀輕微，同時發(fā)現(xiàn)腦部和顱外腫瘤，可以到顱外腫瘤相關(guān)外科就診，行原發(fā)腫瘤的手術(shù)切除或活檢，明確性質(zhì)并進(jìn)行相應(yīng)治療。如果顱外腫瘤難以切除或活檢，可以看神經(jīng)外科行腦部腫瘤活檢，明確診斷，指導(dǎo)治療。

腦轉(zhuǎn)移是肺癌常見的轉(zhuǎn)移位置，發(fā)生腦轉(zhuǎn)移時，屬于晚期肺癌。其他惡性腫瘤也會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。?發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的患者，會出現(xiàn)占位效應(yīng)，影響神經(jīng)功能，比如肢體活動障礙、感覺異常、排便困難、無法行走、無法拿筷子等。腦轉(zhuǎn)移病變周圍會有腦水腫，加重占位效應(yīng)，讓上述的癥狀更加嚴(yán)重。?腦轉(zhuǎn)移發(fā)生時，因為顱內(nèi)的容積有限，腦腫瘤和腦水腫會增壓顱內(nèi)壓，患者會出現(xiàn)頭痛、惡心、噴射性嘔吐、意識喪失，甚至危及生命。?顱內(nèi)壓增高時，會將腦組織向外擠壓，也就是腦疝。常見的腦疝包括大腦鐮下疝、小腦幕切跡疝（小腦幕裂孔疝）、枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）。腦疝是非常危及的情況，隨時可能危及生命。?發(fā)生于大腦的腦轉(zhuǎn)移，常常先發(fā)生大腦鐮下疝或小腦幕切跡疝，后發(fā)生枕骨大孔疝；發(fā)生于小腦的腦轉(zhuǎn)移，可以直接引起枕骨大孔疝。枕骨大孔疝可以壓迫腦干的生命中樞，直接引起患者的死亡，情況非常危及。?因此，腦轉(zhuǎn)移患者危害極大，重癥患者隨時會引起腦疝，危及生命，需要?？凭驮\，及時診治。??

1.骨轉(zhuǎn)移約50％的癌癥患者最終發(fā)生癌癥骨轉(zhuǎn)移。其發(fā)生部位以中軸骨以及下肢居多，尤其髖關(guān)節(jié)周圍區(qū)域。容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的原發(fā)腫瘤依次為乳腺癌73.1％、肺癌32.5％、腎癌24％、直腸癌13％、胰腺癌13％、胃癌10.9％、結(jié)腸癌9.3％、卵巢癌9％以及前列腺癌。癥狀表現(xiàn)：骨骼疼痛、骨折、壓迫脊神經(jīng)根癥狀，或者檢查出高鈣血癥、堿性磷酸酶升高等相關(guān)癥狀.?確診和治療：骨轉(zhuǎn)移的主要診斷方式為影像學(xué)檢查。因為病理性骨折常為骨轉(zhuǎn)移癌的首發(fā)癥狀，治療上主張選擇手術(shù)治療。尤其是內(nèi)固定治療可以改善預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量，同時再結(jié)合二膦酸鹽治療、化療、姑息性放療等。早診早治：對于骨轉(zhuǎn)移風(fēng)險高的腫瘤，比如乳腺癌、肺癌、前列腺癌，其患者在例行復(fù)查時可以將排除骨轉(zhuǎn)移的檢查作為常規(guī)項目。2.腦轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移，以腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移最為常見。大約20%~40%的腫瘤患者可能發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，而且有高達(dá)15%的病例找不到原發(fā)腫瘤。腦轉(zhuǎn)移瘤30%~50%為單發(fā)，50%~70%為多發(fā)。發(fā)病多以中老年男性患者多見，高發(fā)年齡為40~70歲。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤以肺癌、乳腺癌居多，此外消化道、泌尿道、子宮、卵巢、前列腺、甲狀腺腫瘤也易發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。癥狀表現(xiàn)：腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)與其部位數(shù)量、大小、生長速度及是否合并卒中等因素有關(guān)。可以表現(xiàn)出類似急性腦血管病癥狀，以頭暈、頭痛、嘔吐、肢體無力、偏癱、偏身感覺障礙、失語、癲癇等為主。還可表現(xiàn)為精神異常、共濟(jì)失調(diào)等，這多與顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激、腦功能區(qū)受損有關(guān)。當(dāng)出現(xiàn)全身虛弱、持續(xù)發(fā)熱，則表示這已經(jīng)到了疾病的晚期。確診和治療：診斷腦轉(zhuǎn)移瘤主要選擇增強(qiáng)MRI。對于腦轉(zhuǎn)移瘤的治療可以選擇全腦照射、全腦放療、手術(shù)切除同時給予降顱壓治療。3.肺轉(zhuǎn)移肺是惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位之一。腫瘤可以通過淋巴道或直接侵犯等多種方式轉(zhuǎn)移到肺，大約20％~54％死于惡性腫瘤的患者發(fā)生過肺轉(zhuǎn)移。大多數(shù)肺部轉(zhuǎn)移瘤來自常見的腫瘤，比如乳腺癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌、支氣管癌、頭頸部癌和腎癌。癥狀表現(xiàn)：肺轉(zhuǎn)移瘤癥狀輕重與原發(fā)腫瘤的組織類型、轉(zhuǎn)移途徑、受累范圍有密切關(guān)系。肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶較多時會出現(xiàn)以干咳為主的咳嗽。如果病灶累及支氣管黏膜，可以出現(xiàn)與原發(fā)性支氣管肺癌相同的癥狀，如咳嗽、痰中帶血絲等。當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤侵犯胸膜可出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣急，伴有縱隔轉(zhuǎn)移，患者可表現(xiàn)為聲音嘶啞、食管或氣管壓迫癥狀。當(dāng)疾病進(jìn)展比較迅速的時候，患者呼吸困難比較明顯。確診和治療：肺轉(zhuǎn)移瘤的治療主要是以手術(shù)治療和放化療為主。另外，配合中醫(yī)藥治療，可大大提高療效，提高生活質(zhì)量，延長生存期。

