患者女性，78歲，發(fā)現(xiàn)肺癌晚期，行化療及靶向治療，肺部病灶控制良好。3個月后發(fā)現(xiàn)頭痛及左側肢體麻木，查頭顱MRI提示右側頂葉占位，考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移。予以術中電生理監(jiān)測下手術全切病灶。術后患者恢復良好，并予以局部放療，繼續(xù)行靶向治療。至今14個月連續(xù)復查頭部MRI及肺部CT，腫瘤無復發(fā)。患者男性，49歲，發(fā)現(xiàn)肺腺癌18個月，因縱隔轉(zhuǎn)移無手術機會，行靶向治療。近2個月反復發(fā)作左側肢體抽搐，診斷為癲癇，予以藥物抗癲癇治療，效果不佳，仍有癲癇發(fā)作。頭顱MRI發(fā)現(xiàn)右側頂枕葉占位，考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移。在術中導航下予以手術切除右側頂枕葉占位，病理診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移。術后1周患者完全康復出院。術后至今2個月癲癇控制良好，無發(fā)作。上述兩例均是肺癌腦轉(zhuǎn)移經(jīng)手術治療的患者，腫瘤都得到了很好的控制。其中一例通過手術，也使藥物難以控制的繼發(fā)性癲癇得到有效控制。讓我們看到了一些經(jīng)過科學評判的肺癌腦轉(zhuǎn)移一樣可以手術治療，并且經(jīng)過綜合治療后，預后可能比我們想象得要好很多。原發(fā)性肺癌是目前中國乃至全世界最常見的惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計，肺癌的發(fā)病率和死亡率均占男性惡性腫瘤的第一位，女性惡性腫瘤患者中，肺癌發(fā)病率僅次于乳腺癌位列第二，但死亡率第一。20-65%%的肺癌患者會出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，其中約10%-15%的肺癌患者在初診時已發(fā)生腦轉(zhuǎn)移而不自知。同時在腦轉(zhuǎn)移癌患者中，肺癌占據(jù)所有轉(zhuǎn)移癌的半壁江山。主要是由于腦血管與供應大腦的椎動脈、靜動脈叢之間存在大量的吻合支，致使肺癌細胞可以不經(jīng)肺毛細血管的過濾作用，直接經(jīng)心臟、頸動脈至腦而發(fā)生血液轉(zhuǎn)移。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者中約80%的腦轉(zhuǎn)移位于大腦半球，15%位于小腦，5%位于腦干，這種分布特點與腦組織的重量及其血流量有很大的關系。臨床上小細胞肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移較為多見，其次是大細胞癌、腺癌和鱗狀細胞癌。肺癌腦轉(zhuǎn)移可進一步分為肺癌腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移和肺癌腦膜轉(zhuǎn)移，其中肺癌腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移又可以根據(jù)有無臨床癥狀分成“無癥狀腦轉(zhuǎn)移”和“有癥狀腦轉(zhuǎn)移”。非小細胞肺癌患者的長期隨訪發(fā)現(xiàn)無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者的生存預后較好，臨床疾病控制率高達80%，其中位生存期可達7.5個月；有癥狀腦轉(zhuǎn)移患者的預后較差，臨床疾病控制率只有40%，其中位生存期僅為4個月；而腦膜轉(zhuǎn)移雖然相對少見，但其預后卻是最差的，其中位生存期僅1-3個月。因此對于肺癌患者，盡管沒有腦部癥狀，還是應該積極做腦磁共振，以盡早發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移灶，盡早干預治療，提高患者的生存時間和生活質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)了肺癌腦轉(zhuǎn)移該怎么辦？由于不同類型的肺癌腦轉(zhuǎn)移預后類型截然不同，因此對于不同類型的肺癌腦轉(zhuǎn)移，治療方法也不一樣。隨著外科手術、放射治療技術和內(nèi)科治療的迅速發(fā)展為肺癌腦轉(zhuǎn)移患者提供了越來越多的治療選擇，肺癌及腦轉(zhuǎn)移的治療水平在不斷提高，改善了患者的生活質(zhì)量、延長了生存時間。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的治療應該在全身治療的基礎上進行針對腦轉(zhuǎn)移的治療，包括外科手術、全腦放療（wholebrainradiotherapy,WBRT）、立體定向放療（stereotacticradiotherapy,SRT）、藥物治療在內(nèi)的多學科綜合治療，其目的是治療轉(zhuǎn)移病灶、改善患者癥狀和生活質(zhì)量，最大程度地延長患者的生存時間。1、放射治療放射治療一直是腦轉(zhuǎn)移的主要治療手段，全腦放療的有效率為70%～90%。一般對腦轉(zhuǎn)移數(shù)目大于3個或手術風險大的病人以及小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者應積極進行放療。由于顱內(nèi)腫瘤具有難以完整切除的特性，單純手術治療后患者極易復發(fā)，故術后行術區(qū)局部調(diào)強適形放療很有必要，尤其是對于一般狀況良好和顱外疾病控制的預后較好的患者。對于孤立腦轉(zhuǎn)移患者，包括大體積病灶，術后SRS可以達到WBRT聯(lián)合手術的局部控制效果，同時使58.4%～81%的患者免于接受WBRT。2、藥物治療隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，在化學藥物治療、靶向藥物治療和免疫藥物治療方面，進展很快。尤其是對于肺癌中最常見的非小細胞肺癌，其治療的靶向藥物越來越多，治療效果也越來越好。因此當前國際針對肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療共識為：先靶向治療，不能獲得靶向治療時才考慮放療。靶向藥物精準治療，相比過去的輔助化療預后更好，是肺癌治療全過程中不可或缺的環(huán)節(jié)。3、手術治療對于肺癌腦轉(zhuǎn)移患者來說，手術治療有以下幾個優(yōu)勢：（1）全切病灶迅速緩解顱內(nèi)占位效應；（2）獲得腫瘤組織，從而明確病理診斷；（3）外科手術能通過切除全部腫瘤達到局部治愈；（4）由于血腦屏障的存在，藥物很難到達腦內(nèi)，因此單純藥物治療效果不好，需要手術切除病灶。一般來說，顱外病灶控制良好、體能狀態(tài)好的單發(fā)病灶或者小于3個以下的病灶的非小細胞肺癌可以積極手術。