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張濤副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 放射治療科 腦轉(zhuǎn)移的患者常常需要接受精確放射治療，包括速鋒刀唾沫等放療前一項(xiàng)重要的準(zhǔn)備工作是放療定位，放療定位，首先是一個(gè)扣膜的過程腦轉(zhuǎn)移的患者常常用頭部的霜面膜固定或者頭頸肩膜固定扣膜的目的是限制患者在治療過程中的體位活動(dòng)，并保證每次放療過程中的體位與定位時(shí)的體位一致，這樣才能保證放療計(jì)劃實(shí)施的精確性過長的頭發(fā)，或者過后的頭發(fā)會(huì)影響體味的重復(fù)性投在固定膜里面可能會(huì)產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)或位移均會(huì)降低放療的精確性影響療效增加副作用，因此對于頭發(fā)比較長，比較厚的病友需要將頭發(fā)剪短剪薄，此外，不要戴耳墜等飾物，如果有假牙，請?zhí)崆案t(yī)生。 生溝通是否需要摘掉。2020年11月09日
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張濤副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 放射治療科 今天介紹的放療設(shè)備脫墨及螺旋斷層放射治療系統(tǒng)是一臺特別的加速器，通過CT引導(dǎo)下360度聚焦照射腫瘤，實(shí)現(xiàn)精確且安全的放療。脫墨可以實(shí)線普通直線加速器無法完成的復(fù)雜形狀靶區(qū)的放療以及超長靶區(qū)的放療，也有人稱之為脫母刀。脫墨的出現(xiàn)讓腦轉(zhuǎn)移的放療多了一些選擇。左圖所示脫墨可以僅僅對腦轉(zhuǎn)移病灶局部放療，右圖所示脫墨還可以實(shí)現(xiàn)在全腦放療的基礎(chǔ)上對腦轉(zhuǎn)移病灶給予加量放療。此外，在給予全腦放療的同時(shí)，脫墨還可以專門減少海馬區(qū)域的放療劑量，因?yàn)榇竽X中的海馬區(qū)域與記憶有關(guān)，海馬保護(hù)的全腦放療對神經(jīng)功能的損傷更小。2020年11月08日1331
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張濤副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 放射治療科 腦轉(zhuǎn)移放療過程中，隨著腫瘤縮小、腫瘤形狀改變、腫瘤周圍腦水腫的不斷好轉(zhuǎn)以及百威誤差的存在，放療的靶區(qū)需要及時(shí)的調(diào)整。如果每天能夠進(jìn)行磁共振圖像引導(dǎo)，可以幫助精確的定義放療靶區(qū)的范圍，根據(jù)每日的實(shí)際放療靶區(qū)情況進(jìn)行靶區(qū)調(diào)整和放療技術(shù)的重新設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)最為精確的放射治療，這就是自適應(yīng)放療。磁共振放療系統(tǒng)讓自適應(yīng)放療在腦轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用成為可能。磁共振放療系統(tǒng)一柯達(dá)公司的是一臺最為先進(jìn)的放射治療系統(tǒng)，將磁共振系統(tǒng)與直線加速器整合在一起，支持進(jìn)行磁共振清晰成像后實(shí)施最為精確的圖像引導(dǎo)放療和自適應(yīng)放療。圖中所示為患者在治療前接受。 做磁共振成像調(diào)整放射治療的靶區(qū)。該患者共接受12次放療，每次放療都會(huì)根據(jù)放療前的磁共振圖像調(diào)整靶區(qū)，并進(jìn)行新的計(jì)劃設(shè)計(jì)。該設(shè)備和技術(shù)及磁共振放療系統(tǒng)屬于放療前沿。2020年11月07日1110
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張濤副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 放射治療科 塑封刀是精確放療的一種技術(shù)，依托于瓦里安的高端直線加速器，塑封刀、伽瑪?shù)?、射波刀都屬于立體定向放療。塑封刀有非常精細(xì)的葉片，可以提供高度適形的劑量分布，并且擁有精確的圖像引導(dǎo)系統(tǒng)，保證放射治療的準(zhǔn)確實(shí)施。塑封刀是治療腦轉(zhuǎn)移的利器，應(yīng)用塑封刀治療腦轉(zhuǎn)移時(shí)，可以保證放療的劑量集中在腫瘤區(qū)域，保護(hù)周圍的正常器官。圖中所示為肺癌單發(fā)腦轉(zhuǎn)移的患者，接受塑封刀治療后，腦轉(zhuǎn)移病灶完全消。2020年11月06日1740
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柯超副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 近年來靶向治療和免疫治療的不斷進(jìn)步，使得腦部以外原發(fā)惡性腫瘤的治療效果得到了很大的改善，但同時(shí)腦部發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率也隨著患者生存時(shí)間的延長而逐步升高。立體定向放射外科治療、全腦放射治療、手術(shù)切除、激光間質(zhì)熱療、全身細(xì)胞毒性藥物化療、靶向藥物和免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療等多種治療方法在腦轉(zhuǎn)移瘤中的使用，使得其治療越來越個(gè)性化，治療模式也變得越來越復(fù)雜。手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移瘤病灶在新的治療模式下，具有不可替代的作用與價(jià)值。手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移瘤病灶能夠延長病人生存時(shí)間。Patchell等研究發(fā)現(xiàn)，對于單個(gè)的，體積比較大的腦轉(zhuǎn)移瘤切除后在全腦放療與單純?nèi)X放療比較，生存期延長。所以單發(fā)的直徑大于3cm的體積較大轉(zhuǎn)移瘤，位于功能區(qū)癥狀明顯的轉(zhuǎn)移瘤，估計(jì)放療不敏感的體積較大的囊性或者壞死性轉(zhuǎn)移瘤，以及位于后顱窩有明顯占位效應(yīng)或者引起梗阻性腦積水的腫瘤，都能通過手術(shù)切除都能降低腦組織壓力，延長生存期。對于多發(fā)的腦轉(zhuǎn)移瘤，Bindal 等人發(fā)現(xiàn)，如果能將轉(zhuǎn)移的2-3個(gè)轉(zhuǎn)移瘤病灶一次手術(shù)切除，也能延長生存期，取得與單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)切除類似效果。手術(shù)切除能改善腦轉(zhuǎn)移瘤患者神經(jīng)癥狀。