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王昆副主任醫(yī)師 安寧市第一人民醫(yī)院 胸外科 答:理由如下： 1.腦轉(zhuǎn)移是肺癌遠處轉(zhuǎn)移的最常見部位之一，傳統(tǒng)治療方式獲益有限 2.NSCLC腦轉(zhuǎn)移推薦行EGFR基因檢測，EGFRm+ NSCLC腦（膜）轉(zhuǎn)移TKI一線優(yōu)選奧希替尼 3.對于初治EGFRm+ 伴腦轉(zhuǎn)移患者，奧希替尼顯著降低患者52%的CNS進展風險 4.奧希替尼80mg治療腦膜轉(zhuǎn)移，療效搶眼，中位PFS11.1個月，中位OS18.8個月 5.對于EGFRm+ NSCLC腦轉(zhuǎn)移，先行TKI再行放療獲益明顯 6.EGFRm- NSCLC腦轉(zhuǎn)移：放療、全身化療、鞘內(nèi)化療是主要的治療方案2021年06月07日
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李良東主治醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科/脊柱腫瘤診療中心李良東 郝斌 曹依群 軟腦膜轉(zhuǎn)移是指惡性腫瘤細胞侵襲至軟腦膜和(或)侵襲至蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液中。腦膜轉(zhuǎn)移多發(fā)生于惡性腫瘤晚期，軟腦膜轉(zhuǎn)移治療方法有限，主要包括全身化療、鞘內(nèi)化療和放射治療等，治療效果多不理想，嚴重威脅患者生活質(zhì)量及生存時間。未經(jīng)治療的軟腦膜癌患者的中位總生存期僅為 4~ 6 周。近期，有研究文獻報道，探索了通過外科手術(shù)-腦室化療相結(jié)合的方法治療腦膜轉(zhuǎn)移，即：腦室-腹腔分流聯(lián)合Ommaya囊腦室內(nèi)化療。本方法既可由腦室-腹腔分流解決患者顱內(nèi)高壓的癥狀，提高患者生活質(zhì)量；又可以通過Ommaya囊進行腦室內(nèi)化療，同時化療藥物通過分流管進入腹腔，一定程度上起到預防腫瘤細胞腹腔內(nèi)種植可能。從文獻報道結(jié)果來看，患者中位生存時間可從4-6個月延長至10個月。本方法值得進一步嘗試探索。以下為研究原文：2021年06月06日1127
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賽克主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 化療、靶向治療、免疫治療在腫瘤治療中有什么區(qū)別？今天我給大家舉個例子，癌細胞就是我們?nèi)梭w入侵的敵人，那么兩軍交鋒，化療就好像是火炮，炮彈落下去的地方，傷敵1000，自損800，所以有一定的副作用。而靶向治療相當于精準的導彈，把敵人瞄到了靶點上，一打一個準，這個過程我們效率就提高了，而損失呢又比較小。免疫治療就好像是我們把敵人包圍了，但是癌細胞很狡猾，會偽裝成自己人，這時候免疫細胞就來了，能夠智智能的識別敵人，然后進行比較精確的打擊。大家理解了嗎？我是神經(jīng)腫瘤科賽克醫(yī)生，關(guān)注我了解更多科普小知識。2021年05月29日1400
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夏雯主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 腫瘤內(nèi)科 乳腺癌患者中三陰型及HER2陽性亞型更易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，激素受體陽性乳腺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移幾率相對來說低一些，但也確實存在。中山大學附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科夏雯腦轉(zhuǎn)移會有什么表現(xiàn)？腫瘤患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等不適，尤其是癥狀持續(xù)加重、不緩解，應(yīng)當考慮是否合并腦轉(zhuǎn)移，并進行相應(yīng)的檢查。腦轉(zhuǎn)移做什么檢查來確認？我們最推薦的檢測方法是顱腦MRI平掃+增強。PET或者腦CT對腦轉(zhuǎn)移顯示不夠精準。腦轉(zhuǎn)移如何治療？1、全身用藥，同樣作為腫瘤轉(zhuǎn)移的一個特定部位，新出現(xiàn)的腦轉(zhuǎn)移通常意味著原來的治療方案失效或者無法進入到腦中起作用，換用其他的藥物來治療是我們的選擇之一2、手術(shù)治療，腫瘤相對局限，癥狀特別明顯，造成腦內(nèi)結(jié)構(gòu)明顯偏移，或者明顯中樞神經(jīng)受到壓迫時，可以在神經(jīng)外科手術(shù)解除壓迫。3、放射治療，腦放療是腦轉(zhuǎn)移腫瘤的非常非常重要的治療手段，包括全腦放療，局部立體定向放療等。由于一些藥物無法通過我們的“血腦屏障”，在腦外的位置起效而在腦內(nèi)無效，這個時候放療就是我們治療的新方式。2021年04月15日2141
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王崢副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 伽瑪?shù)吨委熤行?/a> 科技的進步，有時會和一個國家一個民族的進步一樣，不經(jīng)意間發(fā)生翻天覆地的變化，2020年中國的人均GDP超過了俄羅斯，這是近代史幾百年以來的第一次。同樣道理，當生物醫(yī)學科技樹被一顆顆點亮時，許多指南和治療策略也會發(fā)生翻天覆地改變。 現(xiàn)在對于一般腦轉(zhuǎn)移瘤，指南推薦伽瑪?shù)稙榇淼腟RS（立體定向放射外科）：伽瑪?shù)逗退墓适轮X轉(zhuǎn)移治療策略：從學科互懟到精誠合作；伽瑪?shù)杜R床應(yīng)用之—肺癌腦轉(zhuǎn)移(非小細胞肺癌篇)，目前小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移仍然推薦全腦放療為主，今天我們來聊一聊小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療策略趨勢。 肺癌簡單粗暴分類：一：小細胞肺癌容易遠處轉(zhuǎn)移，整個治療策略以防守為主，不輕易手術(shù)；二：而其他的腺癌、鱗癌等等統(tǒng)一歸類為非小細胞肺癌，治療策略以進攻為主，早中期能手術(shù)就手術(shù)。 1.小細胞肺癌的整個防守策略，甚至于會提前進行預防性治療，既然它不是容易腦轉(zhuǎn)移嗎，所以指南也明確了可以進行預防性全腦放療（PCI）但是近幾年研究發(fā)現(xiàn)，預防性全腦放療不能提高患者生存期，同時考慮這個治療對患者也有各種副作用，一旦后續(xù)真的發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后，首選的SRS（立體定向放射外科）比如伽瑪?shù)吨委熞矔艿胶艽笙拗?，現(xiàn)在指南也明確，只要有條件定期磁共振觀察，可以不做PCI。也就是說：做不做PCI，都是可以的，如果做了PCI后發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，首選伽瑪?shù)稙榇淼腟RS。但是近幾年研究發(fā)現(xiàn)，預防性全腦放療不能提高患者生存期，同時考慮這個治療對患者也有各種副作用，一旦后續(xù)真的發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后，首選的SRS（立體定向放射外科）比如伽瑪?shù)吨委熞矔艿胶艽笙拗?，現(xiàn)在指南也明確，只要有條件定期磁共振觀察，可以不做PCI。也就是說：做不做PCI，都是可以的，如果做了PCI后發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，首選伽瑪?shù)稙榇淼腟RS。2.