想了解更多精彩內(nèi)容，快來關(guān)注神經(jīng)外科王嘉煒醫(yī)生 腦轉(zhuǎn)移瘤是發(fā)病率最高的中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，預(yù)后較差且自然生存期短，轉(zhuǎn)移瘤最常見的原發(fā)灶為肺癌（10-50%）、乳腺癌（15-20%）、黑色素瘤（8-46%）及消化道腫瘤。我院（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、國家癌癥中心）先后主持、執(zhí)筆撰寫了《中國肺癌腦轉(zhuǎn)移診治專家共識（2017年版）》和《肺癌腦轉(zhuǎn)移中國治療指南（2021年版）》，在肺癌腦（膜）轉(zhuǎn)移的多學(xué)科合作治療（神經(jīng)外科、放療科、腫瘤內(nèi)科等）上積累了豐富的經(jīng)驗。簡單介紹相關(guān)治療決策流程如下： 重要的決策影響因素： 患者年齡、日常生活能力（KPS評分）、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、顱外轉(zhuǎn)移情況、有無基因突變及靶向藥物、是否適合免疫治療等； 神經(jīng)外科手術(shù)、放療、化療（含靶向和免疫治療）仍是肺癌腦轉(zhuǎn)移患者治療的三大基石。如何根據(jù)每個患者的病情，靈活運用這三大基石，采用個體化的治療方案是目前的難點，也是延長患者生命的關(guān)鍵所在。 神經(jīng)外科手術(shù)：手術(shù)方式包括立體定向活檢術(shù)、腫瘤切除術(shù)和腦室外引流及腦室-腹腔分流術(shù)四大類，目的；1）當(dāng)全身其他部位無法取得組織或轉(zhuǎn)移灶組織，進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)進(jìn)行病理及分子診斷，指導(dǎo)治療；2）一個或多個腦轉(zhuǎn)移瘤病灶局部占位效應(yīng)明顯，可能產(chǎn)生腦疝者，可選擇手術(shù)切除明顯占位效應(yīng)的病灶，然后再行后續(xù)放化療；3）對于放化療控制欠佳的顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶（尤其是合并軟腦膜轉(zhuǎn)移/癌性腦膜炎）的患者，Ommaya囊植入后進(jìn)行鞘內(nèi)化療是一種可選擇的治療手段；4）合并腦積水者。 放療（放射治療）：包括立體定向放射外科（SRS）、全腦放療（WBRT）等，在過去WBRT應(yīng)用較廣，但會對患者造成不同程度的認(rèn)知功能損傷。對于體積較小且單發(fā)的腦轉(zhuǎn)移瘤，SRS更有優(yōu)勢，不會增加患者認(rèn)知毒性。SRS主要適應(yīng)證：1）單發(fā)直徑4-5cm以下初始治療, 2）≤4cm初始治療, 3）WBRT失敗后挽救治療, 4）術(shù)后輔助, 5）既往接受SRS療效超過6個月，且影像學(xué)認(rèn)為腫瘤復(fù)發(fā)而不是壞死，可再次SRS, 6）局限腦膜轉(zhuǎn)移灶WBRT基礎(chǔ)上局部加量治療, 7）多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，均≤3-4cm，且預(yù)后良好的患者。 非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）腦轉(zhuǎn)移：EGFR 基因敏感突變陽性的患者優(yōu)先推薦第三代和第一代表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑( EGFRTKIs)治療。ALK 融合基因陽性的患者優(yōu)先推薦第二代間變性淋巴瘤激酶融合基因酪氨酸激酶抑制劑( ALKTKIs) 治療。ROS1 融合基因陽性患者推薦 ROS1酪氨酸激酶抑制劑克唑替尼治療；EGFR 基因敏感突變陰性、ALK 融合基因陰性、ROS1融合基因陰性，或上述驅(qū)動基因表達(dá)狀況未知并伴有腦轉(zhuǎn)移的患者，化療是主要治療手段，系統(tǒng)治療手段參考NSCLC治療方案。 小細(xì)胞肺癌 （SCLC）腦轉(zhuǎn)移，初始治療目前缺乏高級別證據(jù)，指南推薦如沒有癥狀，先以化療為主，3-4周期后擇期放療；如有明顯癥狀，應(yīng)盡快腦部放療。免疫治療為廣泛期SCLC的一線治療方案，但對于腦轉(zhuǎn)移患者治療地位仍不明確。

想了解更多精彩內(nèi)容，快來關(guān)注神經(jīng)外科王嘉煒醫(yī)生 1. 什么是基因檢測？它在腫瘤精準(zhǔn)治療中起什么作用？ 答：基因是生命體的遺傳物質(zhì)。在各種致瘤因素作用下機體內(nèi)可以出現(xiàn)基因改變?；蚋淖儼ɑ蛲蛔?、缺失、重復(fù)、易位等，它是惡性腫瘤發(fā)生的根本原因。腫瘤的精準(zhǔn)治療就是通過基因檢測，找到發(fā)生上述改變的具體的基因位點，確定了致癌的基因位點，有針對性治療，俗稱靶向治療?；驒z測是利用高通量基因測序（二代測序）方法明確基因改變具體情況，并對這些變異的基因進(jìn)行分析，協(xié)助臨床診斷、指導(dǎo)治療、輔助監(jiān)測疾病復(fù)發(fā)和耐藥、預(yù)估生存期等。 2. 基因檢測在腦膠質(zhì)瘤診療中有哪些作用？ 答：基因檢測在腦膠質(zhì)瘤治療中作用主要有3方面。⑴分子分型和判斷預(yù)后：常用檢測基因包括IDH，TERT，1p19q，有IDH突變、1p19q聯(lián)合缺失者預(yù)后較好；有TERT啟動子區(qū)突變者預(yù)后較差。⑵化療藥敏感性預(yù)測：一般檢測MGMT甲基化水平，有MGMT甲基化者對替莫唑胺化療敏感；沒有MGMT甲基化者替莫唑胺效果欠佳或需要采用替莫唑胺聯(lián)合化療。⑶靶向治療：檢測BRAF V600E及其他基因，有BRAF V600E突變者可以從靶向藥物威羅非尼中獲益。目前膠質(zhì)瘤中雖然獲批的靶向藥物比較少，但是隨著臨床試驗的不斷進(jìn)行中，越來越多的靶向藥物都在腦腫瘤中有著不錯的效果，也就意味著通過多基因檢測患者可以匹配靶向藥物的可能性就越大。 3. 基因檢測在腦轉(zhuǎn)移瘤診療中有哪些作用？ 答：在各種腦腫瘤中，腦轉(zhuǎn)移瘤能接受靶向治療的機會最多，而且效果最好。目前腦轉(zhuǎn)移瘤的靶向治療絕大多數(shù)是基于原發(fā)腫瘤（如肺/乳腺/消化道等）的基因檢測結(jié)果進(jìn)行的，但是腦轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶通常存在著一定比例的不一致性，例如肺腺癌腦轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)肺腫瘤之間EGFR突變的不一致率高達(dá)32％，和顱外轉(zhuǎn)移灶或局部淋巴結(jié)不一致率可高達(dá)53%。因此，如果能獲得腦轉(zhuǎn)移瘤標(biāo)本（手術(shù)切除或活檢）的患者，盡量做腦轉(zhuǎn)移瘤標(biāo)本的基因檢測，更有針對性地進(jìn)行靶向治療。

