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馮明陶主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 如果時(shí)間來得及：我想帶你去看看阿拉斯加的鱈魚躍出水面；我想帶你去看看南太平洋的海鷗略過海岸；我還想帶你去看看地球極圈的五彩和斑斕。最近，收到一位患者的微信感謝，他的父親不幸患上了腎癌，后來還腦轉(zhuǎn)移了，就在一籌莫展的時(shí)候，通過多方聯(lián)系來到了我們醫(yī)院?，F(xiàn)如今，他正帶著他的父親看著大千世界，彌補(bǔ)之前沒有盡到的孝道。他很感謝我們當(dāng)初給他父親做了手術(shù)。這是一個(gè)58歲的男性患者，1個(gè)月前出現(xiàn)頭痛，沒有引起重視。近1周來，患者的頭痛逐漸加重，休息不能緩解。通過多方打聽，患者來到復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科就診，查頭顱增強(qiáng)磁共振提示右側(cè)額葉腫瘤，伴瘤周水腫。4年前有腎癌的手術(shù)史。曹依群教授團(tuán)隊(duì)綜合分析病情后指出，該患者系顱內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤，周圍水腫明顯，有顱高壓癥狀，且該腫瘤位于右側(cè)額葉，屬于非功能區(qū)，因此手術(shù)指征明確，一來可以解除占位效應(yīng)，二來可以明確病理，為后續(xù)綜合治療提供基礎(chǔ)。此外，腫瘤水腫較重，放療有加重腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)。因此建議患者手術(shù)治療。與患者家屬溝通手術(shù)利弊后，患者家屬同意行手術(shù)治療。在腦轉(zhuǎn)移瘤診療團(tuán)隊(duì)的安排下，行額葉腫瘤切除手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后患者恢復(fù)良好，頭痛癥狀明顯緩解，沒有明顯后遺癥狀，逐步恢復(fù)正常生活?，F(xiàn)在，患者正在家人的陪同下，四處旅游，安享天倫之樂。那么關(guān)于腎癌腦轉(zhuǎn)移，幾個(gè)關(guān)心的問題都在這里：一、什么是腎癌腦轉(zhuǎn)移腎癌，又稱為腎細(xì)胞癌、腎腺癌，是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤。在全世界范圍內(nèi)，腎細(xì)胞癌的發(fā)病率約占成人惡性腫瘤的2%-3%。男女之比約為2：1，可見于各個(gè)年齡段，高發(fā)年齡50-70歲。腎癌約占全身腫瘤的2%，約1/3的患者在就診時(shí)就已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，剩余2/3腫瘤局限在腎內(nèi)的患者在進(jìn)行腎切除手術(shù)后仍有40%會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移。外科手術(shù)是早、中期腎癌首選的治療方法，包括根治性腎切除術(shù)和腎部分切除術(shù)。晚期腎癌(IV期)的治療選擇以全身藥物治療為主，輔以原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)或放療。全身治療包括靶向治療和免疫治療等。目前晚期腎癌的靶向治療藥物較多，提高了晚期腎癌患者的生活質(zhì)量。腦是腎癌常見的轉(zhuǎn)移器官，在發(fā)生轉(zhuǎn)移的腎癌患者中，約12%的腦轉(zhuǎn)移為最早發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位。二、如何預(yù)防腎癌腦轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移瘤的一級(jí)預(yù)防是病因?qū)W預(yù)防，腎癌的病因尚不明確，可能與遺傳、吸煙、肥胖、高血壓等因素有關(guān)，從這幾個(gè)方面進(jìn)行改善對(duì)預(yù)防腎癌可能有一定的作用。二級(jí)預(yù)防是發(fā)病學(xué)預(yù)防，即針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行定期篩查，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。腫瘤患者積極地、規(guī)范化治療原發(fā)腫瘤能一定程度上預(yù)防腦轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生。三級(jí)預(yù)防是指對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤患者的防止復(fù)發(fā)和康復(fù)治療，包括完成規(guī)范化治療、定期隨訪復(fù)查、早期功能鍛煉及康復(fù)治療、早期預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生等。三、腎癌腦轉(zhuǎn)移的癥狀有哪些腎癌腦轉(zhuǎn)移后的癥狀表現(xiàn)多樣化，臨床上也常常因癥狀不明顯而誤診，腎癌患者在治療期間如果出現(xiàn)以下的情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，制定相應(yīng)的處理方法。(1)頭痛：腦轉(zhuǎn)移的頭痛主要因顱內(nèi)壓增高或者腦水腫所致，有如下特征：①清晨或靜息狀態(tài)時(shí)加重；②伴隨惡心、嘔吐；③因咳嗽或緊張而加?。虎馨殡S意識(shí)障礙或昏睡。(2)嘔吐：由于顱內(nèi)壓力的增高，致使延髓呼吸中樞受到刺激，從而出現(xiàn)嘔吐，嘔吐多在頭痛劇烈時(shí)出現(xiàn)，呈噴射狀。(3)視力障礙：顱內(nèi)壓增高時(shí)會(huì)使眼球靜脈血回流不暢，導(dǎo)致淤血水腫，損傷眼底視網(wǎng)膜上的視覺細(xì)胞，致視力下降。(4)精神異常：位于大腦前部額葉的腦瘤可破壞額葉的精神活動(dòng)，引起興奮、躁動(dòng)、憂郁、壓抑、遺忘、虛構(gòu)等精神異常表現(xiàn)。(5)單側(cè)肢體感覺異?；驘o力：位于腦半球中部的頂葉，專管感覺，該部位腫瘤常會(huì)導(dǎo)致單側(cè)肢體痛、溫、震動(dòng)、形體辨別覺減退或消失。(6)偏癱或踉蹌步態(tài)：小腦部病變更具特異性，即患者常在頭痛、嘔吐、視物障礙之后，出現(xiàn)偏癱或踉蹌的醉酒步態(tài)。四、腎癌腦轉(zhuǎn)移應(yīng)怎樣治療手術(shù)治療和放療是治療腎癌腦轉(zhuǎn)移的主要手段(1)手術(shù)：手術(shù)切除為治療腎癌腦轉(zhuǎn)移的首選。手術(shù)是治療腦轉(zhuǎn)移瘤的重要方式，能完整把腫瘤切除，去除壓迫，緩解顱內(nèi)高壓癥狀，延長患者生存期；通過手術(shù)治療也能減輕神經(jīng)功能損害，為下一步的靶向、免疫等全身綜合治療爭(zhēng)取時(shí)間。此外，通過手術(shù)也能獲得腦轉(zhuǎn)移瘤的組織標(biāo)本，有利于明確診斷病理類型。大部分腦轉(zhuǎn)移瘤可通過手術(shù)來延長生存期，顱內(nèi)單一和非功能區(qū)的轉(zhuǎn)移瘤首選手術(shù)處理，多發(fā)或復(fù)發(fā)的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，同樣也能通過手術(shù)切除來獲益。對(duì)于一些以囊性為主的病灶，還可以在瘤腔內(nèi)植入Ommaya囊，釋放瘤腔內(nèi)囊液，降低顱內(nèi)壓力，使得病灶縮小，緩解占位效應(yīng)和顱內(nèi)高壓，為后續(xù)放療提供機(jī)會(huì)。一項(xiàng)研究表明，手術(shù)組和不手術(shù)組的平均生存期分別為25.3和8個(gè)月。美國NCCN2019年指南將手術(shù)切除局部轉(zhuǎn)移灶作為腎癌腦轉(zhuǎn)移重要的治療手段。(2)放療：手術(shù)聯(lián)合全腦放療可降低切除部位的腫瘤復(fù)發(fā)率，皮質(zhì)激素聯(lián)合全腦放療也有助于緩解患者癥狀。此外，也可行立體定向放療，可單獨(dú)或與全腦放療聯(lián)合使用?？傊?，正確認(rèn)識(shí)腦轉(zhuǎn)移瘤，不盲目悲觀。腎癌腦轉(zhuǎn)移瘤雖然可怕，但絕非無法治療，不要被恐懼和悲觀的情緒打倒，不輕易放棄治療。2022年07月01日