肺癌腦轉(zhuǎn)移（brainmetastasis）是肺癌治療失敗及肺癌患者致死的重要原因之一。近年來，隨著肺癌發(fā)病率的增高，癌癥診療手段的提高與改善以及患者生存期的延長，肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)病率也隨之升高。肺癌腦轉(zhuǎn)移使病人的生存質(zhì)量和生存期受到極大的影響。對于大多數(shù)的腦轉(zhuǎn)移病人，治療雖未能明顯地延長病人的生存期，但病人的生存質(zhì)量可得到很大的改善。（一）發(fā)生率肺癌是最常見的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤。肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移以小細(xì)胞肺癌（SCLC）為最多，依次為未分化大細(xì)胞癌、腺癌，鱗癌。小細(xì)胞肺癌在確診時有約10%患者同時有腦轉(zhuǎn)移，經(jīng)治療后生存2年以上的患者則腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達(dá)80%。手術(shù)切除的非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)約有1/3因腦轉(zhuǎn)移而失敗，尸檢則高達(dá)50%以上，且主要是腺癌。即使術(shù)后病理證實為無胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅰ期NSCLC，術(shù)后亦有5％在3個月內(nèi)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀，提示術(shù)前已有無癥狀的微小腦轉(zhuǎn)移灶存在。（二）腦轉(zhuǎn)移的機(jī)理肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移機(jī)理未完全了解。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的途徑主要經(jīng)血行轉(zhuǎn)移。肺癌生長速度快，腫瘤因血供不足，易發(fā)生壞死、脫落。肺組織血管相當(dāng)豐富，癌細(xì)胞經(jīng)肺靜脈進(jìn)入體循環(huán)，隨頸動脈或椎基底動脈上行到腦組織后形成轉(zhuǎn)移灶。（三）腦轉(zhuǎn)移灶的病理學(xué)特征肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤傾向于多發(fā)。多發(fā)者占70％～86％，單發(fā)者僅占14％-30％。80%～85%轉(zhuǎn)移灶位于大腦,小腦占10％～15％，腦干僅占2％～3％。腦膜侵犯不如腦轉(zhuǎn)移常見，多見于SCLC患者。硬腦膜轉(zhuǎn)移較軟腦膜多見。癌細(xì)胞播散到軟腦膜，經(jīng)腦脊液擴(kuò)散，可浸潤皮質(zhì)，顱、脊神經(jīng)，同時引起腦脊液循環(huán)障礙。轉(zhuǎn)移灶周圍的腦組織常由于局部機(jī)械性壓迫或血供不足，產(chǎn)生缺血水腫、壞死，甚至出血。腫瘤較大者中心常有壞死、囊性變?！驹\斷】根據(jù)患者原發(fā)肺癌腫瘤病史，臨床癥狀和體征以及有關(guān)特殊檢查如計算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）等發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病灶，排除原發(fā)腦腫瘤和其他腫瘤，臨床診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移可成立。腦轉(zhuǎn)移多發(fā)生于治療后一年內(nèi)。有肺癌病史者，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和/或精神神經(jīng)癥狀，首先應(yīng)考慮顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤。在肺癌診治中應(yīng)注意詢問有否顱內(nèi)轉(zhuǎn)移臨床癥狀并進(jìn)行相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。若有異常應(yīng)進(jìn)一步作CT或MRI檢查。術(shù)前分期檢查必須包括頭顱CT或MRI，以排除僅有肺部癥狀而無任何顱內(nèi)高壓癥狀的肺癌患者?；颊叻伟┠X轉(zhuǎn)移診斷成立后需進(jìn)一步明確轉(zhuǎn)移范圍，應(yīng)同時做了全身有關(guān)檢查，如腹部B超、ECT掃描等，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。腦轉(zhuǎn)移的診斷主要依靠影像學(xué)。（一）CT增強(qiáng)CT檢查是目前診斷腦轉(zhuǎn)移瘤最可靠手段之一。目前，大多數(shù)研究的診斷及療效評價以CT為標(biāo)準(zhǔn)。CT能清楚顯示轉(zhuǎn)移瘤的大小、部位及數(shù)目。腦轉(zhuǎn)移灶在CT平掃時的典型表現(xiàn)為孤立的類圓形團(tuán)塊，多數(shù)為等密度或略低密度，這與腫瘤的細(xì)胞成分、血供情況、壞死囊變程度以及是否出血和鈣化有關(guān)。注射造影劑增強(qiáng)掃描可使病灶更加清晰。值得注意的是顱CT檢查假陽性率可高達(dá)11％，故有人主張CT檢出顱內(nèi)病變后應(yīng)行腫瘤活檢。另外，CT對小于0.5cm的病灶和幕下轉(zhuǎn)移瘤顯示不滿意。因此，必要時需重復(fù)CT檢查或進(jìn)一步作MRI檢查。（二）MRI目前診斷腦轉(zhuǎn)移的最佳檢查是增強(qiáng)MRI。MRI與CT相比有更佳的軟組織對比度以及可多平面多方位顯示的優(yōu)點，可更好地分辨顱內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)。所以MRI較CT更易于早期發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，早期轉(zhuǎn)移灶在CT未出現(xiàn)異常時MRI即可顯示。