手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移瘤是目前唯一快速解除占位效應(yīng)、降低顱內(nèi)壓力的有效方法。腫瘤切除后有利于水腫控制，有利于緩解后顱窩或腦室系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移瘤引起的梗阻性腦積水，有利于控制癲癇發(fā)作，與立體定向放射治療相比還有利于控制腫瘤局部的復(fù)發(fā)。腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)獲取的標(biāo)本，有助于全身精準(zhǔn)治療方案的制定。多項(xiàng)研究都比較了腦轉(zhuǎn)移瘤和原發(fā)腫瘤之間基因突變及表達(dá)譜差異，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腫瘤與其腦轉(zhuǎn)移瘤之間基因不同的有力證據(jù)。手術(shù)獲取的腦轉(zhuǎn)移瘤標(biāo)本，為基于基因分析所做的精準(zhǔn)治療決策提供了直接的機(jī)會(huì)，是腦轉(zhuǎn)移精準(zhǔn)診斷和治療的關(guān)鍵手段。2020年10月16日1261
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李良東主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科/脊柱腫瘤診療中心李良東 陳鑫 曹依群近年來腦轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病趨勢：惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移患者的臨床癥狀比較嚴(yán)重，得不到及時(shí)治療者，多迅速致死。在死于惡性腫瘤患者者中，1/4有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，這一數(shù)字比死于原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)的惡性腫瘤患者數(shù)目高9倍以上。腦轉(zhuǎn)移瘤概述：起源：原發(fā)灶以肺癌居首位肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤可達(dá)40%～60%，其次為乳腺癌，其它來源有腎癌，胃腸道腫瘤，甲狀腺癌，卵巢癌和前列腺癌等； 部位：可發(fā)生于腦的任何部位，最常見于幕上大腦半球，尤其是大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的灰白質(zhì)交界處，約30%-40%為單發(fā)，60%-70%為多發(fā)；年齡：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生于任何年齡，但以40-70歲最為常見。出現(xiàn)哪些癥狀應(yīng)該懷疑自己得了腦轉(zhuǎn)移瘤？最常見癥狀為：占位效應(yīng)引起的顱內(nèi)壓增高癥狀，包括頭痛、頭昏，惡心、嘔吐，視力障礙，精神意識狀態(tài)改變，癲癇發(fā)作等；另外，還包括腫瘤局部定位癥狀，包括：記憶力下降、肢體活動(dòng)無力、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、面癱（口眼歪斜）、感覺異常、語言障礙、視野改變、聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳等；因此，尤其在有肺癌、乳腺癌等原發(fā)腫瘤的情況下出現(xiàn)上述癥狀，一定要引起重視：查頭顱增強(qiáng)磁共振（MRI）腦轉(zhuǎn)移瘤的治療方法都有哪些？綜合治療手段：手術(shù)治療放射治療化療、靶向、免疫等藥物對癥治療手術(shù)治療方案：2020年10月14日1758
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潘斯儉主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 1.什么是腦轉(zhuǎn)移瘤？腦轉(zhuǎn)移瘤是一種最常見的成人顱內(nèi)腫瘤，是指身體其他部位惡性腫瘤經(jīng)血液或其他途徑轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)。其中，又以肺癌腦轉(zhuǎn)移最多見，其次是黑色素瘤、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤和消化道腫瘤。 2. 腦轉(zhuǎn)移瘤的癥狀有哪些？腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床癥狀和體征主要包括頭痛、癲癇發(fā)作、認(rèn)知功能障礙、視乳頭水腫、神經(jīng)功能障礙、梗阻性腦積水等。其臨床癥狀一般緩慢發(fā)展，少部分患者可能突然加重。 3.腦轉(zhuǎn)移瘤的檢查和主要治療方法有哪些？凡是癌癥患者，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征時(shí)應(yīng)考慮腦轉(zhuǎn)移的可能，建議做進(jìn)一步的檢查。CT檢查能夠快速診斷，但是對于后顱窩和小病灶不易發(fā)現(xiàn)。MRI檢查（尤其是增強(qiáng)MRI檢查）能夠明確顯示轉(zhuǎn)移瘤的部位、大小、病灶數(shù)以及并發(fā)的腦水腫、腦積水等顱內(nèi)病變。 PET檢查（PETCT、PETMR）有利于提高診斷準(zhǔn)確率。腦轉(zhuǎn)移瘤的治療往往需要多種方法結(jié)合，包括藥物、手術(shù)、放射外科治療、放療、化療、基因治療等。 4.腦轉(zhuǎn)移瘤伽馬刀治療的適應(yīng)證有哪些？伽馬刀可以用于新發(fā)診斷的，影像學(xué)上沒有明顯占位效應(yīng)的單發(fā)或者多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤；全腦放療治療單發(fā)或者多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤后的加強(qiáng)治療；全腦放療后復(fù)發(fā)的腦轉(zhuǎn)移瘤；術(shù)后殘余腫瘤。伽馬刀治療腦轉(zhuǎn)移瘤的適用于一般情況良好；腫瘤與周圍組織界限清楚；瘤體最大直徑＜3cm；無明顯顱高壓癥狀；預(yù)期壽命＞2個(gè)月的患者。尤其是對于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，伽馬刀是一種有著高腫瘤控制率和低副反應(yīng)率的非常有效的治療方法（圖1）。 5.腦轉(zhuǎn)移瘤伽馬刀治療的療效如何？伽馬刀治療的副反應(yīng)較少且輕微，急性副反應(yīng)罕見。伽馬刀治療后輔助予以適當(dāng)脫水治療，患者的臨床癥狀大多無加重，且多數(shù)自覺減輕。根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，伽馬刀治療的腫瘤控制率為84%-98%，臨床改善一般在治療1個(gè)月后，KPS評分在隨訪過程中明顯提高，中位生存期平均11個(gè)月。 6.伽馬刀治療腦轉(zhuǎn)移瘤后需要注意什么呢？伽馬刀的療效是逐漸產(chǎn)生的，通常是一個(gè)比較漫長的過程，絕大多數(shù)病變需要2-3年甚至更長時(shí)間的觀察。在觀察期間，患者一方面應(yīng)該將自身的癥狀體征變化及時(shí)告知醫(yī)生，另一方面應(yīng)該按照醫(yī)生的醫(yī)囑定期到醫(yī)院復(fù)診。我們一般建議患者在一年內(nèi)，每兩個(gè)月復(fù)查一次頭顱MR增強(qiáng)，一年后建議每三個(gè)月復(fù)查一次頭顱MR增強(qiáng)。另外，腦轉(zhuǎn)移瘤是一種全身性疾病的局部反應(yīng)，屬于惡性腫瘤的中、晚期，治療效果主要與患者的全身情況、重要器官系統(tǒng)的功能狀況有密切關(guān)系，還與原發(fā)腫瘤的病理學(xué)性質(zhì)有關(guān)系。2020年10月04日3686