在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中，作為全身惡性腫瘤的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率高、預(yù)后較差且自然生存期短。腦轉(zhuǎn)移瘤最常見原發(fā)灶為肺癌（10-50%）、乳腺癌（15-20%）、黑色素瘤（8-46%）及消化道腫瘤。隨著手術(shù)、放療和藥物治療的不斷發(fā)展，原發(fā)灶治療有效率提高、生存期延長，腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率還會繼續(xù)提高。《2021CSCO中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性腫瘤診療指南》的出版，將進(jìn)一步推動腦轉(zhuǎn)移瘤規(guī)范化診療，為患者帶來更多的生存獲益。 多學(xué)科團(tuán)隊診治模式（MDT） 由于腦轉(zhuǎn)移患者在診治方面存在較高的復(fù)雜性，將涉及多個影像學(xué)方法評估、病理學(xué)再次確診、手術(shù)、放療、藥物治療等，因此每個診治流程及治療介入時機、交替治療的方式、風(fēng)險、治療副作用及可能的獲益和療效，需詳細(xì)與患者及家屬溝通，使其充分理解及知情同意。 基于腦轉(zhuǎn)移的診治復(fù)雜，本次指南更新第一部分就對診療模式方面進(jìn)行定位，并強烈推薦每位腦轉(zhuǎn)移患者均接受多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）診治模式。因為大多數(shù)患者在就診過程中將接觸到多個?？漆t(yī)生，因此MDT有助于醫(yī)生之間的密切和定期溝通，最終為腫瘤患者制定精準(zhǔn)有效的個體化治療方案。 同時指南對于MDT團(tuán)隊的構(gòu)成專家群體、開展方式方法、組織形式、頻率均有了比較明確的規(guī)定。 影像學(xué)檢查 腦轉(zhuǎn)移瘤的影像評價與其他腫瘤不同，包括首診病灶檢測，以及病灶治療后反應(yīng)評價。本次指南進(jìn)一步明確規(guī)定了MRI作為腦腫瘤治療前、后評價的首選地位，并建議標(biāo)準(zhǔn)化MRI掃描。對影像學(xué)檢查判讀標(biāo)準(zhǔn)、鑒別治療反應(yīng)和腫瘤復(fù)發(fā)、各情況下使用技術(shù)方法均做出差異化推薦。 病理學(xué)診斷 對于所有的腦轉(zhuǎn)移瘤，組織形態(tài)學(xué)檢測均為金標(biāo)準(zhǔn)。腰椎穿刺腦脊液細(xì)胞病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞可明確診斷；在有明確適應(yīng)證的前提下行腦活檢術(shù)或病灶切除術(shù)，經(jīng)組織病理明確診斷。本次指南在此基礎(chǔ)上更進(jìn)一步提出了免疫組化和分子檢測對于腦轉(zhuǎn)移瘤的重要性。 肺癌腦轉(zhuǎn)移 肺癌腦轉(zhuǎn)移多為腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)部位依次為：大腦、小腦、腦干，腦膜轉(zhuǎn)移少見但預(yù)后更差。 指南推薦對于組織學(xué)分型不明確的NSCLC腦轉(zhuǎn)移灶，進(jìn)行免疫組化檢測，診斷原則遵從《WHO胸部腫瘤分類（2021版）》。 目前肺癌免疫治療的前瞻性研究均排除了腦轉(zhuǎn)移患者，只有回顧性研究，建議對于PD-L1檢測時需對比原發(fā)灶的表達(dá)水平。 分子檢測方面，對于腺癌或含腺癌部分的其他類型肺癌，應(yīng)在進(jìn)行病理診斷時常規(guī)進(jìn)行EGFR基因突變、ALK和ROS1融合基因檢測，必要時可進(jìn)行RET融合基因，KRAS、BRAF V600E、HER2基因突變，NTRK融合基因，MET基因擴增及MET14號外顯子跳躍缺失突變等檢測。對于SCLC檢測MGMT甲基化水平，以指導(dǎo)替莫唑胺治療。 腫瘤突變負(fù)荷（TMB）可能預(yù)測免疫檢查點抑制劑療效，利用NGS評估TMB是臨床可行的方法。 乳腺癌腦轉(zhuǎn)移 晚期乳腺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率不同，三陰性、HER2陽性發(fā)生率較高。此外，分級高、高增殖活性、年輕、腫瘤負(fù)荷大及攜帶BRCA基因突變也是腦轉(zhuǎn)移高危因素。 因為乳腺癌腦轉(zhuǎn)移過程中會發(fā)生基因表型的改變，與原發(fā)灶相比EGFR和HER2擴增明顯增加，20%的HER2陰性乳腺癌腦轉(zhuǎn)移組織變?yōu)镠ER2陽性，50%的激素陽性乳腺癌腦轉(zhuǎn)移組織發(fā)生激素受體表達(dá)缺失等情況的出現(xiàn)，建議對腦轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行基因檢測與原發(fā)灶進(jìn)行對比。 高通量基因檢測對臨床病理分型、預(yù)后評估和療效預(yù)測有一定的作用，應(yīng)根據(jù)臨床具體情況合理選擇使用。 黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移 腦是黑色素瘤的好發(fā)轉(zhuǎn)移部位，轉(zhuǎn)移率8-46%，約1/3的患者在診療過程中出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，原發(fā)于頭頸部或黏膜、原發(fā)灶較厚伴潰瘍、核分裂活躍為轉(zhuǎn)移高危因素。 腦轉(zhuǎn)移性黑色素瘤診斷較為困難，特別是無色素性黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移與低分化癌、肉瘤、淋巴瘤等進(jìn)行鑒別診斷外，還需與腦或硬腦膜原發(fā)黑色素細(xì)胞病變（黑色素細(xì)胞瘤、黑色素性神經(jīng)鞘瘤）鑒別。常用免疫組化法進(jìn)行特異標(biāo)記物檢測鑒別診斷。 FISH法檢測CCND1、RREB1、MYB、MYC和CDKN2A是皮膚黑色素瘤良惡性鑒別的輔助手段，具有較好的靈敏度和特異度。 