MRI可更好顯示多發(fā)灶，很多CT掃描單發(fā)者，經(jīng)MRI診斷為多發(fā)，且增強(qiáng)后常發(fā)現(xiàn)病灶更多，瘤體更大。特別是對幕下轉(zhuǎn)移瘤，MRI較CT更易作出診斷。（三）腦脊液檢查在腦脊液中查到癌細(xì)胞是確診軟腦膜受累的可靠依據(jù)。腦脊液檢查操作簡單，除嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者不宜作腰椎穿刺外，大多數(shù)病人無檢查禁忌。但腦脊液陰性病例不能排除腫瘤腦膜轉(zhuǎn)移。腦脊液檢查尚可用于觀察治療效果。經(jīng)治療后，可有部分病人腦脊液中惡性細(xì)胞消失且腦脊液中糖升高或恢復(fù)正常。（四）其他檢查立體定向穿刺活檢雖為有創(chuàng)性的檢查，但在CT引導(dǎo)下可準(zhǔn)確地對腫瘤部位進(jìn)行穿刺，獲得病理學(xué)證據(jù)，排除原發(fā)顱內(nèi)腫瘤，避免誤診誤治。另外，如原發(fā)腫瘤已治愈多年，顱內(nèi)孤立性病灶難以排除轉(zhuǎn)移癌，或顱內(nèi)占位性病灶診斷不明者，也可在經(jīng)選擇的條件下行手術(shù)探查確診。腦血管造影曾是神經(jīng)外科最常見的檢查方法。由于造影病人痛苦較大，操作復(fù)雜，且有一定的危險性，難以為病人接受。顱骨平片檢查部分腦轉(zhuǎn)移瘤同時伴有顱骨轉(zhuǎn)移?？拷B骨的轉(zhuǎn)移瘤，當(dāng)侵及顱骨時X線平片可見顱骨骨質(zhì)破壞甚至瘤結(jié)節(jié)。頭顱X線上可有顱高壓跡象。胸片檢查有可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)肺癌。其他檢查方法如腦電圖、腦超聲波檢查、放射性同位素檢查等對于顱內(nèi)腫瘤的診斷也有一定的參考價值。四．鑒別診斷診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤時應(yīng)注意與原發(fā)性腦瘤，腦膿腫及腦血管病等鑒別，以免誤診為轉(zhuǎn)移瘤。以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)單發(fā)占位性病灶，需排除原發(fā)性腦瘤。11%的單發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病變非轉(zhuǎn)移性。有時需經(jīng)立體定向穿刺活檢或手術(shù)后病理檢查才能作出明確診斷。上述病變臨床表現(xiàn)與CT檢查有時不易與腦轉(zhuǎn)移瘤鑒別：癌癥晚期由于凝血機(jī)制障礙亦可發(fā)生嚴(yán)重腦血管?。ㄈ缒X內(nèi)及硬膜下血腫），大腦中動脈內(nèi)如有大量瘤栓可引起腦軟化，來自肺癌的瘤栓及化膿性栓子可形成轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)膿腫。因此可能導(dǎo)致延誤腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷，必要時可行立體定向穿刺活檢、手術(shù)探查及腦血管造影確診。在診斷原發(fā)瘤時應(yīng)加強(qiáng)全面檢查，以排除其他腫瘤如乳腺癌、惡性黑色素瘤等易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的腫瘤的可能。值得注意的是，在小細(xì)胞肺癌患者也可有神經(jīng)癥狀，主要癥狀為癡呆、精神障礙,重癥肌無力癥等，肺癌切除后或化療后，以上癥狀可自行消退或緩解。此外，精神神經(jīng)癥狀尚可出現(xiàn)于水電解質(zhì)紊亂、低血糖以及有嚴(yán)重的心理精神疾病的患者。應(yīng)避免把可以治療的伴發(fā)癥和并發(fā)癥誤為腦轉(zhuǎn)移晚期而過早放棄必要的努力。五．治療肺癌腦轉(zhuǎn)移是肺癌治療失敗的常見原因，肺癌腦轉(zhuǎn)移病人自然生存期僅1個月。50年代，腎上腺皮質(zhì)激素被發(fā)現(xiàn)可改善顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病人的癥狀，并使腦轉(zhuǎn)移患者中位生存期（MST）由1個月提高至2個月。70年代，全腦放射治療成為腦轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，使MST提高至大約4～6個月，同時提高了生存質(zhì)量。80年代，采用手術(shù)切除加術(shù)后放療治療單發(fā)腦轉(zhuǎn)移病人，較單獨(dú)放療者生存期延長一倍。近年來，隨著腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷，手術(shù)技術(shù)改進(jìn)以及立體定向放射技術(shù)的應(yīng)用，采用積極的綜合治療，使僅有腦轉(zhuǎn)移者進(jìn)一步延長了生存期，提高了生存質(zhì)量。???腦轉(zhuǎn)移的治療目的主要是延長患者生存期，提高生存質(zhì)量。腦轉(zhuǎn)移瘤的治療是全身治療的一部分，提高腦轉(zhuǎn)移瘤患者生存率的關(guān)鍵還在于加強(qiáng)對顱外系統(tǒng)性疾病的控制。腦轉(zhuǎn)移瘤的治療需綜合考慮患者年齡，全身情況，神經(jīng)功能狀態(tài)，原發(fā)腫瘤部位，有無顱外多處轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目及部位等因素。治療方法主要有對癥支持治療、手術(shù)治療、放射治療及化學(xué)治療等。放療、化療、外科治療和SRT對腦轉(zhuǎn)移瘤均具有姑息治療作用。同時予對癥支持治療可以減少并發(fā)癥和提高療效。治療方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者全身狀況、顱外系統(tǒng)性疾病控制情況以及腦轉(zhuǎn)移瘤病灶大小、數(shù)量和部位等綜合考慮，選擇針對個體的最佳治療方案。???（一）非小細(xì)胞肺癌???1．單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤???（1）對顱外病灶已控制、腦轉(zhuǎn)移癌瘤可全部切除且能耐受手術(shù)者，外科切除十全腦放療是目前較理想的方式。如轉(zhuǎn)移瘤直徑≤3cm，遠(yuǎn)離重要的功能區(qū)者，也可采用伽瑪?shù)吨委熁蚪Y(jié)合全腦放療。