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周峰主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦轉(zhuǎn)移瘤是指原發(fā)于身體其他部位的惡性腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)并生長的一種表現(xiàn)，它和原發(fā)于顱內(nèi)的腫瘤一樣，可以出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視物模糊、偏癱、言語不清等表現(xiàn)。其實(shí)腦轉(zhuǎn)移瘤是目前最常見的顱內(nèi)腫瘤，其發(fā)生率要超過顱內(nèi)原發(fā)性惡性腫瘤中最常見的膠質(zhì)瘤。目前由于人體很多惡性腫瘤的發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，新的治療方法和手段也不斷增加，治療效果越來越好，惡性腫瘤病人的生存期限也越來越長，這也客觀上造成了顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的增加。人體很多惡性腫瘤的晚期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移都是腦內(nèi)，腦的轉(zhuǎn)移瘤非常常見，特別是肺癌的腦轉(zhuǎn)移。肺癌的腦轉(zhuǎn)移如此常見，以至于肺癌病人常規(guī)的檢查中除了最早期的肺癌以外，都把頭顱增強(qiáng)磁共振檢查作為重要的篩查手段，以除外可能發(fā)生的遠(yuǎn)處顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。最近我國最新的腫瘤流行病學(xué)年度調(diào)查結(jié)果出爐，肺癌仍然毫無意外處于發(fā)病率的第一位，而且逐年增長。肺癌是發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移最常見的惡性腫瘤，其次是乳腺癌以及消化道惡性腫瘤。少數(shù)情況下，病人發(fā)生了腦的轉(zhuǎn)移，而查不到原發(fā)病灶，有的即使做了全身PET等檢查都無法查出明確的惡性原發(fā)病灶，這種情況下的原發(fā)惡性腫瘤，往往腫瘤細(xì)胞更加原始，惡性程度更高，患者預(yù)后也更差。?腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床癥狀?腦轉(zhuǎn)移瘤往往經(jīng)過血液侵入到顱內(nèi)，其發(fā)生部位常見于腦灰質(zhì)白質(zhì)交界區(qū)域。其癥狀往往和腫瘤發(fā)生的具體位置有關(guān)，如果靠近運(yùn)動(dòng)區(qū)，則一側(cè)肢體無力的癥狀往往出現(xiàn)較早。如果靠近語言區(qū)，則可能出現(xiàn)言語不利。如果腫瘤出現(xiàn)瘤內(nèi)出血，則病人癥狀可能出現(xiàn)突然加重。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)很常見，即有多個(gè)轉(zhuǎn)移瘤，分別在腦的不同部位。?腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷?腦CT及磁共振檢查，尤其是磁共振檢查是主要的檢查手段。磁共振一般能夠發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常信號(hào)，而頭顱增強(qiáng)磁共振可以更加明確腫瘤的形態(tài)及性質(zhì)。腦轉(zhuǎn)移瘤往往以“小結(jié)節(jié)，大水腫”作為典型的影像學(xué)表現(xiàn)，以此來和原發(fā)于顱內(nèi)的其他腫瘤鑒別。如果腫瘤多發(fā)，而且伴有全身其他器官的惡性腫瘤表現(xiàn)，比如肺部CT發(fā)現(xiàn)影像學(xué)惡性表現(xiàn)的結(jié)節(jié)，那么腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷基本可以確立。如果想進(jìn)一步明確全身其他部位的轉(zhuǎn)移情況，這時(shí)候可以考慮性全身PET檢查。全身PET檢查可以幫助明確一些未發(fā)現(xiàn)的原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶。?腦轉(zhuǎn)移瘤的治療?腦轉(zhuǎn)移瘤的治療方式和其他惡性腫瘤一樣，包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療等手段。惡性腫瘤發(fā)生了遠(yuǎn)處腦轉(zhuǎn)移，均考慮晚期癌癥，治療目的不是治愈腫瘤，而是盡可能延長病人生命和生存質(zhì)量。在靶向藥物還很少的十余年前，肺的腺癌發(fā)生了腦轉(zhuǎn)移，病人的生存期往往就只有幾個(gè)月的生命，但最近數(shù)年靶向藥物的大量問世，使晚期肺非小細(xì)胞肺癌（包括肺腺癌和鱗癌）特別腺癌的生存期大大延長，很多病人晚期發(fā)生腦轉(zhuǎn)移仍然能夠存活數(shù)年。故即使病人發(fā)生了晚期腦轉(zhuǎn)移，積極的治療仍然對(duì)很多病人有很大的價(jià)值。發(fā)現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移，第一步要考慮能否手術(shù)切除，手術(shù)切除仍然是直接去除腫瘤的最有效方式。但腦轉(zhuǎn)移瘤適不適合手術(shù)決定于很多因素，其中最重要的比如病人的全身狀態(tài)及原發(fā)灶的情況，轉(zhuǎn)移瘤的多寡（一般3個(gè)及以下稱之為寡轉(zhuǎn)移），轉(zhuǎn)移瘤的大小及部位，手術(shù)切除的難易程度等等都是醫(yī)生要綜合考慮的內(nèi)容，不能一概而論。如果一個(gè)肺癌患者已發(fā)生很多個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤，而這些轉(zhuǎn)移灶又很小，或者位于很重要的腦功能區(qū)，可能手術(shù)就不是一個(gè)明智的選擇，這個(gè)時(shí)候可能直接原發(fā)部位（比如肺部腫塊）的穿刺活檢明確病理診斷，同時(shí)加做腫瘤的基因檢測(cè)，如果肺腺癌同時(shí)又有EGFR突變等，這個(gè)時(shí)候靶向藥物就是一個(gè)很好的選擇，特別是能夠透過顱內(nèi)的第三代靶向藥物。如果有單個(gè)比較大的轉(zhuǎn)移灶，這個(gè)時(shí)候手術(shù)切除還是一個(gè)比較不錯(cuò)的選擇。如果腫瘤的病理是小細(xì)胞肺癌等沒有特殊靶向藥物可選的惡性腫瘤，這個(gè)時(shí)候常規(guī)的放療化療可能就是唯一的選擇。腦部轉(zhuǎn)移灶較多時(shí)，全腦放療對(duì)病人效果更好，如果孤立轉(zhuǎn)移灶也可以局部放療比如伽馬刀照射等等。總之，腦轉(zhuǎn)移瘤的治療需要考慮病人的全身情況，綜合判斷，綜合治療，才能盡力延長病人的生存質(zhì)量和生存期。下面的磁共振圖片是一個(gè)病人同時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)三個(gè)大的轉(zhuǎn)移灶，給予全部切除，術(shù)后給予化療和靶向及免疫治療。2022年06月26日714