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申龍海副主任醫(yī)師 盤錦遼油寶石花醫(yī)院 腫瘤中心 腦膜轉(zhuǎn)移病例 分析回答腦膜群患者問題（二）腦膜轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)。腦脊液的分泌量增加超過人體的正常承受能力時(shí)導(dǎo)致顱壓升高的時(shí)候可以引起頭疼。視神經(jīng)或聽神經(jīng)損害的時(shí)候，可以引起視力障礙或者聽力障礙。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害的時(shí)候，可以引起周身的麻木。運(yùn)動(dòng)、四肢活動(dòng)障礙，甚至喪失活動(dòng)能力?？傊瑤缀跛械闹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)癥狀都有可能出現(xiàn)。腦膜轉(zhuǎn)移的治療,最方便有效的方法是口服奧西替尼雙倍劑量，其次是特羅凱脈沖充，（其中單純的21外顯子l858r突變。用特羅凱的效果特別好。），還有很多的患者。應(yīng)用泰瑞沙聯(lián)合達(dá)克替尼有效。耐藥后部分患者聯(lián)合卡博替尼有效。其次是全腦加全脊髓放療。因?yàn)槟X脊液和脊髓中的腦脊液是相通的，單純的放棄誰或者是放全腦，無法徹底殺滅游離的腫瘤細(xì)胞。單純?nèi)X放療開放血腦屏障后，應(yīng)用全身化療或者是口服靶向治療也可以取到良好的療效。最后是鞘內(nèi)注射化療。有效率高副反應(yīng)輕的是培美曲塞、吉西他濱，甲氨喋呤副反應(yīng)大，有效率一般大多數(shù)腦膜轉(zhuǎn)移的患者。腦脊液內(nèi)的腫瘤細(xì)胞的分型和腦脊液外的腫瘤細(xì)胞是完全不同的,因此基因檢測建議做腦脊液基因檢測。Q:1、申主任您好：我媽媽18年8月初確診肺腺癌3A，手術(shù)后病理21突變，吃了22個(gè)月易瑞沙，兩個(gè)月查一次CT和血都沒問題，今年7月初做了腦部核磁發(fā)現(xiàn)多發(fā)腦轉(zhuǎn)，但無明顯癥狀，換9291一個(gè)月有效縮小以及減少，現(xiàn)在繼續(xù)吃第二個(gè)月，想問一下醫(yī)生我媽媽這樣治療方案是否正確？接下來如果腦部進(jìn)展的話還有什么合適的方案嗎？需要做腦部放療嗎？tomo刀和射波刀哪個(gè)刀比較適合多發(fā)的腦轉(zhuǎn)？因?yàn)榻酉聛砣ミM(jìn)班級上課，所以先把問題發(fā)上來，望醫(yī)生有空解答，萬分感謝。A:EGFR21突變目前有效率最高的。效果最好的靶向治療方案應(yīng)該是特羅凱或者是雙倍的凱美納。這個(gè)患者應(yīng)用易瑞沙可以獲得22個(gè)月的緩解。證明腫瘤的生物學(xué)行為相對比較穩(wěn)定。更換9291以后，腫瘤繼續(xù)縮小，證明患者確實(shí)出現(xiàn)了七九零突變。目前治療有效的情況下，可以繼續(xù)原方案治療不需要加化療。腦部放療一般在出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀的時(shí)候介入。如果是多發(fā)轉(zhuǎn)移，全全腦放療是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。但是全腦放療一年到兩年以后?；颊哂锌赡軙?huì)出現(xiàn)一個(gè)短期記憶喪失。者是類似于老年癡呆的一種改變。而tomo放療呢，它的優(yōu)勢就可以，每一個(gè)轉(zhuǎn)移瘤都進(jìn)行一個(gè)單獨(dú)的放療兒，不會(huì)放到顱內(nèi)正常的組織，這樣他遠(yuǎn)期的不良反應(yīng)會(huì)非常輕，或者tomo可以進(jìn)行一個(gè)海馬保護(hù)的全腦放療，也會(huì)減輕遠(yuǎn)期的不良反應(yīng)，普通的調(diào)強(qiáng)治療沒有辦法做到每一個(gè)轉(zhuǎn)移瘤都單獨(dú)照射，但是它可以做到全腦放療的同時(shí)保護(hù)海馬結(jié)構(gòu)。射波刀的優(yōu)勢是對單獨(dú)的小病灶可以做到很精準(zhǔn)的放療，但是他沒有辦法同時(shí)照射過多的病灶，只有tomo刀可以達(dá)到這個(gè)效果。Q:2、2017.5.17確診右肺腺癌四期多發(fā)轉(zhuǎn)移，EGFR19缺失，最大腫瘤4.7×3.7?？诜P美納，6.21復(fù)查為2.4 × 1.7，8.30復(fù)查為1.3x12，2018.3.12復(fù)查為2.1x1.3后，加阿帕替尼（250mg或 500mg qd）。2018.9.10復(fù)查為2.3×1.9。2018.11.20行卡鉑+培美+貝伐化療二周期后復(fù)查（2.3×1.9一1.4x1.0），后繼續(xù)原方案四周期至2019.4.15?；熃Y(jié)束后又口服凱美納加每21天貝伐一次2019.6.13復(fù)查腫瘤最大截面為1.9×1.4，腦膜轉(zhuǎn)。6.19口服泰瑞莎（80mg，大概八月底加至每日160mg），6.25開始鞘注甲胺，一共八次，12月復(fù)查，胸部腫瘤最大為3.7×2.4，行白紫+特瑞普利單抗治療（25至2020.1.17停泰瑞莎）2020.1.12腦膜復(fù)發(fā)昏迷抽搐入院，18日口服泰瑞莎160mg，19日加3759爬坡至每日300mg，2020.4.3復(fù)查肺部穩(wěn)定，頭mr顯示穩(wěn)定，體感恢復(fù)正常。2020.3.19停了9291，只吃3759。4.1因胸部偶爾疼3759聯(lián)易瑞沙。2020.5.19復(fù)查，腫瘤最大為4.11X2.98，胸水大量，停易瑞沙，3759又聯(lián)92，6.9復(fù)查為4.8x3.1。期間抽胸水灌注胸腔順鉑貝伐2輪，還有白介素2，未能控制住胸水，6.17至8.26（停92，只吃3759，至現(xiàn)在）行白紫+貝伐化療四次，現(xiàn)腫瘤最大為2.63×1.63，胸水中量，睡覺一點(diǎn)也不憋了，正常，頭顱核磁穩(wěn)定，體感穩(wěn)定。問題：不繼續(xù)化療了，目前應(yīng)該口服什么藥較好？