誤診為原發(fā)腦瘤已切除者，有手術(shù)條件的切除肺部原發(fā)灶，加作全顱放療；（2）對顱外病灶未控、腦轉(zhuǎn)移癌瘤不能全部切除、不能耐受手術(shù)或預(yù)期生存期＞3個月者，應(yīng)用全腦放療可取得較好的姑息療效。轉(zhuǎn)移瘤直徑≤3cm者，可采用伽瑪?shù)督Y(jié)合全腦放療。如原發(fā)腫瘤組織類型對化療較敏感，配合化療提高療效；（3）對于全身情況差，預(yù)期生存期短者，應(yīng)給予短療程放療及腎上腺皮質(zhì)激素、甘露醇等對癥支持治療。2．多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤對一般情況好，預(yù)期生存期＞3個月者，一般采用全腦照射和化療。對于轉(zhuǎn)移灶少（6個以下）且轉(zhuǎn)移瘤?。ā?cm）者，可予伽瑪?shù)吨委熁蜉o以全腦照射。（二）小細(xì)胞肺癌其治療策略基本同NSCLC，但SCLC對化療較敏感，故應(yīng)在其他治療（如手術(shù)、放療或SRT）前后或同時進(jìn)行化療。對于經(jīng)手術(shù)治療或化、放療后肺原發(fā)灶已達(dá)到完全緩解，同時無其他顱外轉(zhuǎn)移灶的病人，可予PCI。（三）腦膜轉(zhuǎn)移瘤以全腦放療和鞘內(nèi)化療為主。（四）對癥處理腦轉(zhuǎn)移患者多以顱內(nèi)高壓為癥狀就診，首先接受對癥支持治療。放、化療期間及手術(shù)前后，大多數(shù)病人同時使用腎上腺皮質(zhì)激素、甘露醇及利尿劑等藥物，以提高療效，減少并發(fā)癥。1．腎上腺皮質(zhì)激素治療50年代，腎上腺皮質(zhì)激素被發(fā)現(xiàn)有短暫改善腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病人癥狀的作用，70%神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的病人可獲臨床改善。并成為腦轉(zhuǎn)移瘤周圍水腫的急性治療的主要方法，并使MST由1月提高至2月。但單用激素治療，療效維持時間短暫。腎上腺皮質(zhì)激素主要作用在于保護(hù)和修復(fù)血腦屏障。通過抑制磷酸酯酶A2，防止細(xì)胞膜釋放花生四烯酸，減少自由基的產(chǎn)生，穩(wěn)定細(xì)胞膜并降低毛細(xì)血管通透性，以減輕瘤周腦水腫。還可能有直接溶解瘤細(xì)胞的作用。鑒于腦轉(zhuǎn)移癌瘤周腦水腫比較嚴(yán)重，腦水腫引起的癥狀往往超過瘤體本身引起者，因此即或單獨(dú)應(yīng)用激素也可顯著改善患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征。使用腎上腺皮質(zhì)激素可通過減輕腦水腫從而更快地改善病人的癥狀，但不能提高治療的緩解率及延長癥狀緩解的持續(xù)時間。地塞米松為較常用的腎上腺皮質(zhì)激素，標(biāo)準(zhǔn)的起始劑量是10mg，以后予16mg/天（分為2次），常與甘露醇聯(lián)合使用。多數(shù)病人可望在48小時內(nèi)癥狀顯著減輕。若在手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移瘤前3～5天起應(yīng)用激素，不僅可減輕術(shù)前及術(shù)后腦水腫，也可預(yù)示手術(shù)切除后神經(jīng)缺失癥狀有否可能恢復(fù)。放療時應(yīng)用激素則可減輕早期放療反應(yīng)，往往并用至放療結(jié)束。待放療或化療開始一周后，每周遞減50％，4周內(nèi)完全停藥。因腎上腺皮質(zhì)激素的不良副作用，必要時可配合甲氰咪胍以防止消化性潰瘍。有糖尿病者慎用。2．脫水利尿劑常用的有甘露醇，每次1～1.5g/kg，靜脈快滴，每隔6～8小時重復(fù)一次。使用后10分鐘即可發(fā)生利尿作用，20～30分鐘顱內(nèi)壓開始下降，2～3小時可下降至最低水平，作用維持4～6小時。為迅速改善腦水腫和顱高壓，常同時使用各種利尿劑如速尿等。為了使藥物易于透過BBB，動脈灌注前1小時靜脈滴注20%甘露醇600ml，可使BBB暫時性開放，有助于提高瘤周血藥濃度，減輕腦水腫。同時可在動脈灌注期間靜脈滴注尿激酶1次，以避免腦血栓形成。在治療中常同時用20％甘露醇250ml加地塞米松5ml靜脈滴注，每日2次。在配合放療、SRT、手術(shù)或化療時，為防止病人出現(xiàn)驚厥，可預(yù)防性給予苯巴比妥，0.2g，2次/d，肌肉注射。（五）其他治療方法已有將熱療、生物治療、基因治療等新治療方法用于腦膠質(zhì)瘤的報道，但應(yīng)用于肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤治療則鮮有報道且療效不滿意。有人以IFN-β及胸腺刺激素（Thymostimulin）治療肺癌腦轉(zhuǎn)移（未同時用激素和全腦放療）的結(jié)果顯示，經(jīng)8周治療后僅一例穩(wěn)定，余均進(jìn)展?？偨Y(jié)由于治療水平的提高，肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的生存期有所延長。但腦轉(zhuǎn)移仍是影響肺癌病人預(yù)后的主要原因之

腦轉(zhuǎn)移一直的肺癌治療的難點和熱點，往往發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后患者的預(yù)后都會較差，作為醫(yī)生如何突破性的進(jìn)行治療，利用現(xiàn)有的武器延長患者的生存和生活質(zhì)量，頗為重要，今天結(jié)合2017中國肺癌腦轉(zhuǎn)移診治專家共識和患者分享治療策略。一、NSCLC化療化療是NSCLC重要的綜合治療手段之一，也是NSCLC腦轉(zhuǎn)移不可或缺的治療手段。以順鉑、卡鉑為主的鉑類藥物為基礎(chǔ)，聯(lián)合第三代細(xì)胞毒類藥物可給NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者帶來生存獲益。培美曲塞在非鱗癌NSCLC中有良好的抗腫瘤活性，是非鱗癌NSCLC患者一線治療和維持治療的重要藥物。培美曲塞聯(lián)合鉑類對NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的顱內(nèi)病灶也有控制作用，化療組總生存（overallsurvival，OS）明顯長于自然生存時間。