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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 在所有惡性腫瘤中，肺癌是非常容易向腦部轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，非小細(xì)胞肺癌有30%的病人會出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，以腺癌和大細(xì)胞癌為主，鱗癌相對少一些。而小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率更高，在所有小細(xì)胞肺癌患者中有50%以上會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移；國外有研究發(fā)現(xiàn)，小細(xì)胞肺癌患者的死亡病例尸檢中腦轉(zhuǎn)移率高達(dá)80%。為何肺癌容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移？肺是個血管極其豐富的器官，人體的血液循環(huán)分為肺循環(huán)和體循環(huán)。肺癌細(xì)胞突破血管壁就會進(jìn)入肺血管床，而肺血管與椎靜脈間存在吻合支，脫落的肺癌細(xì)胞可不經(jīng)肺部毛細(xì)血管的濾過經(jīng)體循環(huán)可以直接進(jìn)入顱內(nèi)。由于肺腺癌和小細(xì)胞肺癌的癌細(xì)胞更容易脫落進(jìn)入血液循環(huán)，所以腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率更高。肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移很多是悄無聲息出現(xiàn)的，就像文章開頭的那個女性患者，沒有任何癥狀，常規(guī)復(fù)查體檢的時候發(fā)現(xiàn)，這也提醒了肺癌術(shù)后病人，定期復(fù)查至關(guān)重要，復(fù)查的時候頭部不能遺漏。當(dāng)腦轉(zhuǎn)移病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐及視物模糊等顱內(nèi)壓增高癥狀時，說明顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶已經(jīng)比較大了，或者位置比較關(guān)鍵引起了較明顯的腦水腫。怎樣才能早期發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移？肺癌病人，無論是術(shù)后病人還是中晚期病人，在定期隨訪過程中最好做頭部磁共振，有些病人會選擇做頭顱CT，雖然價格便宜一些，但頭顱CT平掃分辨率不高，顱內(nèi)的小病灶很有可能會被遺漏。有人說，反正都腦轉(zhuǎn)移了，腫瘤晚期，病入膏肓了，早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)現(xiàn)結(jié)果沒啥區(qū)別。這種想法是不對的，顱內(nèi)病灶如果早發(fā)現(xiàn)，沒有明顯腦水腫，經(jīng)過精確放療，可以達(dá)到顱內(nèi)完全緩解。少數(shù)病人在全身病灶控制很好的前提下甚至可以選擇手術(shù)。相反，如果發(fā)生嚴(yán)重腦轉(zhuǎn)移，腦水腫會引起“占位效應(yīng)”，壓迫顱內(nèi)神經(jīng)出現(xiàn)各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，比如偏癱、失語、共濟失調(diào)等，這時候治療效果會大打折扣，因為損傷的腦神經(jīng)是不可逆轉(zhuǎn)修復(fù)的。對于有敏感基因突變的病人，有些靶向藥具有較強的入腦能力，比如針對EGFR三代藥物奧西替尼，針對ALK基因的阿來替尼、勞拉替尼。目前發(fā)展得如火如荼的PD1/PDL1免疫治療，對腦轉(zhuǎn)移病人也顯示出一定療效，但仍需要更多臨床試驗證實。2020年12月03日
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黃德波副主任醫(yī)師 泰安市腫瘤醫(yī)院 放療科 @腦膜轉(zhuǎn)移按發(fā)生幾率的高低依次為：肺癌、胃癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤、惡性黑色素瘤和胰腺癌等，其中肺癌又以非小細(xì)胞腺癌更易發(fā)生。@腦膜轉(zhuǎn)移的5種途徑：一是血行轉(zhuǎn)移，包括轉(zhuǎn)移到脈絡(luò)膜血管或軟腦膜血管而達(dá)蛛網(wǎng)膜隙，或是轉(zhuǎn)移到Batson’s靜脈而達(dá)腦脊膜下腔。二是腦實體瘤局部直接侵犯臨近腦膜。三是腦實體瘤轉(zhuǎn)移灶在手術(shù)時污染軟腦膜發(fā)生腫瘤種植。四是沿神經(jīng)周圍淋巴管及鞘逆行播散。五是先轉(zhuǎn)移到顱骨、脊椎骨再侵犯腦膜或脊膜。@腦膜轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)缺乏特異性。最常見的癥狀是顱高壓和腦膜刺激癥狀，如頭痛、惡心和嘔吐，其他如癲癇發(fā)作、無力、感覺失常、復(fù)視、聽力下降等。