由于小細胞肺癌對藥物敏感，且和容易多發(fā)轉(zhuǎn)移及復發(fā)，因此除非嚴重的顱高壓等情況，小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移一般采取藥物或放療。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，很多肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，經(jīng)手術治療后，不但能夠徹底解除顱內(nèi)病灶，并且經(jīng)后續(xù)藥物控制后，可以大大延長生存時間。甚至很多肺腺癌腦轉(zhuǎn)移的患者，由于有良好的靶向藥物。經(jīng)腦部手術切除后，甚至療效要遠好于膠質(zhì)瘤等常見的腦原發(fā)腫瘤。無論什么情況，如果患者仍有希望，一定不能放棄治療的希望，堅持治療。更不能懼怕手術和放療及藥物治療。隨著這類手術的精準化、微侵襲化，以及術中導航、電生理監(jiān)測的廣泛應用，大大降低了各種手術風險和并發(fā)癥的發(fā)生，很多患者手術都可以做到安全、無癥狀，術后1-2周內(nèi)便可以迅速恢復狀態(tài)。并為后期的盡早地進行藥物治療最大限度地提供了便利。雖然肺癌腦轉(zhuǎn)移是一類異質(zhì)性極強的晚期肺癌病癥，但是隨著腫瘤醫(yī)學及精準醫(yī)學的快速發(fā)展，我們有理由相信在腫瘤領域多學科綜合治療的努力下，一定能使肺癌腦轉(zhuǎn)移的患者能夠獲得越來越長的生存期。

什么是腦轉(zhuǎn)移瘤？ 有什么癥狀？ 原因是什么？ 它有多常見？ 如何診斷？ 有哪些治療選擇？ 預后如何？ 概述 腦轉(zhuǎn)移瘤是起源于身體其他部位而非腦部的原發(fā)性腫瘤。大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤起源于肺癌、乳腺癌和結直腸癌、黑色素瘤和腎細胞癌。治療選擇包括放療、手術、藥物治療，有時還包括化療。中位生存時間為 3-11 個月，而且這和患者的年齡、原發(fā)疾病的控制程度以及身體其他部位是否存在腫瘤而有所不同。 圖1. 圖示腦轉(zhuǎn)移瘤 什么是腦轉(zhuǎn)移瘤？ 腦轉(zhuǎn)移瘤是一種起源于身體其他部位的原發(fā)腫瘤的腫瘤，通過血液擴散（轉(zhuǎn)移）后來累及大腦。大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移起源于肺癌、乳腺癌和結直腸癌、黑色素瘤（一種皮膚癌）和腎細胞癌（一種腎癌）。 圖 2. 圖示了多個腦轉(zhuǎn)移性腫瘤。 癥狀是什么？ 腦轉(zhuǎn)移的癥狀變化很大，從完全沒有癥狀到嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)障礙不等。有癥狀的患者通常會出現(xiàn)頭痛、癲癇和/或與受影響的大腦區(qū)域相對應的特定神經(jīng)系統(tǒng)問題（例如，言語、視力或聽力障礙）。 原因是什么？ 腦轉(zhuǎn)移被認為是由腫瘤細胞通過血液擴散到大腦引起的。腫瘤細胞就像種子一樣，生長在大腦區(qū)域，擁有充足的氧氣和營養(yǎng)。隨著時間的推移，腫瘤細胞與附近組織相互作用以促進自身生長（例如，發(fā)出新血管生成以接收更多營養(yǎng)的信號）。正如某些種子在某種類型的土壤中生長得更好一樣，某些腫瘤細胞（例如肺癌）在大腦環(huán)境中的生長比在其他組織中更好。 圖3. 圖示了肺癌通過血運轉(zhuǎn)移到大腦 它有多常見？ 據(jù)估計，20% 的癌癥患者會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。某些類型的癌癥發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的可能性更高。肺癌患者的腫瘤擴散到大腦的風險最高。乳腺癌和結腸直腸癌、黑色素瘤和腎細胞癌是與腦轉(zhuǎn)移相關的其他類型的癌癥。 圖4. 圖示了常見癌癥的腦轉(zhuǎn)移 如何診斷？ 腦轉(zhuǎn)移通常通過磁共振成像 (MRI) 進行診斷。 MRI 上存在多個腫瘤高度表明身體其他部位的腫瘤已經(jīng)擴散到大腦。可能會進行進一步的成像以確定原始腫瘤的部位，包括胸部、腹部和骨盆的計算機斷層掃描 (CT) 以及某些腫瘤亞型的正電子發(fā)射斷層掃描 (PET-CT)。 圖 5. MRI顯示一例肺癌轉(zhuǎn)移到大腦的右顳及左頂。 有哪些治療選擇？ 腦轉(zhuǎn)移可以通過藥物、放療、化療和手術的組合來治療。最合適的治療取決于腦轉(zhuǎn)移的數(shù)量、大小和位置、原發(fā)腫瘤類型以及患者的當前狀況（包括身體其他部位腫瘤的狀態(tài)）。較新的靶向和免疫療法目前正在積極研究中，可與您的主治醫(yī)生尋求可行的選擇。 1）藥物 患者可接受藥物治療以控制腦轉(zhuǎn)移瘤引起的減輕神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括可以使用減少腦腫脹的類固醇、用于癲癇發(fā)作的抗癲癇藥物和防止血栓形成的抗凝治療。 2）放射治療 放射治療是治療腦轉(zhuǎn)移瘤的另一種選擇。放射治療有多種方式，一種是立體定向放射外科手術，即將大劑量輻射瞄準腫瘤。另一種是全腦放療 (WBRT)，將輻射傳遞到整個大腦以治療因腫瘤太小而MRI無法檢測到的潛在腫瘤。 圖6. 一例腦內(nèi)多發(fā)的轉(zhuǎn)移瘤，無手術指征，推薦行全腦放療 立體定向放射外科手術（目前有 3 種放射外科設備：伽瑪?shù)?、射波刀?Novalis）是將數(shù)百個小的、集中的輻射束瞄準腫瘤，手術本身需要30到 50分鐘，當天可以將患者放置在立體定向頭架中，這樣可以穩(wěn)定患者的頭部，并允許治療團隊根據(jù)患者的頭部和腫瘤校準機器。 圖7. 圖示伽馬刀行放射治療 WBRT 常用于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移、全身疾病控制不佳以及手術或放射外科手術后的患者。WBRT 在 數(shù)周（2周余）內(nèi)分次（10余次）向整個大腦提供輻射。 圖8. 圖示全腦放射治療 需提醒的是放射治療不能消除腫瘤。在某些情況下，它會導致腫瘤縮小。放射的主要目標是阻止腫瘤的生長。因此，患者必須經(jīng)常接受 MRI 檢查以檢查是否有新的生長。 放射治療的可能并發(fā)癥包括長期幸存者的健康組織死亡（放射壞死）、脫發(fā)和認知功能障礙（如注意力、學習、記憶和解決問題的能力下降）。 3）化療 由于血腦屏障緊密且相對難以穿透，傳統(tǒng)化療藥物對腦腫瘤的療效有限。只有小的不帶電荷的化合物才能穿過這個屏障，使得許多藥物難以到達大腦內(nèi)的腫瘤。然而，起源于對化療高度敏感的腫瘤的腦轉(zhuǎn)移患者可能會將其視為一種治療選擇。 