替莫唑胺是一種新型的咪唑四嗪類烷化劑，可在人體內(nèi)轉(zhuǎn)化成有活性的烷化劑前體，能透過血腦屏障（blood-brainbarrier，BBB），對于控制NSCLC腦轉(zhuǎn)移有較好的療效。對于既往接受過WBRT或全身化療的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，可應(yīng)用替莫唑胺以提高DCR、延長生存時間。替莫唑胺（或聯(lián)合其他化療藥物）與WBRT序貫或同步應(yīng)用，尤其是同步應(yīng)用，可提高顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的DCR，為NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者提供新的治療方法。目前相關(guān)報道多為II期臨床研究，顯示替莫唑胺在NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的治療中安全、有效，但由于樣本量較少，尚需大規(guī)模的III期研究進(jìn)一步證實。二、SCLC化療化療是SCLC腦轉(zhuǎn)移患者綜合治療的一種有效手段。對于初治的SCLC腦轉(zhuǎn)移患者，環(huán)磷酰胺/依托泊苷/長春新堿、順鉑/依托泊苷/長春新堿、環(huán)磷酰胺/阿霉素/依托泊苷三個化療方案均具有一定療效，腦轉(zhuǎn)移病灶的ORR為27%-85%。一線化療對于腦轉(zhuǎn)移病灶的療效低于顱外病灶的療效。含鉑的足葉乙甙或伊立替康二藥方案是SCLC的標(biāo)準(zhǔn)一線化療方案?？ㄣK單藥治療有癥狀的腦轉(zhuǎn)移患者的ORR是44%，而卡鉑聯(lián)合伊立替康方案的療效則是65%。因此，建議對于廣泛期SCLC伴有無癥狀的腦轉(zhuǎn)移患者的一線治療采用全身化療，在全身化療結(jié)束后或腦轉(zhuǎn)移進(jìn)展時再考慮WBRT。三、鞘內(nèi)注射鞘內(nèi)注射化療是將藥物直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，提高腦脊液內(nèi)藥物濃度，從而殺傷腫瘤細(xì)胞。給藥途徑包括：經(jīng)腰椎穿刺蛛網(wǎng)膜下腔注射化療藥物和經(jīng)Ommaya儲液囊行腦室內(nèi)化療。與經(jīng)腰椎穿刺鞘注給藥相比，經(jīng)Ommaya儲液囊給藥安全性更好，可避免鞘注誤將藥物注射到硬膜外間隙的風(fēng)險；對于伴有血小板減少癥的患者，可避免硬膜外和硬膜下血腫的發(fā)生。鞘內(nèi)注射常用的化療藥物包括：甲氨蝶呤、阿糖胞苷和塞替派。鞘內(nèi)注射化療藥物同時給予糖皮質(zhì)激素可減輕化療藥物的神經(jīng)毒性，緩解癥狀。腰椎穿刺時行腦脊液常規(guī)、生化及細(xì)胞學(xué)檢查有助于監(jiān)測療效并指導(dǎo)治療。鞘內(nèi)化療是NSCLC腦膜轉(zhuǎn)移的重要治療手段，對于腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移，目前尚無明確支持證據(jù)。盡管目前尚沒有批準(zhǔn)專門用于NSCLC腦轉(zhuǎn)移的分子靶向治療藥物，但是近年來大量臨床研究結(jié)果顯示，分子靶向藥物為NSCLC腦轉(zhuǎn)移提供了新的治療選擇。四、分子靶向治療1.EGFR-TKIs越來越多學(xué)者關(guān)注EGFR-TKIs在NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者中的治療作用。多數(shù)前瞻性II期臨床研究入組的患者為EGFR基因敏感突變高發(fā)的人群，如：東亞、非吸煙和腺癌等，ORR在32%-89%之間，中位無進(jìn)展生存時間（progression-freesurviral，PFS）在6.6個月-23.2個月，中位OS在12.9個月-21.9個月。EGFR-TKIs脂溶性好，能一定比例透過血腦屏障，對于NSCLC腦轉(zhuǎn)移有治療作用，可用于EGFR基因敏感突變的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的治療。對于EGFR基因敏感突變的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，EGFR-TKIs治療可獲得較好的客觀緩解率。吉非替尼單藥治療EGFR基因敏感突變的肺腺癌伴腦轉(zhuǎn)移患者的ORR為87.8%，中位顱內(nèi)PFS為14.5個月，中位OS為21.9個月，吉非替尼治療可顯著延遲腦轉(zhuǎn)移患者至放療時間，中位至挽救性放療時間為17.9個月，此外，EGFR19號外顯子缺失突變的患者較EGFR21號外顯子L858R突變的患者預(yù)后更好。厄洛替尼二線治療無癥狀的NSCLC腦轉(zhuǎn)移的中位顱內(nèi)PFS為10.13個月，中位OS為18.9個月。BRAIN研究（CTONG1201）結(jié)果顯示，與WBRT±化療相比，?？颂婺犸@著改善了合并腦轉(zhuǎn)移的EGFR基因敏感突變型晚期NSCLC患者的顱內(nèi)PFS和顱內(nèi)ORR，中位顱內(nèi)PFS分別為4.8個月和10.0個月（HR=0.56，P=0.014）；6個月顱內(nèi)PFS率分別為48.0%和72.0%（P<0.001），顱內(nèi)ORR分別為40.9%和67.1%（P<0.001）。奧希替尼（Osimertinib,Tagrisso,AZD9291）為第三代EGFR-TKI，不可逆抑制EGFR基因敏感突變和T790M突變的肺癌細(xì)胞。2015年11月13日美國食品藥品監(jiān)督管理局（FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)奧希替尼上市，適應(yīng)證為EGFR-TKI治療進(jìn)展后的EGFRT790M突變陽性的轉(zhuǎn)移性NSCLC。對于一線EGFR-TKI治療后進(jìn)展并伴有EGFRT790M突變的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，奧希替尼治療與培美曲塞聯(lián)合鉑類化療的PFS分別為8.5個月和4.2個月。中國針對NSCLC腦轉(zhuǎn)移的APOLLP研究（clinicaltrial號：NCT02972333）已經(jīng)開始，以評估奧希替尼在中國EGFRTKI治療進(jìn)展后的EGFRT790M突變陽性的腦轉(zhuǎn)移NSCLC患者的療效和安全性。