復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科腦轉(zhuǎn)移瘤診療團(tuán)隊(duì)病史描述：患者女性，66歲，2019-3-23突發(fā)頭暈，頭面部抽搐，意識(shí)清楚，無(wú)大小便失禁，近來(lái)發(fā)作頻繁，四肢活動(dòng)靈活程度較前明顯減退，言語(yǔ)含糊，記憶力下降。查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)左側(cè)額葉高密度影，周圍水腫明顯。無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)視物模糊，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)手足抽搐，無(wú)耳鳴，無(wú)嗆咳,無(wú)心慌，胸悶等感覺(jué)，無(wú)嘔血黑便。追溯病史：2018-5當(dāng)?shù)卦\斷為乳腺癌，我院病理會(huì)診：(左乳，穿刺組織)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。ER（-）、PR（-）、HER2（3+）、Ki-67(40%)，HER2基因狀態(tài)：（+），有擴(kuò)增。后行新輔助化療（紫杉醇+卡鉑）+赫賽汀靶向治療，于2018-12-4我院行乳癌手術(shù)，術(shù)后病理（病理號(hào)：2018-61622）：瘤細(xì)胞示：ER（-），PR（-），HER2（1+），Ki-67（+，>80％），術(shù)后口服卡培他濱、拉帕替尼化療；目前赫賽汀單藥治療中，440mg，q21d。體格檢查：神志清楚，言語(yǔ)流利，查體合作，雙眼球各方向運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常，雙側(cè)瞳孔等大圓，直徑2mm光反射靈敏，面部感覺(jué)未見(jiàn)異常，額紋對(duì)稱，鼓腮示齒未見(jiàn)異常，伸舌居中。四肢活動(dòng)自如，肌力肌張力未見(jiàn)異常。雙側(cè)肌力5級(jí)。指鼻試驗(yàn)（—），直線行走無(wú)偏斜，生理反射存在，病理征未引出。頸軟無(wú)抵抗；輔助檢查：頭顱MRI所見(jiàn)：左側(cè)顳葉占位，轉(zhuǎn)移伴周圍水腫可能大。初步診斷：1.左側(cè)額葉轉(zhuǎn)移瘤，繼發(fā)性癲癇？2.乳腺癌術(shù)后，新輔助及輔助化療后影像學(xué)表現(xiàn)：全身麻醉下行左側(cè)額葉腫瘤切除術(shù)+顱骨成形術(shù)術(shù)中超聲定位腫瘤位置：顯微鏡下腫瘤完整切除，瘤腔徹底止血：術(shù)后復(fù)查頭顱CT，顱內(nèi)腫瘤完整切除，瘤腔未見(jiàn)明顯出血：術(shù)后患者一般情況良好，四肢活動(dòng)正常，術(shù)前相關(guān)癥狀明顯緩解，出院時(shí)恢復(fù)良好，通過(guò)手術(shù)為患者解除一顆埋藏在顱內(nèi)的定時(shí)炸彈，大大延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、提高患者生活質(zhì)量，為后續(xù)放療及全身治療創(chuàng)造了良好條件。腦轉(zhuǎn)移瘤診療團(tuán)隊(duì)介紹：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科腦轉(zhuǎn)移瘤團(tuán)隊(duì)，由神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤首席專家曹依群教授創(chuàng)建，其中正高級(jí)專家1名、副高級(jí)專家3名，醫(yī)生10名，均為博士或碩士以上學(xué)歷，科室開(kāi)放標(biāo)準(zhǔn)床位34張，年診治患者6000余例次，其中膠質(zhì)瘤、垂體瘤、脊柱腫瘤及的診治量位于行業(yè)前列。在腦原發(fā)惡性腫瘤（膠質(zhì)瘤）和繼發(fā)惡性腫瘤（腦轉(zhuǎn)移瘤）的機(jī)制研究獲得了多項(xiàng)國(guó)家自然基金和省部級(jí)基金項(xiàng)目支持。自主發(fā)起及參與多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外最新技術(shù)臨床實(shí)驗(yàn)研究，在膠質(zhì)瘤、垂體瘤、腦轉(zhuǎn)移性腫瘤、脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療中，臨床治愈率和生存率都達(dá)有了大幅度提高。目前科室作為膠質(zhì)瘤MDT聯(lián)盟理事單位，腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科聯(lián)盟單位，腫瘤神經(jīng)病學(xué)專業(yè)委員會(huì)發(fā)起單位，參與了國(guó)內(nèi)多本神經(jīng)腫瘤專著的編寫(xiě)及治療指南和共識(shí)的修訂。

原發(fā)腫瘤向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的途徑1、經(jīng)動(dòng)脈血行轉(zhuǎn)移 肺、乳腺、消化道、腎及其他內(nèi)臟腫瘤向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移者，均以血行轉(zhuǎn)移為主。瘤細(xì)胞經(jīng)過(guò)肺部毛細(xì)血管，然后由頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈到達(dá)腦內(nèi)形成轉(zhuǎn)移灶。轉(zhuǎn)移灶多位于皮質(zhì)下，為瘤細(xì)胞栓子經(jīng)血管豐富的灰質(zhì)進(jìn)入血管較少的白質(zhì)內(nèi)發(fā)生栓塞所致。