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張紅建主治醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 腫瘤與血管介入科 患者 男 63歲 身高：168cm 體重：60kg。主訴：確診“肺小細(xì)胞肺癌6月余”，惡心、嘔吐3天。查體：雙肺呼吸音清，未聞及雜音。輔助檢查：2015.05.29 PET-CT:右下肺Ca伴雙肺門、縱隔、右側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移；右側(cè)胸腔大量積液伴右肺不張。2015.06.10病理診斷：肺低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌，小細(xì)胞癌。治療經(jīng)過：2015.06.30、2015.07.21行支氣管動脈灌注化療，病情好轉(zhuǎn)；之后未再進(jìn)行規(guī)律治療，2015.12.15出現(xiàn)惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣喘，復(fù)查肺部CT肺野散在小結(jié)，無胸腔積液。顱腦MRI提示：顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。病情分析：患者肺部腫瘤控制尚可，本次住院以惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)，完善檢查顱腦MRI提示顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，患者惡心、嘔吐考慮為顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤引起顱內(nèi)壓升高所致，經(jīng)請神經(jīng)外科會診后無外科手術(shù)指征，無行伽馬刀治療指征，充分告知患者及其家屬后行顱內(nèi)介入治療。并于2015.12.29、2016.02.02、2016.03.17行3次顱內(nèi)介入治療。結(jié)果：右側(cè)腦室病灶基本消失；左側(cè)小腦半球病灶縮小明顯。 顱腦是肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位，目前主要的治療主要是化療，靶向治療等，部分病人可行外放療以及伽馬刀。有的病人可行顱內(nèi)介入治療和顱內(nèi)放射性粒子植入術(shù)。2020年04月20日
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胡慶豐副主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 腫瘤科 肺癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，它最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位之一是腦部，大約百分之十的新發(fā)晚期非小細(xì)胞肺癌患者就存在腦轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。大家普遍認(rèn)為轉(zhuǎn)移到腦部的患者預(yù)后會差很多，自然平均生存時(shí)間僅有1-2個月，但現(xiàn)在放射治療和靶向治療的進(jìn)步日新月異，給患者提供了更多的治療手段，也一定程度上延長了生存期、改善了生活質(zhì)量，使得腦轉(zhuǎn)移不再是個聽來令人緊張的消息。我們希望通過醫(yī)生和患者的共同努力，能夠更全面地認(rèn)識肺癌腦轉(zhuǎn)移，綜合提高其診治水平，在黎明前看到希望的曙光。肺癌腦轉(zhuǎn)移的定義它是指肺癌細(xì)胞侵入鄰近的血管和淋巴管，經(jīng)過循環(huán)到達(dá)遠(yuǎn)處的器官形成轉(zhuǎn)移，因腦的血供量占全部身體血循環(huán)的1/5，所以發(fā)生轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞的幾率更大，這些癌細(xì)胞駐扎之后增殖生長，對其他腦組織形成壓迫，或者改變周圍腦組織的功能結(jié)構(gòu)，使人體產(chǎn)生各種相應(yīng)的癥狀。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的癥狀，都有哪些蛛絲馬跡這里的癥狀根據(jù)腦轉(zhuǎn)移的部位不同而有所區(qū)別。腦轉(zhuǎn)移通常分為兩種，一種是腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移，一種是腦膜轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移到腦實(shí)質(zhì)一般都會產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高的癥狀，例如頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫，除此之外還有復(fù)視、視力減退、黑朦、頭暈、淡漠、意識模糊、血壓升高等。當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生在不同的大腦功能區(qū)也會有特異性的表現(xiàn)，比如性情改變、癲癇發(fā)作、感覺障礙、失語或者偏盲，轉(zhuǎn)移到小腦會有走路不穩(wěn)、動作協(xié)調(diào)障礙等肢體表現(xiàn)。