鑒于黑色素瘤患者可從靶向治療獲益，建議所有患者治療前均進(jìn)行基因檢測，由于BRAF和KIT基因是早期驅(qū)動基因，在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶中會降低，建議對轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行再次分子檢測。目前BRAF、C-KIT和NRAS比較成熟，少見突變?nèi)鏝TRK1-3基因融合、ALK、ROS1基因融合，均對預(yù)后、分子分型和晚期治療有指導(dǎo)意義。 胃腸道癌腦轉(zhuǎn)移 胃腸道癌腦轉(zhuǎn)移需免疫組化檢測4種常見MMR（錯配修復(fù)）蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的表達(dá)，陽性表達(dá)定位于細(xì)胞核。任何1個蛋白缺失為dMMR，4個均陽性為pMMR。 分子檢測微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）推薦檢測5個（2B3D）位點（BAT25、BAT25、D5S346、D2S123、D17S250）。所有5個均穩(wěn)定為MSS，1個位點不穩(wěn)定為MSI-L，≥2個位點不穩(wěn)定為MSI-H。MSI多由MMR基因突變及功能缺失導(dǎo)致，也可通過MMR蛋白反映MSI狀態(tài)，但并非完全一致。研究表明中國人群采用2B3D的MSI監(jiān)測方案檢出率更高。 分子檢測RAS和BRAF基因突變主要針對KRAS和NRAS基因第2/3/4號exon及BRAF v600E。由于一些罕見基因的靶向藥出現(xiàn)，罕見的NTRK基因融合也可推薦檢測。另外鑒于EBV陽性的胃癌對部分免疫檢查點抑制劑有效，可用原位雜交法對胃癌進(jìn)行EBERs檢測。 腦脊液及血清學(xué)檢查 腦脊液穿刺及腦脊液檢查對于腦轉(zhuǎn)移患者的治療前診斷、治療期間腫瘤標(biāo)記物及脫落細(xì)胞監(jiān)測、治療均有指導(dǎo)作用，細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞更可明確診斷。 手術(shù)治療 手術(shù)為腫瘤治療的首選方案，手術(shù)方式包括立體定向活檢術(shù)、切除術(shù)和腦室外引流及腦室-腹腔分流術(shù)，在腦轉(zhuǎn)移瘤中手術(shù)的主要目的為：（1）其他部位無法取得組織，轉(zhuǎn)移灶組織，進(jìn)行進(jìn)行病理及分子診斷，指導(dǎo)治療；（2）顱內(nèi)病灶影像學(xué)不典型者，明確診斷；（3）藥物治療中全身治療有效，顱內(nèi)有進(jìn)展，需取顱內(nèi)組織進(jìn)行分子分析；（4）顱內(nèi)壓增高、腦疝傾向、保守治療無效的患者，通過手術(shù)迅速降低顱內(nèi)壓，延長生命；（5）通過手術(shù)與術(shù)后輔助治療（放療/化療）提高顱內(nèi)控制率。 指南對術(shù)中定位高級別推薦，建議使用神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中超聲及術(shù)中熒光技術(shù)進(jìn)行解剖定位；此外，強調(diào)通過術(shù)中電生理監(jiān)測及清醒開顱手術(shù)，最大限度腦功能保護(hù)；對于手術(shù)入路以及無瘤原則進(jìn)行了明確指導(dǎo)。 放射治療 立體定向放療（SRT）包括立體定向放射外科（SRS）、分次立體定向放療（FSRT）和大分割立體定向放療（HSRT）。WBRT在過去應(yīng)用較廣，但會對患者造成不同程度的認(rèn)知功能損傷。對于體積較小且單發(fā)的腦轉(zhuǎn)移瘤，SRS更有優(yōu)勢，不會增加患者認(rèn)知毒性。SRS主要適應(yīng)證：（1）單發(fā)直徑4-5cm以下初始治療，（2）≤4cm初始治療，（3）WBRT失敗后挽救治療，（4）術(shù)后輔助，（5）既往接受SRS療效超過6個月，且影像學(xué)認(rèn)為腫瘤復(fù)發(fā)而不是壞死，可再次SRS，（6）局限腦膜轉(zhuǎn)移灶WBRT基礎(chǔ)上局部加量治療，（7）多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，均≤3-4cm，且預(yù)后良好的患者。 很多臨床前研究都認(rèn)為放療聯(lián)合靶向藥具有協(xié)同抗腫瘤效果，但目前還缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。本次指南建議（三級推薦）了在明確分子突變狀態(tài)時，可以選擇靶向藥聯(lián)合放療；并且推薦早期聯(lián)合放療，對于顱外無轉(zhuǎn)移患者優(yōu)選SRS或SRT。 免疫檢查點抑制劑（ICIs）聯(lián)合放療目前也缺乏高質(zhì)量證據(jù)，但現(xiàn)有證據(jù)也支持二者聯(lián)合的有效性。指南也對特定患者建議（三級推薦）使用ICIs聯(lián)合放療，以SRS為主；時機為SRS治療前后1月或3個月內(nèi)同步聯(lián)合ICIs。 肺癌腦轉(zhuǎn)移內(nèi)科治療 多項的國內(nèi)外高質(zhì)量研究已經(jīng)證明，EGFR-TKI單藥治療對于EGFR突變的肺癌腦轉(zhuǎn)移患者具有較好的顱內(nèi)緩解率，但是需要注意對一線進(jìn)展后的患者進(jìn)行耐藥機制檢測，明確是EGFR T790M突變或是其他耐藥突變?nèi)鏜ET擴增、HER2擴增、PIK3CA突變、BRAF突變等因素導(dǎo)致后，進(jìn)行下一步治療選擇。 對于腦膜轉(zhuǎn)移患者，Ommaya囊可以減輕顱內(nèi)高壓、反復(fù)抽取腦脊液行細(xì)胞學(xué)檢查，以及便于鞘注治療，因此強烈推薦。 ALK融合患者腦轉(zhuǎn)移率較高（30-50%），ALK-TKI單藥治療效果明顯。研究證實由于克唑替尼入腦率較低，因此其他二代ALK-TKI藥物的顱內(nèi)控制率會更佳。ALTA-1L研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)Brigatinib對于亞洲人群的治療效果優(yōu)于非亞洲人群；CROWN研究中Lorlatinib也被證實有非常高的顱內(nèi)緩解率（ORR 82%），但由于國內(nèi)并未上市，因此對這兩藥均為三級推薦。一/二代ALK-TKI進(jìn)展后需再次活檢明確耐藥機制，因為其耐藥突變比EGFR類型更為零散而復(fù)雜。 