2、 經(jīng)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移 腫瘤經(jīng)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)者極少。有人認(rèn)為原發(fā)腫瘤的瘤細(xì)胞先轉(zhuǎn)移到附近淋巴結(jié)，再由淋巴系統(tǒng)經(jīng)腦神經(jīng)或脊神經(jīng)的神經(jīng)內(nèi)膜間隙傳人蛛網(wǎng)膜下腔而擴(kuò)散到腦表面。所以實(shí)際上是經(jīng)淋巴－蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移。3、 經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移 極少數(shù)脊髓內(nèi)腫瘤經(jīng)此途徑向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，見(jiàn)于星形細(xì)胞瘤、多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和室管膜瘤的顱內(nèi)種植?？魞?nèi)腫瘤亦偶有沿視神經(jīng)鞘侵入顱內(nèi)，并沿蛛網(wǎng)膜下腔播散。4、 經(jīng)靜脈轉(zhuǎn)移 過(guò)去認(rèn)為，有的肺癌或腎癌等也可經(jīng)椎靜脈系統(tǒng)的靜脈叢向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，但也有人提出從轉(zhuǎn)移瘤在腦內(nèi)的分布來(lái)看，與靜脈系統(tǒng)并無(wú)明確關(guān)系。

腦轉(zhuǎn)移瘤的治療癌癥病人一旦發(fā)生腦轉(zhuǎn)移瘤，病情險(xiǎn)峻，發(fā)展相當(dāng)迅速，治療責(zé)任重大。腦轉(zhuǎn)移瘤的治療決策涉及到醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等諸多方面。從醫(yī)學(xué)角度說(shuō)，醫(yī)生首先要對(duì)病人的預(yù)后作出準(zhǔn)確判斷，就是預(yù)測(cè)病人接受積極合理的治療后，生存情況如何，生活質(zhì)量如何，這也是腦轉(zhuǎn)移瘤病家非常關(guān)心的問(wèn)題。腦轉(zhuǎn)移瘤的療效預(yù)后與多項(xiàng)因素有關(guān)系，通常來(lái)說(shuō)病人越年輕，身體情況越好，治療效果越好；病人原發(fā)癌癥控制情況、原發(fā)癌癥的種類和惡性程度、癌細(xì)胞對(duì)放化療的敏感性、除了腦轉(zhuǎn)移之外其他組織器官轉(zhuǎn)移情況等等都對(duì)治療結(jié)果有非常大的關(guān)系。就腦轉(zhuǎn)移本身而言，是單個(gè)轉(zhuǎn)移瘤還是多發(fā)轉(zhuǎn)移，有沒(méi)有出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，有沒(méi)有發(fā)生腦膜播散性轉(zhuǎn)移等也都是影響腦轉(zhuǎn)移瘤療效預(yù)后的因素，需要醫(yī)生綜合評(píng)價(jià)。腦轉(zhuǎn)移瘤的外科治療作為神經(jīng)外科醫(yī)生，我首先要談?wù)勈中g(shù)治療。過(guò)去人們認(rèn)為，“已經(jīng)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移了，就沒(méi)有手術(shù)的必要了”。經(jīng)過(guò)若干年技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)生不懈的實(shí)踐，現(xiàn)在醫(yī)生對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤的病情有了精確的了解，對(duì)病人進(jìn)行充分選擇后，開(kāi)顱手術(shù)不但是安全可行的，而且是有明顯療效的。外科醫(yī)生切除顱內(nèi)的腫瘤，可以減輕腫瘤和水腫對(duì)大腦的壓迫，不但使病人的頭痛、惡心等癥狀得到明顯改善，還能減少甘露醇、皮質(zhì)激素等藥物的使用時(shí)間和副作用的發(fā)生；有的病人原有的神經(jīng)功能障礙如無(wú)力、言語(yǔ)困難、癲癇發(fā)作等也能有不同程度的減輕，甚至完全恢復(fù)功能。更重要的是，手術(shù)切除的病灶還能通過(guò)病理化驗(yàn)明確其性質(zhì)，作出最終確診，極大地幫助后續(xù)治療方案的確定。 腦轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療有幾種，最主要的是全身麻醉下開(kāi)顱切除腫瘤，有時(shí)候醫(yī)生還會(huì)根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定是否需要去除部分顱骨，為病人度過(guò)難關(guān)創(chuàng)造機(jī)會(huì)。除此之外，對(duì)某些身體情況不合適做全麻開(kāi)顱手術(shù)的病人，醫(yī)生可以在局部麻醉下做一些微創(chuàng)的手術(shù)，比如穿刺置入導(dǎo)管，解決囊性腫瘤的壓迫，嘗試做些局部的化療；對(duì)于性質(zhì)還沒(méi)有明確的顱內(nèi)病灶做穿刺活檢也是在局部麻醉下進(jìn)行，手術(shù)對(duì)病人的干擾打擊比較輕，可以對(duì)病灶進(jìn)行微創(chuàng)采樣，進(jìn)行病理檢查以明確性質(zhì)和確定治療方案。腦轉(zhuǎn)移瘤的放射外科治療腦轉(zhuǎn)移瘤除了可以通過(guò)手術(shù)切除之外，放射外科也是治療手段之一。這種方法繼承了之后我們介紹的放射治療的思路，利用伽瑪射線、X射線等高能量射線，單次或分次大劑量精準(zhǔn)地照射病灶，起到殺滅腫瘤的作用。