A:其實(shí)主要的問題在最后一句話就是患者現(xiàn)在化療有效，但是由于不良反應(yīng)重想更換治療方案，其實(shí)紫杉醇類的藥物目前看效果很好，這個(gè)時(shí)候如果更換藥物的話，下一個(gè)藥物如果無效，那么可能腫瘤反而會(huì)迅速進(jìn)展，目前的原則叫效不更方，所以這個(gè)時(shí)候不建議更換治療方案。而白蛋白紫杉醇，它只是能夠緩解紫杉醇引起的外周神經(jīng)毒性或者是過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)，他對于骨髓的殺傷是沒有辦法緩解的，所以在應(yīng)用的過程中一定要注意復(fù)查血常規(guī)，看看有沒有出現(xiàn)白細(xì)胞的減低，及時(shí)的對癥處理。目前腦膜的情況是穩(wěn)定的，可以繼續(xù)雙倍的泰瑞莎口服，控制腦膜轉(zhuǎn)移，用小劑量化療藥長期維持治療的方式去控制腦膜以外的病灶。Q:3、申主任好！我是肺腺癌，14年手術(shù)，后四療程化療順鉑+培美，空窗至19年1月腦膜轉(zhuǎn)，L858突變，特羅凱+貝伐，今年2月耐藥，測出790，9291兩粒+貝伐，目前肺部正常，腦膜控制不住，昨天鞘注培美20毫克，體感有好轉(zhuǎn)，又做了基因檢測，未出結(jié)果。請教您：培美鞘注一般做幾次？是等培美耐藥轉(zhuǎn)靶向還是二者穿插？鞘注期間停靶向藥嗎？劑量和間隔時(shí)間如何確定？鞘注培美為減輕副作用要吃些什么藥？A:這個(gè)腦膜轉(zhuǎn)移患者單純通過貝伐聯(lián)合特羅凱就能夠控制一年多的時(shí)間，已經(jīng)相當(dāng)不容易了，bloom研究，出現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移以后，雙倍劑量的泰瑞沙平均的耐藥時(shí)間是9.2個(gè)月。請患者補(bǔ)充一下，特羅凱是一天一粒的劑量口服還是脈沖劑量的口服。大部分特羅凱有效的方案應(yīng)該是脈沖劑量口服，如果這個(gè)患者單純的普通劑量口服也能獲得療效，證明他的腫瘤應(yīng)該是對特羅凱這個(gè)藥物相當(dāng)敏感的腫瘤。鞘內(nèi)灌注培美如果有效的話，癥狀重的患者很可能立竿見影，第二天就能看到明顯的好轉(zhuǎn)，這個(gè)時(shí)候建議20毫克的培美曲塞是一周鞘內(nèi)灌注兩次灌注，兩周休息一周，停藥的指征應(yīng)該是抽血化驗(yàn)?zāi)X脊液，腦脊液生化當(dāng)中的糖含量以及蛋白含量完全正常，在原來腦脊液標(biāo)記物升高，灌注后標(biāo)記物也完全正常以后可以多灌注兩個(gè)周期，然后再停藥觀察。理論上，晚期腫瘤是不可治愈的，但是局部灌注化療藥物由于濃度很多，有可能會(huì)獲得一個(gè)長期的控制。不建議在目前的方案有效的情況下，輕易的更換治療方案，腦膜轉(zhuǎn)移是肺癌的終極轉(zhuǎn)移，更換下一個(gè)治療方案不一定能夠獲得明顯的緩解，如果更換的治療方案無效，這樣容易引起腫瘤的爆發(fā)進(jìn)展，反而對患者不利，因此，最好是一個(gè)方案確定已經(jīng)完全耐藥的情況下，再考慮更換下一個(gè)治療方案。靶向藥耐藥的情況下，經(jīng)過長時(shí)間的化療，有可能會(huì)將耐藥的細(xì)胞打掉，而新出現(xiàn)的化療藥耐藥的細(xì)胞不排除會(huì)引起原來的靶向藥復(fù)敏，這樣繼續(xù)口服原來靶向藥仍然有有效的可能性。吉林大學(xué)潘振宇教授已經(jīng)發(fā)表了一個(gè)腦膜轉(zhuǎn)移鞘內(nèi)灌注培美曲塞的一個(gè)一期臨床的方案，，目前觀測呢即使是鞘內(nèi)灌注小劑量，也要需要使用葉酸和B12預(yù)處理，這樣可以大幅度的減低培美曲塞引起的骨髓抑制等不良反應(yīng)，鞘內(nèi)灌注另外一個(gè)不良反應(yīng)是神經(jīng)根炎，可以通過每次鞘注藥物以后灌注一支地塞米松進(jìn)行改善。Q:4、申主任好！我現(xiàn)在吃ap一年5個(gè)月了，核磁檢查懷疑腦膜轉(zhuǎn)移，如果轉(zhuǎn)移了吃ap加量還是換阿來，還是3922，有必要做腰穿嗎？A:這是一個(gè)非常好的問題，就是腦膜轉(zhuǎn)移是如何確診的。目前確診腦膜轉(zhuǎn)移最主要的方法是通過腰穿查腦脊液，如果腦脊液的脫落細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)有漂浮的腫瘤細(xì)胞，那么就能夠確診，這個(gè)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而其余的方法都只能從側(cè)面去判斷是否出現(xiàn)了腦膜轉(zhuǎn)移。側(cè)面的方法判斷有第一個(gè)核磁共振增強(qiáng)檢查，如果發(fā)現(xiàn)軟腦膜有線狀強(qiáng)化或者說有微浸潤，那么可以考慮是出現(xiàn)了腦膜轉(zhuǎn)移，其次，腰穿腦脊液可以觀察腦積液的生化指標(biāo)，在腦脊液當(dāng)中，如果有腫瘤細(xì)胞分泌比較活躍，或者是代謝旺盛的話，它可以大量的消耗腦積液當(dāng)中糖的含量，因此腦積液生化當(dāng)中糖的含量明顯減低，證明有腫瘤細(xì)胞的消耗，而人的大腦是完全需要葡萄糖無氧酵解提供能量的，腦積液當(dāng)中糖的含量下降，也可以嚴(yán)重影響人大腦的功能，引起各種各樣不舒服的癥狀。其次，如果腦脊液當(dāng)中腫瘤細(xì)胞是有活性的，那么他一定會(huì)分泌出大量的分泌性的液體，而這樣的液體在腦脊液化驗(yàn)中的表現(xiàn)形式就是蛋白實(shí)驗(yàn)陽性，如果蛋白實(shí)驗(yàn)陽性，那么考慮腦脊液當(dāng)中蛋白含量多，這就證明腫瘤是活躍的，如果腫瘤被控制住了，那腦脊液蛋白大多數(shù)是正常范圍，或者說蛋白實(shí)驗(yàn)是陰性的。腦脊液的腫瘤標(biāo)記物檢查也是非常關(guān)鍵的，如果患者的腦積液以外的腫瘤細(xì)胞是可控的，那么在腦脊液內(nèi)腫瘤細(xì)胞不可控的情況下，腦積液的腫瘤標(biāo)記物的數(shù)值會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過同期血液腫瘤標(biāo)記物的數(shù)值，這也是一個(gè)側(cè)面判斷的方法。還有一種更高端的確診方法，就是通過基因檢測公司來查循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測，循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測用機(jī)器染色加熒光標(biāo)記的方法，判斷每十毫升的血液當(dāng)中有幾個(gè)腫瘤細(xì)胞，同樣我們可以把腦積液抽出以后也送到基因公司檢測每7.5毫升的腦脊液，只要發(fā)現(xiàn)一個(gè)腫瘤細(xì)胞，那么我們就可以判斷出現(xiàn)了腦膜轉(zhuǎn)移，目前，最好的循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測公司是格諾生物，這個(gè)技術(shù)獲得了去年的國家科學(xué)技術(shù)發(fā)明二等獎(jiǎng)。