對于驅(qū)動基因陰性的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，化療是主要治療手段，系統(tǒng)治療手段參考NSCLC治療方案。 對于SCLC腦轉(zhuǎn)移，初始治療目前缺乏高級別證據(jù)，指南推薦如沒有癥狀，先以化療為主，3-4周期后擇期放療；如有明顯癥狀，應(yīng)盡快腦部放療。免疫治療為廣泛期SCLC的一線治療方案，但對于腦轉(zhuǎn)移患者治療地位仍不明確。 乳腺癌腦轉(zhuǎn)移內(nèi)科治療 乳腺癌腦轉(zhuǎn)移藥物治療整體并不理想?；熕帲òㄅ嗨麨I、替莫唑胺等）對腦轉(zhuǎn)移有一定療效，但欠缺高質(zhì)量對照研究證據(jù)。目前對于HER2陽性患者，局部癥狀可控，推薦首先抗HER2藥物治療，腦膜轉(zhuǎn)移為鞘內(nèi)注射。對癥支持治療是乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的主要治療手段，可改善患者生活質(zhì)量、有助于放療和藥物治療的進(jìn)行。 消化道腫瘤腦轉(zhuǎn)移內(nèi)科治療 消化道腫瘤腦轉(zhuǎn)移的藥物治療效果不理想，無論化療、靶向藥物或免疫檢查點抑制劑，均無充足依據(jù)。目前對癥治療是主要的藥物治療手段。 晚期消化道腫瘤的靶向治療研究中，大多將腦轉(zhuǎn)移患者排除，還需要進(jìn)一步的研究來證實靶向藥在這部分腦轉(zhuǎn)移患者中的應(yīng)用效果。其中針對NTRK基因的恩曲替尼的研究，顯示出較好的入腦率及顱內(nèi)控制率。指南推薦（三級）對于特定基因突變的患者，可采用血腦屏障透過率高的靶向藥物治療。 免疫治療也欠缺證據(jù)，可參考肝、肺轉(zhuǎn)移研究結(jié)果。 黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移內(nèi)科治療 黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移患者，建議優(yōu)先局部治療，通過手術(shù)或放療延遲或防止出現(xiàn)瘤內(nèi)出血、癲癇或神經(jīng)相關(guān)功能障礙，更早達(dá)到轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定，以接受全身系統(tǒng)治療。顱內(nèi)穩(wěn)定后應(yīng)盡快進(jìn)行藥物治療，如患者為BRAF V600E突變，一級推薦使用達(dá)拉非尼+曲美替尼；對于非BRAF V600E突變患者，選擇可透過血腦屏障的化療藥，以及免疫檢查點抑制劑。 總 結(jié) 最新版《2021CSCO中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性腫瘤診療指南》的發(fā)布，對于腦轉(zhuǎn)移瘤的診療模式、影像學(xué)檢查、病理學(xué)診斷、腦脊液及血清學(xué)檢查、手術(shù)治療、放射治療、內(nèi)科治療均進(jìn)行了精準(zhǔn)、規(guī)范的指導(dǎo)。針對腦轉(zhuǎn)移患者在診治方面存在較高的復(fù)雜性，診療模式方面，強烈推薦MDT模式為患者制定精準(zhǔn)有效的個體化治療方案，同時指南給出了細(xì)化管理的準(zhǔn)則，為廣大未開展過MDT的中心提供參考。影像學(xué)檢查部分，結(jié)合國內(nèi)外最新研究進(jìn)展，由經(jīng)驗豐富的影像科專家討論匯總出的檢查推薦方案，幫助提高腦轉(zhuǎn)移瘤診出率，提高小微病灶、及鑒別診斷的準(zhǔn)確度。病理學(xué)診斷部分，對于最常見的腦轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)灶類型，肺癌、乳腺癌、黑色素瘤及消化道腫瘤進(jìn)行細(xì)致的診斷原則指導(dǎo)，同時也更加強調(diào)了分子檢測在轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷、分型、預(yù)后及指導(dǎo)靶向用藥方面的重要性。體液檢測部分，指出腦脊液檢查對于腦轉(zhuǎn)移患者的治療前診斷、治療期間腫瘤標(biāo)記物及脫落細(xì)胞監(jiān)測、治療的意義。手術(shù)治療更加強調(diào)術(shù)中定位、腦功能保護(hù)，并對手術(shù)入路以及無瘤原則進(jìn)行了明確指導(dǎo)。放療方面，優(yōu)化了患者分層，對于WBRT/SRT的適應(yīng)證進(jìn)行了細(xì)化指導(dǎo)，同時還對放療聯(lián)合靶向/免疫治療進(jìn)行了推薦。內(nèi)科治療，對于不同來源的腦轉(zhuǎn)移患者治療方案均進(jìn)行了明確推薦。本次指南更新改進(jìn)，將進(jìn)一步推動腦轉(zhuǎn)移瘤規(guī)范化診療，為患者帶來更多的生存獲益。 專家簡介 郭琤琤教授 中山大學(xué)腫瘤防治中心副主任醫(yī)師、 碩士生導(dǎo)師 CSCO學(xué)會任職神經(jīng)系統(tǒng)專家委員會常委兼秘書 中國抗癌協(xié)會神經(jīng)腫瘤青年委員會常委 廣東省醫(yī)學(xué)會神經(jīng)腫瘤學(xué)組秘書 中國抗癌協(xié)會神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會委員 廣東省抗癌協(xié)會神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會委員 廣州市抗癌協(xié)會神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會委員 廣東省健康管理學(xué)會腫瘤防治專業(yè)委員會委員 廣東省胸部腫瘤防治研究會腦轉(zhuǎn)專委會委員 廣東省抗癌協(xié)會神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會兒童腦學(xué)組委員 中國南方臨床腫瘤協(xié)作組青年委員會常委 神經(jīng)腫瘤科化療醫(yī)師，為國內(nèi)最早從事神經(jīng)腫瘤事業(yè)的專職化療醫(yī)師之一，擅長膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、淋巴瘤、髓母細(xì)胞瘤、中樞罕見惡性腫瘤的個體化治療、靶向治療、免疫治療等 以第一作者發(fā)表英文論著20余篇，多個研究在國內(nèi)外神經(jīng)腫瘤大會上（SNO/ASNO/ASCO）口頭報告及論文演示，參與及主要負(fù)責(zé)多個膠質(zhì)瘤國際多中心臨床試驗，主持國家自然科學(xué)基金等多個科研項目

