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潘紅日主任醫(yī)師 臺州市立醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤是指身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)者。雖然腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移不如肝臟和肺轉(zhuǎn)移多見，但是顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)卻明顯和嚴重，不治者多迅速致死。近年來由于診斷技術(shù)的提高和對惡性腫瘤采用綜合治療，使顱外原發(fā)性腫瘤的治愈率和緩解率顯著提高，但顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性瘤的發(fā)生率和致死率仍較高。因此，提高對本病的認識，及時而有效地診治有重要的意義。1. 流行病學現(xiàn)在一般估計顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率為20%～40%。在各種腫瘤中，肺癌、胃腸癌、乳腺癌致死數(shù)和發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移數(shù)最多，以每種腫瘤發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移概率看，依次為黑色素瘤、乳腺癌、肺癌。與全身癌腫一樣，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于40～60歲，約占2/3。兒童的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤異于成人，其實體性腫瘤的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移率僅為成人的1/4～1/2。易發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的原發(fā)性腫瘤依次為白血病、淋巴瘤、骨源性腫瘤等。2. 發(fā)病機制2.1. 轉(zhuǎn)移途徑：主要以直接浸潤和血液轉(zhuǎn)移為主。①直接浸潤：頭顱外圍組織的原發(fā)和繼發(fā)腫瘤可直接浸潤破壞顱骨、硬腦膜，或經(jīng)顱底的孔隙達腦外表面的實質(zhì)。腫瘤細胞侵入顱內(nèi)后，或在蛛網(wǎng)膜下腔隨腦脊液廣泛播散，或深入腦內(nèi)的大血管周圍間隙侵入腦實質(zhì)；②血液轉(zhuǎn)移：大多數(shù)腫瘤細胞向腦內(nèi)轉(zhuǎn)移是通過血液途徑，其中最多是通過動脈系統(tǒng)，少數(shù)腫瘤可通過椎靜脈系統(tǒng)（Batson’s plexus）向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移；③腦脊液轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移：較少見。一些腦和脊髓腫瘤尤其是室管膜瘤和分化較差的膠質(zhì)瘤，可沿蛛網(wǎng)膜下腔播散而種植，常發(fā)生在腫瘤切除術(shù)后或活檢術(shù)后。頭顱臨近部位的惡性腫瘤可借顱腔周圍的淋巴間隙進入腦脊液或椎靜脈叢，進一步發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。2.2. 病理特點：轉(zhuǎn)移灶在腦內(nèi)的分布與腦血管的解剖特征有關(guān)。由于腦血管在腦灰白質(zhì)交界處突然變細，阻止癌細胞栓子進一步向前移動，因此轉(zhuǎn)移灶多位于灰白質(zhì)交界處，并且常位于腦內(nèi)大血管分布的交界區(qū)，即所謂的分水嶺區(qū)（Watershed area）。另外，轉(zhuǎn)移灶的分布部位與中樞神經(jīng)系統(tǒng)各分區(qū)的體積和血液供應(yīng)有關(guān)，約80%～85%的轉(zhuǎn)移灶分布在大腦半球，10%～15%分布在小腦半球，約5%位于腦干。除以上最常見的腦內(nèi)轉(zhuǎn)移外，轉(zhuǎn)移灶還可以分布在顱神經(jīng)、腦內(nèi)大血管、硬腦膜、靜脈竇及顱骨內(nèi)板等處。按轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目可分單發(fā)性、多發(fā)性和彌漫性三種；約70%～80%腦轉(zhuǎn)移瘤病例被發(fā)現(xiàn)為多發(fā)的。