關(guān)于EGFR-TKIs聯(lián)合WBRT或SRT是否可獲益、毒性能否耐受，目前的前瞻性研究結(jié)論不甚一致，可能與入組人群選擇與治療方案不同有關(guān)，建議結(jié)合基因表達(dá)狀態(tài)、組織學(xué)和臨床數(shù)據(jù)（體能狀態(tài)評分、胸部和其他顱外轉(zhuǎn)移病灶情況和腦轉(zhuǎn)移數(shù)目等）區(qū)分獲益人群，并選擇合適時機(jī)進(jìn)行聯(lián)合治療。在臨床的醫(yī)療實踐中，部分初治NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者服用EGFR-TKIs后原發(fā)病灶和腦轉(zhuǎn)移灶同時得到緩解，對這樣的患者還應(yīng)擇期適時進(jìn)行SRT或WBRT。一般腦轉(zhuǎn)移瘤體積越小的患者，采用SRS能獲得更好的局部控制和對周圍腦組織較小的損傷。2.ALK抑制劑ALK融合基因是NSCLC另一個明確的治療靶點。NSCLC患者ALK融合基因陽性率約為5%。中國NSCLC患者ALK融合基因的陽性率約為3%-11%?？诉蛱婺崾且环N口服的ALK酪氨酸激酶受體抑制劑。與培美曲塞聯(lián)合鉑類化療相比，克唑替尼對ALK融合基因陽性的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤控制率更高。對于克唑替尼治療后進(jìn)展的患者，可選擇的新型ALK酪氨酸激酶受體抑制劑包括色瑞替尼（Ceritinib，LDK378）和阿雷替尼（Alecensa，Alectinib）等。II期臨床研究結(jié)果顯示，阿雷替尼對于接受過克唑替尼治療的ALK融合基因陽性的晚期NSCLC患者同樣具有很好的療效，尤其對于腦轉(zhuǎn)移病灶，DCR為83%。2015年12月11日美國FDA批準(zhǔn)阿雷替尼上市，用于克唑替尼耐藥的ALK陽性晚期NSCLC的治療。3、抗血管生成藥物貝伐珠單抗是一種抗血管內(nèi)皮生長因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）的重組人源化單克隆抗體。貝伐珠單抗聯(lián)合化療對于非鱗NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者是安全、有效的。回顧分析多項臨床研究結(jié)果顯示，無論是否應(yīng)用貝伐珠單抗，腦轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)腦出血的風(fēng)險相似。五、對癥支持肺癌腦轉(zhuǎn)移患者常伴有顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，顱內(nèi)高壓的患者屬于腫瘤急癥，首先是積極給予脫水和利尿治療以降低顱壓，可選擇的藥物包括：甘露醇、甘油果糖和呋塞米。糖皮質(zhì)激素，尤其是地塞米松可減輕腦水腫、改善腦轉(zhuǎn)移患者的生活質(zhì)量，但不改善預(yù)后。其次是控制癥狀，包括抗癲癇和鎮(zhèn)痛治療，由于抗癲癇藥物不能減少NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的癲癇發(fā)作次數(shù)，因此一般僅用于有發(fā)作癥狀的患者，不預(yù)防性應(yīng)用。頭痛明顯患者可予止痛對癥治療。1.甘露醇20%甘露醇125mL-250mL靜脈注射，依據(jù)癥狀每6-8小時一次，同時嚴(yán)密監(jiān)測血漿電解質(zhì)和尿量。甘露醇通過提高血漿滲透壓，導(dǎo)致包括腦、腦脊液等組織內(nèi)的水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而減輕組織水腫，降低顱內(nèi)壓和腦脊液容量及其壓力，可用于治療腦轉(zhuǎn)移瘤引起的腦水腫和顱高壓，防止腦疝的發(fā)生。2.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是腦轉(zhuǎn)移瘤周圍水腫重要的治療用藥，具有改善腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀的作用。其中地塞米松應(yīng)用最為廣泛，常與甘露醇聯(lián)合使用。常用劑量是10mg-20mg靜脈推注，然后4mg-6mg靜脈注射，每6h重復(fù)。高劑量（>32mg/d）有出現(xiàn)消化道出血等不良反應(yīng)的風(fēng)險，因此，大劑量應(yīng)用一般不超過48h-72h。手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移瘤前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可減輕術(shù)前及術(shù)后腦水腫，放療時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可減輕早期放療反應(yīng)。需警惕糖皮質(zhì)激素的副作用，防止消化性潰瘍、血糖升高等不良反應(yīng)的發(fā)生。糖尿病患者必須慎用糖皮質(zhì)激素。3.利尿劑呋塞米20mg-40mg靜脈推注，依據(jù)顱內(nèi)壓增高程度、臨床癥狀和24h尿量調(diào)整劑量和頻次，但須嚴(yán)密監(jiān)測血漿電解質(zhì)變化，尤其是低鈉和低鉀血癥。4.抗癲癇治療部分肺癌腦轉(zhuǎn)移患者在確診前出現(xiàn)癲癇，亦有部分患者在病情發(fā)展過程中出現(xiàn)癲癇發(fā)作。應(yīng)根據(jù)患者病情適時應(yīng)用抗癲癇藥物，并警惕抗癲癇治療潛在的副作用，如肝功能異常、認(rèn)知障礙和共濟(jì)失調(diào)等。