對(duì)單個(gè)直徑3厘米以下或多個(gè)體積較小的腦轉(zhuǎn)移瘤，放射外科是比較好的治療手段，尤其是位置比較深或位于功能區(qū)的腫瘤，手術(shù)無(wú)法安全切除，則更為適合?！百ゑR刀”和“射波刀”是放射外科最常用的設(shè)備。放射外科治療對(duì)病人的健康要求比手術(shù)低，換而言之，如果病人身體情況不適合做手術(shù)，只要指征適合，還是可以做伽馬刀或射波刀的。腦轉(zhuǎn)移瘤的放射治療在伽馬刀等放射外科設(shè)備誕生前，全腦的放射治療的腦轉(zhuǎn)移瘤最主要的治療手段，通過(guò)對(duì)腦部的射線照射，腦轉(zhuǎn)移瘤可以縮小，生命得到延長(zhǎng)，為病人點(diǎn)燃了生活的希望。但隨著患者生存的延續(xù)，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，有的病人放療后局部腫瘤縮小不明顯，或者縮小后又復(fù)發(fā)，有的病人出現(xiàn)新轉(zhuǎn)移瘤的生長(zhǎng)，局部控制和遠(yuǎn)處控制都還不夠理想。另外，有些病人幸運(yùn)地長(zhǎng)期生存著，但出現(xiàn)了因放療引起的腦白質(zhì)損傷，引起智能的減退，影響生活質(zhì)量。因此，近年來(lái)腦轉(zhuǎn)移瘤治療指南已經(jīng)不把全腦放療作為大部分病人的初治手段，更多地將放療與手術(shù)或放射外科適當(dāng)結(jié)合，以鞏固和提高療效。當(dāng)然，對(duì)于某些對(duì)放射線特別敏感又非常容易廣泛播散的癌癥腦轉(zhuǎn)移，如小細(xì)胞肺癌、轉(zhuǎn)移性淋巴瘤等，有專家建議預(yù)防性腦放療；對(duì)于顱內(nèi)廣泛粟粒樣播散，不適合手術(shù)或放射外科的腦轉(zhuǎn)移瘤病人，或發(fā)生廣泛腦脊髓播散的病人，全腦放療是必選的方案；對(duì)于全身情況非常差的病人，全腦放療也是挽救性治療的方法之一。腦轉(zhuǎn)移瘤的藥物治療不管是手術(shù)還是放射外科治療，對(duì)于轉(zhuǎn)移性的癌癥來(lái)說(shuō)都是局部治療，是治療決策中的一個(gè)部分，而藥物可以作用于全身，是一種不可缺少的系統(tǒng)治療手段。我們的大腦存在天然的“血腦屏障”，保護(hù)其免受外來(lái)毒物的侵害，但也使治療藥物難以進(jìn)入腦組織發(fā)揮殺滅腫瘤的作用。過(guò)去僅有地塞米松等皮質(zhì)激素，通過(guò)減輕腦水腫，短暫緩解病情，無(wú)法積極有效地消滅腦轉(zhuǎn)移瘤。令人遺憾的是，目前藥物對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤的療效還不如人意，常規(guī)使用的神經(jīng)系統(tǒng)化療藥物，比如亞硝脲類、拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑等，對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤療效有限；新型烷化劑替莫唑胺，相對(duì)容易進(jìn)入顱內(nèi)，成為目前比較常用的化療藥物?；熕幬餁缒[瘤的同時(shí)，不良副反應(yīng)也比較較重，病人很難堅(jiān)持，這都使化療的實(shí)施成為醫(yī)生和病家的“心病”。比較有前景的藥物是所謂“靶向藥”，它們主要是針對(duì)癌細(xì)胞特定遺傳學(xué)特征，精準(zhǔn)殺滅癌細(xì)胞，對(duì)人體的損害相對(duì)較小。比如針目前對(duì)EGFR突變陽(yáng)性的非小細(xì)胞肺癌可使用厄洛替尼、阿法替尼以及三代藥物AZD9291等；針對(duì)ALK突變陽(yáng)性的非小細(xì)胞肺癌可用克唑替尼；另外針對(duì)腫瘤相關(guān)的血管增生，可用VEGF抑制劑貝伐單抗。隨著新靶點(diǎn)和新藥物的發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生正在嘗試多種藥物的聯(lián)合，初步顯現(xiàn)出可喜的療效。作為藥物治療，不能不提一下免疫治療。2015 年底，美國(guó)前總統(tǒng)卡特為黑色素瘤患者帶來(lái)了好消息，他對(duì)外宣布，通過(guò)PD-1單抗聯(lián)合放療，他的腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移病灶已經(jīng)消失?？ㄌ叵壬委熀笾两袢越】档厣钪?，他的年齡已經(jīng)超過(guò)去世的老布什總統(tǒng)，成為最長(zhǎng)壽的美國(guó)總統(tǒng)。目前腫瘤免疫治療藥物lpilimumab，Pembrolizumab，Nivonumab被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于臨床，在黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌等治療中展現(xiàn)出一定的抗腫瘤活性?？ㄌ叵壬囉玫腜D-1的抗體就屬于一種免疫治療。免疫藥物治療腦轉(zhuǎn)移瘤正在積極的試驗(yàn)階段，前景可期。腦轉(zhuǎn)移瘤的綜合治療原則腦轉(zhuǎn)移瘤是癌癥的進(jìn)展階段，癌細(xì)胞已經(jīng)侵入顱內(nèi)，造成神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)出特有的“急”、“重”、“難”?！凹薄笔侵复蟛糠只颊呷鐭o(wú)有效醫(yī)治，病情會(huì)迅速惡化，危及生命；“重”是指病灶損害神經(jīng)功能，引起偏癱、失語(yǔ)、抽搐甚至昏迷等嚴(yán)重的病情，極大地危害病人的健康和生活質(zhì)量；而“難”是指目前還沒(méi)有特效的方法快速簡(jiǎn)單地根治這種“健康殺手”。因此，在治療上我們要講求“快”、“全”、“準(zhǔn)”?！