晚期癌癥，是人們經(jīng)常聽到的一個詞，尤其是癌癥患者。 對于部分患者來講，當(dāng)他們第一次知道自己患癌癥時，癌癥可能已經(jīng)是晚期了；但同時，也有很多患者在首次確診癌癥后的幾個月甚至數(shù)年之后，才會發(fā)展為晚期癌癥。 那到底什么是晚期癌癥呢？會出現(xiàn)哪些癥狀？還能治愈嗎？ 什么是晚期癌癥？ 晚期癌癥通常指不可根治的惡性腫瘤。此時，腫瘤細胞從最初開始的地方，已經(jīng)擴散、轉(zhuǎn)移到身體的其他部位，也就是所謂的轉(zhuǎn)移性癌癥。這種轉(zhuǎn)移可以是局部轉(zhuǎn)移，也可以是遠處轉(zhuǎn)移。 癌癥局部轉(zhuǎn)移也稱為局部晚期癌癥，是指癌細胞已經(jīng)侵犯到附近的器官或組織，如淋巴結(jié)，但尚未擴散轉(zhuǎn)移到身體的遠處其他器官或組織。 遠處轉(zhuǎn)移，是指癌細胞已經(jīng)擴散到身體的遠處其他器官或組織，可以轉(zhuǎn)移到一個器官，也可能轉(zhuǎn)移到多個器官。 需要注意的是，并不是所有的晚期癌癥都是轉(zhuǎn)移性的，如基底細胞皮膚癌，這種皮膚癌幾乎從不轉(zhuǎn)移；還有一些起始于大腦的癌癥，由于腫瘤體積大或與重要器官、血管關(guān)系密切，即使沒有轉(zhuǎn)移，也會危及生命，也可能會被認為是晚期癌癥。 晚期癌癥有哪些癥狀？ 晚期癌癥引起的癥狀，主要取決于癌癥的類型以及轉(zhuǎn)移的部位。 如腹部晚期癌癥，可能會引起腸堵塞和腎堵塞。腸堵塞會使食物和大便無法通過，導(dǎo)致嚴重的抽筋、腹痛和嘔吐。如果腸道阻塞沒有治療打開，則會產(chǎn)生腸穿孔，使腸道里的容物溢出到腹部。同時，來自腸道的細菌可引起嚴重感染。腎堵塞會使輸尿管阻塞，出現(xiàn)無法排尿、尿液回流到腎臟等癥狀，使人感到疲倦和惡心。 癌癥轉(zhuǎn)移到身體的骨骼、大腦、肝臟和肺部時，也可引起其他癥狀。 骨轉(zhuǎn)移 脊柱是骨轉(zhuǎn)移最常見的部位，其他常見部位有髖骨（骨盆）、上腿骨（股骨）、上臂骨（肱骨）、肋骨和顱骨。骨轉(zhuǎn)移的常見癥狀有骨骼疼痛和骨折。骨骼疼痛是癌癥轉(zhuǎn)移到骨骼的首發(fā)癥狀；骨折最常發(fā)生在四肢長骨和脊柱。 骨轉(zhuǎn)移也會引起其他問題。當(dāng)癌癥轉(zhuǎn)移到脊柱骨骼時，有可能壓迫脊髓，造成神經(jīng)損傷，出現(xiàn)背痛，腿部或腹部麻木，腿部無力或行走困難，大小便失控、失禁或排尿困難。如果脊髓壓迫沒有及時得到治療，可能會導(dǎo)致患者癱瘓。 此外，由于過多的骨質(zhì)溶解，鈣從骨骼釋放到血液中，可能會導(dǎo)致高鈣血癥，出現(xiàn)便秘、經(jīng)常排尿、感覺遲鈍或困倦、口渴、肌無力、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛、昏迷以及腎衰竭等癥狀。 腦轉(zhuǎn)移 腦轉(zhuǎn)移常發(fā)生于肺癌、乳腺癌和黑色素瘤患者中。癥狀取決于腦轉(zhuǎn)移的部位、大小和數(shù)目。常見的癥狀有頭痛，身體某些部位（如手臂或腿）不能移動，嗜睡，記憶問題，情緒或行為變化，聽覺、視覺或吞咽問題，癲癇，惡心或嘔吐等。 肝轉(zhuǎn)移 肝臟是許多癌癥常見的轉(zhuǎn)移部位，最常見的是結(jié)直腸癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、胰腺癌、肺癌、腎癌和黑色素瘤。肝轉(zhuǎn)移癥狀有食欲不振，疲勞或虛弱，發(fā)熱，皮膚瘙癢，眼白或黃疸，腹脹，右上腹部疼痛（較少見）以及腿部腫脹等。 如果肝臟有很多轉(zhuǎn)移灶，還可能會引起肝性腦病的病癥，出現(xiàn)意識模糊、嗜睡甚至昏迷等癥狀。 肺轉(zhuǎn)移 最常見的轉(zhuǎn)移到肺部的癌癥類型包括乳腺癌、結(jié)直腸癌、頭頸癌、腎癌、睪丸癌、宮頸癌及淋巴瘤。肺轉(zhuǎn)移最常見的癥狀有咳嗽，咳嗽時帶血，胸痛，呼吸急促，胸腔積液，食欲下降以及體重減輕。 晚期癌癥可以治愈嗎？ 晚期癌癥通常無法治愈，但卻可以通過治療縮小癌癥體積；減緩癌癥生長；幫助患者緩解癥狀，提高生活質(zhì)量；甚至提高生存率，延長壽命等。 有些類型的晚期癌癥可以通過治療長期控制，使患者長期生存。比如，有的晚期乳腺癌，通過綜合治療，患者可能實現(xiàn)長期帶瘤生存，有些患者可以生存七八年甚至更久。 晚期癌癥的治療選擇，取決于癌癥的類型、起源以及轉(zhuǎn)移的程度。通常，治療已轉(zhuǎn)移的癌癥，需要能達到全身各個部位的治療，例如化療、靶向治療、免疫治療或激素治療。 有時也會使用局部療法，例如手術(shù)或放療，雖然僅治療身體的某個部位，但可以幫助患者預(yù)防或緩解某些癥狀，維持或改善生活質(zhì)量。不過對于腦轉(zhuǎn)移，放療是更有針對性的療法，可控制癥狀，滅殺或抑制腫瘤細胞，延長生存期。 對于晚期癌癥患者來講，在治療時應(yīng)聽取醫(yī)務(wù)人員建議，并結(jié)合自身情況，選擇治療方式，以緩解癥狀、改善生活質(zhì)量及提高生存率。