在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中，作為全身惡性腫瘤的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率高、預(yù)后較差且自然生存期短。腦轉(zhuǎn)移瘤最常見原發(fā)灶為肺癌（10-50%）、乳腺癌（15-20%）、黑色素瘤（8-46%）及消化道腫瘤。隨著手術(shù)、放療和藥物治療的不斷發(fā)展，原發(fā)灶治療有效率提高、生存期延長，腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率還會繼續(xù)提高?！?021CSCO中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性腫瘤診療指南》的出版，將進(jìn)一步推動腦轉(zhuǎn)移瘤規(guī)范化診療，為患者帶來更多的生存獲益。 多學(xué)科團(tuán)隊診治模式（MDT） 由于腦轉(zhuǎn)移患者在診治方面存在較高的復(fù)雜性，將涉及多個影像學(xué)方法評估、病理學(xué)再次確診、手術(shù)、放療、藥物治療等，因此每個診治流程及治療介入時機、交替治療的方式、風(fēng)險、治療副作用及可能的獲益和療效，需詳細(xì)與患者及家屬溝通，使其充分理解及知情同意。 基于腦轉(zhuǎn)移的診治復(fù)雜，本次指南更新第一部分就對診療模式方面進(jìn)行定位，并強烈推薦每位腦轉(zhuǎn)移患者均接受多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）診治模式。因為大多數(shù)患者在就診過程中將接觸到多個?？漆t(yī)生，因此MDT有助于醫(yī)生之間的密切和定期溝通，最終為腫瘤患者制定精準(zhǔn)有效的個體化治療方案。 同時指南對于MDT團(tuán)隊的構(gòu)成專家群體、開展方式方法、組織形式、頻率均有了比較明確的規(guī)定。 影像學(xué)檢查 腦轉(zhuǎn)移瘤的影像評價與其他腫瘤不同，包括首診病灶檢測，以及病灶治療后反應(yīng)評價。本次指南進(jìn)一步明確規(guī)定了MRI作為腦腫瘤治療前、后評價的首選地位，并建議標(biāo)準(zhǔn)化MRI掃描。對影像學(xué)檢查判讀標(biāo)準(zhǔn)、鑒別治療反應(yīng)和腫瘤復(fù)發(fā)、各情況下使用技術(shù)方法均做出差異化推薦。 病理學(xué)診斷 對于所有的腦轉(zhuǎn)移瘤，組織形態(tài)學(xué)檢測均為金標(biāo)準(zhǔn)。腰椎穿刺腦脊液細(xì)胞病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞可明確診斷；在有明確適應(yīng)證的前提下行腦活檢術(shù)或病灶切除術(shù)，經(jīng)組織病理明確診斷。本次指南在此基礎(chǔ)上更進(jìn)一步提出了免疫組化和分子檢測對于腦轉(zhuǎn)移瘤的重要性。 肺癌腦轉(zhuǎn)移 肺癌腦轉(zhuǎn)移多為腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)部位依次為：大腦、小腦、腦干，腦膜轉(zhuǎn)移少見但預(yù)后更差。 指南推薦對于組織學(xué)分型不明確的NSCLC腦轉(zhuǎn)移灶，進(jìn)行免疫組化檢測，診斷原則遵從《WHO胸部腫瘤分類（2021版）》。 目前肺癌免疫治療的前瞻性研究均排除了腦轉(zhuǎn)移患者，只有回顧性研究，建議對于PD-L1檢測時需對比原發(fā)灶的表達(dá)水平。 分子檢測方面，對于腺癌或含腺癌部分的其他類型肺癌，應(yīng)在進(jìn)行病理診斷時常規(guī)進(jìn)行EGFR基因突變、ALK和ROS1融合基因檢測，必要時可進(jìn)行RET融合基因，KRAS、BRAF V600E、HER2基因突變，NTRK融合基因，MET基因擴增及MET14號外顯子跳躍缺失突變等檢測。對于SCLC檢測MGMT甲基化水平，以指導(dǎo)替莫唑胺治療。 腫瘤突變負(fù)荷（TMB）可能預(yù)測免疫檢查點抑制劑療效，利用NGS評估TMB是臨床可行的方法。 乳腺癌腦轉(zhuǎn)移 晚期乳腺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率不同，三陰性、HER2陽性發(fā)生率較高。此外，分級高、高增殖活性、年輕、腫瘤負(fù)荷大及攜帶BRCA基因突變也是腦轉(zhuǎn)移高危因素。 因為乳腺癌腦轉(zhuǎn)移過程中會發(fā)生基因表型的改變，與原發(fā)灶相比EGFR和HER2擴增明顯增加，20%的HER2陰性乳腺癌腦轉(zhuǎn)移組織變?yōu)镠ER2陽性，50%的激素陽性乳腺癌腦轉(zhuǎn)移組織發(fā)生激素受體表達(dá)缺失等情況的出現(xiàn)，建議對腦轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行基因檢測與原發(fā)灶進(jìn)行對比。 高通量基因檢測對臨床病理分型、預(yù)后評估和療效預(yù)測有一定的作用，應(yīng)根據(jù)臨床具體情況合理選擇使用。 黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移 腦是黑色素瘤的好發(fā)轉(zhuǎn)移部位，轉(zhuǎn)移率8-46%，約1/3的患者在診療過程中出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，原發(fā)于頭頸部或黏膜、原發(fā)灶較厚伴潰瘍、核分裂活躍為轉(zhuǎn)移高危因素。 腦轉(zhuǎn)移性黑色素瘤診斷較為困難，特別是無色素性黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移與低分化癌、肉瘤、淋巴瘤等進(jìn)行鑒別診斷外，還需與腦或硬腦膜原發(fā)黑色素細(xì)胞病變（黑色素細(xì)胞瘤、黑色素性神經(jīng)鞘瘤）鑒別。常用免疫組化法進(jìn)行特異標(biāo)記物檢測鑒別診斷。 FISH法檢測CCND1、RREB1、MYB、MYC和CDKN2A是皮膚黑色素瘤良惡性鑒別的輔助手段，具有較好的靈敏度和特異度。 鑒于黑色素瘤患者可從靶向治療獲益，建議所有患者治療前均進(jìn)行基因檢測，由于BRAF和KIT基因是早期驅(qū)動基因，在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶中會降低，建議對轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行再次分子檢測。