3. 臨床表現(xiàn)3.1. 起病方式和病程: 急性進展者約占46.6%，常在1～2天內(nèi)迅速昏迷和偏癱，病情進展惡化，病程一般不超過2周；中間緩解者約占21.4%，即急性起病后經(jīng)過一段時間的緩解期，顱內(nèi)占位癥狀復(fù)出并進行性加重，緩解期可數(shù)周至數(shù)年；進行性加重者約占32%，急性或慢性起病，并呈進行性加重，歷時3～4月。 3.2. 癥狀和體征腦轉(zhuǎn)移瘤的癥狀往往遲于原發(fā)腫瘤，但有的病人在發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的同時即可出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤的癥狀，也有部分病人只見到腦轉(zhuǎn)移瘤局灶癥狀而原發(fā)癥狀缺如或不明顯。①顱內(nèi)壓升高癥狀：頭痛為最常見的癥狀，也是多數(shù)病人的早期癥狀，開始為局限性頭痛，多位于病變側(cè)，以后發(fā)展為彌漫性頭痛。由于腦轉(zhuǎn)移瘤引起的顱內(nèi)壓增高發(fā)展迅速，頭痛和伴隨的智力改變、腦膜刺激征明顯，而視神經(jīng)乳頭水腫、顱骨的顱高壓變化不明顯。②常見神經(jīng)系統(tǒng)體征：根據(jù)腦轉(zhuǎn)移瘤所在的部位和病灶的多少，可出現(xiàn)不同的體征。體征與癥狀的出現(xiàn)并不同步，往往前者晚于后者，定位體征多數(shù)在頭痛等顱高壓癥狀出現(xiàn)后的數(shù)天至數(shù)周始出現(xiàn)。③精神癥狀：見于1/5～2/3病人，特別見于額葉和腦膜彌漫轉(zhuǎn)移者，可為首發(fā)癥狀。④腦膜刺激征:多見于彌漫性腦轉(zhuǎn)移瘤的病人，尤其是腦膜轉(zhuǎn)移和室管膜轉(zhuǎn)移者。有時因轉(zhuǎn)移灶出血或合并炎癥反應(yīng)也可出現(xiàn)腦膜刺激征。⑤癲癇：各種發(fā)作形式均可出現(xiàn)，以全面性強直陣攣發(fā)作和局灶性癲癇多見，見于約40%的病人，多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤易于發(fā)作。早期出現(xiàn)的局灶性癲癇具有定位意義，局灶性癲癇可連續(xù)發(fā)作，隨病情發(fā)展，部分病人表現(xiàn)全面性強直陣攣發(fā)作。⑥其它：全身虛弱及癌性發(fā)熱為疾病的晚期表現(xiàn)，見于1/4病人，并很快伴隨意識障礙。4. 實驗室和特殊檢查4.1. 頭部磁共振（MRI）檢查：目前高分辨率MRI和第3代CT能發(fā)現(xiàn)直徑≤5mm的腫瘤，由于MRI的3D成像優(yōu)點可顯示CT難以發(fā)現(xiàn)的小轉(zhuǎn)移瘤、腦膜轉(zhuǎn)移瘤、小腦及腦干的轉(zhuǎn)移瘤，MRI已作為首選檢查。腦轉(zhuǎn)移瘤的MRI信號無特異性，多為T1加權(quán)成像為低信號，T2加權(quán)成像為高信號，靜脈注射順磁性造影劑（Gd-DTPA）后可提高本病發(fā)現(xiàn)率。若基底池、側(cè)裂池、皮質(zhì)溝回和小腦幕上有強化結(jié)節(jié)，常提示腦膜轉(zhuǎn)移瘤。雙倍或三倍增強結(jié)合延遲掃描能發(fā)現(xiàn)直徑1～2mm的微瘤，從而使腦轉(zhuǎn)移瘤的早期診斷成為可能。對腦脊液找到癌細胞的腦膜轉(zhuǎn)移瘤，MRI檢查約38%的病人可見脊髓或脊神經(jīng)根播散。4.2. 計算機斷層掃描（CT）檢查：目前常在無MRI設(shè)備或病人禁忌行MRI檢查（體內(nèi)有心臟起搏器或其它帶磁植入物）時，才考慮做CT檢查。全身CT 可發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤和顱外其他轉(zhuǎn)移灶。4.3. 立體定向穿刺活檢：對MRI、CT檢查仍不能明確診斷者，可行立體定向活檢術(shù)。5. 診斷及鑒別診斷5.1. 診斷依據(jù)：腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)很像腦原發(fā)腫瘤，但如有以下情況應(yīng)懷疑腦轉(zhuǎn)移瘤：①年齡大于40歲，有嗜煙史；②病程中有緩解期；③有系統(tǒng)腫瘤史；④癥狀性癲癇伴消瘦或出現(xiàn)發(fā)展迅速的肢體無力。對懷疑為腦轉(zhuǎn)移瘤，尤其是有系統(tǒng)腫瘤史的病人，應(yīng)首選頭顱MR增強掃描。結(jié)合病史和針對性的輔助檢查，診斷不難。5.2. 鑒別診斷：須與以下病鑒別。①腦原發(fā)性腫瘤，②腦膿腫，③腦梗死或腦出血，④腦囊蟲病。 5.3. 