①腦實質(zhì)受累及腦膜刺激癥狀，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、頸項強直、腦膜刺激征、精神狀態(tài)改變、意識朦朧、認(rèn)知障礙、癥狀性癲癇發(fā)作和肢體活動障礙等；②腦神經(jīng)受累癥狀，常見的受累腦神經(jīng)有視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)等，表現(xiàn)為視力下降、復(fù)視、面部麻木、味覺和聽覺異常、吞咽和發(fā)音困難等；③脊髓和脊神經(jīng)根刺激癥狀，表現(xiàn)為節(jié)段性感覺缺損、肢體麻木、感覺性共濟失調(diào)、腱反射減弱或消失、括約肌功能障礙、神經(jīng)根性疼痛等。@腦膜轉(zhuǎn)移診斷：全腦和全脊髓增強MRI全腦和全脊髓增強MRI是評估腦膜轉(zhuǎn)移的最佳影響方法。MRI影像學(xué)表現(xiàn)為軟腦膜、腦神經(jīng)和脊髓病理性增強，呈現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀，線狀，拱形，局灶性或彌漫性強化。約20-30％的軟腦膜轉(zhuǎn)移患者顯示正?；蚣訇幮缘腗RI。腰椎穿刺后進(jìn)行MRI可能會發(fā)生假陽性結(jié)果，因此，MRI應(yīng)該在腰椎穿刺之前完成。在轉(zhuǎn)移性NSCLC患者中典型臨床表現(xiàn)為腦膜轉(zhuǎn)移瘤特征性的MRI單獨異常增強即可診斷為腦膜轉(zhuǎn)移。增強MRI敏感性約為70-85％，特異性約為75-90％。@影像特點：①部位及形態(tài):常見于腦底池、腳間池、橋小腦角池、小腦上池、腦神經(jīng)腦池段、及大小腦凸面，也可彌漫性侵犯幕上下腦膜。硬腦膜轉(zhuǎn)移者為顱骨內(nèi)板下帶狀或線狀影，不深入腦溝； ②腦脊液陽性病例中僅1/3病例CT可見局部扁平狀腦膜增厚與腦膜結(jié)節(jié)、腦積水，腦膜、室管膜及鄰近腦實質(zhì)結(jié)節(jié)狀、線狀強化； ③MRI敏感度約為CT的2倍，F(xiàn)LAIR序列最佳，表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔結(jié)節(jié)、線狀及斑塊狀信號增高，其原因是腫瘤細(xì)胞導(dǎo)致腦脊液弛豫時間改變。T1WI可見腦溝變淺、腦回輪廓模糊、腦膜增厚。T2WI易漏診病變。增強T1WI顯示蛛網(wǎng)膜下腔線狀或結(jié)節(jié)狀強化，深入鄰近腦溝，并可沿血管周圍間隙浸潤?quán)徑X實質(zhì)，彌漫性者呈糖衣狀包裹腦實質(zhì)。其他表現(xiàn)包括腦積水、腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移瘤及其周圍水腫。CSF液體活檢：腦脊液病理學(xué)檢查是診斷腦膜轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，重復(fù)腦脊液采樣是通過腰椎穿刺進(jìn)行，首次腰穿查到癌細(xì)胞的陽性接近50%，多次腰穿能使陽性率提高到為85%～90%。為了提高靈敏度，至少需要10毫升的腦脊液。此外評估腦脊液循環(huán)腫瘤DNA有可能促進(jìn)和補充腦膜轉(zhuǎn)移的診斷。腦膜轉(zhuǎn)移的治療@腦膜轉(zhuǎn)移尚缺乏特別有效的治療方式1:支持治療脫水降顱壓治療，減輕腦水腫，抗癲癇治療、對癥止痛治療等。2:全身化療化療效果不理想，多數(shù)化療藥物難以穿透血腦屏障，但化療仍是治療腦膜轉(zhuǎn)移患者的主要手段，尤其是針對驅(qū)動基因陰性的患者。目前腦膜轉(zhuǎn)移NSCLC可選的化療藥物包括培美曲塞、長春瑞濱、吉西他濱、多西他賽、順鉑、替莫唑胺等。3:放療放射治療腦膜轉(zhuǎn)移的目標(biāo)是緩解癥狀，縮小轉(zhuǎn)移灶，對于全腦放療是否對腦膜轉(zhuǎn)移NSCLC患者有生存獲益還沒有達(dá)成共識。由于全中樞放療副反應(yīng)大，而且缺乏證據(jù)顯示全中樞放療可以帶來生存獲益，所以全腦腦脊髓放療極少應(yīng)用。目前臨床實踐中做的最多的還是全腦放療。對于EGFR突變陽性或ALK重排陽性患者，沒有充足的證據(jù)表明在全腦放療期間同步分子靶向藥物可以帶來生存獲益。4:靶向治療靶向治療對于有驅(qū)動基因突變的腦膜轉(zhuǎn)移患者，療效顯著。奧希替尼治療腦膜轉(zhuǎn)移患者的有效且安全。160mg qd,BLOOM研究。AZD3759是一種以專門設(shè)計用于透過血腦屏障的新一代的EGFR TKI。厄洛替尼（特羅凱）脈沖療法：2019版NCCN指南中也推薦“脈沖式”厄洛替尼（Erlotinib）作為進(jìn)展性腦膜轉(zhuǎn)移的考慮治療手段。5:鞘內(nèi)化療：2018年的中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）學(xué)術(shù)年會報道了首個培美曲塞鞘內(nèi)化療用于非鱗非小細(xì)胞肺癌挽救性治療的I期臨床研究。研究結(jié)果顯示，10mg培美曲塞鞘內(nèi)化療的臨床反應(yīng)率達(dá)到了73%。6:聯(lián)合治療：TKI聯(lián)合化療：如替莫唑胺聯(lián)合TKI等。TKI聯(lián)合抗血管生成藥物：TKI聯(lián)合貝伐單抗、阿帕替尼、安羅替尼等。7:靶向藥脈沖療法：脈沖就是短時間大劑量用藥來達(dá)到腫瘤控制的方法，它的關(guān)鍵詞就是藥量加倍。脈沖療法主要用于NSCLC腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移或腦膜轉(zhuǎn)患者中，原因就在于血腦屏障的存在導(dǎo)致藥物進(jìn)入病灶位置的能力減弱，所以要加大劑量，提高藥物在腦部病灶中的血藥濃度，達(dá)到治療的目的。