而至于alk腦膜轉(zhuǎn)移應(yīng)該吃什么靶向藥，目前我推薦的仍然是阿來替尼，由于人的腦積液情況很特殊，它會(huì)阻止很多的藥物進(jìn)入腦脊液，一旦真的有藥物突破，進(jìn)入腦脊液當(dāng)中，也會(huì)被腦脊液中一種特殊的蛋白叫PGP糖蛋白主動(dòng)地將藥物代謝出去，只有阿來替尼，他不會(huì)被PGP糖蛋白代謝出去，因此，阿來替尼在腦脊液中的濃度和留存時(shí)間是遠(yuǎn)遠(yuǎn)要超過其他的alk類的靶向藥的。目前呢，在互聯(lián)網(wǎng)咨詢的患者有兩個(gè)，alk突變的患者嘗試了小劑量的十毫克的培美曲塞鞘內(nèi)灌注都取得了很好的效果，其中一個(gè)患者僅僅鞘注了一次病情就獲得了長時(shí)間的緩解，他是一個(gè)河北的患者。Q:5、患者是我的母親:17年年底冬季咳嗽不好，去本地醫(yī)院檢查。說是肺部不好建議去省醫(yī)院，次日我們?nèi)サ暮颖笔∈仪f市省4院經(jīng)過各項(xiàng)檢查后（骨掃描，基因檢測。B超等）確診是右肺腺癌晚期！不建議手術(shù)。做了個(gè)右側(cè)脖子里的抽血靶向血液檢側(cè)說可吃靶向藥后來吃的最便宜的凱美納因?yàn)獒t(yī)院沒有還是去藥房拿藥 ，因?yàn)槟赣H頭后枕部有個(gè)疙瘩她不能平躺后醫(yī)生給局部后枕骨放療頭部一個(gè)周期再后來我們吃到第二年5個(gè)月左右吧，耐藥了，后來就沒有任何治療，一直到18年底，胸悶又住我們本地醫(yī)院，輸氧后出院，癥狀減輕回家后賣的王振國的藥花了8000多元，一個(gè)月的量還有中藥，消癌片，等等也不管事。結(jié)果沒幾天頭暈嘔吐后有住本地醫(yī)院，治療到年23回家了。（吃的醫(yī)生給的9291那時(shí)候以為是孟版的后來才知道是原料。還有華蟾素）過完年正月16有住本地醫(yī)院，我通過咱們這個(gè)群查資料，知道是腦膜轉(zhuǎn)。在本地醫(yī)院除了輸甘露醇和止吐針止疼的沒別的辦法。本縣醫(yī)院放療技術(shù)不健全。我們?nèi)チ颂耸♂t(yī)院見了原來的醫(yī)生，他們讓我們保持患者的生命，別的折騰。后來我們就回我們本縣醫(yī)院做的放療，放療一個(gè)周期不到因?yàn)楦弊饔么螅渖掀鸢捳?，放棄放療，?月份母親就要回家?；丶液蟪缘陌缀?291的，一直吃了1年多今年春天母親自己起不了床，躺了不能起來，起來不能躺，渾身疼。后來臉184，吃了一個(gè)星期后母親自己能起來了，一直9291+184吃到現(xiàn)在。20多天前吧中午不怎么愿意吃飯，早晚都是1個(gè)白水煮雞蛋+山藥白面粥！后來給母親吃的甲地孕酮吃了之后，飯量上去了，一頓能吃一個(gè)饅頭。因?yàn)橛惺秤鸭椎卦型Ａ?，今天第一天說通母親住院復(fù)查，一天沒吃飯就喝了半碗小米湯。醫(yī)生說缺鉀缺鈉缺蛋白先輸液補(bǔ)補(bǔ)看。結(jié)果輸幾天液體渾身水腫，后出院后還不如住院以前，那時(shí)候自己還能自理，就是小便有點(diǎn)失禁，到了醫(yī)院自己不能自理，老是往右邊倒，渾身疼用不上力氣，吃飯喝水吞咽困難，嗓子有白色泡泡痰，還剛睡，說胡話。褥瘡嚴(yán)重。出院后聯(lián)9291+特10天無效，后改聯(lián)藥今天吃9291+3759第2天，現(xiàn)在我不知道下一步該怎么辦？A:您的復(fù)查不是特別的規(guī)范，目前看癥狀考慮有可能是腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移，也有可能是腦膜轉(zhuǎn)移進(jìn)展，需要盡快的查頭核磁增強(qiáng)判斷一下到底是腦膜轉(zhuǎn)移進(jìn)展還是腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移進(jìn)展，如果是腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移進(jìn)展，可以聯(lián)合放療去控制，如果是腦膜轉(zhuǎn)移進(jìn)展，可能最好的方式還是鞘內(nèi)化療，畢竟在泰瑞沙聯(lián)合184治療，一旦耐藥以后，患者在嘗試其他的治療方案有效率比較低，目前我的經(jīng)驗(yàn)判斷可能有效率比較高的方法是聯(lián)合達(dá)克替尼，也就是804可以嘗試。但是最有效的手段仍然是鞘內(nèi)化療。您現(xiàn)在應(yīng)該做的是盡快全面復(fù)查，明確原因?；颊咴谳斠阂院蟪霈F(xiàn)的癥狀，如果是全身浮腫，但不排除患者有基礎(chǔ)的心臟疾病，比如說心衰，這樣的話應(yīng)該請心內(nèi)科會(huì)診，也排除一下心臟方面的問題。Q:6、肺腺癌骨轉(zhuǎn)腦轉(zhuǎn)，18年1-2月培美加順鉑化療穩(wěn)定，18年3-12月特羅凱，腦膜轉(zhuǎn)，19年1-12月9291+280/184，期間做過培美鞘注，2020年1月至今9291+804。想問下：培美鞘注后2-5天頭癥狀加重，過后再恢復(fù)，但是鞘注前癥狀不緩解，如果癥狀不緩解，可能是培美無效，但是癥狀短暫加重是什么原因？培美的副作用嗎？如果是培美副作用，換成進(jìn)口的力比泰會(huì)改善嗎？A:患者之前使用了一年的9291加280輪換，184方案是有效的，今年為什么要更換成804是因?yàn)槟退幜藛?？如果出現(xiàn)耐藥了，那么可能鞘內(nèi)灌注培美是一個(gè)比較好的選擇。腦膜轉(zhuǎn)移癥狀越重的患者經(jīng)過鞘內(nèi)化療以后，如果起效，那么效果會(huì)越明顯。只要有效，癥狀就不應(yīng)該再加重，而是逐漸減輕?？赡軅€(gè)別患者是由于藥物反應(yīng)引起的，一過性的癥狀加重，那么只能選擇觀察或者是更換其他藥物腔內(nèi)化療。我不知道您選擇培美鞘注的原因是只是說想在靶向有效的時(shí)候，中間穿插一下，還是因?yàn)榘邢蛩幠退幠壳巴扑]鞘內(nèi)化療，還是在靶向藥耐藥以后再嘗試。國產(chǎn)和進(jìn)口的培美曲塞，目前我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)是區(qū)別不大，但是對于鞘內(nèi)化療的不良反應(yīng)區(qū)別沒有研究，剛才也介紹了通過局部注射地塞米松以及使用葉酸和B12預(yù)處理，是可以減輕鞘內(nèi)灌注化療的不良反應(yīng)的。Q:7、申主任，您好！我父親20年4月份確診肺腺癌晚期，腦轉(zhuǎn)移，ros1突變，5月份吃克唑替尼，6月份核磁共振腦腫瘤沒有了，9月份頭痛頭脹，核磁共振顯示腦腫瘤復(fù)發(fā)，還是4月份時(shí)候同樣的位置，目前較大者0.5cm，克唑替尼耐藥，現(xiàn)換了塞瑞替尼。醫(yī)生有建議放療或可以選擇x刀/伽馬刀，我父親目前這種腦部腫瘤數(shù)量少且不大的情況，適合做放療還是選x刀？放療的話腫瘤小是不是不良反應(yīng)會(huì)少很多？對正常生活影響是怎樣？會(huì)出現(xiàn)什么不良反應(yīng)？腦科醫(yī)生懷疑腦膜轉(zhuǎn)移，但是4月份，6月份，9月份的核磁共振腦膜顯示沒有異常，是否可以判斷沒有腦膜轉(zhuǎn)移？一般克挫替尼耐藥發(fā)生腦膜轉(zhuǎn)移的幾率大嗎？一定要腰穿才能判斷是否腦膜轉(zhuǎn)移？腦科醫(yī)生建議我們做腰穿（兩次，如果第一次陰性再做第二次）+腦脊髓核磁共振，有必要做兩次腰穿+這個(gè)腦脊髓核磁共振嗎？A:ros1目前的數(shù)據(jù)克唑替尼的有效率在70%以上，而且有效的時(shí)間很長。