翱臁笔侵赴l(fā)現(xiàn)癌癥進(jìn)展累及顱腦，應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)做好相應(yīng)的檢查，迅速作出診斷，以期盡快進(jìn)入治療流程，否則數(shù)周內(nèi)治療機(jī)會(huì)就會(huì)喪失；“全”是指腦轉(zhuǎn)移瘤的綜合治療，也就是說(shuō)需要綜合手術(shù)、放射外科、放療、藥物、護(hù)理康復(fù)等多種治療手段，既要齊頭并舉，又要講究階段性重點(diǎn)，選擇最合理的治療決策；而“準(zhǔn)”要求我們?cè)谡麄€(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤的診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)并緊緊地抓住醫(yī)學(xué)證據(jù)，精確診斷，精準(zhǔn)分型分期，精心決策。結(jié)言雖然很多人都會(huì)把腦轉(zhuǎn)移瘤視作是癌癥的晚期階段，但“夕陽(yáng)依然能展現(xiàn)出絢麗的光彩”。腦轉(zhuǎn)移瘤不是聽(tīng)天由命的不治之癥，通過(guò)積極合理的治療，腦轉(zhuǎn)移瘤患者的生命可以得以延長(zhǎng)，其生活質(zhì)量也能得到改善。我們一起關(guān)愛(ài)，一起努力。

腦轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)過(guò)科學(xué)家?guī)资甑呐?，我們?nèi)祟惔蠖鄶?shù)癌癥已經(jīng)不再是過(guò)去所說(shuō)的“絕癥”了，而是可防可控的慢性疾病，甚至可以得到治愈。但與此同時(shí)，隨著癌癥病人生命的延長(zhǎng)，新的問(wèn)題也出現(xiàn)了，越來(lái)越多的癌癥腦轉(zhuǎn)移被發(fā)現(xiàn)。身體內(nèi)的癌癥細(xì)胞離開(kāi)原發(fā)的部位，進(jìn)入血液，然后侵入到大腦這個(gè)人體的中樞“司令部”，形成了我們所說(shuō)的“腦轉(zhuǎn)移”，是癌癥擴(kuò)散進(jìn)展在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一個(gè)表現(xiàn)，會(huì)造成神經(jīng)系統(tǒng)的功能損害，給生命和健康亮起了“紅燈”。但醫(yī)學(xué)的飛速進(jìn)步和人類頑強(qiáng)的生命力使腦轉(zhuǎn)移瘤患者有希望可以繼續(xù)健康地長(zhǎng)期生活。腦轉(zhuǎn)移瘤并不意味著生命的即將終結(jié)。請(qǐng)繼續(xù)關(guān)注我們的系列專題“腦轉(zhuǎn)移瘤的那些事兒”。腦轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)人群癌癥腦轉(zhuǎn)移，是軀體部癌癥向顱內(nèi)播散的疾病階段。腦轉(zhuǎn)移瘤，是最常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來(lái)發(fā)病率逐步升高，約10%~40%的癌癥病人可能發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。腦轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病平均年齡為是40-60歲，男性多于女性。從原發(fā)腫瘤來(lái)源來(lái)看，肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的病例最多，其次是乳腺癌；而比較容易血液播散的癌癥如腎癌、黑色素瘤，腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率比較高。腦轉(zhuǎn)移瘤常常發(fā)生于進(jìn)展期的惡性腫瘤患者，但癌癥病情千變?nèi)f化，臨床上我們發(fā)現(xiàn)某些早期癌癥患者在原發(fā)病灶治療后非常穩(wěn)定的階段，突然發(fā)現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移病灶；有的病人原發(fā)癌癥沒(méi)有癥狀，甚至沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)，而顱腦內(nèi)的轉(zhuǎn)移病灶已經(jīng)引起不適癥狀了。因此對(duì)腦轉(zhuǎn)移發(fā)生的警惕性時(shí)時(shí)不可松懈。腦轉(zhuǎn)移瘤的常見(jiàn)癥狀腦轉(zhuǎn)移瘤癥狀非常多樣，簡(jiǎn)單分類可以包括神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和非特異性癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀最常見(jiàn)的表現(xiàn)是頭痛，是一種非特異性的癥狀，可以是隱痛，陣發(fā)性頭痛，甚至劇烈頭痛。病程為數(shù)周到數(shù)月，癥狀逐漸加重。有的病人在病程后期還會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐等顱內(nèi)壓升高的典型表現(xiàn)。頭痛的原因很復(fù)雜，比如腫瘤鄰近腦膜或鐮幕引起腦膜牽拉而導(dǎo)致頭痛，腫瘤破壞顱骨顱底可導(dǎo)致比較持續(xù)的頭痛；如果顱內(nèi)病灶比較大，出現(xiàn)顱高壓相關(guān)頭痛癥狀；另外如果腦轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)了蛛網(wǎng)膜下腔播散，則會(huì)因廣泛的腦膜刺激引起強(qiáng)烈的頭痛。腦轉(zhuǎn)移瘤壓迫或破壞了顱腦結(jié)構(gòu)，損害神經(jīng)功能，則會(huì)出現(xiàn)一些特異性癥狀，如逐漸加重的肢體無(wú)力、麻木、口齒不清、視物模糊、行走不穩(wěn)、抽搐等各種癥狀，這些癥狀因病灶的不同部位而產(chǎn)生不同的表現(xiàn)。這些癥狀往往預(yù)示著腫瘤神經(jīng)系統(tǒng)的直接損害。當(dāng)然，也有約5%的病人雖然發(fā)現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移瘤但基本沒(méi)有任何不適癥狀。

