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郭琤琤主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中，作為全身惡性腫瘤的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率高、預(yù)后較差且自然生存期短。腦轉(zhuǎn)移瘤最常見原發(fā)灶為肺癌（10-50%）、乳腺癌（15-20%）、黑色素瘤（8-46%）及消化道腫瘤。隨著手術(shù)、放療和藥物治療的不斷發(fā)展，原發(fā)灶治療有效率提高、生存期延長，腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率還會(huì)繼續(xù)提高?！?021CSCO中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性腫瘤診療指南》的出版，將進(jìn)一步推動(dòng)腦轉(zhuǎn)移瘤規(guī)范化診療，為患者帶來更多的生存獲益。 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診治模式（MDT） 由于腦轉(zhuǎn)移患者在診治方面存在較高的復(fù)雜性，將涉及多個(gè)影像學(xué)方法評(píng)估、病理學(xué)再次確診、手術(shù)、放療、藥物治療等，因此每個(gè)診治流程及治療介入時(shí)機(jī)、交替治療的方式、風(fēng)險(xiǎn)、治療副作用及可能的獲益和療效，需詳細(xì)與患者及家屬溝通，使其充分理解及知情同意。 基于腦轉(zhuǎn)移的診治復(fù)雜，本次指南更新第一部分就對診療模式方面進(jìn)行定位，并強(qiáng)烈推薦每位腦轉(zhuǎn)移患者均接受多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）診治模式。因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者在就診過程中將接觸到多個(gè)?？漆t(yī)生，因此MDT有助于醫(yī)生之間的密切和定期溝通，最終為腫瘤患者制定精準(zhǔn)有效的個(gè)體化治療方案。 同時(shí)指南對于MDT團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成專家群體、開展方式方法、組織形式、頻率均有了比較明確的規(guī)定。 影像學(xué)檢查 腦轉(zhuǎn)移瘤的影像評(píng)價(jià)與其他腫瘤不同，包括首診病灶檢測，以及病灶治療后反應(yīng)評(píng)價(jià)。本次指南進(jìn)一步明確規(guī)定了MRI作為腦腫瘤治療前、后評(píng)價(jià)的首選地位，并建議標(biāo)準(zhǔn)化MRI掃描。對影像學(xué)檢查判讀標(biāo)準(zhǔn)、鑒別治療反應(yīng)和腫瘤復(fù)發(fā)、各情況下使用技術(shù)方法均做出差異化推薦。 病理學(xué)診斷 對于所有的腦轉(zhuǎn)移瘤，組織形態(tài)學(xué)檢測均為金標(biāo)準(zhǔn)。腰椎穿刺腦脊液細(xì)胞病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞可明確診斷；在有明確適應(yīng)證的前提下行腦活檢術(shù)或病灶切除術(shù)，經(jīng)組織病理明確診斷。本次指南在此基礎(chǔ)上更進(jìn)一步提出了免疫組化和分子檢測對于腦轉(zhuǎn)移瘤的重要性。 肺癌腦轉(zhuǎn)移 肺癌腦轉(zhuǎn)移多為腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)部位依次為：大腦、小腦、腦干，腦膜轉(zhuǎn)移少見但預(yù)后更差。 指南推薦對于組織學(xué)分型不明確的NSCLC腦轉(zhuǎn)移灶，進(jìn)行免疫組化檢測，診斷原則遵從《WHO胸部腫瘤分類（2021版）》。 目前肺癌免疫治療的前瞻性研究均排除了腦轉(zhuǎn)移患者，只有回顧性研究，建議對于PD-L1檢測時(shí)需對比原發(fā)灶的表達(dá)水平。 分子檢測方面，對于腺癌或含腺癌部分的其他類型肺癌，應(yīng)在進(jìn)行病理診斷時(shí)常規(guī)進(jìn)行EGFR基因突變、ALK和ROS1融合基因檢測，必要時(shí)可進(jìn)行RET融合基因，KRAS、BRAF V600E、HER2基因突變，NTRK融合基因，MET基因擴(kuò)增及MET14號(hào)外顯子跳躍缺失突變等檢測。對于SCLC檢測MGMT甲基化水平，以指導(dǎo)替莫唑胺治療。 腫瘤突變負(fù)荷（TMB）可能預(yù)測免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效，利用NGS評(píng)估TMB是臨床可行的方法。 