還有一種腦轉(zhuǎn)移的方式是腦膜轉(zhuǎn)移，可能的表現(xiàn)有頸肩部的疼痛、頭痛惡心嘔吐等，但確實(shí)很難與腦實(shí)質(zhì)引起的癥狀或者治療原發(fā)腫瘤出現(xiàn)的毒副反應(yīng)相區(qū)分。肺癌腦轉(zhuǎn)移如何確診常見的檢查手段有很多，頭顱MRI、CT平掃及增強(qiáng)、PET-CT、腦脊液檢查和血清腫瘤學(xué)標(biāo)志物，還有很重要的分子病理學(xué)檢測，也就是EGFR基因突變、ALK融合基因和ROS1等的檢測，因?yàn)閷τ诜蜗侔?qū)動基因陽性的患者來說，發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，早期使用全身治療干預(yù)會比局部治療更有效。一般來說，增強(qiáng)MRI是發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移病灶的首選影像檢查，在沒有經(jīng)過手術(shù)切除活檢確診顱內(nèi)病灶是肺來源的情況下，如病理診斷肺內(nèi)為非小細(xì)胞肺癌，有影像學(xué)證實(shí)顱內(nèi)病灶，排除其他可能情況如腦血管病、腦膿腫、腦內(nèi)原發(fā)腫瘤等等，基本上就可以臨床診斷肺癌腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移。而腦膜轉(zhuǎn)移就需要腦脊液細(xì)胞系找到惡性腫瘤細(xì)胞來確診。肺癌腦轉(zhuǎn)移有哪些治療方法1.全腦照射WBRT全腦照射被廣泛用于治療肺癌腦轉(zhuǎn)移，它可以快速緩解神經(jīng)癥狀，提高患者的生存期，近期還有研究證明，預(yù)防性的全腦照射可以明顯降低腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生。2.立體定向放射治療SRSSRS具有定位精確、劑量集中和安全快速等特點(diǎn)，并且損傷較小、恢復(fù)較快，可以快速控制局部腫瘤進(jìn)展、緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。不同于通過每天照射、療程長達(dá)幾周的傳統(tǒng)外照射放療，SRS通過單次照射（伽馬刀）或最多5次照射（射波刀）和其他基于直線性加速器的X刀來實(shí)施。3.手術(shù)治療手術(shù)切除對于單發(fā)的腦轉(zhuǎn)移具有很明顯的效果，并且可以快速緩解腫瘤壓迫癥狀、直接得到確定的病理診斷，在轉(zhuǎn)移瘤致命的危急情況下，手術(shù)是最佳的選擇。4.化療現(xiàn)今有研究證明，肺癌腦轉(zhuǎn)移時(shí)已破壞血腦屏障，使許多化療藥物可以進(jìn)入腦內(nèi)發(fā)揮作用，打破了傳統(tǒng)人們認(rèn)為化療對腦轉(zhuǎn)移瘤沒有效果的局限。5.分子靶向治療目前靶向藥已成為治療腦轉(zhuǎn)移的重要手段，依據(jù)2017年的《中國肺癌腦轉(zhuǎn)移診治專家共識》認(rèn)為：對于EGFR基因敏感突變且不耐藥的晚期非小細(xì)胞肺癌患者推薦使用EGFR-TKIs，ALK陽性患者推薦使用克唑替尼治療。不過也有研究認(rèn)為，阿來替尼等新一代ALK-TKI藥物對腦病灶控制良好，可以進(jìn)行單藥治療。6免疫治療部分無基因突變或者對于EGFR基因敏感突變耐藥的晚期非小細(xì)胞肺癌患者，如果出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，在常規(guī)治療效果不佳時(shí)，也可以考慮免疫治療，對部分患者有不錯的療效。肺癌腦轉(zhuǎn)移的研究還在繼續(xù)，我們期盼著不斷有新的理論和方法問世并應(yīng)用于臨床，能真正幫助患者遇到腦轉(zhuǎn)移時(shí)不慌不忙、坦然面對、積極治療。本科室系皖南地區(qū)腫瘤治療中心之一，可為患者提供化療、靶向、免疫、放療、介入手術(shù)等綜合治療服務(wù)，適合腫瘤患者可享受免疫靶向藥物贈藥及醫(yī)保報(bào)銷，歡迎電話或網(wǎng)上咨詢胡主任。2020年04月15日3275
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 肺癌非常容易出現(xiàn)腦部轉(zhuǎn)移，有學(xué)說認(rèn)為肺癌細(xì)胞有一定的嗜中樞神經(jīng)的特點(diǎn)，不過這個學(xué)說需要進(jìn)一步論證。目前比較公認(rèn)的理論認(rèn)為是肺血管與椎體靜脈系之間存在交通支，肺癌細(xì)胞可以不經(jīng)過肺部毛細(xì)血管的阻滯和過濾功能，直接通過血液循環(huán)進(jìn)入大腦，從而發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。 肺癌擴(kuò)散到腦部，在病灶較小時(shí)可能沒有任何癥狀，部分病人是在定期復(fù)查頭顱磁共振或者PET-CT時(shí)發(fā)現(xiàn)腦部有轉(zhuǎn)移。 當(dāng)腦轉(zhuǎn)移灶長到一定大小或者出現(xiàn)多個時(shí)，由于占位效應(yīng)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀，表現(xiàn)為頭痛，嘔吐，視乳頭水腫。其實(shí)這個不僅僅是肺癌腦轉(zhuǎn)移，其他腫瘤腦轉(zhuǎn)移或者顱內(nèi)原發(fā)腫瘤都有可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀。 