惡性腫瘤的一大特性，就是會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移，肺癌也是如此。腦部是肺癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，因此在肺癌治療之前，要做顱腦的檢查。有些肺癌腦轉(zhuǎn)移的患者并不是以胸部癥狀來(lái)就診的，而是以腦轉(zhuǎn)移的癥狀來(lái)看病的。今天查房后去兄弟科室參加了一個(gè)多學(xué)科專(zhuān)家會(huì)診，這是一位63歲的男士，最近一段時(shí)間走路不穩(wěn)，尤其是右側(cè)肢體感覺(jué)力量不足。到醫(yī)院來(lái)檢查，發(fā)現(xiàn)了有顱內(nèi)占位。做胸部CT發(fā)現(xiàn)了雙肺都有結(jié)節(jié)，其中大的是在右上肺，直徑不到兩厘米，其他的結(jié)節(jié)比較小。進(jìn)一步做了PET-CT，考慮肺癌伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。目前臨床考慮肺癌除了肺內(nèi)轉(zhuǎn)移之外，還考慮顱腦轉(zhuǎn)移。這位患者在19年前做過(guò)縱隔畸胎瘤的手術(shù)，之前還確診為消化道的腫瘤，合并癥比較多。從肺功能來(lái)看，他的肺功能不是特別的好，下周一打算做顱腦的手術(shù)，手術(shù)之前，請(qǐng)各科的專(zhuān)家過(guò)來(lái)會(huì)診。我看到了這位患者，問(wèn)他以前抽煙么？他說(shuō)煙剛戒沒(méi)幾天，之前幾十年一直抽煙。之前做過(guò)其他部位的手術(shù)之后，煙也沒(méi)有停，也沒(méi)有規(guī)律的胸部查體。再次提醒各位長(zhǎng)期吸煙的朋友，還是每年做一個(gè)胸部CT排查一下肺癌，不要等有了癥狀之后再來(lái)看病，那樣有時(shí)就到了比較晚的階段了。

腦轉(zhuǎn)高發(fā)亟待干預(yù)肺癌是BM高發(fā)人群，特別是ALK陽(yáng)性NSCLCALK陽(yáng)性NSCLC腦轉(zhuǎn)移一經(jīng)確診，應(yīng)盡早開(kāi)始ALK-TKI治療一二代ALK-TKIs在BM患者獲益有限，優(yōu)選更強(qiáng)效入腦藥物成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)話題強(qiáng)效入腦一線首選洛拉替尼是唯一的小分子大環(huán)酰胺結(jié)構(gòu)，強(qiáng)效入腦一線洛拉替尼顱內(nèi)強(qiáng)效，帶來(lái)獲益最大化：更高顱內(nèi)ORR/CR更多PFS獲益更高無(wú)顱內(nèi)進(jìn)展率更低CNS進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)有效阻遏腦轉(zhuǎn)移預(yù)防ALK耐藥改善生活質(zhì)量