4）手術 當發(fā)現(xiàn)1或 2個轉(zhuǎn)移性腦腫瘤時，通常會考慮手術，這些腫瘤不能通過放射治療得到有效治療，并且影響身體其他部位的疾病得到控制。當原發(fā)腫瘤找不到時，也可以進行手術診斷。是否進行手術的決定取決于患者的整體預期壽命以及手術是否會改變病程。 腫瘤的位置決定了其切除的手術難度。目標是盡可能多地切除腫瘤。外科醫(yī)生進行開顱手術，可能會切除腫瘤周圍幾厘米的腦組織，以降低復發(fā)的風險。有時，腫瘤會包裹重要的血管，并會留下一小塊腫瘤以防止手術后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)問題。 圖 9. 先將腫瘤從周圍的腦組織剝離，然后完整切除。 腦內(nèi)積液（腦水腫）是手術后的一個特別重要問題。類固醇用于緩解這種并發(fā)癥，并在患者康復期間逐漸減少劑量。 預后如何？ 腦轉(zhuǎn)移患者的中位生存時間為 3 至 11 個月。存活時間取決于患者的年齡、原發(fā)疾病得到控制的程度以及身體其他部位是否存在腫瘤。腦轉(zhuǎn)移瘤的研究正在積極進行，相信患者的預后在未來不久的時間內(nèi)會得到很大的改善。 關鍵詞 腦水腫——腦內(nèi)積液 轉(zhuǎn)移——癌癥擴散到身體的其他部位 參考資料 1. Achrol AS, Rennert RC, Anders C, et al. Brain metastases. Nat Rev Dis Primers 2019;5:1–26. doi.org/10.1038/s41572-018-0055-y 2. Schouten LJ, Rutten J, Huveneers HAM, et al. Incidence of brain metastases in a cohort of patients with carcinoma of the breast, colon, kidney, and lung and melanoma. Cancer 2002;94:2698–2705. doi.org/10.1002/cncr.10541 3. Valiente M, Ahluwalia MS, Boire A, et al. The evolving landscape of brain metastasis. Trends Cancer 2018;4:176–196. doi.org/10.1016/j.trecan.2018.01.003 4. Lin X, DeAngelis LM. Treatment of brain metastases. J Clin Oncol 2015;33:3475–3484. doi.org/10.1200/JCO.2015.60.9503 5. Google網(wǎng)絡平臺

腫瘤卒中，是指腫瘤的出血，腦轉(zhuǎn)移瘤有一部分會合并出血，尤其是腫瘤生長較快，體積較大，容易出現(xiàn)腫瘤的壞死，伴有出血。腫瘤卒中患者多有頭痛的癥狀，甚至引起神經(jīng)功能障礙。CT上容易與單純的腦出血混淆，需要完善增強核磁共振檢查。對于有占位效應的患者，需要手術干預，切除腫瘤和出血，挽救患者的生命?；颊?，20歲，女性，黑色素瘤病史，放療史，頭痛加重1周住院，核磁提前左側顳葉占位伴出血，在我院行腦轉(zhuǎn)移瘤切除手術，術后恢復良好，無神經(jīng)功能障礙。

腦轉(zhuǎn)移瘤屬于癌癥晚期，預后很差，生存期很短，多數(shù)病人家屬選擇放棄治療。過去，腦轉(zhuǎn)移瘤都是首選全腦放療，隨著立體定向放射外科技術（以伽瑪?shù)吨委煘榻艹龃恚┑膽媒?jīng)驗總結，較多臨床證據(jù)提示：與立體定向放射外科（一般指一個療程需要5次以內(nèi)的立體定向放療）相比，全腦放療不能明顯延長病人生成期，放療反應重，且因海馬、整個大腦被高輻射劑量放療、腦水腫加重等因素而導致病人記憶、學習等神經(jīng)系統(tǒng)功能損害、降低病人身體生活自理能力，且放療周期長（4周以上），影響病人與家屬團聚，降低生存質(zhì)量。而立體定向放射外科技術，治療周期短。尤其是伽瑪?shù)?，治療準確度和精確度最高（0.1mm），在精確治療各部位轉(zhuǎn)移瘤（尤其是位于腦深部、重要功能區(qū)轉(zhuǎn)移瘤）的同時，避免對視神經(jīng)通路、腦干、海馬、耳蝸等大劑量照射，放療反應輕，病人多在1天或5天內(nèi)（直徑＞2cm需要間隔、低分割治療）治療完成后即可回家，病人生存期不亞于甚至長于全腦放療，且可同時接受化療，尤其是靶向藥物、免疫治療；伽瑪?shù)吨委熧M用也低于省級醫(yī)院或不高于三甲醫(yī)院的全腦放療費用。較多臨床證據(jù)提示，經(jīng)過伽瑪?shù)吨委熞院螅B內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的復發(fā)不是導致病人死亡的主要原因，顱外的原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤治療效果差是導致病人死亡的主要原因。目前，對于腦轉(zhuǎn)移瘤，除了占位效應明顯（腫瘤直徑大、水腫嚴重導致顱內(nèi)壓增高、偏癱、昏迷）的腦內(nèi)轉(zhuǎn)移灶需要采取手術治療，國外神經(jīng)外科、放射治療醫(yī)生界首選立體定向放射外科，尤其首選伽瑪?shù)?，尤其是神?jīng)外科醫(yī)生，不論轉(zhuǎn)移灶有多少個，如15個腦轉(zhuǎn)移瘤以上，都可利用伽瑪?shù)吨委煟绕銵eksellPerfexion伽瑪?shù)犊梢淮沃委?，不論轉(zhuǎn)移灶位于顱內(nèi)、顱底、頸部等部位,局部控制率為79.5%,無論腫瘤數(shù)量多少；若一次治療時間長可以分2階段治療；復發(fā)和新出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移瘤都可再次行伽瑪?shù)吨委?；直徑?cm以上的轉(zhuǎn)移瘤和采取3分割、間隔治療(體積范圍為10~20cm3：10Gyx3,間隔2周；或者2分割：總劑量為20-30Gy，每次間隔3-4周)；伽瑪?shù)秾φ麄€大腦的照射劑量也比立體定向放射治療低很多。當前，需要注意伽瑪?shù)斗指钪委煹纳锏刃詣┝康挠嬎恪⑦\用和對腫瘤治療效果、正常腦組織遲發(fā)性反應的隨訪；進一步研究的是，解決腦轉(zhuǎn)移瘤乏氧而加劇的射線抵抗問題，可采取間隔伽瑪?shù)吨委?、吸氧等治療方式的隨機、對照臨床研究。（圖：山東大學第二醫(yī)院神經(jīng)外科配置的LeksellGammaKnifePerfexion）

腦轉(zhuǎn)移瘤屬于癌癥晚期，預后很差，很多研究發(fā)現(xiàn)，伽瑪?shù)吨委熀箫B外病灶是縮短生存期的決定因素，新進展的靶向藥物、免疫藥物較多，伽瑪?shù)吨委煟?-5天完成）后即可開始靶向藥物、免疫藥物治療；腦轉(zhuǎn)移瘤可能是乏氧的腫瘤，乏氧增加了放射線抵抗，有研究提示間隔伽瑪?shù)吨委熆赡軙黾幽[瘤再氧合，增加下一次伽瑪?shù)吨委煹拿舾行?，延長生存期。隨機、對照、雙盲的具體方案進一步制定和臨床試驗，提高伽瑪?shù)吨委煹男Ч? （圖：山東大學第二醫(yī)院 神經(jīng)外科配置的 Leksell Gamma Knife Perfexion）