頭痛是持續(xù)性的，早上會比較嚴(yán)重，且持續(xù)加重?zé)o法緩解，嘔吐常常表現(xiàn)為噴射性嘔吐，視乳頭水腫會引起復(fù)視，視物模糊，視力下降。腦轉(zhuǎn)移灶在非功能區(qū)的話，以顱內(nèi)高壓癥狀為主。 如果腦轉(zhuǎn)移灶在功能區(qū)，可出現(xiàn)失語、單側(cè)肢體無力，偏癱或者偏身感覺障礙，類似于中風(fēng)引起的癥狀。位于大腦前部額葉的轉(zhuǎn)移瘤可破壞額葉的精神活動，引起興奮、躁動、憂郁、壓抑、遺忘等精神異常表現(xiàn)。 轉(zhuǎn)移到小腦部的肺癌，癥狀更典型，因?yàn)樾∧X的一個主要功能就是負(fù)責(zé)人體的平衡能力，所以患者常在頭痛、嘔吐、視物障礙之后，出現(xiàn)踉蹌的醉酒步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)。 轉(zhuǎn)移到顳葉，有可能出現(xiàn)幻嗅，就是說老是聞到不存在的氣味。多發(fā)腦轉(zhuǎn)移可誘發(fā)大腦異常放電引起癲癇發(fā)作，又稱為繼發(fā)性癲癇。 轉(zhuǎn)移灶較多較大時(shí)，顱內(nèi)壓過高，可能出現(xiàn)意識障礙，比如嗜睡、昏睡及昏迷，甚至可引起腦疝危及生命。 部分肺癌病人出現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移，這個在普通CT甚至核磁共振上都有可能看不出來，需要行腰椎穿刺查腦脊液明確診斷。 肺癌病人中尤其是小細(xì)胞肺癌更容易出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，所以一旦確診肺癌，即便進(jìn)行了根治性手術(shù)，在后期的隨訪復(fù)查過程中也需要常規(guī)進(jìn)行頭顱CT或者磁共振檢查。 腦轉(zhuǎn)移出現(xiàn)后就意味著肺癌晚期，預(yù)后比較差，治療上主要采用全腦放療或者立體定向放療，可以口服替莫唑胺化療，基因檢測突變者可以考慮口服小分子靶向藥物治療。2020年04月13日1863
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萬經(jīng)海主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 眾所周知，大腦是司令部，而中央?yún)^(qū)就是司令部中的核心部位。中央?yún)^(qū)位于雙側(cè)大腦半球皮層的中央部位，是中央前回、中央后回所在地，是管理手腳活動和身體感覺的總司令部。該部位的腫瘤和手術(shù)都容易引起偏癱、癲癇發(fā)作、語言功能障礙、感覺麻木等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，有人稱腦中央?yún)^(qū)為手術(shù)禁區(qū)。正因如此，中央?yún)^(qū)腦轉(zhuǎn)移瘤患者都會選擇伽馬刀、射波刀、X刀等創(chuàng)傷小、周期短、精度高的手段進(jìn)行治療，而且大多數(shù)都能獲得良好的腫瘤控制。但放療加重腦水腫、損傷中央?yún)^(qū)靜脈血管損傷而導(dǎo)致永久性偏癱的現(xiàn)象仍時(shí)有發(fā)生；而且囊性腫瘤和體積大于3cm的腫瘤放射治療難以奏效。靶向治療是腦轉(zhuǎn)移瘤治療的希望，但只對有驅(qū)動基因改變的腦轉(zhuǎn)移瘤有效，而且容易出現(xiàn)耐藥。傳統(tǒng)化療效果不佳。此外，非手術(shù)治療無法獲取腫瘤組織標(biāo)本進(jìn)行病理診斷和基因突變分析，不能為后續(xù)的靶向治療、免疫治療提供分子病理學(xué)依據(jù)。近年來，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科在北京希望馬拉松專項(xiàng)基金資助下，開展了神經(jīng)導(dǎo)航和多模態(tài)影像輔助下中央?yún)^(qū)腦轉(zhuǎn)移瘤切除手術(shù)，術(shù)后沒有出現(xiàn)永久性偏癱等并發(fā)癥，取得了良好效果。中央?yún)^(qū)腦轉(zhuǎn)移瘤常常從小到大膨脹性生長，將周圍運(yùn)動感覺神經(jīng)元和神經(jīng)纖維推開，而不是直接破壞神經(jīng)纖維。因此，神經(jīng)外科醫(yī)師首先在影像科的協(xié)助下，采用磁共振的高級技術(shù)顯示腫瘤及其與中央?yún)^(qū)神經(jīng)纖維、中央靜脈的關(guān)系（圖1）；然后通過神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)準(zhǔn)確定位腫瘤，選擇能避開神經(jīng)纖維束和重要血管的路徑、微創(chuàng)開顱去“偷走”腫瘤，最大限度減少了神經(jīng)纖維和重要血管的損傷，術(shù)后病人恢復(fù)快、并發(fā)癥少。患者術(shù)后均接受同步放化療，中位生存時(shí)間21個月，中位無進(jìn)展生存時(shí)間12個月，疾病預(yù)后相比僅接受放化療患者明顯改善。該研究為中央?yún)^(qū)腦轉(zhuǎn)移瘤的治療提供了新的選擇，成果已經(jīng)發(fā)表在神經(jīng)外科知名雜志上。盡管腦轉(zhuǎn)移瘤，特別是中央?yún)^(qū)腦轉(zhuǎn)移瘤讓患者感到非常失望，但是神經(jīng)導(dǎo)航多模態(tài)影像指導(dǎo)下的精準(zhǔn)手術(shù)治療能夠明顯延長患者的生存時(shí)間、提高生活質(zhì)量和改善預(yù)后，為患者帶來了希望。