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陳鑫副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 乳房承載著很多東西，豐滿的乳房叫做性感，分泌乳汁的乳房叫做母愛，乳房意味著繁衍，可以說乳房承載著世界。隨著乳腺癌患者診療手段的進(jìn)步,診斷出中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵犯的檢出率越來越高，腦也是乳腺癌較常見的轉(zhuǎn)移部位，作為腫瘤醫(yī)院的神經(jīng)外科大夫，在工作中經(jīng)常會(huì)遇到乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的患者，那么我們今天詳細(xì)聊一聊乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的那些事。1.什么是腦轉(zhuǎn)移瘤?乳腺癌易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移嗎?當(dāng)起源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外組織的腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移累及腦組織即形成腦轉(zhuǎn)移瘤。腦轉(zhuǎn)移瘤是成人最常見的顱內(nèi)腫瘤。腦轉(zhuǎn)移瘤占所有腦瘤病人的10%~15%，發(fā)生率約為顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的10倍，8%~10%的惡性腫瘤患者會(huì)發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。???由于報(bào)道的不完整性，腦轉(zhuǎn)移的真實(shí)發(fā)生率是很難準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)的，荷蘭和美國的登記數(shù)據(jù)顯示原發(fā)性肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、腎癌和結(jié)直腸癌在任一期別發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的總的概率在8.5%~9.6%。13%~20%的腦轉(zhuǎn)移者的原發(fā)腫瘤為乳腺癌，因而乳腺癌是繼肺癌之后引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的第二大常見腫瘤。???只要出現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移即屬于乳腺癌的臨床分期的Ⅳ期（晚期），好發(fā)年齡是40~60歲，起病方式大多數(shù)為慢性起病,但病程往往進(jìn)展迅速，極少急性發(fā)病。乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率在10%~16%，發(fā)生腦轉(zhuǎn)移患者中50%~75%是多發(fā)性顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，并且常伴全身其他部位的轉(zhuǎn)移。2.哪些類型的乳腺癌是發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素？????跟乳腺癌病理相關(guān)的生物學(xué)危險(xiǎn)因素包括腫瘤臨床分級(jí)、ER(雌激素受體)狀態(tài)、HER2狀態(tài)（人類表皮生長因子受體2）和BRCA突變狀態(tài)乳腺癌臨床分級(jí)一共分0-4期，級(jí)別越高，5年生存率越低。???一般認(rèn)為ER陽性/PR(孕激素受體)陽性的乳腺癌患者往往腫瘤細(xì)胞分化程度較高，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較小。ER(陰性)/PR(陰性)的乳腺癌患者因低分化腫瘤細(xì)胞多見、在出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者也多見。???HER-2陽性的患者較HER-2陰性的患者更容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。ER陰性/HER2陽性患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯的發(fā)生率要高于ER陽性/HER2陽性患者。ER陰性、PR陰性和HER2陰性患者(即三陰患者)?中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的具有惡性程度高、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移快的特點(diǎn)，其復(fù)發(fā)高峰為3年。BRCA1突變攜帶者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的概率更大，甚至是相比于無突變攜帶的三陰患者。3.乳腺癌是怎么轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)？1)血液轉(zhuǎn)移。大多數(shù)腫瘤細(xì)胞向腦內(nèi)轉(zhuǎn)移是通過血液途徑，其中最多的是通過動(dòng)脈系統(tǒng)，少數(shù)腫瘤可通過椎靜脈系統(tǒng)向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。當(dāng)乳腺癌腫瘤生長到一定體積后新生血管長入腫瘤細(xì)胞隨血液回流至心臟，再經(jīng)頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈系統(tǒng)向顱內(nèi)播散。80%的腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生在大腦半球，15%發(fā)生在小腦，5%發(fā)生在腦干。大腦皮髓質(zhì)交界處分支血管較窄，所以轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于此處，易在腦內(nèi)形成多發(fā)轉(zhuǎn)移癌。??2)直接浸潤頭顱外圍和鄰近器官組織,如眼、耳、鼻咽、鼻旁竇頭面、頸部軟組織等均為原發(fā)和繼發(fā)腫瘤的好發(fā)部位。乳腺癌可直接浸潤破壞顱骨、硬腦膜,或經(jīng)顱底的孔隙達(dá)腦外表面的實(shí)質(zhì)。??3)腦脊液轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移:顱底孔隙中的神經(jīng)和血管周圍結(jié)構(gòu)疏松，易于腫瘤細(xì)胞侵人，有的孔隙不僅其骨膜與硬腦膜相續(xù)而且與蛛網(wǎng)膜下隙相通，如眼和眼眶，乳腺癌細(xì)胞侵入顱內(nèi)后，或在蛛網(wǎng)膜下隙隨腦脊液廣泛播散，或深入腦內(nèi)的大血管周圍間隙侵入腦實(shí)質(zhì)?；蚪栾B腔周圍的淋巴間隙進(jìn)入腦脊液或椎靜脈從，進(jìn)一步發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。4.?乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)有哪些？???腦轉(zhuǎn)移瘤的癥狀多樣，與大多數(shù)腦腫瘤相比并無特征性臨床表現(xiàn)。具體表現(xiàn)如下：??1)顱內(nèi)壓升高癥狀。頭痛為最常見的癥狀，也是多數(shù)患者的早期癥狀。常出現(xiàn)于晨間，開始為局限性頭痛，多位于病變側(cè)(與腦轉(zhuǎn)移瘤累及硬腦膜有關(guān))，以后發(fā)展為彌漫性頭痛(與腦水腫和腫瘤毒性反應(yīng)有關(guān))，此時(shí)頭痛劇烈并呈持續(xù)性伴惡心嘔吐。在病變晚期患者呈惡病質(zhì)時(shí)頭痛反而減輕。??2)常見體征。根據(jù)腦轉(zhuǎn)移瘤所在的部位和病灶的多少，可出現(xiàn)不同的體征。常見有偏癱、偏身感覺障礙、失語、腦神經(jīng)麻痹、小腦體征、腦膜刺激征、視盤水腫等。