腦轉(zhuǎn)移瘤，顧名思義就是指由身體其他部位的惡性腫瘤通過多種途徑（血液、淋巴液等）轉(zhuǎn)移至腦組織的惡性腫瘤。最常見的前五位原發(fā)惡性腫瘤依次是：肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、消化道腫瘤和腎癌。 不管是肺癌、乳腺癌還是其他癌癥，一旦被查出發(fā)現(xiàn)癌癥腦轉(zhuǎn)移后，幾乎毫無意外地會被自己的外科醫(yī)生告知如果腦轉(zhuǎn)移瘤不能得到有效控制，那就已經(jīng)沒有繼續(xù)治療的意義了，患者只有等死的選擇。這些患者或家屬往往很容易陷入絕望，不知道是不是病人真的已經(jīng)沒有治療價值，更不清楚該去找誰來幫助自己。希望這篇文章可以讓彷徨無助的患者和家屬找到活下去的希望。 據(jù)統(tǒng)計，每年幾百萬患各種惡性腫瘤的患者中大約有30%最終會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。如此之大的患者數(shù)量，使得腦轉(zhuǎn)移瘤當(dāng)仁不讓的“榮登”各類惡性腦腫瘤之首，約為原發(fā)腦腫瘤發(fā)病率的4-10倍！ 腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率居高不下，而且會越來越多的原因有以下幾點：1.各種癌癥的總體發(fā)病率升高：環(huán)境改變、醫(yī)療水平提高、老齡化社會、癌癥年輕化；2.癌癥患者壽命不斷延長，從而有時間發(fā)展到腦轉(zhuǎn)移瘤；3.醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)不斷提高，無癥狀腦轉(zhuǎn)移瘤患者的早期診斷成為現(xiàn)實。 通常情況下，一旦發(fā)現(xiàn)癌癥腦轉(zhuǎn)移，不管原發(fā)癌癥是什么種類，臨床上即基本判定患者已經(jīng)進入臨床終末期。相比于其他器官的轉(zhuǎn)移癌，腦轉(zhuǎn)移瘤的致死率極高，而且進展速度快，如果不能及時予以有效的治療，病人很快就會因為腦水腫、腦腫脹甚至腦疝而死亡。 所以，基于這種不樂觀的整體預(yù)后效果，對于腦轉(zhuǎn)移瘤患者，不管是醫(yī)生還是患者本人、家屬都很容易認為索性已經(jīng)活不了多久了，再怎么治療也不過如此，故而非常悲觀泄氣，容易輕言放棄。 其次，對于部分仍然希望積極求治的病人，由于以上所說的種種不樂觀原因，再加上醫(yī)院里本來“有的治”的病人數(shù)量已經(jīng)非常巨大了，治都治不過來，因此很少有醫(yī)院有條件、有能力或有意愿重視并接納這些所謂的“癌癥晚期患者”，這是導(dǎo)致大量仍然有治療意義的患者無醫(yī)可就的重要原因之一。 最后，要想有效治療腦轉(zhuǎn)移瘤，必須有“個體化、綜合化治療”的觀念，只有通過多學(xué)科合作的力量才可能達到滿意的效果（如神經(jīng)外科、放療科、化療科、影像科、病理科等）。如何進行腦轉(zhuǎn)移瘤多學(xué)科協(xié)作平臺的建立，擁有完善的醫(yī)療設(shè)備，針對每一位患者制定個體化、綜合化的治療方案，并且能夠長期跟蹤、隨訪病人效果，是為患者提供專業(yè)救治的基本要求。面對以上種種困惑，腦轉(zhuǎn)移瘤患者及家屬應(yīng)該怎么辦呢？ 第一，我們應(yīng)該正確認識腦轉(zhuǎn)移瘤，做到不盲目悲觀。腦轉(zhuǎn)移瘤雖然可怕，但絕非沒有辦法治療，不要被恐懼和悲觀的情緒打倒，不要輕易放棄治療。 第二，一定要尋求大型醫(yī)院的神經(jīng)外科醫(yī)生的幫助。腦轉(zhuǎn)移瘤的治療思路是“個體化、綜合化”治療，同樣是腦轉(zhuǎn)移瘤，每個人的病情卻不盡相同，有些人可能確實是已經(jīng)“病入膏肓”了，但仍有20%-30%的病人可能適合外科手術(shù)治療，如果盲目放棄自己，豈不是非常遺憾？ 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，以神經(jīng)外科牽頭，聯(lián)合放療中心、腫瘤內(nèi)科、影像診斷科、核醫(yī)學(xué)科、病理科等科室成立了神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤多學(xué)科協(xié)作診療中心，為患者提供綜合、全面、以病人為中心的診斷治療模式。 如需咨詢病情，請您通過好大夫上申請與我圖文問診或電話問詢

近年來靶向治療和免疫治療的不斷進步，使得腦部以外原發(fā)惡性腫瘤的治療效果得到了很大的改善，但同時腦部發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率也隨著患者生存時間的延長而逐步升高。立體定向放射外科治療、全腦放射治療、手術(shù)切除、激光間質(zhì)熱療、全身細胞毒性藥物化療、靶向藥物和免疫檢查點抑制劑治療等多種治療方法在腦轉(zhuǎn)移瘤中的使用，使得其治療越來越個性化，治療模式也變得越來越復(fù)雜。手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移瘤病灶在新的治療模式下，具有不可替代的作用與價值。手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移瘤病灶能夠延長病人生存時間。Patchell等研究發(fā)現(xiàn)，對于單個的，體積比較大的腦轉(zhuǎn)移瘤切除后在全腦放療與單純?nèi)X放療比較，生存期延長。所以單發(fā)的直徑大于3cm的體積較大轉(zhuǎn)移瘤，位于功能區(qū)癥狀明顯的轉(zhuǎn)移瘤，估計放療不敏感的體積較大的囊性或者壞死性轉(zhuǎn)移瘤，以及位于后顱窩有明顯占位效應(yīng)或者引起梗阻性腦積水的腫瘤，都能通過手術(shù)切除都能降低腦組織壓力，延長生存期。對于多發(fā)的腦轉(zhuǎn)移瘤，Bindal 等人發(fā)現(xiàn)，如果能將轉(zhuǎn)移的2-3個轉(zhuǎn)移瘤病灶一次手術(shù)切除，也能延長生存期，取得與單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)切除類似效果。手術(shù)切除能改善腦轉(zhuǎn)移瘤患者神經(jīng)癥狀。手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移瘤是目前唯一快速解除占位效應(yīng)、降低顱內(nèi)壓力的有效方法。腫瘤切除后有利于水腫控制，有利于緩解后顱窩或腦室系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移瘤引起的梗阻性腦積水，有利于控制癲癇發(fā)作，與立體定向放射治療相比還有利于控制腫瘤局部的復(fù)發(fā)。腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)獲取的標(biāo)本，有助于全身精準(zhǔn)治療方案的制定。多項研究都比較了腦轉(zhuǎn)移瘤和原發(fā)腫瘤之間基因突變及表達譜差異，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腫瘤與其腦轉(zhuǎn)移瘤之間基因不同的有力證據(jù)。手術(shù)獲取的腦轉(zhuǎn)移瘤標(biāo)本，為基于基因分析所做的精準(zhǔn)治療決策提供了直接的機會，是腦轉(zhuǎn)移精準(zhǔn)診斷和治療的關(guān)鍵手段。

