腫瘤轉(zhuǎn)移是癌癥患者最不愿意聽到的消息。惡性腫瘤之所以是惡性的，就是它不按照常規(guī)出牌，會到處亂跑：以幾個(gè)細(xì)胞為一組，形成千千萬萬的小兵團(tuán)，從原來的病灶游走出來，借著無處不在的全身血管網(wǎng)、淋巴管道網(wǎng)，潛伏到另一個(gè)遙遠(yuǎn)的器官上面，待到合適的時(shí)機(jī)就生長起來。這種化整為零的轉(zhuǎn)移方式看不見摸不著，防不勝防。全身任何器官都可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，最可怕的是以下三個(gè)地方： 1.腦轉(zhuǎn)移。大腦是人體最重要的器官，身體其他所有器官組織都受大腦指揮。正因?yàn)榇竽X的重要性，人類進(jìn)化出了一系列對大腦的保護(hù)措施，一個(gè)是堅(jiān)硬的顱骨，保護(hù)大腦抵御外來的暴力傷害；一個(gè)是血腦屏障，幫助大腦過濾掉血液中的有害物質(zhì)，保證大腦內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 當(dāng)腫瘤轉(zhuǎn)移到大腦，堅(jiān)硬的顱骨限制了大腦內(nèi)的容積，即便腫瘤體積還很小，也能產(chǎn)生明顯的占位水腫效應(yīng)，導(dǎo)致頭暈頭痛、癲癇、肢體偏癱甚至腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。另外，本來充當(dāng)保護(hù)層的血腦屏障，會把治療腫瘤的藥物拒之門外，使得藥物無法到達(dá)腦內(nèi)的病灶，難以起到治療作用。 2.肺轉(zhuǎn)移。正常的肺柔軟輕盈，是人體密度最低的器官。它如同海綿一般，含有無數(shù)微小氣泡，吸氣時(shí)，這些氣泡被空氣快速充滿，氧氣被吸收入血；呼氣時(shí)，氣泡被壓癟，二氧化碳隨著氣流排出體外。一呼一吸間，維持著生命體最重要的新陳代謝。 肺的生理機(jī)能決定了它是全身血流最豐富的器官之一，因此肺也是全身發(fā)生轉(zhuǎn)移最常見的器官。當(dāng)發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，大多數(shù)時(shí)候是多發(fā)的，無法通過手術(shù)等局部治療方法根治，并且容易發(fā)生一系列臨床棘手情況，如咯血、呼吸困難、肺不張、肺部感染、胸腔積液等，治療難度極大。 3.肝轉(zhuǎn)移。肝臟是人體的“化工廠”，人體所需要的蛋白質(zhì)、糖原、脂肪甚至膽汁都在這里合成；人體所不需要的，如胃腸道吸收的有毒物質(zhì)、多余的激素等都在這里解毒后排出。肝臟回收來自整個(gè)消化道的血液，所以原發(fā)于胃、腸、胰腺等消化器官的惡性腫瘤特別容易隨著血流轉(zhuǎn)移到肝，并不停蠶食正常肝臟。轉(zhuǎn)移瘤占了肝臟多大的體積，就有多大體積的肝失去作用，當(dāng)正常的肝臟所剩無幾時(shí)，再厲害的醫(yī)生也回天乏力。 正因?yàn)榘┺D(zhuǎn)移會帶來嚴(yán)重影響，所以患者術(shù)后也一定要定期復(fù)查，及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。對原發(fā)病也要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，因?yàn)樵缙诎┌Y治療后通常復(fù)發(fā)率也低。當(dāng)然，并不是腫瘤轉(zhuǎn)移了就毫無希望。如果原發(fā)性腫瘤只引起少數(shù)、局部的繼發(fā)性腫瘤，即局限在某個(gè)轉(zhuǎn)移器官，轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)有限（一般認(rèn)為小于5個(gè)），如果患者能夠積極配合，在合適的時(shí)機(jī)選用手術(shù)、放療和射頻消融等局部治療，同時(shí)應(yīng)用全身化療兼顧預(yù)防，不僅可以延長生存期，甚至可以達(dá)到治愈效果。

1、什么是囊性腦轉(zhuǎn)移瘤腦轉(zhuǎn)移瘤生長迅速，中心部位血供較差，常發(fā)生壞死囊變，而當(dāng)腦轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)壞死液化嚴(yán)重僅剩一薄壁時(shí)，則稱之為囊性腦轉(zhuǎn)移瘤。2、囊性腦轉(zhuǎn)移瘤最主要來源在顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤中肺癌最多見，肺癌患者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移是其死亡的主要原因，自然平均生存時(shí)間僅1~2個(gè)月。非小細(xì)胞肺癌患者在病程中約有30%左右發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，其中以腺癌和大細(xì)胞癌為主，鱗癌次之。囊性轉(zhuǎn)移瘤最主要的來源就是肺腺癌，原因多與腺癌細(xì)胞具有一定分泌功能，囊內(nèi)液常增長迅速，易造成患者病情迅速惡化，死亡率極高。囊性轉(zhuǎn)移瘤囊腔較大，中心存在乏氧細(xì)胞，對單純放化療不敏感，手術(shù)難以完全切除，且復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差。