體征與癥狀的出現(xiàn)并不同步，往往前者晚于后者，定位體征多數(shù)在頭痛等顱高壓癥狀出現(xiàn)后的數(shù)天至數(shù)周后開始出現(xiàn)。??3)精神癥狀。見于1/5~2/3患者見于額葉和腦膜彌漫轉(zhuǎn)移者，可為首發(fā)癥狀。表現(xiàn)為癡呆、反應(yīng)遲鈍、攻擊行為等。??4)腦膜刺激征。多見于彌漫性腦轉(zhuǎn)移瘤的患者，尤其是腦膜轉(zhuǎn)移和室管膜轉(zhuǎn)移者。有時(shí)因轉(zhuǎn)移灶出血或合并炎癥反應(yīng)也可出現(xiàn)腦膜刺激征。??5)癲癇。各種發(fā)作形式均可出現(xiàn)，見于約40%的患者，以全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作和局灶性癲癇多見。5.診斷乳腺癌腦轉(zhuǎn)移可以用哪些檢查？CT和MRI是主要的檢查手段。普通的腦部CT平掃就能快速診斷，但對(duì)于后顱窩和小病灶不易發(fā)現(xiàn)。顱腦增強(qiáng)MRI可以進(jìn)一步明確顯示轉(zhuǎn)移瘤的部位、大小(最小可發(fā)現(xiàn)1mm左右的腫瘤)、病灶數(shù)及并發(fā)的腦水腫、腦積水等顱內(nèi)病變，能明確識(shí)別腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移、硬腦膜轉(zhuǎn)移、軟腦膜轉(zhuǎn)移或室管膜轉(zhuǎn)移（癌性腦膜炎）和脊髓轉(zhuǎn)移。造影劑增強(qiáng)掃描后95%的病例有增強(qiáng)效應(yīng)，亦能與其他類型病變相鑒別。6.乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的預(yù)后怎么樣????乳腺癌腦轉(zhuǎn)移比肺、骨、肝較為少見,且常在病程的終末階段出現(xiàn)，中位生存期較短，為4-6個(gè)月。盡管如此，多個(gè)研究顯示腦轉(zhuǎn)移患者在確診中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯后繼續(xù)接受抗HER2治療較那些不做任何系統(tǒng)治療，或不做抗HER2治療只進(jìn)行化療的患者相比生存期顯著延長。另外，HER2陽性患者因中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤進(jìn)展(顱外病灶控制良好的情況下)而導(dǎo)致的死亡顯著多于對(duì)系統(tǒng)治療不敏感的三陰患者，針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯應(yīng)更積極的治療。?7.?哪些乳腺癌腦轉(zhuǎn)移可以采取手術(shù)治療？?1）單一病變或多發(fā)占位中有腫瘤有巨大占位效應(yīng)、嚴(yán)重水腫，腫瘤位于可切除部位，且預(yù)期患者術(shù)后不會(huì)引起明顯的神經(jīng)功能缺損。??2）因腫瘤卒中或囊性變導(dǎo)致肢體癱瘓，甚至昏迷者，行開顱手術(shù)急診挽救患者生命。??3）對(duì)于臨床多發(fā)腫瘤，如合并乳腺癌、卵巢癌的患者，腦轉(zhuǎn)移瘤性質(zhì)不明的，淺部的腫瘤可行手術(shù)切除明確病理，深部的腫瘤可行神經(jīng)導(dǎo)航下立體定向活檢術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)可明確腫瘤性質(zhì)，同時(shí)避免了嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，指導(dǎo)下一步的綜合治療。??4）原發(fā)病灶已切除而無復(fù)發(fā)，或原發(fā)灶雖未切除，但可切除，且顱內(nèi)壓增高癥狀明顯,需先行開顱手術(shù)切除腫瘤以減輕顱內(nèi)壓增高癥狀者。5）對(duì)于囊性為主的轉(zhuǎn)移瘤,可施行微創(chuàng)手術(shù)，如腫瘤囊內(nèi)Ommaya囊置入術(shù),在顱骨鉆孔穿刺囊腔置人導(dǎo)管連接皮下儲(chǔ)液囊（Ommaya囊），術(shù)后可簡(jiǎn)單反復(fù)穿刺抽吸囊液及向腫瘤內(nèi)注人藥物，以減小腫瘤體積減輕腫瘤占位效應(yīng)，為后續(xù)放療創(chuàng)造條件。??6）對(duì)于乳腺癌腦膜轉(zhuǎn)移的患者，顱內(nèi)高壓明顯，生存期極短。這類患者可以行腦室內(nèi)Ommaya囊置入術(shù)，一方面抽吸腦脊液緩解顱內(nèi)高壓挽救患者生命，另一方面可以行腦室內(nèi)注射化療控制腫瘤進(jìn)展。???腦室內(nèi)Ommaya囊注射化療，與腰穿鞘注化療相比，可以避免反復(fù)的腰椎穿刺的給患者帶來的痛苦，同時(shí)也減少多次穿刺形成的局部粘連導(dǎo)致的鞘注化療的失敗。乳腺癌腦膜轉(zhuǎn)移的患者，行Ommaya囊置入術(shù)后經(jīng)Ommaya囊注射化療，臨床上已有較好的效果，很好的緩解的顱內(nèi)高壓癥狀，改善患者的生活質(zhì)量并延長患者的生存期。????綜上，臨床上乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者的治療依然是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的難題。腦轉(zhuǎn)移瘤治療重點(diǎn)是延長患者的生存期，改善患者的生存狀態(tài)。????腦轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)展較快，而腦組織是人體的“司令部”，即使出現(xiàn)很小體積的腫瘤也會(huì)給生活質(zhì)量帶來很大的影響，對(duì)于生命的威脅最大通常需要優(yōu)先處理。絕大部分的系統(tǒng)治療對(duì)腦轉(zhuǎn)移灶無效，因此腦轉(zhuǎn)移瘤的局部治療已成為整個(gè)病程中以及保證生活質(zhì)量的至關(guān)重要的部分。而外科手術(shù)在腦轉(zhuǎn)移瘤的治療中發(fā)揮了越來越重要的作用。2022年06月09日1104
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陳鑫副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 5.乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)有哪些？腦轉(zhuǎn)移瘤的癥狀多樣，與大多數(shù)腦腫瘤相比并無特征性臨床表現(xiàn)。具體表現(xiàn)如下：1)顱內(nèi)壓升高癥狀。頭痛為最常見的癥狀，也是多數(shù)患者的早期癥狀。常出現(xiàn)于晨間，開始為局限性頭痛，多位于病變側(cè)(與腦轉(zhuǎn)移瘤累及硬腦膜有關(guān))，以后發(fā)展為彌漫性頭痛(與腦水腫和腫瘤毒性反應(yīng)有關(guān))，此時(shí)頭痛劇烈并呈持續(xù)性伴惡心嘔吐。在病變晚期患者呈惡病質(zhì)時(shí)頭痛反而減輕。2)常見體征。根據(jù)腦轉(zhuǎn)移瘤所在的部位和病灶的多少，可出現(xiàn)不同的體征。常見有偏癱、偏身感覺障礙、失語、腦神經(jīng)麻痹、小腦體征、腦膜刺激征、視盤水腫等。體征與癥狀的出現(xiàn)并不同步，往往前者晚于后者，定位體征多數(shù)在頭痛等顱高壓癥狀出現(xiàn)后的數(shù)天至數(shù)周后開始出現(xiàn)。3)精神癥狀。見于1/5~2/3患者見于額葉和腦膜彌漫轉(zhuǎn)移者，可為首發(fā)癥狀。表現(xiàn)為癡呆、反應(yīng)遲鈍、攻擊行為等。4)腦膜刺激征。多見于彌漫性腦轉(zhuǎn)移瘤的患者，尤其是腦膜轉(zhuǎn)移和室管膜轉(zhuǎn)移者。有時(shí)因轉(zhuǎn)移灶出血或合并炎癥反應(yīng)也可出現(xiàn)腦膜刺激征。5)癲癇。各種發(fā)作形式均可出現(xiàn)，見于約40%的患者，以全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作和局灶性癲癇多見。?6.診斷乳腺癌腦轉(zhuǎn)移可以用哪些檢查？CT和MRI是主要的檢查手段。普通的腦部CT平掃就能快速診斷，但對(duì)于后顱窩和小病灶不易發(fā)現(xiàn)。增強(qiáng)MRI可以進(jìn)一步明確顯示轉(zhuǎn)移瘤的部位、大小(最小可發(fā)現(xiàn)1mm左右的腫瘤)、病灶數(shù)及并發(fā)的腦水腫、腦積水等顱內(nèi)病變，能明確識(shí)別腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移、硬腦膜轉(zhuǎn)移、軟腦膜轉(zhuǎn)移或室管膜轉(zhuǎn)移（癌性腦膜炎）和脊髓轉(zhuǎn)移。造影劑增強(qiáng)掃描后95%的病例有增強(qiáng)效應(yīng)，亦能與其他類型病變相鑒別。?2022年06月06日805