乳腺癌腦轉(zhuǎn)移 晚期乳腺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率不同，三陰性、HER2陽性發(fā)生率較高。此外，分級(jí)高、高增殖活性、年輕、腫瘤負(fù)荷大及攜帶BRCA基因突變也是腦轉(zhuǎn)移高危因素。 因?yàn)槿橄侔┠X轉(zhuǎn)移過程中會(huì)發(fā)生基因表型的改變，與原發(fā)灶相比EGFR和HER2擴(kuò)增明顯增加，20%的HER2陰性乳腺癌腦轉(zhuǎn)移組織變?yōu)镠ER2陽性，50%的激素陽性乳腺癌腦轉(zhuǎn)移組織發(fā)生激素受體表達(dá)缺失等情況的出現(xiàn)，建議對腦轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行基因檢測與原發(fā)灶進(jìn)行對比。 高通量基因檢測對臨床病理分型、預(yù)后評(píng)估和療效預(yù)測有一定的作用，應(yīng)根據(jù)臨床具體情況合理選擇使用。 黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移 腦是黑色素瘤的好發(fā)轉(zhuǎn)移部位，轉(zhuǎn)移率8-46%，約1/3的患者在診療過程中出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，原發(fā)于頭頸部或黏膜、原發(fā)灶較厚伴潰瘍、核分裂活躍為轉(zhuǎn)移高危因素。 腦轉(zhuǎn)移性黑色素瘤診斷較為困難，特別是無色素性黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移與低分化癌、肉瘤、淋巴瘤等進(jìn)行鑒別診斷外，還需與腦或硬腦膜原發(fā)黑色素細(xì)胞病變（黑色素細(xì)胞瘤、黑色素性神經(jīng)鞘瘤）鑒別。常用免疫組化法進(jìn)行特異標(biāo)記物檢測鑒別診斷。 FISH法檢測CCND1、RREB1、MYB、MYC和CDKN2A是皮膚黑色素瘤良惡性鑒別的輔助手段，具有較好的靈敏度和特異度。 鑒于黑色素瘤患者可從靶向治療獲益，建議所有患者治療前均進(jìn)行基因檢測，由于BRAF和KIT基因是早期驅(qū)動(dòng)基因，在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶中會(huì)降低，建議對轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行再次分子檢測。目前BRAF、C-KIT和NRAS比較成熟，少見突變?nèi)鏝TRK1-3基因融合、ALK、ROS1基因融合，均對預(yù)后、分子分型和晚期治療有指導(dǎo)意義。 胃腸道癌腦轉(zhuǎn)移 胃腸道癌腦轉(zhuǎn)移需免疫組化檢測4種常見MMR（錯(cuò)配修復(fù)）蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的表達(dá)，陽性表達(dá)定位于細(xì)胞核。任何1個(gè)蛋白缺失為dMMR，4個(gè)均陽性為pMMR。 分子檢測微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）推薦檢測5個(gè)（2B3D）位點(diǎn)（BAT25、BAT25、D5S346、D2S123、D17S250）。所有5個(gè)均穩(wěn)定為MSS，1個(gè)位點(diǎn)不穩(wěn)定為MSI-L，≥2個(gè)位點(diǎn)不穩(wěn)定為MSI-H。MSI多由MMR基因突變及功能缺失導(dǎo)致，也可通過MMR蛋白反映MSI狀態(tài)，但并非完全一致。研究表明中國人群采用2B3D的MSI監(jiān)測方案檢出率更高。 分子檢測RAS和BRAF基因突變主要針對KRAS和NRAS基因第2/3/4號(hào)exon及BRAF v600E。由于一些罕見基因的靶向藥出現(xiàn)，罕見的NTRK基因融合也可推薦檢測。另外鑒于EBV陽性的胃癌對部分免疫檢查點(diǎn)抑制劑有效，可用原位雜交法對胃癌進(jìn)行EBERs檢測。 腦脊液及血清學(xué)檢查 腦脊液穿刺及腦脊液檢查對于腦轉(zhuǎn)移患者的治療前診斷、治療期間腫瘤標(biāo)記物及脫落細(xì)胞監(jiān)測、治療均有指導(dǎo)作用，細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞更可明確診斷。 