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科/脊柱腫瘤診療中心李良東 陳鑫 曹依群近年來腦轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病趨勢：惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移患者的臨床癥狀比較嚴重，得不到及時治療者，多迅速致死。在死于惡性腫瘤患者者中，1/4有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，這一數(shù)字比死于原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)的惡性腫瘤患者數(shù)目高9倍以上。腦轉(zhuǎn)移瘤概述：起源：原發(fā)灶以肺癌居首位肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤可達40%～60%，其次為乳腺癌，其它來源有腎癌，胃腸道腫瘤，甲狀腺癌，卵巢癌和前列腺癌等； 部位：可發(fā)生于腦的任何部位，最常見于幕上大腦半球，尤其是大腦中動脈供血區(qū)的灰白質(zhì)交界處，約30%-40%為單發(fā)，60%-70%為多發(fā)；年齡：腦實質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生于任何年齡，但以40-70歲最為常見。出現(xiàn)哪些癥狀應(yīng)該懷疑自己得了腦轉(zhuǎn)移瘤？最常見癥狀為：占位效應(yīng)引起的顱內(nèi)壓增高癥狀，包括頭痛、頭昏，惡心、嘔吐，視力障礙，精神意識狀態(tài)改變，癲癇發(fā)作等；另外，還包括腫瘤局部定位癥狀，包括：記憶力下降、肢體活動無力、運動失調(diào)、面癱（口眼歪斜）、感覺異常、語言障礙、視野改變、聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳等；因此，尤其在有肺癌、乳腺癌等原發(fā)腫瘤的情況下出現(xiàn)上述癥狀，一定要引起重視：查頭顱增強磁共振（MRI）腦轉(zhuǎn)移瘤的治療方法都有哪些？綜合治療手段：手術(shù)治療放射治療化療、靶向、免疫等藥物對癥治療手術(shù)治療方案：

1.什么是腦轉(zhuǎn)移瘤？腦轉(zhuǎn)移瘤是一種最常見的成人顱內(nèi)腫瘤，是指身體其他部位惡性腫瘤經(jīng)血液或其他途徑轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)。其中，又以肺癌腦轉(zhuǎn)移最多見，其次是黑色素瘤、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤和消化道腫瘤。 2. 腦轉(zhuǎn)移瘤的癥狀有哪些？腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床癥狀和體征主要包括頭痛、癲癇發(fā)作、認知功能障礙、視乳頭水腫、神經(jīng)功能障礙、梗阻性腦積水等。其臨床癥狀一般緩慢發(fā)展，少部分患者可能突然加重。 3.腦轉(zhuǎn)移瘤的檢查和主要治療方法有哪些？凡是癌癥患者，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征時應(yīng)考慮腦轉(zhuǎn)移的可能，建議做進一步的檢查。CT檢查能夠快速診斷，但是對于后顱窩和小病灶不易發(fā)現(xiàn)。MRI檢查（尤其是增強MRI檢查）能夠明確顯示轉(zhuǎn)移瘤的部位、大小、病灶數(shù)以及并發(fā)的腦水腫、腦積水等顱內(nèi)病變。 PET檢查（PETCT、PETMR）有利于提高診斷準(zhǔn)確率。腦轉(zhuǎn)移瘤的治療往往需要多種方法結(jié)合，包括藥物、手術(shù)、放射外科治療、放療、化療、基因治療等。 4.腦轉(zhuǎn)移瘤伽馬刀治療的適應(yīng)證有哪些？伽馬刀可以用于新發(fā)診斷的，影像學(xué)上沒有明顯占位效應(yīng)的單發(fā)或者多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤；全腦放療治療單發(fā)或者多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤后的加強治療；全腦放療后復(fù)發(fā)的腦轉(zhuǎn)移瘤；術(shù)后殘余腫瘤。伽馬刀治療腦轉(zhuǎn)移瘤的適用于一般情況良好；腫瘤與周圍組織界限清楚；瘤體最大直徑＜3cm；無明顯顱高壓癥狀；預(yù)期壽命＞2個月的患者。尤其是對于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，伽馬刀是一種有著高腫瘤控制率和低副反應(yīng)率的非常有效的治療方法（圖1）。 5.腦轉(zhuǎn)移瘤伽馬刀治療的療效如何？伽馬刀治療的副反應(yīng)較少且輕微，急性副反應(yīng)罕見。