對于特羅凱，文獻(xiàn)報道有以下幾種脈沖方式：（1）高劑量特羅凱序貫?zāi)Ｊ?，即?+5”模式，600mgD1-D2+50mgD3-D7、750mgD1-D2+50mgD3-D7、900mgD1-D2+50mgD3-D7、1050mgD1-D2+50mgD3-D7、1200mgD1-D2+50mgD3-D7、1350mgD1-D2+50mgD3-D7。結(jié)果表明，最大耐受脈沖劑量為1200mg組，最佳劑量是900mg組。（2）高劑量特羅凱脈沖模式。450mgD1+0mgD2-D3、600mgD1+0mgD2-D4、1500mgD1+0mgD2-D7。結(jié)果表明，最佳劑量是600mg組。（3）特羅凱+貝伐單抗150mg特羅凱每天一次+7.5mg/kg每三周一次，可能更適用于腦膜轉(zhuǎn)并水腫嚴(yán)重的患者。8：免疫治療：PD-1/PD-L1抗體不能輕易穿透血腦，因為它們的分子量很高（> 140000 Da），并通過全身激活免疫細(xì)胞而起作用。關(guān)于PD-1/ PD-L1抑制腦膜轉(zhuǎn)移的數(shù)據(jù)還很少，需要更多臨床試驗數(shù)據(jù)的支持。9:Ommaya儲液囊：可以避免鞘內(nèi)化療所需的反復(fù)腰穿，減輕患者的痛苦和心理壓力。同時，可在顱壓過高時引流減壓，避免發(fā)生高顱壓印發(fā)的腦疝、劇烈頭痛、嘔吐和視神經(jīng)損害。參考資料：來自文獻(xiàn)及微信公眾號，若有侵權(quán)，聯(lián)系刪除。2020年09月13日2232
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繆亦鋒副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 神經(jīng)外科 腦轉(zhuǎn)移瘤概述約占顱內(nèi)腫瘤的40%。原發(fā)灶男性以肺癌居首位,女性多來自乳腺癌,其他來源有腎癌,胃腸道腫瘤,甲狀腺癌，卵巢癌和前列腺癌等。部位:可發(fā)生于腦的任何部位,最常見于幕上大腦半球,尤其是大腦中動脈供血區(qū)的灰白質(zhì)交界處,約30%40%為單發(fā),60%-70%為多發(fā)。年齡:腦實質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生于任何年齡,但以40-70歲最為常見。轉(zhuǎn)移方式：以血行轉(zhuǎn)移最常見。臨床癥狀及體征腦轉(zhuǎn)移瘤大多慢性起病,但病程往往進(jìn)展迅速。常見癥狀:頭痛(最常見)、無力(局部或半身)、神志改變、癲癇發(fā)作、共濟失調(diào)、感覺異常、言語障礙。可無癥狀(約1/3)。常見體征:認(rèn)知受損、偏癱、感覺喪失、視乳頭水腫、共濟失調(diào)、行為人格改變、失語癥。影像檢查CT和MRI掃描CT掃描顯示腦內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的異常密度影,邊界多較清晰,大病灶者可有低密度壞死區(qū)或高密度出血灶,周圍有較嚴(yán)重水腫。增強后實體部分明顯強化。MRI為目前檢測腦轉(zhuǎn)移瘤最佳的確診手段。治療1藥物對癥治療對病情危重不能耐受手術(shù)或急性惡化垂危的病人首先給予藥物對癥治療,如激素脫水藥等,一般都能迅速緩解高顱壓的癥狀,待病情平穩(wěn)后再采取其他治療方法。2外科手術(shù)治療適應(yīng)證①單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤,原發(fā)灶已切除或暫時尚未找到原發(fā)灶,且能耐受手術(shù)者;②多發(fā)性病灶,較大者已引起明顯顱內(nèi)高壓威脅患者生命者。禁忌證①原發(fā)腫瘤晚期,呈惡病質(zhì)者。②多發(fā)性病灶伴彌散性腦水腫者。3全腦放射治療全腦放療:適用于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者，80%的患者最初效果較好。孤立性轉(zhuǎn)移灶手術(shù)后不再常規(guī)給予全腦放療。多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)后即使影像學(xué)沒有發(fā)現(xiàn)病灶,也常規(guī)輔以全腦放療。進(jìn)行全腦放療時同期服用替莫唑胺,腦轉(zhuǎn)移(主要為非小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)移)對治療的反應(yīng)率高達(dá)96%,明顯高于單純?nèi)X放療的反應(yīng)率66%。4立體定向放射外科治療立體定向放射外科設(shè)備:γー刀,Xー刀,質(zhì)子刀。適于:小病灶（〈3cm）;不能手術(shù)的腫瘤或全身疾病晚期不能耐受手術(shù)的患者。5化療化療是手術(shù)、放療和立體定向放射外科治療后的重要輔助治療手段。有助消滅殘余腫瘤或亞臨床轉(zhuǎn)移病灶。對一些化療敏感腫瘤（乳癌、小細(xì)胞肺癌、生殖細(xì)胞腫瘤）的腦轉(zhuǎn)移也可應(yīng)用，但非首選，配合放療，可提高療效。6靶向治療是在細(xì)胞分子水平上，針對已經(jīng)明確的致癌位點，來設(shè)計相應(yīng)的治療藥物，藥物進(jìn)入體內(nèi)會特異地選擇致癌位點來相結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞。7生物免疫治療是采用生物技術(shù)和生物制劑對從病人體內(nèi)采集的免疫細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)和擴增后回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)的方法，增強機體自身免疫功能，從而達(dá)到治療腫瘤的目的。五、健康教育1密切觀察神志、呼吸、心率、血壓等的變化。積極治療原發(fā)病,合理使用脫水劑,注意病人尿量變化。2做好病人及親屬的心理疏導(dǎo),減輕病人緊張情緒。伴有癲癇者,在癲癇發(fā)作時應(yīng)注意安全,避免摔傷。3顱內(nèi)高壓患者,亦是高熱量、易消化吸收的流食、半流食,不能進(jìn)食時可給予鼻飼。顱內(nèi)壓增高伴有高熱、多汗的患者,應(yīng)注意補充水分、鹽分。應(yīng)多食菜湯、蔬菜汁、水果。4顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重者常伴有昏迷,應(yīng)注意保持呼吸通暢,及時吸痰,持續(xù)給氧,防止因缺氧加重顱內(nèi)高壓。經(jīng)常翻身,保持皮膚清潔干燥,防止褥瘡。眼見不能閉合者,可涂眼藥膏。5顱內(nèi)壓增高可引起惡心、嘔吐,應(yīng)注意不要時嘔吐物誤吸入氣道。保持大便通暢,以防因排便困難增加顱內(nèi)高壓。2020年07月31日2052
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黃德波副主任醫(yī)師 泰安市腫瘤醫(yī)院 放療科 在臨床上有時會碰到一些出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移的患者通過常規(guī)檢查怎么也找不到原發(fā)灶，令醫(yī)生和患者都非常困擾。怎么辦呢？1:做PET-CT:有些隱匿性的原發(fā)灶會浮出水面，解決！2：病理+免疫組化：提供病灶來源信息，解決！經(jīng)過前兩部還沒明確怎么辦？進(jìn)入真正的原發(fā)灶不明的腫瘤（CUP)流程，原發(fā)灶找不到也得治療??！1:能獲取組織的：做腫瘤組織二代測序（NGS):看看能否進(jìn)一步提供來源信息呢，提供不了也不要緊，看一下對治療有益的信息，驅(qū)動基因是否突變（能否用靶向），TMB/MSI/PD-L1/TPS/CPS/IPS等等免疫相關(guān)指標(biāo)（能否用免疫檢查點抑制劑）。2:不能獲取組織的：血無細(xì)胞DNA(cfDNA),同樣提供合理的用藥指導(dǎo)信息。經(jīng)濟條件不好，做不了土豪檢測，用不了土豪藥物，只能等著嗎？地攤方案還是有的：1:病灶比較局限：放療??！2:病灶比較廣泛：化療啊！3:病期晚/體質(zhì)差/終末期：最佳支持治療??！某人曾曰：辦法總比困難多！2020年06月19日2977
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湯志偉副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦轉(zhuǎn)移瘤，指由身體其他部位的惡性腫瘤通過多種途徑（血液、淋巴液等）轉(zhuǎn)移至腦的惡性腫瘤，最常見的原發(fā)惡性腫瘤依次為：肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、消化道腫瘤和腎癌。癌癥腦轉(zhuǎn)移分為單發(fā)腦轉(zhuǎn)移和多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦轉(zhuǎn)移就是腦部只有一個轉(zhuǎn)移癌癥病灶，多發(fā)腦轉(zhuǎn)移則是腦部出現(xiàn)了兩個以上的癌癥病灶……一、腦轉(zhuǎn)移瘤治療選擇 ……二、基因檢測的意義 ……三、腦轉(zhuǎn)移瘤的隨訪時間2020年05月31日2359
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萬經(jīng)海主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 1.什么是腦轉(zhuǎn)移瘤？腦轉(zhuǎn)移瘤是指身體其他部位惡性腫瘤經(jīng)血液或其它途徑轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)者，是臨床上最常見的腦腫瘤，發(fā)生率為原發(fā)性腦腫瘤的4~10倍。成人腦轉(zhuǎn)移瘤來源前5位分別為肺癌（40~60%）、乳腺癌（10%）、黑色素瘤（3.5%）、腸癌（2.8%）和腎癌（1.2%），占腦轉(zhuǎn)移瘤的80%。最容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的腫瘤發(fā)病為黑色素瘤、肺癌、泌尿生殖腫瘤、骨肉瘤和乳腺癌。隨著癌癥治療方法的改善、癌癥患者生存期的延長和CT及MRI檢查技術(shù)的提高，腦轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率有逐年增高趨勢。2.腦轉(zhuǎn)移是怎么發(fā)生的？大多數(shù)腫瘤細(xì)胞是通過血液途徑向腦內(nèi)轉(zhuǎn)移，其中最多的是通過動脈系統(tǒng)；頭頸部腫瘤可以直接浸潤破壞顱底骨質(zhì)、硬腦膜，或經(jīng)顱底的孔隙進(jìn)入顱內(nèi)。腦轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生于顱骨和硬腦膜、軟腦膜和蛛網(wǎng)膜（癌性腦膜炎）、腦實質(zhì)，腦實質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移以大腦中動脈分布區(qū)如額葉和頂葉最常見；腦轉(zhuǎn)移瘤還是成人后顱窩最常見的腫瘤，因此成人后顱窩單發(fā)病變首先考慮腦轉(zhuǎn)移瘤。