手術(shù)治療 手術(shù)為腫瘤治療的首選方案，手術(shù)方式包括立體定向活檢術(shù)、切除術(shù)和腦室外引流及腦室-腹腔分流術(shù)，在腦轉(zhuǎn)移瘤中手術(shù)的主要目的為：（1）其他部位無法取得組織，轉(zhuǎn)移灶組織，進(jìn)行進(jìn)行病理及分子診斷，指導(dǎo)治療；（2）顱內(nèi)病灶影像學(xué)不典型者，明確診斷；（3）藥物治療中全身治療有效，顱內(nèi)有進(jìn)展，需取顱內(nèi)組織進(jìn)行分子分析；（4）顱內(nèi)壓增高、腦疝傾向、保守治療無效的患者，通過手術(shù)迅速降低顱內(nèi)壓，延長生命；（5）通過手術(shù)與術(shù)后輔助治療（放療/化療）提高顱內(nèi)控制率。 指南對術(shù)中定位高級(jí)別推薦，建議使用神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中超聲及術(shù)中熒光技術(shù)進(jìn)行解剖定位；此外，強(qiáng)調(diào)通過術(shù)中電生理監(jiān)測及清醒開顱手術(shù)，最大限度腦功能保護(hù)；對于手術(shù)入路以及無瘤原則進(jìn)行了明確指導(dǎo)。 放射治療 立體定向放療（SRT）包括立體定向放射外科（SRS）、分次立體定向放療（FSRT）和大分割立體定向放療（HSRT）。WBRT在過去應(yīng)用較廣，但會(huì)對患者造成不同程度的認(rèn)知功能損傷。對于體積較小且單發(fā)的腦轉(zhuǎn)移瘤，SRS更有優(yōu)勢，不會(huì)增加患者認(rèn)知毒性。SRS主要適應(yīng)證：（1）單發(fā)直徑4-5cm以下初始治療，（2）≤4cm初始治療，（3）WBRT失敗后挽救治療，（4）術(shù)后輔助，（5）既往接受SRS療效超過6個(gè)月，且影像學(xué)認(rèn)為腫瘤復(fù)發(fā)而不是壞死，可再次SRS，（6）局限腦膜轉(zhuǎn)移灶WBRT基礎(chǔ)上局部加量治療，（7）多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，均≤3-4cm，且預(yù)后良好的患者。 很多臨床前研究都認(rèn)為放療聯(lián)合靶向藥具有協(xié)同抗腫瘤效果，但目前還缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。本次指南建議（三級(jí)推薦）了在明確分子突變狀態(tài)時(shí)，可以選擇靶向藥聯(lián)合放療；并且推薦早期聯(lián)合放療，對于顱外無轉(zhuǎn)移患者優(yōu)選SRS或SRT。 免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）聯(lián)合放療目前也缺乏高質(zhì)量證據(jù)，但現(xiàn)有證據(jù)也支持二者聯(lián)合的有效性。指南也對特定患者建議（三級(jí)推薦）使用ICIs聯(lián)合放療，以SRS為主；時(shí)機(jī)為SRS治療前后1月或3個(gè)月內(nèi)同步聯(lián)合ICIs。 肺癌腦轉(zhuǎn)移內(nèi)科治療 多項(xiàng)的國內(nèi)外高質(zhì)量研究已經(jīng)證明，EGFR-TKI單藥治療對于EGFR突變的肺癌腦轉(zhuǎn)移患者具有較好的顱內(nèi)緩解率，但是需要注意對一線進(jìn)展后的患者進(jìn)行耐藥機(jī)制檢測，明確是EGFR T790M突變或是其他耐藥突變?nèi)鏜ET擴(kuò)增、HER2擴(kuò)增、PIK3CA突變、BRAF突變等因素導(dǎo)致后，進(jìn)行下一步治療選擇。 對于腦膜轉(zhuǎn)移患者，Ommaya囊可以減輕顱內(nèi)高壓、反復(fù)抽取腦脊液行細(xì)胞學(xué)檢查，以及便于鞘注治療，因此強(qiáng)烈推薦。 ALK融合患者腦轉(zhuǎn)移率較高（30-50%），ALK-TKI單藥治療效果明顯。研究證實(shí)由于克唑替尼入腦率較低，因此其他二代ALK-TKI藥物的顱內(nèi)控制率會(huì)更佳。ALTA-1L研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)Brigatinib對于亞洲人群的治療效果優(yōu)于非亞洲人群；CROWN研究中Lorlatinib也被證實(shí)有非常高的顱內(nèi)緩解率（ORR 82%），但由于國內(nèi)并未上市，因此對這兩藥均為三級(jí)推薦。一/二代ALK-TKI進(jìn)展后需再次活檢明確耐藥機(jī)制，因?yàn)槠淠退幫蛔儽菶GFR類型更為零散而復(fù)雜。 對于驅(qū)動(dòng)基因陰性的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，化療是主要治療手段，系統(tǒng)治療手段參考NSCLC治療方案。 對于SCLC腦轉(zhuǎn)移，初始治療目前缺乏高級(jí)別證據(jù)，指南推薦如沒有癥狀，先以化療為主，3-4周期后擇期放療；如有明顯癥狀，應(yīng)盡快腦部放療。