目前BRAF、C-KIT和NRAS比較成熟，少見突變?nèi)鏝TRK1-3基因融合、ALK、ROS1基因融合，均對預(yù)后、分子分型和晚期治療有指導(dǎo)意義。 胃腸道癌腦轉(zhuǎn)移 胃腸道癌腦轉(zhuǎn)移需免疫組化檢測4種常見MMR（錯配修復(fù)）蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的表達(dá)，陽性表達(dá)定位于細(xì)胞核。任何1個蛋白缺失為dMMR，4個均陽性為pMMR。 分子檢測微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）推薦檢測5個（2B3D）位點（BAT25、BAT25、D5S346、D2S123、D17S250）。所有5個均穩(wěn)定為MSS，1個位點不穩(wěn)定為MSI-L，≥2個位點不穩(wěn)定為MSI-H。MSI多由MMR基因突變及功能缺失導(dǎo)致，也可通過MMR蛋白反映MSI狀態(tài)，但并非完全一致。研究表明中國人群采用2B3D的MSI監(jiān)測方案檢出率更高。 分子檢測RAS和BRAF基因突變主要針對KRAS和NRAS基因第2/3/4號exon及BRAF v600E。由于一些罕見基因的靶向藥出現(xiàn)，罕見的NTRK基因融合也可推薦檢測。另外鑒于EBV陽性的胃癌對部分免疫檢查點抑制劑有效，可用原位雜交法對胃癌進(jìn)行EBERs檢測。 腦脊液及血清學(xué)檢查 腦脊液穿刺及腦脊液檢查對于腦轉(zhuǎn)移患者的治療前診斷、治療期間腫瘤標(biāo)記物及脫落細(xì)胞監(jiān)測、治療均有指導(dǎo)作用，細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞更可明確診斷。 手術(shù)治療 手術(shù)為腫瘤治療的首選方案，手術(shù)方式包括立體定向活檢術(shù)、切除術(shù)和腦室外引流及腦室-腹腔分流術(shù)，在腦轉(zhuǎn)移瘤中手術(shù)的主要目的為：（1）其他部位無法取得組織，轉(zhuǎn)移灶組織，進(jìn)行進(jìn)行病理及分子診斷，指導(dǎo)治療；（2）顱內(nèi)病灶影像學(xué)不典型者，明確診斷；（3）藥物治療中全身治療有效，顱內(nèi)有進(jìn)展，需取顱內(nèi)組織進(jìn)行分子分析；（4）顱內(nèi)壓增高、腦疝傾向、保守治療無效的患者，通過手術(shù)迅速降低顱內(nèi)壓，延長生命；（5）通過手術(shù)與術(shù)后輔助治療（放療/化療）提高顱內(nèi)控制率。 指南對術(shù)中定位高級別推薦，建議使用神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中超聲及術(shù)中熒光技術(shù)進(jìn)行解剖定位；此外，強調(diào)通過術(shù)中電生理監(jiān)測及清醒開顱手術(shù)，最大限度腦功能保護(hù)；對于手術(shù)入路以及無瘤原則進(jìn)行了明確指導(dǎo)。 放射治療 立體定向放療（SRT）包括立體定向放射外科（SRS）、分次立體定向放療（FSRT）和大分割立體定向放療（HSRT）。WBRT在過去應(yīng)用較廣，但會對患者造成不同程度的認(rèn)知功能損傷。對于體積較小且單發(fā)的腦轉(zhuǎn)移瘤，SRS更有優(yōu)勢，不會增加患者認(rèn)知毒性。SRS主要適應(yīng)證：（1）單發(fā)直徑4-5cm以下初始治療，（2）≤4cm初始治療，（3）WBRT失敗后挽救治療，（4）術(shù)后輔助，（5）既往接受SRS療效超過6個月，且影像學(xué)認(rèn)為腫瘤復(fù)發(fā)而不是壞死，可再次SRS，（6）局限腦膜轉(zhuǎn)移灶WBRT基礎(chǔ)上局部加量治療，（7）多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，均≤3-4cm，且預(yù)后良好的患者。 很多臨床前研究都認(rèn)為放療聯(lián)合靶向藥具有協(xié)同抗腫瘤效果，但目前還缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。本次指南建議（三級推薦）了在明確分子突變狀態(tài)時，可以選擇靶向藥聯(lián)合放療；并且推薦早期聯(lián)合放療，對于顱外無轉(zhuǎn)移患者優(yōu)選SRS或SRT。 免疫檢查點抑制劑（ICIs）聯(lián)合放療目前也缺乏高質(zhì)量證據(jù)，但現(xiàn)有證據(jù)也支持二者聯(lián)合的有效性。指南也對特定患者建議（三級推薦）使用ICIs聯(lián)合放療，以SRS為主；時機為SRS治療前后1月或3個月內(nèi)同步聯(lián)合ICIs。 肺癌腦轉(zhuǎn)移內(nèi)科治療 多項的國內(nèi)外高質(zhì)量研究已經(jīng)證明，EGFR-TKI單藥治療對于EGFR突變的肺癌腦轉(zhuǎn)移患者具有較好的顱內(nèi)緩解率，但是需要注意對一線進(jìn)展后的患者進(jìn)行耐藥機制檢測，明確是EGFR T790M突變或是其他耐藥突變?nèi)鏜ET擴增、HER2擴增、PIK3CA突變、BRAF突變等因素導(dǎo)致后，進(jìn)行下一步治療選擇。 對于腦膜轉(zhuǎn)移患者，Ommaya囊可以減輕顱內(nèi)高壓、反復(fù)抽取腦脊液行細(xì)胞學(xué)檢查，以及便于鞘注治療，因此強烈推薦。 ALK融合患者腦轉(zhuǎn)移率較高（30-50%），ALK-TKI單藥治療效果明顯。研究證實由于克唑替尼入腦率較低，因此其他二代ALK-TKI藥物的顱內(nèi)控制率會更佳。ALTA-1L研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)Brigatinib對于亞洲人群的治療效果優(yōu)于非亞洲人群；CROWN研究中Lorlatinib也被證實有非常高的顱內(nèi)緩解率（ORR 82%），但由于國內(nèi)并未上市，因此對這兩藥均為三級推薦。一/二代ALK-TKI進(jìn)展后需再次活檢明確耐藥機制，因為其耐藥突變比EGFR類型更為零散而復(fù)雜。 對于驅(qū)動基因陰性的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，化療是主要治療手段，系統(tǒng)治療手段參考NSCLC治療方案。 對于SCLC腦轉(zhuǎn)移，初始治療目前缺乏高級別證據(jù)，指南推薦如沒有癥狀，先以化療為主，3-4周期后擇期放療；如有明顯癥狀，應(yīng)盡快腦部放療。