單發(fā)還是多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤？這對治療方法的選擇很重要。出現(xiàn)以下情況多提示多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤：①起病快，病程短；②全身情況差，有惡液質(zhì)；③臨床表現(xiàn)廣泛而復(fù)雜，不能用單一病灶解釋；④頭痛與顱高壓的其他表現(xiàn)不一致；⑤精神癥狀明顯，且出現(xiàn)早。一般講，多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷并不困難，若系統(tǒng)癌腫患者發(fā)現(xiàn)腦多發(fā)病灶，則腦轉(zhuǎn)移瘤診斷多能成立。而對單發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷必須仔細，尚要進行必要的鑒別診斷和輔助檢查，主要與膠質(zhì)瘤和腦膿腫鑒別診斷。 5.4. 診斷注意點：在診斷腦轉(zhuǎn)移瘤時還應(yīng)注意轉(zhuǎn)移灶的分布部位、神經(jīng)功能狀況、腦外其他部位的轉(zhuǎn)移情況等，這有助于選擇治療和判斷預(yù)后。5.5. 尋找原發(fā)癌腫：由于大多數(shù)轉(zhuǎn)移灶是經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至腦的，因此肺是一個產(chǎn)生腦轉(zhuǎn)移灶的重要器官，肺內(nèi)病灶可原發(fā)于肺部或從肺外轉(zhuǎn)移至肺部，其中男性病人以肺癌為主，女性病人以乳腺癌為主。研究發(fā)現(xiàn)約60%腦轉(zhuǎn)移瘤病人行胸部影像學檢查可發(fā)現(xiàn)病灶，因此仔細行胸部體檢和胸片或胸部CT檢查（優(yōu)于MR檢查）對發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌腫是十分重要的。對肺部檢查陰性的病人，應(yīng)積極尋找肺外的原發(fā)灶，可行腹部CT、B超和全身PET等檢查，一般可發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。但仍有一部分病人經(jīng)反復(fù)系統(tǒng)地檢查，仍不能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。對女性病人需注意對乳腺的檢查。6.1. 類固醇激素主要作用為減輕腫瘤引起的腦白質(zhì)水腫，減少腦血管通透性，少數(shù)病灶可縮小。對晚期病人或其他姑息療法無效時，類固醇激素不僅可使病人對這些療法（如放療）變得敏感，而且可使頭痛減輕，從而延長病人的生命和減輕其痛苦?？蓡为毷褂茫部膳c其他療法合用，一般提倡早期使用，即一旦發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤就應(yīng)開始給藥，常用地塞米松。6.2. 外科手術(shù)6.2.1. 手術(shù)適應(yīng)癥:具有以下條件的腦轉(zhuǎn)移瘤患者,可考慮手術(shù):①單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤位于可手術(shù)部位；②位于可手術(shù)部位的多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，尤其當它們對放療或化療不敏感（如黑色素瘤、腎癌），或病灶太大不適于行立體定向放射外科治療（直徑>3.5cm）；③對放療敏感的多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤中，有危及生命的較大腫瘤，可先切除較大腫瘤，再作放療；④與顱內(nèi)其他病變（如腦膜瘤、膿腫、血腫等）鑒別診斷困難；⑤伴有危及生命的顱內(nèi)出血；⑥有惡痛癥狀需放置Ommaya儲液囊，作鞘內(nèi)或腦室內(nèi)注間則為6月。部分病例在切除腦轉(zhuǎn)移瘤后繼而切除原發(fā)癌灶亦可取得較好效果。6.3. 常規(guī)放射治療(Radiotherapy)對腦轉(zhuǎn)移瘤的放療還存在許多爭議。一部分回顧性研究證實，手術(shù)+術(shù)后放療并不能減少復(fù)發(fā)和延長生存時間，另一部分研究則得出相反的結(jié)論。目前，一般認為放療適應(yīng)于多數(shù)病人，是僅次于外科治療的另一種常用手段。適應(yīng)癥有：①腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后；②對放療敏感的腫瘤，如小細胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌；③對放療較不敏感的腫瘤，如非小細胞肺癌、腎上腺腫瘤、惡性黑色素瘤。