而一旦克唑替尼耐藥更換，其他的有rose1靶點(diǎn)的alk靶向藥確實(shí)是可以達(dá)到同樣的作用，能夠控制腫瘤。如果目前更換的色瑞替尼有效,放療不是很著急的介入，當(dāng)然，您現(xiàn)在趁著腫瘤弱小的時(shí)候給足量的大劑量放療可以讓腫瘤控制得更好，是也是一個(gè)很好的選擇。如果是孤立的，兩厘米左右的腫瘤，選擇伽瑪?shù)痘蛘呤荴刀，都可以獲得同樣的很好的根治效果，而且腫瘤越小，不良反應(yīng)越輕。如果是兩厘米左右的腫瘤，對人的正常生活幾乎沒有影響，患者也幾乎感受不到不良反應(yīng)。腦膜轉(zhuǎn)移的診斷和判斷標(biāo)準(zhǔn)，我之前已經(jīng)做過回答，我就不再重復(fù)了，可以觀看我之前回答的問題。Q:8、申醫(yī)生，我們家是alk患者，色瑞替尼14個(gè)月脊髓轉(zhuǎn)移，后換阿來控制了7個(gè)月，現(xiàn)在換勞拉一個(gè)多月，主要換阿來后，走路沒完全緩解，現(xiàn)在換勞拉后，走路緩解到吃阿來時(shí)最好狀況，我們現(xiàn)在有必要加上鞘注還是放療？放療需要什么放療手段？這樣能否延長勞拉的時(shí)間？A:脊髓轉(zhuǎn)移和腦膜轉(zhuǎn)移是兩種完全不同的概念，如果是在脊髓內(nèi)出現(xiàn)的腫瘤轉(zhuǎn)移，他的治療狀態(tài)應(yīng)該類似于腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移，最佳的治療方案應(yīng)該是局部放療。鞘內(nèi)化療，我現(xiàn)在個(gè)人經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)明確了，對于腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移是無效的，這樣的話，對于脊髓內(nèi)的轉(zhuǎn)移，理論上也是無效的，所以不建議鞘內(nèi)化療。如果是只是單純這一個(gè)病灶引起的變化，那么聯(lián)合放療是一定能夠獲益的，最好是使用普通的放療機(jī)器，用長周期的方式放療可以達(dá)到最大的放療劑量，對腫瘤的殺傷最明顯，最大劑量不能超過5000cgy。Q:9、申主任，全腦放兩年多了，如果以后腦袋進(jìn)展還能做伽瑪?shù)?，Tomo刀之類的治療嗎？A:人的大腦能耐受的最大的放射放療的劑量是6000c格瑞，在全腦放療以后，如果是孤立的腫瘤進(jìn)展，理論上是可以做局部的X刀或者是伽馬刀治療的，但是對于醫(yī)院的技術(shù)要求非常高，目前我的能力還沒有辦法開展，但是在頂級的醫(yī)院放療科室有開展的。但是這種放療建議還是以噶瑪?shù)逗蚗刀為主，Tomo是不合適的。因?yàn)門omo是從360度的角度照射，這樣的話，對于其他的已經(jīng)被照射過的腦組織，它的劑量可能分布的會(huì)更多一些，而刀類的治療，他對于正常組織的損傷比較小，主要的劑量都集中在腫瘤內(nèi)。如果家庭條件好，也可以選擇質(zhì)子刀放療，他對于正常組織的損傷更小，而對于腫瘤組織的損傷更大，在某些特殊的腫瘤，比如說腺樣囊性癌，一次質(zhì)子放療的療效，相當(dāng)于做七到九次普通X線照射的殺傷程度，而對正常組織的損傷，可能還不到一次普通X線照射的損傷，對于腦部的或者是重要臟器的腫瘤質(zhì)子刀是一個(gè)很好的選擇，但是目前他的最大的缺點(diǎn)就是貴，一個(gè)療程28萬左右，完全自費(fèi)。Q:10、申主任好，我家是肺腺癌，17年開的刀，做核磁是腦梗，腰穿有極少量異型細(xì)胞就這一句話，現(xiàn)在眼睛模糊耳朵還行，沒胃口，雙腿無力但有知覺，腰T9，L5，s3有骨質(zhì)破壞，咨詢申主任腳不走是腦膜問題還是腰問題，先看哪個(gè)好？A:腦積液當(dāng)中正常是不會(huì)有異型細(xì)胞的，這個(gè)細(xì)胞很可能就是腫瘤細(xì)胞，所以根據(jù)您描述的癥狀以及目前的情況判斷，腦膜轉(zhuǎn)移的可能性很大，可以參考我之前說的腦膜轉(zhuǎn)移的診斷方法，把檢查做全來明確是否出現(xiàn)了腦膜轉(zhuǎn)移。雙腿無力，但是有知覺，一般很有可能是腰椎的腫瘤壓迫引起的，這個(gè)可以查腰椎的磁共振去觀察，如果磁共振明顯發(fā)現(xiàn)有腫瘤壓迫到了脊髓，那么可以證明是壓迫來的，如果磁共振沒有發(fā)現(xiàn)脊髓的壓迫，那么有可能是腦膜轉(zhuǎn)移帶來的問題，先明確病因到底是局部壓迫還是腦膜轉(zhuǎn)移進(jìn)展引起，才能決定下一步的治療方案。局部壓迫可以局部放療去緩解，如果是腦膜轉(zhuǎn)移，那么就需要靶向藥或者是鞘內(nèi)化療去緩解。剛剛?cè)豪镉幸粋€(gè)患者剛到我這兒進(jìn)行一個(gè)鞘內(nèi)化療，來的時(shí)候，我記得雙下肢肌力是三級坐輪椅鞘內(nèi)灌注了兩次，也就是一周以后患者已經(jīng)可以拄拐自己去行走了，所以哪個(gè)原因引起的都有可能。Q:11、我們腦袋沒有任何癥狀，病灶在頸椎和腰椎，阿來耐藥時(shí)頸椎出現(xiàn)不舒服，吃勞拉第三天，癥狀就緩解了，腿也有勁了，主要想問問我們剛吃勞拉不久，是否及時(shí)加上鞘注和放療？A:如果病灶在頸椎和腰椎局部放療可以得到很好的控制。鞘內(nèi)化療對于頸椎和腰椎的作用有限，不建議。Q:12、申主任我是剛才第三個(gè)提問的人，您提的補(bǔ)充說明如下：我腦膜轉(zhuǎn)是取腦脊液確診的，腦核磁正常。L858突變，特羅凱（每天一粒）+貝伐10個(gè)月耐藥，抽腦脊液查出790，改9291+貝伐，92每天一正版一YL?，F(xiàn)在頸項(xiàng)強(qiáng)直頭暈惡心耳鳴重影，昨天鞘注培美20㎎，體感好轉(zhuǎn)，醫(yī)生說一周做一次，下次先查血相如正常就用30mg，我想問這個(gè)頻次可以嗎？鞘注期間停92和貝伐嗎？您意思如各種指標(biāo)恢復(fù)正常就停鞘注，也不吃藥，直到培美耐藥再做基因檢測確定下步方案？我理解對嗎？A:理論上呢，培美曲塞在腦脊液當(dāng)中是容易很快被代謝掉的，因此一周20毫克，我個(gè)人認(rèn)為劑量有點(diǎn)兒少，我比較推薦的還是吉林大學(xué)潘振宇教授的方案，也就是20毫克一周兩次的鞘內(nèi)化療，如果想一周一次，我建議把培美曲塞的劑量可以提升到40到50毫克。腦膜轉(zhuǎn)移的患者都是面臨兩個(gè)問題，一個(gè)是腦膜內(nèi)的問題，一個(gè)是腦膜外的問題，腦膜內(nèi)通過鞘內(nèi)化療是有很大的幾率可以被控制住，而腦膜以外病灶不能夠停藥，原有的有效的治療方案，無論是口服化療藥還是以靶向藥物都應(yīng)該繼續(xù)跟上。目前我在臨床上也遇到過一個(gè)腦膜轉(zhuǎn)移的患者，它通過雙倍的泰瑞沙口服已經(jīng)一年多，腦膜依然控制穩(wěn)定，但是出現(xiàn)了新發(fā)的骨轉(zhuǎn)移，我給他的骨頭進(jìn)行一個(gè)穿刺，發(fā)現(xiàn)他出現(xiàn)了一個(gè)met擴(kuò)增，在雙倍泰瑞沙的基礎(chǔ)上，聯(lián)合了一個(gè)卡馬提尼，患者再次獲得了一個(gè)很好的緩解。Q:13、鞘注培美效果一般，如果化療的話是不是效果對腦膜來說效果也是一般？