選擇合適病例，掌握先進(jìn)技術(shù)，中央?yún)^(qū)腦轉(zhuǎn)移瘤是可以手術(shù)切除的。圖1，不同分型腫瘤的影像學(xué)檢查結(jié)果。術(shù)前MRI顯示Ⅰ型腫瘤侵犯中央?yún)^(qū)（A），DTI提示皮質(zhì)脊髓束位于腫瘤前方（B），選擇經(jīng)中央溝入路；Ⅱ型腫瘤侵犯旁中央小葉（C&D），皮質(zhì)脊髓束位于腫瘤外側(cè)（E），D中箭頭示意手術(shù)切除選擇對側(cè)縱裂經(jīng)大腦鐮入路。Ⅰ型（F）及Ⅱ型（G）腫瘤切除術(shù)后復(fù)查顯示腫瘤均全切。MRI，magnetic resonance imaging，磁共振成像；DTI，diffusor tensorimaging，磁共振彌散張量成像。2020年04月10日1136
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萬經(jīng)海主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 隨著人們平均壽命的延長、健康意識的加強(qiáng)、醫(yī)療科技的進(jìn)步，癌癥的發(fā)現(xiàn)率逐年提升，但是我們大可不必“談癌色變”，而應(yīng)該將癌癥當(dāng)作一種“慢性病”去對待。而對于癌癥患者來說，最恐懼的事大概就是發(fā)生腦轉(zhuǎn)移了。但是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腦轉(zhuǎn)移瘤的治療效果越來越好了，甚至很多患者接受適當(dāng)?shù)闹委熀蟛⒉粫烙谀X轉(zhuǎn)移了。 一，不必恐懼，不要被腦轉(zhuǎn)移瘤嚇?biāo)? 樂觀陽光的心態(tài)是戰(zhàn)勝腦轉(zhuǎn)移的前提條件。大約8%-10%的癌癥患者會出現(xiàn)腦部轉(zhuǎn)移的癥狀，但尸檢發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率高達(dá)20%-40%，這說明很多腦轉(zhuǎn)移瘤患者并沒有出現(xiàn)癥狀，更不會因腦轉(zhuǎn)移致命。所以癌癥患者朋友們發(fā)現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移瘤不必過度恐慌，大多數(shù)是因?yàn)闄z查技術(shù)的進(jìn)步發(fā)現(xiàn)了更多的無癥狀腦轉(zhuǎn)移瘤，不要被腦轉(zhuǎn)移瘤嚇?biāo)?，科學(xué)面對，合理施治。保持健康的生活習(xí)慣，合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動能夠增強(qiáng)體質(zhì)，為和“慢性病”打持久戰(zhàn)打好基礎(chǔ)。 二，不能大意，早診早治效果好 腦轉(zhuǎn)移瘤早發(fā)現(xiàn)早治療效果好。要想早發(fā)現(xiàn)，首先要熟悉腦轉(zhuǎn)移瘤的早期癥狀。腦轉(zhuǎn)移瘤的癥狀因其發(fā)生位置的不同而不同。約80%的腦轉(zhuǎn)移瘤位于大腦半球，其余的有15%發(fā)生在小腦、5%發(fā)生在腦干。大腦半球轉(zhuǎn)移瘤常見癥狀有頭痛、頭暈、惡心嘔吐、癲癇發(fā)作、一側(cè)肢體無力或語言不流利、詞不達(dá)意等；小腦、腦干轉(zhuǎn)移瘤常見癥狀是行走不穩(wěn)、頭暈或聲音嘶啞、喝水易嗆咳等。當(dāng)出現(xiàn)這些癥狀時(shí)，對有癌癥病史的人來說，要警惕腦轉(zhuǎn)移瘤，要及時(shí)就醫(yī)檢查；不要想當(dāng)然認(rèn)為是更常見的腦供血不足而延誤治療。其次，腫瘤患者應(yīng)該定期（3-6月）檢查頭部，以便早期發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤，尤其是肺癌、乳腺癌、黑色素瘤患者更應(yīng)該警惕腦轉(zhuǎn)移瘤，因?yàn)檫@些腫瘤更容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。目前，對于腦轉(zhuǎn)移瘤的篩查，最安全有效的檢查手段是腦增強(qiáng)MRI(磁共振成像)檢查，此檢查不產(chǎn)生電離輻射，對人體不產(chǎn)生電離輻射損傷。此外，部分軟腦膜轉(zhuǎn)移的患者還需要行腦脊液檢查等其他方式進(jìn)一步確診。 三，個體化、規(guī)范化治療保證療效 最重要的，規(guī)范化、個體化治療是戰(zhàn)勝腦轉(zhuǎn)移的有力武器。對于原發(fā)腫瘤控制良好或有良好的治療手段的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，應(yīng)該積極治療腦轉(zhuǎn)移瘤。腦轉(zhuǎn)移瘤的治療方法有手術(shù)、放療和藥物治療，具體要視腦轉(zhuǎn)移瘤的大小、數(shù)目、位置、病人身體狀態(tài)以及原發(fā)腫瘤性質(zhì)而定，進(jìn)行個體化、規(guī)范化治療，方能取得良好效果。 ⑴微創(chuàng)手術(shù)是腦轉(zhuǎn)移瘤治療的重要手段。局限性（1-3個）實(shí)質(zhì)性腦轉(zhuǎn)移瘤有明顯占位效應(yīng)需切除減壓者、原發(fā)灶診斷不明者、病灶性質(zhì)需與顱內(nèi)原發(fā)腫瘤相鑒別的、原發(fā)腫瘤根據(jù)治療經(jīng)驗(yàn)對放化療不敏感者以及部分治療后復(fù)發(fā)需要挽救手術(shù)的患者，應(yīng)當(dāng)選擇積極手術(shù)治療。