惡性腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的概率、預(yù)后、診療及隨訪復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科腦轉(zhuǎn)移瘤診療團(tuán)隊(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤是原本發(fā)生于身體其它部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到大腦形成的腫瘤。隨著檢查技術(shù)及人們體檢意識(shí)的提高、腦轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率也越來(lái)越高；隨著免疫、靶向治療等治療手段的越來(lái)越多，腦轉(zhuǎn)移瘤患者生存時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)[1]。發(fā)生及預(yù)后總體來(lái)說(shuō)，成人惡性腫瘤中有10-30%最終會(huì)發(fā)展至腦轉(zhuǎn)移，發(fā)生腦轉(zhuǎn)移瘤患者中位生存時(shí)間約為5個(gè)月[2]；根據(jù)美國(guó)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)果[2]，在所有惡性腫瘤中初診時(shí)即發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的概率為2.03%，在初診即有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤中腦轉(zhuǎn)移占12.14%（見(jiàn)表1）；表1：不同惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率及中位生存時(shí)間從表1中可以看出肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高，其后依次為惡性黑色素瘤、腎癌、乳腺癌.....;中位生存時(shí)間最長(zhǎng)的為前列腺癌，其后依次為乳腺癌、支氣管肺泡癌、肛門(mén)癌、惡性黑色素瘤……除了不同原發(fā)腫瘤種類影響腦轉(zhuǎn)移瘤患者預(yù)后外，原發(fā)腫瘤不同分子亞型間也會(huì)存在較大生存差異[3]：比如Luminal型乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者較其他類型生存時(shí)間更長(zhǎng)，HER2陽(yáng)性乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者接受赫賽汀靶向治療后預(yù)后要好于三陰性乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者；EGFR突變類型肺癌腦轉(zhuǎn)移患者接受TKI類靶向藥物治療患者預(yù)后明顯好于EGFR突變陰性者；黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移對(duì)PD1/PDL1抑制劑等免疫治療敏感的患者預(yù)后明顯好于不敏感者。其余顯著影響生存時(shí)間的因素主要包括：年齡、KPS評(píng)分（見(jiàn)表2）、顱外腫瘤控制情況、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶大小數(shù)目及位置等，總體來(lái)說(shuō)年輕、KPS評(píng)分高、顱外腫瘤控制良好、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶體積越小及數(shù)目越少或者病灶位于非重要功能區(qū)、或者可行手術(shù)切除者，均為較好的預(yù)后因素[3,4]。診斷與治療腦轉(zhuǎn)移篩查：首選頭顱MRI，其余輔助檢查包括PET/CT，頭顱CT，腰椎穿刺及腦脊液檢查，血清腫瘤標(biāo)志物等，最終確診需要切除或者活檢病灶病理學(xué)診斷，或者腦脊液細(xì)胞涂片找到腫瘤細(xì)胞[5]。腦轉(zhuǎn)移瘤治療：對(duì)于占位效應(yīng)明顯的腦轉(zhuǎn)移灶，首選手術(shù)治療，術(shù)后輔以全身化療、靶向、免疫、放射治療等綜合治療；對(duì)于難以手術(shù)根治性切除的患者，則可以先行神經(jīng)導(dǎo)航下立體定向活檢取得病理結(jié)果，后續(xù)根據(jù)病理結(jié)果給予全身化療、靶向、免疫、放射治療等綜合治療。隨訪腦轉(zhuǎn)移患者診治后應(yīng)定期隨訪并進(jìn)行相應(yīng)的檢查[6]：隨訪內(nèi)容包括：病史、體格檢查、血清腫瘤標(biāo)志物檢查、影像學(xué)檢查（重點(diǎn)檢查病灶所在器官，如頭顱增強(qiáng)MRI、原發(fā)灶部位的超聲、MRI或者CT等；兼顧其余重點(diǎn)器官有無(wú)新發(fā)轉(zhuǎn)移灶，如肝臟、肺、腎上腺等）等。隨訪頻率一般為治療后每2-3個(gè)月隨訪1次。如在治療期間，還需監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等有無(wú)藥物副作用發(fā)生，一般每1-2周1次。另外，需要重點(diǎn)注意：如有頭痛、頭昏，惡心、嘔吐，視力障礙，精神意識(shí)障礙，癲癇發(fā)作，乏力、言語(yǔ)、四肢活動(dòng)障礙等癥狀時(shí)，需要及時(shí)就診。