【多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤放射外科治療指南-本文章翻譯自美國匹茲堡大學神經(jīng)外科和放射腫瘤科2019年發(fā)表的指南GuidelinesforMultipleBrainMetastassRadiosurgery.ProgNeurolSurg.2019;34:100-109.doi:10.1159/000493055.DepartmentsofNeurologicalSurgeryandRadiationOncology,UniversityofPittsburgh,Pittsburgh,PA,USA;】誤解1：立體定向放射外科（SRS）不能應用于超過10個腫瘤現(xiàn)實選擇一定數(shù)量的腫瘤作為SRS合適的截止值，沒有科學依據(jù)。目前的培訓表明，腫瘤學家在決定腦轉(zhuǎn)移瘤(BM)的立體定向放射外科(SRS)與全腦放射治療(WBRT)的最佳治療策略時，將病變數(shù)量作為一個重要考慮因素。許多實踐中的放射腫瘤學家認為病灶數(shù)目是決定WBRT與SRS選擇的最重要因素-比表現(xiàn)狀態(tài)、病灶大小、累積腫瘤腦瘤負荷立方厘米、顱外疾病狀態(tài)、組織學和患者便利性更重要（2）。然而，這種偏見沒有科學依據(jù)。累積腫瘤體積與腫瘤數(shù)量的關系最近的幾項研究挑戰(zhàn)了顱內(nèi)腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）的數(shù)量獨立預測總體生存率（OS）的假設。盡管在缺乏系統(tǒng)性疾病和腦腫瘤負擔信息的情況下，顱內(nèi)腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）的數(shù)量可以預測生存率，但這部分是由于其與這些臨床變量高度相關。具體而言，當納入考慮這些其他變量的多變量模型時，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)量不能獨立預測生存率。相反，正是這些疾病狀態(tài)的替代指標與顱內(nèi)轉(zhuǎn)移相關。雖然很明顯，系統(tǒng)性疾病負擔和功能狀態(tài)對決定生存率比顱內(nèi)病變數(shù)量更重要，但顱內(nèi)病變數(shù)量越高，生存率越差的概念通常用于選擇SRS與WBRT的決策中。一些研究表明，盡管病變數(shù)量是一個容易量化的指標，但它不一定是決定SRS最佳候選資格的最佳因素。轉(zhuǎn)移瘤體積比轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量更重要Routman等人[10]表明，在未接受WBRT和/或手術的情況下接受SRS治療的患者，單變量或多變量分析中病變數(shù)量不顯著。他們報道腫瘤體積是一個重要因素。例如，與＜10cm3相比，腫瘤體積＞10cm3與更差的OS相關。先前的多個系列研究發(fā)現(xiàn)，在腫瘤體積增加和預后惡化之間的相關性方面，也有類似的結果。在本研究中，組織學和KPS（以及腫瘤體積）與總體生存率（OS）顯著相關。不幸的是，雖然病變數(shù)量通常是一個因素，但這些評分系統(tǒng)很少包括腫瘤體積[11]。為了進一步研究BM數(shù)量和體積相互作用的相關性，Routman等人[10]評估了兩者之間的相關性，發(fā)現(xiàn)盡管腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）數(shù)量的增加與腫瘤體積顯著相關，但僅占方差的5%。Ali等人[12]將BM數(shù)建模為一個連續(xù)變量，并逐步觀察到，每增加6-7個腦轉(zhuǎn)移瘤（BM），死亡風險僅增加4%。這項研究表明，腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）數(shù)量對生存率的貢獻是有限的，因此腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）數(shù)量不是最重要的因素，應該在更大的臨床背景下考慮兩者之間的決定SRS和WBRT。較多研究證實轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目多少與預后不相關！在一項前瞻性觀察試驗（JLGK0901）中，患有2-4個腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）（n=531）和5個或更多腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）（n=208）的患者的平均生存期為10.8個月。兩組的神經(jīng)系統(tǒng)死亡或局部復發(fā)率沒有差異[6]。一份日本報告包括778名1-10個腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）患者，腫瘤總體積＜15cm3，他們符合前瞻性多研究所研究（JLGK0901）的標準，發(fā)現(xiàn)1、2、3-4、5-6或7-10個腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）患者的總體生存率（OS）沒有差異。Yamamoto等人[6]得出結論，對于5個或更多BM的患者，單獨使用SRS并不比單獨使用SRS治療2-4個BM的患者效果差。在這項研究中，單變量分析顯示，累積腫瘤體積與較差的生存率顯著相關。次要因素，包括女性性別、年齡＜65歲、KPS≥80、穩(wěn)定的顱外疾病和無神經(jīng)癥狀與更長的總體生存率（OS）顯著相關。他們的小組在傾向評分病例匹配分析中進一步評估了接受SRS治療的10個或10個以上腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）患者，并發(fā)現(xiàn)兩組之間總體生存率（OS）或神經(jīng)系統(tǒng)死亡以及其他措施（如局部復發(fā)、新病灶重復SRS或并發(fā)癥）沒有差異[7]。其他證據(jù)來自先前的回顧性研究，包括Chang等人[13]，他們發(fā)現(xiàn)1-5、6-10、11-15或15個甚至更多腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）的患者SRS后的結果沒有差異。在最近的一項研究中，Robin等人[14]報告了35名患者的結果，平均隨訪時間為4.1年。