A:其實(shí)我確實(shí)是見過單純的化療就能夠改善腦膜轉(zhuǎn)移癥狀的患者，理論上的化療藥，他進(jìn)入腦膜的量很低，所以我懷疑這類的患者應(yīng)該是屬于對化療特別敏感的，只要少量的化療能夠作用到腫瘤身上，就能將腫瘤控制住，目前我還沒有觀測到大量的研究，或者說是沒有這方面的經(jīng)驗(yàn)，到底單純的靜脈化療對腦膜轉(zhuǎn)移的有效率是多少？但是有一篇文獻(xiàn)看到過腦膜轉(zhuǎn)移的患者接受過全身化療的，那么他們的生存期一定是遠(yuǎn)遠(yuǎn)的長于沒經(jīng)過全身化療的，所以這個(gè)方案可以嘗試。局部灌注最主要的優(yōu)勢就是它可以讓化療藥繞過血腦積液屏障，直接把高劑量高濃度的高濃度的化療藥撒到腫瘤的臉上，達(dá)到一個(gè)很好的控制效果。Q:14、剛才聽申主任說有ros1突變的可以用克唑替尼，我除了l858之外，還有ros1錯(cuò)義突變，這個(gè)能用這個(gè)藥嗎？A:ros1錯(cuò)義突變是不是有效的有意義的突變，這個(gè)需要看基金公司的數(shù)據(jù)庫，這方面我沒有經(jīng)驗(yàn)，所以沒有辦法回答，正常情況下兩種不同的驅(qū)動(dòng)的突變是互相排斥的，但是確實(shí)在真實(shí)世界中有少量的患者是奧克和EGFR同時(shí)出現(xiàn)突變的，分別用兩種的靶向，不同的靶向藥物是有效的。Q:15、申主任，我是穿二個(gè)問題的患者家屬，病人去年吃過9291，腫瘤緩慢長大，現(xiàn)在吃還有用嗎？第二個(gè)問題，以前白紫4支，貝伐5支，減量后用多少？A:白蛋白紫杉醇可以選擇每周的方案，可以減量到一周一支用三周休息，一周貝伐單抗五只，可以減到三支，每個(gè)月一次。吃過9291緩慢耐藥的患者，我也不建議停9291，因?yàn)橥Ｋ幰院笥锌赡軙?huì)引起9291還有效的那部分腫瘤爆發(fā)性進(jìn)展，一般這樣的患者只能在全基因檢測的情況下，用9291為基礎(chǔ)，要同時(shí)聯(lián)合另外一個(gè)檢測出的新的突變的靶向藥去聯(lián)合治療，而并不是所有的9291耐藥的患者都能夠找到有效的靶向治療方案，因此化療放療等其他的技術(shù)甚至是特定情況下，免疫治療也都是作為一個(gè)備選的治療方案，不能舍棄。Q:16、申主任我是剛才問你脊髓轉(zhuǎn)移的患者家屬，我們鞘注不適合，放療是哪種手段好？射波刀還是拖姆刀？我們病灶在頸椎和腰椎，還是全脊髓放療？A:如果腫瘤局限，那么選擇任何的機(jī)器都可以達(dá)到很好的效果，除非是腫瘤沒有長到脊髓附近，而是在脊髓周圍，這樣的話選擇射波刀效果最好，它可以把放療的精度精確到一毫米以內(nèi)，可以最大程度的避開正常的脊髓，而只照射腫瘤細(xì)胞。2020年09月28日7569
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黃德波副主任醫(yī)師 泰安市腫瘤醫(yī)院 放療科 @腦膜轉(zhuǎn)移按發(fā)生幾率的高低依次為：肺癌、胃癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤、惡性黑色素瘤和胰腺癌等，其中肺癌又以非小細(xì)胞腺癌更易發(fā)生。@腦膜轉(zhuǎn)移的5種途徑：一是血行轉(zhuǎn)移，包括轉(zhuǎn)移到脈絡(luò)膜血管或軟腦膜血管而達(dá)蛛網(wǎng)膜隙，或是轉(zhuǎn)移到Batson’s靜脈而達(dá)腦脊膜下腔。二是腦實(shí)體瘤局部直接侵犯臨近腦膜。三是腦實(shí)體瘤轉(zhuǎn)移灶在手術(shù)時(shí)污染軟腦膜發(fā)生腫瘤種植。四是沿神經(jīng)周圍淋巴管及鞘逆行播散。五是先轉(zhuǎn)移到顱骨、脊椎骨再侵犯腦膜或脊膜。@腦膜轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)缺乏特異性。最常見的癥狀是顱高壓和腦膜刺激癥狀，如頭痛、惡心和嘔吐，其他如癲癇發(fā)作、無力、感覺失常、復(fù)視、聽力下降等。①腦實(shí)質(zhì)受累及腦膜刺激癥狀，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、腦膜刺激征、精神狀態(tài)改變、意識朦朧、認(rèn)知障礙、癥狀性癲癇發(fā)作和肢體活動(dòng)障礙等；②腦神經(jīng)受累癥狀，常見的受累腦神經(jīng)有視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)等，表現(xiàn)為視力下降、復(fù)視、面部麻木、味覺和聽覺異常、吞咽和發(fā)音困難等；③脊髓和脊神經(jīng)根刺激癥狀，表現(xiàn)為節(jié)段性感覺缺損、肢體麻木、感覺性共濟(jì)失調(diào)、腱反射減弱或消失、括約肌功能障礙、神經(jīng)根性疼痛等。@腦膜轉(zhuǎn)移診斷：全腦和全脊髓增強(qiáng)MRI全腦和全脊髓增強(qiáng)MRI是評估腦膜轉(zhuǎn)移的最佳影響方法。MRI影像學(xué)表現(xiàn)為軟腦膜、腦神經(jīng)和脊髓病理性增強(qiáng)，呈現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀，線狀，拱形，局灶性或彌漫性強(qiáng)化。約20-30％的軟腦膜轉(zhuǎn)移患者顯示正?；蚣訇幮缘腗RI。腰椎穿刺后進(jìn)行MRI可能會(huì)發(fā)生假陽性結(jié)果，因此，MRI應(yīng)該在腰椎穿刺之前完成。在轉(zhuǎn)移性NSCLC患者中典型臨床表現(xiàn)為腦膜轉(zhuǎn)移瘤特征性的MRI單獨(dú)異常增強(qiáng)即可診斷為腦膜轉(zhuǎn)移。增強(qiáng)MRI敏感性約為70-85％，特異性約為75-90％。@影像特點(diǎn)：①部位及形態(tài):常見于腦底池、腳間池、橋小腦角池、小腦上池、腦神經(jīng)腦池段、及大小腦凸面，也可彌漫性侵犯幕上下腦膜。硬腦膜轉(zhuǎn)移者為顱骨內(nèi)板下帶狀或線狀影，不深入腦溝； ②腦脊液陽性病例中僅1/3病例CT可見局部扁平狀腦膜增厚與腦膜結(jié)節(jié)、腦積水，腦膜、室管膜及鄰近腦實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)狀、線狀強(qiáng)化； ③MRI敏感度約為CT的2倍，F(xiàn)LAIR序列最佳，表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔結(jié)節(jié)、線狀及斑塊狀信號增高，其原因是腫瘤細(xì)胞導(dǎo)致腦脊液弛豫時(shí)間改變。T1WI可見腦溝變淺、腦回輪廓模糊、腦膜增厚。T2WI易漏診病變。增強(qiáng)T1WI顯示蛛網(wǎng)膜下腔線狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，深入鄰近腦溝，并可沿血管周圍間隙浸潤?quán)徑X實(shí)質(zhì)，彌漫性者呈糖衣狀包裹腦實(shí)質(zhì)。其他表現(xiàn)包括腦積水、腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移瘤及其周圍水腫。