免疫治療為廣泛期SCLC的一線治療方案，但對于腦轉(zhuǎn)移患者治療地位仍不明確。 乳腺癌腦轉(zhuǎn)移內(nèi)科治療 乳腺癌腦轉(zhuǎn)移藥物治療整體并不理想。化療藥（包括卡培他濱、替莫唑胺等）對腦轉(zhuǎn)移有一定療效，但欠缺高質(zhì)量對照研究證據(jù)。目前對于HER2陽性患者，局部癥狀可控，推薦首先抗HER2藥物治療，腦膜轉(zhuǎn)移為鞘內(nèi)注射。對癥支持治療是乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的主要治療手段，可改善患者生活質(zhì)量、有助于放療和藥物治療的進(jìn)行。 消化道腫瘤腦轉(zhuǎn)移內(nèi)科治療 消化道腫瘤腦轉(zhuǎn)移的藥物治療效果不理想，無論化療、靶向藥物或免疫檢查點(diǎn)抑制劑，均無充足依據(jù)。目前對癥治療是主要的藥物治療手段。 晚期消化道腫瘤的靶向治療研究中，大多將腦轉(zhuǎn)移患者排除，還需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)靶向藥在這部分腦轉(zhuǎn)移患者中的應(yīng)用效果。其中針對NTRK基因的恩曲替尼的研究，顯示出較好的入腦率及顱內(nèi)控制率。指南推薦（三級(jí)）對于特定基因突變的患者，可采用血腦屏障透過率高的靶向藥物治療。 免疫治療也欠缺證據(jù)，可參考肝、肺轉(zhuǎn)移研究結(jié)果。 黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移內(nèi)科治療 黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移患者，建議優(yōu)先局部治療，通過手術(shù)或放療延遲或防止出現(xiàn)瘤內(nèi)出血、癲癇或神經(jīng)相關(guān)功能障礙，更早達(dá)到轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定，以接受全身系統(tǒng)治療。顱內(nèi)穩(wěn)定后應(yīng)盡快進(jìn)行藥物治療，如患者為BRAF V600E突變，一級(jí)推薦使用達(dá)拉非尼+曲美替尼；對于非BRAF V600E突變患者，選擇可透過血腦屏障的化療藥，以及免疫檢查點(diǎn)抑制劑。 總 結(jié) 最新版《2021CSCO中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性腫瘤診療指南》的發(fā)布，對于腦轉(zhuǎn)移瘤的診療模式、影像學(xué)檢查、病理學(xué)診斷、腦脊液及血清學(xué)檢查、手術(shù)治療、放射治療、內(nèi)科治療均進(jìn)行了精準(zhǔn)、規(guī)范的指導(dǎo)。針對腦轉(zhuǎn)移患者在診治方面存在較高的復(fù)雜性，診療模式方面，強(qiáng)烈推薦MDT模式為患者制定精準(zhǔn)有效的個(gè)體化治療方案，同時(shí)指南給出了細(xì)化管理的準(zhǔn)則，為廣大未開展過MDT的中心提供參考。影像學(xué)檢查部分，結(jié)合國內(nèi)外最新研究進(jìn)展，由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科專家討論匯總出的檢查推薦方案，幫助提高腦轉(zhuǎn)移瘤診出率，提高小微病灶、及鑒別診斷的準(zhǔn)確度。病理學(xué)診斷部分，對于最常見的腦轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)灶類型，肺癌、乳腺癌、黑色素瘤及消化道腫瘤進(jìn)行細(xì)致的診斷原則指導(dǎo)，同時(shí)也更加強(qiáng)調(diào)了分子檢測在轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷、分型、預(yù)后及指導(dǎo)靶向用藥方面的重要性。體液檢測部分，指出腦脊液檢查對于腦轉(zhuǎn)移患者的治療前診斷、治療期間腫瘤標(biāo)記物及脫落細(xì)胞監(jiān)測、治療的意義。手術(shù)治療更加強(qiáng)調(diào)術(shù)中定位、腦功能保護(hù)，并對手術(shù)入路以及無瘤原則進(jìn)行了明確指導(dǎo)。放療方面，優(yōu)化了患者分層，對于WBRT/SRT的適應(yīng)證進(jìn)行了細(xì)化指導(dǎo)，同時(shí)還對放療聯(lián)合靶向/免疫治療進(jìn)行了推薦。內(nèi)科治療，對于不同來源的腦轉(zhuǎn)移患者治療方案均進(jìn)行了明確推薦。本次指南更新改進(jìn)，將進(jìn)一步推動(dòng)腦轉(zhuǎn)移瘤規(guī)范化診療，為患者帶來更多的生存獲益。 