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王彩霞主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 腫瘤中心 啊，有人說王主任得了腦轉(zhuǎn)移的話，有什么特點(diǎn)啊？ 這句話問的我不大好看，好回答，特點(diǎn)特點(diǎn)哦，怎么講特點(diǎn)呢，這么講吧。 顱內(nèi)腫瘤絕大多數(shù)是顱外轉(zhuǎn)移而來的繼發(fā)性腫瘤，也就腦轉(zhuǎn)移瘤，它包括了腦實(shí)質(zhì)的轉(zhuǎn)移，也包括了腦膜的轉(zhuǎn)移。如果非要說特點(diǎn)的話，我想從三個(gè)方面講吧。 第一個(gè)首先說它是晚期的，是四期的預(yù)后幾查，剛才講如果不治療，平均幾個(gè)月，如果治療的話，有的人能夠數(shù)年能夠得以非常好的控制，這是第一個(gè)特點(diǎn)，他是晚期預(yù)后差。第二個(gè)呢，治療相當(dāng)有難度，因?yàn)槟X是人們的生命中樞。 同時(shí)存在著一種看不到摸不到的屏障，叫做血腦屏障。在過去的傳統(tǒng)化療治療時(shí)代呢，一般的藥物進(jìn)不去，或者進(jìn)去了就被蹦了出來，形不成一個(gè)有效的濃度，很難控制顱內(nèi)腫瘤的生長，所以在那個(gè)時(shí)候，顱腦轉(zhuǎn)移的話，往往采取局部治療手段，手術(shù)啊，放掉。 那么現(xiàn)在好在我們?cè)诹司珳?zhǔn)治療時(shí)代來了，有了靶向藥物，小分子的提開，藥物很容易入腦啊，那么還有了免疫治療，還有了抗血管生成治療等等，僅僅這些藥物治療進(jìn)展呢，就能夠非趁的程度上控制腫瘤的生長。 或者是減緩腫瘤的進(jìn)展，或者是減輕他的癥狀。 在這個(gè)時(shí)候，很多患者就有了生命的一個(gè)轉(zhuǎn)危。2022年06月01日210
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趙帆副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 肺癌腦轉(zhuǎn)移分為肺癌腦實(shí)質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移和腦膜轉(zhuǎn)移。（一）腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)主要包括共性的顱內(nèi)壓增高、特異性的局灶性癥狀和體征。1.?顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫。除這3個(gè)主要癥狀外，還可出現(xiàn)復(fù)視、黑朦、視力減退、頭暈、淡漠、意識(shí)障礙、二便失禁、脈搏徐緩和血壓增高等征象。癥狀常常呈進(jìn)行性加重，當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤囊性變或瘤內(nèi)卒中時(shí)可出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高癥狀。2.?局灶性癥狀和體征：大腦半球功能區(qū)附近的轉(zhuǎn)移瘤早期可出現(xiàn)局部刺激癥狀，晚期則出現(xiàn)神經(jīng)功能破壞性癥狀，且不同部位腫瘤可產(chǎn)生不同的定位癥狀和體征，包括：（1）精神癥狀：常見于額葉腫瘤，可表現(xiàn)為性情改變、反應(yīng)遲鈍、癡呆等；（2）癲癇發(fā)作：額葉腫瘤較多見，其次為顳葉、頂葉腫瘤?？蔀槿黻嚁佇源蟀l(fā)作或局限性發(fā)作；（3）感覺障礙：為頂葉轉(zhuǎn)移瘤的常見癥狀，表現(xiàn)為兩點(diǎn)辨別覺、實(shí)體覺和對(duì)側(cè)肢體的位置覺障礙；（4）運(yùn)動(dòng)障礙：表現(xiàn)為腫瘤對(duì)側(cè)肢體或肌力減弱或完全性上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓；（5）失語癥：見于優(yōu)勢(shì)大腦半球語言中樞區(qū)轉(zhuǎn)移瘤，可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)性失語、感覺性失語、混合性失語和命名性失語等；（6）視野損害：枕葉和頂葉、顳葉深部腫瘤因累及視輻射，而引起對(duì)側(cè)同象限性視野缺損或?qū)?cè)同向性偏盲。丘腦轉(zhuǎn)移瘤可產(chǎn)生丘腦綜合征，主要表現(xiàn)為：對(duì)側(cè)的感覺缺失和（或）刺激癥狀，對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)，并可有情感和記憶障礙。小腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)：（1）小腦半球腫瘤：可出現(xiàn)爆破性語言、眼球震顫、患側(cè)肢體協(xié)調(diào)動(dòng)作障礙、同側(cè)肌張力減低、腱反射遲鈍、易向患側(cè)傾倒等；（2）小腦蚓部腫瘤：主要表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、行走困難、站立時(shí)向后傾倒；（3）腫瘤阻塞第四腦室的早期即出現(xiàn)腦積水和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。腦干轉(zhuǎn)移瘤大都出現(xiàn)交叉性癱瘓，即病灶側(cè)腦神經(jīng)周圍性癱瘓和對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓和感覺障礙。根據(jù)受損腦神經(jīng)可定位轉(zhuǎn)移瘤的位置，如第Ⅲ對(duì)腦神經(jīng)麻痹則腫瘤位于中腦；第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)麻痹則腫瘤位居腦橋；第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)麻痹則腫瘤侵犯延髓。（二）腦膜轉(zhuǎn)移腦膜轉(zhuǎn)移患者的臨床表現(xiàn)常因腫瘤細(xì)胞侵犯部位不同而復(fù)雜多樣，缺乏特異性，有時(shí)很難與腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移引起的癥狀和治療原發(fā)腫瘤出現(xiàn)的毒副反應(yīng)相鑒別；部分患者因頸肩部疼痛進(jìn)行性加重而被確診為腦膜轉(zhuǎn)移2022年05月21日453