CSF液體活檢：腦脊液病理學(xué)檢查是診斷腦膜轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，重復(fù)腦脊液采樣是通過腰椎穿刺進(jìn)行，首次腰穿查到癌細(xì)胞的陽性接近50%，多次腰穿能使陽性率提高到為85%～90%。為了提高靈敏度，至少需要10毫升的腦脊液。此外評估腦脊液循環(huán)腫瘤DNA有可能促進(jìn)和補(bǔ)充腦膜轉(zhuǎn)移的診斷。腦膜轉(zhuǎn)移的治療@腦膜轉(zhuǎn)移尚缺乏特別有效的治療方式1:支持治療脫水降顱壓治療，減輕腦水腫，抗癲癇治療、對癥止痛治療等。2:全身化療化療效果不理想，多數(shù)化療藥物難以穿透血腦屏障，但化療仍是治療腦膜轉(zhuǎn)移患者的主要手段，尤其是針對驅(qū)動(dòng)基因陰性的患者。目前腦膜轉(zhuǎn)移NSCLC可選的化療藥物包括培美曲塞、長春瑞濱、吉西他濱、多西他賽、順鉑、替莫唑胺等。3:放療放射治療腦膜轉(zhuǎn)移的目標(biāo)是緩解癥狀，縮小轉(zhuǎn)移灶，對于全腦放療是否對腦膜轉(zhuǎn)移NSCLC患者有生存獲益還沒有達(dá)成共識。由于全中樞放療副反應(yīng)大，而且缺乏證據(jù)顯示全中樞放療可以帶來生存獲益，所以全腦腦脊髓放療極少應(yīng)用。目前臨床實(shí)踐中做的最多的還是全腦放療。對于EGFR突變陽性或ALK重排陽性患者，沒有充足的證據(jù)表明在全腦放療期間同步分子靶向藥物可以帶來生存獲益。4:靶向治療靶向治療對于有驅(qū)動(dòng)基因突變的腦膜轉(zhuǎn)移患者，療效顯著。奧希替尼治療腦膜轉(zhuǎn)移患者的有效且安全。160mg qd,BLOOM研究。AZD3759是一種以專門設(shè)計(jì)用于透過血腦屏障的新一代的EGFR TKI。厄洛替尼（特羅凱）脈沖療法：2019版NCCN指南中也推薦“脈沖式”厄洛替尼（Erlotinib）作為進(jìn)展性腦膜轉(zhuǎn)移的考慮治療手段。5:鞘內(nèi)化療：2018年的中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）學(xué)術(shù)年會(huì)報(bào)道了首個(gè)培美曲塞鞘內(nèi)化療用于非鱗非小細(xì)胞肺癌挽救性治療的I期臨床研究。研究結(jié)果顯示，10mg培美曲塞鞘內(nèi)化療的臨床反應(yīng)率達(dá)到了73%。6:聯(lián)合治療：TKI聯(lián)合化療：如替莫唑胺聯(lián)合TKI等。TKI聯(lián)合抗血管生成藥物：TKI聯(lián)合貝伐單抗、阿帕替尼、安羅替尼等。7:靶向藥脈沖療法：脈沖就是短時(shí)間大劑量用藥來達(dá)到腫瘤控制的方法，它的關(guān)鍵詞就是藥量加倍。脈沖療法主要用于NSCLC腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移或腦膜轉(zhuǎn)患者中，原因就在于血腦屏障的存在導(dǎo)致藥物進(jìn)入病灶位置的能力減弱，所以要加大劑量，提高藥物在腦部病灶中的血藥濃度，達(dá)到治療的目的。對于特羅凱，文獻(xiàn)報(bào)道有以下幾種脈沖方式：（1）高劑量特羅凱序貫?zāi)Ｊ剑础?+5”模式，600mgD1-D2+50mgD3-D7、750mgD1-D2+50mgD3-D7、900mgD1-D2+50mgD3-D7、1050mgD1-D2+50mgD3-D7、1200mgD1-D2+50mgD3-D7、1350mgD1-D2+50mgD3-D7。結(jié)果表明，最大耐受脈沖劑量為1200mg組，最佳劑量是900mg組。（2）高劑量特羅凱脈沖模式。450mgD1+0mgD2-D3、600mgD1+0mgD2-D4、1500mgD1+0mgD2-D7。結(jié)果表明，最佳劑量是600mg組。（3）特羅凱+貝伐單抗150mg特羅凱每天一次+7.5mg/kg每三周一次，可能更適用于腦膜轉(zhuǎn)并水腫嚴(yán)重的患者。8：免疫治療：PD-1/PD-L1抗體不能輕易穿透血腦，因?yàn)樗鼈兊姆肿恿亢芨撸? 140000 Da），并通過全身激活免疫細(xì)胞而起作用。關(guān)于PD-1/ PD-L1抑制腦膜轉(zhuǎn)移的數(shù)據(jù)還很少，需要更多臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的支持。9:Ommaya儲(chǔ)液囊：可以避免鞘內(nèi)化療所需的反復(fù)腰穿，減輕患者的痛苦和心理壓力。同時(shí)，可在顱壓過高時(shí)引流減壓，避免發(fā)生高顱壓印發(fā)的腦疝、劇烈頭痛、嘔吐和視神經(jīng)損害。參考資料：來自文獻(xiàn)及微信公眾號，若有侵權(quán)，聯(lián)系刪除。2020年09月13日2236
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柯超副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到腦部一般已經(jīng)比較晚期了，以往這類病人治療的效果很差，所以認(rèn)為手術(shù)價(jià)值不大，沒有必要手術(shù)。隨著現(xiàn)在對于腦轉(zhuǎn)移瘤認(rèn)識的深入，以及新的治療藥物和方式的出現(xiàn)，腦轉(zhuǎn)移瘤的治療效果和以前比已經(jīng)有了明顯的改善。手術(shù)切除也在腦轉(zhuǎn)移瘤的綜合治療過程中起到了重要的作用。 實(shí)際上手術(shù)對于一部分腦轉(zhuǎn)移瘤患者是能夠減輕神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，降低顱內(nèi)壓力，并提供準(zhǔn)確的腫瘤信息指導(dǎo)后續(xù)治療的作用。對于直徑大于3cm的有明顯占位效應(yīng)或者引起顱內(nèi)壓增高的腦轉(zhuǎn)移瘤，特別是位于后顱窩的引起阻塞性腦積水導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的腦轉(zhuǎn)移瘤，需要手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移瘤病灶，降低顱內(nèi)壓力，為后續(xù)的治療提供機(jī)會(huì)。對于有些體積大的有占位效應(yīng)的囊性或者壞死性轉(zhuǎn)移病灶，放療可能效果不佳，也可以手術(shù)直接切除轉(zhuǎn)移性病灶。對于有些原發(fā)的腫瘤病理特別是分子診斷的信息不明確的腦轉(zhuǎn)移瘤病灶，也可以切除腦部病變明確腫瘤具體的病理和分子信息，準(zhǔn)確指導(dǎo)后續(xù)的治療。 當(dāng)然，并非所有的腦轉(zhuǎn)移瘤病灶都需要手術(shù)，也并非所有的轉(zhuǎn)移瘤病灶都能做手術(shù)。如果轉(zhuǎn)移瘤病灶比較小，或者轉(zhuǎn)移瘤病灶雖然多發(fā)但是并沒有明顯的顱內(nèi)壓力增高，也就沒有必要手術(shù)了。而且，如果轉(zhuǎn)移瘤病灶全身廣泛轉(zhuǎn)移并且無法控制，或者身體狀態(tài)太差不能耐受手術(shù)，也無法做轉(zhuǎn)移瘤的切除手術(shù)。2020年09月13日2496
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