腦轉(zhuǎn)移在晚期癌癥患者中很常見，甚至有不少晚期患者是因為出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀后就醫(yī)，才被確診為癌癥。那么哪些腫瘤更容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移？腦轉(zhuǎn)移的癥狀有哪些？如何預(yù)防腦轉(zhuǎn)移？發(fā)生了腦轉(zhuǎn)移還有救嗎？No.1癌癥為什么會轉(zhuǎn)移？癌癥源于癌細(xì)胞的出現(xiàn)，而癌細(xì)胞和正常細(xì)胞不同，它能夠能無限增殖，瘋狂掠奪人體營養(yǎng)，侵襲其他健康組織和細(xì)胞，最終給健康和生命帶來巨大的威脅。同時，癌細(xì)胞還具有相對的自主性，即使去除致癌因素仍能繼續(xù)生長，并將這種基因異常傳給子代細(xì)胞。它很容易從瘤體脫落，并在體內(nèi)分散和轉(zhuǎn)移；進(jìn)入血液后還可以聚集形成癌栓，這是形成轉(zhuǎn)移灶的重要一步。這些特點，不僅使得癌細(xì)胞更活躍，也更容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。No.2哪些癌癥容易腦轉(zhuǎn)移？肺癌、黑色素瘤、乳腺癌、結(jié)直腸癌、腎細(xì)胞癌都可能存在腦轉(zhuǎn)移情況，特別是肺癌（29%~56%）、黑色素瘤（7%~16%）更為多見，真實的發(fā)病率可能比現(xiàn)有統(tǒng)計更高。No.3腦轉(zhuǎn)移的癥狀有哪些？最常見的癥狀就是頭痛，約半數(shù)的腦轉(zhuǎn)移者都會出現(xiàn)不同程度的頭痛，有時還會出現(xiàn)視物模糊。另外，約40%的腦轉(zhuǎn)移患者存在局灶性神經(jīng)功能缺陷，如虛弱或麻木；約15-20%的患者會出現(xiàn)癲癇；5-10%的患者會出現(xiàn)類似“中風(fēng)”的癥狀。腦轉(zhuǎn)移還會引起一些精神狀態(tài)改變，或帶來認(rèn)知功能方面的障礙?；旧?，如果出現(xiàn)任何與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的異常表現(xiàn)，都要考慮排除腦轉(zhuǎn)移的可能。No.4如何預(yù)防腦轉(zhuǎn)移？首先，就和其他問題一樣，我們不能等待癥狀出現(xiàn)再處理，此時一定為時已晚。定期隨訪、及早發(fā)現(xiàn)、及時治療，才是當(dāng)前預(yù)防和處理腦轉(zhuǎn)移的最佳方案。NCCN指南曾推薦，新診斷小細(xì)胞癌、II-IV期非小細(xì)胞肺癌和IV期黑色素瘤患者，應(yīng)使用篩查腦MRI，并保持定期復(fù)查。當(dāng)然，具體到不同的癌癥種類、患者個體，應(yīng)該遵從醫(yī)囑，定期保持隨訪。No.5發(fā)生腦轉(zhuǎn)移還有救嗎？腦轉(zhuǎn)移大都發(fā)生在晚期患者身上，加之與腦部有關(guān)，所以很多人一聽到就非常絕望。其實現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)水平，對于腫瘤腦轉(zhuǎn)移還是有一些治療手段的。醫(yī)生可以使用糖皮質(zhì)激素、預(yù)防性抗癲癇藥物等進(jìn)行對癥治療，以及針對腫瘤的化療、分子靶向治療、免疫治療、神經(jīng)外科手術(shù)治療等。切除可用于適當(dāng)選擇的腦轉(zhuǎn)移患者的組織診斷、腦減壓、減輕癥狀占位效應(yīng)和血管源性水腫，并在輔助放療后延長生存期。當(dāng)然，越早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行處理，特別是及時治療顱內(nèi)轉(zhuǎn)移小轉(zhuǎn)移瘤（小于1cm），可以大大改善預(yù)后，延長生命。

患者女性，78歲，發(fā)現(xiàn)肺癌晚期，行化療及靶向治療，肺部病灶控制良好。3個月后發(fā)現(xiàn)頭痛及左側(cè)肢體麻木，查頭顱MRI提示右側(cè)頂葉占位，考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移。予以術(shù)中電生理監(jiān)測下手術(shù)全切病灶。術(shù)后患者恢復(fù)良好，并予以局部放療，繼續(xù)行靶向治療。至今14個月連續(xù)復(fù)查頭部MRI及肺部CT，腫瘤無復(fù)發(fā)?；颊吣行?，49歲，發(fā)現(xiàn)肺腺癌18個月，因縱隔轉(zhuǎn)移無手術(shù)機(jī)會，行靶向治療。近2個月反復(fù)發(fā)作左側(cè)肢體抽搐，診斷為癲癇，予以藥物抗癲癇治療，效果不佳，仍有癲癇發(fā)作。頭顱MRI發(fā)現(xiàn)右側(cè)頂枕葉占位，考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移。在術(shù)中導(dǎo)航下予以手術(shù)切除右側(cè)頂枕葉占位，病理診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移。術(shù)后1周患者完全康復(fù)出院。術(shù)后至今2個月癲癇控制良好，無發(fā)作。上述兩例均是肺癌腦轉(zhuǎn)移經(jīng)手術(shù)治療的患者，腫瘤都得到了很好的控制。其中一例通過手術(shù)，也使藥物難以控制的繼發(fā)性癲癇得到有效控制。讓我們看到了一些經(jīng)過科學(xué)評判的肺癌腦轉(zhuǎn)移一樣可以手術(shù)治療，并且經(jīng)過綜合治療后，預(yù)后可能比我們想象得要好很多。原發(fā)性肺癌是目前中國乃至全世界最常見的惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計，肺癌的發(fā)病率和死亡率均占男性惡性腫瘤的第一位，女性惡性腫瘤患者中，肺癌發(fā)病率僅次于乳腺癌位列第二，但死亡率第一。20-65%%的肺癌患者會出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，其中約10%-15%的肺癌患者在初診時已發(fā)生腦轉(zhuǎn)移而不自知。同時在腦轉(zhuǎn)移癌患者中，肺癌占據(jù)所有轉(zhuǎn)移癌的半壁江山。主要是由于腦血管與供應(yīng)大腦的椎動脈、靜動脈叢之間存在大量的吻合支，致使肺癌細(xì)胞可以不經(jīng)肺毛細(xì)血管的過濾作用，直接經(jīng)心臟、頸動脈至腦而發(fā)生血液轉(zhuǎn)移。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者中約80%的腦轉(zhuǎn)移位于大腦半球，15%位于小腦，5%位于腦干，這種分布特點與腦組織的重量及其血流量有很大的關(guān)系。臨床上小細(xì)胞肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移較為多見，其次是大細(xì)胞癌、腺癌和鱗狀細(xì)胞癌。