如果患者沒有做過PCI，新發(fā)腦轉(zhuǎn)移，指南一般建議全腦放療，也可以有選擇地選擇以伽瑪?shù)稙榇淼腟RS治療手段，因為越來越多的研究指出：接受首選預防性顱腦照射（PCI）或全腦放療（WBRT）治療的患者與僅接受立體定向放射外科（SRS）治療的患者相比，在發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤時的總體生存率沒有差異。國際放射外科研究基金會(IRRF)2019年的多中心回顧性研究，全腦放療(相比立體定向放射外科)與出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進展的時間上占優(yōu)相關(guān)，但沒有提供總體生存獲益。我們來總結(jié)一下：對于小細胞肺癌來說：1.PCI（預防性全腦放療）可以不做，磁共振定期觀察是可以的。2.如果做了PCI，后面發(fā)生了腦轉(zhuǎn)移，SRS（立體定向放射外科）比如伽瑪?shù)妒鞘走x。3.如果沒有做PCI，發(fā)生了腦轉(zhuǎn)移，可以全腦放療治療，也可以對情況好、預計生存期長和后續(xù)治療效果好的患者選擇SRS比如伽瑪?shù)?，而放棄做全腦放療。 同時，國內(nèi)特別是浙江省內(nèi)伽瑪?shù)秾τ谌X放療在治療經(jīng)濟性和患者就醫(yī)體驗性方面巨大的優(yōu)勢，也凸顯了伽瑪?shù)逗苡欣牡匚唬弘S著生物醫(yī)學科技的巨大進步，包括小細胞肺癌在內(nèi)的患者生存期也一定會是越來越長，伽瑪?shù)短魬?zhàn)優(yōu)先全腦放療的最后堡壘——小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移，終將是會實現(xiàn)的。2021年03月26日1349
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王崢副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 伽瑪?shù)吨委熤行?/a> 首先說明一點，本篇專業(yè)內(nèi)容都是針對腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移，不包括腦膜轉(zhuǎn)移。以下為正文內(nèi)容：肺癌腦轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)，對患友和患友家人來說，確實是一個沉重的打擊。但就如同基因突變檢測（主要是EGFR突變）是人類科學向東方亞裔女性派發(fā)的“神秘禮物”；費用低廉、效果優(yōu)越的伽瑪?shù)兑彩强萍及l(fā)明貢獻給患友用以戰(zhàn)勝肺癌腦轉(zhuǎn)移的倚天利劍。我們有信心一步一步邁過去，去迎接明天依然會冉冉上升的朝陽。我們先來看看肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療手段：一:在這些治療手段里，全腦放療（WBRT）和局部放療的特點可以參考：伽瑪?shù)逗退墓适轮X轉(zhuǎn)移治療策略：從學科互懟到精誠合作。今天主題就是局部治療里放射治療項下的立體定向放射外科，把國內(nèi)現(xiàn)有的列表如下基于伽瑪?shù)秾ι洳ǖ兜膬?yōu)勢（顱內(nèi)腫瘤伽瑪?shù)秲?yōu)于射波刀，這個有空再全面寫一篇對比文章），X刀技術(shù)復雜、收費過低導致普遍沒有開展，TOMO治療顱內(nèi)疾病對比伽瑪?shù)渡洳ǖ稛o任何優(yōu)勢，質(zhì)子刀性價比太低，后文默認SRS為伽瑪?shù)?。我們先來看指南?、對于數(shù)量局限(1-5個腫瘤)腦轉(zhuǎn)移，簡單概括就是：有基因突變，全身靶向+伽瑪?shù)讹B內(nèi)局部治療無基因突變，全身化療加或不加免疫治療+伽瑪?shù)讹B內(nèi)局部治療美國NCCN指南：只要患者評分還可以值得治療1-5處的局限腦轉(zhuǎn)移，首選單獨伽瑪?shù)吨委?，不能伽瑪?shù)对倏紤]開顱手術(shù)6處以上轉(zhuǎn)移，考慮全身治療為主，全腦放療地位下降。這是基于4個大型III期臨床試驗，其中臨床試驗N0574，隨機將患有有限的腦轉(zhuǎn)移的患者分為WBRT + SRS組和SRS組，結(jié)果顯示生存率沒有差異。然而，接受WBRT + SRS治療的患者在3個月時認知功能衰竭的發(fā)生率顯著增加到53%，而接受SRS治療的患者僅為20%。有了這些證據(jù)，對于有適當?shù)牟≡畲笮 ⑽恢煤皖A后的局限性腦轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)單獨接受放射外科即伽瑪?shù)吨委?，以避免在獲得局部控制時認知能力下降。歐洲ESMO指南，局限定義在1-3處。1處轉(zhuǎn)移：（靶向或化療）+伽瑪?shù)痘蜷_顱手術(shù)1-3處：（靶向或化療）+伽瑪?shù)叮ㄗ⒁?顆轉(zhuǎn)移瘤不建議開顱手術(shù)）4處以上：靶向或免疫治療，全腦放療延遲做或干脆不做二、圖一放射治療項下的全腦放療：對于數(shù)量多發(fā)(6個腫瘤以上)腦轉(zhuǎn)移，簡單概括就是：有基因突變，首選靶向藥。無基因突變，可以考慮全腦放療（WBRT）；也可以考慮先不做全腦放療而選擇伽瑪?shù)吨委熁蛉砻庖咧委?，整體傾向是能不做全腦放療就不做或盡量推遲做。而最新對于全腦放療的理念，不是局限于病灶多少，而是要考慮腦轉(zhuǎn)移速度(BMV)的概念，用來確定病人發(fā)展迅速進展出現(xiàn)遠處腦部病變。這一指標有能力預測補救性SRS治療后發(fā)生系列遠處腦部復發(fā)的風險，并且與生存和神經(jīng)死亡密切相關(guān)，腦轉(zhuǎn)移速度（BMV）的定義為：BMW=(自首次SRS治療以來新發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的總的數(shù)目)/(自第一次SRS治療以來的時間(以年為單位)，也就是說，即便6顆以上多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，也先用伽瑪?shù)吨委?，除非他很快又新發(fā)，那就上全腦放療，不然可以等出現(xiàn)新的復發(fā)再做伽瑪?shù)?。三、圖一局部治療中的開顱手術(shù)：解除壓迫、解除可能誘發(fā)危及生命的腦水腫的病灶，或者為了取得病理：除了對原發(fā)癌癥診斷不明確的患者，還可以對單發(fā)或?qū)嶓w性腦部疾病的患者，進行手術(shù)，以獲得組織學診斷。歷史上，有多達11%的單發(fā)腦部病變的患者可能不是轉(zhuǎn)移性疾病，而是腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、感染性或炎癥過程，但隨著現(xiàn)代成像技術(shù)的發(fā)展，這個數(shù)字可能越來越小，也就是說開顱手術(shù)地位也日益下降。四、圖一全身治療的分子靶向：對于有基因突變的肺癌腦轉(zhuǎn)移，雖然部分指南和臨床中推薦可以單用靶向藥治療，但是最近越來越多的報道，即便有靶向治療的手段，肺癌腦轉(zhuǎn)移先做伽瑪?shù)锻瑫r吃靶向藥還是可以首選，因為EGFR-TKI靶向治療，耐藥后再伽瑪?shù)痘蛉X放療不利于患者的生存。先放療（包括伽瑪?shù)痘蛉X放療）+靶向藥，生存期34.1月；先單用靶向藥，生存期19.4月，這組統(tǒng)計應(yīng)該包括了局限轉(zhuǎn)移和多發(fā)轉(zhuǎn)移的所有病例我們可以看到，寡轉(zhuǎn)移（就是局限轉(zhuǎn)移組病例）先單獨吃靶向藥，生存期大約37個月；而先用伽瑪?shù)?靶向藥，生存期可以達到近59個月。四、浙江省人民醫(yī)院放療中心伽瑪?shù)斗种行模撼闪⒂?997年，是江浙滬地區(qū)緊隨上海華山醫(yī)院開展伽瑪?shù)杜R床的第二家醫(yī)院，治療腦轉(zhuǎn)移瘤五千余例，不僅常規(guī)適應(yīng)癥范圍的腦轉(zhuǎn)移瘤療效滿意，對于單個腫瘤大于3厘米、轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量6個以上的巨大、多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤這些邊界適應(yīng)癥病例也積累了非常豐富的臨床經(jīng)驗。最后總結(jié)一下：非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移根據(jù)現(xiàn)有指南和最新研究：局限（1-5顆）腦轉(zhuǎn)移無基因突變：局部：首選伽瑪?shù)?；單發(fā)腦轉(zhuǎn)移也可開顱手術(shù)全身：化療加或不加免疫治療局限（1-5顆）腦轉(zhuǎn)移有基因突變：局部：首選伽瑪?shù)?；單發(fā)腦轉(zhuǎn)移也可開顱手術(shù)全身：靶向治療多發(fā)（6顆以上）腦轉(zhuǎn)移無基因突變：全身：化療加或不加免疫治療局部：伽瑪?shù)叮ê竺嬖俑鶕?jù)腦轉(zhuǎn)移復發(fā)速度決定繼續(xù)伽瑪?shù)哆€是全腦放療）多發(fā)（6顆以上）腦轉(zhuǎn)移有基因突變：全身：靶向藥局部：伽瑪?shù)叮ê竺嬖俑鶕?jù)腦轉(zhuǎn)移復發(fā)速度決定繼續(xù)伽瑪?shù)哆€是全腦放療）2021年03月26日2149