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郭烈美副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 神經(jīng)外科 什么是腦轉(zhuǎn)移瘤？ 有什么癥狀？ 原因是什么？ 它有多常見？ 如何診斷？ 有哪些治療選擇？ 預(yù)后如何？ 概述 腦轉(zhuǎn)移瘤是起源于身體其他部位而非腦部的原發(fā)性腫瘤。大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤起源于肺癌、乳腺癌和結(jié)直腸癌、黑色素瘤和腎細(xì)胞癌。治療選擇包括放療、手術(shù)、藥物治療，有時(shí)還包括化療。中位生存時(shí)間為 3-11 個(gè)月，而且這和患者的年齡、原發(fā)疾病的控制程度以及身體其他部位是否存在腫瘤而有所不同。 圖1. 圖示腦轉(zhuǎn)移瘤 什么是腦轉(zhuǎn)移瘤？ 腦轉(zhuǎn)移瘤是一種起源于身體其他部位的原發(fā)腫瘤的腫瘤，通過血液擴(kuò)散（轉(zhuǎn)移）后來累及大腦。大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移起源于肺癌、乳腺癌和結(jié)直腸癌、黑色素瘤（一種皮膚癌）和腎細(xì)胞癌（一種腎癌）。 圖 2. 圖示了多個(gè)腦轉(zhuǎn)移性腫瘤。 癥狀是什么？ 腦轉(zhuǎn)移的癥狀變化很大，從完全沒有癥狀到嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)障礙不等。有癥狀的患者通常會(huì)出現(xiàn)頭痛、癲癇和/或與受影響的大腦區(qū)域相對(duì)應(yīng)的特定神經(jīng)系統(tǒng)問題（例如，言語、視力或聽力障礙）。 原因是什么？ 腦轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是由腫瘤細(xì)胞通過血液擴(kuò)散到大腦引起的。腫瘤細(xì)胞就像種子一樣，生長在大腦區(qū)域，擁有充足的氧氣和營養(yǎng)。隨著時(shí)間的推移，腫瘤細(xì)胞與附近組織相互作用以促進(jìn)自身生長（例如，發(fā)出新血管生成以接收更多營養(yǎng)的信號(hào)）。正如某些種子在某種類型的土壤中生長得更好一樣，某些腫瘤細(xì)胞（例如肺癌）在大腦環(huán)境中的生長比在其他組織中更好。 圖3. 圖示了肺癌通過血運(yùn)轉(zhuǎn)移到大腦 它有多常見？ 據(jù)估計(jì)，20% 的癌癥患者會(huì)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。某些類型的癌癥發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的可能性更高。肺癌患者的腫瘤擴(kuò)散到大腦的風(fēng)險(xiǎn)最高。乳腺癌和結(jié)腸直腸癌、黑色素瘤和腎細(xì)胞癌是與腦轉(zhuǎn)移相關(guān)的其他類型的癌癥。 圖4. 圖示了常見癌癥的腦轉(zhuǎn)移 如何診斷？ 腦轉(zhuǎn)移通常通過磁共振成像 (MRI) 進(jìn)行診斷。 MRI 上存在多個(gè)腫瘤高度表明身體其他部位的腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散到大腦?？赡軙?huì)進(jìn)行進(jìn)一步的成像以確定原始腫瘤的部位，包括胸部、腹部和骨盆的計(jì)算機(jī)斷層掃描 (CT) 以及某些腫瘤亞型的正電子發(fā)射斷層掃描 (PET-CT)。 圖 5. MRI顯示一例肺癌轉(zhuǎn)移到大腦的右顳及左頂。 有哪些治療選擇？ 腦轉(zhuǎn)移可以通過藥物、放療、化療和手術(shù)的組合來治療。最合適的治療取決于腦轉(zhuǎn)移的數(shù)量、大小和位置、原發(fā)腫瘤類型以及患者的當(dāng)前狀況（包括身體其他部位腫瘤的狀態(tài)）。較新的靶向和免疫療法目前正在積極研究中，可與您的主治醫(yī)生尋求可行的選擇。 1）藥物 患者可接受藥物治療以控制腦轉(zhuǎn)移瘤引起的減輕神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括可以使用減少腦腫脹的類固醇、用于癲癇發(fā)作的抗癲癇藥物和防止血栓形成的抗凝治療。 2）放射治療 放射治療是治療腦轉(zhuǎn)移瘤的另一種選擇。放射治療有多種方式，一種是立體定向放射外科手術(shù)，即將大劑量輻射瞄準(zhǔn)腫瘤。另一種是全腦放療 (WBRT)，將輻射傳遞到整個(gè)大腦以治療因腫瘤太小而MRI無法檢測(cè)到的潛在腫瘤。 圖6. 一例腦內(nèi)多發(fā)的轉(zhuǎn)移瘤，無手術(shù)指征，推薦行全腦放療 立體定向放射外科手術(shù)（目前有 3 種放射外科設(shè)備：伽瑪?shù)?、射波刀?Novalis）是將數(shù)百個(gè)小的、集中的輻射束瞄準(zhǔn)腫瘤，手術(shù)本身需要30到 50分鐘，當(dāng)天可以將患者放置在立體定向頭架中，這樣可以穩(wěn)定患者的頭部，并允許治療團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者的頭部和腫瘤校準(zhǔn)機(jī)器。 圖7. 圖示伽馬刀行放射治療 WBRT 常用于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移、全身疾病控制不佳以及手術(shù)或放射外科手術(shù)后的患者。WBRT 在 數(shù)周（2周余）內(nèi)分次（10余次）向整個(gè)大腦提供輻射。 圖8. 圖示全腦放射治療 需提醒的是放射治療不能消除腫瘤。在某些情況下，它會(huì)導(dǎo)致腫瘤縮小。放射的主要目標(biāo)是阻止腫瘤的生長。因此，患者必須經(jīng)常接受 MRI 檢查以檢查是否有新的生長。 放射治療的可能并發(fā)癥包括長期幸存者的健康組織死亡（放射壞死）、脫發(fā)和認(rèn)知功能障礙（如注意力、學(xué)習(xí)、記憶和解決問題的能力下降）。 3）化療 由于血腦屏障緊密且相對(duì)難以穿透，傳統(tǒng)化療藥物對(duì)腦腫瘤的療效有限。只有小的不帶電荷的化合物才能穿過這個(gè)屏障，使得許多藥物難以到達(dá)大腦內(nèi)的腫瘤。然而，起源于對(duì)化療高度敏感的腫瘤的腦轉(zhuǎn)移患者可能會(huì)將其視為一種治療選擇。 4）手術(shù) 當(dāng)發(fā)現(xiàn)1或 2個(gè)轉(zhuǎn)移性腦腫瘤時(shí)，通常會(huì)考慮手術(shù)，這些腫瘤不能通過放射治療得到有效治療，并且影響身體其他部位的疾病得到控制。當(dāng)原發(fā)腫瘤找不到時(shí)，也可以進(jìn)行手術(shù)診斷。是否進(jìn)行手術(shù)的決定取決于患者的整體預(yù)期壽命以及手術(shù)是否會(huì)改變病程。 腫瘤的位置決定了其切除的手術(shù)難度。目標(biāo)是盡可能多地切除腫瘤。外科醫(yī)生進(jìn)行開顱手術(shù)，可能會(huì)切除腫瘤周圍幾厘米的腦組織，以降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。有時(shí)，腫瘤會(huì)包裹重要的血管，并會(huì)留下一小塊腫瘤以防止手術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)問題。 圖 9. 先將腫瘤從周圍的腦組織剝離，然后完整切除。 腦內(nèi)積液（腦水腫）是手術(shù)后的一個(gè)特別重要問題。類固醇用于緩解這種并發(fā)癥，并在患者康復(fù)期間逐漸減少劑量。 預(yù)后如何？ 腦轉(zhuǎn)移患者的中位生存時(shí)間為 3 至 11 個(gè)月。存活時(shí)間取決于患者的年齡、原發(fā)疾病得到控制的程度以及身體其他部位是否存在腫瘤。腦轉(zhuǎn)移瘤的研究正在積極進(jìn)行，相信患者的預(yù)后在未來不久的時(shí)間內(nèi)會(huì)得到很大的改善。 關(guān)鍵詞 腦水腫——腦內(nèi)積液 轉(zhuǎn)移——癌癥擴(kuò)散到身體的其他部位 參考資料 1. Achrol AS, Rennert RC, Anders C, et al. Brain metastases. Nat Rev Dis Primers 2019;5:1–26. doi.org/10.1038/s41572-018-0055-y 2. Schouten LJ, Rutten J, Huveneers HAM, et al. Incidence of brain metastases in a cohort of patients with carcinoma of the breast, colon, kidney, and lung and melanoma. Cancer 2002;94:2698–2705. doi.org/10.1002/cncr.10541 3. Valiente M, Ahluwalia MS, Boire A, et al. The evolving landscape of brain metastasis. Trends Cancer 2018;4:176–196. doi.org/10.1016/j.trecan.2018.01.003 4. Lin X, DeAngelis LM. Treatment of brain metastases. J Clin Oncol 2015;33:3475–3484. doi.org/10.1200/JCO.2015.60.9503 5. Google網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)2022年01月02日1201