在一次SRS治療中，腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）的最大治療個數(shù)為4至26個，在所有療程中，腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）的總治療次數(shù)為4至47個（中位數(shù)為10個）。從診斷為BM開始，中位生存期為3.0年（ALK重排的NSCLC為4.2年；EGFR突變的NSCLC為2.4年），并且無論SRS療程數(shù)、總共治療的BM數(shù)或單個SRS療程中治療的BM數(shù)多少，生存期都是相似的。平均海馬和全腦（WB）劑量非常低，即使是超過10個腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）（分別為1.2和0.8Gy）接受治療的患者。SRS治療總體耐受性良好，5年無神經(jīng)死亡率為84%。5年無WBRTZ治療率為97%。Knoll等人[15]表明，在選定的腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）數(shù)目較小的患者中，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移數(shù)目＞5個的患者在SRS方面總體效果良好，局部控制率良好，且治療中無其他并發(fā)癥。其他幾項研究最近也報道了類似的發(fā)現(xiàn)，這對顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量作為獨立預測指標的使用提出了挑戰(zhàn)。Bhatnagar等人[16]和Baschnagel等人[17]先前的研究表明，腫瘤體積與總體生存率（OS）顯著相關，而腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）數(shù)量與總體生存率（OS）無關。Likhacheva等人[18]最近報告了251名接受SRS進行BM初始治療的患者，發(fā)現(xiàn)總腫瘤體積＞2cm3可預測總體生存率（OS），而腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）數(shù)量不是總體生存率（OS）的顯著預測因子。誤解2：全腦放療治療微轉(zhuǎn)移，并顯著降低神經(jīng)系統(tǒng)死亡率現(xiàn)實“微轉(zhuǎn)移”（在前MRI時代被定義為在缺乏足夠高清晰度成像的情況下的可疑腦部疾?。┑闹委熗ǔ１徽J為是提供WBRT而不是SRS的理由。一些醫(yī)生認為，在10個以上轉(zhuǎn)移的病例中，微轉(zhuǎn)移的幾率仍然很高，因此WBRT可能是這些患者的更好選擇。然而，高分辨率MRI可以識別直徑在2-3mm范圍內(nèi)的腫瘤。通過密切監(jiān)測，SRS術后出現(xiàn)局部失?。ㄓ捎谖醋R別的微轉(zhuǎn)移）的患者可以接受有效的SRS搶救、致殘率低。隨著潛在對顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的越來越有效的系統(tǒng)療法的出現(xiàn)，WBRT在控制微轉(zhuǎn)移中的應用受到了挑戰(zhàn)。在Sahgal等人[4]的薈萃分析中，增加WBRT后神經(jīng)系統(tǒng)死亡的風險從30%降低到25%?？紤]到潛在的毒性，20名患者進行WBRT以防止另外的神經(jīng)系統(tǒng)死亡是不合理的。與這一變化相一致，一個更現(xiàn)代的多機構前瞻性系列（JLGK0901）對1194名腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）數(shù)量高達10的患者進行伽瑪?shù)禨RS治療，無輔助WBRT，其神經(jīng)系統(tǒng)死亡率僅為8%[6]。WBRT是否可以用于控制大腦中的顯微鏡下或隱匿性轉(zhuǎn)移，現(xiàn)在是一個不太相關的問題，因為可以使用系統(tǒng)療法。誤解3：立體定向放射外科治療＞10個轉(zhuǎn)移瘤與大腦的高總平均和積分劑量相關現(xiàn)實支持SRS而非WBRT以保持生活質(zhì)量的研究表明，較低的腦容積治療可能是改善記憶和執(zhí)行功能的機制。這似乎是一個自然的假設，隨著大量腦損傷的治療，治療的腦體積也以線性方式增加。如果是這樣的話，那么對SRS治療的腦腫瘤數(shù)量進行限制將是合理的。然而，評估腫瘤數(shù)量和體積的研究沒有發(fā)現(xiàn)支持這一假設的證據(jù)。多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移患者的治療已由WBRT轉(zhuǎn)向SRS。然而，可能有人擔心多發(fā)性轉(zhuǎn)移SRS可能導致更高的腦輻射毒性。Hatiboglu等人[22]進行了一項分析，以研究腫瘤數(shù)量和體積在全腦平均劑量和積分劑量中的作用。本研究的目的是確定在治療不同數(shù)量的靶點和病變體積時，腦輻射劑量的變化。這些作者用不同的腫瘤體積（包括0.1、0.5、1、2和5cm3）和腫瘤數(shù)量（包括1、3、5、10、15、20和25）的不同組合模擬不同的治療方案。使用LeksellGammaPlan?對患者頭部的計算機斷層掃描中的所有組合進行治療計劃。他們研究了低劑量（20和18Gy）和高劑量（24和20Gy）。在較低處方給藥計劃中，50%等劑量線給予邊際劑量，當病灶數(shù)量小于15時使用20Gy，當病灶數(shù)量等于或大于15時使用18Gy。在更高的處方劑量表中，小于5cm3的病變使用24Gy的邊際劑量，等于5cm3的病變使用20Gy。計算每個場景的平均WB劑量、WB積分劑量和接受12Gy（V12Gy）的大腦體積。他們的分析表明，腫瘤總體積比病變數(shù)量更能預測V12Gy，并且發(fā)現(xiàn)腫瘤總體積與V12Gy之間存在線性相關。他們還發(fā)現(xiàn)，與病變數(shù)量相比，腫瘤總體積是全腦平均劑量和全腦積分劑量的更重要預測因子。這項研究表明，單一伽瑪?shù)禨RS程序可以安全地治療多個中小型病變。Rivers等人[23]使用SRS評估了腫瘤數(shù)量對大腦總劑量的影響。治療的病灶數(shù)量從1個到29個不等。腫瘤邊緣的平均處方劑量為18gy。這些作者發(fā)現(xiàn)病變數(shù)量與大腦V8、V12、V10或V15之間沒有相關性。治療的腦體積（V8、V10、V12和V15）與治療的腫瘤總體積之間存在直接且具有統(tǒng)計學意義的關系。在本研究中，只有當腫瘤總體積超過25cm3時，對大腦的積分劑量才超過3.0J。這（3J）相當于2.4Gy的總腦劑量，比WBRT的單次分割放療劑量要小[23]。采用傳統(tǒng)的分割方案，一個完整的WBRT療程可提供37.95Gy的整體腦劑量。在這項研究中，總治療腫瘤體積和觀察到的積分劑量之間的關系是二次的。