腦轉(zhuǎn)移瘤診療團(tuán)隊(duì)介紹：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科·腦轉(zhuǎn)移瘤診療團(tuán)隊(duì)，由神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤首席專家曹依群教授創(chuàng)建，其中正高級(jí)專家1名、副高級(jí)專家3名，醫(yī)生10名，均為博士或碩士以上學(xué)歷，科室開(kāi)放標(biāo)準(zhǔn)床位34張，年診治患者6000余例次，其中膠質(zhì)瘤、垂體瘤、脊柱腫瘤及腦轉(zhuǎn)移瘤的診治量位于行業(yè)前列。在腦原發(fā)惡性腫瘤（膠質(zhì)瘤）和繼發(fā)惡性腫瘤（腦轉(zhuǎn)移瘤）的機(jī)制研究獲得了多項(xiàng)國(guó)家自然基金和省部級(jí)基金項(xiàng)目支持。自主發(fā)起及參與多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外最新技術(shù)臨床實(shí)驗(yàn)研究，在膠質(zhì)瘤、垂體瘤、腦轉(zhuǎn)移性腫瘤、脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療中，臨床治愈率和生存率都達(dá)有了大幅度提高。目前科室作為膠質(zhì)瘤MDT聯(lián)盟理事單位，腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科聯(lián)盟單位，腫瘤神經(jīng)病學(xué)專業(yè)委員會(huì)發(fā)起單位，參與了國(guó)內(nèi)多本神經(jīng)腫瘤專著的編寫(xiě)及治療指南和共識(shí)的修訂。參考文獻(xiàn)：1.Lin,X.andL.M.DeAngelis,TreatmentofBrainMetastases.JClinOncol,2015.33(30):p.3475-84.2.Cagney,D.N.,etal.,Incidenceandprognosisofpatientswithbrainmetastasesatdiagnosisofsystemicmalignancy:apopulation-basedstudy.NeuroOncol,2017.19(11):p.1511-1521.3.Soffietti,R.,etal.,Diagnosisandtreatmentofbrainmetastasesfromsolidtumors:guidelinesfromtheEuropeanAssociationofNeuro-Oncology(EANO).NeuroOncol,2017.19(2):p.162-174.4.Sperduto,P.W.,etal.,Summaryreportonthegradedprognosticassessment:anaccurateandfacilediagnosis-specifictooltoestimatesurvivalforpatientswithbrainmetastases.JClinOncol,2012.30(4):p.419-25.5.Shi,Y.,etal.,[ChinaExpertsConsensusontheDiagnosisandTreatmentofBrainMetastasesofLungCancer(2017version)].ZhongguoFeiAiZaZhi,2017.20(1):p.1-13.6.LeRhun,E.,etal.,EANO-ESMOClinicalPracticeGuidelinesfordiagnosis,treatmentandfollow-upofpatientswithleptomeningealmetastasisfromsolidtumours.AnnOncol,2017.28(suppl_4):p.iv84-iv99.

身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到腦內(nèi)后，有一部分需要選擇手術(shù)切除來(lái)降低顱內(nèi)壓力，明確病理診斷，然后再輔助后續(xù)的放化療或者靶向治療，從而達(dá)到延長(zhǎng)生命的作用。但有的轉(zhuǎn)移瘤即使手術(shù)切除了，仍然可能局部再?gòu)?fù)發(fā)，影響病人的生存時(shí)間和生活質(zhì)量。那么，怎樣的手術(shù)切除方式能減少局部復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)呢？由于很多轉(zhuǎn)移瘤生長(zhǎng)在臨近重要的功能區(qū)位置，為了保護(hù)重要的腦組織功能，不至于嚴(yán)重影響手術(shù)后的生活質(zhì)量，先瘤內(nèi)切除腫瘤核心部分縮小腫瘤體積，然后分塊切除腫瘤周邊的方法，可以最大程度減少手術(shù)后對(duì)功能和生活質(zhì)量的影響，但是這種方法有增加腫瘤細(xì)胞與相對(duì)正常腦組織接觸并種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，有一定的局部復(fù)發(fā)率（約15%）。轉(zhuǎn)移到腦內(nèi)的腫瘤在浸潤(rùn)破壞腦組織快速生長(zhǎng)的過(guò)程中往往也會(huì)推擠周圍腦組織形成假包膜，也就是說(shuō)與正常腦組織在顯微鏡下存在一個(gè)相對(duì)的邊界，在手術(shù)時(shí)如果能夠沿著腫瘤周圍的假包膜與腦組織之間的間隙分離腫瘤，將其整塊切除，就能夠減少腫瘤殘留風(fēng)險(xiǎn)，還能減少腫瘤內(nèi)容物溢出接觸到正常腦組織造成的種植播散風(fēng)險(xiǎn)，降低分塊切除腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。轉(zhuǎn)移到腦內(nèi)的腫瘤雖然有假包膜，但有些腫瘤的假包膜并不完整，而且假包膜并不是真正意義上的包膜，腫瘤還是會(huì)浸潤(rùn)性并侵犯周圍腦組織，一般浸潤(rùn)的深度不超過(guò)5mm。因此，超過(guò)邊緣的切除，也就是切除腫瘤及腫瘤周圍約5mm的瘤旁組織，確認(rèn)周圍都沒(méi)有腫瘤的切除方式比傳統(tǒng)的完全切除方法復(fù)發(fā)率更低。不過(guò)，這種方法比較適用于非功能區(qū)的轉(zhuǎn)移瘤，對(duì)于功能區(qū)的轉(zhuǎn)移瘤，這種擴(kuò)大切除的方法會(huì)造成神經(jīng)功能的損害。