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蔡洪慶主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 近年來，腫瘤發(fā)病人數(shù)越來越多，發(fā)病年齡也越來越年輕。隨著手術(shù)技術(shù)的進步、靶向治療和免疫治療的應(yīng)用，腫瘤患者的生存時間得到很大的提高。在整個疾病的治療周期中，發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的風險也增加了很多。大腦是身體的中樞，任何的損傷都會出現(xiàn)嚴重的癥狀。因此，相對于身體其它部位腫瘤，腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)難度相對大，稍有不慎，容易出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。同時，因為血腦屏障的存在，藥物在腦組織的分布少、很難達到有效的治療濃度。因此，難治的腦轉(zhuǎn)移瘤成了惡性腫瘤治療的高地，是最難啃的骨頭，嚴重限制患者長期生存。 對于合適的患者，腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)有著重要的意義。腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)的目的，一方面在于切除腫瘤，解除腫瘤的壓迫癥狀，如頭痛、運動和感覺障礙等，改善患者生存狀態(tài)，為后續(xù)治療贏得時間；另一方面，切除或者活檢的組織送病理檢查，進一步明確腦轉(zhuǎn)移瘤的性質(zhì)、基因改變，指導后續(xù)治療。 那么，哪些腦轉(zhuǎn)移瘤患者可以接受手術(shù)治療并能從中獲益呢？根據(jù)文獻報道和我們（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院）的經(jīng)驗，滿足下列條件的腦轉(zhuǎn)移瘤患者手術(shù)效果較好。 1.單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤 瘤體較大、有明顯腦移位和顱內(nèi)壓增高癥狀的單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，并且腫瘤位于大腦半球腦葉內(nèi)或小腦半球內(nèi)手術(shù)可以到達部位者。 2.多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤 多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤約占腦轉(zhuǎn)移瘤的70%，對于符合以下條件的患者也應(yīng)考慮行手術(shù)治療：（1）一般狀況良好，年齡70歲，術(shù)前Karnofsky功能狀態(tài)評分標準（KPS評分）＞70分；（2）腫瘤數(shù)目較少（2~3個），位置較為表淺；（3）腫瘤較大，直徑3cm，顱內(nèi)高壓和神經(jīng)癥狀嚴重甚至腦疝；（4）原發(fā)病灶診斷明確，已行手術(shù)或有效控制；或（5）對放療或化療不敏感的腫瘤，如腎透明細胞癌、結(jié)腸癌等；或（6）原發(fā)病灶不明確，需病理診斷指導治療者。 3.復發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤 復發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤往往已經(jīng)接受了放療，考慮到對正常腦組織的保護，短時間內(nèi)不能再次放療，化療效果也很有限。手術(shù)切除復發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤也能夠讓患者獲益，具體選擇需要全面的評估，可以參照上述多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)條件。 4.需要明確組織病理和靶點改變的 治療期間當懷疑腦轉(zhuǎn)移灶和腦外病灶靶點不一致時，需要腦內(nèi)病灶活檢，明確靶點改變，指導治療。 5.“假轉(zhuǎn)移瘤”--第二原發(fā)膠質(zhì)瘤 有小部分患者既往有惡性腫瘤病史，當腦內(nèi)出現(xiàn)病灶（影像學提示惡性），一般會考慮為轉(zhuǎn)移瘤；但病灶切除后病理結(jié)果提示為膠質(zhì)瘤。這一類稱為第二原發(fā)膠質(zhì)瘤。我們最近統(tǒng)計中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科收治的病例，發(fā)現(xiàn)腎癌患者出現(xiàn)第二原發(fā)膠質(zhì)瘤的可能性較大。對于這一部分患者來說，如果未做手術(shù)不明確病理，當做轉(zhuǎn)移瘤治療，治療效果肯定不理想。2021年03月14日753
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胡慶豐副主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 腫瘤科 肺癌腦轉(zhuǎn)移是臨床常見而嚴重的病情，也是肺癌治療失敗的常見原因之一。非小細胞肺癌患者在病程中約有30%左右發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，小細胞肺癌在作出診斷時約有20%的患者已有腦轉(zhuǎn)移，其中以大細胞未分化癌和腺癌較多見，鱗癌次之。肺癌腦轉(zhuǎn)移有哪些癥狀肺癌腦轉(zhuǎn)移后的癥狀表現(xiàn)多樣化，臨床上也常常因癥狀不明顯而誤診，肺癌患者在治療期間如果出現(xiàn)以下的情況，應(yīng)及時告知醫(yī)生，制定相應(yīng)的處理方法。頭 痛腦轉(zhuǎn)移的頭痛主要因顱內(nèi)壓增高或者腦水腫所致，有如下特征：①清晨或靜息狀態(tài)時加重；②伴隨惡心、嘔吐；③因咳嗽或緊張而加劇；④伴隨意識障礙或昏睡。嘔 吐由于顱內(nèi)壓力的增高，致使延髓呼吸中樞受到刺激，從而出現(xiàn)嘔吐，嘔吐多在頭痛劇烈時出現(xiàn)，呈噴射狀。視力模糊顱內(nèi)壓增高時會使眼球靜脈血回流不暢，導致淤血水腫，損傷眼底視網(wǎng)膜上的視覺細胞，致視力下降。精神異常位于大腦前部額葉的腦瘤可破壞額葉的精神活動，引起興奮、躁動、憂郁、壓抑、遺忘、虛構(gòu)等精神異常表現(xiàn)。單側(cè)肢體感覺異?；驘o力位于腦半球中部的頂葉，專管感覺，該部位腫瘤常會導致單側(cè)肢體痛、溫、震動、形體辨別覺減退或消失?；?嗅顳葉部腫瘤可在其刺激下出現(xiàn)幻嗅，即可聞到一種并不存在的氣味，如燒焦飯或焦橡膠等氣味。偏癱或踉蹌步態(tài)小腦部病變更具特異性，即患者常在頭痛、嘔吐、視物障礙之后，出現(xiàn)偏癱或踉蹌的醉酒步態(tài)。耳鳴、耳聾此種多在打電話時發(fā)覺，即一耳能聽到，另一耳則聽不到，該表現(xiàn)多是聽神經(jīng)瘤的先兆。 做哪些檢查可以確診MRI增強MRI對微小病灶、水腫和腦膜轉(zhuǎn)移較增強CT敏感，在肺癌腦轉(zhuǎn)移的診斷、療效評價及隨訪中均具有重要作用，應(yīng)作為首選的影像學檢查方法。CT有頭顱MRI檢查禁忌癥的患者應(yīng)行CT檢查。PET- CTPET- C T能夠評價腫瘤及正常組織的代謝差異，有助于腫瘤的定性診斷，同時可尋找原發(fā)腫瘤。