伽馬刀治療后輔助予以適當(dāng)脫水治療，患者的臨床癥狀大多無加重，且多數(shù)自覺減輕。根據(jù)國內(nèi)外文獻資料，伽馬刀治療的腫瘤控制率為84%-98%，臨床改善一般在治療1個月后，KPS評分在隨訪過程中明顯提高，中位生存期平均11個月。 6.伽馬刀治療腦轉(zhuǎn)移瘤后需要注意什么呢？伽馬刀的療效是逐漸產(chǎn)生的，通常是一個比較漫長的過程，絕大多數(shù)病變需要2-3年甚至更長時間的觀察。在觀察期間，患者一方面應(yīng)該將自身的癥狀體征變化及時告知醫(yī)生，另一方面應(yīng)該按照醫(yī)生的醫(yī)囑定期到醫(yī)院復(fù)診。我們一般建議患者在一年內(nèi)，每兩個月復(fù)查一次頭顱MR增強，一年后建議每三個月復(fù)查一次頭顱MR增強。另外，腦轉(zhuǎn)移瘤是一種全身性疾病的局部反應(yīng)，屬于惡性腫瘤的中、晚期，治療效果主要與患者的全身情況、重要器官系統(tǒng)的功能狀況有密切關(guān)系，還與原發(fā)腫瘤的病理學(xué)性質(zhì)有關(guān)系。

腦膜轉(zhuǎn)移病例 分析回答腦膜群患者問題（二）腦膜轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)。腦脊液的分泌量增加超過人體的正常承受能力時導(dǎo)致顱壓升高的時候可以引起頭疼。視神經(jīng)或聽神經(jīng)損害的時候，可以引起視力障礙或者聽力障礙。運動神經(jīng)損害的時候，可以引起周身的麻木。運動、四肢活動障礙，甚至喪失活動能力?？傊?，幾乎所有的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀都有可能出現(xiàn)。腦膜轉(zhuǎn)移的治療,最方便有效的方法是口服奧西替尼雙倍劑量，其次是特羅凱脈沖充，（其中單純的21外顯子l858r突變。用特羅凱的效果特別好。），還有很多的患者。應(yīng)用泰瑞沙聯(lián)合達克替尼有效。耐藥后部分患者聯(lián)合卡博替尼有效。其次是全腦加全脊髓放療。因為腦脊液和脊髓中的腦脊液是相通的，單純的放棄誰或者是放全腦，無法徹底殺滅游離的腫瘤細胞。單純?nèi)X放療開放血腦屏障后，應(yīng)用全身化療或者是口服靶向治療也可以取到良好的療效。最后是鞘內(nèi)注射化療。有效率高副反應(yīng)輕的是培美曲塞、吉西他濱，甲氨喋呤副反應(yīng)大，有效率一般大多數(shù)腦膜轉(zhuǎn)移的患者。腦脊液內(nèi)的腫瘤細胞的分型和腦脊液外的腫瘤細胞是完全不同的,因此基因檢測建議做腦脊液基因檢測。Q:1、申主任您好：我媽媽18年8月初確診肺腺癌3A，手術(shù)后病理21突變，吃了22個月易瑞沙，兩個月查一次CT和血都沒問題，今年7月初做了腦部核磁發(fā)現(xiàn)多發(fā)腦轉(zhuǎn)，但無明顯癥狀，換9291一個月有效縮小以及減少，現(xiàn)在繼續(xù)吃第二個月，想問一下醫(yī)生我媽媽這樣治療方案是否正確？接下來如果腦部進展的話還有什么合適的方案嗎？需要做腦部放療嗎？tomo刀和射波刀哪個刀比較適合多發(fā)的腦轉(zhuǎn)？因為接下來去進班級上課，所以先把問題發(fā)上來，望醫(yī)生有空解答，萬分感謝。A:EGFR21突變目前有效率最高的。效果最好的靶向治療方案應(yīng)該是特羅凱或者是雙倍的凱美納。這個患者應(yīng)用易瑞沙可以獲得22個月的緩解。證明腫瘤的生物學(xué)行為相對比較穩(wěn)定。更換9291以后，腫瘤繼續(xù)縮小，證明患者確實出現(xiàn)了七九零突變。目前治療有效的情況下，可以繼續(xù)原方案治療不需要加化療。腦部放療一般在出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀的時候介入。如果是多發(fā)轉(zhuǎn)移，全全腦放療是一個標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。但是全腦放療一年到兩年以后?；颊哂锌赡軙霈F(xiàn)一個短期記憶喪失。者是類似于老年癡呆的一種改變。而tomo放療呢，它的優(yōu)勢就可以，每一個轉(zhuǎn)移瘤都進行一個單獨的放療兒，不會放到顱內(nèi)正常的組織，這樣他遠期的不良反應(yīng)會非常輕，或者tomo可以進行一個海馬保護的全腦放療，也會減輕遠期的不良反應(yīng)，普通的調(diào)強治療沒有辦法做到每一個轉(zhuǎn)移瘤都單獨照射，但是它可以做到全腦放療的同時保護海馬結(jié)構(gòu)。射波刀的優(yōu)勢是對單獨的小病灶可以做到很精準(zhǔn)的放療，但是他沒有辦法同時照射過多的病灶，只有tomo刀可以達到這個效果。Q:2、2017.5.17確診右肺腺癌四期多發(fā)轉(zhuǎn)移，EGFR19缺失，最大腫瘤4.7×3.7。口服凱美納，6.21復(fù)查為2.4 × 1.7，8.30復(fù)查為1.3x12，2018.3.12復(fù)查為2.1x1.3后，加阿帕替尼（250mg或 500mg qd）。2018.9.10復(fù)查為2.3×1.9。2018.11.20行卡鉑+培美+貝伐化療二周期后復(fù)查（2.3×1.9一1.4x1.0），后繼續(xù)原方案四周期至2019.4.15。化療結(jié)束后又口服凱美納加每21天貝伐一次2019.6.13復(fù)查腫瘤最大截面為1.9×1.4，腦膜轉(zhuǎn)。6.19口服泰瑞莎（80mg，大概八月底加至每日160mg），6.25開始鞘注甲胺，一共八次，12月復(fù)查，胸部腫瘤最大為3.7×2.4，行白紫+特瑞普利單抗治療（25至2020.1.17停泰瑞莎）2020.1.12腦膜復(fù)發(fā)昏迷抽搐入院，18日口服泰瑞莎160mg，19日加3759爬坡至每日300mg，2020.4.3復(fù)查肺部穩(wěn)定，頭mr顯示穩(wěn)定，體感恢復(fù)正常。