腦轉(zhuǎn)移瘤可為單發(fā)或多發(fā)，有尸檢報告單發(fā)病灶占40%，2~3個病灶占27%，超過3個病灶占33%。3.腦轉(zhuǎn)移瘤和其他腦內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)有何異同？ 相同點：⑴顱內(nèi)壓增高癥狀，多因腫瘤壓迫、腦水腫或腦積水所致，表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫等。⑵局灶性癥狀，腫瘤或瘤周水腫壓迫周圍腦組織或腦神經(jīng)可以導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能障礙如單癱、偏癱和腦神經(jīng)功能障礙等。⑶中風(fēng)樣癥狀，轉(zhuǎn)移性黑色素瘤、絨毛膜癌、腎細(xì)胞癌等伴有瘤內(nèi)出血常常引起腦卒中樣急性發(fā)病。⑷癲癇發(fā)作或精神狀態(tài)改變，如情緒低落、嗜睡、淡漠、朦朧等。不同點：多為中老年人發(fā)?。怀Ｓ袗盒阅[瘤病史；病史較短，病情發(fā)展快。但約有15%的病人沒有找不到原發(fā)腫瘤，還有些病人神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可先于原發(fā)部位癥狀，這些情況下和其他腦內(nèi)腫瘤不好鑒別。 4.診斷腦轉(zhuǎn)移瘤要做哪些檢查？系統(tǒng)檢查 ⑴ X線胸片，根據(jù)情況選擇骨掃描；⑵ 胸、腹部CT掃；⑶ 腹部B超；⑷ 女性病人應(yīng)行乳腺、婦科檢查；⑸前列腺及甲狀腺等部位檢查；⑹全身PET-CT檢查。這些檢查主要是要了解原發(fā)腫瘤及其控制情況，有無顱外其他器官轉(zhuǎn)移。頭顱CT和MRI檢查 是確定腦轉(zhuǎn)移瘤的重要手段。CT能發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤是否有出血，是否有顱骨轉(zhuǎn)移；如果CT發(fā)現(xiàn)腫瘤有鈣化，基本上就可以排除腦轉(zhuǎn)移瘤了，因為腦轉(zhuǎn)移瘤鈣化少見。MRI比CT更敏感，尤其是后顱凹病變（包括腦干），定位更明確；增強磁共振可以發(fā)現(xiàn)更多的、更小的腦轉(zhuǎn)移瘤。CT上單發(fā)性轉(zhuǎn)移病人約有20%在MRI上可見多發(fā)病灶。5.癌癥患者的腦內(nèi)腫瘤就一定是腦轉(zhuǎn)移瘤嗎？不一定。有癌癥病史且腦部CT和MRI有異常的患者中，11%不是腦轉(zhuǎn)移瘤。如果采用非手術(shù)治療如放療、化療，應(yīng)考慮進(jìn)行活檢以明確診斷。腦轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)與以下疾病相鑒別：⑴原發(fā)性腦腫瘤 腦實質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤常需與惡性膠質(zhì)瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤相鑒別，最可靠的鑒別方法是活檢。破壞顱骨的轉(zhuǎn)移瘤需要和腦膜瘤或其他顱外病變鑒別，轉(zhuǎn)移瘤只引起顱骨破壞，而腦膜瘤大多數(shù)引起顱骨增生改變，可資鑒別。⑵腦膿腫 可以多發(fā)，伴有大面積腦水腫，需與囊性腦轉(zhuǎn)移瘤鑒別。腦膿腫可以有感染發(fā)熱史，環(huán)狀強化更明顯，在磁共振DWI上有特征性高信號，不難鑒別。⑶腦囊蟲病 須與多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤鑒別。腦囊蟲病患者多有疫水接觸史，典型CT和NMRI表現(xiàn)為腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)性散在圓形或橢圓形、局灶性囊腫，大小不等，囊內(nèi)有小結(jié)節(jié)。病灶周圍輕度或無腦水腫。由于血清學(xué)檢查不可靠，對可疑病人可予試驗性囊蟲藥物治療，并以CT和MRI隨訪，可提高檢出率。6.腦轉(zhuǎn)移瘤有哪些治療方法？腦轉(zhuǎn)移瘤的治療包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療等。⑴手術(shù)治療 轉(zhuǎn)移瘤較大、有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀；原發(fā)腫瘤診斷不明者；腦部腫瘤和腦原發(fā)性腫瘤不能鑒別者考慮手術(shù)切除腫瘤降低腦壓，緩解癥狀，明確病理診斷和基因改變情況，指導(dǎo)后續(xù)治療。⑵放射治療 包括：①一般術(shù)后建議性全腦放射治療。不考慮手術(shù)的病人，激素及放射治療可緩解頭痛，約50%的病人癥狀有所好轉(zhuǎn)。常用劑量為30Gy，2周內(nèi)分10次進(jìn)行；② 對全腦放射治療敏感的腫瘤包括：小細(xì)胞肺癌，生殖細(xì)胞瘤，淋巴瘤，白血病，多發(fā)性骨髓瘤等。其他腫瘤如肺大細(xì)胞癌和惡性黑色素瘤對放射治療不敏感；③ 預(yù)防性腦放射治療 尤其是來自肺的腦轉(zhuǎn)移瘤切除后，預(yù)防性腦放射治療可以減少復(fù)發(fā)，對生存期無明顯影響；④ 多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶，單病灶直徑不超過3cm者，考慮做γ-刀或X-刀。