全身的多種腫瘤都可以隨著血流轉(zhuǎn)移到腦內(nèi)，但肺癌是腦轉(zhuǎn)移瘤最常見(jiàn)的來(lái)源，它可以轉(zhuǎn)移到腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或者沿著腦膜廣泛播散。有些人的肺癌雖然轉(zhuǎn)移到了腦部，但是癥狀并不明顯，而有些人則因?yàn)槟[瘤壓迫重要的功能區(qū)或者顱內(nèi)壓力增高而出現(xiàn)明顯的癥狀，甚至威脅到生命。肺癌轉(zhuǎn)移到腦部后的治療是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，它需要在全身治療的基礎(chǔ)上，多個(gè)學(xué)科的醫(yī)生共同合作，綜合運(yùn)用并合理選擇手術(shù)、放療、化療和分子靶向治療等治療方式，才能取得最佳的治療效果。肺癌轉(zhuǎn)移到腦部，在哪些情況下需要選擇手術(shù)切除呢？腦部開(kāi)顱手術(shù)切除轉(zhuǎn)移瘤還是存在一定的風(fēng)險(xiǎn)以及創(chuàng)傷，所以是其他保守治療方法無(wú)法解決的情況下的一種選擇，需要綜合考慮手術(shù)對(duì)于病人有明顯的獲益，值得去冒險(xiǎn)的情況下才選擇的一種方式。單純明確診斷性手術(shù) 有時(shí)發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)存在多個(gè)腫瘤性病變，但是全身檢查并沒(méi)有找到明確的原發(fā)病灶，可以切除其中相對(duì)容易切除、風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)比較小的一個(gè)病灶，明確腫瘤的病理類型和分子特征，指導(dǎo)下一步的治療?；蛘唠m然影像學(xué)上找到了可疑的原發(fā)病灶，但是獲取原發(fā)病灶的腫瘤組織比較困難或者風(fēng)險(xiǎn)比較大，而腦組織內(nèi)的腫瘤卻位于比較容易切除的部位，也就是說(shuō)從腦組織比原發(fā)部位更容易取出腫瘤組織，從而明確病理診斷和分子特征。這些情況下的手術(shù)雖然并沒(méi)有直接改善病人現(xiàn)有的癥狀，卻能夠獲得病理組織，明確診斷及分子特征，為后續(xù)的放療、化療或靶向治療提供明確的指導(dǎo)方向。減壓+明確診斷性手術(shù) 有時(shí)肺部影像學(xué)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有腫瘤但是已經(jīng)不適合腫瘤切除手術(shù)，單純的肺部活檢獲取腫瘤組織比較困難或者風(fēng)險(xiǎn)比較大，同時(shí)腦里面也有一個(gè)或多個(gè)大小不一的轉(zhuǎn)移瘤，并出現(xiàn)了頭痛、惡性嘔吐等明顯的顱內(nèi)壓增高癥狀。雖然全身有多個(gè)腫瘤，但是此時(shí)威脅生命的主要是腦內(nèi)的轉(zhuǎn)移瘤，不解決腦部顱高壓的問(wèn)題，后續(xù)的診斷和治療無(wú)法進(jìn)行，可以考慮切除引起顱內(nèi)壓增高的單個(gè)甚至數(shù)個(gè)腫瘤迅速降低顱內(nèi)壓力，為后續(xù)的治療爭(zhēng)取寶貴的緩沖時(shí)間，同時(shí)通過(guò)明確腦轉(zhuǎn)移瘤的病理類型和分子特征，也能為后續(xù)的治療提供指導(dǎo)。減壓性手術(shù) 有些肺癌在前期的治療過(guò)程中已經(jīng)通過(guò)手術(shù)或者穿刺明確了肺部腫瘤的病理類型和分子特征，在后期準(zhǔn)備或已經(jīng)開(kāi)始化療或者靶向治療的過(guò)程中，甚至是這些治療之后，又出現(xiàn)了腦內(nèi)的轉(zhuǎn)移病灶。轉(zhuǎn)移病灶體積比較大同時(shí)前期的病理等提示對(duì)于放化療或靶向等治療不敏感，或者轉(zhuǎn)移病灶經(jīng)過(guò)非手術(shù)方式治療后，病灶還是不斷的增大，頭痛、惡心嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀還是不斷加重，但是肺部及全身其他部位都控制良好，威脅生命或者生活質(zhì)量的主要問(wèn)題就是腦內(nèi)的轉(zhuǎn)移瘤。對(duì)于這種保守治療已經(jīng)無(wú)效，但是原發(fā)及全身病灶控制良好的情況，可以通過(guò)手術(shù)切除病灶，降低顱內(nèi)壓力，解決顱內(nèi)壓增高的主要矛盾，延長(zhǎng)生存時(shí)間。但是此時(shí)的轉(zhuǎn)移病灶應(yīng)該是經(jīng)過(guò)神經(jīng)外科醫(yī)生評(píng)估位于可以手術(shù)的部位，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和減壓后的延長(zhǎng)生命的獲益比較是值得冒這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。肺癌轉(zhuǎn)移到腦部已經(jīng)是比較晚期的階段了，選擇手術(shù)治療需要慎重。神經(jīng)外科醫(yī)生既要評(píng)估腦轉(zhuǎn)移瘤對(duì)病人的影響和危害，在有顱內(nèi)壓增高等威脅生命而其他非手術(shù)治療無(wú)法解決，需要神經(jīng)外科醫(yī)生手術(shù)介入的前提下，才考慮手術(shù)的必要性。同時(shí)也需要評(píng)估腦轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目和部位，確定是神經(jīng)外科醫(yī)生在可控的風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)，能夠通過(guò)手術(shù)切除而解決。還需要綜合評(píng)估病人的全身情況和預(yù)期生存時(shí)間，使病人在手術(shù)后的生存時(shí)間能明顯延長(zhǎng)。參考文獻(xiàn)：中國(guó)肺癌腦轉(zhuǎn)移診治專家共識(shí)（2017版）本文系柯超醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