專家簡介 郭琤琤教授 中山大學(xué)腫瘤防治中心副主任醫(yī)師、 碩士生導(dǎo)師 CSCO學(xué)會(huì)任職神經(jīng)系統(tǒng)專家委員會(huì)常委兼秘書 中國抗癌協(xié)會(huì)神經(jīng)腫瘤青年委員會(huì)常委 廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)腫瘤學(xué)組秘書 中國抗癌協(xié)會(huì)神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員 廣東省抗癌協(xié)會(huì)神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員 廣州市抗癌協(xié)會(huì)神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員 廣東省健康管理學(xué)會(huì)腫瘤防治專業(yè)委員會(huì)委員 廣東省胸部腫瘤防治研究會(huì)腦轉(zhuǎn)專委會(huì)委員 廣東省抗癌協(xié)會(huì)神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會(huì)兒童腦學(xué)組委員 中國南方臨床腫瘤協(xié)作組青年委員會(huì)常委 神經(jīng)腫瘤科化療醫(yī)師，為國內(nèi)最早從事神經(jīng)腫瘤事業(yè)的專職化療醫(yī)師之一，擅長膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、淋巴瘤、髓母細(xì)胞瘤、中樞罕見惡性腫瘤的個(gè)體化治療、靶向治療、免疫治療等 以第一作者發(fā)表英文論著20余篇，多個(gè)研究在國內(nèi)外神經(jīng)腫瘤大會(huì)上（SNO/ASNO/ASCO）口頭報(bào)告及論文演示，參與及主要負(fù)責(zé)多個(gè)膠質(zhì)瘤國際多中心臨床試驗(yàn)，主持國家自然科學(xué)基金等多個(gè)科研項(xiàng)目2021年12月02日
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周長帥主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 HER2陽性乳腺癌發(fā)生在20-25%的患者中，且更容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。拉帕替尼是一種針對HER2的小分子抑制劑，作為單一療法的療效有限。拉帕替尼主要與卡培他濱聯(lián)合使用，這通常會(huì)導(dǎo)致高反應(yīng)率，從而達(dá)到延遲使用放射治療的目的。 傳統(tǒng)上，單克隆抗體被認(rèn)為在腦轉(zhuǎn)移患者的治療中作用有限；然而，過去幾年發(fā)表的數(shù)據(jù)似乎挑戰(zhàn)了這一信念。比如：在HER2陽性乳腺癌患者的腦轉(zhuǎn)移瘤中觀察到曲妥珠單抗攝取?？贵w-藥物結(jié)合物（TDM，曲妥珠-美坦新耦合物）也證明了不同臨床前模型的活性和對小群體患者的臨床有效性。 激素受體陽性乳腺癌患者更容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。CDK4/6抑制劑目前常用于激素受體陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療。在三種市售CDK4/6抑制劑中，阿貝西尼能很好穿過血腦屏障。2021年11月30日555
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張靜副主任醫(yī)師 湖南省腫瘤醫(yī)院 胸部放療一區(qū) 腦膜轉(zhuǎn)移癌是惡性腫瘤通過血行轉(zhuǎn)移腦脊液種植播散等途徑累及腦膜，或鄰近腫瘤直接侵犯腦膜的一種嚴(yán)重疾患，主要包括硬腦膜轉(zhuǎn)移瘤和軟腦膜轉(zhuǎn)移瘤兩大類。 硬腦膜轉(zhuǎn)移相對較少，臨床上講腦膜轉(zhuǎn)移大部分指軟腦膜轉(zhuǎn)移癌。晚期乳腺癌，肺癌，胃癌，黑色素瘤中部分最終會(huì)出現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移。出現(xiàn)后癥狀明顯，預(yù)后差。 肺癌腦膜轉(zhuǎn)移一般會(huì)出現(xiàn)非特異性頭暈頭痛，咀嚼肌咬合乏力，聽力下降，面麻，運(yùn)動(dòng)和感覺異常，惡心嘔吐等癥狀。如果出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，可以考慮顱高壓。 一個(gè)有惡性腫瘤病史患者，如果有新發(fā)的癥狀和體征（上述所述），合并腦脊液找到腫瘤細(xì)胞和或MRI典型表現(xiàn)，就可以診斷為腦膜轉(zhuǎn)移2021年11月23日823