⑶化療 如果病人不接受手術(shù)治療，化療可作為輔助治療之一。如：影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)小細(xì)胞癌腦轉(zhuǎn)移灶，首選治療采用放射治療加化療。注意化療的副作用。⑷靶向治療 如果原發(fā)腫瘤有靶藥治療，腦轉(zhuǎn)移瘤也可以靶向治療。例如，埃羅替尼奧希替尼對非小細(xì)胞肺癌、舒尼替尼對腎癌、舒尼替尼對黑色素瘤都有很好的療效，拉帕替尼治療乳腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的初步結(jié)果未能達(dá)到預(yù)期的治療效果。其他治療藥物還有：①抗癲癇藥物：幕上腫瘤術(shù)后預(yù)防或原有癲癇發(fā)作的病人，后顱凹腫瘤術(shù)后通常不需要；②激素：有助于緩解腦水腫以及由瘤周水腫引起的癥狀（如頭痛）。但癥狀的緩解效果不是長期的，而且長期使用激素可出現(xiàn)相關(guān)副作用；③H2受體拮抗劑：如雷尼替丁，預(yù)防和治療上消化道潰瘍。7.癌癥發(fā)生腦轉(zhuǎn)移了是不是沒有治療意義了？經(jīng)全腦放射治療的患者中位生存期為4-6個月，經(jīng)手術(shù)+WBRT治療的患者中位生存期約9個月。全身性腫瘤控制良好的轉(zhuǎn)移瘤患者經(jīng)手術(shù)和RT后，5年生存率為10-15%。SRS治療后也可出現(xiàn)長期生存者。有驅(qū)動基因改變的腦轉(zhuǎn)移瘤靶向治療效果很好。有報道，單發(fā)、有靶藥治療的肺腺癌中位生存期高達(dá)46個月。影響腦轉(zhuǎn)移瘤生存期的因素包括精神狀態(tài)、對類固醇的反應(yīng)、全身腫瘤的情況和治療方式。原發(fā)腫瘤的部位、年齡、腦轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)量也是預(yù)后影響因素，但影響程度較上述因素小。原發(fā)于肺癌患者，男性是預(yù)后不佳的重要因素。原發(fā)于乳腺癌的患者，原發(fā)腫瘤與腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生的間隔時間也有意義，間隔時間越長生存期越長。腦轉(zhuǎn)移瘤有驅(qū)動基因改變、能接受靶向治療者的生存期能夠明顯延長。2020年05月09日6010
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在之前的患教短文中，給大家講過，如果排查顱腦轉(zhuǎn)移，最好的檢查項目是什么？尤其是肺部有占位，考慮肺癌的情況下， 腦轉(zhuǎn)移灶的排查是必須的，我也看到很多找我咨詢的肺癌患者中，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的檢查中，腦子做的是核磁平掃，當(dāng)然很多人核磁平掃正常，確實是沒有問題，對于有一部分人來說，可能會發(fā)現(xiàn)不了轉(zhuǎn)移病灶，這樣的病例這幾年我見過很多，有些是在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已經(jīng)檢查齊了，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生說只有肺部占位，是個早期肺癌，可以做手術(shù)，因為種種原因，患者來我科室治療，在我的堅持下，補做了雙倍劑量都增強核磁，有一少部分病人發(fā)現(xiàn)了之前平掃核磁沒有發(fā)現(xiàn)的腦轉(zhuǎn)移，這樣來說疾病的分期就不是早期，就變成了晚期肺癌，如果沒有提前發(fā)現(xiàn)，貿(mào)然做了手術(shù)，治療效果也不好，這就是老百姓常說的，肺癌不能開刀，一開刀就全身擴散了，其實不是一開刀就全身擴散，而是開刀前就已經(jīng)出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移，不過檢查沒那么細(xì)，沒有發(fā)現(xiàn)而已。 下面給大家發(fā)兩個檢查的報告，是同一個病人間隔不到一周做的顱腦的檢查，大家可以看到平掃核磁上是正常的，而頭雙倍劑量增強核磁就可以看到明顯的異常。通過這一個病例，大家可以直觀的感受到，在治療之前規(guī)范的檢查是非常的重要。重要的話再說一遍，排查肺癌腦轉(zhuǎn)移，如果身體內(nèi)沒有金屬植入物，一定要做雙倍劑量頭顱增強核磁，這是檢查顱腦轉(zhuǎn)移最準(zhǔn)確的項目，比1萬塊錢自費的PET-CT看腦子還要準(zhǔn)。2020年05月08日2429
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萬經(jīng)海主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 什么是液體活檢？腦脊液的液體活檢在腦腫瘤診治中有哪些作用？答：“液體活檢”是利用血液、尿液、腦脊液等人體體液作為樣本檢測腫瘤細(xì)胞（CTCs）、腫瘤DNA（ctDNA）、外泌體等腫瘤信息，用于腫瘤的診斷和治療的技術(shù)，可以減少腫瘤異質(zhì)性對活檢結(jié)果的影響。其中，ctDNA是存在于人體體液（血液、腦脊液）中、來自腫瘤基因組的DNA片段。它攜帶有腫瘤遺傳特征，包括基因突變、插入、缺失、重排、CNV、甲基化等，是一種新型的腫瘤標(biāo)志物。檢測腦脊液ctDNA可以了解腦膠質(zhì)瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤的遺傳信息，可以協(xié)助腦腫瘤診斷、指導(dǎo)用藥和監(jiān)測療效。