一種可能的解釋是，較大或較多腫瘤患者處方劑量的體積依賴性減少。他們還報告說，對于符合性較高且梯度指數(shù)較低的計劃，整體腦劑量明顯較低，這表明計劃質(zhì)量和SRS技術可能對整體劑量產(chǎn)生重要影響，從而降低不良輻射影響的風險。因此，如果SRS的一個目標是保持正常的大腦功能，那么重點應該從病灶數(shù)量轉(zhuǎn)移到目標病灶的總體積。在該中心，提供SRS的決定不僅僅基于腫瘤的數(shù)量。作者認為腫瘤在大腦中的累積體積是最重要的因素。圖1顯示一名患者僅有2個腫瘤，腫瘤累積體積約為10cm3。大多數(shù)醫(yī)生會認為這個病人是一個很好的SRS候選人。較大腫瘤邊緣劑量為17Gy，較小腫瘤邊緣劑量為18Gy，總12Gy體積為24.29cm3。與此相比，圖2顯示了一位有28個小病灶的患者。根據(jù)腫瘤的數(shù)量，一些醫(yī)生不會認為她是一個很好的SRS候選人，而寧愿提供WBRT。然而，本例中的總估計腦腫瘤體積僅為2.7cm3。所有28個腫瘤的邊緣劑量均為16Gy，總12Gy體積為16cm3。這些參數(shù)表明，該患者可能在SRS方面表現(xiàn)良好，應被視為比第一位患者更好的候選者。在推薦SRS時考慮了幾個因素。這些因素包括：1患者年齡2患者癥狀3原發(fā)病情況4是否存在其他器官轉(zhuǎn)移5患者目前的神經(jīng)狀態(tài)6病人的身體狀況7估計累積腫瘤體積（腦腫瘤負擔）8腫瘤數(shù)量9先前WBRT的歷史10以往腦部手術史11患者對神經(jīng)認知功能的關注和風險承受能力。12基于知情同意的患者意愿和偏好。圖3顯示了多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤管理算法的大致輪廓。然而，最終推薦通常受推薦外科醫(yī)生、放射腫瘤學家和神經(jīng)腫瘤學家的經(jīng)驗以及患者偏好的影響。對于一名80歲、體重為10個腦轉(zhuǎn)移瘤（BMs）、KPS＜50、全身疾病未控制、累積顱內(nèi)容積（CITV）為20cm3、已用盡所有醫(yī)療選擇的肺癌患者，與另一名有15個腦轉(zhuǎn)移瘤、年齡為40歲、患有HER2+乳腺癌、KPS為100、CITV＜10cm3和系統(tǒng)控制的癌癥的患者不同。（圖：山東大學第二醫(yī)院神經(jīng)外科配置的LeksellGammaKnifePerfexion）

在以往，一旦患上癌癥，很多患者便要直面死亡，無進展生存的可能性非常低。而在癌癥中，許多患者最擔心的就是腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，認為腦轉(zhuǎn)移瘤就是絕癥，無藥可治。 今天隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，同時伴隨著大量靶向藥物的出現(xiàn)，癌癥的治療成功率也在不斷提高，即使不能完全根治也可以延長患者的壽命，而對于患有腦轉(zhuǎn)移瘤的人群來說，也千萬別灰心，現(xiàn)在我們可以通過手術、放療和藥物搭配的方法來控制病情。 不信？ 我們接著往下看。 腦轉(zhuǎn)移瘤 又叫顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，是一個與顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤相對應的概念，是指原發(fā)于身體其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移到大腦中形成的疾病。 腦轉(zhuǎn)移瘤是全身各器官和系統(tǒng)惡性腫瘤最嚴重并發(fā)癥，也是成年人最常見的腦腫瘤，發(fā)生率大約為顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的10倍。腫瘤通過血液或其他途徑轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)，可單發(fā)或多發(fā)，其中80% 的腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生在大腦半球，15%發(fā)生在小腦，5%發(fā)生在腦干。大腦皮髓質(zhì)交界處分支血管較窄，所以轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于此處。 腦轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生于任何年齡，但以40-70歲為多發(fā)。 腦轉(zhuǎn)移瘤可起源于各種惡性腫瘤，如肺癌、甲狀腺癌、乳腺癌、食管癌、黑色素瘤、腎癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、胰腺癌、肝癌、骨與軟組織肉瘤、非Hodgkin淋巴瘤和白血病等。 其中最常見的腦轉(zhuǎn)移瘤來源為肺癌（40%-60%），其次是乳腺癌轉(zhuǎn)移（15%-25%）、腎癌、胃腸道惡性腫瘤及黑色素瘤。 目前對于為什么有些癌癥容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移而另一些不容易的原因并不是很清楚，但對于肺癌易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的原因可能與肺血管與供應大腦的椎動脈、頸動脈、頸靜脈叢之間存在大量的吻合支，致使肺癌細胞可以不經(jīng)肺毛細血管的過濾作用，直接經(jīng)心臟、頸動脈至腦而發(fā)生血液轉(zhuǎn)移有關。 據(jù)統(tǒng)計，大約8-10%的癌癥患者會出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的癥狀，但對于惡性腫瘤患者尸檢的結果表明，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達20-40%，這說明很多腦轉(zhuǎn)移患者并沒有出現(xiàn)癥狀，也沒有因為腦轉(zhuǎn)移而致命，因此不必對腦轉(zhuǎn)移瘤太過驚慌。 腦轉(zhuǎn)移瘤在臨床上大多慢性起病，但進展往往迅速，常見的臨床癥狀包括： 腫瘤占位效應或腫瘤造成腦積水引起顱內(nèi)壓升高，主要癥狀包括： 頭痛： 最常見的癥狀，發(fā)生率約50%。性質(zhì)多較劇烈，常在清晨發(fā)作，有時在睡眠中被痛醒，但起床輕度活動后頭痛就會逐漸緩解或消失。 惡心、嘔吐： 由于顱內(nèi)壓力的增高，致使延髓呼吸中樞受到刺激，從而出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐多在頭痛之后出現(xiàn)，呈噴射狀。 視力障礙： 顱內(nèi)壓增高時會使眼球靜脈血回流不暢，導致淤血水腫，損傷眼底視網(wǎng)膜上的視覺細胞，致視力下降。 