近期手術(shù)治療了多位顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤患者，期間體會(huì)了患者家屬術(shù)前的焦慮和術(shù)后恢復(fù)期的喜悅，讓我想起有必要做個(gè)簡(jiǎn)要的科普。隨著癌癥發(fā)病率的攀升，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生也隨之上漲。據(jù)統(tǒng)計(jì)，20%的癌癥會(huì)發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，在基于尸檢的研究中，這一數(shù)據(jù)更是高到了驚人的40%。在臨床工作中，導(dǎo)致顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的最常見(jiàn)癌癥類(lèi)型為肺癌和乳腺癌，如果不及時(shí)處理，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶會(huì)不斷生長(zhǎng)、壓迫正常腦組織而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高持續(xù)惡化，使患者最終死于顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。多數(shù)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，有確切的原發(fā)灶診斷，此種情況術(shù)前診斷比較明確；另外有少部分患者，起病即呈現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，全身難以發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，即使診斷能力很強(qiáng)的PET-CT也無(wú)法顯示，此種情況只有依靠術(shù)后病檢明確診斷。臨床上有兩種類(lèi)型的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤有強(qiáng)烈的外科手術(shù)指征。一種是單發(fā)的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，如果體積大、造成嚴(yán)重的高顱壓，手術(shù)指征最強(qiáng)；另一種是顱內(nèi)有兩個(gè)或兩個(gè)以上的轉(zhuǎn)移灶，但其中一個(gè)體積巨大，引起嚴(yán)重高顱壓，也可外科手術(shù)切除此大病灶，緩解高顱壓，為后續(xù)綜合治療創(chuàng)造條件。近期，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的綜合治療取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。除了經(jīng)典的術(shù)后放化療，尚出現(xiàn)了靶向治療和免疫治療。有些癌癥類(lèi)型，譬如肺癌的靶向藥物層出不窮，能透過(guò)血腦屏障的品種也不斷增加，均豐富了腦轉(zhuǎn)移瘤的術(shù)后綜合治療選擇。手術(shù)治療顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的另一獲益是可以對(duì)標(biāo)本進(jìn)行詳細(xì)的基因檢測(cè)。研究顯示多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤有著和原發(fā)灶不同的分子背景，這些不同造成了治療效果的異質(zhì)性，因此，針對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行分子標(biāo)志物的檢測(cè)，對(duì)于指導(dǎo)個(gè)體化的靶向及免疫治療藥物選擇具有重要作用，有助于獲得個(gè)體最佳的治療效果。昨日有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤患者門(mén)診隨訪并送我錦旗，我就該患者為例作一展示，鼓勵(lì)廣大病友。該患者系中老年男性，年初因頭痛進(jìn)行性加重伴嘔吐及語(yǔ)言障礙入院；MRI顯示左顳葉深部巨大占位病變，完善術(shù)前準(zhǔn)備后在顯微鏡下行腫瘤切除術(shù)，術(shù)中鏡下全切病變，病檢證實(shí)肺癌腦轉(zhuǎn)移；術(shù)后患者頭痛緩解，感覺(jué)性失語(yǔ)也得到了明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后在我院腫瘤科進(jìn)行了正規(guī)的綜合治療。昨日隨訪患者情況良好，MRI顯示腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)跡象。借此鼓勵(lì)腦轉(zhuǎn)移瘤患者及家屬朋友們，情況并沒(méi)有這么悲觀，腦轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)病灶、病理分型和分子特點(diǎn)千差萬(wàn)別，其中相當(dāng)一部分，只要接受及時(shí)、規(guī)范而細(xì)致的手術(shù)治療，輔以恰當(dāng)?shù)木C合治療，還是有不錯(cuò)的預(yù)后，有望重返正常的生活和工作。因此，唯有鼓起積極面對(duì)病魔的勇氣，才有戰(zhàn)勝的可能！重醫(yī)附一院神經(jīng)外科作為首批國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科和重慶市神經(jīng)外科質(zhì)控中心，具有悠久的歷史和優(yōu)秀的傳承。感謝各位病員朋友們的信任，我和我的團(tuán)隊(duì)將繼續(xù)竭盡全力，為您的健康努力。

腦轉(zhuǎn)移瘤早發(fā)現(xiàn)早治療效果好。要早發(fā)現(xiàn)，首先要熟悉腦轉(zhuǎn)移瘤的早期癥狀。腦轉(zhuǎn)移瘤的癥狀因其發(fā)生位置的不同而不同。約80%的腦轉(zhuǎn)移瘤位于大腦半球，其余的有15%發(fā)生在小腦、5%發(fā)生在腦干。?大腦半球轉(zhuǎn)移瘤常見(jiàn)癥狀有頭痛、頭暈、惡心嘔吐、癲癇發(fā)作、一側(cè)肢體無(wú)力或語(yǔ)言不流利、詞不達(dá)意等，小腦、腦干轉(zhuǎn)移瘤常見(jiàn)癥狀是行走不穩(wěn)、頭暈或聲音嘶啞、喝水易嗆咳等。?當(dāng)出現(xiàn)這些癥狀時(shí)，對(duì)有癌癥病史的人來(lái)說(shuō)，要警惕腦轉(zhuǎn)移瘤，要及時(shí)就醫(yī)檢查，不要想當(dāng)然認(rèn)為是更常見(jiàn)的腦供血不足而延誤治療。其次，癌癥患者應(yīng)該定期（3-6月）檢查頭部，以便早期發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤，尤其是肺癌、乳腺癌、黑色素瘤患者更應(yīng)該警惕腦轉(zhuǎn)移瘤，因?yàn)檫@些腫瘤更容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。