（但有時PET-CT對腦轉(zhuǎn)移瘤，尤其是小的腦轉(zhuǎn)移灶不敏感，需結(jié)合頭顱MRI或增強CT掃描增加檢出率。）腰椎穿刺及腦脊液檢查腦轉(zhuǎn)移尤其是軟腦膜轉(zhuǎn)移的患者可出現(xiàn)腦脊液壓力增高、蛋白含量增高，通過腰椎穿刺可行腦脊液壓力檢測可確診。血清腫瘤標志物的篩查肺癌相關(guān)的血清腫瘤標志物包括癌胚抗原（CEA）、細胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、鱗狀上皮細胞癌抗原（SCC）等，肺癌相關(guān)的血清腫瘤標志物可作為監(jiān)測療效和病情變化的輔助指標。分子病理檢測對于晚期腺癌或含腺癌成分的其他類型肺癌，應(yīng)在診斷的同時進行基因檢測，如表皮生長因子受體（EGFR）和間變性淋巴瘤激酶（ALK）基因融合的檢測。腦脊液標本經(jīng)細胞學病理診斷后，如查見癌細胞，可用腦脊液標本中癌細胞和/或無細胞腦脊液上清作為基因檢測的標本。 肺癌腦轉(zhuǎn)移后真的沒有辦法了？肺癌腦轉(zhuǎn)移在患者的認知里是非常危急的病癥，很多患者及家屬面對這個情況往往束手無策。近幾年，隨著醫(yī)生“抗癌工具箱”里面的方法越來越多，腦轉(zhuǎn)移的治療手段也越來越完備。尤其是對非小細胞肺癌的研究進展，治療手段日益多樣化。手術(shù)和放療可以處理局部的病灶，化療和放療可以殺滅全身各處的癌細胞，免疫藥物可以激活自身免疫系統(tǒng)，追殺癌細胞。多種手段輪番上陣，有望將肺癌腦轉(zhuǎn)移打趴下。非小細胞肺癌患者：目前非小細胞肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的后續(xù)治療方式較多，根據(jù)患者不同的癥狀表現(xiàn)，臨床上往往采用單個治療或聯(lián)合治療的方式。局部治療手術(shù)對于顱外病灶控制良好、體能狀態(tài)好的單發(fā)肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，推薦外科手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移灶或針對腦轉(zhuǎn)移灶進行立體定向放射治療。手術(shù)切除轉(zhuǎn)移瘤可以迅速緩解轉(zhuǎn)移灶占位效應(yīng)，并且獲得腫瘤組織，明確病理診斷，但需根據(jù)顱內(nèi)腫瘤位置、數(shù)目及大小等謹慎決定是否手術(shù)。立體定向放療（SRS）、全腦放療（WBRT）驅(qū)動基因陽性非小細胞肺癌患者（NSCLC）無其他部位轉(zhuǎn)移， 僅有1~4個腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移時，優(yōu)先推薦腦部立體定向放療治療。對于較大的病灶，經(jīng)評估符合適應(yīng)癥后，也可考慮手術(shù)切除。腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)目在5~10個，推薦腦部立體定位放療或全腦放療。無論是腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移還是軟腦膜轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)明顯的顱高壓癥狀體征（噴射性嘔吐、視乳頭水腫、劇烈頭痛、頸強直等），腦室擴張、脫水劑無法緩解高顱壓癥狀及無梗阻性腦積水證據(jù)的患者，需要考慮腦室外引流或腦室-腹腔分流。藥物治療化療相關(guān)①NSCLC腦轉(zhuǎn)移的患者，可選擇培美曲塞聯(lián)合順鉑的方案。GFPC07-01研究提示順鉑聯(lián)合培美曲塞可以提高腦轉(zhuǎn)移病灶的緩解率和總生存期，提示培美曲塞可成為NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者一個有效的治療選擇。②既往接受過全腦放療或全身化療的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，可應(yīng)用替莫唑胺。替莫唑胺能透過血腦屏障，對于控制NSCLC腦轉(zhuǎn)移有較好的療效。此外替莫唑胺（或聯(lián)合其他化療藥物）與全腦放療序貫或同步應(yīng)用，尤其是同步應(yīng)用，可提高顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的疾病控制率。靶向治療相關(guān)①EGFR敏感突變的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者， 一線治療藥物優(yōu)先推薦三代靶向藥奧希替尼，奧希替尼是第三代不可逆靶向藥， 可抑制EGFR敏感突變和EGFR-T790M耐藥突變的肺癌細胞，并具有抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的臨床活性。有研究顯示，與目前標準一線治療(厄洛替尼或吉非替尼)相比，奧希替尼將腦轉(zhuǎn)移患者的中位無進展生存期（PFS）延長至15.2個月，并降低了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的進展風險。②ALK重排陽性NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，一線治療推薦一代TKI聯(lián)合放療或新一代TKI單藥治療。克唑替尼治療后腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，使用克唑替尼治療時，建議針對腦轉(zhuǎn)移灶同時進行放療。阿來替尼等新一代ALK-TKI藥物對腦病灶控制良好，可以單一藥物治療，觀察1~3個月后，若病灶最大經(jīng)縮小不到30%時可聯(lián)合放療。③驅(qū)動基因陰性的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，推薦貝伐珠單抗聯(lián)合化療?；仡櫡治龆囗椗R床研究結(jié)果顯示，貝伐單抗使用對顱內(nèi)外病灶有效率近似，對比單純化療均能大大提升有效率以及無疾病進展期。免疫治療相關(guān)驅(qū)動基因陰性的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，一線治療可以選擇K藥（派姆單抗）聯(lián)合化療。KEYNOTE-189研究評估K藥聯(lián)合鉑類聯(lián)合培美曲塞化療對比單獨化療組，腦轉(zhuǎn)移患者總生存期分別為19.2個月和7.5個月?？偠灾?，對腫瘤擴散到大腦非小細胞肺癌患者與沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者有相同的治療效果。藥物聯(lián)合局部治療①靶向藥治療期間腦轉(zhuǎn)移病灶進展時推薦繼續(xù)靶向治療同時聯(lián)合局部治療(立體定向放療/ 全腦放療/手術(shù))或更換新一代靶向藥。多個回顧性分析顯示，驅(qū)動基因陽性患者靶向治療出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移局部進展后，繼續(xù)靶向治療聯(lián)合局部治療患者的無進展生存期可繼續(xù)延長4~11個月。②出現(xiàn)腦危象(腦轉(zhuǎn)移灶引起的肢體運動障礙或顱高壓)經(jīng)脫水降顱壓效果不顯著，但仍存在有效的抗腫瘤治療方法，有可能控制全身腫瘤病灶。建議請神經(jīng)外科會診，考慮行手術(shù)解除腦轉(zhuǎn)移危象。如果已無有效的抗腫瘤治療方法，則手術(shù)解除腦轉(zhuǎn)移危象的價值不大。③軟腦膜轉(zhuǎn)移診斷后，推薦在全身治療無效后才考慮鞘注化療藥物，可供選擇的鞘注化療藥物有甲氨蝶呤或阿糖胞苷。前瞻性非隨機臨床研究發(fā)現(xiàn)，在進行全身治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合鞘內(nèi)注射化療藥物未能延長軟腦膜轉(zhuǎn)移患者的生存期。因此不建議常規(guī)鞘注化療藥物，僅在全身治療無效后試用化療藥物鞘注。小細胞肺癌患者小細胞肺癌的治療方案可能包括手術(shù)，化療和放射治療的組合。