2.局灶性神經(jīng)功能缺失 感覺障礙： 腫瘤累及感覺中樞（位于中央后回）或傳導感覺的神經(jīng)纖維會出現(xiàn)一側或雙側感覺減退或消失。 肢體無力： 若腫瘤累及運動中樞（位于中央前回）或傳導運動的神經(jīng)纖維會出現(xiàn)肢體的無力。 失語： 若腫瘤位于優(yōu)勢半球（通常為左側）語言中樞會造成部分或完全性的失語，表現(xiàn)為言語含糊、講話費力等。 視野缺失： 若腫瘤位于視覺皮層（枕葉）或視覺傳導纖維會造成視野缺損，表現(xiàn)為視物模糊、視野缺損等。 3.精神異常： 位于大腦前部額葉的腦瘤可破壞額葉的精神活動，引起興奮、躁動、憂郁、壓抑、遺忘、虛構等精神異常表現(xiàn)。 4.癲癇發(fā)作： 可表現(xiàn)為失神發(fā)作、大發(fā)作、幻嗅等，約有15%的病例會出現(xiàn)。 5.意識障礙： 腦干轉(zhuǎn)移瘤，或疾病終末期顱內(nèi)壓急劇升高，甚至出現(xiàn)腦疝會表現(xiàn)為意識障礙或昏迷。 患者還會出現(xiàn)原發(fā)腫瘤的癥狀，其表現(xiàn)根據(jù)原發(fā)腫瘤的部位而定，肺癌有肺的表現(xiàn)，乳腺癌有乳腺的表現(xiàn)，腎癌、黑色素瘤也有相應的表現(xiàn)。 這里需要注意的是，很多腫瘤患者在出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀的時候，往往會與放化療，或是一些藥物的副作用相混淆，從而延誤腦轉(zhuǎn)移瘤的早期發(fā)現(xiàn)。 因此，癌癥患者應該定期（3-6月）檢查頭部，以便早期發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤，尤其是肺癌、乳腺癌、黑色素瘤患者更應該警惕腦轉(zhuǎn)移瘤。 而其中最有效的篩查手段即為頭顱增強MRI，核磁檢查能明確顯示轉(zhuǎn)移瘤的部位、大小、病灶數(shù)及并發(fā)的腦水腫、腦積水等顱內(nèi)病變。 CT、PET、SPECT等手段可以作為核磁的輔助手段，提高腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷率。 腦轉(zhuǎn)移瘤的治療目的包括緩解癥狀和根治腫瘤兩方面，前者能明顯改善患者生存質(zhì)量，后者的目的在于盡可能地延長患者生存時間。 1、 對癥治療 抗癲癇藥如丙戊酸鈉控制癲癇、類固醇激素減輕水腫、甘露醇脫水降顱壓等； 2、病因治療 通常需要聯(lián)合手術、放療和藥物等多種手段綜合治療，達到消滅或控制腫瘤生長，延緩復發(fā)的目的。 手術治療： ①對于單發(fā)腫瘤，無論大小，只要手術可及均應當優(yōu)先考慮手術切除。 ②對于多發(fā)腫瘤，只要手術可以切除（非功能區(qū)、位置表淺、病灶相對集中）也可選擇手術治療。 ③對于原發(fā)灶不明確、診斷不確定、需要病理或基因檢測的懷疑轉(zhuǎn)移瘤的顱內(nèi)占位性病變，也應當選擇手術治療。 ④對于腫瘤體積特別大，或是數(shù)目特別多而引起急性顱內(nèi)高壓的，也可以考慮手術治療以緩解患者的臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。 ⑤囊性病灶或位于后顱窩的轉(zhuǎn)移瘤也應當考慮手術治療。 放射治療包括立體定向放療（SRS）和全腦照射（WBRT）。最新的指南對SRS和WBRT的應用有了很大的改變。既往推薦手術以后常規(guī)給予WBRT,而目前認為WBRT的效果有限而副作用比較大，不建議常規(guī)行WBRT。①建議術后對瘤床行SRS照射，其效果要優(yōu)于單純手術治療，能夠提高腫瘤清除率，降低復發(fā)率；②僅當SRS不能做的多發(fā)腫瘤才考慮WBRT；③對于僅有單個轉(zhuǎn)移灶或轉(zhuǎn)移灶數(shù)量小于4個的患者來說，也可選擇立體定向放療作為手術的替代方案。④多發(fā)腫瘤數(shù)目在5-10之間，累計體積小于15ml的也可以考慮行SRS。 立體定向放療是最近十幾年新發(fā)展應用的放療手段，是用CT等設備對病人進行X、Y、Z軸的三維重建，從而精確定位腫瘤的位置。 之后再從各個方向?qū)線或放射線束聚焦到腫瘤，可以讓病灶受到最大劑量的照射，由于靶區(qū)周圍的劑量降低非常迅速，可以減少對周圍正常組織細胞的損害，降低副作用，提升療效。 其效果類似鋒利的手術刀對病灶進行銳利切割，而同時又最大程度保護周圍正常器官不受射線影響。 因此對于病灶較少、較小的患者，立體定向放療也是治療的有效手段之一。 藥物治療： 對于絕大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤患者來講，選擇合適的藥物治療是整個治療的必要組成部分，藥物的選擇應當基于原發(fā)病的病理和分子檢測結果。 最近腫瘤治療相關的免疫制劑、靶向藥物的應用也越來越廣泛，對于腦轉(zhuǎn)移瘤的患者來說，有條件應盡可能對轉(zhuǎn)移灶也進行基因檢測，以便能特異性選擇免疫、靶向藥物，提高治療效果。 在藥物選擇的時候，要盡可能選擇能透過血腦屏障的藥物以達到有效治療濃度。 對腦轉(zhuǎn)移瘤患者，需要進行嚴密的隨訪，觀察治療效果及有無疾病進展。 通常需要每2-3個月行神經(jīng)系統(tǒng)體檢和頭顱增強磁共振檢查，若懷疑疾病進展，則應當隨時進行檢查。 在隨訪過程中，如果不能判斷是腫瘤進展還是放射性壞死，則可考慮行MRS或PET檢查予以明確。 對于在預后方面，不可否認，相比于沒有發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的癌癥患者來說，發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的患者預后往往較差。 但這并不意味著腦轉(zhuǎn)移瘤就是絕癥，隨著醫(yī)學科學技術的迅猛發(fā)展，尤其是各種新的免疫治療、靶向藥物的面世，為眾多腦轉(zhuǎn)移瘤患者帶來了希望。 臨床上積極配合治療，最終長期良好生存的患者也大有人在，因此千萬不能自己放棄自己。 保持樂觀積極的心態(tài)，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，積極配合醫(yī)生進行個體化、規(guī)范化治療，就一定能跨過腦轉(zhuǎn)移瘤這道難關！