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呂立權(quán)副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 神經(jīng)外科 在以往，一旦患上癌癥，很多患者便要直面死亡，無進(jìn)展生存的可能性非常低。而在癌癥中，許多患者最擔(dān)心的就是腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，認(rèn)為腦轉(zhuǎn)移瘤就是絕癥，無藥可治。 今天隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，同時(shí)伴隨著大量靶向藥物的出現(xiàn)，癌癥的治療成功率也在不斷提高，即使不能完全根治也可以延長患者的壽命，而對(duì)于患有腦轉(zhuǎn)移瘤的人群來說，也千萬別灰心，現(xiàn)在我們可以通過手術(shù)、放療和藥物搭配的方法來控制病情。 不信？ 我們接著往下看。 腦轉(zhuǎn)移瘤 又叫顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，是一個(gè)與顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤相對(duì)應(yīng)的概念，是指原發(fā)于身體其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移到大腦中形成的疾病。 腦轉(zhuǎn)移瘤是全身各器官和系統(tǒng)惡性腫瘤最嚴(yán)重并發(fā)癥，也是成年人最常見的腦腫瘤，發(fā)生率大約為顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的10倍。腫瘤通過血液或其他途徑轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)，可單發(fā)或多發(fā)，其中80% 的腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生在大腦半球，15%發(fā)生在小腦，5%發(fā)生在腦干。大腦皮髓質(zhì)交界處分支血管較窄，所以轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于此處。 腦轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生于任何年齡，但以40-70歲為多發(fā)。 腦轉(zhuǎn)移瘤可起源于各種惡性腫瘤，如肺癌、甲狀腺癌、乳腺癌、食管癌、黑色素瘤、腎癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、胰腺癌、肝癌、骨與軟組織肉瘤、非Hodgkin淋巴瘤和白血病等。 其中最常見的腦轉(zhuǎn)移瘤來源為肺癌（40%-60%），其次是乳腺癌轉(zhuǎn)移（15%-25%）、腎癌、胃腸道惡性腫瘤及黑色素瘤。 目前對(duì)于為什么有些癌癥容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移而另一些不容易的原因并不是很清楚，但對(duì)于肺癌易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的原因可能與肺血管與供應(yīng)大腦的椎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、頸靜脈叢之間存在大量的吻合支，致使肺癌細(xì)胞可以不經(jīng)肺毛細(xì)血管的過濾作用，直接經(jīng)心臟、頸動(dòng)脈至腦而發(fā)生血液轉(zhuǎn)移有關(guān)。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約8-10%的癌癥患者會(huì)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的癥狀，但對(duì)于惡性腫瘤患者尸檢的結(jié)果表明，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達(dá)20-40%，這說明很多腦轉(zhuǎn)移患者并沒有出現(xiàn)癥狀，也沒有因?yàn)槟X轉(zhuǎn)移而致命，因此不必對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤太過驚慌。 腦轉(zhuǎn)移瘤在臨床上大多慢性起病，但進(jìn)展往往迅速，常見的臨床癥狀包括： 腫瘤占位效應(yīng)或腫瘤造成腦積水引起顱內(nèi)壓升高，主要癥狀包括： 頭痛： 最常見的癥狀，發(fā)生率約50%。性質(zhì)多較劇烈，常在清晨發(fā)作，有時(shí)在睡眠中被痛醒，但起床輕度活動(dòng)后頭痛就會(huì)逐漸緩解或消失。 惡心、嘔吐： 由于顱內(nèi)壓力的增高，致使延髓呼吸中樞受到刺激，從而出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐多在頭痛之后出現(xiàn)，呈噴射狀。 視力障礙： 顱內(nèi)壓增高時(shí)會(huì)使眼球靜脈血回流不暢，導(dǎo)致淤血水腫，損傷眼底視網(wǎng)膜上的視覺細(xì)胞，致視力下降。 2.局灶性神經(jīng)功能缺失 感覺障礙： 腫瘤累及感覺中樞（位于中央后回）或傳導(dǎo)感覺的神經(jīng)纖維會(huì)出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)感覺減退或消失。 肢體無力： 若腫瘤累及運(yùn)動(dòng)中樞（位于中央前回）或傳導(dǎo)運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)纖維會(huì)出現(xiàn)肢體的無力。 失語： 若腫瘤位于優(yōu)勢(shì)半球（通常為左側(cè)）語言中樞會(huì)造成部分或完全性的失語，表現(xiàn)為言語含糊、講話費(fèi)力等。 視野缺失： 若腫瘤位于視覺皮層（枕葉）或視覺傳導(dǎo)纖維會(huì)造成視野缺損，表現(xiàn)為視物模糊、視野缺損等。 3.精神異常： 位于大腦前部額葉的腦瘤可破壞額葉的精神活動(dòng)，引起興奮、躁動(dòng)、憂郁、壓抑、遺忘、虛構(gòu)等精神異常表現(xiàn)。 4.癲癇發(fā)作： 可表現(xiàn)為失神發(fā)作、大發(fā)作、幻嗅等，約有15%的病例會(huì)出現(xiàn)。 5.意識(shí)障礙： 腦干轉(zhuǎn)移瘤，或疾病終末期顱內(nèi)壓急劇升高，甚至出現(xiàn)腦疝會(huì)表現(xiàn)為意識(shí)障礙或昏迷。 患者還會(huì)出現(xiàn)原發(fā)腫瘤的癥狀，其表現(xiàn)根據(jù)原發(fā)腫瘤的部位而定，肺癌有肺的表現(xiàn)，乳腺癌有乳腺的表現(xiàn)，腎癌、黑色素瘤也有相應(yīng)的表現(xiàn)。 