免疫治療為廣泛期SCLC的一線治療方案，但對于腦轉(zhuǎn)移患者治療地位仍不明確。 乳腺癌腦轉(zhuǎn)移內(nèi)科治療 乳腺癌腦轉(zhuǎn)移藥物治療整體并不理想?；熕帲òㄅ嗨麨I、替莫唑胺等）對腦轉(zhuǎn)移有一定療效，但欠缺高質(zhì)量對照研究證據(jù)。目前對于HER2陽性患者，局部癥狀可控，推薦首先抗HER2藥物治療，腦膜轉(zhuǎn)移為鞘內(nèi)注射。對癥支持治療是乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的主要治療手段，可改善患者生活質(zhì)量、有助于放療和藥物治療的進(jìn)行。 消化道腫瘤腦轉(zhuǎn)移內(nèi)科治療 消化道腫瘤腦轉(zhuǎn)移的藥物治療效果不理想，無論化療、靶向藥物或免疫檢查點抑制劑，均無充足依據(jù)。目前對癥治療是主要的藥物治療手段。 晚期消化道腫瘤的靶向治療研究中，大多將腦轉(zhuǎn)移患者排除，還需要進(jìn)一步的研究來證實靶向藥在這部分腦轉(zhuǎn)移患者中的應(yīng)用效果。其中針對NTRK基因的恩曲替尼的研究，顯示出較好的入腦率及顱內(nèi)控制率。指南推薦（三級）對于特定基因突變的患者，可采用血腦屏障透過率高的靶向藥物治療。 免疫治療也欠缺證據(jù)，可參考肝、肺轉(zhuǎn)移研究結(jié)果。 黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移內(nèi)科治療 黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移患者，建議優(yōu)先局部治療，通過手術(shù)或放療延遲或防止出現(xiàn)瘤內(nèi)出血、癲癇或神經(jīng)相關(guān)功能障礙，更早達(dá)到轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定，以接受全身系統(tǒng)治療。顱內(nèi)穩(wěn)定后應(yīng)盡快進(jìn)行藥物治療，如患者為BRAF V600E突變，一級推薦使用達(dá)拉非尼+曲美替尼；對于非BRAF V600E突變患者，選擇可透過血腦屏障的化療藥，以及免疫檢查點抑制劑。 總 結(jié) 最新版《2021CSCO中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性腫瘤診療指南》的發(fā)布，對于腦轉(zhuǎn)移瘤的診療模式、影像學(xué)檢查、病理學(xué)診斷、腦脊液及血清學(xué)檢查、手術(shù)治療、放射治療、內(nèi)科治療均進(jìn)行了精準(zhǔn)、規(guī)范的指導(dǎo)。針對腦轉(zhuǎn)移患者在診治方面存在較高的復(fù)雜性，診療模式方面，強烈推薦MDT模式為患者制定精準(zhǔn)有效的個體化治療方案，同時指南給出了細(xì)化管理的準(zhǔn)則，為廣大未開展過MDT的中心提供參考。影像學(xué)檢查部分，結(jié)合國內(nèi)外最新研究進(jìn)展，由經(jīng)驗豐富的影像科專家討論匯總出的檢查推薦方案，幫助提高腦轉(zhuǎn)移瘤診出率，提高小微病灶、及鑒別診斷的準(zhǔn)確度。病理學(xué)診斷部分，對于最常見的腦轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)灶類型，肺癌、乳腺癌、黑色素瘤及消化道腫瘤進(jìn)行細(xì)致的診斷原則指導(dǎo)，同時也更加強調(diào)了分子檢測在轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷、分型、預(yù)后及指導(dǎo)靶向用藥方面的重要性。體液檢測部分，指出腦脊液檢查對于腦轉(zhuǎn)移患者的治療前診斷、治療期間腫瘤標(biāo)記物及脫落細(xì)胞監(jiān)測、治療的意義。手術(shù)治療更加強調(diào)術(shù)中定位、腦功能保護(hù)，并對手術(shù)入路以及無瘤原則進(jìn)行了明確指導(dǎo)。放療方面，優(yōu)化了患者分層，對于WBRT/SRT的適應(yīng)證進(jìn)行了細(xì)化指導(dǎo)，同時還對放療聯(lián)合靶向/免疫治療進(jìn)行了推薦。內(nèi)科治療，對于不同來源的腦轉(zhuǎn)移患者治療方案均進(jìn)行了明確推薦。本次指南更新改進(jìn)，將進(jìn)一步推動腦轉(zhuǎn)移瘤規(guī)范化診療，為患者帶來更多的生存獲益。 專家簡介 郭琤琤教授 中山大學(xué)腫瘤防治中心副主任醫(yī)師、 碩士生導(dǎo)師 CSCO學(xué)會任職神經(jīng)系統(tǒng)專家委員會常委兼秘書 中國抗癌協(xié)會神經(jīng)腫瘤青年委員會常委 廣東省醫(yī)學(xué)會神經(jīng)腫瘤學(xué)組秘書 中國抗癌協(xié)會神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會委員 廣東省抗癌協(xié)會神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會委員 廣州市抗癌協(xié)會神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會委員 廣東省健康管理學(xué)會腫瘤防治專業(yè)委員會委員 廣東省胸部腫瘤防治研究會腦轉(zhuǎn)專委會委員 廣東省抗癌協(xié)會神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會兒童腦學(xué)組委員 中國南方臨床腫瘤協(xié)作組青年委員會常委 神經(jīng)腫瘤科化療醫(yī)師，為國內(nèi)最早從事神經(jīng)腫瘤事業(yè)的專職化療醫(yī)師之一，擅長膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、淋巴瘤、髓母細(xì)胞瘤、中樞罕見惡性腫瘤的個體化治療、靶向治療、免疫治療等 以第一作者發(fā)表英文論著20余篇，多個研究在國內(nèi)外神經(jīng)腫瘤大會上（SNO/ASNO/ASCO）口頭報告及論文演示，參與及主要負(fù)責(zé)多個膠質(zhì)瘤國際多中心臨床試驗，主持國家自然科學(xué)基金等多個科研項目

首先，腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)并不是第一選擇，對于多發(fā)的或者比較小腫瘤可以考慮放療或者靶向治療，但是對于單個的比較大的腫瘤，如果占位效應(yīng)明顯，對大腦壓迫太重，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓的情況，就需要盡快手術(shù)，挽救生命。