3、巨大囊性腦轉(zhuǎn)移瘤伽瑪?shù)斗执沃委熢蚍执握丈淠[瘤可能增加腫瘤細(xì)胞對放射線的敏感性，實(shí)現(xiàn)更好地保護(hù)腦組織，從而減少并發(fā)癥發(fā)生的概率，最大限度的殺死腫瘤。伽瑪?shù)斗执沃委熍c單次治療相比，瘤周水腫明顯減小，患者生活質(zhì)量提高。4、ommaya囊置入術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？聯(lián)合伽瑪?shù)缎Ч绾?？Ommaya囊置入術(shù)的致死率和并發(fā)癥發(fā)生率低，腫瘤內(nèi)出血的發(fā)生率為1%~5%。Ommaya囊聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熌倚阅X轉(zhuǎn)移瘤可以快速緩解顱內(nèi)壓,減輕顱內(nèi)負(fù)荷,提高患者的2年生存率,增加存活時(shí)間,而且有效緩解神經(jīng)癥狀和體征,提高生活質(zhì)量。如圖1圖1、Ommaya聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熅薮竽倚阅X轉(zhuǎn)移瘤

安裝頭架是Perfexion伽瑪?shù)妒中g(shù)治療的重要環(huán)節(jié)之一，也是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵。很多初診患者“談架色變”，主要是感觀上的恐懼感造成的。事實(shí)上，只要對頭架安裝的過程和安裝目充分了解后，恐懼感在心理上就會明顯減輕很多，同時(shí)安裝前及安裝過程行心理輔導(dǎo)及在鎮(zhèn)靜藥物輔助下，絕大部分患者都會在自然配合下順利完成頭架安裝。頭架主要是順磁性的鈦合金材料，可以在磁場下使用，其重量約0.6Kg，頭架安裝后其沉重感患者完全可以接受的。其安裝過程主要包括：1、頭架位置確定后局部消毒；2、局麻；3、選擇合適長短的頭架釘固定頭架，頭架釘均經(jīng)過嚴(yán)格消毒，安裝過程心電監(jiān)護(hù)。部分患者擔(dān)心頭架釘會不會進(jìn)入腦子？頭架釘固定在顱骨表面，不會造成顱骨穿孔進(jìn)入腦子的。疼嗎？局麻和固定頭架過程會有點(diǎn)疼的。不同患者的疼痛敏感性存在個(gè)體差異，所以對疼痛的感受也會不一樣。局麻時(shí)會有點(diǎn)脹痛的感覺，旋緊頭釘固定頭架時(shí)會有點(diǎn)刺痛的感覺，部分對疼痛十分敏感的患者可以提前半小時(shí)左右吃一粒止痛片，安裝過程加以心理輔導(dǎo)，分散注意力，很快就完成了頭架安裝，疼痛感很快就消除了，接下來MR或CT定位掃描及伽瑪?shù)吨委熯^程到拆卸頭架，基本沒有疼痛感。 所以，伽瑪?shù)额^架安裝不可怕。

雖然ALK突變屬于罕見突變，在非小細(xì)胞肺癌中所占的比例并不高，文獻(xiàn)報(bào)道4-9%不等。但由于alk+肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移概率非常高。最近10年來隨著放射外科技術(shù)的發(fā)展，腦轉(zhuǎn)移瘤的治療模式發(fā)生了重大的轉(zhuǎn)變。另外我們知道，近年來隨著alk抑制劑的不斷研發(fā)，更新?lián)Q代，alk+肺癌也成了研究的熱點(diǎn)，重磅研究不斷出爐。因此alk+肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療策略的選擇和演變也日益成為大家重點(diǎn)關(guān)注的焦點(diǎn)。Alk+肺癌具有非常鮮明的生物學(xué)特點(diǎn)。首先是，年齡輕，與EGFR比，更年輕，多為男性，不吸煙或輕度吸煙，肺腺癌突變比例高，發(fā)病時(shí)通常病變廣泛，分期晚。其次，腦轉(zhuǎn)移非常常見，腦部是ALK+非小細(xì)胞肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位。有數(shù)據(jù)顯示，約有25-35%的ALK+非小細(xì)胞肺癌患者在治療前已經(jīng)存在腦轉(zhuǎn)移，約50%的腦轉(zhuǎn)移患者診斷時(shí)存在的轉(zhuǎn)移灶數(shù)量≥4個(gè)。另外，上帝在關(guān)上一扇門的同時(shí)會打開一扇窗，Alk+患者生存期超長，很多研究生存期數(shù)據(jù)直逼5年大關(guān)，甚至達(dá)到了80幾個(gè)月。我們常將ALK基因融合突變稱為肺癌的“鉆石突變”。個(gè)人覺得鉆石突變可能有三個(gè)意思。首先ALK融合突變是少見的突變；其次，擁有這個(gè)突變的患者，又是幸運(yùn)的，有效藥物不斷涌現(xiàn)，總生存時(shí)間長；最后，鉆石是非常昂貴的，ALK突變的靶向藥與其他藥物相比也非常昂貴。首先看下一代ALK抑制劑。克唑替尼，由于不能進(jìn)入血腦屏障，且同時(shí)是P糖蛋白的底物，即使入腦也會被排出。所以顱內(nèi)療效有限。從ALEX研究中克唑替尼組的數(shù)據(jù)可以看到，所有使用克唑替尼的患者1年內(nèi)累積顱內(nèi)進(jìn)展的發(fā)生率為41.4%；基線無腦轉(zhuǎn)移的患者使用克唑替尼治療1年累積顱內(nèi)進(jìn)展的發(fā)生率為31.5%。