對于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，手術(shù)的作用僅限于獲得病理診斷和緩解由大體積腦轉(zhuǎn)移瘤的占位效應(yīng)所引起的癥狀，為后續(xù)治療贏得時(shí)間和提供病理、分子病理依據(jù)。 ⑵放射治療，尤其是立體定向放射治療（SRS）是腦轉(zhuǎn)移瘤治療主要手段，SRS包括X刀、伽馬刀、射波刀、TOMO等。和手術(shù)相比 ，放療更適合小轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤和腦深部轉(zhuǎn)移瘤，還可以作為腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)的輔助治療。全腦放射治療（WBRT）是傳統(tǒng)放療方式， 目前主要用于廣泛性腦轉(zhuǎn)移瘤或SRS治療后復(fù)發(fā)病例和術(shù)后病例。 ⑶藥物治療，包括傳統(tǒng)化療、靶向治療和免疫治療等。大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤化療效果不佳，但對小細(xì)胞肺癌、生殖細(xì)胞瘤、淋巴瘤等化療敏感腫瘤的腦轉(zhuǎn)移瘤效果較好。靶向治療是近年來腦轉(zhuǎn)移瘤治療的最大亮點(diǎn)，因?yàn)槌^半數(shù)的腦轉(zhuǎn)移瘤如肺腺癌、乳腺癌、惡性黑色素瘤有基因突變、能夠接受靶向治療。和化療相比，靶向治療效果更好，副作用更輕，更受患者歡迎。對于能接受靶向治療、無癥狀的腦轉(zhuǎn)移瘤可以首先靶向治療。因此，腦轉(zhuǎn)移瘤患者應(yīng)該常規(guī)做基因檢測，尤其是做腦轉(zhuǎn)移瘤本身或腦脊液的基因檢測，尋找靶點(diǎn)進(jìn)行靶向治療。腦轉(zhuǎn)移瘤的免疫治療也非常值得期待，目前尚處于臨床試驗(yàn)階段，可試用于其他治療都無效、復(fù)發(fā)患者。 四，密切隨訪復(fù)查是鞏固療效的保障。 隨訪檢查的目的是了解腦轉(zhuǎn)移瘤控制情況和進(jìn)行必要的治療方案調(diào)整。腦轉(zhuǎn)移瘤治療后最佳隨訪方案尚不統(tǒng)一。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科的經(jīng)驗(yàn)是，針對完成治療的實(shí)質(zhì)性腦轉(zhuǎn)移，一年內(nèi)應(yīng)每2-3月行一次顱腦MRI檢查，以后長期按照每4-6個月一次復(fù)查，如有明顯不適或可疑癥狀都應(yīng)立即返院復(fù)查。腦轉(zhuǎn)移瘤的隨訪復(fù)查不僅僅復(fù)查頭部，還要針對原發(fā)腫瘤復(fù)查和定期的全身檢查。2020年04月10日1650
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萬經(jīng)海主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 隨著癌癥發(fā)生率的不斷升高、先進(jìn)治療方法帶來癌癥患者生存期的延長，腦轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率也越來越高。腦轉(zhuǎn)移瘤嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存期。一般來說，腫瘤患者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移意味著進(jìn)入疾病晚期；腦轉(zhuǎn)移瘤，尤其是多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)切除似乎沒有意義了?，F(xiàn)有的治療主要是全腦放療、姑息性化療和支持對癥治療，但患者的生存期得不到明顯延長。那么，腦轉(zhuǎn)移瘤，尤其是多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤患者真的不能從手術(shù)中獲益嗎？答案是否定的。手術(shù)能夠切除腫瘤，一方面能夠很好地解除腫瘤的壓迫癥狀，如頭痛、運(yùn)動和感覺障礙等，提高患者的生活質(zhì)量；另一方面，進(jìn)一步明確腦轉(zhuǎn)移瘤的性質(zhì)、基因改變，指導(dǎo)后續(xù)治療，這對原發(fā)癌診斷不明的腦轉(zhuǎn)移瘤來說尤為重要。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科近5年手術(shù)治療腦轉(zhuǎn)移瘤200例，從隨訪結(jié)果看，單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后中位生存期為18個月，多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后中位生存期為12個月，略好于文獻(xiàn)報(bào)道。結(jié)果表明，手術(shù)治療可以明顯延長患者生存期，提高生存質(zhì)量。但是，腦轉(zhuǎn)移瘤患者往往病情較為復(fù)雜，影響手術(shù)和預(yù)后的影響因素很多，并非所有患者都能接受手術(shù)治療。那么，哪些腦轉(zhuǎn)移瘤患者可以接受手術(shù)治療并能從中獲益呢？根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，滿足下列條件的腦轉(zhuǎn)移瘤患者手術(shù)效果較好。