依托泊苷聯(lián)合鉑類藥物是小細胞肺癌伴無癥狀腦轉(zhuǎn)移一線化療方案，廣泛期小細胞肺癌伴有無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者的一線治療采用全身化療，化療結(jié)束后或腦轉(zhuǎn)移進展時再考慮全腦放射療法（WBRT）。胡主任提示：在治療的過程中，我們可能會面對病情的反復和治療的副作用，這個時候千萬不要自己忍耐，要及時和醫(yī)生溝通反饋，進行醫(yī)療干預、對癥治療。因為我們的腦組織是非常脆弱的，長時間的腦水腫或者其他病變，可能會造成部分腦組織不可逆的損傷，及時的處理也可以避免將來追悔莫及。腦轉(zhuǎn)移可以預防嗎對于已經(jīng)出現(xiàn)癥狀的患者，這時候才會想到用輔助檢查來確診，但此時腫瘤已經(jīng)形成了規(guī)模，延誤了治療的最佳時機。但是有些沒有出現(xiàn)癥狀的患者也需要定期進行檢查，早檢查，早發(fā)現(xiàn)，早治療，把腦轉(zhuǎn)扼殺在搖籃里面！在上述提到的影像學檢查中，MRI（核磁共振）是首選！因為MRI對于腦這種軟組織的顯像效果是最好的。缺點可能就是價格相對昂貴，但是按照醫(yī)生給的檢測頻率，也不會經(jīng)常使用，所以是最優(yōu)的選擇！增強掃描更加可以看到明顯的強化。CT和PET作為第二選擇，可以發(fā)現(xiàn)一些較大的轉(zhuǎn)移腫瘤。有些患者可能會被建議腰穿進行腦脊液檢查，這些檢查對于腦膜轉(zhuǎn)移的患者有助于明確診斷。因為不同患者的情況不同，所以在治療過程中，病友可以根據(jù)自己醫(yī)生的要求定期進行腦部檢查，防治肺癌腦轉(zhuǎn)移。本科室系蕪湖及皖南地區(qū)腫瘤治療中心，可為患者提供化療、靶向、免疫、放療、介入手術(shù)等綜合治療服務(wù)，同時與上海腫瘤醫(yī)院，上海胸科醫(yī)院，中山醫(yī)院，長海醫(yī)院，東方醫(yī)院等多家國內(nèi)知名醫(yī)院保持長期合作關(guān)系，可為合適患者提供專家會診、轉(zhuǎn)診等服務(wù)，腫瘤患者在我科可接受國內(nèi)最新抗腫瘤治療方案，享受最新抗腫瘤藥物贈藥及醫(yī)保報銷政策?？拱┞飞希覀円黄鹎靶?，歡迎電話或網(wǎng)上咨詢胡主任，或微信號 hqci002 聯(lián)系胡主任。2021年03月07日2603
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柯超副主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 手術(shù)是治療腦轉(zhuǎn)移瘤的重要手段，對于單發(fā)的、較大的、癥狀性轉(zhuǎn)移病灶，手術(shù)切除腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性單發(fā)病灶并聯(lián)合全腦放療比單純放療能夠增加患者的生存時間。即使顱內(nèi)有多個腦轉(zhuǎn)移瘤病灶，部分適合手術(shù)的病人也能通過腫瘤切除改善生活質(zhì)量并延長生存時間。但是，對于腦轉(zhuǎn)移瘤患者而言，腦部轉(zhuǎn)移性病灶的手術(shù)切除只是整個腫瘤治療的一部分，腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病灶手術(shù)切除后還需要后續(xù)的綜合治療，才能更好的延長生存時間。 杜女士今年快60歲了，她3年前曾行左側(cè)乳腺腫瘤切除，手術(shù)后診斷為“乳腺癌”，并進行了化療，但是她也不記得乳腺腫瘤具體的病理結(jié)果和化療所用的藥物了。最近1個月前出現(xiàn)了頭痛以及視物比較模糊，通過磁共振發(fā)現(xiàn)了右側(cè)額葉一個比較大的腫瘤。這種情況比較適合手術(shù)治療，通過手術(shù)切除也證實了是乳腺癌轉(zhuǎn)移到腦部，杜女士腦部腫瘤切除后，頭痛癥狀就緩解了，不到一個星期就順利出院了，也沒有留下任何的后遺癥。 對于這種轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)后的病人，因為手術(shù)前腦內(nèi)的水腫還沒有完全消退，手術(shù)后短期內(nèi)可能還需要通過脫水等治療手段讓病人度過水腫高峰期，如果切口沒有拆線還需要拆除切口的縫線，如果病人有肢體活動、語言等功能障礙，還需要同時功能康復治療。如果腦部是多個腫瘤還有沒有切除完全的，或者腫瘤切除不徹底的，腦部局部也是需要加上放療的。在腦部局部腫瘤控制的情況下，還要結(jié)合病人原發(fā)腫瘤病灶，以及身體其他部位的轉(zhuǎn)移病灶，通過腦部手術(shù)后的病理和分子診斷結(jié)果，有針對性的選擇全身靶向或者化療藥物，控制身體其他部位腫瘤細胞的生長。只有這樣多管齊下，才可能最大限度的延長生存時間并改善生活質(zhì)量。2021年03月03日931
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王朝霞主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 腫瘤科 《自然綜述：臨床腫瘤》摘要腦轉(zhuǎn)移是癌癥的一種非常常見的表現(xiàn)形式，由于其與不良的臨床結(jié)果有著一致的聯(lián)系，因此歷來被視為一種單一的疾病。幸運的是，我們對腦轉(zhuǎn)移的生物學和分子基礎(chǔ)的理解有了很大的提高，從而產(chǎn)生了更復雜的預后模型和多種與患者相關(guān)和疾病特異性的治療模式。此外，治療設(shè)備已從全腦放射治療和手術(shù)擴展到立體定向放射外科、靶向治療和免疫治療，這些治療方法通常是順序使用或聯(lián)合使用。神經(jīng)影像學的進步也提供了更多的機會，可以在最初的癌癥診斷時準確地篩查顱內(nèi)疾病，在治療過程中精確地定位顱內(nèi)病變，并通過結(jié)合功能成像幫助區(qū)分治療效果和疾病進展?？紤]到眾多可供選擇的治療方案，針對每一位患者的大腦，努力提高治療率?？紤]到目前關(guān)于腦轉(zhuǎn)移患者可用和擴大治療方案的最佳排序的爭議，參加臨床試驗對于提高我們對這一復雜和常見疾病的理解至關(guān)重要。在這篇綜述中，我們描述了腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷、危險分層、現(xiàn)代治療和管理模式的主要特點，并對未來的研究方向進行了推測。重點許多患者相關(guān)和疾病相關(guān)的預后標準已經(jīng)將分子圖譜納入分類模式，這在通過腦轉(zhuǎn)移診斷來評估病人的預后應(yīng)予以考慮。腦轉(zhuǎn)移瘤的基因組圖譜提供了重要的信息，關(guān)于可能在原發(fā)腫瘤或顱外轉(zhuǎn)移中檢測不到的可操作的基因組改變。不斷發(fā)展的放射治療技術(shù)，如全腦放射治療（WBRT），減輕術(shù)后神經(jīng)認知功能下降的風險。立體定向放射外科（SRS）現(xiàn)在是治療癌癥患者的主要方法，局限性或多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移，當與某些免疫治療劑或靶向治療相結(jié)合時，具有潛在的協(xié)同效應(yīng)。對于接受腦轉(zhuǎn)移切除術(shù)的患者，術(shù)后SRS是WBRT的替代方案，可降低神經(jīng)認知功能下降的風險;然而，考慮到放射性壞死的低風險，術(shù)前SRS可能更可取。針對非小細胞肺癌、乳腺癌和黑色素瘤患者的靶向治療和免疫療法的發(fā)展極大地改變了腦轉(zhuǎn)移患者的治療方式。從歷史上看，腦轉(zhuǎn)移被認為是一個單一的疾病實體，結(jié)果都很糟糕，往往導致臨床管理的虛無主義。然而，在過去40年中，神經(jīng)影像學、神經(jīng)外科、放射腫瘤學、醫(yī)學腫瘤學和支持性治療等領(lǐng)域的進步使轉(zhuǎn)移的早期發(fā)現(xiàn)、更好的局部和全身治療（包括調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的治療）成為可能，以及旨在減輕潛在并發(fā)癥的創(chuàng)新策略，所有這些都提高了腦轉(zhuǎn)移患者的生存率和生活質(zhì)量?？紤]到兩種腦轉(zhuǎn)移患者的顯著異質(zhì)性及其腫瘤特征以及支持不同治療方法的不斷發(fā)展的證據(jù)，腦轉(zhuǎn)移的治療往往是復雜和有爭議的，因此應(yīng)以多學科的方式進行?？