很多人會(huì)有這樣的疑問(wèn)——顱內(nèi)多發(fā)的轉(zhuǎn)移瘤是否還有手術(shù)機(jī)會(huì)？ 手術(shù)是目前治療多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的主要方法,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后中位生存期達(dá)9.2-10.8個(gè)月。KPS評(píng)分是評(píng)價(jià)惡性腫瘤患者行為狀態(tài)的方法,術(shù)前評(píng)分越高,說(shuō)明患者一般狀況越好,越能耐受手術(shù)治療,術(shù)后恢復(fù)也較快,可以更早的接受后續(xù)輔助治療。 以下情況的多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤可考慮手術(shù)治療:①年齡<60>70 分、一般狀況較好,無(wú)基礎(chǔ)疾病,能耐受手術(shù);②腫瘤占位效應(yīng)顯著,直徑≥3cm,尤其是顱內(nèi)高壓明顯、梗阻性腦積水、神經(jīng)癥狀嚴(yán)重甚至腦疝者;③腫瘤數(shù)目較少(2-3個(gè)),位置較為表淺,位于非功能區(qū);④原發(fā)病灶診斷明確,已行手術(shù)或有效控制;或?qū)Ψ暖熁蚧煵幻舾械哪[瘤,如腎透明細(xì)胞癌、結(jié)腸癌等;或原發(fā)病灶不明確,需病理診斷指導(dǎo)治療者。 對(duì)于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者,主張選擇以放療為主術(shù)后的輔助治療,根據(jù)術(shù)后殘余病灶數(shù)目和位置選擇全腦放療或立體定向放射治療;對(duì)于乳腺癌、高分化腺癌等腦轉(zhuǎn)移瘤,化療是重要的治療方案;對(duì)于肺腺癌、乳腺癌等目前已有靶向藥的轉(zhuǎn)移瘤,可以對(duì)患者行相關(guān)腫瘤基因檢測(cè),從而行靶向治療。本文系陳鑫醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

伴有惡性腫瘤病史的患者，若出現(xiàn)頭痛，頭暈，肢體乏力，走路不穩(wěn)等神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀，應(yīng)警惕腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生的可能。腦轉(zhuǎn)移瘤常見(jiàn)于肺癌、乳腺癌、惡性黑色素瘤、消化道腫瘤、腎癌，因此這些患者需注意及時(shí)進(jìn)行復(fù)查。腦轉(zhuǎn)移常用的檢查手段包括：頭顱增強(qiáng)核磁、頭顱CT、腫瘤標(biāo)記物和PET-CT/PET-MR等1.頭部增強(qiáng)磁共振是診斷腦轉(zhuǎn)移瘤的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法。它可以發(fā)現(xiàn)CT無(wú)法發(fā)現(xiàn)的散在、體積較小的腫瘤，對(duì)指導(dǎo)治療方案的制定十分重要。有時(shí)采用雙倍造影劑和薄層掃描可以發(fā)現(xiàn)更多的腦轉(zhuǎn)移病灶。2.頭顱CT只能作為無(wú)法進(jìn)行MRI檢查的患者比如體內(nèi)植入起搏器，鋼板，節(jié)育環(huán)等外來(lái)金屬植入物的替代手段。因?yàn)镃T的準(zhǔn)確度大大低于核磁檢查，經(jīng)常不能清楚的顯示轉(zhuǎn)移瘤的大小和數(shù)量。3.腫瘤標(biāo)記物：是特征性存在于惡性腫瘤細(xì)胞或是人體對(duì)腫瘤的刺激反應(yīng)而產(chǎn)生的物質(zhì)，能反映腫瘤發(fā)生、發(fā)展，監(jiān)測(cè)腫瘤對(duì)治療反應(yīng)?？赏ㄟ^(guò)抽血檢測(cè)。對(duì)于已經(jīng)明確原發(fā)癌癥的患者，如果初診時(shí)腫瘤標(biāo)記物高，可作為病情監(jiān)測(cè)指標(biāo)。另外一部分患者就診時(shí)，以腦轉(zhuǎn)移為首發(fā)表現(xiàn)，需要查找原發(fā)灶部位，腫瘤標(biāo)記物在這種情況下可以幫助給予重要的提示。4.進(jìn)行全身評(píng)估。有條件的患者最好在腦轉(zhuǎn)移治療前進(jìn)行全身情況的評(píng)估，可以行骨掃描，腹部盆腔B超，胸部CT。如果發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移僅局限于腦部，且原發(fā)癌癥控制良好，積極治療預(yù)后較好。但如果已經(jīng)發(fā)生全身多器官腫瘤轉(zhuǎn)移，那么患者預(yù)期生存期短，預(yù)后差。如想短時(shí)間內(nèi)更高效的完成全身檢查，PET-CT是評(píng)估患者全身腫瘤情況的常用方法。它通過(guò)正常組織和腫瘤組織代謝活動(dòng)的差異來(lái)檢測(cè)腫瘤的高級(jí)影像學(xué)檢查方法，但是費(fèi)用偏高。值得一提的是PET/CT對(duì)腦轉(zhuǎn)移往往不敏感，有時(shí)會(huì)漏掉一些小病灶。因此即使做了PET/CT，頭部增強(qiáng)磁共振檢查仍是必須的。本文系王鑫醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。