1.單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤瘤體較大、有明顯腦移位和顱內(nèi)壓增高癥狀的單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，并且腫瘤位于大腦半球腦葉內(nèi)或小腦半球內(nèi)手術(shù)可以到達(dá)部位者。2.多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤約占腦轉(zhuǎn)移瘤的70%，一般不選擇手術(shù)治療，但符合以下條件的患者也應(yīng)積極行手術(shù)治療：（1）一般狀況良好，年齡≤70歲，術(shù)前KPS評分＞70分；（2）腫瘤數(shù)目較少（2-3個），位置較為表淺；（3）腫瘤較大，直徑≥3cm，顱內(nèi)高壓和神經(jīng)癥狀嚴(yán)重甚至腦疝；（4）原發(fā)病灶診斷明確，已行手術(shù)或有效控制；或（5）對放療或化療不敏感的腫瘤，如腎透明細(xì)胞癌、結(jié)腸癌等；或（6）原發(fā)病灶不明確，需病理診斷指導(dǎo)治療者。3.復(fù)發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤復(fù)發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤往往已經(jīng)接受了放療或手術(shù)治療，短時(shí)間內(nèi)不能再次放療,化療效果也很有限。手術(shù)切除復(fù)發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤也能夠讓選擇性病人獲益，具體選擇需要全面的評估，可以參照上述多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤參考條件。當(dāng)然，并不是說滿足上述條件的腦轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)效果就一定好，術(shù)后還需要接受必要的放療、化療和靶向治療等綜合治療，才能以達(dá)到延長生存期，提高生存質(zhì)量的目的。2020年04月10日1129
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2020年04月07日1586
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高陽副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 近年來，隨著外科手術(shù)的進(jìn)步，治療手段的更新，各類轉(zhuǎn)移瘤的治療效果日益顯著，過去，人們都認(rèn)為，腫瘤一旦轉(zhuǎn)移至腦部，就意味著幾乎失去了救治的機(jī)會，而如今，只要掌握科學(xué)方法，利用科學(xué)手段，就能有效控制可恨的“腦轉(zhuǎn)移瘤”！1、腫瘤轉(zhuǎn)移病灶喜歡跑到哪些器官？腫瘤由原發(fā)部位通過各種途徑（血液、淋巴液等）轉(zhuǎn)移到身體其他部位，稱為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。最常見的轉(zhuǎn)移部位為腦、肺、骨、肝等。尤其是腫瘤轉(zhuǎn)移至腦部，進(jìn)展非常迅速，致殘率和致死率極高，嚴(yán)重威脅患者的生命。2、有多少比例的腫瘤轉(zhuǎn)移病灶跑到大腦？能否列舉一下哪些癌癥轉(zhuǎn)移灶跑到大腦里去？在各種癌癥中，絕大多數(shù)腫瘤會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，如此數(shù)量的患者，使得腦轉(zhuǎn)瘤成為顱內(nèi)惡性腫瘤之首，約為原發(fā)腦腫瘤發(fā)病率的4-10倍！常見的發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的原發(fā)惡性腫瘤依次是：肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、腸癌、胃癌、肝癌、腎癌、膀胱癌、前列腺癌、宮頸癌、卵巢癌、甲狀腺癌等。3、“跑”到大腦里的轉(zhuǎn)移病灶，有什么特點(diǎn)？早期有什么癥狀？ 腦轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)展較快，致死率極高，平均生存期不超過2個月。影像學(xué)表現(xiàn)為單發(fā)或者多發(fā)，實(shí)性或囊性病灶，瘤周伴有水腫明顯。 常見的早期癥狀為頭痛，隨著病情進(jìn)展，頭痛加重伴有惡心、噴射性嘔吐等顱高壓癥狀；部分患者會出現(xiàn)癲癇發(fā)作等腫瘤刺激癥狀；腫瘤壓迫或者侵犯腦功能區(qū)還會出現(xiàn)肢體麻木、乏力甚至偏癱，言語功能障礙、神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識障礙甚至危及生命。 腦轉(zhuǎn)移瘤容易引起惡性顱高壓甚至腦疝，外科手術(shù)可以及時(shí)有效挽的救生命，幫助患者度過生死難關(guān)，改善生活質(zhì)量，延長生命。4、確認(rèn)大腦里的病灶是轉(zhuǎn)移還是原發(fā)，需要做哪些檢查？腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷依賴于綜合性評估，金標(biāo)準(zhǔn)為病理學(xué)檢查（手術(shù)切除或腦活檢）。