2020.3.19停了9291，只吃3759。4.1因胸部偶爾疼3759聯(lián)易瑞沙。2020.5.19復(fù)查，腫瘤最大為4.11X2.98，胸水大量，停易瑞沙，3759又聯(lián)92，6.9復(fù)查為4.8x3.1。期間抽胸水灌注胸腔順鉑貝伐2輪，還有白介素2，未能控制住胸水，6.17至8.26（停92，只吃3759，至現(xiàn)在）行白紫+貝伐化療四次，現(xiàn)腫瘤最大為2.63×1.63，胸水中量，睡覺一點也不憋了，正常，頭顱核磁穩(wěn)定，體感穩(wěn)定。問題：不繼續(xù)化療了，目前應(yīng)該口服什么藥較好？A:其實主要的問題在最后一句話就是患者現(xiàn)在化療有效，但是由于不良反應(yīng)重想更換治療方案，其實紫杉醇類的藥物目前看效果很好，這個時候如果更換藥物的話，下一個藥物如果無效，那么可能腫瘤反而會迅速進展，目前的原則叫效不更方，所以這個時候不建議更換治療方案。而白蛋白紫杉醇，它只是能夠緩解紫杉醇引起的外周神經(jīng)毒性或者是過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)，他對于骨髓的殺傷是沒有辦法緩解的，所以在應(yīng)用的過程中一定要注意復(fù)查血常規(guī)，看看有沒有出現(xiàn)白細胞的減低，及時的對癥處理。目前腦膜的情況是穩(wěn)定的，可以繼續(xù)雙倍的泰瑞莎口服，控制腦膜轉(zhuǎn)移，用小劑量化療藥長期維持治療的方式去控制腦膜以外的病灶。Q:3、申主任好！我是肺腺癌，14年手術(shù)，后四療程化療順鉑+培美，空窗至19年1月腦膜轉(zhuǎn)，L858突變，特羅凱+貝伐，今年2月耐藥，測出790，9291兩粒+貝伐，目前肺部正常，腦膜控制不住，昨天鞘注培美20毫克，體感有好轉(zhuǎn)，又做了基因檢測，未出結(jié)果。請教您：培美鞘注一般做幾次？是等培美耐藥轉(zhuǎn)靶向還是二者穿插？鞘注期間停靶向藥嗎？劑量和間隔時間如何確定？鞘注培美為減輕副作用要吃些什么藥？A:這個腦膜轉(zhuǎn)移患者單純通過貝伐聯(lián)合特羅凱就能夠控制一年多的時間，已經(jīng)相當(dāng)不容易了，bloom研究，出現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移以后，雙倍劑量的泰瑞沙平均的耐藥時間是9.2個月。請患者補充一下，特羅凱是一天一粒的劑量口服還是脈沖劑量的口服。大部分特羅凱有效的方案應(yīng)該是脈沖劑量口服，如果這個患者單純的普通劑量口服也能獲得療效，證明他的腫瘤應(yīng)該是對特羅凱這個藥物相當(dāng)敏感的腫瘤。鞘內(nèi)灌注培美如果有效的話，癥狀重的患者很可能立竿見影，第二天就能看到明顯的好轉(zhuǎn)，這個時候建議20毫克的培美曲塞是一周鞘內(nèi)灌注兩次灌注，兩周休息一周，停藥的指征應(yīng)該是抽血化驗?zāi)X脊液，腦脊液生化當(dāng)中的糖含量以及蛋白含量完全正常，在原來腦脊液標(biāo)記物升高，灌注后標(biāo)記物也完全正常以后可以多灌注兩個周期，然后再停藥觀察。理論上，晚期腫瘤是不可治愈的，但是局部灌注化療藥物由于濃度很多，有可能會獲得一個長期的控制。不建議在目前的方案有效的情況下，輕易的更換治療方案，腦膜轉(zhuǎn)移是肺癌的終極轉(zhuǎn)移，更換下一個治療方案不一定能夠獲得明顯的緩解，如果更換的治療方案無效，這樣容易引起腫瘤的爆發(fā)進展，反而對患者不利，因此，最好是一個方案確定已經(jīng)完全耐藥的情況下，再考慮更換下一個治療方案。靶向藥耐藥的情況下，經(jīng)過長時間的化療，有可能會將耐藥的細胞打掉，而新出現(xiàn)的化療藥耐藥的細胞不排除會引起原來的靶向藥復(fù)敏，這樣繼續(xù)口服原來靶向藥仍然有有效的可能性。吉林大學(xué)潘振宇教授已經(jīng)發(fā)表了一個腦膜轉(zhuǎn)移鞘內(nèi)灌注培美曲塞的一個一期臨床的方案，，目前觀測呢即使是鞘內(nèi)灌注小劑量，也要需要使用葉酸和B12預(yù)處理，這樣可以大幅度的減低培美曲塞引起的骨髓抑制等不良反應(yīng)，鞘內(nèi)灌注另外一個不良反應(yīng)是神經(jīng)根炎，可以通過每次鞘注藥物以后灌注一支地塞米松進行改善。Q:4、申主任好！我現(xiàn)在吃ap一年5個月了，核磁檢查懷疑腦膜轉(zhuǎn)移，如果轉(zhuǎn)移了吃ap加量還是換阿來，還是3922，有必要做腰穿嗎？A:這是一個非常好的問題，就是腦膜轉(zhuǎn)移是如何確診的。目前確診腦膜轉(zhuǎn)移最主要的方法是通過腰穿查腦脊液，如果腦脊液的脫落細胞中發(fā)現(xiàn)有漂浮的腫瘤細胞，那么就能夠確診，這個是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而其余的方法都只能從側(cè)面去判斷是否出現(xiàn)了腦膜轉(zhuǎn)移。側(cè)面的方法判斷有第一個核磁共振增強檢查，如果發(fā)現(xiàn)軟腦膜有線狀強化或者說有微浸潤，那么可以考慮是出現(xiàn)了腦膜轉(zhuǎn)移，其次，腰穿腦脊液可以觀察腦積液的生化指標(biāo)，在腦脊液當(dāng)中，如果有腫瘤細胞分泌比較活躍，或者是代謝旺盛的話，它可以大量的消耗腦積液當(dāng)中糖的含量，因此腦積液生化當(dāng)中糖的含量明顯減低，證明有腫瘤細胞的消耗，而人的大腦是完全需要葡萄糖無氧酵解提供能量的，腦積液當(dāng)中糖的含量下降，也可以嚴重影響人大腦的功能，引起各種各樣不舒服的癥狀。其次，如果腦脊液當(dāng)中腫瘤細胞是有活性的，那么他一定會分泌出大量的分泌性的液體，而這樣的液體在腦脊液化驗中的表現(xiàn)形式就是蛋白實驗陽性，如果蛋白實驗陽性，那么考慮腦脊液當(dāng)中蛋白含量多，這就證明腫瘤是活躍的，如果腫瘤被控制住了，那腦脊液蛋白大多數(shù)是正常范圍，或者說蛋白實驗是陰性的。