晒┻x擇的治療方法太多，支持每種治療的證據(jù)水平也不盡相同，這給醫(yī)生們帶來了一個關(guān)于最佳治療方法的難題，醫(yī)生們強烈主張采用幾種特定治療方法中的一種。為了解決這一不確定性，目前正在進行一些旨在確定最佳治療策略的臨床試驗。本文綜述了近三十年來腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床治療進展，重點介紹了預后、基因組學、外科學、全腦放射治療、立體定向放射外科、靶向治療、免疫治療和神經(jīng)影像學的最新進展。流行病學和臨床表現(xiàn)近30%的實體瘤患者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的確切發(fā)病率不得而知，但考慮到許多癌癥患者的生存期更長、預后更好、監(jiān)測成像的使用、人口老齡化以及腫瘤學家的認識水平更高，腦轉(zhuǎn)移的確切發(fā)病率正在上升。來自尸檢的數(shù)據(jù)表明，在某些原發(fā)性癌癥患者中，腦轉(zhuǎn)移的真實發(fā)生率更高。肺癌、乳腺癌和皮膚癌（黑色素瘤）最常發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，占患者的67-80%。根據(jù)監(jiān)測、流行病學和最終結(jié)果（SEER）項目的數(shù)據(jù)，小細胞肺癌（SCLC）或非小細胞肺癌（NSCLC）患者在診斷時的腦轉(zhuǎn)移率最高，而黑色素瘤患者的腦轉(zhuǎn)移風險最高。相比之下，前列腺癌、頭頸癌、皮膚癌（非黑色素瘤）和食道癌很少轉(zhuǎn)移到大腦。雖然腦轉(zhuǎn)移在兒童中很少見，但神經(jīng)母細胞瘤、肉瘤、腎母細胞瘤、黑色素瘤和生殖細胞瘤都顯示出兒童患者腦轉(zhuǎn)移的傾向。MRI掃描現(xiàn)在經(jīng)常被作為癌癥分期的一部分，導致更多的患者檢測到無癥狀的腦轉(zhuǎn)移。然而，許多腦轉(zhuǎn)移患者表現(xiàn)出各種各樣的神經(jīng)癥狀和體征，這表明有必要對懷疑有腦轉(zhuǎn)移的患者進行全面的系統(tǒng)檢查和集中的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。事實上，絕大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤患者都有神經(jīng)認知功能缺陷，90%以上的患者在接受WBRT前有一定程度的神經(jīng)認知功能下降。診斷與預后影像影像學檢查對于確定腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷至關(guān)重要，MRI是首選的影像學檢查方法，因為MRI在確定中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）病變的大小、數(shù)目和分布方面比CT更敏感。腦轉(zhuǎn)移瘤是典型的實性或環(huán)狀強化病變，呈假球形，通常發(fā)生在灰、白質(zhì)交界處，最常見于大腦半球（80%），其次是小腦（15%）和腦干（肺癌（NSCLC和SCLC）、乳腺癌、胃腸道癌、腎細胞癌和黑色素瘤。這些疾病特異性GPAs（DS-GPAs）不僅強調(diào)了不同腫瘤類型患者生存率的差異，而且強調(diào)了考慮疾病特異性變量的重要性。例如，對于腦轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，固有乳腺癌亞型（基底型、管腔A型、HER2過度表達型或管腔B型）是預后的關(guān)鍵決定因素。現(xiàn)在，新的預后標準不僅包括原發(fā)性腫瘤組織學的數(shù)據(jù)，而且包括任何臨床相關(guān)的分子改變的數(shù)據(jù)。例如，除了年齡、KPS、顱外轉(zhuǎn)移的存在和腦轉(zhuǎn)移的數(shù)量外，EGFR突變或ALK重排狀態(tài)的納入為腦轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的分類提供了重要的預后信息。例如，在最初的分類中，最佳預后患者的中位估計的總生存期（OS）為7.1個月，GPA為11個月（GPA 3.54.0），肺癌特異性DS-GPA為14.8個月（DS-GPA 3.54.0），現(xiàn)在為46.8個月（使用分子標記物的肺癌GPA為3.54.0）。同樣，腦轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者BRAF突變狀態(tài)對預后有顯著影響。DS-GPA和/或相關(guān)分子更新（如有）目前在臨床實踐和試驗設(shè)計中都有使用。在越來越多的癌癥患者被診斷為腦轉(zhuǎn)移和原發(fā)性腫瘤亞型的異質(zhì)性的背景下，更新的預后分類系統(tǒng)提供了現(xiàn)實的生存評估對患者和臨床醫(yī)生的認知非常重要。這些系統(tǒng)在指導臨終決策、幫助臨床團隊進行治療選擇（特別是考慮到治療選擇的多樣性）以及為臨床試驗設(shè)計提供關(guān)于分層變量的可靠數(shù)據(jù)方面特別有價值。腦轉(zhuǎn)移瘤的基因組分析導致腫瘤進展和疾病向顱內(nèi)擴散的遺傳事件目前才剛剛開始被了解。下一代測序技術(shù)提供了關(guān)鍵線索，將有助于更好地了解基因組變化，使原發(fā)性腫瘤細胞能夠發(fā)展擴散到大腦和建立轉(zhuǎn)移的能力?；颊邅碓唇M織樣本的全外顯子組測序能夠識別臨床相關(guān)的基因改變，其中一些是使用靶向治療的“靶向性”，這可以提高顱內(nèi)反應(yīng)率和控制疾病。這一領(lǐng)域的研究極大地擴展了我們對腦轉(zhuǎn)移中潛在的可操作基因改變的理解，以及它們與原發(fā)性腫瘤以及與顱外轉(zhuǎn)移相關(guān)的腫瘤的區(qū)別。例如，在對86個與原發(fā)性腫瘤和非惡性組織樣本匹配的腦轉(zhuǎn)移瘤進行全外顯子組測序的分析中，超過一半（53%）的腦轉(zhuǎn)移瘤至少有一個在原發(fā)性腫瘤中未檢測到的可操作的改變。在這些突變中，51%的突變與對CDK4/6抑制劑的敏感性有關(guān)，43%的突變與PI3KAKTmTOR抑制劑有關(guān)，33%的突變與HER2和/或EGFR抑制劑有關(guān)。此外，通過對同一患者多個不同腦轉(zhuǎn)移瘤的樣本進行比較，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)解剖上不同的腦轉(zhuǎn)移瘤幾乎具有所有可操作的驅(qū)動因素改變（30例中有29例，共7例）。然而，顱外轉(zhuǎn)移不是可靠的遺傳替代物，也沒有像腦轉(zhuǎn)移中出現(xiàn)的那樣具有可操作性的改變。另一項涉及61例非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的研究也表明，CDK和PI3K信號通路的改變與匹配的原發(fā)性腫瘤活檢相比明顯豐富（分別為18例（P=0.019）和25例（P=0.037））。盡管這些結(jié)果至今尚未影響臨床實踐，但它們被認為可能改變實踐，并因此推動下一代臨床試驗。多種CDK4/6抑制劑已被批準用于激素受體陽性的晚期乳腺癌患者，并設(shè)計了專門用于評估CDK4/6抑制劑在腦轉(zhuǎn)移患者中的作用的試驗，如探索帕洛昔布對任何原發(fā)性實體瘤腦轉(zhuǎn)移患者療效的II期研究（NCT02896335），目前正在招募患者。此外，使用泛AKT抑制劑靶向PI3KAKTmTOR信號通路中的激活突變在小鼠腦轉(zhuǎn)移性乳腺癌異種移植模型中已被證實具有活性。下一代測序越來越多地用于臨床實踐，以指導系統(tǒng)治療，因此，對腦轉(zhuǎn)移瘤組織樣本的分析（如果可用）可能使治療選擇更加精細化?？紤]到NTRK13和ROS1編碼的激酶抑制劑對腦轉(zhuǎn)移患者（與無腦轉(zhuǎn)移患者相似）的顯著反應(yīng)，腫瘤基因組學現(xiàn)在可以在這些亞組患者中實現(xiàn)顯著和持久的反應(yīng)。國家癌癥研究所發(fā)起的一項合作小組試驗（NCT03994796）目前也在招募中，該試驗旨在研究幾種靶向治療對實體瘤腦轉(zhuǎn)移患者的療效。這項基因組導向試驗的創(chuàng)新設(shè)計涉及根據(jù)腦轉(zhuǎn)移（編碼CDK或PI3K信號通路成分的基因，或NTRK13或ROS1）中檢測到的分子改變對患者進行分層。