Profile1004 的生存研究分析發(fā)現(xiàn)，基線無腦轉(zhuǎn)移患者使用克唑替尼OS較化療組有明顯延長；而基線有腦轉(zhuǎn)移患者使用克唑替尼后OS并無獲益。這應(yīng)該與克唑替尼腦內(nèi)療效差有關(guān)。故須慎重考慮基線有腦轉(zhuǎn)移患者的初始治療方式，并密切關(guān)注治療期間腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生。如果一線選擇克唑替尼，放療應(yīng)該早期介入，因?yàn)榭诉蚵?lián)合放療效果好于克唑替尼單用，明顯改善了有效率及延緩了顱內(nèi)進(jìn)展時(shí)間 (7m vs 13.2 m).二代ALK抑制劑二代ALK抑制劑在最初設(shè)計(jì)時(shí)即考慮到要能夠通過血腦屏障，以保證顱內(nèi)（CSF）有一定的藥物濃度，從而具有卓越的抑制顱內(nèi)病灶進(jìn)展的能力。下面我們看一下幾個(gè)二代ALK抑制劑用于一線治療腦轉(zhuǎn)移的數(shù)據(jù)：色瑞替尼的一線研究ASCEND-4，經(jīng)盲態(tài)第三方評估，展示了色瑞替尼對于ALK+NSCLC患者良好的療效，與化療對比，基線無腦轉(zhuǎn)移患者，中位PFS26.3個(gè)月對8.3個(gè)月，基線有腦轉(zhuǎn)移患者，中位PFS10.7個(gè)月 對6.7個(gè)月。對腦轉(zhuǎn)移患者亞組分析顯示，色瑞替尼具有良好的療效，研究結(jié)果提示無論腦轉(zhuǎn)移病灶是否可衡量色瑞替尼均顯示了優(yōu)良的療效，在基線病灶可測量的腦轉(zhuǎn)移患者中，色瑞替尼的治療較化療可獲得更高的有效率，幾乎是化療的2倍還要多，而疾病的控制時(shí)間也更持久。值得注意的是，ASCEND-4研究的試驗(yàn)用藥為750mg空腹服用，停藥和減量的比例甚至超過了化療組，如使用450mg隨餐服用的給藥方式，療效會更好。另外從ascend1，ascend5研究中可以看到，分別只有22%和15%的患者在進(jìn)展時(shí)發(fā)生了腦轉(zhuǎn)移。而克唑替尼1年內(nèi)顱內(nèi)進(jìn)展發(fā)生率超過了40%,這說明色瑞替尼對于腦轉(zhuǎn)移有延遲或預(yù)防的作用。阿來替尼ALEX研究數(shù)據(jù)顯示針對基線有腦轉(zhuǎn)移患者阿來替尼相比克唑替尼可以給腦轉(zhuǎn)移患者帶來更好的療效 – 顱內(nèi)ORR59% vs 15%,而基線有可衡量腦轉(zhuǎn)移病灶患者獲益更大– 顱內(nèi)ORR為81% vs 50%布加替尼的ALTA-1L數(shù)據(jù)，可以看到布加替尼相比克唑替尼的顱內(nèi)療效更佳：基線有可衡量腦轉(zhuǎn)移患者顱內(nèi)ORR為78%（布加替尼）vs29%（克唑替尼）。所有腦轉(zhuǎn)移患者顱內(nèi)ORR為67%（布加替尼）vs17%（克唑替尼）。顱內(nèi)中位PFS布加替尼組尚未達(dá)到，克唑替尼組為5.6個(gè)月。布加替尼相比克唑替尼降低了73%顱內(nèi)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，兩組間有顯著差異。放療有沒有必要做問題隨之而來，既然二代alk抑制劑效果這么好，那么放療有沒有必要做了？在ALEX研究中阿來替尼組患者CNS進(jìn)展率僅為12%；ASCEND-1研究中，多線治療后患者隨訪18個(gè)月CNS進(jìn)展率也僅為22%。由此可見，二代ALK抑制劑色瑞替尼和阿來替尼均可以降低患者顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。在ALEX研究中也同時(shí)發(fā)現(xiàn)，在無CNS進(jìn)展的全身進(jìn)展組，阿來替尼相比克唑替尼并沒有明顯的優(yōu)勢，阿來替尼全身進(jìn)展發(fā)生率比顱內(nèi)更高，這說明二代alk抑制劑優(yōu)勢實(shí)際上來自于對腦部病灶的控制。因此所帶來的問題就是放療需不要做，如果要做可不可以推遲做，從而避免放射治療帶來的副作用。實(shí)際上各個(gè)指南也對放療的參與給出了自己的解釋.2019年版驅(qū)動(dòng)基因陽性非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移共識指出ALK重排陽性NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者一線治療推薦一代TKI聯(lián)合放療或新一代TKI單藥治療?？诉蛱婺嶂委熀竽X轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，使用克唑替尼治療時(shí)，建議針對腦轉(zhuǎn)移灶同時(shí)進(jìn)行放療。新一代ALK-TKI藥物對腦病灶控制良好，可以單一藥物治療。觀察1~3個(gè)月后，若病灶最大徑縮小不到30%時(shí)可聯(lián)合放療?？偟膩碚f各個(gè)指南并沒有對放療的時(shí)機(jī)給出明確的解釋，因?yàn)榈侥壳盀橹谷詻]有前瞻性數(shù)據(jù)來對此進(jìn)行說明。目前一般主要有兩種策略，一個(gè)是病灶退縮到穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行干預(yù)，理論支持是可以延緩耐藥發(fā)生；一個(gè)是進(jìn)展時(shí)再進(jìn)行放療，從而更久的規(guī)避放療風(fēng)險(xiǎn)。就放療醫(yī)生角度而言，個(gè)人更傾向于第一種治療方式。一旦耐藥后，涉及新藥選擇，情況往往更加復(fù)雜，可能喪失了最佳的治療機(jī)會。