腦脊液的腫瘤標(biāo)記物檢查也是非常關(guān)鍵的，如果患者的腦積液以外的腫瘤細胞是可控的，那么在腦脊液內(nèi)腫瘤細胞不可控的情況下，腦積液的腫瘤標(biāo)記物的數(shù)值會遠遠超過同期血液腫瘤標(biāo)記物的數(shù)值，這也是一個側(cè)面判斷的方法。還有一種更高端的確診方法，就是通過基因檢測公司來查循環(huán)腫瘤細胞檢測，循環(huán)腫瘤細胞檢測用機器染色加熒光標(biāo)記的方法，判斷每十毫升的血液當(dāng)中有幾個腫瘤細胞，同樣我們可以把腦積液抽出以后也送到基因公司檢測每7.5毫升的腦脊液，只要發(fā)現(xiàn)一個腫瘤細胞，那么我們就可以判斷出現(xiàn)了腦膜轉(zhuǎn)移，目前，最好的循環(huán)腫瘤細胞檢測公司是格諾生物，這個技術(shù)獲得了去年的國家科學(xué)技術(shù)發(fā)明二等獎。而至于alk腦膜轉(zhuǎn)移應(yīng)該吃什么靶向藥，目前我推薦的仍然是阿來替尼，由于人的腦積液情況很特殊，它會阻止很多的藥物進入腦脊液，一旦真的有藥物突破，進入腦脊液當(dāng)中，也會被腦脊液中一種特殊的蛋白叫PGP糖蛋白主動地將藥物代謝出去，只有阿來替尼，他不會被PGP糖蛋白代謝出去，因此，阿來替尼在腦脊液中的濃度和留存時間是遠遠要超過其他的alk類的靶向藥的。目前呢，在互聯(lián)網(wǎng)咨詢的患者有兩個，alk突變的患者嘗試了小劑量的十毫克的培美曲塞鞘內(nèi)灌注都取得了很好的效果，其中一個患者僅僅鞘注了一次病情就獲得了長時間的緩解，他是一個河北的患者。Q:5、患者是我的母親:17年年底冬季咳嗽不好，去本地醫(yī)院檢查。說是肺部不好建議去省醫(yī)院，次日我們?nèi)サ暮颖笔∈仪f市省4院經(jīng)過各項檢查后（骨掃描，基因檢測。B超等）確診是右肺腺癌晚期！不建議手術(shù)。做了個右側(cè)脖子里的抽血靶向血液檢側(cè)說可吃靶向藥后來吃的最便宜的凱美納因為醫(yī)院沒有還是去藥房拿藥 ，因為母親頭后枕部有個疙瘩她不能平躺后醫(yī)生給局部后枕骨放療頭部一個周期再后來我們吃到第二年5個月左右吧，耐藥了，后來就沒有任何治療，一直到18年底，胸悶又住我們本地醫(yī)院，輸氧后出院，癥狀減輕回家后賣的王振國的藥花了8000多元，一個月的量還有中藥，消癌片，等等也不管事。結(jié)果沒幾天頭暈嘔吐后有住本地醫(yī)院，治療到年23回家了。（吃的醫(yī)生給的9291那時候以為是孟版的后來才知道是原料。還有華蟾素）過完年正月16有住本地醫(yī)院，我通過咱們這個群查資料，知道是腦膜轉(zhuǎn)。在本地醫(yī)院除了輸甘露醇和止吐針止疼的沒別的辦法。本縣醫(yī)院放療技術(shù)不健全。我們?nèi)チ颂耸♂t(yī)院見了原來的醫(yī)生，他們讓我們保持患者的生命，別的折騰。后來我們就回我們本縣醫(yī)院做的放療，放療一個周期不到因為副作用大，耳朵上起皰疹，放棄放療，到5月份母親就要回家?；丶液蟪缘陌缀?291的，一直吃了1年多今年春天母親自己起不了床，躺了不能起來，起來不能躺，渾身疼。后來臉184，吃了一個星期后母親自己能起來了，一直9291+184吃到現(xiàn)在。20多天前吧中午不怎么愿意吃飯，早晚都是1個白水煮雞蛋+山藥白面粥！后來給母親吃的甲地孕酮吃了之后，飯量上去了，一頓能吃一個饅頭。因為有食欲把甲地孕酮停了，今天第一天說通母親住院復(fù)查，一天沒吃飯就喝了半碗小米湯。醫(yī)生說缺鉀缺鈉缺蛋白先輸液補補看。結(jié)果輸幾天液體渾身水腫，后出院后還不如住院以前，那時候自己還能自理，就是小便有點失禁，到了醫(yī)院自己不能自理，老是往右邊倒，渾身疼用不上力氣，吃飯喝水吞咽困難，嗓子有白色泡泡痰，還剛睡，說胡話。褥瘡嚴重。出院后聯(lián)9291+特10天無效，后改聯(lián)藥今天吃9291+3759第2天，現(xiàn)在我不知道下一步該怎么辦？A:您的復(fù)查不是特別的規(guī)范，目前看癥狀考慮有可能是腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移，也有可能是腦膜轉(zhuǎn)移進展，需要盡快的查頭核磁增強判斷一下到底是腦膜轉(zhuǎn)移進展還是腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移進展，如果是腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移進展，可以聯(lián)合放療去控制，如果是腦膜轉(zhuǎn)移進展，可能最好的方式還是鞘內(nèi)化療，畢竟在泰瑞沙聯(lián)合184治療，一旦耐藥以后，患者在嘗試其他的治療方案有效率比較低，目前我的經(jīng)驗判斷可能有效率比較高的方法是聯(lián)合達克替尼，也就是804可以嘗試。但是最有效的手段仍然是鞘內(nèi)化療。您現(xiàn)在應(yīng)該做的是盡快全面復(fù)查，明確原因。患者在輸液以后出現(xiàn)的癥狀，如果是全身浮腫，但不排除患者有基礎(chǔ)的心臟疾病，比如說心衰，這樣的話應(yīng)該請心內(nèi)科會診，也排除一下心臟方面的問題。Q:6、肺腺癌骨轉(zhuǎn)腦轉(zhuǎn)，18年1-2月培美加順鉑化療穩(wěn)定，18年3-12月特羅凱，腦膜轉(zhuǎn)，19年1-12月9291+280/184，期間做過培美鞘注，2020年1月至今9291+804。想問下：培美鞘注后2-5天頭癥狀加重，過后再恢復(fù)，但是鞘注前癥狀不緩解，如果癥狀不緩解，可能是培美無效，但是癥狀短暫加重是什么原因？培美的副作用嗎？如果是培美副作用，換成進口的力比泰會改善嗎？A:患者之前使用了一年的9291加280輪換，184方案是有效的，今年為什么要更換成804是因為耐藥了嗎？如果出現(xiàn)耐藥了，那么可能鞘內(nèi)灌注培美是一個比較好的選擇。