肺癌腦轉(zhuǎn)移可進(jìn)一步分為肺癌腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移和肺癌腦膜轉(zhuǎn)移，其中肺癌腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移又可以根據(jù)有無臨床癥狀分成“無癥狀腦轉(zhuǎn)移”和“有癥狀腦轉(zhuǎn)移”。非小細(xì)胞肺癌患者的長期隨訪發(fā)現(xiàn)無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者的生存預(yù)后較好，臨床疾病控制率高達(dá)80%，其中位生存期可達(dá)7.5個月；有癥狀腦轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后較差，臨床疾病控制率只有40%，其中位生存期僅為4個月；而腦膜轉(zhuǎn)移雖然相對少見，但其預(yù)后卻是最差的，其中位生存期僅1-3個月。因此對于肺癌患者，盡管沒有腦部癥狀，還是應(yīng)該積極做腦磁共振，以盡早發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移灶，盡早干預(yù)治療，提高患者的生存時間和生活質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)了肺癌腦轉(zhuǎn)移該怎么辦？由于不同類型的肺癌腦轉(zhuǎn)移預(yù)后類型截然不同，因此對于不同類型的肺癌腦轉(zhuǎn)移，治療方法也不一樣。隨著外科手術(shù)、放射治療技術(shù)和內(nèi)科治療的迅速發(fā)展為肺癌腦轉(zhuǎn)移患者提供了越來越多的治療選擇，肺癌及腦轉(zhuǎn)移的治療水平在不斷提高，改善了患者的生活質(zhì)量、延長了生存時間。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的治療應(yīng)該在全身治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行針對腦轉(zhuǎn)移的治療，包括外科手術(shù)、全腦放療（wholebrainradiotherapy,WBRT）、立體定向放療（stereotacticradiotherapy,SRT）、藥物治療在內(nèi)的多學(xué)科綜合治療，其目的是治療轉(zhuǎn)移病灶、改善患者癥狀和生活質(zhì)量，最大程度地延長患者的生存時間。1、放射治療放射治療一直是腦轉(zhuǎn)移的主要治療手段，全腦放療的有效率為70%～90%。一般對腦轉(zhuǎn)移數(shù)目大于3個或手術(shù)風(fēng)險大的病人以及小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者應(yīng)積極進(jìn)行放療。由于顱內(nèi)腫瘤具有難以完整切除的特性，單純手術(shù)治療后患者極易復(fù)發(fā)，故術(shù)后行術(shù)區(qū)局部調(diào)強(qiáng)適形放療很有必要，尤其是對于一般狀況良好和顱外疾病控制的預(yù)后較好的患者。對于孤立腦轉(zhuǎn)移患者，包括大體積病灶，術(shù)后SRS可以達(dá)到WBRT聯(lián)合手術(shù)的局部控制效果，同時使58.4%～81%的患者免于接受WBRT。2、藥物治療隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在化學(xué)藥物治療、靶向藥物治療和免疫藥物治療方面，進(jìn)展很快。尤其是對于肺癌中最常見的非小細(xì)胞肺癌，其治療的靶向藥物越來越多，治療效果也越來越好。因此當(dāng)前國際針對肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療共識為：先靶向治療，不能獲得靶向治療時才考慮放療。靶向藥物精準(zhǔn)治療，相比過去的輔助化療預(yù)后更好，是肺癌治療全過程中不可或缺的環(huán)節(jié)。3、手術(shù)治療對于肺癌腦轉(zhuǎn)移患者來說，手術(shù)治療有以下幾個優(yōu)勢：（1）全切病灶迅速緩解顱內(nèi)占位效應(yīng)；（2）獲得腫瘤組織，從而明確病理診斷；（3）外科手術(shù)能通過切除全部腫瘤達(dá)到局部治愈；（4）由于血腦屏障的存在，藥物很難到達(dá)腦內(nèi)，因此單純藥物治療效果不好，需要手術(shù)切除病灶。一般來說，顱外病灶控制良好、體能狀態(tài)好的單發(fā)病灶或者小于3個以下的病灶的非小細(xì)胞肺癌可以積極手術(shù)。由于小細(xì)胞肺癌對藥物敏感，且和容易多發(fā)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，因此除非嚴(yán)重的顱高壓等情況，小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移一般采取藥物或放療。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，很多肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，經(jīng)手術(shù)治療后，不但能夠徹底解除顱內(nèi)病灶，并且經(jīng)后續(xù)藥物控制后，可以大大延長生存時間。甚至很多肺腺癌腦轉(zhuǎn)移的患者，由于有良好的靶向藥物。經(jīng)腦部手術(shù)切除后，甚至療效要遠(yuǎn)好于膠質(zhì)瘤等常見的腦原發(fā)腫瘤。無論什么情況，如果患者仍有希望，一定不能放棄治療的希望，堅持治療。更不能懼怕手術(shù)和放療及藥物治療。隨著這類手術(shù)的精準(zhǔn)化、微侵襲化，以及術(shù)中導(dǎo)航、電生理監(jiān)測的廣泛應(yīng)用，大大降低了各種手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥的發(fā)生，很多患者手術(shù)都可以做到安全、無癥狀，術(shù)后1-2周內(nèi)便可以迅速恢復(fù)狀態(tài)。并為后期的盡早地進(jìn)行藥物治療最大限度地提供了便利。雖然肺癌腦轉(zhuǎn)移是一類異質(zhì)性極強(qiáng)的晚期肺癌病癥，但是隨著腫瘤醫(yī)學(xué)及精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，我們有理由相信在腫瘤領(lǐng)域多學(xué)科綜合治療的努力下，一定能使肺癌腦轉(zhuǎn)移的患者能夠獲得越來越長的生存期。