HER2陽性乳腺癌發(fā)生在20-25%的患者中，且更容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。拉帕替尼是一種針對HER2的小分子抑制劑，作為單一療法的療效有限。拉帕替尼主要與卡培他濱聯(lián)合使用，這通常會導(dǎo)致高反應(yīng)率，從而達(dá)到延遲使用放射治療的目的。 傳統(tǒng)上，單克隆抗體被認(rèn)為在腦轉(zhuǎn)移患者的治療中作用有限；然而，過去幾年發(fā)表的數(shù)據(jù)似乎挑戰(zhàn)了這一信念。比如：在HER2陽性乳腺癌患者的腦轉(zhuǎn)移瘤中觀察到曲妥珠單抗攝取?？贵w-藥物結(jié)合物（TDM，曲妥珠-美坦新耦合物）也證明了不同臨床前模型的活性和對小群體患者的臨床有效性。 激素受體陽性乳腺癌患者更容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。CDK4/6抑制劑目前常用于激素受體陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療。在三種市售CDK4/6抑制劑中，阿貝西尼能很好穿過血腦屏障。

腦膜轉(zhuǎn)移癌是惡性腫瘤通過血行轉(zhuǎn)移腦脊液種植播散等途徑累及腦膜，或鄰近腫瘤直接侵犯腦膜的一種嚴(yán)重疾患，主要包括硬腦膜轉(zhuǎn)移瘤和軟腦膜轉(zhuǎn)移瘤兩大類。 硬腦膜轉(zhuǎn)移相對較少，臨床上講腦膜轉(zhuǎn)移大部分指軟腦膜轉(zhuǎn)移癌。晚期乳腺癌，肺癌，胃癌，黑色素瘤中部分最終會出現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移。出現(xiàn)后癥狀明顯，預(yù)后差。 肺癌腦膜轉(zhuǎn)移一般會出現(xiàn)非特異性頭暈頭痛，咀嚼肌咬合乏力，聽力下降，面麻，運動和感覺異常，惡心嘔吐等癥狀。如果出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，可以考慮顱高壓。 一個有惡性腫瘤病史患者，如果有新發(fā)的癥狀和體征（上述所述），合并腦脊液找到腫瘤細(xì)胞和或MRI典型表現(xiàn)，就可以診斷為腦膜轉(zhuǎn)移。 非小細(xì)胞肺癌腦膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為3.8%，國內(nèi)常見為EGFR基因突變者，在TKI藥物運用下，肺癌患者生存率得到很大提高，腦膜轉(zhuǎn)移率較前提高。它常合并腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移，脊膜轉(zhuǎn)移。所以臨床上常建議做全腦全脊髓MRI，價格昂貴。 對于基因突變患者，常根據(jù)患者身體狀況以及預(yù)后可能選用合適治療方案。對于無癥狀預(yù)后較好的腦膜轉(zhuǎn)移癌，常選用對口的靶向治療，如第一代，第二代，第三代TKI，第三代優(yōu)于第一代。大劑量的TKI優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)計量，對于癥狀明顯預(yù)后較差的腦膜轉(zhuǎn)移癌，可選用貝伐珠單抗+TKI或化療+TKI。貝伐珠單抗可以入腦，使血管正?；?，減輕血管通透性。對于基因突變陰性的患者，可考慮化療和或替莫唑胺。 局部治療一般包括：鞘內(nèi)注射化療藥，放療和手術(shù)。 通過腰穿鞘內(nèi)注射主要藥物一般為（甲氨蝶呤，阿糖胞苷，塞替派），反應(yīng)較大?，F(xiàn)在有實驗提示注入培美曲塞加地塞米松效果可能更優(yōu)。 全腦放療在腦膜轉(zhuǎn)移癌中存在爭議，對于PS評分低不適合化療的，或者無顱神經(jīng)癥狀的患者運用全腦較合適。全腦全脊髓放療可以提高生存，但引起的神經(jīng)并發(fā)癥較多。局部放療加鞘內(nèi)注射兩者結(jié)合可以提高療效減輕大范圍放療毒副作用。 手術(shù)干預(yù)常用Ommaya囊植入和VP分流術(shù)。Ommaya囊植入比較方便，可以迅速降低顱內(nèi)壓和方便注入化療。VP分流術(shù)是利用腦室腹腔分流，降低顱壓。 當(dāng)然，現(xiàn)在的免疫治療如火如荼。腦膜轉(zhuǎn)移癌少不了它的參與。雖然有血腦屏障存在，但大分子免疫藥物如PD-1抑制劑可能無需入腦，通過IFN-r募集免疫相關(guān)細(xì)胞經(jīng)過脈絡(luò)從到達(dá)腦。與放療同步效果優(yōu)于序貫放療+免疫。當(dāng)然，副反應(yīng)增加。 總結(jié)：對于晚期非小細(xì)胞肺癌患者腦膜轉(zhuǎn)移癌治療目的減輕患者神經(jīng)癥狀，提高生存質(zhì)量，盡量延長生命。因為其總體生存率不高，對于不同的患者，選用不同的治療方式，是我們臨床需要面臨的問題。對于其他惡性腫瘤腦膜轉(zhuǎn)移的治療，我們是否可以借鑒非小細(xì)胞肺癌治療的經(jīng)驗，多學(xué)科結(jié)合，盡量為患者牟利。

答案：會的 這是患者和家屬經(jīng)常問我的問題，很簡單，因為手術(shù)切除的僅僅是可見的病灶。 惡性腫瘤最大的特點是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。什么叫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移？指的是是惡性腫瘤細(xì)胞可以在長大之后，從瘤體脫落，進(jìn)入到血液或淋巴管或者種植轉(zhuǎn)移到其它部位。最常見的是血行轉(zhuǎn)移：腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液中，隨著血液循環(huán)到達(dá)各個器官，比如肝、肺、腦、骨等部位。這是惡性腫瘤具有的最讓人恐懼的特性。 再回到問題，因為在手術(shù)切除時，其實有相當(dāng)部分的患者就已經(jīng)在血液或者肝、肺出現(xiàn)了微轉(zhuǎn)移灶，只是數(shù)量太少，通過增強CT、核磁和Pet-CT都無法發(fā)現(xiàn)。那么隨著時間的推移，一部分患者術(shù)后的腫瘤細(xì)胞就會繼續(xù)生長，形成復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。 這也是為什么部分患者根治術(shù)后還要化療或者免疫治療的原因，預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。