腦膜轉(zhuǎn)移癥狀越重的患者經(jīng)過鞘內(nèi)化療以后，如果起效，那么效果會越明顯。只要有效，癥狀就不應(yīng)該再加重，而是逐漸減輕。可能個別患者是由于藥物反應(yīng)引起的，一過性的癥狀加重，那么只能選擇觀察或者是更換其他藥物腔內(nèi)化療。我不知道您選擇培美鞘注的原因是只是說想在靶向有效的時候，中間穿插一下，還是因為靶向藥耐藥目前推薦鞘內(nèi)化療，還是在靶向藥耐藥以后再嘗試。國產(chǎn)和進口的培美曲塞，目前我個人的經(jīng)驗是區(qū)別不大，但是對于鞘內(nèi)化療的不良反應(yīng)區(qū)別沒有研究，剛才也介紹了通過局部注射地塞米松以及使用葉酸和B12預(yù)處理，是可以減輕鞘內(nèi)灌注化療的不良反應(yīng)的。Q:7、申主任，您好！我父親20年4月份確診肺腺癌晚期，腦轉(zhuǎn)移，ros1突變，5月份吃克唑替尼，6月份核磁共振腦腫瘤沒有了，9月份頭痛頭脹，核磁共振顯示腦腫瘤復(fù)發(fā)，還是4月份時候同樣的位置，目前較大者0.5cm，克唑替尼耐藥，現(xiàn)換了塞瑞替尼。醫(yī)生有建議放療或可以選擇x刀/伽馬刀，我父親目前這種腦部腫瘤數(shù)量少且不大的情況，適合做放療還是選x刀？放療的話腫瘤小是不是不良反應(yīng)會少很多？對正常生活影響是怎樣？會出現(xiàn)什么不良反應(yīng)？腦科醫(yī)生懷疑腦膜轉(zhuǎn)移，但是4月份，6月份，9月份的核磁共振腦膜顯示沒有異常，是否可以判斷沒有腦膜轉(zhuǎn)移？一般克挫替尼耐藥發(fā)生腦膜轉(zhuǎn)移的幾率大嗎？一定要腰穿才能判斷是否腦膜轉(zhuǎn)移？腦科醫(yī)生建議我們做腰穿（兩次，如果第一次陰性再做第二次）+腦脊髓核磁共振，有必要做兩次腰穿+這個腦脊髓核磁共振嗎？A:ros1目前的數(shù)據(jù)克唑替尼的有效率在70%以上，而且有效的時間很長。而一旦克唑替尼耐藥更換，其他的有rose1靶點的alk靶向藥確實是可以達到同樣的作用，能夠控制腫瘤。如果目前更換的色瑞替尼有效,放療不是很著急的介入，當(dāng)然，您現(xiàn)在趁著腫瘤弱小的時候給足量的大劑量放療可以讓腫瘤控制得更好，是也是一個很好的選擇。如果是孤立的，兩厘米左右的腫瘤，選擇伽瑪?shù)痘蛘呤荴刀，都可以獲得同樣的很好的根治效果，而且腫瘤越小，不良反應(yīng)越輕。如果是兩厘米左右的腫瘤，對人的正常生活幾乎沒有影響，患者也幾乎感受不到不良反應(yīng)。腦膜轉(zhuǎn)移的診斷和判斷標(biāo)準(zhǔn)，我之前已經(jīng)做過回答，我就不再重復(fù)了，可以觀看我之前回答的問題。Q:8、申醫(yī)生，我們家是alk患者，色瑞替尼14個月脊髓轉(zhuǎn)移，后換阿來控制了7個月，現(xiàn)在換勞拉一個多月，主要換阿來后，走路沒完全緩解，現(xiàn)在換勞拉后，走路緩解到吃阿來時最好狀況，我們現(xiàn)在有必要加上鞘注還是放療？放療需要什么放療手段？這樣能否延長勞拉的時間？A:脊髓轉(zhuǎn)移和腦膜轉(zhuǎn)移是兩種完全不同的概念，如果是在脊髓內(nèi)出現(xiàn)的腫瘤轉(zhuǎn)移，他的治療狀態(tài)應(yīng)該類似于腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移，最佳的治療方案應(yīng)該是局部放療。鞘內(nèi)化療，我現(xiàn)在個人經(jīng)驗已經(jīng)明確了，對于腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移是無效的，這樣的話，對于脊髓內(nèi)的轉(zhuǎn)移，理論上也是無效的，所以不建議鞘內(nèi)化療。如果是只是單純這一個病灶引起的變化，那么聯(lián)合放療是一定能夠獲益的，最好是使用普通的放療機器，用長周期的方式放療可以達到最大的放療劑量，對腫瘤的殺傷最明顯，最大劑量不能超過5000cgy。Q:9、申主任，全腦放兩年多了，如果以后腦袋進展還能做伽瑪?shù)?，Tomo刀之類的治療嗎？A:人的大腦能耐受的最大的放射放療的劑量是6000c格瑞，在全腦放療以后，如果是孤立的腫瘤進展，理論上是可以做局部的X刀或者是伽馬刀治療的，但是對于醫(yī)院的技術(shù)要求非常高，目前我的能力還沒有辦法開展，但是在頂級的醫(yī)院放療科室有開展的。但是這種放療建議還是以噶瑪?shù)逗蚗刀為主，Tomo是不合適的。因為Tomo是從360度的角度照射，這樣的話，對于其他的已經(jīng)被照射過的腦組織，它的劑量可能分布的會更多一些，而刀類的治療，他對于正常組織的損傷比較小，主要的劑量都集中在腫瘤內(nèi)。如果家庭條件好，也可以選擇質(zhì)子刀放療，他對于正常組織的損傷更小，而對于腫瘤組織的損傷更大，在某些特殊的腫瘤，比如說腺樣囊性癌，一次質(zhì)子放療的療效，相當(dāng)于做七到九次普通X線照射的殺傷程度，而對正常組織的損傷，可能還不到一次普通X線照射的損傷，對于腦部的或者是重要臟器的腫瘤質(zhì)子刀是一個很好的選擇，但是目前他的最大的缺點就是貴，一個療程28萬左右，完全自費。Q:10、申主任好，我家是肺腺癌，17年開的刀，做核磁是腦梗，腰穿有極少量異型細胞就這一句話，現(xiàn)在眼睛模糊耳朵還行，沒胃口，雙腿無力但有知覺，腰T9，L5，s3有骨質(zhì)破壞，咨詢申主任腳不走是腦膜問題還是腰問題，先看哪個好？A:腦積液當(dāng)中正常是不會有異型細胞的，這個細胞很可能就是腫瘤細胞，所以根據(jù)您描述的癥狀以及目前的情況判斷，腦膜轉(zhuǎn)移的可能性很大，可以參考我之前說的腦膜轉(zhuǎn)移的診斷方法，把檢查做全來明確是否出現(xiàn)了腦膜轉(zhuǎn)移。雙腿無力，但是有知覺，一般很有可能是腰椎的腫瘤壓迫引起的，這個可以查腰椎的磁共振去觀察，如果磁共振明顯發(fā)現(xiàn)有腫瘤壓迫到了脊髓，那么可以證明是壓迫來的，如果磁共振沒有發(fā)現(xiàn)脊髓的壓迫，那么有可能是腦膜轉(zhuǎn)移帶來的問題，先明確病因到底是局部壓迫還是腦膜轉(zhuǎn)移進展引起，才能決定下一步的治療方案。