然后確定特異性改變，然后用匹配的靶向治療（CDK4/6抑制劑abemaciclib、PI3K抑制劑GDC-0084或TRK和ROS1抑制劑entrectinib）進行治療，主要終點為客觀有效率。癥狀管理皮質(zhì)類固醇和抗癲癇藥物（如左乙拉西坦、卡馬西平或拉莫三嗪）都廣泛用于治療腦轉(zhuǎn)移患者的癥狀。皮質(zhì)類固醇，通常是地塞米松，經(jīng)常用于暫時控制瘤周水腫和降低顱內(nèi)高壓。關(guān)于特定的適應(yīng)癥和劑量存在爭議，因為大多數(shù)涉及腦轉(zhuǎn)移患者的試驗不包括使用皮質(zhì)類固醇作為特定終點。此外，缺乏不同皮質(zhì)類固醇方案的安全性和有效性的證據(jù)，并且仍然存在爭議。對于無神經(jīng)癥狀的患者，常規(guī)使用皮質(zhì)類固醇是沒有必要的。對于因顱內(nèi)壓升高而出現(xiàn)更嚴重癥狀的患者，應(yīng)考慮劑量16毫克/天。如果臨床上有指征，類固醇劑量應(yīng)在開始后1周內(nèi)逐漸減少，并在2周內(nèi)停止，以避免長期使用類固醇的不良影響。高劑量地塞米松可能會對接受抗程序性細胞死亡1（anti-PD-1）或抗程序性細胞死亡1配體1（anti-PD-L1）抗體的患者的預后產(chǎn)生負面影響，在開始使用地塞米松時需要考慮這種可能性。癲癇發(fā)作是約10%的腦轉(zhuǎn)移患者的主要癥狀，最多可發(fā)生在25%的患者中。然而，盡管這些癥狀相當常見，但目前關(guān)于抗癲癇藥物在腦轉(zhuǎn)移患者中作用的1級證據(jù)有限。兩項薈萃分析和一項系統(tǒng)性綜述的結(jié)論表明，預防性使用抗癲癇藥對既往無癲癇發(fā)作史的腦轉(zhuǎn)移患者沒有即時或長期的益處。在腦實質(zhì)內(nèi)腫瘤患者圍手術(shù)期預防癲癇發(fā)作的前瞻性隨機試驗中，術(shù)后抗驚厥藥物的使用也存在爭議，在抗驚厥藥物預防組和對照組的癲癇發(fā)病率和嚴重程度上沒有統(tǒng)計學上的顯著差異。外科手術(shù)是腦轉(zhuǎn)移患者的重要治療選擇。外科干預可以立即有效地緩解皮質(zhì)類固醇難以治療的癥狀性腫塊效應(yīng)，能夠切除需要減壓的大型腦腫瘤，并有助于確認或確定診斷，這對既往無癌癥病史的患者很重要。手術(shù)可改善單一腦轉(zhuǎn)移病灶、良好KPS和有限數(shù)量顱外轉(zhuǎn)移的患者的生存結(jié)果。此外，在選定的病人中，切除多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤可能是有益的。對于復發(fā)性腦轉(zhuǎn)移的患者，也可以考慮手術(shù)治療。當贊成手術(shù)時，一般贊成全切除而不是次全切除，前提是更積極的切除不太可能導致進一步的永久性神經(jīng)功能缺損，盡管這一建議目前僅得到3級證據(jù)的支持。各種手術(shù)方法已經(jīng)被研究；為了降低局部復發(fā)的風險，特別是在后顱窩，建議沿腦-腫瘤界面對腫瘤包膜進行環(huán)切，而不是分段切除。雖然較大的腫瘤（>3cm直徑）在沒有一些內(nèi)部減壓的情況下不可能被切除，但在轉(zhuǎn)移瘤的局部切除而不是整體切除后，軟腦膜播散的風險似乎也更高。尸檢資料顯示，并非所有的腦轉(zhuǎn)移瘤在腫瘤和非惡性腦組織之間都有明顯的邊界；因此，為了降低局部復發(fā)的風險，研究了更積極的邊緣上切除的作用。值得注意的是，與接受標準顯微手術(shù)切除的腦轉(zhuǎn)移瘤患者的歷史隊列研究（約10%）相比，接受邊緣上切除術(shù)的位于大腦皮層有效區(qū)域的轉(zhuǎn)移瘤患者出現(xiàn)暫時性新的或惡化的神經(jīng)功能缺損的比率更高（15.7%），盡管所有這些缺陷在手術(shù)后1周內(nèi)都有所改善，并最終得以解決。術(shù)中定位是一種有用的方法，它可以幫助邊緣上切除，同時最大限度減少運動皮質(zhì)或皮質(zhì)脊髓束或其他功能區(qū)圍手術(shù)期的風險。影像學和影像引導的進展也提高了腦轉(zhuǎn)移瘤患者的完全切除率?，F(xiàn)代外科手術(shù)方法通常包括術(shù)中神經(jīng)導航和皮質(zhì)定位、激光間質(zhì)熱療（LITT）、對流增強治療和聚焦超聲檢查，所有這些都被用來最大限度地切除腫瘤或盡可能低的控制發(fā)病率。對于SRS后復發(fā)或出現(xiàn)放射性壞死的腦轉(zhuǎn)移患者，一項前瞻性試驗表明，LITT是一種有效的治療方法。放射治療全腦放療WBRT包括照射整個大腦，通常包括軟腦膜，由于其簡單的治療方式以及治療局部和遠處顱內(nèi)疾病的能力，它仍然是一種重要的治療選擇。2018年更新的Cochrane綜述的結(jié)論支持在10個部分中使用30Gy的WBRT劑量，而不是較低的生物有效的WBRT劑量，從而影響生存和改善神經(jīng)功能。此外，這項薈萃分析并未表明患者從更高生物有效劑量的WBRT中獲益，而是從10次給藥的30Gy劑量中獲益。因此，這種方法可以被合理地視為護理的標準，盡管如此，需要注意的是，患者至少在2周的WBRT期間無法接受全身治療。如果患者正在接受全身化療，通常在WBRT前后暫停額外一周的治療，以降低毒性風險，盡管基于5個生物半衰期的間隔時間可能是更合理的方法。當在SRS的5個生物半衰期內(nèi)加入WBRT時，酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）抑制血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）和/或表皮生長因子受體（EGFR）似乎增加了放射性壞死的風險。因此，從腫瘤學和預后兩方面考慮，縮短療程的20Gy分5次給藥可能是達成治療目標的一個適當考慮，必須針對每位患者進行個體化治療。WBRT通常用于不建議手術(shù)或SRS的患者，例如，患有軟腦膜疾病、大量轉(zhuǎn)移、RTOG DS-GPA評分低或有醫(yī)學禁忌癥的患者。然而，考慮到具有這些特征的患者通常預期的不良生存結(jié)果，WBRT的作用與單獨的支持治療相比可能是不明確的。在QUARTZ試驗中，538名非SRS候選的腦轉(zhuǎn)移性NSCLC患者被隨機分為最佳支持治療組和WBRT組。兩組在OS、總體生活質(zhì)量和地塞米松使用方面無顯著差異。然而，這個隊列中的大多數(shù)患者GPA得分2，38%的患者KPS60，大多數(shù)患者需要地塞米松。此外，隨著SRS適應(yīng)癥的不斷擴大，對那些不符合SRS條件的患者基本上選擇預后最差的來接受WBRT。對于OS預后較差（預期OS肺癌患者采用PCI加HA（HA-PCI）治療；20%的患者隨后在279天的中位數(shù)出現(xiàn)無癥狀腦轉(zhuǎn)移，盡管在6個月或12個月的時間點與基線得分相比，神經(jīng)認知沒有明顯下降。在NRG-CC003試驗（NCT02635009）中，對化療有反應(yīng)的局限期或廣泛期小細胞肺癌患者隨機接受HA-PCI或標準PCI，美金剛的使用由研究者決定。這項試驗的數(shù)據(jù)有望為這種放射治療技術(shù)的作用提供更多的證據(jù)。最終，SRS可能是減少輻射劑量的最佳方法。Nguyen等人在對10名患者的數(shù)據(jù)進行回顧，描述了空間分區(qū)自適應(yīng)放射外科（SPARE）的性能，這是一種技術(shù)，能夠在多天內(nèi)使用單部分SRS治療10-30個腦轉(zhuǎn)移瘤，以限制每日治療時間60分鐘。與HA-WBRT相比，SPARE使最大點劑量、平均劑量和40%海馬的劑量分別減少86%、92%和93%。與沒有空間分割的標準單組分SRS相比，這種方法也減少了傳遞到海馬體的劑量，減少量相似。因此，SPARE可被認為是一種適合于多個腦轉(zhuǎn)移瘤患者的方法，對海馬的偏離靶點影響最小。這種方法將在即將進行的一項涉及5-20例腦轉(zhuǎn)移患者的試驗中進行評估（NCT03775330）。預防性顱腦照射PCI用于預防腦轉(zhuǎn)移，特別是對治療反應(yīng)良好的局限期小細胞肺癌患者。對987例具有這些特征的小細胞肺癌患者的7項試驗數(shù)據(jù)進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，接受PCI治療的患者3年后OS改善5.4%，從15.3%提高到20.7%（P=0.01）。