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李德亨副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院是以腫瘤治療為特色的專科醫(yī)院，臨床工作中會(huì)接診到很多肺癌的患者，不少肺癌患者會(huì)出現(xiàn)腦部的轉(zhuǎn)移，有些患者是肺癌術(shù)后很多年出現(xiàn)的腦轉(zhuǎn)移，也有不少患者是以腦部癥狀（頭痛、惡心、嘔吐、癱瘓）首先發(fā)現(xiàn)繼而查出肺癌。如果腦內(nèi)出現(xiàn)了多發(fā)的腫瘤，而性質(zhì)又不明確的情況下可以考慮神經(jīng)導(dǎo)航下顱內(nèi)病灶活檢術(shù)，取出部分組織做病理檢查，明確為腦轉(zhuǎn)移后結(jié)合病理結(jié)果后續(xù)進(jìn)行放化療及是靶向治療，在綜合治療之前最好是能夠明確病理。那么對于單發(fā)的顱內(nèi)體積比較大的病灶來說，此時(shí)顱內(nèi)壓力很高，患者的癥狀非常嚴(yán)重，此時(shí)就需要盡快外科手術(shù)，緩解顱內(nèi)高壓，挽救生命，同時(shí)術(shù)中獲取病理，為后續(xù)治療提供理論依據(jù)?？傊?，肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療，要根據(jù)每位患者的情況進(jìn)行個(gè)體化多學(xué)科的綜合評(píng)估，而不能一概而論。2021年10月31日405
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柯超副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 黑色素瘤是常見的惡性腫瘤，可以原發(fā)于腦部，也可以原發(fā)于腦部以外器官和組織，最終轉(zhuǎn)移到腦部。黑色素瘤惡性程度高，對于普通放化療治療不敏感，總體治療效果差。隨著靶向治療以及免疫治療的進(jìn)步和發(fā)展，黑色素瘤的治療迎來了新的希望，很多黑色素瘤病人生存時(shí)間顯著延長。但是黑色素瘤轉(zhuǎn)移到腦部后，會(huì)迅速產(chǎn)生顱內(nèi)壓力增高并威脅病人生命，及時(shí)有效的治療黑色素瘤腦部轉(zhuǎn)移病灶是延長黑色素瘤病人生存時(shí)間的重要因素。 根據(jù)黑色素瘤轉(zhuǎn)移到腦部的大小和數(shù)量等情況，黑色素瘤轉(zhuǎn)移到腦部需要靈活采取不同的治療方案。李先生就是一個(gè)黑色素瘤病人患者，兩年前因?yàn)樽悴康囊粋€(gè)小小黑色素瘤，很快就轉(zhuǎn)移到肺部了，通過免疫治療并聯(lián)合靶向治療，很長一段時(shí)間內(nèi)尚能保持穩(wěn)定。不過后來腫瘤產(chǎn)生了耐藥，磁共振發(fā)現(xiàn)腦部有多個(gè)轉(zhuǎn)移病灶，經(jīng)過多學(xué)科會(huì)診后開始腦部放療并更改了用藥方案，此后大半年的時(shí)間腦部腫瘤病灶逐漸消失，但是最近的一次磁共振復(fù)查卻發(fā)現(xiàn)腦部放療后出現(xiàn)了一個(gè)新的比較大的轉(zhuǎn)移病灶，而且因?yàn)檫@個(gè)病灶出現(xiàn)了頭痛精神差，無法繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)治療了。他找到了廣州中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科柯超主診教授，柯超教授團(tuán)隊(duì)迅速為其準(zhǔn)備手術(shù)并切除了腦部的這個(gè)轉(zhuǎn)移病灶，解除了腦部轉(zhuǎn)移瘤病灶引起的顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的致命威脅，同時(shí)切除的腫瘤病灶還進(jìn)行基因檢測用于指導(dǎo)后續(xù)藥物治療方案的制定。 由于大部分抗腫瘤藥物難以到達(dá)腦部發(fā)揮作用，以至于黑色素瘤在藥物治療過程中常常轉(zhuǎn)移到腦部。腫瘤體積比較小而沒有明顯的顱高壓時(shí)，更換其他的藥物治療方案是治療選擇之一；雖然黑色素瘤對于放療不是特別敏感，但對于體積較小的、藥物治療不敏感的腦部轉(zhuǎn)移性黑色素瘤放療也能達(dá)到一定的控制效果；但轉(zhuǎn)移到腦部的黑色素瘤如果體積比較大，保守的治療方法難以奏效時(shí)，多數(shù)需要手術(shù)切除，如果轉(zhuǎn)移的病灶數(shù)量比較少，能夠一次性切除，則治療效果相對比較好。廣州中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科柯超主診教授指出，惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移到腦部需要及時(shí)處理，當(dāng)更換藥物治療方案及放射治療等保守治療方法無效時(shí)，對于體積比較大的特別是單個(gè)的腦部轉(zhuǎn)移性黑色素瘤，手術(shù)切除是有效的治療手段，體積大的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤切除后能迅速降低顱內(nèi)壓力緩解神經(jīng)壓迫癥狀，腫瘤標(biāo)本的進(jìn)一步基因檢測還有助于后續(xù)制定更有效的治療方案。2021年10月25日799