腦轉(zhuǎn)移是臨床治療的難點(diǎn)，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，驅(qū)動(dòng)基因的發(fā)現(xiàn)，相關(guān)靶向藥物的研發(fā)及其廣泛使用，提高了患者的生存，隨之帶來了很多臨床策略上的變化，成為具有爭議的熱點(diǎn)。 目前腦轉(zhuǎn)移放射治療手段主要有兩種，一種是立體定向放射治療SRS,；另一種是全腦放療.兩者有著很大的不同。 SRS副作用主要是放射性壞死，wbrt是認(rèn)識功能障礙。針對不同的腦轉(zhuǎn)移患者需要仔細(xì)考慮不同的治療方案對于患者的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比。需要考慮兩方面因素，一是患者本身因素年齡，KPS評分及伴隨疾病情況二是腫瘤本身因素，包括大小，部位，顱外病變情況，病理分型，影像學(xué)表現(xiàn)。尤其是驅(qū)動(dòng)基因陽性可以使用靶向藥物患者，由于患者的生存期會比較長。這種情況下，立體定向放射治療的優(yōu)勢可能會日漸凸顯。 在過去10年里腦轉(zhuǎn)移瘤的治療模式正進(jìn)行著巨大的轉(zhuǎn)變 ，2012年伽馬刀年會專門對腦轉(zhuǎn)移瘤做了總結(jié)，指出腦轉(zhuǎn)移瘤是放射外科治療關(guān)注的熱點(diǎn)。從最初的手術(shù)、WBRT到 SRS，可以看到放療數(shù)量增加，而手術(shù)治療數(shù)量在減少。 特別是2012年之后，隨著先進(jìn)放療設(shè)備的產(chǎn)生，靶向藥物的應(yīng)用，SRS的應(yīng)用逐年增多，而全腦放療在下降。 首先值得注意的是，對于有限個(gè)數(shù)腦轉(zhuǎn)移，指南推薦SRS優(yōu)先，不建議進(jìn)行局部加量+全腦的聯(lián)合治療模式，因?yàn)樵赟RS基礎(chǔ)上加入WBRT，雖然略微提升了局部控制率和降低顱內(nèi)轉(zhuǎn)移率，但os沒有差別，反而造成明顯的認(rèn)知功能下降，所以SRS+WBRT這個(gè)模式指南上是被刪除的。那到底多少是有限個(gè)數(shù)？之前嚴(yán)格的講是3個(gè)及以下，但是有逐漸放寬趨勢，4個(gè)甚至5個(gè)。 對于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移進(jìn)行闡述最重要的一篇文獻(xiàn)是發(fā)表于lancet上的日本多中心觀察性研究，包含了1194例患者，生存曲線圖顯示，2-4個(gè)，5-10個(gè)轉(zhuǎn)移瘤患者間生存相仿。而實(shí)際上腦膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率，治療并發(fā)癥上也無明顯差異?？傮w積而不是腫瘤個(gè)數(shù)才是獨(dú)立的預(yù)后因素。按現(xiàn)有證據(jù)，對4-10個(gè)多發(fā)腦轉(zhuǎn)移來說SRS也是優(yōu)選策略，由于生存時(shí)間的延長，應(yīng)盡量規(guī)避全腦放療帶來的副作用，不僅要讓患者活著，還要讓患者活的更好。因此在2018年指南上修訂了有限定義，在個(gè)數(shù)基礎(chǔ)上加入了體積因素，指出SRS可以用來治療廣泛腦轉(zhuǎn)移。但是這個(gè)也需要考慮臨床實(shí)際情況，如果遇到彌漫性散點(diǎn)狀轉(zhuǎn)移可能還是需要考慮選擇全腦放療。

什么是肺癌腦轉(zhuǎn)移？ 肺癌腦轉(zhuǎn)移是臨床常見而嚴(yán)重的病情，也是肺癌治療失敗的常見原因之一。非小細(xì)胞肺癌患者在病程中約有30%左右發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，小細(xì)胞肺癌在作出診斷時(shí)約有20%的患者已有腦轉(zhuǎn)移，其中以大細(xì)胞未分化癌和腺癌較多見，鱗癌次之。 肺內(nèi)血管豐富，易于癌細(xì)胞四處逃竄。 肺癌轉(zhuǎn)移與其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移最大的區(qū)別在于：其他腫瘤往往先發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，然后才發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，也就是說其他臟器的腫瘤轉(zhuǎn)移路徑一般先到達(dá)肺，然后才能去大腦。但大部分腫瘤細(xì)胞基本上很難到達(dá)腦。 因?yàn)榉蚊?xì)血管床承擔(dān)第一次阻滯及濾過的功能，癌細(xì)胞在這里就被肺毛細(xì)血管過濾下來了。但是肺血管與椎靜脈間存在吻合支，脫落的肺癌細(xì)胞可不經(jīng)肺部毛細(xì)血管的濾過而直接入腦。所以肺癌腦轉(zhuǎn)移的血行轉(zhuǎn)移過程比較直接。 肺癌腦轉(zhuǎn)移的癥狀有哪些？ 