不良事件的風險，例如神經(jīng)毒性，需要考慮與生存益處相關(guān)的因素，但在神經(jīng)毒性發(fā)生率相對較低的局限期小細胞肺癌患者中，PCI治療似乎比不經(jīng)PCI治療具有更好的質(zhì)量調(diào)整的預期壽命（經(jīng)PCI治療的患者的質(zhì)量調(diào)整預期壽命為4.31，而不經(jīng)PCI治療的患者的質(zhì)量調(diào)整預期壽命為3.70）。在歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）的一項研究中，涉及286例廣泛期小細胞肺癌患者，PCI組的腦轉(zhuǎn)移風險為14.6%，對照組為40.4%（P肺癌切除患者、多種并發(fā)癥的老年患者以及經(jīng)常接受MRI監(jiān)測的患者中更具爭議性。綜上所述，對于全身治療反應(yīng)良好的局限期小細胞肺癌患者，建議進行預防性腦放射治療；然而，對于廣泛期小細胞肺癌患者或預后較差的其他特征患者，這種方法仍有爭議。隨著治療模式的發(fā)展，將免疫檢查點抑制劑與顱內(nèi)滲透結(jié)合起來，這些治療方法如何改變腦轉(zhuǎn)移的風險，因此PCI的作用目前尚不清楚。例如，減少免疫治療引起的腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率可能會改善OS，從而排除PCI的益處。PCI的最佳劑量也得到了研究。當標準PCI劑量為25 Gy的10組分與更高劑量的36 Gy（每天2 Gy或每天2次，每次1.5 Gy）進行比較時，2年的腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率無顯著差異（29%對23%；HR 0.80，95%CI 0.571.11；P=0.18）。值得注意的是，高劑量組的OS較低，2年OS為37%，而標準劑量組為42%（HR 1.20，95%CI 1.001.44；P=0.05），這被認為反映了高劑量組癌癥相關(guān)死亡率較高。基于這些發(fā)現(xiàn)，25 Gy的10個部分仍然是小細胞肺癌患者的標準PCI劑量。PCI也在局部晚期非小細胞肺癌患者中進行了研究，這是基于來自單一機構(gòu)隊列研究有希望的數(shù)據(jù)。在RTOG 0214試驗106中，研究了PCI（30 Gy，15個部分）在以O(shè)S為主要終點的III期局部晚期NSCLC患者中的作用。PCI將觀察組5年和10年的腦轉(zhuǎn)移綜合發(fā)生率從28.3%降至PCI組的16.7%（HR 0.43，95%CI 0.240.77；P=0.004）。然而，PCI并未導致5年生存率的顯著差異，兩組的5年生存率約為25%。在另一個III期試驗中，De Ruysscher等人隨機分配175名III期非小細胞肺癌患者和原發(fā)疾病受控的患者對照組，或者接受PCI，并采用不同的分流方案，或進行觀察。PCI顯著增加了癥狀性腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生時間（HR 0.23，95%可信區(qū)間0.090.56；P=0.0012）；在中位隨訪時間48.5個月時，PCI組僅有7%的患者出現(xiàn)癥狀性腦轉(zhuǎn)移，而對照組為27.2%（P肺癌患者的PCI減少腦轉(zhuǎn)移風險，但不建議對其進行PCI。立體定向放射外科幾十年來，WBRT是治療腦轉(zhuǎn)移患者最廣泛使用的治療方法，這一趨勢在過去的十年中發(fā)生了迅速的變化，這是因為人們擔心與WBRT相關(guān)的認知缺陷，這些認知缺陷是通過比較SRS與SRS+WBRT的安全性和有效性的隨機試驗得出的。這些研究確實表明，無WBRT時顱內(nèi)衰竭的風險增加，盡管OS沒有相應(yīng)的降低。來自腦轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者的最新數(shù)據(jù)表明，與觀察結(jié)果相比，WBRT不能降低遠處顱內(nèi)治療失敗的風險，但確實會導致HVLT-R評分下降。在過去的十年中，僅SRS已經(jīng)成為了對表現(xiàn)良好的患者和1-4例新診斷的腦轉(zhuǎn)移患者的護理標準。美國放射腫瘤學學會（ASTRO）和國際立體定向放射外科學會（ISRS）的共識指南推薦SRS，這是因為與WBRT不同，SRS在生存率和神經(jīng)認知毒性方面沒有明顯增加。與手術(shù)不同，手術(shù)是侵入性的，需要住院治療，SRS是一種門診手術(shù)，一般耐受性很好。盡管有爭議，顱內(nèi)進展也可能導致神經(jīng)認知功能的喪失。例如，根據(jù)NCCTG試驗的結(jié)果，63.5%的患者在單獨使用SRS的情況下有神經(jīng)認知功能喪失。此外，在美國醫(yī)療體系中，SRS與SRS加WBRT相比，在1-3例腦轉(zhuǎn)移患者、10例腦轉(zhuǎn)移患者和預后4）腦轉(zhuǎn)移瘤的治療關(guān)于在前期應(yīng)用SRS治療的腦轉(zhuǎn)移瘤的最大數(shù)量的證據(jù)正在發(fā)展中。在SRS的形成期，由于實際限制，通常最多治療1、2或3個腦轉(zhuǎn)移瘤。早在20世紀80年代中期到21世紀中期，SRS在多個病變中的早期應(yīng)用是一種嘗試，需要基于圓錐的準直，基于直線加速器的SRS需要針對每個目標的患者特定的質(zhì)量保證，或早期伽瑪?shù)斗派渫饪剖中g(shù)平臺，需要更換頭盔和手動插入準直器，這使得治療腦轉(zhuǎn)移瘤患者的數(shù)量增加。最近，根據(jù)2014年日本多中心伽瑪?shù)督?jīng)驗的前瞻性數(shù)據(jù)報告，SRS的適應(yīng)癥擴大到包括10個腦轉(zhuǎn)移的患者，研究表明，接受SRS治療的5-10個腦轉(zhuǎn)移患者的生存率與2-4個腦轉(zhuǎn)移患者相當（兩組的平均OS為10.8個月）。同樣，一項多機構(gòu)研究顯示，接受SRS治療的2-4個腦轉(zhuǎn)移瘤患者與5-15個腦轉(zhuǎn)移瘤患者的OS無顯著差異（中位數(shù)分別為9.5個月和7.5個月；logrank P12或13cm3可能比腦轉(zhuǎn)移瘤的總數(shù)量更能預測OS?，F(xiàn)代放射外科技術(shù)的進步使得治療更多的腦轉(zhuǎn)移瘤成為可能（>10，如果需要的話）。目前，可治療的腦轉(zhuǎn)移瘤的最大數(shù)量的主要限制包括患者可以忍受躺在治療病床上的時間；與接受大量腦轉(zhuǎn)移瘤同期治療相關(guān)的傳送到大腦的整體輻射劑量；目前缺乏隨機研究的證據(jù)支持使用SRS和WBRT治療大量新診斷腦轉(zhuǎn)移瘤患者。目前正在進行幾項研究探討SRS對20例腦轉(zhuǎn)移患者的療效。分割放射外科治療直徑>2cm的轉(zhuǎn)移灶通常不能用普通SRS局部控制。因此，為了提高局部控制的程度，降低潛在的并發(fā)癥的風險，已經(jīng)探索了將陡峭的劑量梯度和與SRS相關(guān)的小治療邊緣與分割的放射生物學優(yōu)勢相結(jié)合的分割放射外科（2-5個分割）手術(shù)，作為一種替代方法。已發(fā)表的多分割和分期放射外科的報告顯示，與單分割方法相比，局部控制水平有所提高，毒性率可接受。例如，Minniti et al.140比較了直徑>2cm的腦轉(zhuǎn)移患者中，1518Gy劑量的單組分SRS和27Gy劑量的三組分SRS，結(jié)果表明，分割SRS提供了更好的局部控制（77%比91%；P=0.01）和降低輻射壞死的風險（18%比9%；P=0.01）。在一項涉及大（>3 cm直徑）腦轉(zhuǎn)移患者的劑量遞增研究141中，患者被隨機分為三組接受24 Gy、27 Gy或30 Gy劑量的SRS。在這些劑量中，27Gy似乎是最佳方案，因為30Gy組的放射壞死發(fā)生率較高（9%對37%），而24gy組的無進展生存率（PFS）較低（65%對80%）。同樣，據(jù)報道，以1個月的間隔實施分割SRS，6個月的局部控制率為88%，11%的患者有任何級別的不良事件。今后的調(diào)查需要證實這些令人鼓舞的結(jié)果。一般來說，對于大面積腦轉(zhuǎn)移（>2cm直徑）的患者，對于先前SRS后復發(fā)病灶的患者，術(shù)后空洞的患者或轉(zhuǎn)移灶位于敏感結(jié)構(gòu)附近的患者，可以考慮分割SRS。2021年02月19日3057
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