① 患者的腫瘤學(xué)病史非常重要；② 抽血化驗(yàn)?zāi)[瘤指標(biāo)升高；③ 頭顱磁共振檢查（增強(qiáng)MRI，必要時(shí)加做MRS、MRA）等；④ 全身PET-CT檢查等。5、如果是大腦轉(zhuǎn)移病灶，常規(guī)治療方法有哪些（我所知道的是伽馬刀）？有何優(yōu)缺點(diǎn)？ 外科手術(shù)在腦轉(zhuǎn)移瘤患者治療中起到非常重要的作用。① 手術(shù)治療：可以完整切除腫瘤、解除壓迫、緩解顱高壓，延長生存時(shí)間，減輕神經(jīng)功能損害，為后續(xù)治療爭取時(shí)間，同時(shí)手術(shù)可以獲得腦轉(zhuǎn)移瘤組織標(biāo)本，明確病理診斷；② 放射治療：作為輔助治療包括全腦放療，腦立體定向放射治療等，然而放療無法獲得病理組織，起效時(shí)間長，部分腫瘤對放療不敏感，而且常伴有放射性腦損傷等并發(fā)癥；③ 藥物治療：由于血腦屏障存在，藥物很難通過血腦屏障達(dá)到有效血藥濃度控制腫瘤，可作為全身腫瘤的輔助治療。6、是不是所有大腦轉(zhuǎn)移病灶都可以手術(shù)切除，有哪些適應(yīng)癥？絕大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤患者均可以通過手術(shù)獲得良好治療效果。① 一般對于顱內(nèi)寡轉(zhuǎn)移瘤、位于非功能區(qū)的，首選手術(shù)治療；② 對于多發(fā)甚至復(fù)發(fā)的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，手術(shù)切除仍能使部分患者獲益；③ 原發(fā)灶不明，需要通過手術(shù)（切除或活檢）明確腦轉(zhuǎn)移瘤病理診斷；④ 原發(fā)灶提示無合適靶向藥物治療，通過手術(shù)獲得腦轉(zhuǎn)移瘤標(biāo)本進(jìn)行分子檢測，選擇合適靶向藥物（與原發(fā)灶相比，腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后基因發(fā)生差異性突變率為30%-50%）；⑤ 對于放化療效果不敏感，腫瘤呈進(jìn)行性進(jìn)展，可以積極手術(shù)治療。7、相較于傳統(tǒng)放化療，手術(shù)切除大腦轉(zhuǎn)移病灶，目前療效如何？（希望有數(shù)據(jù)支持，比如5年生存率，緩解率等）相較于傳統(tǒng)姑息治療，這種治療可以算根治性治療嗎？ 外科手術(shù)成為改善腦轉(zhuǎn)移瘤患者生存質(zhì)量和預(yù)后的重要治療手段，手術(shù)治療1年的局部控制率為85%，平均生存期為14個月，較傳統(tǒng)單純放療或化療生存時(shí)間明顯延長。外科手術(shù)可以完整切除腦轉(zhuǎn)移腫瘤，達(dá)到局部根治效果。近年來，腦轉(zhuǎn)移瘤的治療理念也在轉(zhuǎn)變，隨著外科手術(shù)的進(jìn)步，腦轉(zhuǎn)移瘤患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量明顯改善。因此，腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移不要盲目悲觀，更不要輕易放棄，隨著包括外科手術(shù)在內(nèi)的各種治療手段的更新和聯(lián)合應(yīng)用，腦轉(zhuǎn)移瘤患者將不斷從中獲益！2020年04月05日1684
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井緒泉醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 特需病區(qū) 隨著人們平均壽命的延長、健康意識的加強(qiáng)、醫(yī)療科技的進(jìn)步，癌癥的發(fā)現(xiàn)率逐年提升，但是我們大可不必“談癌色變”，而應(yīng)該將癌癥當(dāng)作一種“慢性病”去對待。而對于癌癥患者來說，最恐懼的事大概就是發(fā)生腦轉(zhuǎn)移了。但是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腦轉(zhuǎn)移瘤的治療效果越來越好了，甚至很多患者接受適當(dāng)?shù)闹委熀蟛⒉粫烙谀X轉(zhuǎn)移了。一、不必恐懼，不要被腦轉(zhuǎn)移瘤嚇?biāo)?樂觀陽光的心態(tài)是戰(zhàn)勝腦轉(zhuǎn)移的前提條件。大約8%-10%的癌癥患者會出現(xiàn)腦部轉(zhuǎn)移的癥狀，但尸檢發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率高達(dá)20%-40%，這說明很多腦轉(zhuǎn)移瘤患者并沒有出現(xiàn)癥狀，更不會因腦轉(zhuǎn)移致命。所以癌癥患者朋友們發(fā)現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移瘤不必過度恐慌，大多數(shù)是因?yàn)闄z查技術(shù)的進(jìn)步發(fā)現(xiàn)了更多的無癥狀腦轉(zhuǎn)移瘤，不要被腦轉(zhuǎn)移瘤嚇?biāo)?。保持健康的生活?xí)慣，合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動能夠增強(qiáng)體質(zhì)，為和“慢性病”打持久戰(zhàn)打好基礎(chǔ)。