和腫瘤活檢相比，抽取腦脊液創(chuàng)傷小、可以多次、重復(fù)取樣，持續(xù)監(jiān)測腫瘤的療效、復(fù)發(fā)、進(jìn)展以及耐藥基因改變。 2.為什么腦轉(zhuǎn)移瘤更需要做液體活檢？答：和其他腦腫瘤相比，腦轉(zhuǎn)移瘤能接受靶向治療的機會最多，而且效果最好。目前，腦腫瘤的靶向治療主要依據(jù)原發(fā)腫瘤的基因檢測結(jié)果。而最新研究表明，腦轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶及血液中三者之間癌細(xì)胞的靶點吻合率不到60%。為此，《中國肺癌腦轉(zhuǎn)移專家診療共識（2017-2018）》建議有條件的腦轉(zhuǎn)移瘤患者需要進(jìn)行腦脊液基因檢測，對伴有EGFR或ALK等驅(qū)動基因陽性的肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，推薦TKIs為首選治療。腦轉(zhuǎn)移瘤患者手術(shù)期間同時檢測腦轉(zhuǎn)移瘤、腦脊液和血液基因改變，觀察三者之間的一致性，還能在后期治療過程中以液體活檢替代腦轉(zhuǎn)移瘤活檢進(jìn)行療效監(jiān)測和耐藥機制研究。2020年04月10日1617
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前段時間有位發(fā)現(xiàn)了肺占位的患者的家屬咨詢我關(guān)于腦轉(zhuǎn)移診斷的問題，這位患者七十來歲，是個老太太，近期因為咳嗽，胸悶憋氣到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)了肺部的占位，門診醫(yī)生告訴她兒子也就是咨詢我的這個家屬考慮肺癌可能性大，需要住院系統(tǒng)檢查，再定治療方案。前兩天檢查基本齊了，主管醫(yī)生告訴他，目前首先考慮是肺癌，并且腦部檢查已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移，有好幾個病灶，屬于晚期肺癌，需要取病理后，根據(jù)病理結(jié)果才可以治療。在這幾天里面，這位家屬自己也學(xué)習(xí)了很多肺癌的知識。他也知道，如果是晚期肺癌做不了手術(shù)，就需要取病理。他比較疑惑的是，如果說取肺部的病理的話進(jìn)行肺部占位的確診他可以理解。但如果說腦轉(zhuǎn)移的話，用不用還要同時取腦子里邊的病理？ 這位家屬問的其實是肺癌腦轉(zhuǎn)移的診斷問題，在之前的患教短文中我給大家介紹過，肺癌腦轉(zhuǎn)移包括兩種，一種是腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移，另一種是軟腦膜轉(zhuǎn)移。但因為軟腦膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生幾率比較小，所以提到肺癌腦轉(zhuǎn)移，實際上大家默認(rèn)為的是腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移。對于肺癌腦轉(zhuǎn)移大家有著共同的認(rèn)識，如果肺部可以確定是肺癌的話，經(jīng)過檢查在顱腦發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤的典型征象，就可以臨床確定為肺癌腦轉(zhuǎn)移，不需要特地去取病理。雙倍劑量增強核磁是診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移首選檢查，如果病人做不了這個檢查，可以用顱腦增強CT來替代。通過這兩個檢查，我們就可以斷定肺癌到底有沒有顱腦轉(zhuǎn)移，而不需要在腦子里面取病理。 有朋友可能也會問，為什么有的肺癌患者可以拿到腦子腫瘤的病理，上面顯示肺癌腦轉(zhuǎn)移。我覺得這樣情況有兩種可能性。第一，是屬于孤立性腦轉(zhuǎn)移，而肺部又可以手術(shù)。因此肺部和顱腦分期進(jìn)行手術(shù)。這樣大家就可以看到顱腦的病理報告。第二，病人先就診于神經(jīng)外科，顱腦有占位癥狀，也許發(fā)現(xiàn)肺部有病變，也許沒有發(fā)現(xiàn)肺部有病變。但顱腦的占位癥狀就需要馬上手術(shù)解決，這時做完手術(shù)之后，也可以看到腦部的病理。 對于顱腦的癥狀并不重，或者雖然有癥狀且很重，但神經(jīng)外科無法進(jìn)行手術(shù)，或者經(jīng)評價手術(shù)效果不好，肺部又可以確定是肺癌的情況下。通過我剛才說的兩個檢查，就可以作為是否有肺癌腦轉(zhuǎn)移的診斷依據(jù)，而沒有必要進(jìn)行顱腦的病理學(xué)檢查。2020年04月09日1835
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高陽副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 近年來，隨著外科手術(shù)的進(jìn)步，治療手段的更新，各類轉(zhuǎn)移瘤的治療效果日益顯著，過去，人們都認(rèn)為，腫瘤一旦轉(zhuǎn)移至腦部，就意味著幾乎失去了救治的機會，而如今，只要掌握科學(xué)方法，利用科學(xué)手段，就能有效控制可恨的“腦轉(zhuǎn)移瘤”！1、腫瘤轉(zhuǎn)移病灶喜歡跑到哪些器官？腫瘤由原發(fā)部位通過各種途徑（血液、淋巴液等）轉(zhuǎn)移到身體其他部位，稱為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。