前言：最近值得祝賀的莫過于2021年兩院院士增選結果正式揭曉，其中我院（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院）徐兵河教授當選為中國工程院院士，而徐教授正是我國乳腺癌診療領域的知名醫(yī)師與領先學者，他專注于乳腺癌領域的前沿理論及技術研究，帶領團隊在乳腺癌的篩查早診、個體化治療和腫瘤耐藥等方面做出了一系列開創(chuàng)性研究工作。想了解更多精彩內(nèi)容，快來關注神經(jīng)外科王嘉煒醫(yī)生. 前面的文章我們提到過https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618372669&articleId=9384714264，乳腺癌是腦轉(zhuǎn)移瘤的第二個常見的原發(fā)灶（15-20%）。那么當晚期乳腺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移了后，有哪些注意的事項及治療的要點呢，在最新的《2021 中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性腫瘤診療指南》中都有涉及，下面簡述如下： 打開百度APP看高清圖片 1、研究顯示晚期乳腺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率不同，三陰性、HER2陽性發(fā)生率較高。此外，分級高、高增殖活性、年輕、腫瘤負荷大及攜帶BRCA基因突變也是腦轉(zhuǎn)移高危因素?？紤]到乳腺癌腦轉(zhuǎn)移過程中會發(fā)生基因表型的改變，建議對腦轉(zhuǎn)移灶進行基因檢測與原發(fā)灶進行對比。高通量基因檢測對臨床病理分型、預后評估和療效預測有一定的作用，應根據(jù)臨床具體情況合理選擇使用。 2、乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的內(nèi)科治療：乳腺癌腦轉(zhuǎn)移藥物治療整體并不理想?；熕帲òㄅ嗨麨I、替莫唑胺等）對腦轉(zhuǎn)移有一定療效，但欠缺高質(zhì)量隨機對照研究證據(jù)。目前對于HER2陽性患者，局部癥狀可控，推薦首先抗HER2藥物治療（II級推薦）。腦膜轉(zhuǎn)移時可鞘內(nèi)注射。另外，對癥支持治療（如降低顱內(nèi)壓、抗癲癇治療、減輕腦水腫等）也是乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的主要治療手段之一，可改善患者生活質(zhì)量、有助于放療和藥物治療的進行。 3、正是由于乳腺癌腦轉(zhuǎn)移藥物治療整體并不理想，如何在適當?shù)臅r機選擇手術和放療則顯得尤為重要。關于手術患者選擇的基本原則與肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤基本類似，詳細可參考此文https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618372669&articleId=9384714264。而乳腺癌腦轉(zhuǎn)移選擇放療的方法則主要需要參考：預期壽命、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、病灶大小、是否容易手術切除（或術后有無殘留）等綜合考慮，選擇立體定向放射治療或者全腦放療。

想了解更多精彩內(nèi)容，快來關注神經(jīng)外科王嘉煒醫(yī)生 腦轉(zhuǎn)移瘤是發(fā)病率最高的中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，預后較差且自然生存期短，轉(zhuǎn)移瘤最常見的原發(fā)灶為肺癌（10-50%）、乳腺癌（15-20%）、黑色素瘤（8-46%）及消化道腫瘤。我院（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院、國家癌癥中心）先后主持、執(zhí)筆撰寫了《中國肺癌腦轉(zhuǎn)移診治專家共識（2017年版）》和《肺癌腦轉(zhuǎn)移中國治療指南（2021年版）》，在肺癌腦（膜）轉(zhuǎn)移的多學科合作治療（神經(jīng)外科、放療科、腫瘤內(nèi)科等）上積累了豐富的經(jīng)驗。簡單介紹相關治療決策流程如下： 重要的決策影響因素： 患者年齡、日常生活能力（KPS評分）、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、顱外轉(zhuǎn)移情況、有無基因突變及靶向藥物、是否適合免疫治療等； 神經(jīng)外科手術、放療、化療（含靶向和免疫治療）仍是肺癌腦轉(zhuǎn)移患者治療的三大基石。如何根據(jù)每個患者的病情，靈活運用這三大基石，采用個體化的治療方案是目前的難點，也是延長患者生命的關鍵所在。 神經(jīng)外科手術：手術方式包括立體定向活檢術、腫瘤切除術和腦室外引流及腦室-腹腔分流術四大類，目的；1）當全身其他部位無法取得組織或轉(zhuǎn)移灶組織，進行神經(jīng)外科手術進行病理及分子診斷，指導治療；2）一個或多個腦轉(zhuǎn)移瘤病灶局部占位效應明顯，可能產(chǎn)生腦疝者，可選擇手術切除明顯占位效應的病灶，然后再行后續(xù)放化療；3）對于放化療控制欠佳的顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶（尤其是合并軟腦膜轉(zhuǎn)移/癌性腦膜炎）的患者，Ommaya囊植入后進行鞘內(nèi)化療是一種可選擇的治療手段；4）合并腦積水者。 放療（放射治療）：包括立體定向放射外科（SRS）、全腦放療（WBRT）等，在過去WBRT應用較廣，但會對患者造成不同程度的認知功能損傷。對于體積較小且單發(fā)的腦轉(zhuǎn)移瘤，SRS更有優(yōu)勢，不會增加患者認知毒性。SRS主要適應證：1）單發(fā)直徑4-5cm以下初始治療, 2）≤4cm初始治療, 3）WBRT失敗后挽救治療, 4）術后輔助, 5）既往接受SRS療效超過6個月，且影像學認為腫瘤復發(fā)而不是壞死，可再次SRS, 6）局限腦膜轉(zhuǎn)移灶WBRT基礎上局部加量治療, 7）多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，均≤3-4cm，且預后良好的患者。 非小細胞肺癌（NSCLC）腦轉(zhuǎn)移：EGFR 基因敏感突變陽性的患者優(yōu)先推薦第三代和第一代表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑( EGFRTKIs)治療。ALK 融合基因陽性的患者優(yōu)先推薦第二代間變性淋巴瘤激酶融合基因酪氨酸激酶抑制劑( ALKTKIs) 治療。ROS1 融合基因陽性患者推薦 ROS1酪氨酸激酶抑制劑克唑替尼治療；EGFR 基因敏感突變陰性、ALK 融合基因陰性、ROS1融合基因陰性，或上述驅(qū)動基因表達狀況未知并伴有腦轉(zhuǎn)移的患者，化療是主要治療手段，系統(tǒng)治療手段參考NSCLC治療方案。 小細胞肺癌 （SCLC）腦轉(zhuǎn)移，初始治療目前缺乏高級別證據(jù)，指南推薦如沒有癥狀，先以化療為主，3-4周期后擇期放療；如有明顯癥狀，應盡快腦部放療。免疫治療為廣泛期SCLC的一線治療方案，但對于腦轉(zhuǎn)移患者治療地位仍不明確。