這里需要注意的是，很多腫瘤患者在出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀的時(shí)候，往往會(huì)與放化療，或是一些藥物的副作用相混淆，從而延誤腦轉(zhuǎn)移瘤的早期發(fā)現(xiàn)。 因此，癌癥患者應(yīng)該定期（3-6月）檢查頭部，以便早期發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤，尤其是肺癌、乳腺癌、黑色素瘤患者更應(yīng)該警惕腦轉(zhuǎn)移瘤。 而其中最有效的篩查手段即為頭顱增強(qiáng)MRI，核磁檢查能明確顯示轉(zhuǎn)移瘤的部位、大小、病灶數(shù)及并發(fā)的腦水腫、腦積水等顱內(nèi)病變。 CT、PET、SPECT等手段可以作為核磁的輔助手段，提高腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷率。 腦轉(zhuǎn)移瘤的治療目的包括緩解癥狀和根治腫瘤兩方面，前者能明顯改善患者生存質(zhì)量，后者的目的在于盡可能地延長患者生存時(shí)間。 1、 對(duì)癥治療 抗癲癇藥如丙戊酸鈉控制癲癇、類固醇激素減輕水腫、甘露醇脫水降顱壓等； 2、病因治療 通常需要聯(lián)合手術(shù)、放療和藥物等多種手段綜合治療，達(dá)到消滅或控制腫瘤生長，延緩復(fù)發(fā)的目的。 手術(shù)治療： ①對(duì)于單發(fā)腫瘤，無論大小，只要手術(shù)可及均應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮手術(shù)切除。 ②對(duì)于多發(fā)腫瘤，只要手術(shù)可以切除（非功能區(qū)、位置表淺、病灶相對(duì)集中）也可選擇手術(shù)治療。 ③對(duì)于原發(fā)灶不明確、診斷不確定、需要病理或基因檢測(cè)的懷疑轉(zhuǎn)移瘤的顱內(nèi)占位性病變，也應(yīng)當(dāng)選擇手術(shù)治療。 ④對(duì)于腫瘤體積特別大，或是數(shù)目特別多而引起急性顱內(nèi)高壓的，也可以考慮手術(shù)治療以緩解患者的臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。 ⑤囊性病灶或位于后顱窩的轉(zhuǎn)移瘤也應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療。 放射治療包括立體定向放療（SRS）和全腦照射（WBRT）。最新的指南對(duì)SRS和WBRT的應(yīng)用有了很大的改變。既往推薦手術(shù)以后常規(guī)給予WBRT,而目前認(rèn)為WBRT的效果有限而副作用比較大，不建議常規(guī)行WBRT。①建議術(shù)后對(duì)瘤床行SRS照射，其效果要優(yōu)于單純手術(shù)治療，能夠提高腫瘤清除率，降低復(fù)發(fā)率；②僅當(dāng)SRS不能做的多發(fā)腫瘤才考慮WBRT；③對(duì)于僅有單個(gè)轉(zhuǎn)移灶或轉(zhuǎn)移灶數(shù)量小于4個(gè)的患者來說，也可選擇立體定向放療作為手術(shù)的替代方案。④多發(fā)腫瘤數(shù)目在5-10之間，累計(jì)體積小于15ml的也可以考慮行SRS。 立體定向放療是最近十幾年新發(fā)展應(yīng)用的放療手段，是用CT等設(shè)備對(duì)病人進(jìn)行X、Y、Z軸的三維重建，從而精確定位腫瘤的位置。 之后再從各個(gè)方向?qū)線或放射線束聚焦到腫瘤，可以讓病灶受到最大劑量的照射，由于靶區(qū)周圍的劑量降低非常迅速，可以減少對(duì)周圍正常組織細(xì)胞的損害，降低副作用，提升療效。 其效果類似鋒利的手術(shù)刀對(duì)病灶進(jìn)行銳利切割，而同時(shí)又最大程度保護(hù)周圍正常器官不受射線影響。 因此對(duì)于病灶較少、較小的患者，立體定向放療也是治療的有效手段之一。 藥物治療： 對(duì)于絕大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤患者來講，選擇合適的藥物治療是整個(gè)治療的必要組成部分，藥物的選擇應(yīng)當(dāng)基于原發(fā)病的病理和分子檢測(cè)結(jié)果。 最近腫瘤治療相關(guān)的免疫制劑、靶向藥物的應(yīng)用也越來越廣泛，對(duì)于腦轉(zhuǎn)移瘤的患者來說，有條件應(yīng)盡可能對(duì)轉(zhuǎn)移灶也進(jìn)行基因檢測(cè)，以便能特異性選擇免疫、靶向藥物，提高治療效果。 在藥物選擇的時(shí)候，要盡可能選擇能透過血腦屏障的藥物以達(dá)到有效治療濃度。 對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤患者，需要進(jìn)行嚴(yán)密的隨訪，觀察治療效果及有無疾病進(jìn)展。 通常需要每2-3個(gè)月行神經(jīng)系統(tǒng)體檢和頭顱增強(qiáng)磁共振檢查，若懷疑疾病進(jìn)展，則應(yīng)當(dāng)隨時(shí)進(jìn)行檢查。 在隨訪過程中，如果不能判斷是腫瘤進(jìn)展還是放射性壞死，則可考慮行MRS或PET檢查予以明確。 對(duì)于在預(yù)后方面，不可否認(rèn)，相比于沒有發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的癌癥患者來說，發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后往往較差。 但這并不意味著腦轉(zhuǎn)移瘤就是絕癥，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，尤其是各種新的免疫治療、靶向藥物的面世，為眾多腦轉(zhuǎn)移瘤患者帶來了希望。 臨床上積極配合治療，最終長期良好生存的患者也大有人在，因此千萬不能自己放棄自己。 保持樂觀積極的心態(tài)，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，積極配合醫(yī)生進(jìn)行個(gè)體化、規(guī)范化治療，就一定能跨過腦轉(zhuǎn)移瘤這道難關(guān)！2021年12月09日1055
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夏雯主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 腫瘤內(nèi)科 腦轉(zhuǎn)移有什么癥狀，如何預(yù)防腦轉(zhuǎn)移？腦轉(zhuǎn)移的癥狀最典型的就是頭痛，惡心、嘔吐，這是我們叫顱高壓的三連癥，然后還有一些病人的話呢，壓迫到特定的功能區(qū)域，比方說突然出現(xiàn)眼睛看不見，耳朵聽不見，然后不能正常說話，這種可能都是壓迫手腳某個(gè)地方動(dòng)不了，這個(gè)可能都是壓迫到特定的功能區(qū)域，那么最好的還是去做檢查，因?yàn)楹芏嗄X轉(zhuǎn)移在早期是沒有癥狀的，就在早期的階段啊，沒有癥狀，等他有癥狀了，基本上腫腫瘤比較大，或者長在一些特定的位置，還會(huì)出現(xiàn)癥狀，如何預(yù)防就跟如何預(yù)防全身轉(zhuǎn)移一樣，你現(xiàn)在該做的治療要好好做，好好配合去完成，才能夠盡大可能性的去降低腦轉(zhuǎn)移的概率，包括其他地方的轉(zhuǎn)移的概率。 古化三醇可不可以長期吃，可以。2021年11月28日683
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腦轉(zhuǎn)移瘤相關(guān)科普號(hào)
胡鳳山醫(yī)生的科普號(hào)
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馬忠廈醫(yī)生的科普號(hào)
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申龍海醫(yī)生的科普號(hào)
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