肺癌腦轉(zhuǎn)移后的癥狀表現(xiàn)多樣化，臨床上也常常因癥狀不明顯而誤診，肺癌患者在治療期間如果出現(xiàn)以下的情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，制定相應(yīng)的處理方法。 頭痛 腦轉(zhuǎn)移的頭痛主要因顱內(nèi)壓增高或者腦水腫所致，有如下特征：①清晨或靜息狀態(tài)時(shí)加重；②伴隨惡心、嘔吐；③因咳嗽或緊張而加??；④伴隨意識障礙或昏睡。 嘔吐 由于顱內(nèi)壓力的增高，致使延髓呼吸中樞受到刺激，從而出現(xiàn)嘔吐，嘔吐多在頭痛劇烈時(shí)出現(xiàn)，呈噴射狀。 視力障礙 顱內(nèi)壓增高時(shí)會使眼球靜脈血回流不暢，導(dǎo)致淤血水腫，損傷眼底視網(wǎng)膜上的視覺細(xì)胞，致視力下降。 精神異常 位于大腦前部額葉的腦瘤可破壞額葉的精神活動(dòng)，引起興奮、躁動(dòng)、憂郁、壓抑、遺忘、虛構(gòu)等精神異常表現(xiàn)。 單側(cè)肢體感覺異?；驘o力 位于腦半球中部的頂葉，專管感覺，該部位腫瘤常會導(dǎo)致單側(cè)肢體痛、溫、震動(dòng)、形體辨別覺減退或消失。 幻嗅 顳葉部腫瘤可在其刺激下出現(xiàn)幻嗅，即可聞到一種并不存在的氣味，如燒焦飯或焦橡膠等氣味。 偏癱或踉蹌步態(tài) 小腦部病變更具特異性，即患者常在頭痛、嘔吐、視物障礙之后，出現(xiàn)偏癱或踉蹌的醉酒步態(tài)。 耳鳴、耳聾 此種多在打電話時(shí)發(fā)覺，即一耳能聽到，另一耳則聽不到，該表現(xiàn)多是聽神經(jīng)瘤的先兆。 做哪些檢查可以確診？ MRI（頭顱磁共振成像） 增強(qiáng)MRI對微小病灶、水腫和腦膜轉(zhuǎn)移較增強(qiáng)CT敏感，在肺癌腦轉(zhuǎn)移的診斷、療效評價(jià)及隨訪中均具有重要作用，應(yīng)作為首選的影像學(xué)檢查方法。 CT（頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描） 有頭顱MRI檢查禁忌癥的患者應(yīng)行CT檢查。 PET- CT（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描） PET- C T能夠評價(jià)腫瘤及正常組織的代謝差異，有助于腫瘤的定性診斷，同時(shí)可尋找原發(fā)腫瘤。（但有時(shí)PET-CT對腦轉(zhuǎn)移瘤，尤其是小的腦轉(zhuǎn)移灶不敏感，需結(jié)合頭顱MRI或增強(qiáng)CT掃描增加檢出率。） 腰椎穿刺及腦脊液檢查 腦轉(zhuǎn)移尤其是軟腦膜轉(zhuǎn)移的患者可出現(xiàn)腦脊液壓力增高、蛋白含量增高，通過腰椎穿刺可行腦脊液壓力檢測可確診。 血清腫瘤標(biāo)志物的篩查 肺癌相關(guān)的血清腫瘤標(biāo)志物包括癌胚抗原（CEA）、細(xì)胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCC）等，肺癌相關(guān)的血清腫瘤標(biāo)志物可作為監(jiān)測療效和病情變化的輔助指標(biāo)。 分子病理檢測 對于晚期腺癌或含腺癌成分的其他類型肺癌，應(yīng)在診斷的同時(shí)進(jìn)行基因檢測，如表皮生長因子受體（EGFR）和間變性淋巴瘤激酶（ALK）基因融合的檢測。腦脊液標(biāo)本經(jīng)細(xì)胞學(xué)病理診斷后，如查見癌細(xì)胞，可用腦脊液標(biāo)本中癌細(xì)胞和/或無細(xì)胞腦脊液上清作為基因檢測的標(biāo)本。 肺癌腦轉(zhuǎn)后真的沒有辦法了嗎？ 肺癌腦轉(zhuǎn)移在患者的認(rèn)知里是非常危急的病癥，很多患者及家屬面對這個(gè)情況往往束手無策。近幾年，隨著醫(yī)生“抗癌工具箱”里面的方法越來越多，腦轉(zhuǎn)移的治療手段也越來越完備。尤其是對非小細(xì)胞肺癌的研究進(jìn)展，治療手段日益多樣化。手術(shù)和放療可以處理局部的病灶，化療和放療可以殺滅全身各處的癌細(xì)胞，免疫藥物可以激活自身免疫系統(tǒng)，追殺癌細(xì)胞。多種手段輪番上陣，有望將肺癌腦轉(zhuǎn)移打趴下。 《中國肺癌腦轉(zhuǎn)移診治專家共識（2017 年版）》針對不同類型的肺癌患者給出了具體的臨床診療路徑。 非小細(xì)胞肺癌患者 目前非小細(xì)胞肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的后續(xù)治療方式較多，根據(jù)患者不同的癥狀表現(xiàn)，臨床上往往采用單個(gè)治療或聯(lián)合治療的方式。 ? 局部治療 手術(shù) 對于顱外病灶控制良好、體能狀態(tài)好的單發(fā)肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，推薦外科手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移灶或針對腦轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行立體定向放射治療。 手術(shù)切除轉(zhuǎn)移瘤可以迅速緩解轉(zhuǎn)移灶占位效應(yīng)，并且獲得腫瘤組織，明確病理診斷，但需根據(jù)顱內(nèi)腫瘤位置、數(shù)目及大小等謹(jǐn)慎決定是否手術(shù)。 