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熊安穩(wěn)副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 今天熊醫(yī)生要說的是肺癌腦轉(zhuǎn)移該如何治療？肺癌患者呢？發(fā)生腦轉(zhuǎn)移呢，是一件非常不幸的事情，因?yàn)槟?，他的表現(xiàn)是非常非常明顯的，患者往往表現(xiàn)為頭暈頭痛。 有些患者甚至表現(xiàn)為走路不穩(wěn)這種情況，還有一部分患者可能表現(xiàn)為神經(jīng)比較淡漠，以前呢，可能是一個(gè)非常活躍的人，那腦轉(zhuǎn)移后可能變成一個(gè)沉默寡言的一個(gè)甚至比較重的呢，有些患者會(huì)直接出現(xiàn)昏迷，甚至是急性死亡這種情況。但是呢，腦轉(zhuǎn)移呢，它也是我們肺癌當(dāng)中非常值得關(guān)注的一個(gè)問題，因?yàn)橛醒芯勘砻?，肺癌患者呢，或早或晚有腦轉(zhuǎn)移的情況的比例是非常高的，將近一半的患者在整個(gè)肺癌過程中都會(huì)有腦轉(zhuǎn)移的一個(gè)發(fā)生。那怎么治療腦轉(zhuǎn)移呢？也是目前應(yīng)該來講，我們要亟待解決的問題。 治療方法呢，我認(rèn)為主要應(yīng)該從以下兩個(gè)方面來開展，第一個(gè)呢，就是全身治療不能放棄，無論是化療，靶向治療還是免疫治療，我們該做的治療一定要全身治療跟上去。第二個(gè)呢，就是局部治療，那根據(jù)腦部病灶的一個(gè)大小，或者它的一個(gè)位置多少的話，我們可以選擇相應(yīng)合適的一個(gè)放療策略，對那種孤立性的比較少的腫瘤的話，我們可以選擇這種精準(zhǔn)的放療，相對來講對其他部位的一個(gè)損害就比較少，那對于那一種全腦的這一種多發(fā)的轉(zhuǎn)移2021年10月24日1726
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柯超副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 靶向藥物和免疫治療等新興的腫瘤治療方法和藥物，使得很多腫瘤如乳腺癌、肺癌等病人生存時(shí)間明顯延長，同時(shí)腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生也明顯增多。但是由于腫瘤細(xì)胞的耐藥以及血腦屏障的存在，藥物難以到達(dá)腦內(nèi)并對腦內(nèi)的腫瘤細(xì)胞發(fā)揮作用，使得很大部分腦內(nèi)的轉(zhuǎn)移瘤藥物治療效果不佳。 對于比較小的腦部轉(zhuǎn)移瘤病灶，或者多個(gè)腦部轉(zhuǎn)移瘤病灶，如果靶向免疫治療等內(nèi)科治療效果不佳，除了更換為更有可能通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，并對腫瘤細(xì)胞敏感的藥物方案外，放射治療也是可以選擇的重要方案。放射治療通過放射線來殺死轉(zhuǎn)移到腦部的腫瘤細(xì)胞，是治療腦部轉(zhuǎn)移瘤的重要手段。當(dāng)然，根據(jù)腦部轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)目的多少，可以選擇立體定向放射治療或者全腦放療。 但是對于腦部體積比較大的轉(zhuǎn)移瘤，往往已經(jīng)造成了顱內(nèi)壓力的增高，病人病情比較嚴(yán)重，需要盡快降低顱內(nèi)壓力才有機(jī)會(huì)進(jìn)行其他的治療并延長病人生命。這種情況下放療效果大大減弱，無法將體積大的轉(zhuǎn)移病灶中腫瘤細(xì)胞完全殺死，而且放療殺死的腫瘤細(xì)胞造成的放射性壞死和水腫會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓力進(jìn)一步增高，頭痛等癥狀進(jìn)一步加重甚至威脅到生命。這種情況下手術(shù)切除腦部體積比較大的轉(zhuǎn)移病灶，特別是單發(fā)的轉(zhuǎn)移病灶就很有價(jià)值了，一方面手術(shù)切除轉(zhuǎn)移瘤病灶后可以迅速降低顱內(nèi)壓力，從而有機(jī)會(huì)進(jìn)行其他的輔助治療。