最常使用的是全腦放療，但也有人主張局部放療。由于放療可引起早期(發(fā)生于放療開始后的數(shù)天內(nèi)，如頭痛、惡心、嘔吐、發(fā)燒等)和晚期（如癡呆、共濟失調(diào)等）放射反應(yīng)，已不主張使用大劑量的放療方案，一般主張行分次放療，總劑量不大于50Gy，每天小于2Gy，于1月內(nèi)完成。6.4. 立體定向放射外科(Stereotatic Radiosurgery)包括伽瑪?shù)?、X線刀、粒子束刀，其中以伽瑪?shù)稇?yīng)用較多。伽瑪?shù)对谥委熌X轉(zhuǎn)移瘤上有較廣的適應(yīng)癥，近年來應(yīng)用放射外科治療腦轉(zhuǎn)移瘤有增加趨勢，對小的單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，甚至有取代外科手術(shù)的可能。但是，對體積較大的腦轉(zhuǎn)移瘤（直徑>3.5cm），伴有明顯占位征或出血者，外科手術(shù)仍應(yīng)首選。伽瑪?shù)吨委熌X轉(zhuǎn)移瘤的局部控制率為80%～90%，平均生存時間為8～11月，對單個腦轉(zhuǎn)移瘤，其治療效果與手術(shù)+全腦放療相似。同手術(shù)一樣，伽瑪?shù)恫⒉荒茴A(yù)防顱內(nèi)出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶，因此有人主張于伽瑪?shù)缎g(shù)后輔以20～30Gy的全腦放療。6.5. 化療(Chemotherapy)過去認為化療對腦轉(zhuǎn)移瘤無效的概念，近來被新的研究成果所動搖?，F(xiàn)在認為下列腦轉(zhuǎn)移瘤適于化療，特別是與手術(shù)或放療聯(lián)合應(yīng)用時：生殖細胞瘤、小細胞肺癌、某些乳腺癌、淋巴瘤和惡性黑色素瘤。常規(guī)用藥途徑多無效，需經(jīng)頸或椎動脈給藥，既可提高療效，又可減少全身毒性反應(yīng)。常用的藥物有VM26、雙氯已基亞硝脲（BCNU）、順氯氨鉑、阿霉素等。最近，新型的二代烷化劑-咪唑四嗪類衍生物temozolomide（國內(nèi)商品名為蒂清）用于治療腦轉(zhuǎn)移瘤，該藥口服后迅速吸收，具有近100%的生物利用度及廣譜的抗腫瘤活性，但療效有待評價。6.6. 組織間近距離治療(Interstitial Brachytherapy)作為一種輔助治療，常在病灶無法切除或已接受最大劑量的放療后可考慮使用。通過立體定向的方法或術(shù)中直接將放射性物質(zhì)、化學藥物等植入轉(zhuǎn)移灶內(nèi)，使腫瘤內(nèi)部得到較高的治療濃度，而瘤周的正常組織很少受到影響，從而達到治療目的。6.7. 復(fù)發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤的治療腦轉(zhuǎn)移瘤復(fù)發(fā)往往是病情惡化的標志，治療棘手，一般預(yù)后較差。盡管如此，仍主張積極治療，立體定向放射外科常用于復(fù)發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤的治療，多數(shù)病灶可得以控制。對系統(tǒng)腫瘤已得到控制的單個復(fù)發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤仍可選擇手術(shù)治療。7. 預(yù)后腦轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后較差。有資料顯示不治者平均生存期為4周，病人多死于顱高壓引起的腦疝和腦干受壓。影響腦轉(zhuǎn)移瘤病人生存的因素較多，主要有：①全身狀況；②有否顱外其它部位轉(zhuǎn)移；③腦轉(zhuǎn)移的潛伏期；④病灶全切較部分切除或活檢者好；⑤聯(lián)合治療較單純一種治療好；⑥原發(fā)腫瘤的治療情況；⑦腫瘤的病理性質(zhì)，非肺癌（乳腺癌、甲狀腺癌、卵巢癌、腎癌、黑色素瘤）腦轉(zhuǎn)移的生存期較肺癌腦轉(zhuǎn)移者長，肺癌中又以未分化癌和腺癌較鱗癌差。Agboola等認為病人年齡<60歲、kps≥70、原發(fā)癌腫已控制、無顱外其他部位轉(zhuǎn)移以及顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶完全切除者預(yù)后最好。< p="">2009年10月05日
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