立體定向放療（SRS）、全腦放療（WBRT） 驅(qū)動(dòng)基因陽性非小細(xì)胞肺癌患者（NSCLC）無其他部位轉(zhuǎn)移， 僅有1~4個(gè)腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移時(shí)，優(yōu)先推薦腦部立體定向放療治療。 對于較大的病灶，經(jīng)評估符合適應(yīng)癥后，也可考慮手術(shù)切除。 腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)目在5~10個(gè)，推薦腦部立體定位放療或全腦放療。 無論是腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移還是軟腦膜轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)明顯的顱高壓癥狀體征（噴射性嘔吐、視乳頭水腫、劇烈頭痛、頸強(qiáng)直等），腦室擴(kuò)張、脫水劑無法緩解高顱壓癥狀及無梗阻性腦積水證據(jù)的患者，需要考慮腦室外引流或腦室-腹腔分流。 藥物治療 化療相關(guān) ①NSCLC腦轉(zhuǎn)移的患者，可選擇培美曲塞聯(lián)合順鉑的方案。GFPC07-01研究提示順鉑聯(lián)合培美曲塞可以提高腦轉(zhuǎn)移病灶的緩解率和總生存期，提示培美曲塞可成為NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者一個(gè)有效的治療選擇。 ②既往接受過全腦放療或全身化療的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，可應(yīng)用替莫唑胺。替莫唑胺能透過血腦屏障，對于控制NSCLC腦轉(zhuǎn)移有較好的療效。此外替莫唑胺（或聯(lián)合其他化療藥物）與全腦放療序貫或同步應(yīng)用，尤其是同步應(yīng)用，可提高顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的疾病控制率。 靶向治療相關(guān) ①EGFR敏感突變的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者， 一線治療藥物優(yōu)先推薦三代靶向藥奧希替尼，奧希替尼是第三代不可逆靶向藥， 可抑制EGFR敏感突變和EGFR-T790M耐藥突變的肺癌細(xì)胞，并具有抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的臨床活性。有研究顯示，與厄洛替尼或吉非替尼相比，奧希替尼將腦轉(zhuǎn)移患者的中位無進(jìn)展生存期（PFS）延長至15.2個(gè)月，并降低了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。 ②ALK重排陽性NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，一線治療推薦一代TKI聯(lián)合放療或新一代TKI單藥治療?？诉蛱婺嶂委熀竽X轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，使用克唑替尼治療時(shí)，建議針對腦轉(zhuǎn)移灶同時(shí)進(jìn)行放療。阿來替尼等新一代 ALK-TKI藥物對腦病灶控制良好，可以單一藥物治療，觀察1~3個(gè)月后，若病灶最大經(jīng)縮小不到30%時(shí)可聯(lián)合放療。 ③驅(qū)動(dòng)基因陰性的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，推薦貝伐珠單抗聯(lián)合化療。回顧分析多項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，貝伐單抗使用對顱內(nèi)外病灶有效率近似，對比單純化療均能大大提升有效率以及無疾病進(jìn)展期。 免疫治療相關(guān) 驅(qū)動(dòng)基因陰性的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，一線治療可以選擇K藥（派姆單抗）聯(lián)合化療。KEYNOTE-189研究評估K藥聯(lián)合鉑類聯(lián)合培美曲塞化療對比單獨(dú)化療組，腦轉(zhuǎn)移患者總生存期分別為19.2個(gè)月和7.5個(gè)月?？偠灾瑢δ[瘤擴(kuò)散到大腦非小細(xì)胞肺癌患者與沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者有相同的治療效果。 藥物聯(lián)合局部治療 ①靶向藥治療期間腦轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)展時(shí)推薦繼續(xù)靶向治療同時(shí)聯(lián)合局部治療(立體定向放療/ 全腦放療/手術(shù))或更換新一代靶向藥。多個(gè)回顧性分析顯示，驅(qū)動(dòng)基因陽性患者靶向治療出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移局部進(jìn)展后，繼續(xù)靶向治療聯(lián)合局部治療患者的無進(jìn)展生存期可繼續(xù)延長4~11個(gè)月。 ②出現(xiàn)腦危象(腦轉(zhuǎn)移灶引起的肢體運(yùn)動(dòng)障礙或顱高壓)經(jīng)脫水降顱壓效果不顯著，但仍存在有效的抗腫瘤治療方法，有可能控制全身腫瘤病灶。建議請神經(jīng)外科會診，考慮行手術(shù)解除腦轉(zhuǎn)移危象。如果已無有效的抗腫瘤治療方法， 則手術(shù)解除腦轉(zhuǎn)移危象的價(jià)值不大。 ③軟腦膜轉(zhuǎn)移診斷后，推薦在全身治療無效后才考慮鞘注化療藥物，可供選擇的鞘注化療藥物有甲氨蝶呤或阿糖胞苷。前瞻性非隨機(jī)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行全身治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合鞘內(nèi)注射化療藥物未能延長軟腦膜轉(zhuǎn)移患者的生存期。因此不建議常規(guī)鞘注化療藥物，僅在全身治療無效后試用化療藥物鞘注。 小細(xì)胞肺癌患者 小細(xì)胞肺癌的治療方案可能包括手術(shù)，化療和放射治療的組合。依托泊苷聯(lián)合鉑類藥物是小細(xì)胞肺癌伴無癥狀腦轉(zhuǎn)移一線化療方案，廣泛期小細(xì)胞肺癌伴有無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者的一線治療采用全身化療，化療結(jié)束后或腦轉(zhuǎn)移進(jìn)展時(shí)再考慮全腦放射療法（WBRT）。 提示：在治療的過程中，我們可能會面對病情的反復(fù)和治療的副作用，這個(gè)時(shí)候千萬不要自己忍耐，要及時(shí)和醫(yī)生溝通反饋，進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)、對癥治療。因?yàn)槲覀兊哪X組織是非常脆弱的，長時(shí)間的腦水腫或者其他病變，可能會造成部分腦組織不可逆的損傷，及時(shí)的處理也可以避免將來追悔莫及。 患者護(hù)理應(yīng)該怎么做？ 不同患者采取的治療方式不同，相對應(yīng)的護(hù)理方法也不一樣。包括圍手術(shù)期的護(hù)理，放化療后的護(hù)理，藥物不良反應(yīng)的護(hù)理等。臨床上應(yīng)該根據(jù)具體的臨床癥狀制定相應(yīng)的處理方法。 以放療為例，患者在接受放療后身體較弱，免疫力低下，在日常護(hù)理中應(yīng)注意避免感染，為患者提供便利安全的環(huán)境。 1、患者在起床、如廁、行走等過程中均需要家屬陪同，防止暈厥跌倒； 2、日常生活中應(yīng)避免手抓、日曬、冷熱刺激照射皮膚，出現(xiàn)皮膚潰爛破損等情況需遵醫(yī)囑用藥處理，瘙癢難耐者可提供3%薄荷粉均勻撒于局部緩解癥狀； 3、大部分患者在治療后大多伴有胃腸道不良反應(yīng)，因此在飲食原則上要少食多餐，根據(jù)患者的飲食習(xí)慣來制定健康的食譜，這樣有利于提高患者的食欲。食物應(yīng)富含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)提高機(jī)體的抵抗力，適當(dāng)增加膳食纖維攝入量預(yù)防便秘。忌食辛辣、忌生冷刺激性食物，忌煙酒。 4、生活中應(yīng)注意勞逸結(jié)合保持身心愉悅，出院的患者應(yīng)牢記按時(shí)到醫(yī)院復(fù)查。 腦轉(zhuǎn)移可以預(yù)防嗎？ 對于已經(jīng)出現(xiàn)癥狀的患者，這時(shí)候才會想到用輔助檢查來確診，但此時(shí)腫瘤已經(jīng)形成了規(guī)模，延誤了治療的最佳時(shí)機(jī)。但是有些沒有出現(xiàn)癥狀的患者也需要定期進(jìn)行檢查，早檢查，早發(fā)現(xiàn)，早治療，把腦轉(zhuǎn)扼殺在搖籃里面！ 在上述提到的影像學(xué)檢查中，MRI（核磁共振）是首選！因?yàn)镸RI對于腦這種軟組織的顯像效果是最好的。缺點(diǎn)可能就是價(jià)格相對昂貴，但是按照醫(yī)生給的檢測頻率，也不會經(jīng)常使用，所以是最優(yōu)的選擇！增強(qiáng)掃描更加可以看到明顯的強(qiáng)化。 CT和PET作為第二選擇，可以發(fā)現(xiàn)一些較大的轉(zhuǎn)移腫瘤。 有些患者可能會被建議腰穿進(jìn)行腦脊液檢查，這些檢查對于腦膜轉(zhuǎn)移的患者有助于明確診斷。 因?yàn)椴煌颊叩那闆r不同，所以在治療過程中，覓友可以根據(jù)自己醫(yī)生的要求定期進(jìn)行腦部檢查，防治肺癌腦轉(zhuǎn)移。

惡性腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，除了形成實(shí)體的轉(zhuǎn)移癌，產(chǎn)生占位效應(yīng)，需要開顱手術(shù)切除以外，很多患者表現(xiàn)為腦膜轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)腦膜炎、腦膜刺激征，表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓，頭疼、惡心、嘔吐、意識不清、思維混亂等。磁共振檢查，甚至PET-CT都無法確診為腦膜繼發(fā)惡性腫瘤或者腦膜癌或者腦膜轉(zhuǎn)移癌，金標(biāo)準(zhǔn)仍是腦脊液的病理細(xì)胞學(xué)檢查，如果發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，可進(jìn)一步行基因檢測。