有些肺癌患者會(huì)出現(xiàn)全身多發(fā)的轉(zhuǎn)移，其中，腦轉(zhuǎn)移是常見(jiàn)的部位之一，和大家想象的不一樣的是，有些肺癌腦轉(zhuǎn)移可以沒(méi)有任何的癥狀，只是在例行檢查中發(fā)現(xiàn)。當(dāng)然也有些患者是以顱腦癥狀起病，到醫(yī)院進(jìn)而檢查出肺癌。前段時(shí)間，有一位在我這里治療的肺癌腦轉(zhuǎn)移的患者聯(lián)系到我，說(shuō)有一位朋友給他送了幾粒安宮牛黃丸，問(wèn)我這種情況是不是可以吃？他說(shuō)，據(jù)他了解，安宮牛黃丸就是治腦子的病的。安宮牛黃丸這個(gè)藥大家都不陌生，是一個(gè)經(jīng)典的成藥，但大家只是聽(tīng)說(shuō)過(guò)藥的名字，但具體怎么用，還不是特別的了解。在今年4月份，有一版安宮牛黃丸臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)發(fā)布，為了回答這位患者的問(wèn)題，我特地把這個(gè)共識(shí)仔細(xì)的閱讀了一遍。如果有興趣的朋友，可以仔細(xì)研究一下。在這份共識(shí)中，我們可以看到，安宮牛黃丸主要應(yīng)用在以下幾個(gè)方面，人家最為熟悉的就是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，比如說(shuō)腦卒中，包括缺血性卒中和出血性卒中。顱腦外傷、癡呆，帕金森癥和癲癇也是可以使用的。在精神分裂癥，缺血性腦病，肺性腦病中也可以用。還可以用于感染性疾病，比如說(shuō)病毒性腦炎，病毒性肺炎，重癥病毒性肝炎和肝性腦病。在這份共識(shí)中，并沒(méi)有提到在肺癌腦轉(zhuǎn)移患者中推薦使用安宮牛黃丸。

Her2陽(yáng)性乳腺癌患者易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，有報(bào)道腦轉(zhuǎn)移率高達(dá)30%。Her2陽(yáng)性乳腺癌患者主要抗Her2靶向治療包括曲妥珠單抗、帕妥珠單抗、TDM1和拉帕替尼等。在腦轉(zhuǎn)移放療期間一般不做化療以降低腦壞死的發(fā)生率，那么，放療期間，即放療前后4周以內(nèi)能使用抗Her2靶向藥嗎？這是美國(guó)杜克大學(xué)的一項(xiàng)相關(guān)研究。最終46例Her2陽(yáng)性接受腦轉(zhuǎn)移立體定向放療的乳腺癌患者進(jìn)入該研究。從上圖中可以看出單個(gè)腦轉(zhuǎn)移灶更容易出現(xiàn)腦壞死。從上圖看出放射性腦壞死與是否系統(tǒng)治療、系統(tǒng)治療周期數(shù)、治療藥物種類(lèi)等都沒(méi)有關(guān)系，只與立體定向放療期間是否使用2種抗Her2靶向藥有關(guān)。研究顯示獨(dú)立于立體定向放療時(shí)間的應(yīng)用超過(guò)一種抗Her2靶向藥的腦壞死發(fā)生率由44.5%增加到75.0%；在立體定向放療期間應(yīng)用2種抗Her2靶向藥腦壞死發(fā)生率由5.6%提高到35.7%，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Parsai等報(bào)道立體定向放療聯(lián)合拉帕替尼提高了生存期，由19.5月延長(zhǎng)到27.3月，降低了腦壞死發(fā)生率，由1年發(fā)生率6.3%下降到1.3%。Miller等也報(bào)道立體定向放療聯(lián)合拉帕替尼1年腦壞死發(fā)生率由6.3%下降到1.3%。Kim等同樣報(bào)道立體定向放療聯(lián)合拉帕替尼1年腦壞死發(fā)生率由3.5%下降到1.0%。但立體定向放療聯(lián)合TDM1就沒(méi)有這么樂(lè)觀。Carlson等報(bào)道立體定向放療聯(lián)合TDM1腦壞死發(fā)生率高達(dá)57%。Geraud等報(bào)道立體定向放療聯(lián)合TDM1腦壞死發(fā)生率高達(dá)50%。綜上所述，放療期間避免應(yīng)用2種抗Her2靶向藥，建議使用拉帕替尼，而非TDM1等藥物。