最常見的轉(zhuǎn)移部位為腦、肺、骨、肝等。尤其是腫瘤轉(zhuǎn)移至腦部，進(jìn)展非常迅速，致殘率和致死率極高，嚴(yán)重威脅患者的生命。2、有多少比例的腫瘤轉(zhuǎn)移病灶跑到大腦？能否列舉一下哪些癌癥轉(zhuǎn)移灶跑到大腦里去？在各種癌癥中，絕大多數(shù)腫瘤會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，如此數(shù)量的患者，使得腦轉(zhuǎn)瘤成為顱內(nèi)惡性腫瘤之首，約為原發(fā)腦腫瘤發(fā)病率的4-10倍！常見的發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的原發(fā)惡性腫瘤依次是：肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、腸癌、胃癌、肝癌、腎癌、膀胱癌、前列腺癌、宮頸癌、卵巢癌、甲狀腺癌等。3、“跑”到大腦里的轉(zhuǎn)移病灶，有什么特點？早期有什么癥狀？ 腦轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)展較快，致死率極高，平均生存期不超過2個月。影像學(xué)表現(xiàn)為單發(fā)或者多發(fā)，實性或囊性病灶，瘤周伴有水腫明顯。 常見的早期癥狀為頭痛，隨著病情進(jìn)展，頭痛加重伴有惡心、噴射性嘔吐等顱高壓癥狀；部分患者會出現(xiàn)癲癇發(fā)作等腫瘤刺激癥狀；腫瘤壓迫或者侵犯腦功能區(qū)還會出現(xiàn)肢體麻木、乏力甚至偏癱，言語功能障礙、神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識障礙甚至危及生命。 腦轉(zhuǎn)移瘤容易引起惡性顱高壓甚至腦疝，外科手術(shù)可以及時有效挽的救生命，幫助患者度過生死難關(guān)，改善生活質(zhì)量，延長生命。4、確認(rèn)大腦里的病灶是轉(zhuǎn)移還是原發(fā)，需要做哪些檢查？腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷依賴于綜合性評估，金標(biāo)準(zhǔn)為病理學(xué)檢查（手術(shù)切除或腦活檢）。① 患者的腫瘤學(xué)病史非常重要；② 抽血化驗?zāi)[瘤指標(biāo)升高；③ 頭顱磁共振檢查（增強MRI，必要時加做MRS、MRA）等；④ 全身PET-CT檢查等。5、如果是大腦轉(zhuǎn)移病灶，常規(guī)治療方法有哪些（我所知道的是伽馬刀）？有何優(yōu)缺點？ 外科手術(shù)在腦轉(zhuǎn)移瘤患者治療中起到非常重要的作用。① 手術(shù)治療：可以完整切除腫瘤、解除壓迫、緩解顱高壓，延長生存時間，減輕神經(jīng)功能損害，為后續(xù)治療爭取時間，同時手術(shù)可以獲得腦轉(zhuǎn)移瘤組織標(biāo)本，明確病理診斷；② 放射治療：作為輔助治療包括全腦放療，腦立體定向放射治療等，然而放療無法獲得病理組織，起效時間長，部分腫瘤對放療不敏感，而且常伴有放射性腦損傷等并發(fā)癥；③ 藥物治療：由于血腦屏障存在，藥物很難通過血腦屏障達(dá)到有效血藥濃度控制腫瘤，可作為全身腫瘤的輔助治療。6、是不是所有大腦轉(zhuǎn)移病灶都可以手術(shù)切除，有哪些適應(yīng)癥？絕大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤患者均可以通過手術(shù)獲得良好治療效果。① 一般對于顱內(nèi)寡轉(zhuǎn)移瘤、位于非功能區(qū)的，首選手術(shù)治療；② 對于多發(fā)甚至復(fù)發(fā)的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，手術(shù)切除仍能使部分患者獲益；③ 原發(fā)灶不明，需要通過手術(shù)（切除或活檢）明確腦轉(zhuǎn)移瘤病理診斷；④ 原發(fā)灶提示無合適靶向藥物治療，通過手術(shù)獲得腦轉(zhuǎn)移瘤標(biāo)本進(jìn)行分子檢測，選擇合適靶向藥物（與原發(fā)灶相比，腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后基因發(fā)生差異性突變率為30%-50%）；⑤ 對于放化療效果不敏感，腫瘤呈進(jìn)行性進(jìn)展，可以積極手術(shù)治療。7、相較于傳統(tǒng)放化療，手術(shù)切除大腦轉(zhuǎn)移病灶，目前療效如何？（希望有數(shù)據(jù)支持，比如5年生存率，緩解率等）相較于傳統(tǒng)姑息治療，這種治療可以算根治性治療嗎？ 外科手術(shù)成為改善腦轉(zhuǎn)移瘤患者生存質(zhì)量和預(yù)后的重要治療手段，手術(shù)治療1年的局部控制率為85%，平均生存期為14個月，較傳統(tǒng)單純放療或化療生存時間明顯延長。外科手術(shù)可以完整切除腦轉(zhuǎn)移腫瘤，達(dá)到局部根治效果。近年來，腦轉(zhuǎn)移瘤的治療理念也在轉(zhuǎn)變，隨著外科手術(shù)的進(jìn)步，腦轉(zhuǎn)移瘤患者的生存時間和生活質(zhì)量明顯改善。因此，腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移不要盲目悲觀，更不要輕易放棄，隨著包括外科手術(shù)在內(nèi)的各種治療手段的更新和聯(lián)合應(yīng)用，腦轉(zhuǎn)移瘤患者將不斷從中獲益！2020年04月05日1683
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