關(guān)于腦膜轉(zhuǎn)移癌的化療治療，需要遵照腫瘤內(nèi)科的意見，行鞘內(nèi)注射化療藥治療。但是反復(fù)腰椎穿刺非常痛苦，而且有顱內(nèi)高壓引起腦疝、危及生命的風(fēng)險(xiǎn)。特別是對于腦膜刺激征較重的患者，需要每天大量使用甘露醇脫水藥物或者止疼藥物，甚至反復(fù)腰穿放液、或者需要腰大池引流釋放腦脊液，才能患者頭疼的患者，需要一種方式即減輕痛苦又便于操作。那么結(jié)論就是Ommaya囊植入。我開展Ommaya囊植入術(shù)，根據(jù)情況部分患者可急診行手術(shù)治療，額部切口5厘米，手術(shù)操作時(shí)間50分鐘，不需拆線，最快術(shù)后2天出院。術(shù)后可直接轉(zhuǎn)回腫瘤內(nèi)科繼續(xù)化療治療。Ommaya囊植入術(shù)，對于已確診的腦膜轉(zhuǎn)移癌患者，或者通過癥狀高度懷疑的腦膜轉(zhuǎn)移癌患者，或者腫瘤治療過程中出現(xiàn)腦積水的患者，都是首選。希望通過我們的努力，使患者和家屬減輕痛苦，使腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的鞘注變得簡單。希望我們共同努力，共度難關(guān)。

在所有惡性腫瘤中，肺癌是非常容易向腦部轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，非小細(xì)胞肺癌有30%的病人會出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，以腺癌和大細(xì)胞癌為主，鱗癌相對少一些。而小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率更高，在所有小細(xì)胞肺癌患者中有50%以上會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移；國外有研究發(fā)現(xiàn)，小細(xì)胞肺癌患者的死亡病例尸檢中腦轉(zhuǎn)移率高達(dá)80%。為何肺癌容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移？肺是個(gè)血管極其豐富的器官，人體的血液循環(huán)分為肺循環(huán)和體循環(huán)。肺癌細(xì)胞突破血管壁就會進(jìn)入肺血管床，而肺血管與椎靜脈間存在吻合支，脫落的肺癌細(xì)胞可不經(jīng)肺部毛細(xì)血管的濾過經(jīng)體循環(huán)可以直接進(jìn)入顱內(nèi)。由于肺腺癌和小細(xì)胞肺癌的癌細(xì)胞更容易脫落進(jìn)入血液循環(huán)，所以腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率更高。肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移很多是悄無聲息出現(xiàn)的，就像文章開頭的那個(gè)女性患者，沒有任何癥狀，常規(guī)復(fù)查體檢的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，這也提醒了肺癌術(shù)后病人，定期復(fù)查至關(guān)重要，復(fù)查的時(shí)候頭部不能遺漏。當(dāng)腦轉(zhuǎn)移病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐及視物模糊等顱內(nèi)壓增高癥狀時(shí)，說明顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶已經(jīng)比較大了，或者位置比較關(guān)鍵引起了較明顯的腦水腫。怎樣才能早期發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移？肺癌病人，無論是術(shù)后病人還是中晚期病人，在定期隨訪過程中最好做頭部磁共振，有些病人會選擇做頭顱CT，雖然價(jià)格便宜一些，但頭顱CT平掃分辨率不高，顱內(nèi)的小病灶很有可能會被遺漏。有人說，反正都腦轉(zhuǎn)移了，腫瘤晚期，病入膏肓了，早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)現(xiàn)結(jié)果沒啥區(qū)別。這種想法是不對的，顱內(nèi)病灶如果早發(fā)現(xiàn)，沒有明顯腦水腫，經(jīng)過精確放療，可以達(dá)到顱內(nèi)完全緩解。少數(shù)病人在全身病灶控制很好的前提下甚至可以選擇手術(shù)。相反，如果發(fā)生嚴(yán)重腦轉(zhuǎn)移，腦水腫會引起“占位效應(yīng)”，壓迫顱內(nèi)神經(jīng)出現(xiàn)各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，比如偏癱、失語、共濟(jì)失調(diào)等，這時(shí)候治療效果會大打折扣，因?yàn)閾p傷的腦神經(jīng)是不可逆轉(zhuǎn)修復(fù)的。對于有敏感基因突變的病人，有些靶向藥具有較強(qiáng)的入腦能力，比如針對EGFR三代藥物奧西替尼，針對ALK基因的阿來替尼、勞拉替尼。目前發(fā)展得如火如荼的PD1/PDL1免疫治療，對腦轉(zhuǎn)移病人也顯示出一定療效，但仍需要更多臨床試驗(yàn)證實(shí)。