另外手術(shù)切除下來的腫瘤標(biāo)本進(jìn)行基因檢測，有助于進(jìn)一步幫助醫(yī)生選擇可能敏感的靶向或者其他抗腫瘤藥物。 當(dāng)然，轉(zhuǎn)移到腦部的轉(zhuǎn)移瘤病灶治療是一個(gè)復(fù)雜和動(dòng)態(tài)的過程，在轉(zhuǎn)移瘤治療過程中，腦部轉(zhuǎn)移瘤的病灶大小、數(shù)目，以及病人全身情況、其他部位的轉(zhuǎn)移瘤病灶都是動(dòng)態(tài)變化的。廣州中山大學(xué)腫瘤防治中心神經(jīng)外科柯超主診教授指出，腦部轉(zhuǎn)移瘤病灶的治療方案確定需要根據(jù)腦部轉(zhuǎn)移病灶的大小、數(shù)目以及病人其他部位的腫瘤控制情況和整個(gè)身體情況，合理選擇全身化療或者靶向治療、放療以及手術(shù)治療方案。2021年10月20日444
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柯超副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 腫瘤轉(zhuǎn)移到腦部已經(jīng)是比較晚期了，如果不經(jīng)過治療，一般生存時(shí)間只有數(shù)月。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腦轉(zhuǎn)移瘤的治療已經(jīng)取得了一些進(jìn)展，很大一部分腦轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)過合理的治療，生存時(shí)間顯著延長，很多也能夠獲得數(shù)年的生存時(shí)間。 有些腦轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)腫瘤比較明確，一般是其他部位的惡性腫瘤已經(jīng)通過病理確診了，比如肺癌、乳腺癌、、胃腸道癌、黑色素瘤等，在這些腫瘤治療的過程中，甚至是在治療數(shù)年之后，又發(fā)現(xiàn)腦部腫瘤，通過磁共振等影像高度懷疑腦轉(zhuǎn)移瘤。這部分的腦轉(zhuǎn)移瘤根據(jù)腦部轉(zhuǎn)移病灶的大小、數(shù)目以及全身情況等，可以選擇化療或者靶向治療，放療或者手術(shù)治療。一般來說，腦部的轉(zhuǎn)移病灶體積比較小，可以選擇放療來控制，有合適的靶向等藥物也可以先藥物治療，推遲放療的時(shí)間。如果體積比較大引起顱內(nèi)壓力增高，但是轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目比較少，可以采用手術(shù)切除轉(zhuǎn)移瘤病灶，能夠快速有效降低顱內(nèi)壓力并開展后續(xù)綜合治療。但是如果腫瘤體積比較大而且數(shù)目也很多，顱內(nèi)壓力增高，是腫瘤已經(jīng)進(jìn)展到相當(dāng)晚期了，難有特效治療方法。 如果只是腦部的磁共振或者CT懷疑是其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移到腦部，但是并不知道原發(fā)腫瘤部位的情況下，首先需要積極查找原發(fā)腫瘤，并評(píng)估它對于腦部以外器官的危害程度。最好是用相對簡單的方法明確腫瘤的病理性質(zhì)，如果轉(zhuǎn)移到體表的腫瘤或者淋巴結(jié)能穿刺則是相對簡單的方法。但如果腫瘤對全身其他器官已經(jīng)造成嚴(yán)重影響并且難以控制，則腦部只能采取相對保守的治療方案。如果腫瘤對于全身其他部位的影響比較小，主要是腦部轉(zhuǎn)移的病灶威脅病人生命，則可根據(jù)腦部轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)目、大小和體積選擇全身藥物治療、放療或者手術(shù)治療的方案，選擇這些治療方法盡快控制腦部腫瘤引起的顱內(nèi)壓增高或者神經(jīng)癥狀，同時(shí)盡快開始全身的抗腫瘤治療。 腫瘤轉(zhuǎn)移到腦部的治療方案制定時(shí)需要有全局觀，不能僅考慮腦部，也需要考慮腫瘤對全身其他部位的危害。廣州中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)腫瘤外科柯超主診教授指出，其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移到腦部是腫瘤進(jìn)展的一個(gè)常見現(xiàn)象，這類病人的處理需要同時(shí)考慮腦部和全身其他部位腫瘤的情況，才能制定合理的治療方案。這個(gè)過程也需要多個(gè)學(xué)科的醫(yī)生共同參與，一起努力。2021年10月18日844
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