二、不能大意，早診早治效果好 腦轉(zhuǎn)移瘤早發(fā)現(xiàn)早治療效果好。要想早發(fā)現(xiàn)，首先要熟悉腦轉(zhuǎn)移瘤的早期癥狀。腦轉(zhuǎn)移瘤的癥狀因其發(fā)生位置的不同而不同。約80%的腦轉(zhuǎn)移瘤位于大腦半球，其余的有15%發(fā)生在小腦、5%發(fā)生在腦干。大腦半球轉(zhuǎn)移瘤常見癥狀有頭痛、頭暈、惡心嘔吐、癲癇發(fā)作、一側(cè)肢體無力或語言不流利、詞不達(dá)意等，小腦、腦干轉(zhuǎn)移瘤常見癥狀是行走不穩(wěn)、頭暈或聲音嘶啞、喝水易嗆咳等。當(dāng)出現(xiàn)這些癥狀時(shí)，對有癌癥病史的人來說，要警惕腦轉(zhuǎn)移瘤，要及時(shí)就醫(yī)檢查；不要想當(dāng)然認(rèn)為是更常見的腦供血不足而延誤治療。其次，癌癥患者應(yīng)該定期（3-6月）檢查頭部，以便早期發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤，尤其是肺癌、乳腺癌、黑色素瘤患者更應(yīng)該警惕腦轉(zhuǎn)移瘤，因?yàn)檫@些腫瘤更容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。目前，對于腦轉(zhuǎn)移瘤的篩查，最安全有效的檢查手段是腦增強(qiáng)MRI(磁共振成像)檢查，此檢查不產(chǎn)生電離輻射，對人體不產(chǎn)生電離輻射損傷。此外，部分軟腦膜轉(zhuǎn)移的患者還需要行腦脊液檢查等其他方式進(jìn)一步確診。三、個體化、規(guī)范化治療保證療效 最重要的，規(guī)范化、個體化治療是戰(zhàn)勝腦轉(zhuǎn)移的有力武器。對于原發(fā)腫瘤控制良好或有良好的治療手段的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，應(yīng)該積極治療腦轉(zhuǎn)移瘤。腦轉(zhuǎn)移瘤的治療方法有手術(shù)、放療和藥物治療，具體要視腦轉(zhuǎn)移瘤的大小、數(shù)目、位置、病人身體狀態(tài)以及原發(fā)腫瘤性質(zhì)而定，進(jìn)行個體化、規(guī)范化治療，方能取得良好效果。1微創(chuàng)手術(shù)是腦轉(zhuǎn)移瘤治療的重要手段。局限性（1-3個）實(shí)質(zhì)性腦轉(zhuǎn)移瘤有明顯占位效應(yīng)需切除減壓者、原發(fā)灶診斷不明者、病灶性質(zhì)需與顱內(nèi)原發(fā)腫瘤相鑒別的、原發(fā)腫瘤根據(jù)治療經(jīng)驗(yàn)對放化療不敏感者以及部分治療后復(fù)發(fā)需要挽救手術(shù)的患者，應(yīng)當(dāng)選擇積極手術(shù)治療。對于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，手術(shù)的作用僅限于獲得病理診斷和緩解由大體積腦轉(zhuǎn)移瘤的占位效應(yīng)所引起的癥狀。2放射治療，尤其是立體定向放射治療（SRS）是腦轉(zhuǎn)移瘤治療主要手段，SRS包括X刀、伽馬刀、射波刀、TOMO等。和手術(shù)相比放療更適合小轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤和腦深部轉(zhuǎn)移瘤，并可以作為腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)的輔助治療。全腦放射治療（WBRT）是傳統(tǒng)放療方式， 目前主要用于廣泛性腦轉(zhuǎn)移瘤或SRS治療后復(fù)發(fā)病例和術(shù)后病例。3藥物治療，包括傳統(tǒng)化療、靶向治療和免疫治療等。大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤化療效果不佳，但對小細(xì)胞肺癌、生殖細(xì)胞瘤、淋巴瘤等化療敏感腫瘤化療效果較好。靶向治療是近年來腦轉(zhuǎn)移瘤治療的最大亮點(diǎn)，因?yàn)槌^半數(shù)的腦轉(zhuǎn)移瘤如肺腺癌、乳腺癌、惡性黑色素瘤有基因突變、能夠接受靶向治療。和化療相比，靶向治療效果更好，副作用更輕，更受患者歡迎。對于能接受靶向治療、無癥狀的腦轉(zhuǎn)移瘤可以首先靶向治療。因此，腦轉(zhuǎn)移瘤患者應(yīng)該常規(guī)做基因檢測，尤其是腦轉(zhuǎn)移瘤本身或腦脊液的基因檢測，尋找靶點(diǎn)進(jìn)行靶向治療。腦轉(zhuǎn)移瘤的免疫治療也非常值得期待，目前尚處于臨床試驗(yàn)階段，可試用于其他治療都無效、復(fù)發(fā)患者。四、密切隨訪復(fù)查是鞏固療效的保障隨訪檢查的目的是了解腦轉(zhuǎn)移瘤控制情況和進(jìn)行不要的治療方案調(diào)整。腦轉(zhuǎn)移瘤治療后最佳隨訪方案尚不統(tǒng)一。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科的經(jīng)驗(yàn)是，針對完成治療的實(shí)質(zhì)性腦轉(zhuǎn)移，一年內(nèi)應(yīng)每2-3月行一次顱腦MRI檢查，以后長期按照每4-6個月一次復(fù)查，如有明顯不適或可疑癥狀都應(yīng)立即返院復(fù)查。腦轉(zhuǎn)移瘤的隨訪復(fù)查不僅僅復(fù)查頭部，還要針對原發(fā)腫瘤復(fù)查和定期的全身檢查。轉(zhuǎn)載來自于腫瘤醫(yī)學(xué)論壇微信公眾號2020年03月29日1191
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