局部壓迫可以局部放療去緩解，如果是腦膜轉(zhuǎn)移，那么就需要靶向藥或者是鞘內(nèi)化療去緩解。剛剛?cè)豪镉幸粋€患者剛到我這兒進行一個鞘內(nèi)化療，來的時候，我記得雙下肢肌力是三級坐輪椅鞘內(nèi)灌注了兩次，也就是一周以后患者已經(jīng)可以拄拐自己去行走了，所以哪個原因引起的都有可能。Q:11、我們腦袋沒有任何癥狀，病灶在頸椎和腰椎，阿來耐藥時頸椎出現(xiàn)不舒服，吃勞拉第三天，癥狀就緩解了，腿也有勁了，主要想問問我們剛吃勞拉不久，是否及時加上鞘注和放療？A:如果病灶在頸椎和腰椎局部放療可以得到很好的控制。鞘內(nèi)化療對于頸椎和腰椎的作用有限，不建議。Q:12、申主任我是剛才第三個提問的人，您提的補充說明如下：我腦膜轉(zhuǎn)是取腦脊液確診的，腦核磁正常。L858突變，特羅凱（每天一粒）+貝伐10個月耐藥，抽腦脊液查出790，改9291+貝伐，92每天一正版一YL?，F(xiàn)在頸項強直頭暈惡心耳鳴重影，昨天鞘注培美20㎎，體感好轉(zhuǎn)，醫(yī)生說一周做一次，下次先查血相如正常就用30mg，我想問這個頻次可以嗎？鞘注期間停92和貝伐嗎？您意思如各種指標(biāo)恢復(fù)正常就停鞘注，也不吃藥，直到培美耐藥再做基因檢測確定下步方案？我理解對嗎？A:理論上呢，培美曲塞在腦脊液當(dāng)中是容易很快被代謝掉的，因此一周20毫克，我個人認為劑量有點兒少，我比較推薦的還是吉林大學(xué)潘振宇教授的方案，也就是20毫克一周兩次的鞘內(nèi)化療，如果想一周一次，我建議把培美曲塞的劑量可以提升到40到50毫克。腦膜轉(zhuǎn)移的患者都是面臨兩個問題，一個是腦膜內(nèi)的問題，一個是腦膜外的問題，腦膜內(nèi)通過鞘內(nèi)化療是有很大的幾率可以被控制住，而腦膜以外病灶不能夠停藥，原有的有效的治療方案，無論是口服化療藥還是以靶向藥物都應(yīng)該繼續(xù)跟上。目前我在臨床上也遇到過一個腦膜轉(zhuǎn)移的患者，它通過雙倍的泰瑞沙口服已經(jīng)一年多，腦膜依然控制穩(wěn)定，但是出現(xiàn)了新發(fā)的骨轉(zhuǎn)移，我給他的骨頭進行一個穿刺，發(fā)現(xiàn)他出現(xiàn)了一個met擴增，在雙倍泰瑞沙的基礎(chǔ)上，聯(lián)合了一個卡馬提尼，患者再次獲得了一個很好的緩解。Q:13、鞘注培美效果一般，如果化療的話是不是效果對腦膜來說效果也是一般？A:其實我確實是見過單純的化療就能夠改善腦膜轉(zhuǎn)移癥狀的患者，理論上的化療藥，他進入腦膜的量很低，所以我懷疑這類的患者應(yīng)該是屬于對化療特別敏感的，只要少量的化療能夠作用到腫瘤身上，就能將腫瘤控制住，目前我還沒有觀測到大量的研究，或者說是沒有這方面的經(jīng)驗，到底單純的靜脈化療對腦膜轉(zhuǎn)移的有效率是多少？但是有一篇文獻看到過腦膜轉(zhuǎn)移的患者接受過全身化療的，那么他們的生存期一定是遠遠的長于沒經(jīng)過全身化療的，所以這個方案可以嘗試。局部灌注最主要的優(yōu)勢就是它可以讓化療藥繞過血腦積液屏障，直接把高劑量高濃度的高濃度的化療藥撒到腫瘤的臉上，達到一個很好的控制效果。Q:14、剛才聽申主任說有ros1突變的可以用克唑替尼，我除了l858之外，還有ros1錯義突變，這個能用這個藥嗎？A:ros1錯義突變是不是有效的有意義的突變，這個需要看基金公司的數(shù)據(jù)庫，這方面我沒有經(jīng)驗，所以沒有辦法回答，正常情況下兩種不同的驅(qū)動的突變是互相排斥的，但是確實在真實世界中有少量的患者是奧克和EGFR同時出現(xiàn)突變的，分別用兩種的靶向，不同的靶向藥物是有效的。Q:15、申主任，我是穿二個問題的患者家屬，病人去年吃過9291，腫瘤緩慢長大，現(xiàn)在吃還有用嗎？第二個問題，以前白紫4支，貝伐5支，減量后用多少？A:白蛋白紫杉醇可以選擇每周的方案，可以減量到一周一支用三周休息，一周貝伐單抗五只，可以減到三支，每個月一次。吃過9291緩慢耐藥的患者，我也不建議停9291，因為停藥以后有可能會引起9291還有效的那部分腫瘤爆發(fā)性進展，一般這樣的患者只能在全基因檢測的情況下，用9291為基礎(chǔ)，要同時聯(lián)合另外一個檢測出的新的突變的靶向藥去聯(lián)合治療，而并不是所有的9291耐藥的患者都能夠找到有效的靶向治療方案，因此化療放療等其他的技術(shù)甚至是特定情況下，免疫治療也都是作為一個備選的治療方案，不能舍棄。Q:16、申主任我是剛才問你脊髓轉(zhuǎn)移的患者家屬，我們鞘注不適合，放療是哪種手段好？射波刀還是拖姆刀？我們病灶在頸椎和腰椎，還是全脊髓放療？A:如果腫瘤局限，那么選擇任何的機器都可以達到很好的效果，除非是腫瘤沒有長到脊髓附近，而是在脊髓周圍，這樣的話選擇射波刀效果最好，它可以把放療的精度精確到一毫米以內(nèi)，可以最大程度的避開正常的脊髓，而只照射腫瘤細胞。

有位來自四川成都患者張先生的家屬，問肺癌腦轉(zhuǎn)移，哪個科室的醫(yī)生看核磁片子最好的問題。 先說看肺癌腦轉(zhuǎn)移最好的檢查是雙倍劑量增強顱腦核磁。其他包括PET-CT在內(nèi)的所有檢查都不如這個檢查看肺癌腦轉(zhuǎn)移看得清楚。這個話題我在之前的患教短文中講了可能不下10次。 至于看片子最好的是哪個科醫(yī)生？這屬于仁者見仁，智者見智的問題。我的經(jīng)驗來看是放射科醫(yī)生看的最好，因為他們出的報告有法律學(xué)效用，其次就是神經(jīng)外科和內(nèi)科醫(yī)生。畢竟從事從事顱腦專業(yè)的，專業(yè)基本功不容小覷。 有朋友問你們腫瘤外科和腫瘤內(nèi)科醫(yī)生看的怎么樣？客觀來講，肯定不如上述科室看的好，即便看出來有問題，也要向上述科室的同行請教，可以才最終確定，術(shù)業(yè)各有專攻。